20/10/2014 Moreira Jr Editora | RBM Revista Brasileira de Medicina

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Como Diagnosticar e Tratar
Constipao intestinal funcional
Functional intestinal constipation
Toms Navarro-Rodriguez, Jos P. Dantas Jnior
Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).
Joaquim Prado P. Moraes-Filho
Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Disciplina de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade
de Santo Amaro, UNISA.
Correspondncia:
Toms Navarro-Rodriguez
Hospital das Clnicas - Instituto Central
Av. Prof. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 255 - sala 9159
CEP 05403-000 - So Paulo - SP.
Recebido para publicao em 10/2009.
Aceito em 10/2009.
Copyright Moreira Jr. Editora.
Todos os direitos reservados.
Indexado na Lilacs Virtual sob n LLXP: S0034-72642009003000009
Unitermos: obstipao, constipao intestinal, doena funcional intestinal
Unterms: constipation, functional bowel disease.
Numerao de pginas na revista impressa: 77 84
Resumo
So apresentados os aspectos clnicos da constipao intestinal funcional. O diagnstico baseado nos critrios descritos no Roma III. Ateno
especial dada aos sintomas de alarme e incio abrupto a partir dos 50 anos de idade, porque doenas orgnicas podem estar presentes, sendo o
cncer de colo a mais sria. O tratamento dividido entre medidas dietticas, comportamentais e agentes laxativos. A modificao mais
importante no estilo de vida a incluso de fibras na dieta. Vrias opes farmacolgicas so discutidas, sendo de primeira escolha os laxantes
formadores de massa ou polietilenoglicol.
Introduo
A constipao ou obstipao intestinal, queixa muito comum e provavelmente das mais frequentes em consultrios mdicos, no propriamente
uma doena, nem um sinal, mas sim um sintoma e, como tal, pode ser originado de vrios distrbios intestinais ou extraintestinais(1). Por no se
tratar de uma enfermidade, mas sim de um sintoma, h necessidade de cuidadosa investigao para estabelecimento do diagnstico.
Consequente caracterstica subjetiva das manifestaes da obstipao intestinal funcional existe uma gama de diferentes conceitos que variam
de pessoa para pessoa. Assim, alguns se sentem obstipados quando no conseguem evacuar diariamente, outros quando as fezes esto
endurecidas ou o volume evacuatrio pequeno ou, ainda, quando h a sensao de evacuao incompleta. Pode ainda representar a
manifestao de diversas enfermidades de variada etiologia como: distrbios metablicos orgnicos, defeito de inervao extrnseca do clon,
neoplasias e relao com o uso de frmacos. Na maioria dos pacientes, entretanto, nenhuma anormalidade especfica encontrada(2), sendo a
obstipao considerada como de natureza funcional.
A constipao intestinal afeta mais de 28% dos indivduos da Amrica do Norte(3), tendo uma prevalncia nos EUA entre 12% e 19%(4). Chega a
atingir cerca de 50% dos atendimentos em ambulatrio de clnica especializada em Gastroenterologia e 14% a 15% da populao em geral,
frequncia esta que aumenta com a idade, chegando a atingir 40% de pacientes idosos, com idade acima de 65 anos.
Embora a constipao seja considerada essencialmente como um problema de diminuio da frequncia das evacuaes, a sintomatologia um
pouco mais complicada e subjetiva. As manifestaes podem incluir: dificuldade em evacuar, sensao de evacuao incompleta, distenso
abdominal, desconforto e mal-estar geral ou dor abdominal.
A constipao pode ocorrer como resultado do consumo insuficiente de fibras e fluidos, de condies relacionadas inatividade, uso de alguns
medicamentos ou ser decorrente de causas orgnicas como anormalidades estruturais do clon, reto e nus, distrbios metablicos, doenas
neurolgicas, transtornos psiquitricos ou, ainda, ter como causa distrbios funcionais inerentes ao intestino (inrcia colnica, sndrome do
intestino irritvel e disfuno do assoalho plvico). interessante destacar que existem diversos fatores epidemiolgicos de risco para o
desenvolvimento de constipao como a idade mais avanada, sexo feminino, baixo nvel socioeconmico e nvel educacional mais baixo(5).
Inicialmente, durante a investigao, devem-se excluir causas orgnicas para posteriormente definir se a constipao funcional (CF), sendo este
diagnstico baseado nos critrios denominados Critrios de Roma III, o qual requer a presena de dois ou mais sintomas relacionados no Quadro
1 por, pelo menos, trs meses, com o incio do sintoma pelo menos seis meses antes do estabelecimento diagnstico. A presena de fezes
amolecidas rara(6).
Os pacientes com constipao de mais difcil controle devem ser bem caracterizados do ponto de vista diagnstico e, quando no existem
evidncias de doena orgnica, a constipao considerada funcional(2).
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Avaliao clnica
A constipao intestinal ocorre mais frequentemente na faixa etria acima dos 40 anos e a prevalncia trs vezes maior na mulher do que
no homem. tambm mais comum em famlias de baixa renda e baixo nvel educacional(2,7,8).
Desde que a queixa condio comum na populao em geral(9), poder-se-ia esperar um grande nmero de consultas ao mdico por esse
motivo. O reconhecimento, entretanto, de que hbitos alimentares e comportamentais inadequados representam as principais causas e a
interpretao de que a constipao no uma doena, leva os pacientes a recorrerem a solues caseiras, medicina alternativa ou
automedicao.
importante que o mdico esclarea o que o paciente quer dizer com priso de ventre ou constipao. Desse modo, importante
considerar que a histria recente de alterao do hbito intestinal, especialmente em pacientes idosos (os com mais de 50 anos merecem
ateno redobrada), torna necessria a investigao de causas orgnicas, como cncer colorretal. Lembrar que o incio dos sintomas pode
estar associado ao incio da administrao de determinados medicamentos, como os antagonistas do clcio de ao cardiovascular ou uso
de anticidos contendo alumnio. Histria longa, sem associao precisa a nenhum fator especfico sugestiva de maus hbitos alimentares
e comportamentais, como causa da CF. A avaliao da CF deve sempre basear-se na alterao em relao ao hbito intestinal prvio de
cada indivduo.
Detalhes como o tipo de alimentao, atividade fsica, frequncia evacuatria e sintomas que ocorrem entre as evacuaes (dor, distenso,
desconforto, flatulncia) devem ser considerados, bem como os aspectos psicolgicos.
No existem padres psicolgicos especficos para os pacientes com CF, mas, em geral, nos casos mais graves tm sido descritos
distrbios psicolgicos e depresso(17). Nesse sentido, no so infrequentes quadros de depresso se acompanharem de obstipao
intestinal. Deve ser dada grande ateno para esses casos, uma vez que o tratamento base de medicamentos tricclicos pode ser um fator
complicador ao aspecto digestivo, j que esses medicamentos tm como evento adverso a constipao intestinal.
Clinicamente, os pacientes relatam uma variedade de sintomas que incluem a sensao de evacuao incompleta, bloqueio na regio anal,
necessidade de manobra digital para auxiliar a evacuao, esforo excessivo e fezes em sbalos. Adicionalmente, eles podem relatar
evacuao infrequente, menos de trs vezes por semana, desconforto abdominal ou anorretal, dor ou sensao de plenitude(10). A presena
de fezes endurecidas, esforo evacuatrio e aumento associado da presso intra-abdominal podem contribuir na etiologia de sequelas
clnicas, tais como hemorroidas, fissura anal e prolapso retal.
Testes laboratoriais podem auxiliar o diagnstico etiolgico da constipao, como a dosagem de hormnios tireoidianos, clcio srico
(hipercalcemia secundria a neoplasias, hipertireoidismo e megadose de vitaminas podem levar constipao), hemograma, glicemia e
pesquisa de sangue oculto nas fezes (para investigao de cncer colnico)(8,11). Convm assinalar, entretanto, que diante da suspeita de
CF os exames subsidirios raramente contribuem, mas a avaliao colnica est plenamente justificada, particularmente em pacientes com
mais de 50 anos, com histria recente ou sintomas de alarme ou histria familiar de cncer(9).
O exame fsico pode revelar fissura anal ou hemorroidas em paciente com queixa de constipao intestinal, sendo esta relatada em mais de
50% dos pacientes com fissura anal e relatada previamente ao aparecimento da fissura em mais de 25%(12). A constipao e a
incontinncia fecal frequentemente coexistem e podem ser debilitantes em idosos.
A inspeo da regio anal durante a manobra de esforo evacuatrio pode tambm demonstrar prolapso da mucosa retal(11). O toque retal
e a anuscopia podem demonstrar a presena de fissuras, fstulas e hemorroidas (no visualizadas durante a inspeo), bem como avaliar o
tnus do esfncter retal e a presena de cncer retal.
O enema baritado deve ser reservado investigao de megaclon ou megarreto(11). O megaclon crnico pode ser o ltimo estgio da
constipao refratria ou uma doena colnica primria adultos com megaclon idioptico tm uma histria pregressa de constipao
intestinal(13). Outras alteraes que podem ocorrer devido a constipao incluem: doena diverticular, volvo, infeco do trato urinrio,
enurese e incontinncia urinria(4).
A constipao intestinal pode ser agrupada em trs subgrupos: constipao com trnsito normal, constipao com trnsito lento e obstruo
na sada anorretal (dissinergia ou disfuno do assoalho plvico). Exames como manometria anorretal, defecografia e tempo de trnsito
colnico so exames que tambm contribuem para a avaliao dos pacientes com constipao(14) e devem ser considerados.
O tempo de trnsito colnico costuma dividir os pacientes constipados em dois grupos: inrcia colnica (distrbio difuso com estase em
todo o clon) e obstruo funcional distal (estase no retossigmoide por distrbio no esvaziamento do reto). Pacientes com denervao
congnita (doena de Hirschsprung) ou adquirida (doena de Chagas) apresentam ausncia de reflexo inibitrio retoanal na manometria
anorretal que assume importncia diagnstica nestes casos. Com a defecografia, alteraes morfolgicas do retossigmoide e canal anal que
podem estar envolvidas na etiopatogenia da constipao e serem observadas. Dentre elas se destacam sndrome de contrao paradoxal do
msculo puborretal, retocele, sigmoidocele/enterocele, intussuscepo retoanal e sndrome do perneo descido.
O valor da colonoscopia, tendo como indicao a obstipao intestinal funcional, controverso, uma vez que no h consenso sobre sua
efetiva contribuio no estabelecimento do diagnstico(15). Nesse caso, a importncia afastar o cncer intestinal, sincrnico, uma vez
que, quando presente em reto e sigmoide, facilmente diagnosticado ao exame proctolgico, alm de permitir a realizao de bipsia.
Estudo realizado nos EUA(15) demonstrou que a presena de neoplasia, em pacientes com obstipao submetidos colonoscopia,
comparvel quela esperada em pacientes assintomticos que realizaram screening para cncer colorretal. Avaliao endoscpica do clon
deve ser justificada em pacientes com mais de 50 anos de idade com sintomas recentes ou pacientes com sinais de alarme ou histria
familiar de neoplasia de clon(16).
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Tratamento
O primeiro ponto para o tratamento da constipao a excluso de causa primria, caracterizando, assim, a constipao funcional. Na
presena de uma causa secundria, o tratamento envolve a correo do distrbio primrio. Inicialmente a anamnese indicar a provvel
origem funcional da queixa. Nessa ocasio, os pacientes devem ser esclarecidos quanto natureza benigna da priso de ventre e que o
ritmo evacuatrio, com dejees a cada dois ou trs dias, faz parte do seu hbito e destituda de risco(18).
O tratamento da constipao envolve medidas comportamentais e tratamento farmacolgico (Quadro 2).
1. Dieta
recomendvel a instruo de uma dieta rica em fibras (20 a 30g/dia) (Quadro 3). Segundo um comit de especialistas indicado pelo FDA
(Food and Drug Administration), deve-se consumir no mnimo 20 gramas de fibra alimentar por dia. Do total de fibras ingeridas,
aproximadamente dois teros devem ser fibras insolveis e um tero de fibras solveis(19). Para seguir esta recomendao teramos de
substituir os produtos elaborados com farinha refinada por produtos integrais (pes e cereais), substituir os sucos artificiais por de frutas
naturais e substituir parte das carnes (como fonte de protenas) por legumes.
O papel de probiticos em alteraes intestinais e, particularmente, na constipao tem sido estudado. Assim, foi descrita a reduo do
tempo de trnsito intestinal em mulheres aps a ingesto de leite fermentado contendo culturas de iogurte acrescidas de Bifidobacterium
animalis (cepa N-173 010)(20).
Embora no existam estudos confirmatrios, a experincia clnica sugere que a ingesto de lquidos (seis a oito copos de gua ou 1.500
ml/dia) pode representar uma medida auxiliar ao tratamento.
2. Atividade fsica
A atividade fsica tambm pode contribuir para a melhora geral desses pacientes, mas no deve ser extenuante (como caminhar diariamente
durante 45 minutos). Na verdade, no existem evidncias cientficas do papel da atividade fsica nesses casos(21). O papel do exerccio na
funo colnica ainda controverso, porm se observou aumento nas contraes propagadas no clon, particularmente no perodo ps-
exerccio(10).
3. Reeducao de hbitos
Recomendao de obedincia ao reflexo da evacuao a abordagem inicial mais simples. Adicionalmente, a recomendao de ir ao
banheiro aps uma refeio (de preferncia a matinal) e iniciando o esforo para evacuar (15 a 20 minutos), costuma auxiliar no
restabelecimento da resposta adequada ao reflexo gastroclico(8,11). Esse processo, convm lembrar, demorado e exige a completa
aderncia do paciente.
As medidas dietticas e comportamentais podem resultar no efeito desejado de evacuao, mas implicam em mudanas nos hbitos de vida
e, nesse caso, o paciente deve ser orientado e motivado a no retornar aos hbitos antigos aps a normalizao dos hbitos evacuatrios.
O uso abusivo e crnico de laxantes em indivduos idosos torna essa populao mais difcil de tratar. O retorno ao ritmo intestinal
fisiolgico aps esse tipo de abuso costuma levar semanas e muitos pacientes podem ficar frustrados e retornarem o uso de laxantes(8).
Todo o esforo deve ser feito, no que diz respeito educao, quanto sequncia de eventos que possam levar constipao e o efeito do
uso abusivo de medicaes. Frequentemente os pacientes pensam que medicaes de venda livre ou produtos base de plantas em geral
so seguros, quando, na realidade, esses produtos tambm podem induzir ao hbito, piorando a condio(8).
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4. Tratamento medicamentoso (Tabelas 1 e 2)
a. Incrementadores do bolo fecal
Constituem as fibras alimentares, definidas como substncias que resistem a digesto chegando ao clon em grande parte inalterada. So
substncias capazes de reter gua na sua estrutura, aumentando o volume fecal, diminuindo sua consistncia e facilitando a evacuao(22).
Como se trata da promoo de estmulo fisiolgico, podem ser utilizadas mesmo na presena de mucosa intestinal inflamada.
As bactrias do clon fermentam as fibras em graus variados, dependendo da natureza qumica e da hidrossolubilidade dos diferentes
subtipos de fibras. A fermentao das fibras apresenta dois efeitos importantes:
1. Produz cidos graxos de cadeia curta (AGCC) com tropismo pelo epitlio do clon
2. Aumento da quantidade de bactrias. Embora a fermentao das fibras geralmente diminua a gua das fezes, os AGCC tambm podem
ter efeito procintico e o aumento da quantidade de bactrias pode contribuir para aumentar o volume das fezes. As fibras que no so
fermentadas podem captar gua e aumentar o volume do bolo fecal. Por outro lado, alm de amolecerem a consistncia das fezes pela
captao de gua, estimulam a motilidade pela distenso que provocam na parede do clon, com o aumento de volume do seu
contedo(23). As fibras alimentares so prprias para a suplementao da dieta pobre em fibras como tratamento coadjuvante da CF e
podem ser usadas por tempo indeterminado(22,24). o caso dos preparados contendo Plantago ovata (fibras solveis e insolveis) ou
Psylium (fibras solveis).
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As fibras solveis incorporam gua rapidamente e so facilmente decompostas no intestino grosso. Entre 70% e 90% da quantidade
ingerida intensamente decomposta pelas bactrias do clon(23). Em geral so as fibras insolveis, pouco fermentveis como a lignina,
mais eficazes em aumentar o bolo e o trnsito fecal(25). As fibras insolveis tm menor capacidade de incorporao de gua que as fibras
solveis e so difceis de serem degradadas pelas bactrias, sendo, por isso, eliminadas praticamente intactas. Atuam nas pores distais
por serem pouco digeridas no clon, mantendo o volume lquido at a evacuao.
No intestino grosso as fibras so responsveis pelo aumento do bolo fecal e diminuio da sua consistncia: reduzem o tempo de trnsito
intestinal e tambm a presso no interior do clon(22,24). Devem ser usadas com lquidos, uma vez que a diluio constitui precauo
importante contra a obstruo que pode ocorrer no esfago ou intestino(8,22). Fenilcetonricos devem tomar cuidado, pois alguns produtos
sem acar contm fenilalanina(8).
O Psylium pode ligar-se a derivados cumarnicos com efeitos clnicos adversos a monitorizao clnica do tempo de protrombina desses
pacientes, portanto, deve ser rigorosa(8). Contraindicaes para o uso de agentes incrementadores do bolo fecal so: suspeita de ocluso
intestinal, impactao, mudanas de hbito intestinal sbitas de causa desconhecida, dificuldade de deglutio e abdome agudo(8).
b. Lubrificantes
So substncias oleosas, no digeridas pelas enzimas humanas, que facilitam o deslizamento das fezes. Tm como objetivo a lubrificao
das fezes j que esses agentes so pobremente absorvidos. Convm lembrar, no entanto, que em idosos existe o risco de refluxo do leo
para a rvore respiratria, alm de diminuio da absoro de vitaminas lipossolveis(8). No so recomendados para uso prolongado. O
mais comum o leo mineral, que uma mistura de hidrocarbonetos alifticos obtidos do petrleo(25).
c. Agentes osmticos
So substncias que sequestram a gua do sangue atravs da mucosa do clon e da luz intestinal por osmose fluidificando as fezes. Alm
desse mecanismo, outros podem tambm contribuir para a ao catrtica, incluindo a produo de mediadores inflamatrios como o fator
de ativao plaquetria (FAP) e o xido ntrico (NO). O FAP um mediador pr-inflamatrio fosfolipdico e produz uma estimulao
considervel da secreo do clon e da motilidade gastrointestinal. O NO tambm pode estar envolvido na estimulao da secreo
gastrointestinal por mecanismos dependentes de prostaglandinas e GMP cclico. O NO pode inibir as contraes segmentares no clon,
promovendo o efeito laxante(25).
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Os sais de magnsio tm sido extensivamente usados e so relativamente seguros(23). Tem sido sugerido que esses laxantes contendo
magnsio estimulam a liberao de colecistocinina, que leva ao acmulo intraluminal de lquidos e eletrlitos, assim como ao aumento da
motilidade intestinal(25). importante mencionar que o aumento do nvel de magnsio no sangue pode ocorrer em pacientes com funo
renal diminuda(23). Nesse grupo se encontram os acares pouco absorvveis, como a lactulose ou sorbitol ou manitol, tambm com
propriedades osmticas que podem ser benficas(22). Os inconvenientes so o custo elevado e o risco de desenvolvimento de distenso e
flatulncia devido fermentao dos acares pelas bactrias do clon. Essas substncias podem interferir com a digesto e absoro de
nutrientes e seu uso prolongado pode levar a uma indesejvel diminuio da concentrao de potssio e sdio no sangue. No devem ser
utilizados como tratamento de rotina da constipao, seu uso devendo ser restrito a condies especiais, como o tratamento da
encefalopatia portossistmica com a lactulose ou o preparo do clon para a colonoscopia com o manitol(23).
O polietilenoglicol (PEG 3350) um polmero de molcula grande com ao osmtica importante. tambm uma opo teraputica a ser
considerada, embora tenha sido mais empregado em solues balanceadas de eletrlitos para limpeza do clon em preparao para exames
de colonoscopia ou cirurgia.
d. Laxantes
So substncias que aumentam a motilidade intestinal atravs do estmulo dos plexos mioentricos do coln(22). provvel que induzam a
um baixo grau de inflamao que est limitada aos intestinos delgado e grosso, de modo a promover o acmulo de gua e eletrlitos e
estimular a motilidade intestinal. A ativao das vias de prostaglandinas/AMP cclico e xido ntrico/GMP cclico e talvez a inibio da
ATPase Na+, K+ so importantes mediadores desses efeitos(25).
Neste grupo inclumos os componentes antraquinnicos que so componentes contidos no sene, aloe, cscara ou ruibarbo. Tais agentes
podem induzir a ocorrncia das grandes contraes do clon, contraes migratrias colnicas gigantes, assim como a secreo de gua e
eletrlitos. So pouco absorvidos no intestino delgado, mas como requerem ativao no clon, o efeito laxante s percebido 6 a 12 horas
aps a ingesto. Os compostos ativos so absorvidos em vrios graus a partir do clon e excretados na bile, na saliva, no leite e na
urina(25). Muitos chs de plantas contm componentes antraquinnicos. O componente antraquinnico mais conhecido o sene que
contm basicamente senosdeos(23).
Os estimulantes qumicos so derivados do polifenol e incluem a fenolftalena e o bisacodil. Estes frequentemente causam clicas
abdominais e no devem ser administrados por perodos prolongados porque doses progressivamente maiores passam a ser necessrias
para iniciar a evacuao(23) (taquifilaxia). O bisacodil estimula o peristaltismo do clon aps hidrlise na mucosa do intestino grosso e
promove acmulo de gua e eletrlitos no lmen colnico, por meio de sua ao hidragoga e antirreabsortiva(26). O bisacodil tambm age
no intestino delgado e absorvido pelo organismo. A fenolftalena pouco absorvida e sua ao primariamente no clon ela tambm
induz a passagem de lquidos e eletrlitos da parede do clon para o lmen. Efeitos colaterais incluem reaes alrgicas de pele e reaes
neurolgicas(23). Especial ateno deve ser dada fenolftalena contida em vrios laxantes, pois esta substncia tem sido associada a
fotossensibilidade, dermatites e sndrome de Stevens-Johnson, no sendo mais comercializada nos Estados Unidos por esse motivo(23).
O tegaserode (agonista parcial da 5-hidroxitriptamina) tem sido indicado para o tratamento da constipao intestinal crnica. Atua por
estimulao do reflexo peristltico(27). Evento adverso descrito a isquemia intestinal, devendo ser avaliados os pacientes que referirem
diarreia importante, sangramento retal ou sintomas sugestivos de isquemia intestinal(28). Apresenta, atualmente, importantes restries
prescrio.
O lubiprostone, que tem ao nos canais clordricos, gera um aumento da secreo de gua que facilita o trnsito intestinal, sendo utilizado
na dose de 24 microgramas via oral, duas vezes ao dia. Tem como efeitos adversos relatados: nuseas, diarreia, distenso abdominal, dor
abdominal e flatulncia(14).
Consideraes finais
Os pacientes com constipao intestinal merecem uma avaliao adequada para afastar possveis causas secundrias e tm como
teraputica, alm de medidas dietticas e comportamentais, uma variedade de substncias com ao farmacolgica que podem ser
utilizadas, levando-se em considerao a experincia do profissional mdico e a resposta do paciente. Ainda que no exista propriamente
um consenso sobre isso, o tratamento inicial pode ser institudo, alm das medidas comportamentais, com a prescrio de fibras
(incrementadores de bolo), lubrificantes, agentes osmticos ou laxantes.
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38. Dicionrio de Especialidades Farmacuticas DEF 2001/02 pg. 947
39. http://bulario.bvs.br
40. http://backoffice.pfizer.com.br
41. Bula do produto Florlax
42. Bula do produto Humectol D
43. Bula do produto Plantax