Enfermedades de la piel

Bases para el diagnstico

M. Ribera Pibernat
Servicio de Dermatologa.
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona.
Universitat Autnoma de Barcelona.
J. M. Casanova Seuma
Servicio de Dermatologa.
Hospital Arnau de Vilanova. Lleida.
Universitat de Lleida.
2
Introduccin 7
Semiologa dermatolgica 9
Anamnesis 9
Exploracin 9
Historia convencional y exploracin general 10
Lesiones elementales 11
Lesiones primarias 12
Lesiones secundarias 16
Lesiones especiales 20
Patrn de disposicin 20
Patrn de distribucin 23
Color 23
Sntomas cutneos 25
Prurito 25
Dolor 27
Pruebas complementarias especficas 27
Procedimiento diagnstico 31
Clasificacin de las dermatosis 31
Bibliografa 32
Protocolo
Enfermedades de la piel
Introduccin
El paciente que consulta por una enfermedad der-
matolgica puede hacerlo por diversos motivos (ta-
bla 1)
1,2
. En ocasiones, la lesin cutnea correspon-
de a una enfermedad dermatolgica primaria de tipo
tumoral o inflamatorio, que afecta slo a la piel o
que es capaz de afectar de forma secundaria a
otros rganos. En otras ocasiones, corresponde a la
manifestacin cutnea de una enfermedad interna.
Es posible, finalmente, que el paciente consulte por
sntomas cutneos diversos como prurito, escozor,
dolor, etc., sin que se aprecie ningn tipo de lesin.
En este protocolo se tratan las bases para la correc-
ta interpretacin de los signos y sntomas cutneos
que constituyen los fundamentos del diagnstico
dermatolgico.
El diagnstico en dermatologa es principalmente
morfolgico, y se basa en el aspecto clnico de las
lesiones, su localizacin y, en menor medida, la sin-
tomatologa acompaante (fig. 1). La actitud del m-
dico de atencin primaria ante un paciente con le-
siones cutneas es variable (fig. 2). En muchas oca-
siones el diagnstico es evidente. Si no es as,
podemos adoptar una conducta expectante, sin tra-
tamiento, o indicar un tratamiento sintomtico (p.ej.,
fomentos para las dermatosis exudativas, crema hi-
Protocolo enfermedades de la piel
7
TABLA 1. Formas de presentacin del enfermo
dermatolgico
Enfermedad dermatolgica primaria (pura)
Anomalas fisiolgicas
Sequedad
Seborrea
Hiperhidrosis
Localizada
Generalizada
Manifestacin cutnea de enfermedad sistmica
Manifestacin cutnea de reaccin inmunitaria
Tumor cutneo
Enfermedad de transmisin sexual
Prurito
Sin lesiones cutneas
Con lesiones cutneas
Dolor cutneo
Ausencia de lesin
Impresin inicial
Historia inicial / preguntas previas
Qu le pasa?
Qu problema dermatolgico tiene?
Motivo de la consulta
Cundo empez?
Ha mejorado o empeorado desde entonces?
Patrn de evolucin temporal
Dnde se inici? Ha cambiado de lugar?
Cmo ha cambiado?
Patrn de evolucin espacial o patrn
de extensin
Le produce alguna molestia? Le pica?
Sintomatologa actual o prodrmica
Ha llevado a cabo algn tratamiento?
Con qu resultado?
A qu atribuye su enfermedad?
Exploracin (inspeccin)
Lesiones elementales
Patrn de disposicin o configuracin
Patrn de distribucin
Diagnstico diferencial
Historia convencional
Antecedentes personales
Antecedentes familiares
Historia social
Historia por aparatos
Pruebas complementarias
Genricas
(anlisis de sangre, radiografas...)
Especficas
(biopsia cutnea, pruebas del parche...)
Diagnstico definitivo
Pronstico / tratamiento
Figura 1. Esquema de actuacin ante un paciente con le-
siones cutneas.
FMC Protocolos
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dratante para las dermatosis secas) y, en una se-
gunda visita, el diagnstico puede estar ms claro.
En caso de que la dermatosis pudiera ser grave
(afeccin cutnea extensa, presencia de sntomas
generales, tumor potencialmente maligno, dermato-
sis ampollares) o ante la imposibilidad de establecer
ni orientar el diagnstico, es preferible derivar el pa-
ciente al dermatlogo. En algunos casos, el enfermo
debe ser remitido a urgencias (urticaria con angio-
edema, sndrome de Lyell, lesiones purpricas,
etc.)
2,3
.
Semiologa dermatolgica
El proceso diagnstico de las enfermedades de la
piel no se diferencia demasiado del que se sigue en
el diagnstico de procesos patolgicos de otros r-
ganos. La informacin se recoge a travs de la
anamnesis, de la exploracin y, en ocasiones, de
exploraciones complementarias (fig. 1).
En dermatologa, el diagnstico se basa, fundamen-
talmente, en la morfologa de las lesiones; por este
motivo, la exploracin es el punto ms importante y
debe comprender el examen de la piel, mucosas,
pelo y uas. Algunos dermatlogos prefieren explo-
rar al paciente, antes de formularle cualquier pre-
gunta, para tener una visin no sesgada de las le-
siones
4-7
.
En funcin de los hallazgos y de la sospecha diag-
nstica, se realizar una anamnesis y una explora-
cin dirigida del resto de rganos o sistemas. Final-
mente, se practicarn las exploraciones comple-
mentarias necesarias, dependiendo del diagnstico
que se plantee.
Anamnesis
Antes de proceder a la anamnesis, con la simple ob-
servacin del paciente ya nos habremos hecho una
idea de su edad, sexo, raza aspecto y estado emo-
cional, que puede condicionar nuestras preguntas
3-7
.
La anamnesis se divide en dos partes: una especfi-
ca, dirigida a la enfermedad cutnea motivo de con-
sulta, y una ms general, que vendr condicionada
por los hallazgos obtenidos en la anamnesis inicial y
en la exploracin. No es preciso que la historia clni-
ca dermatolgica sea muy exhaustiva, ya que la
mayor parte de la informacin se obtiene del exa-
men clnico de las lesiones.
La anamnesis inicial es fundamental para obtener
una serie de datos de gran importancia, como son
(fig. 1):
1. El motivo de la consulta, o lo que es lo mismo,
qu problema dermatolgico tiene el paciente?
2. El patrn de evolucin temporal, que conocere-
mos interrogando sobre la fecha de inicio de la en-
fermedad y si ha mejorado o empeorado desde en-
tonces. Cualquier enfermedad de la piel, como cual-
quier proceso de la naturaleza, evoluciona en el
tiempo, por lo que, segn en qu momento nos con-
sulte el paciente, la enfermedad puede manifestarse
de forma distinta, ya sea en el tipo de lesin ele-
mental como en su color.
3. El patrn de extensin o patrn de evolucin es-
pacial, que averiguaremos preguntando dnde se
inici y si ha cambiado de lugar y cmo lo ha hecho.
4. La sintomatologa, que conoceremos indagando
si la lesin le produce algn tipo de sntoma, espe-
cialmente si es pruriginosa o dolorosa, o si existe
otra sintomatologa general acompaante (fiebre,
astenia, prdida de peso, etc.).
5. La respuesta al tratamiento, en caso de que ha-
ya realizado alguno. As, si un paciente se ha apli-
cado un antifngico local durante un perodo de un
mes, en una lesin sugestiva de tia, sin que se ha-
ya producido respuesta, prcticamente descarta es-
te diagnstico, mientras que la aplicacin de un
corticoide tpico puede haber alterado la morfolo-
ga de la lesin y dificultar dicho diagnstico. En
ocasiones, podemos suponer que existe una der-
matitis alrgica de contacto si el paciente refiere
que empeora cada vez que se aplica o toma un de-
terminado frmaco. Siempre debemos interrogar
sobre la ingesta de frmacos, ya que la piel es el
rgano diana de muchas toxidermias, y casi todas
las erupciones pueden estar causadas o agravadas
por frmacos.
Exploracin
La exploracin de la piel (tabla 2) debe realizarse
mediante inspeccin visual y palpacin. Para llevar
a cabo una buena exploracin es preciso que el pa-
ciente est totalmente desnudo, lo que nos permitir
observar toda la piel; as, podremos valorar la ex-
tensin de la dermatosis y sus localizaciones prefe-
rentes. Tambin es importante que la iluminacin
sea adecuada (utilizar luz natural siempre que sea
posible), lo que nos permitir apreciar mejor el color
de las lesiones.
Protocolo enfermedades de la piel
9
Para la exploracin seguiremos una sistemtica en
la que cada paso condicionar el siguiente. Primero
intentaremos identificar la lesin elemental y luego
inspeccionaremos toda la piel, despus las muco-
sas y finalmente los anejos (pelo y uas).
Con la inspeccin reconocemos el tipo de lesin (le-
siones elementales), su forma, bordes, localizacin,
disposicin, distribucin, color y tamao. La disposi-
cin es la forma en que las lesiones elementales se
agrupan o relacionan entre s. La distribucin es la
forma en que las lesiones elementales se reparten o
localizan por toda la piel.
Mediante la palpacin determinamos su consisten-
cia (dura-blanda), textura, grado de humedad (h-
meda-seca), profundidad (superficial-profunda), ad-
herencia a diferentes planos, as como su tempera-
tura (fra-caliente) y su sensibilidad a la palpacin
(dolorosa-no dolorosa).
La palpacin tambin es importante para saber si
una lesin es queratsica, es decir de tacto raspo-
so, o bien tiene la superficie lisa. Esta prctica es
til en la diferenciacin de algunos tumores pigmen-
tados o para detectar las queratosis actnicas.
Con la palpacin se puede obtener, asimismo, infor-
macin sobre si una lesin profunda tiene contenido
lquido. Para ello se presiona la lesin con uno o va-
rios dedos, y si la presin se transmite a otro dedo
receptor situado al lado significa que el contenido es
lquido. A este fenmeno se le denomina fluctuacin.
Existen dos maniobras que pueden ser de utilidad
para el diagnstico y que se realizan mediante pal-
pacin. La primera es el signo de Nickolski, que
consiste en aplicar una presin en movimiento con
el pulpejo del dedo sobre la piel: si sta se despren-
de, el signo de Nickolski es positivo, lo que suele
ocurrir en algunas enfermedades ampollosas. El se-
gundo es el signo de Darier, que consiste en frotar
con el dedo una lesin cutnea: si sta se hace eri-
tematosa y se sobreeleva, el signo es positivo, cosa
que sucede en las mastocitosis.
La orientacin diagnstica obtenida tras la anamne-
sis y la exploracin es el punto de partida para reali-
zar, si es preciso, una exploracin general o estu-
dios complementarios.
Historia convencional
y exploracin general
Como en cualquier otra especialidad, segn qu
diagnstico nos planteemos ser preciso efectuar
una historia convencional, que recoja los antece-
dentes personales y familiares, y una exploracin
general por aparatos, insistiendo en aquellos aspec-
tos en que los diagnsticos que barajemos nos
aconsejen.
FMC Protocolos
10
TABLA 2. Caractersticas de la exploracin
dermatolgica
Condiciones necesarias
Enfermo desnudo
Iluminacin adecuada (luz natural)
Mdico preparado
Pasos de la exploracin (cada paso condiciona
el siguiente)
Inspeccin de la lesin
Inspeccin de toda la piel
Inspeccin de las mucosas
Inspeccin de los anejos (uas, pelo)
Exploracin general
Puntos clave de la exploracin de la lesin cutnea
Mirar
Forma
Bordes
Color
Localizacin
Tamao y superficie
Palpar
Textura
Dura-blanda
Hmeda-seca
Mvil-adherida
Superficial-profunda
Fra-caliente
Dolor
Transmitir al paciente ausencia de asco
Transmitir al paciente ausencia de riesgo de con-
tagio
Resultados de la exploracin de la piel
Identificar la morfologa de la lesin
Lesin elemental primaria
Lesin elemental secundaria
Patrn de agrupacin o configuracin (relaciones es-
paciales entre las lesiones)
Patrn de distribucin (disposicin de las lesiones en
el cuerpo)
Lesiones elementales
La exploracin de la piel equivale a leer, identificar
y describir las lesiones que constituyen cada der-
matosis. stas se dividen en lesiones elementales
primarias y secundarias (fig. 3), que constituyen
las letras del alfabeto de la dermatologa, cuyas
asociaciones, combinaciones y adjetivaciones nos
permiten reconocer, diferenciar y expresar las ca-
Protocolo enfermedades de la piel
11
Esquema Lesiones
elementales
primarias
Mcula
Lesiones slidas
Ppula
Placa
Ndulo
Epidrmica
Drmica
Mixta
Habn o roncha
Lesiones de contenido lquido
Vescula
Ampolla
Pstula
Subcrnea
Intraepidrmica
Subepidrmica
Quiste
Esquema Lesiones
elementales
secundarias
Lesiones con residuo eliminable
Escama
Costra
Escara o gangrena
Erosin
Lesiones con solucin de continuidad
Excoriacin
Fisura
lcera
Lesiones residuales
Cicatriz hipertrfica
Cicatriz atrofiada
Figura 3. Esquema de los distintos tipos de lesiones cutneas elementales.
ractersticas de las distintas enfermedades de la
piel
3-7
.
El ojo del mdico es el sistema bsico de explora-
cin en dermatologa, pero se halla sometido a un
gran subjetivismo. Por este motivo, al igual que en
otras especialidades, es importante la estandariza-
cin de lo que uno ve; de ah la importancia de defi-
nir bien las lesiones cutneas.
Denominamos lesiones primarias a las que apare-
cen sobre una piel previamente sana, mientras que
las lesiones secundarias se producen por una
agresin externa sobre la piel o como consecuencia
de la evolucin de las lesiones primarias. El conjun-
to de lesiones elementales que aparecen en la piel
de un enfermo se denomina erupcin; sta puede
ser monomorfa, si est constituida por lesiones del
mismo tipo, o polimorfa, si coexisten dos o ms ti-
pos de lesiones elementales. En este ltimo caso,
suele haber alguna que predomina, aunque no
siempre es la que nos da la clave para el diagnsti-
co. Cuando las lesiones confluyen, la lesin elemen-
tal debe buscarse fuera de la zona de confluencia,
ya que en sta puede estar artefactada.
Lesiones primarias
Mcula
La mcula es una alteracin del color de la piel, sin re-
lieve ni cambio de textura, por lo que no es palpable.
Puede ser eritematosa, cuando es debida a prolifera-
cin vascular, como en los angiomas planos de la ca-
ra, o a vasodilatacin, como sucede en algunas toxi-
codermias. Las mculas tambin pueden ser purpri-
cas, como cuando se produce una extravasacin
hemtica como en el caso de los hematomas o las
petequias no inflamatorias; hiperpigmentadas, por au-
mento de melanina, como en el cloasma, la mancha
monglica, el lentigo maligno o la mancha caf con le-
che de la neurofibromatosis, o por depsito de pig-
mentos exgenos, como los tatuajes; hipopigmenta-
das, como en la pitiriasis alba de la cara y la pitiriasis
versicolor, o completamente despigmentadas o acr-
micas, como en el vitligo, por disminucin o ausencia
de pigmento melnico (figs. 4-6). En lenguaje colo-
quial la mcula sera una mancha.
Ppula
La ppula es una elevacin circunscrita de la piel,
de menos de 1 cm de dimetro, debida a un aumen-
to del componente celular o estromal de la dermis o
de la epidermis, que puede ser de tipo benigno, ma-
ligno o inflamatorio (figs. 7-11). Es la lesin elemen-
tal con ms formas y superficies distintas (fig. 12), y
con la que se expresan un mayor nmero de enfer-
medades. Podemos clasificarlas en epidrmicas, de
superficie rasposa, como las verrugas vulgares o las
queratosis seborreicas, o de superficie lisa, como
FMC Protocolos
12
Figura 4. Mcula acrmica bien delimitada. Vitligo.
Figura 5. Mcula hiperpigmentada o amarronada, bien
delimitada. Mancha caf con leche.
Figura 6. Mcula eritematosa bien delimitada. Angioma
plano.
los moluscos contagiosos, el carcinoma basocelular
o los nevos; drmicas, como el granuloma anular o
el dermatofibroma, aunque con mucha frecuencia
son dermoepidrmicas, como la psoriasis en gotas y
el liquen plano.
Protocolo enfermedades de la piel
13
Plana
(liquen plano)
Hemisfrica
(nevo melanoctico intradrmico)
Ligeramente sobreelevada
(paniculitis)
Acuminada
(eccema agudo)
Papilomatosa
(nevo intradrmico)
Digitiforme
(verrruga)
Umbilicada
(molusco contagioso)
Figura 7. Ppula plana eritematosa, bien delimitada. Li-
quen plano.
Figura 8. Ppula eritematosa rodeada de una mcula eri-
tematosa. Picaduras.
Figura 9. Ppula amarillenta, hiperqueratsica, bien deli-
mitada. Queratosis actnica.
Figura 10. Ppula hemisfrica de superficie lisa. Nevo
melanoctico intradrmico.
Figura 11. Ppula papilomatosa pigmentada. Nevo mela-
noctico intradrmico.
Figura 12. Esquema de las posibles formas de la superfi-
cie de una lesin papular.
Placa
Es una elevacin circunscrita de la piel, de ms de
1 cm. Puede aparecer como tal desde el inicio o
constituirse por la confluencia de ppulas (figs. 13-
15). Para comprobarlo, hay que observar la periferia
de las mismas en busca de su posible existencia.
Son ejemplo de dermatosis, que producen placas,
muchas toxicodermias, la psoriasis en placas, la
dermatitis seborreica, la mayora de los eccemas y
la micosis fungoide.
Habn o roncha
Es una ppula o placa rosada y edematosa, de po-
co relieve, cuya caracterstica fundamental es que
desaparece siempre en menos de 24 h (fig. 16). Es-
ta caracterstica se denomina evanescencia. Se de-
be a la presencia de edema en la dermis superficial
y es caracterstica de la urticaria.
Ndulo
Es una lesin slida, redondeada y palpable, que
puede originarse en la dermis o en el tejido celular
subcutneo. Su tamao es superior a 1 cm. Cuando
su patogenia no es inflamatoria sino proliferativa y tie-
ne tendencia a persistir o crecer, se denomina ndulo
FMC Protocolos
14
Figura 13. Placa eritematosa de superficie hiperquerat-
sica bien delimitada. Psoriasis.
Figura 16. Habn. Placa eritematoedematosa evanescen-
te. Urticaria.
Figura 17. Ndulos drmicos y subcutneos eritemato-
sos. Linfoma cutneo.
Figura 14. Placa eritematosa liquenificada. Liquen simple
crnico o neurodermatitis.
Figura 15. Placas eritematosas de morfologa anular. Gra-
nuloma anular.
tumoral o tumor. Un ndulo puede elevarse sobre el
nivel de la piel normal en forma de cpula, lo que su-
cede en muchos ndulos tumorales como el querato-
acantoma, el carcinoma espinocelular o el melanoma
nodular, o slo palparse como una zona de consis-
tencia elstica e indurada diferente de la piel circun-
dante, como en las paniculitis (figs. 17 y 18). En len-
guaje coloquial, un ndulo sera un bulto. En la ex-
ploracin de un ndulo es fundamental la palpacin.
Goma
Es un ndulo que se reblandece por el centro, se ul-
cera drenando pus y material necrtico, y cura de-
jando una cicatriz deprimida. El goma es tpico de
algunas infecciones crnicas como la tuberculosis o
la les terciaria.
Vescula y ampolla
La vescula es una coleccin de lquido, de tamao
inferior a 0,5 cm, que puede estar localizada en la epi-
dermis, como en las infecciones herpticas (herpes
simple, herpes zoster y varicela) y los eccemas, en la
unin dermoepidrmica, como en la dermatitis herpeti-
forme, o en la dermis, como en la epidermlisis ampo-
llosa distrfica (figs. 19 y 20). Cuando el tamao es
superior a 0,5 cm se denomina ampolla (figs. 21 y 22)
y tambin puede ser intraepidrmica, en cuyo caso se
rompe con facilidad, como en el imptigo ampolloso,
el sndrome de Lyell o el pnfigo, o subepidrmica,
como el penfigoide, la porfiria cutnea tarda o las am-
Protocolo enfermedades de la piel
15
Figura 18. Ndulos subcutneos no inflamatorios. Lipomas.
Figura 19. Vesculas de contenido transparente agrupa-
das en racimo. Herpes simple.
Figura 20. Vesculas que confluyen formando ampollas.
Eccema de contacto agudo de tipo alrgico.
Figura 21. Ampolla de contenido transparente. Picadura.
Figura 22. Ampollas en el centro de lesiones en diana o
escarapela. Eritema multiforme.
pollas por picaduras o culicosis. El contenido de las
ampollas puede ser suero, pus o sangre.
Pstula
Es una vescula de contenido purulento que puede
ser folicular o no, segn asiente sobre la desembo-
cadura de un folculo pilosebceo o en la epidermis
interanexial. Son ejemplos de pstulas las foliculitis,
el acn y la psoriasis pustulosa (figs.23 y 24). El pus
que contiene es una acumulacin de polimorfonu-
cleares y puede contener grmenes o no.
Absceso
Es una coleccin de pus en la dermis o en la hipo-
dermis que flucta a la presin digital.
Quistes
Son lesiones esfricas, de consistencia elstica, su-
perficie lisa y bien delimitada, que fluctan a la pre-
sin digital (fig. 25). Corresponden a una cavidad ro-
deada de una cpsula cuyo contenido puede ser s-
lido, semilquido o lquido. Tambin puede notarse
la sensacin de fluctuacin mediante palpacin. Los
ms frecuentes son el quiste epidrmico (conocido
errneamente como quiste sebceo) y su variante
en el cuero cabelludo, el quiste pilar.
Lesiones secundarias
Las lesiones secundarias pueden reunirse en distin-
tos grupos en funcin de si existe solucin de conti-
nuidad de la piel, hay algn residuo slido adherido
o si se han producido como consecuencia de un
proceso reparativo.
Lesiones secundarias con solucin de
continuidad
Erosin
Es la prdida superficial de la epidermis, sin llegar a
la dermis, que cura sin cicatriz. Suele producirse por
la rotura de una ampolla superficial, como en el im-
ptigo ampolloso, el sndrome de Lyell o el pnfigo.
Cuando una erosin es producida por rascamiento
con las uas se denomina escoriacin (fig. 26), y su
presencia nos indica que nos hallamos ante una
dermatosis muy pruriginosa, como la dermatitis at-
pica, la dermatitis herpetiforme o la sarna.
lcera
Es la prdida de sustancia que afecta la epidermis,
la dermis y, en ocasiones, la hipodermis, y que por
FMC Protocolos
16
Figura 23. Pstula folicular. Acn. Figura 25. Quiste epidermoide en la espalda.
Figura 24. Pstulas no foliculares. Psoriasis pustulosa lo-
calizada.
tanto curar con cicatriz (figs. 27 y 28). Cuando des-
cribimos una lcera debemos definir siempre las ca-
ractersticas de los bordes, la base o fondo, la secre-
cin que contiene, as como las caractersticas de la
piel circundante. Con frecuencia los tumores malig-
nos (carcinomas y melanoma), al ir progresando, se
ulceran centralmente. Tambin producen lceras la
insuficiencia venosa y el pioderma gangrenoso.
Fisura
Es una solucin de continuidad de la piel, profunda
pero estrecha, denominada tambin grieta. Se pro-
duce como consecuencia de la fragmentacin de la
capa crnea, que pierde elasticidad cuando existe
hiperqueratosis y sequedad en una zona de movi-
miento cutneo o en el fondo de un pliegue (fig. 29),
como en la psoriasis palmo-plantar o en los ecce-
mas de los pliegues. Suele ser dolorosa.
Lesiones secundarias con residuo
slido eliminable
Escama
Las escamas son lminas de queratina de la parte
superficial de la capa crnea, que se acumulan so-
bre la piel por exceso de produccin o por dificultad
Protocolo enfermedades de la piel
17
Figura 26. Excoriaciones autoinfringidas en un paciente
con trastornos psiquitricos.
Figura 28. Ulcera de bordes precisos y base purulenta.
Chancroide.
Figura 29. Fisura. Psoriasis palmar.
Figura 27. lcera profunda en piernas, de bordes bien de-
limitados. lcera secundaria a insuficiencia venosa crnica.
en su desprendimiento (fig. 30). El proceso de des-
pegamiento y desprendimiento de las escamas se
denomina descamacin. Cuando sta es fina y de
aspecto polvoriento se llama descamacin furfur-
cea o pitiriasiforme (fig. 31), como la de la caspa. La
mayora de las enfermedades de la epidermis cur-
san con descamacin, como la psoriasis, la dermati-
tis seborreica y la mayora de eccemas en fase se-
ca. Las escamas son tpicas de las ictiosis.
Cuando una lesin hiperqueratsica adopta la forma
de una columna de queratina compacta y su longitud
es superior al doble del dimetro de la base de im-
plantacin, se denomina cuerno cutneo (fig. 32).
Es tpico de los tumores queratinizantes como el que-
ratoacantoma, el carcinoma espinocelular o la quera-
tosis seborreica, aunque las verrugas virales tambin
se pueden manifestar como un cuerno cutneo.
Costra
Es una formacin slida que se produce por la de-
secacin de fluidos orgnicos, como el suero, la
sangre o el pus, en la superficie de la piel. Se for-
man, en general, por evolucin de lesiones de con-
tenido lquido como vesculas, ampollas o pstulas,
o sobre erosiones, escoriaciones y lceras. Cuando
estn formadas por suero son de color amarillo cla-
ro, como en los eccemas subagudos; cuando son
de pus desecado son amarillo verdosas o melicri-
cas, como en el caso del imptigo contagioso o de
los eccemas sobreinfectados, y rojo amarronado
cuando contienen sangre, como sucede al desecar-
se lesiones ampollosas como las del penfigoide o la
porfiria cutnea tarda, o la que se forma sobre las
lceras de los carcinomas o las lceras venosas.
Escara
Es una membrana negruzca, seca, de bordes netos,
adherida a la base resultante de la necrosis o gan-
grena de la piel (fig. 33). Se denomina tambin esfa-
celo y su grosor depende de la profundidad de la
necrosis. Es tpica de las lceras por decbito o de
FMC Protocolos
18
Figura 30. Escamas amarronadas sin inflamacin subya-
cente. Ictiosis vulgar.
Figura 31. Escamas finas en forma de polvillo, llamada
descamacin pitiriasiforme o furfurcea. Pitiriasis versicolor.
Figura 33. Escara en forma de zona necrtica, bien deli-
mitada, de color negro. lcera por decbito.
Figura 32. Cuerno cutneo compuesto por lminas de
queratina formando una hiperqueratosis compacta. Que-
ratosis actnica hipertrfica.
las necrosis que se producen despus de una vas-
culitis profunda inmunolgica o sptica. Tambin es
una escara la mancha negra de la fiebre botonosa
mediterrnea.
Lesiones secundarias a procesos
reparativos
Atrofia
Es la disminucin o ausencia de alguno de los com-
ponentes de la piel. Cuando hay atrofia epidrmica
la superficie de la piel pierde sus pliegues, se adel-
gaza, se hace transparente y adquiere un aspecto
de papel de fumar (fig. 34). Tanto en la atrofia
drmica como en la hipodrmica se observa una de-
presin de la piel (fig. 35). Se produce atrofia cut-
nea en el lupus eritematoso, en el tratamiento pro-
longado por corticoides tpicos potentes y en el li-
quen escleroatrfico. La atrofia lineal de la dermis
se denomina estra (fig. 36).
Cicatriz
Aparece como resultado de la curacin de una pr-
dida de sustancia de la piel que ha llegado ms all
de la membrana basal. Las cicatrices pueden ser hi-
pertrficas, si se produce un exceso de tejido de re-
paracin, como en los queloides, (fig. 37), y atrfi-
cas si ste es insuficiente.
Protocolo enfermedades de la piel
19
Figura 34. Atrofia epidrmica. La piel muestra un aspecto
brillante, apergaminado y blanquecino. Liquen esclero-
atrfico.
Figura 35. Atrofia epidrmica y drmica. La piel est de-
primida debido al componente drmico de la atrofia. Cica-
trices atrficas secundarias a forunculosis.
Figura 36. Estras. Atrofia drmica y epidrmica de mor-
fologa lineal. Estras en un sndrome de Cushing.
Figura 37. Hipetrofia drmica. Queloide.
Lesiones especiales
En este apartado se agrupan una serie de lesiones
elementales que no pueden clasificarse ni como pri-
marias ni como secundarias. Las ms caractersti-
cas son:
Liquenificacin
Es un engrosamiento de la piel, con acentuacin de
los pliegues papilares normales, en el que en oca-
siones se observa descamacin (fig. 14). Esta le-
sin se produce por el rascamiento repetido y pro-
longado de una zona concreta de la piel. Es tpica
de determinados eccemas muy pruriginosos y crni-
cos, como la dermatitis atpica y la neurodermatitis.
Surco
Es una lesin lineal y curvilnea. Su longitud puede
variar desde menos de 1 cm en la escabiosis (fig.
38) hasta varios centmetros en las miasis cutneas.
Cordn
Es una lesin lineal o serpiginosa, de asiento drmi-
co o hipodrmico, de consistencia dura, ms palpa-
ble que visible, que suele corresponder a alteracio-
nes en vasos sanguneos, como en las tromboflebitis
superficiales, linfticos, como en las linfangitis, o ner-
vios, como en la lepra.
Esclerosis
Es un endurecimiento difuso o circunscrito de la
piel, ms palpable que visible. La esclerosis puede
ser debida a edema, infiltracin celular o aumento
de colgeno en la dermis y/o hipodermis. Es tpica
de las cicatrices y de la esclerodermia.
Telangiectasia
Es una lesin lineal, eritematosa, que se produce
por la dilatacin de un vaso. Puede verse aislada
o formando parte de otras lesiones elementales.
Suele aparecer a consecuencia del dao actnico o
bien en la fase inicial de la roscea, aunque las cau-
sas pueden ser mltiples. Cuando tienen forma radi-
cular, y parten de un punto central, se denominan
araas vasculares (fig. 39) y pueden ser idiopticas
o bien la manifestacin de una hepatopata crnica.
Poiquilodermia
Consiste en la combinacin de atrofia, hiperpigmen-
tacin, hipopigmentacin y telangiectasias, en un
patrn reticulado. Puede observarse en la dermato-
miositis y en determinados linfomas cutneos.
Patrn de disposicin
Las lesiones elementales primarias y secundarias
pueden interrelacionarse entre s, y dan lugar a dis-
tintos patrones de disposicin denominados tambin
de agrupacin o de configuracin (tabla 3)(figs. 40 y
41). Los ms importantes son el lineal, el circular y
la formacin de grupos
3,5
.
Lineal
La disposicin lineal de las lesiones puede obser-
varse en las dermatosis de causa externa, como
tatuajes, lesiones de rascamiento, fotofitodermati-
tis, como las producidas tras el contacto con deter-
FMC Protocolos
20
Figura 38. Surco. Sarna.
Figura 39. Telangiectasia de disposicin radiculada a
partir de un punto central. Araa vascular.
Protocolo enfermedades de la piel
21
Arciforme
Aqueadas
(dermatofitosis)
Anulares
(granuloma
anular)
Policclicas
(dermatofitosis)
Serpiginosas
(larva migrans)
Circular
En gotas
(psoriasis en gotas)
Numular
(eccema numular)
Agrupadas
Herpetiforme
(herpes simple)
Agminada
(nevo sobre nevo)
Corimbiforme
(verrugas)
Moniliforme
(candidiasis)
Lineal
Confluente
(fitofotodermatitis)
Separadas
(verrugas planas)
Zosteriforme
(herpes zoster)
Figura 40. Esquema de agrupacin o patrn de disposi-
cin de las lesiones.
Anular. Se forma por la curacin, en su parte central
de una lesin circular nica o formada por la
agrupacin de lesiones elementales
Policclica. Se forma por la confluencia de lesiones
circulares o se inicia ya de forma policclica
Girada. Se forma por curacin segmentaria de una
lesin policclica o por confluencia y posterior curacin
segmentaria de lesiones anulares
Concntrica. Se forma por aparicin de una lesin
alrededor de una lesin previa o por aparicin de una
lesin anular en el centro de otra lesin anular que
crece centrfugamente. Este ltimo mecanismo,
si se repite, da lugar a lesiones en diana
Figura 41. Esquemas de la formacin de las lesiones anulares, policclicas, giradas y concntricas.
TABLA 3. Patrones de agrupacin de configuracin
o de disposicin de las lesiones elementales
Lineal
Confluente
Separado
Zosteriforme
Arciforme
Arqueado
Anular
Policclico
Serpiginoso
Concntrico o en diana
Girado
Circular
En gotas
Numular
Agrupado
Aleatorio
Herpetiforme
Agminado
Corimbiforme
Moniliforme
minadas plantas y la posterior exposicin al sol,
sarna y miasis, en lesiones nvicas o hamartomas,
como en el nevo epidrmico y el nevo sebceo
(fig. 42), en las flebitis y las linfangitis, y en las der-
matosis que presentan el fenmeno de Koebner
(figs. 43 y 44)
8
.
El fenmeno isomorfo de Koebner es la capacidad
que tienen ciertas dermatosis de reproducir sus lesio-
nes especficas en la piel sana al producirse sobre
ella un traumatismo. Esta caracterstica la presentan
varias dermatosis (tabla 4), entre las que destacan la
psoriasis, el liquen plano, las verrugas y el vitligo. La
consecuencia prctica es que el paciente debe cono-
cer que el fenmeno puede actuar como factor preci-
pitador, por lo que debe evitar en lo posible las agre-
siones cutneas. Cuando las lesiones mantienen un
trayecto lineal, siguiendo una metmera, el patrn de
agrupacin se denomina zosteriforme, ya que es tpi-
ca del herpes zoster.
Las dermatosis artefactas, autoprovocadas con ob-
jetos punzantes por pacientes con trastornos menta-
les, tambin producen lesiones lineales.
Otro patrn lineal que siguen las lesiones de algu-
nas dermatosis, generalmente los hamartomas, son
las lneas de Blaschko, que corresponden a las l-
neas de progresin de las clulas embrionarias. Es-
tas lneas son similares a un dermatoma, pero no
se corresponden exactamente y presentan remoli-
nos en su parte ms proximal.
Circular
Las lesiones pueden agruparse formando crcu-
los, lo que dar lugar a formaciones policclicas,
FMC Protocolos
22
TABLA 4. Dermatosis en las que puede observarse
el fenmeno de Koebner
Psoriasis
Liquen plano
Liquen escleroso y atrfico
Vitligo
Xantomas eruptivos
Verrugas vulgares
Verrugas planas
Molusco contagioso
Liquen ntido
Enfermedad de Darier
Enfermedad de Gianotti-Crosti
Poroqueratosis
Pitiriasis rubra pilaris
Enfermedad de Still
Reticulohistiocitosis multicntrica
Figura 42. Distribucin lneal de lesiones hiperqueratsi-
cas congnitas. Nevo epidrmico.
Figura 43. Fenmeno de Koebner. Distribucin lineal de
ppulas hiperqueratsicas hiperpigmentadas de 2 meses
de evolucin. Verrugas planas.
Figura 44. Fenmeno de Koebner. Disposicin lineal de
ppulas eritematosas y descamativas en la zona de pre-
sin del sostn. Psoriasis.
anulares (figs. 15 y 16), concntricas o en escara-
pela (fig. 22). La disposicin anular se observa
cuando una lesin circular cura en su parte cen-
tral y queda solamente un anillo perifrico activo;
esta disposicin es tpica de las tias, el granulo-
ma anular y el lupus eritematoso subagudo. La
di sposi ci n arciforme o gyratum se observa
cuando el anillo perifrico de una lesin anular
cura en parte y deja fragmentos en forma de arco
(fig. 41); esta disposicin es caracterstica de la
micosis fungoide y de un grupo de dermatosis co-
nocidas como eritemas figurados. Si varias lesio-
nes anulares vecinas confluyen a medida que van
creciendo y dan lugar a una lesin mayor de bor-
des festoneados, hablamos de formas policcli-
cas, y se observan en las mismas dermatosis que
las lesiones arciformes.
La disposicin concntrica consiste en lesiones cir-
culares de distinto tamao, ordenadas en torno a un
punto central. Cuando la figura concntrica est for-
mada por lesiones anulares de distinto color se de-
nomina figura en diana, escarapela o iris, y es tpica
del eritema polimorfo.
Otras agrupaciones
Las lesiones tambin pueden agruparse en una zo-
na concreta y formar grupos semejantes a racimos;
dicha agrupacin se denomina herpetiforme y es
caracterstica del herpes simple, el herpes zoster y
la dermatitis herpetiforme. Tambin forman grupos
las lesiones de liquen plano y las picaduras de in-
secto, que se disponen de tres en tres de forma asi-
mtrica.
Patrn de distribucin (fig. 45)
En una dermatosis, las lesiones pueden extenderse
por toda la piel (distribucin generalizada o univer-
sal), ya sea en forma de elementos aislados, como
sucede en la psoriasis en gotas, la sfilis secundaria
y muchas toxicodermias, o de forma difusa, como en
las eritrodermias secundarias a psoriasis, al sndro-
me de Szary o a frmacos, o bien permanecer loca-
lizadas en un territorio (hablaremos entonces de dis-
tribucin regional). As, puede localizarse en: reas
expuestas, como sucede en muchas infecciones y
fotodermatosis, o cubiertas, como en la pitiriasis ro-
sada o en la micosis fungoide; reas sometidas a
presin o a traumatismos; reas intertriginosas o
pliegues cutneos, como en algunas tias, las candi-
diasis o la psoriasis invertida; superficies de flexin o
de extensin; pueden ser unilaterales o bilaterales,
simtricas (dermatosis de causa interna) o asimtri-
cas (dermatosis de causa externa); pueden localizar-
se en los folculos pilosos y hablaremos entonces de
distribucin folicular como en las foliculitis (tabla 5).
La observacin del patrn de distribucin de las le-
siones permite una aproximacin diagnstica deno-
minada diagnstico topogrfico (tabla 6).
Color
Las lesiones elementales comentadas pueden tener
diferentes colores, en ocasiones difciles de matizar,
aunque podemos servirnos de comparaciones con
colores de la naturaleza. Para simplificar, los dividi-
remos en 5 grupos y comentaremos la explicacin
fisiopatolgica de cada uno de ellos
5
.
Rojo
Las lesiones rojas o eritematosas son el resultado
de fenmenos inflamatorios que producen vasodila-
tacin y, como consecuencia, una acumulacin de
hemates en los vasos de la zona. Otras veces esta
acumulacin se produce por dilatacin tumoral o
hamartomatosa de los vasos, como en el caso de
Protocolo enfermedades de la piel
23
TABLA 5. Patrones de distribucin o localizacin
de las lesiones elementales
Generalizada
Simtrico (dermatosis de causa interna)/asimtrico
(dermatosis de causa externa)
Universal (compromiso de piel, pelo y uas)/Aleatoria
Unilateral/bilateral
Localizado
Solitarias/agrupadas
Regional
Zonas acras
reas expuestas/reas cubiertas
reas sometidas a presin
reas sometidas a traumatismos
reas intertriginosas
Superficies de flexin/superficies de extensin
Folicular
FMC Protocolos
24
Bilateral
(vitligo)
Lneas
cutneas
de pliegue
(pitiriasis
rosada)
Distribucin generalizada
Unilateral
(nevo epidrmico)
Unilateral
(eritrodermia psorisica)
Difusa
(psoriasis en placas)
Simtrica Asimtrica
Distribucin localizada
Lesiones
solitarias
o agrupadas
Lesiones
confinadas
a una zona
del cuerpo
Lesiones
confinadas
a las zonas
acras
Lesiones
confinadas
a las zonas
fotoexpuestas
Figura 45. Esquema de las posibles distribuciones de las lesiones elementales.
los angiomas. El color rojo puede matizarse a viol-
ceo, como en las ppulas del liquen plano o del lu-
pus eritematoso, a asalmonado, como en las lesio-
nes de la psoriasis; a rosado, como en la pitiriasis
rosada o incluso a cobrizo, como en el secundaris-
mo lutico.
Blanco
El color blanco en la piel puede deberse a la dismi-
nucin (hipocroma) o ausencia de melanina (acro-
ma). Entre las lesiones hipocrmicas podemos citar
las mculas de la pitiriasis versicolor o las de la hi-
popigmentacin postinflamatoria, mientras que son
completamente despigmentadas o acrmicas las
mculas del vitligo. El color blanco tambin puede
deberse a la disminucin del dimetro de los vasos
o a su ausencia (palidez), como sucede en los ne-
vos anmicos. Por otro lado, la hiperqueratosis, en
especial cuando es importante y gruesa, tambin
puede observarse de color blanquecino, como suce-
de en la psoriasis e incluso en la superficie de las
verrugas.
Marrn y negro
Estos colores dependen fundamentalmente de la
cantidad de melanina presente en la epidermis y en
la dermis. La intensidad puede variar desde el ma-
rrn claro al negro. Son de color marrn claro las
manchas caf con leche, caractersticas de la neu-
rofibromatosis, y algunos nevos y queratosis sebo-
rreicas. Suelen tener un color marrn ms oscuro el
cloasma, los nevos en fase activa, algunas querato-
sis seborreicas y el melanoma. El color marrn tam-
bin puede observarse en caso de extravasacin
sangunea en la dermis, con el consiguiente depsi-
to de hemosiderina.
Azul
El color azul puede ser debido a la presencia de
melanina profunda en la dermis, como en los nevos
azules, a dilataciones vasculares venosas que con-
tienen hemates con la hemoglobina reducida, como
en determinados angiomas, en situaciones en las
que aumenta la hemoglobina reducida (cianosis), y
en casos de extravasacin de sangre en la dermis,
lo que proporciona un color purprico o morado.
Amarillo
El color amarillo en la piel puede tener orgenes
muy distintos: los lpidos en los xantomas, la bilirru-
bina en la ictericia, la degeneracin del colgeno y
las fibras elsticas en la elastosis solar, en la necro-
biosis lipoidea y en la morfea y, finalmente, el color
amarillo verdoso amarronado de las dermatosis gra-
nulomatosas (color mermelada de manzana). En
ocasiones el tono es algo anaranjado como en la
carotenodermia.
Sntomas cutneos
Los sntomas cutneos ms caractersticos y fre-
cuentes son el prurito y el dolor. Aunque los pacien-
tes, utilizando su vocabulario, intenten relatarnos
ms sntomas, generalmente esta informacin es de
poca utilidad y debemos dirigir la anamnesis hacia
los dos sntomas que acabamos de citar.
Prurito
El prurito es el sntoma cutneo ms frecuente, y se
define como aquella sensacin que nos obliga a
rascar
9,10
. Existen pacientes con prurito localizado
(prurito anal, prurito vulvar) y otros con prurito gene-
ralizado. Las causas del prurito pueden ser muchas
y variadas (tabla 7). La presencia de lesiones de
Protocolo enfermedades de la piel
25
TABLA 6. Diagnstico topogrfico. Enfoque del
diagnstico diferencial de las dermatosis a travs
del patrn de distribucin de las lesiones
elementales
Dermatosis generalizadas
Lesiones localizadas en cuero cabelludo
Cara
Tronco
Zonas fotoexpuestas
Pliegues
Genitales y mucosa genital
Manos (palmas/dorso)
Pies (plantas/dorso)
Uas
Mucosa oral
Brazos
Piernas
rascamiento o excoriaciones indica la existencia de
prurito (figs. 46 y 47).
Ante todo enfermo que consulta por prurito gene-
ralizado debemos comprobar, en primer lugar, si
se asocia o no a una dermatosis. En caso afirma-
tivo, las dermatosis que con mayor frecuencia
causan prurito son la sarna, las picaduras, los ec-
cemas atpico y de contacto, la xerosis (seque-
dad cutnea), la urticaria, la neurodermatitis, la
psoriasis y el liquen plano. Todas estas dermato-
sis tienen una clnica suficientemente caractersti-
ca. Si no observamos lesiones cutneas, el pa-
ciente puede presentar prurito como sntoma de
una enfermedad sistmica (uremia, obstruccin
biliar, endocrinopatas, enfermedad mieloprolife-
rativa, neoplasias internas o enfermedades neu-
rolgicas), la mayora de las veces ya diagnosti-
cada, aunque en determinados casos el prurito
puede ser el sntoma inicial. As, un paciente con
prurito generalizado, de curso prolongado, debe
ser interrogado y explorado concienzudamente
para descartar la patologa referida, solicitando
adems las exploraciones complementarias perti-
nentes.
En caso de no hallar alteracin alguna, lo etiqueta-
remos de prurito sine materiae. Probablemente mu-
chos de estos casos sean de origen psicosomtico,
aunque no debemos olvidar que el prurito de origen
desconocido puede ser manifestacin de una neo-
plasia interna y, por tanto, estos pacientes precisan
un seguimiento prolongado.
FMC Protocolos
26
TABLA 7. Causas de prurito
Dermatosis
Escabiosis
Pediculosis
Picaduras de insecto
Urticaria
Eccema atpico
Dermatitis de contacto
Neurodermatitis
Liquen plano
Dermatitis herpetiforme
Tias
Candidiasis
Sequedad cutnea
Psoriasis
Toxidermias
Enfermedades internas
Colestasis
Insuficiencia renal crnica
Linfomas
Enfermedad de Hodgking
Leucemias linfticas
Mastocitosis
Policitemia vera
Tumores del sistema nervioso central
Enfermedades autoinmunes de tiroides
Parasitosis (esquistosomiasis, oncocercosis,
filariasis)
Embarazo
Ansiedad
Trastornos obsesivocompulsivos
Parasitofobia
Figura 46. Lesiones por rascamiento. Prurito senil secun-
dario a xerosis.
Figura 47. Lesiones por rascamiento y excoriaciones.
Prurigo nodular.
Dolor
El dolor es el segundo sntoma ms frecuente y pue-
de presentarse con anterioridad a la aparicin de la
erupcin, como en el caso del herpes simple y el
herpes zoster, o concomitantemente, como en el ca-
so de la necrlisis epidrmica txica, las paniculitis,
algunas verrugas, en especial las plantares y los he-
lomas. Tambin producen dolor algunos tumores cu-
tneos, entre los que hay que descartar el tumor gl-
mico, los liomiomas y las exostosis subungueales.
Pruebas complementarias
especficas (tabla 8)
Las exploraciones complementarias pueden llevarse
a cabo para confirmar la sospecha diagnstica o pa-
ra recabar ms informacin cuando no podemos
realizar un diagnstico clnico basado slo en la his-
toria, la inspeccin y la palpacin.
Para mejorar la exploracin podemos utilizar una lu-
pa para observar con mayor detalle las lesiones y
una linterna para iluminar cavidades o demostrar el
relieve de una lesin iluminndola tangencialmente.
Otras tcnicas exploratorias son:
Diascopia o vitropresin
Consiste en observar las lesiones bajo la presin de un
cristal o un plstico transparente. Esta maniobra permi-
te observar las lesiones vacas de sangre y es de utili-
dad para apreciar el color verde amarillento de las le-
siones granulomatosas. Permite tambin diferenciar
las lesiones vasculares producidas por vasodilatacin
de las producidas por extravasacin hemtica, ya que
estas ltimas no palidecen (figs. 48 a y b y 49 a y b).
Luz de Wood
Es una luz ultravioleta con una longitud de onda de
alrededor de 365 nm. Se utiliza para iluminar, en
condiciones de oscuridad, ciertas dermatosis que
bajo esta luz producen una fluorescencia caracters-
tica. Es til en el diagnstico de las tias tonsurantes
del cuero cabelludo, la pitiriasis versicolor, el eritras-
ma, las porfirias y los trastornos de la pigmentacin.
Pruebas del parche
Tambin llamadas pruebas epicutneas, se utili-
zan para el diagnstico etiolgico de las dermati-
Protocolo enfermedades de la piel
27
TABLA 8. Tcnicas diagnsticas y pruebas
complementarias especficas en dermatologa
Lupa
Linterna
Iluminacin tangencial
Cavidad oral
Diascopia o vitropresin
Lesiones granulomatosas
Lesiones vasculares
Luz de Wood
Tias
Pitiriasis versicolor
Eritrasma
Porfirias
Trastornos de la pigmentacin
Pruebas del parche o epicutneas
Batera estndar
Bateras especficas
Examen directo al microscopio
Citodiagnstico
KOH
Gram
Parsitos
Campo oscuro
Cultivos
Bacterianos
Micolgicos
Virales
Biopsia
Afeitado
Legrado
Punch-Troquel
Saucerizacin
Exresis quirrgica en huso
Procedimiento
Hematoxilina-eosina
Tinciones especiales
Inmunohistoqumica
Inmunofluorescencia directa
Hibridacin in situ
PCR
Determinacin de parmetros hemticos
IgE
Autoanticuerpos
Complemento
Inhibido de la C1q-esterasa
Inmunofluorescencia indirecta
(autoanticuerpos circulantes)
Inmunocomplejos circulantes
tis de contacto alrgico. Consisten en reproducir
las lesiones de la dermatitis de contacto al aplicar
sobre la piel la sustancia que sospechamos es
responsable del cuadro clnico. Por lo general, se
aplican en la espalda de forma oclusiva durante
48 h, al final de las cuales, tras retirarlas, se lee
el resultado. Si ste es dudoso, puede reexami-
narse a las 72-96 h. Contraindican su aplicacin
la toma de corticoides y antihistamnicos y que el
paciente est en la fase aguda de su dermatitis.
Al igual que sucede con la mayora de pruebas
para estudiar los fenmenos alrgicos, la positivi-
dad de una prueba epicutnea no implica que
tenga relevancia clnica, por lo que es muy impor-
tante establecer una relacin con la clnica antes
de establecer un pronstico y recomendar un tra-
tamiento
11
.
Una variedad de las pruebas del parche que se utili-
za para el estudio de las fotoalergias es el denomi-
nado fotoparche. Esta tcnica consiste en aplicar
las sustancias sospechosas e irradiarlas posterior-
mente con radiaciones ultravioleta de distintas longi-
tudes de onda.
Epiluminiscencia
Esta tcnica de exploracin no invasiva consiste en
observar la piel con un microscopio-lupa, de 5 a 20
aumentos, denominado dermatoscopio. Es especial-
mente til para diferenciar las lesiones pigmentadas
entre las de origen melnico y no melnico y, dentro
de las melnicas, entre las benignas (nevos mela-
nocticos) y las malignas (melanomas), basndose
en una serie de patrones establecidos
12,13
.
Examen directo al microscopio de material
obtenido de la piel
Esta tcnica es especialmente til para el diagns-
tico de dermatosis infecciosas, ya que nos permite
la visualizacin de hongos, bacterias, parsitos y
alteraciones citopticas producidos por los virus.
Para observar bacterias se utiliza la tincin de
Gram o Giemsa, y los parsitos suelen observarse
en fresco. Para observar treponemas se utiliza el
microscopio de campo oscuro. Para observar hon-
gos se procesa el material con hidrxido potsico
FMC Protocolos
28
Figura 48. Diascopia en un angioma. a) Ppula eritema-
tosa hemisfrica que desaparece b) al realizar la vitropre-
sin.
a
b
Figura 49. Diascopia en un botn de oriente. a) Ppula
eritematoamarronada que adquiere b) un color amarillo
verdoso al realizar la vitropresin.
a
b
(KOH) y para observar cambios citopticos por vi-
rus o clulas acantolticas en los pnfigos suele
utilizarse la tincin de Giemsa (citodiagnstico de
Tzank).
Adems, las muestras obtenidas tambin pueden
ser procesadas para efectuar los correspondientes
cultivos.
Biopsia
La piel ofrece la posibilidad de que se lleve a cabo
una biopsia con facilidad y mnimo riesgo, por lo que
su rentabilidad es elevada. La dificultad radica en
saber seleccionar la lesin ms representativa de la
dermatosis. La toma de la muestra de piel puede
hacerse por legrado, afeitado (fig. 50), exresis qui-
rrgica en huso (ver protocolo FMC. Ciruga Menor
en Atencin Primaria I y II) o, lo que es ms utiliza-
do, mediante punch o sacabocados (fig. 51) o sau-
cerizacin (fig. 52)
14
.
El punch es una hoja cortante, de forma circular,
que aplicada contra la piel mediante un movimiento
de rotacin permite obtener un cilindro de la misma
cuyo dimetro variar segn el punch empleado; los
ms utilizados son los de 4 mm. La profundidad de
la piel a la que permite acceder una biopsia median-
te punch es limitada, por lo que no debe utilizarse
para el diagnstico de dermatosis cuya patologa
asienta en el tejido celular subcutneo.
La muestra as obtenida puede procesarse para su
visualizacin mediante microscopio ptico, de fluo-
rescencia, electrnico, cultivo o para la aplicacin
de otras tcnicas como la hibridacin in situ, la PCR
(polymerase chain reaction) u otras.
La biopsia es una exploracin complementaria ms
y se utiliza para establecer el diagnstico de derma-
tosis inflamatorias o tumores que planteen dudas, o
para confirmarlo. En general, la realizacin de la
biopsia de una dermatosis inflamatoria sin una
orientacin diagnstica precisa y un diagnstico di-
ferencial adecuado ofrece una baja rentabilidad. En
muchas ocasiones se precisa lo que denominamos
correlacin clnico-patolgica, que se obtiene con
frecuencia tras el dilogo entre el patlogo y el der-
matlogo. Ahora bien, no hay que olvidar que el m-
dico responsable del paciente es el clnico, y en s-
Protocolo enfermedades de la piel
29
Epidermis
Dermis
A
Hipodermis
B
C
Figura 50. Esquema de la realizacin de una biopsia mediante afeitado. Se utiliza para lesiones exofticas y epidrmicas. (A)
Mediante la infiltracin con anestesia justo por debajo de la lesin se consigue que sta se eleve. (B) Se pellizca la lesin entre
el ndice y el pulgar, y (C) se corta la lesin justo por debajo moviendo el bistur horizontalmente apoyado en el plano de la piel.
te recae la responsabilidad final del diagnstico y el
tratamiento. Por ello, es preferible que las biopsias
cutneas cuando tienen una infeccin diagnstica
las realicen los dermatlogos.
Otros mtodos de exploracin
Otros mtodos no invasivos de exploracin cutnea
de reciente introduccin son la ecografa cutnea de
alta resolucin y la microscopia confocal.
stas y otras exploraciones complementarias, como
las tcnicas de inmunofluorescencia indirecta, la de-
terminacin de la concentracin de IgE, de distintas
fracciones del complemento y la determinacin de la
presencia de determinados anticuerpos y autoanti-
cuerpos, son utilizadas por los dermatlogos para el
diagnstico de patologas menos habituales.
Fotografa
La fotografa convencional o digital es un procedi-
miento de gran utilidad en dermatologa porque per-
mite recoger, almacenar e incluso transmitir por in-
ternet (telemedicina) las imgenes clnicas con fines
diagnsticos y docentes
15,16
.
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C
B
A
C
A
Epidermis
Dermis
B
Figura 51. Esquema de la realizacin de una biopsia me-
diante punch o troquel. (A). Despus de anestesiar la zo-
na se tensa la piel con los dedos pulgar e ndice. Se aplica
el borde cortante del punch sostenido perpendicularmen-
te contra la piel y se aplica una presin a la vez que se ro-
ta alternativamente para que se hunda hasta la hipoder-
mis. (B) Si el cilindro de piel no se desprende con facili-
dad, puede extraerse mediante la aguja utilizada para la
anestesia o con unas pinzas y cortar por debajo con unas
tijeras o una hoja de bistur. (C) El defecto resultante se
puede dejar curar por segunda intencin, suturarlo o apli-
car una grapa quirrgica.
Figura 52. Esquema de la realizacin de una biopsia me-
diante escisin por saucerizacin. (A) Se corta la lesin
por debajo con el bistur formando un ngulo de 45 con
la piel. (B) La profundidad del corte debe llegar justo al te-
jido celular subcutneo. (C) El defecto que se produce se
deja curar por segunda intencin.
Procedimiento diagnstico
Como ya hemos comentado, la piel tiene un nmero
limitado de lesiones elementales con las que debe
expresar un gran nmero de enfermedades. Sin em-
bargo, para realizar el diagnstico no basta con re-
conocer la lesin elemental, sino que es preciso re-
coger el mximo de informacin y ordenarla tal co-
mo mostramos en la tabla 9.
En ocasiones, la recogida de informacin no se
efecta de una manera sistemtica, como hemos
expuesto hasta ahora, y con slo ver las lesiones
(exploracin de la piel), por un proceso mental in-
consciente y difcil de verbalizar, sabemos qu
enfermedad tiene el paciente. Es lo que se deno-
mina diagnstico de visu. Esta habilidad se ad-
quiere de forma progresiva, y el entrenamiento de
la misma es lo que capacita al dermatlogo para
realizar los diagnsticos con mayor facilidad, rapi-
dez y rentabilidad.
Clasificacin
de las dermatosis
La combinacin de la lesin elemental y de su loca-
lizacin permite el diagnstico de ms del 80% de
las dermatosis. Basndose en ello, las dermatosis
se pueden clasificar, segn la lesin elemental, en
tres grandes grupos: las dermatosis cuya lesin es
de contenido lquido, las dermatosis cuya lesin ele-
mental es eritematosa y las dermatosis cuya lesin
no es eritematosa (tabla 10). En numerosas ocasio-
nes, para el diagnstico diferencial hemos de tener
en cuenta, adems, la distribucin de las lesiones,
lo que permite clasificar las dermatosis segn su to-
pografa (tabla 6).
Protocolo enfermedades de la piel
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TABLA 9. Informacin bsica que debe contener
la descripcin de una dermatosis
Tipo de lesin elemental (primaria, secundaria,
especial)
Forma
Tamao
Contorno (regular/irregular)
Lmites (netos/difusos)
Color
Caractersticas de la superficie
Consistencia al tacto
Localizacin
Disposicin
Distribucin
TABLA 10. Diagnstico diferencial a travs de la
lesin elemental. Clasificacin de las dermatosis
por su lesin elemental
Lesiones de contenido lquido
Contenido transparente
Vesculas
Ampollas
Contenido purulento
Pstulas
Ampollas con pus
Lesiones eritematosas
Con descamacin
Con rotura epidrmica: eccemas
Sin rotura epidrmica: enfermedades
eritematoescamosas
Sin descamacin
Planas: mculas
Sobrelevadas: ppulas, placas, habones,
ndulos
Lesiones no eritematosas
Lesiones del color de la piel normal
Ppulas queratsicas (superficie rasposa)
Ppulas no queratsicas (superficie no rasposa)
Lesiones hipopigmentadas
Mculas
Ppulas y placas
Lesiones hiperpigmentadas
Mculas
Ppulas
Placas
Ndulos
Hiperpigmentacin generalizada
Lesiones amarillas
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