ANN65

Allergologie
Il faut contrler lenvironnement intrieur

de lallergique
Dr Denis Vincent *
Thrapeutique :
lobservance facilite
Au plan thrapeutique, lanne al-
lergologique na pas t marque par
des innovations spectaculaires, mais
des progrs ont t faits sur la voie
dune meilleure observance.
G A ce titre, limmunothrapie
par voie sublinguale reprsente une relle amlioration, trs apprciable
pour lacceptabilit de la dsensibilisation par le patient. La technique manque
pour linstant de support thorique, son mode daction restant encore flou,
mais les rsultats cliniques sont prometteurs. Il faut cependant tre attentif
au fait que lindication soit bien toujours pose par un allergologue, le suivi
quotidien tant ensuite assur par le mdecin gnraliste.
G Les antileucotrines (en France, le seul montlukast, Singulair) sont
des molcules intressantes, mme si ils ne rpondent pas tout fait aux es-
poirs que lon avait pu mettre en eux.
Ils ne font pas mieux que les corti-
codes, mais par rapport ces derniers,
ils peuvent favoriser lobservance par
leur facilit dutilisation (voie orale plu-
tt que spray) et permettent de contour-
ner la corticophobie encore constate
chez de nombreux patients. Ils sont uti-
liss en association aux corticodes.
G Cependant, en matire de corti-
cothrapie, lindustrie pharmaceutique
a ralis des prouesses en termes de
dispositifs dinhalation de poudre sche
(aprs le Turbuhaler, le Diskus et
dautres encore venir). Nimporte
quel patient peut actuellement suivre
correctement une corticothrapie in-
hale, si lon sait jouer sur les diff-
rents dispositifs.
En termes de molcules, la pano-
plie slargit avec des produits puis-
sants ayant de moins en moins deffets
secondaires, tels que la momtazone
(Schering-Plough), en cours dAMM,
qui permettent une toujours plus grande
souplesse thrapeutique.
G Pas de rvolution non plus dans le domaine des anti-histaminiques H
2
,
si ce nest que lon peut maintenant affirmer que la tolrance des produits ac-
tuels est quasiment parfaite. Si un patient ressent une sdation avec un pro-
duit, il ne la subira pas avec un autre. Quant aux problmes dintolrance
grave, ce ne sont plus que danciennes histoires de chasse dallergologues
Recrudescence de lasthme :
une question denvironnement
G Dans lasthme, on a maintenant la certitude que la pollution de lair nest
pas un facteur tiologique, mais quelle possde seulement un rle gchette.
G Reste rsoudre la grande nigme pidmiologique de la recru-
descence trs nette de la pathologie asthmatique. Ltude plus systma-
tique de lenvironnement et sa prise en charge mieux organise pourrait ai-
der la rsoudre. Pour cela, un nou-
veau mtier est en train de natre,
celui de conseiller en environne-
ment intrieur. Ces techniciens, for-
ms actuellement Strasbourg dans
le service du Pr De Blay, ont pour
mission de raliser, au domicile du
patient, un bilan de lhabitat et des
sources dallergnes domestiques,
en particulier vis vis des acariens,
et de donner des conseils personna-
liss qui viennent complter linformation donne au cabinet mdical. Ils
peuvent galement vrifier la comprhension par le patient des messages
de prvention et de traitement. Une tude dvaluation multicentrique
(Strasbourg, Paris, Marseille, Montpellier), a montr que les conseils taient
dautant mieux suivis quils taient donns dabord par le mdecin, puis par
le conseiller sur le lieu dhabitation. Ce nouveau concept daide individua-
lise devrait permettre dune part de mieux connatre les problmes lis
lenvironnement intrieur, dautre part de favoriser lviction des allergnes
des acariens.
Le renouveau de
lorganisation des soins
G Le rle de la FMC a toujours t
primordial en allergologie. Les actions
de formation vont en sintensifiant,
grce des associations telles que
lANAFORCAL. Celle-ci organise
une FMC trs structure qui permet
de mettre en place, par exemple dans
le cadre du CCPRB, des protocoles
dtude de phase III grs uniquement
par des allergologues de ville.
G Enfin, lallergologie est en train
de prendre une nouvelle place dans
lorganisation des soins, la suite de
la prise de conscience, en particulier
en mdecine interne, de la forte pr-
valence de lallergologie en pratique
clinique (20 30 % de la population
gnrale prsente des problmes al-
lergiques). On assiste ainsi un re-
nouveau des relations entre lallergologie et la mdecine interne ; des
projets dmarrent et les changes sont trs fconds.
Lorganisation mdicale volue grce lmergence de rseaux de soins.
Ces derniers sont encore embryonnaires en allergologie, mais des projets
existent, qui ont pour but damliorer la prise en charge globale.
Ainsi, dans le service dallergologie de lHpital Louis-Mourier, le pro-
jet ERASME (Etude en Rseau de lAsthme pour un suivi Mdical et En-
vironnemental), qui est en train de se monter, veut rpondre deux pro-
blmes indissociables : aider le mdecin gnraliste grer son patient,
mais aussi aider au patient grer son environnement. Dans ce cadre,
un conseiller en environnement aurait toute sa place, aux cts de lquipe
spcialise et du mdecin gnraliste. Il manque encore de nombreux ou-
tils, mais la dynamique est cre et le travail de fond est commenc. Ce re-
nouveau de lorganisation des soins en allergologie est probablement le fait
le plus marquant de lanne 2000. I
* P.H., Hpital Louis-Mourier, Colombes.
Remerciements au Dr Alain Proust, service de Mdecine Interne A,
CHU de Nmes.
Lorganisation des soins en allergologie volue
enfin : renouveau des rapports avec la mdecine
interne, volont de liaison avec le gnraliste,
gestion de lenvironnement des patients,
et mme cration dun nouveau mtier :
conseiller en environnement intrieur .
Cest lennemi intrieur des allergiques (un acarien de la poussire vu au MEB).

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N 65 2000 A.I.M.
Les Innovations de lAnne Mdicale 1999-2000
A.I.M. 2000 N 65
Cancrologie
Bientt
de nouvelles familles
danticancreux
G La meilleure comprhen-
sion de la physiopathologie du
tissu cancreux a permis linven-
tion de modificateurs du com-
portement biologique de la cel-
lule tumorale, qui nont pas
ncessairement pour objectif
dinduire sa mort, mais davantage
de contrler certaines de ses proprits. Ces molcules constituent, parmi les
nouvelles classes thrapeutiques, celle qui connat actuellement le dvelop-
pement le plus important.
La production des facteurs de croissance tumorale ainsi que leur rcep-
tion peuvent tre matrises. La transduction du signal vers lADN peut tre
bloque. Le cycle cellulaire peut tre modifi, lapoptose des cellules tu-
morales provoque et la capacit denvahissement des tissus de voisinage
inhibe (notamment grce aux inhibiteurs de protinases matricielles). La fa-
brication de vaisseaux partir de cellules endothliales normales peut tre
empche, comme linstallation au sein dun organe de cellules malignes cir-
culantes. Enfin, lexpression antignique de la cellule peut tre modifie.
G Ces progrs thrapeutiques fulgurants concernent donc lensemble des
proprits de la cellule et se traduisent aujourdhui par le dveloppement de
plus de 600 agents, qui intressent des secteurs trs varis du fonctionnement
cellulaire. Il ne sagit pas de molcules testes en prouvette ou en plaques
96 trous, mais bel et bien dagents au stade des tudes cliniques.
Certains sont extrmement actifs, comme les inhibiteurs de la farnsyl trans-
frase, qui sopposent la trans-
duction du signal. Cependant, la
plupart de ces mdicaments ne
tuent ni ne font rgresser une
tumeur : ils lempchent seule-
ment de se dvelopper. En re-
vanche, leur association avec des
traitements habituels (quil
sagisse de cytotoxiques clas-
siques ou de radiothrapie) est sy-
nergique. Ainsi, des tudes en
cours montrent que lassociation
de la radiothrapie aux anticorps
monoclonaux anti-EGF (anti-epi-
dermal growth factor) est remarquablement efficace. En rsum, sils ne peu-
vent remplacer larsenal existant, ces nouveaux agents le compltent.
Des amliorations
des familles connues de cytotoxiques
G En modifiant certains agents antitumoraux actifs mais rencontrant des r-
sistances, leur efficacit vis--vis des cellules rsistantes peut tre amliore.
Les moyens dont nous disposons aujourdhui offrent la possibilit de re-
combiner des morceaux de molcule, dabord par ordinateur, puis par re-
cration secondaire. Grce ces librairies combinatoires , en moins de
quatre heures, 35 000 structures chimiques originales peuvent tre gnres
partir de structures chimiques connues.
La conception assiste par ordinateur permet de donner la molcule choi-
sie la forme adapte au site quon lui destine, que cette molcule appartienne
une famille de mdicaments cytotoxiques connus ou une nouvelle famille.
Lexplosion des traitements mdicaux
Pr Michel Marty *
Ostosarcome de la mandibule : reconstruction tridimensionnelle osseuse en tomodensitomtrie (doc. Pr Robert Sigal).
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Amorce dans les annes 1990, une vritable
rvolution bouleverse le traitement mdical du
cancer. Il sagit de la mise au point de nouveaux
produits et de lvolution dagents plus anciens,
mais qui appartiennent dans leur grande majorit
(anti-estrognes et anti-andrognes exclus) la
famille des cytotoxiques. Cette famille senrichit en
effet de nouveaux agents et de nouvelles formulations
qui facilitent ladministration de ces mdicaments.
N 65 2000 A.I.M.
Par ailleurs, lactivit des nouvelles molcules peut tre teste sur mettons 58
lignes de tumeurs humaines, grce des systmes de criblage multidimen-
sionnel, qui permettent dimmdiatement situer une molcule par rapport
dautres dj connues. Il est alors facile de dire si son profil est identique
(mme si elle nappartient pas la mme famille) ou diffrent. Quatre familles
au moins sont en cours de dveloppement :
les pothilones (des super taxanes ) ;
les alkycyclines (molcules conues pour atteindre simultanment trois
cibles) ;
de nouveaux anti-folates ;
de nouveaux drivs de platine.
Mais il y en a bien dautres.
G Ce secteur des traitements conventionnels est donc en pleine expansion,
dautant que la galnique progresse galement.
De nombreuses manipulations sont aujourdhui possibles, permettant de
stabiliser les molcules, de leur confrer une libration prolonge, de les cou-
pler pour en faire des prodrogues (inactives lors de ladministration puis trans-
formes dans lorganisme). Des formes orales peuvent tre obtenues partir
de formes qui ne traversaient pas la barrire digestive. Ces progrs concer-
nant peu prs toutes les familles connues. On peut aujourdhui disposer dan-
thracyclines liposomales, de taxanes liposomaux, de taxanes coupls des
peptides qui favorisent leur administration digestive, dorganoplatines tho-
riquement inadministrables per os et pourtant actuellement tests avec suc-
cs par cette voie chez lhomme
En jouant sur les proprits pharmacocintiques de certains cytotoxiques,
il devient possible de faciliter leur utilisation : par exemple, de passer dune
administration hebdomadaire une administration tous les 21 jours.
En rsum, la diversification chimiothrapique concerne non seulement
lexpansion du portefeuille thrapeutique mais galement le mode dadmi-
nistration des molcules de chaque famille.
Agir sur lhte pour atteindre la tumeur
Lidentification du rle de la rponse de lhte la tumeur et au traitement
a permis de dgager des thrapeutiques qui nagissent que sur lhte et
non sur la tumeur : protecteurs ou correcteurs de leffet de certains traitements,
modificateurs de la rponse de lhte lgard de la tumeur.
Lhte participe la croissance tumorale, ne serait-ce que parce quil four-
nit des facteurs de croissance. Surtout lhte rpond la tumeur, de faon plus
ou moins approprie, par une rponse immune. Les exemples sont multiples
et indiscutables : un effet positif de manipulation de la rponse immune a t
observ dans les cancers du rein, les mlanomes, les cancers de la prostate,
du pancras, voire dans dautres types de tumeur (les tudes sont en cours).
Deux classes mdicamenteuses paraissent plus particulirement intres-
santes dans le domaine de la rponse de lhte : les chimioradioprotecteurs
et les chimioradiocorrecteurs. En amliorant la tolrance de lhte vis--vis
de la chimio ou de la radiothrapie, ces mdicaments peuvent permettre den-
visager ladministration de doses plus leves donc plus efficaces (ou iden-
tiques, mais avec une meilleure tolrance).
Quelle place pour la thrapie gnique ?
On a dabord pens que la thrapie gnique allait trouver des applications
immdiates dans le domaine du cancer. En ralit, les rsultats les plus d-
monstratifs ont t obtenus dans le domaine des dficits immunitaires et des
maladies thrombotiques.
Dans le traitement du cancer, la thrapie gnique peut senvisager sous
deux angles :
faire pntrer un gne dintrt thrapeutique dans la tumeur ;
ou, sans toucher la tumeur, amliorer la reconnaissance immunitaire
de lhte.
Dans le premier cas, la dmarche reste extrmement complexe, dautant
quelle impose la participation de vecteurs viraux rplicatifs. Aprs injection,
la rplication de ces vecteurs peut tre contrle par un gne du tissu vis,
promoteur de linsuline, par exemple. Or, utiliser des gnes dintrt thra-
peutique dans des virus qui peuvent se rpliquer reprsente un problme pra-
tique non dnu de risque environnemental
A loppos, quand on ne veut pas directement toucher la tumeur mais
modifier les ractions de lhte, il faut passer par le transfert de gnes pour
envoyer des antignes dans le systme de reconnaissance immunitaire. Mais
cette tape de transfert de gnes, qui ncessite la procession des antignes
(leur dshabillage) avant prsentation aux cellules spcifiques, tend actuelle-
ment tre abandonne au profit de lutilisation directe de cellules (ou de mo-
lcules) prsentatrices dantigne.
La thrapie gnique doit prendre en compte la carte didentit gntique
des tumeurs. Or celle-ci repose sur des modles exprimentaux, lesquels,
mme en prsence de 50 mutations, ne considrent quun gne-clef. Dans ces
modles, la correction de la mutation de ce gne-clef provoque la totale dis-
parition du phnotype cancreux de la cellule. Le schma apparat plausible
(lexemple de la rmission complte de leucmie mylode chronique obte-
nue sous agents de ce type le dmontre), mais il nest pas certain quil existe
un gne-clef dans toutes les situations. Il est assez banal dans une tumeur hu-
maine dobserver 500 modifications dexpression de gnes, quil faut alors
tester les uns aprs les autres. Autre cueil : les deux voies de conduction du
signal et dinduction de lapoptose peuvent se supplmenter lune lautre.
La thrapie gnique ne parat donc pas tre le meilleur support de lavan-
ce anti-cancreuse, mais les travaux se poursuivent. I
* Directeur de la Recherche Thrapeutique, Institut Gustave-Roussy, Villejuif.
Cet article sinsre dans notre srie La Cancrologie des annes 2000 ,
coordonne par le Pr Marty et dont la parution a commenc dans notre pr-
cdent numro (AIM 65).
Larticle du Pr Marty Une nouvelle classifica-
tion ouvre la voie de traitements plus efficaces , paru
dans AIM 64, a t priv dune ligne la suite dune
erreur de mise en page. Que lauteur et les lecteurs
veuillent bien nous le pardonner. Nous reproduisons
ci-dessous le paragraphe amput (la ligne manquante
est souligne).
G Prenons lexemple du contrle du point de res-
triction de la phase G1 du cycle de reproduction cel-
lulaire. On sait quau cours de cette phase de la mitose,
les cellules produisent leurs protines, traduisent leur
ADN, rpliquent leurs ARN messagers Tandis que
se met en place lappareil qui va permettre la rplica-
tion de lADN, la cellule en division subit un contrle
au niveau dun point de restriction (check point),
grce auquel elle peut dcider de ne pas se rpli-
quer, si son quipement en ADN nest pas de bonne
qualit. Si labsence de fonctionnement de ce contrle
est une anomalie trs gnrale de toutes les cellules
cancreuses, elle peut dpendre de nombreux fac-
teurs (cyclines, kinases cyclines-dpendantes, inhibi-
teurs de kinases, lesquels eux-mmes interviennent sur
des gnes comme P53, capables de stopper le cycle cel-
lulaire ou dinduire lapoptose). Lenjeu de la g-
nomique pourrait tre de regrouper les tumeurs se-
lon le mcanisme responsable de la dficience du
check point : incomptence de la liaison des kinases
ou des inhibiteurs de kinases (les kinases continuent
dentraner le cycle cellulaire), inactivation de P 53, de
P 16 ou de P 73. Dans un type tumoral donn, cancer
bronchique par exemple, on peut par exemple saper-
cevoir quenviron 80 % des cellules prsentent des mu-
tations de P 53, tandis que 15 % prsentent des muta-
tions de P 16, anomalies mutuellement exclusives. Sur
ces bases, on peut dvelopper des outils thrapeu-
tiques prcisment cibls sur lune ou lautre de ces
anomalies.
Les mthodes diagnostiques elles aussi connaissent dimportants progrs, comme en t-
moignent ces reconstructions tridimensionnelles prcisant tous les dtails anatomiques.
Ci-dessus, reconstruction tridimensionnelle avec rendu de volume (volume rendering).
Cette technique permet une visualisation des tissus mous, muscles et vaisseaux (doc. Al-
gotech, transmis par le Pr R. Sigal).
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Erratum
A.I.M. 2000 N 65
Linfarctus recule !
Dans les diffrents axes de la
cardiologie, chaque grand congrs,
chaque parution des grandes re-
vues internationales apporte des informations sur des essais cliniques, des
avances minimes ou spectaculaires, des progrs dans de nouvelles techno-
logies. Il est bien sr impossible dtre exhaustif et cest toujours un exercice
risqu que de tenter de faire le point sur les faits les plus marquants apparus
en un an dans notre discipline.
Tout dabord, un fait positif rassurant, marquant une victoire de la pr-
vention : les tudes pidmiologiques rcentes confirment que les manifesta-
tions de la maladie athromateuse coronaire sont en voie de rgression dans
le monde occidental. Les auteurs soulignent la diminution du risque din-
farctus et de la mortalit par infarctus chez les sujets gs de moins de
65 ans. Certes, cette volution encourageante peut simplement traduire un re-
tard de lexpression clinique de la maladie, qui peut napparatre qu un ge
plus avanc, mais le fait est tout de mme stimulant et doit inciter les cardio-
logues poursuivre leurs efforts dans la prise en charge, encore trop sou-
vent nglige, des facteurs de risque.
G Dans le domaine de linfarctus, il est dmontr que la thrombolyse
pr-hospitalire, lorsque son organisation est possible, est un progrs ind-
niable, particulirement chez les patients rsidant dans une grande ville, ou
chez les patients loigns dun centre dangioplastie qualifi. La thrombo-
lyse ninterdit pas langioplastie secondaire, ni lutilisation des nouveaux
antithrombotiques qui rduisent les complications de langioplastie.
Le choix entre angioplastie et thrombolyse est multifactoriel, dpendant
du dlai de transfert, des possibilits locales, aussi bien hospitalires que pr-
hospitalires. Si dans une situation idale, langioplastie donne de meilleurs
rsultats que la thrombolyse, cette dernire est plus facilement applicable. La
complmentarit thrombolyse angioplastie est souhaitable, particulirement
dans les infarctus compliqus.
En vedette : toujours les anti-GP IIb/IIIa, les IEC
G Dans langor instable, les faits notables sont lintrt des hparines
bas poids molculaire, lnoxaparine en particulier, et la place crois-
sante donne aux anti-GP IIb/IIIa injectables, qui inhibent ladhsion,
lactivation et lagrgation plaquettaire. A ct de labciximab (ReoPro),
dont lefficacit a t largement dmontre mais dont le cot est lev, plu-
sieurs essais ont prcis lintrt de nouvelles molcules : leptifibatide (In-
tgrilin), le tirofiban (Agrastat) ou le lamifiban, associs lhparine, contre
placebo + hparine. Ces tudes montrent un bnfice variable mais constant
pour les anti-GP IIb/IIIa, le tirofiban apparaissant le plus actif.
Par ailleurs, ltude Esprit a montr que leptifibatide, en traitement adju-
vant, diminue les complications de la coronaroplastie avec stenting.
En revanche, les essais va-
luant lefficacit des formes
orales de cette classe thrapeu-
tique se sont tous avrs dce-
vants, ce qui pourrait freiner le d-
veloppement de ces molcules.
G Les rsultats spectaculaires de HOPE, avec le ramipril, chez des co-
ronariens hypertendus diabtiques haut risque vasculaire, dmontrent la pro-
tection cardiaque, crbrale et rnale confre par les IEC (voir schma et
AIM60). Hope apparat comme une tude majeure dans le domaine de la pr-
vention secondaire, tout particulirement chez les diabtiques. La place des
IEC dans ces indications semble devoir slargir.
mais aussi lirradiation intracoronaire
et les dfibrillateurs implantables
G Dans le domaine de la restnose post-angioplastie (que le stent na
pas fait disparatre), lirradiation intra-coronaire pour traiter la rest-
nose intra-stent soulve de nouveaux espoirs. Aprs la prsentation des
rsultats de ltude START, le rayonnement bta comme le rayonnement
gamma semblent efficaces sur le plan angiographique et clinique.
G Dans le domaine des arythmies ventriculaires, le dfibrillateur au-
tomatique implantable (DAI) simpose en prvention secondaire chez
les patients victimes de TV ou de FV rcupre, ds quil existe une dys-
fonction ventriculaire. La mta-analyse de trois essais randomiss permet
daffirmer la supriorit du DAI sur lamiodarone, que les TV soient symp-
tomatiques ou soutenues et pauci-symptomatiques. Le retard franais est
dplorable : 10 DAI par million dhabitants en France, contre 50 en Alle-
magne et 150 aux Etats-Unis ! Les pouvoirs publics doivent comprendre
les progrs accomplir pour rduire les morts subites.
G Dans le domaine de la fibrillation auriculaire, de nouvelles possi-
bilits de rduction pharmacologique apparaissent. Mais surtout, labla-
tion des foyers de fibrillation ou des circuits partant des veines pulmo-
naires apparat trs riche despoirs. Flicitations sans rserve aux
rythmologues bordelais, promoteurs et la pointe de cette technique !
G La stimulation multisite, permettant une resynchronisation ventricu-
laire, parat, dans des mains exprimentes, utile. Lobjectif est de corriger
lasynchronisme auriculo-ventriculaire, inter et intra-ventriculaire chez
les patients atteints de cardiomyopathie dilate avec gros troubles conduc-
tifs. Les premiers rsultats dessais multicentriques confirment une amlio-
ration de la qualit de vie, de la tolrance leffort, de la fraction djection.
Ces donnes sont encourageantes, mais cette technique demeure encore ex-
primentale. Comme le souligne J.-J. Daubert, un de ses plus ardents dfen-
seurs, elle ne saurait encore tre considre comme scientifiquement valide.
Cardiologie
Des avances continues
Pr Jean-Paul Bounhoure *
Les amliorations obtenues dans la morbimortalit
coronarienne doivent inciter continuer le
combat , notamment contre les facteurs de risque !
0
5
10
15
20
13,9
17,5
6
8
9,8
12
3,8
4,8
4,3 4,2
10,3
12,2
Infarctus + AVC
+ dcs CV :
critre principal
Dcs de
cause CV
Infarctus AVC Dcs
non CV
Mortalit
globale
RdR = 22 %
p = 0,000002
Ramipril Placebo
RdR = 25 %
p = 0,0002
RdR = 20 %
p = 0,0005
RdR = 32 %
p = 0,0002
RdR = 0
p = 0,98
RdR = 17 %
p = 0,0035
ETUDE HOPE : la rduction du critre principal est de 22 % ; leffet cardio- et vasculo-
protecteur du ramipril est manifeste. RdR : rduction du risque CV : cardiovasculaire
12
17
19
25
67
Dfibrillateur
implantable
d
t
r
o
n
i
c
NOMBRE DE DEFIBRILLATEURS IMPLANTES
CHAQUE ANNEE, PAR MILLION DHABITANTS
Environ 450 000 personnes par an
sont victimes de mort subite cardiaque
dans ces pays dEurope. 1 5 %
seulement des patients haut risque
de mort subite cardiaque bnficie
de limplantation dun dfibrillateur,
et les chiffres sont particulirement
mauvais en France.
N 65 2000 A.I.M.
Nvi :
de nouvelles attitudes
G Un article paratre dans les Annales
de Dermatologie montre quil nest pas ncessaire de raliser lexrse sys-
tmatique des nvi de la plante des pieds. Il suffit de les surveiller.
G On a avanc dans le traitement des grands nvi congnitaux.
On sait quil existe dans ces affections un risque de transformation ma-
ligne difficile valuer. Certains prnent lablation chirurgicale, mais elle est
longue, demande souvent plusieurs actes opratoires et laisse des cicatrices
inesthtiques. De plus, on nest pas certain quelle prvienne totalement le
risque de transformation maligne.
Une nouvelle thrapeutique se fait jour : le curetage. On sest en effet
aperu que durant la premire semaine de vie, ces lsions possdaient un plan
de clivage. Il est donc trs facile de les enlever la curette ou au laser en in-
tervenant assez tt. Les rsultats sont excellents. Une quipe de Saint-Etienne
(Dr Jean-Luc Michel) possde une grande exprience dans ce domaine ; nous
allons bientt nous mettre cette technique. Mais il faut bien garder prsent
lesprit le fait quil faut intervenir dans les tout premiers jours de vie.
Cest la condition essentielle la russite de lintervention.
Contre lrysiple, lamoxicilline seule
Organise conjointement par la Socit Franaise de Dermatologie et la
Socit de Pathologie Infectieuse de Langue Franaise, une runion de consen-
sus sest tenue en janvier dernier Tours, propos de lrysiple. Elle a eu le
mrite de fixer les bases thrapeutiques de cette affection.
Il en ressort que les patients doivent tre traits en ville par amoxicil-
line orale. La prescription systmatique dun traitement anticoagulant ou
anti-agrgant ne se justifie pas, car le risque de thrombose est faible. Lhos-
pitalisation ne savre ncessaire que pour les malades risque (immu-
nodprims, pathologie associe, cancer, traitement anti-inflammatoire),
en cas de signes gnraux ou encore lorsque le contexte social rend impos-
sible le maintien domicile. Les conclusions de cette confrence viennent
dtre publies dans les Annales de Dermatologie et la Revue de Pathologie
Infectieuse.
Deux nouvelles molcules
Deux nouvelles molcules me paraissent trs intressantes.
G Limiquimod (Aldara) est un immunomodulateur prescrit dans le trai-
tement des condylomes acumins. On le laisse en place 6 10 heures. Il
exerce une excellente action antivirale et
provoque la scrtion dinterfron alpha
ainsi que dautres cytokines. Il semble par
ailleurs quil existe la surface de la peau
des rcepteurs pour cette molcule. Je pense
que dautres indications vont bientt se dessiner.
G La mupirocine (Mupiderm) est un excellent antibiotique topique, ac-
tif contre les staphylocoques et prescrit pour dtruire les gtes de ces germes.
Il tait jusqu prsent rserv lusage hospitalier. Il est dsormais dispo-
nible pour les mdecins de ville. Je pense quil va remplacer un certain nombre
dantibiotiques utiliss par voie gnrale.
Les risques
des crmes
solaires
Sur un plan plus
grand public , on
assiste actuellement
la remise en cause des
crmes solaires. Elles
filtrent trs bien les
UVB, mais on sait mal
apprcier leur degr de protection vis--vis des UVA. Sestimant protgs,
les patients sexposent et, du fait de labsence de coup de soleil, ont ten-
dance rester plus longtemps au soleil. Ils reoivent donc une plus grande
quantit dUVA. Une tude conduite par une quipe de lInserm de Lyon sur
une cohorte dtudiants la clairement confirm.
Il me parat donc essentiel dduquer la population pour lui faire com-
prendre que le fait dutiliser une crme solaire ne permet pas pour autant de
rester toute la journe au soleil.
Dermatologie distance
Enfin, le dveloppement de la tl-dermatologie me semble essentiel.
Elle existe dj en Suisse, par exemple, et elle va bientt arriver en France.
Notre discipline se prte particulirement bien la tl-mdecine, grce au
dveloppement des ordinateurs quips de tlcamras.
Cette technique permettra par exemple un praticien de ville de deman-
der lavis dun expert hospitalier, mme lautre bout de la France. Se pose
toutefois un problme de financement. I
* Chef de service de Dermatologie au CHU de Tours.
Des innovations varies
pour la Dermatologie, qui sapprte entrer
dans lre de la tl-mdecine.

B
.
S
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I
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P
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C
h
a
s
s
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n
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t
Insuffisance cardiaque : IEC, 1
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place confirme ;
btabloquants, intrt renforc
G Cible privilgie des essais contrls actuels, linsuffisance cardiaque
suscite une trs active recherche pharmacologique.
La place des IEC demeure inconteste, encore renforce par les tudes
valuant les antagonistes des rcepteurs AT
1
de langiotensine II, qui ne sont
pas apparus suprieurs aux IEC dans cette indication.
Lintrt des bta-bloqueurs est renforc dans linsuffisance cardiaque
de classe II ou III par les analyses complmentaires des essais Merit-HF et
CIBIS II. Ladjonction dun btabloqueur aux IEC ne se discute pas (seul le
carvdilol, Kredex, possde actuellement cette indication), mais cette pres-
cription, chez des patients stabiliss, n'est pas encore assez pratique. Chez
les patients svrement atteints, en classe IV, des rsultats prliminaires ob-
tenus avec les btabloqueurs semblent autoriser quelques espoirs, mais at-
tendons sagement les rsultats complets de COPERNICUS. I
* Toulouse.
Dermatologie
Grands nvi congnitaux : intervenir
peu aprs la naissance
Pr Grard Lorette *
Les risques du bronzage
excessif commencent tre
connus ; il faut savoir
(et faire savoir) que les
crmes solaires ne les
vitent pas tous !
Diabtologie
N 65 2000 A.I.M.
Diabte de type 1 :
le grand espoir
des greffes dlots
G Les greffes dlots de Langerhans atteignent aujourdhui un nouveau
degr de maturit. Il y en a eu une dizaine en France en 1999, avec le concours
dune quipe de Genve est actuellement en pointe, o la plupart des lots
greffs en France ont t traits. Les rsultats commencent tre intressants.
Ils ont t prsents en mars dernier au congrs de lALFEDIAM : les be-
soins en insuline diminuent chez la majorit des patients. La plupart des pa-
tients greffs avaient dj subi une greffe de rein du fait de leur maladie mais
un patient a subi en mme temps une transplantation rnale et dlots. Plu-
sieurs quipes travaillent
activement sur cette tech-
nique, notamment Stras-
bourg, Grenoble, Besanon,
Lyon, Lille, Nantes. Un
groupe est en formation en
Ile-de-France.
Tout rcemment, les
rsultats impressionnants
prsents par lquipe de
Shapiro (Edmonton) au
congrs Transplant 2000,
grce un protocole dim-
munosuppression original
(voir AIM 63) sont venus
confirmer les progrs ra-
liss dans cette voie. Ils
nous encouragent vivement
acclrer la mise en pra-
tique de cette nouvelle th-
rapeutique.
G Par ailleurs, une quipe isralienne est parvenue modifier des hpa-
tocytes de souris afin de leur faire produire de linsuline. Ces travaux ou-
vrent de nouvelles perspectives. Cest la premire fois quon parvient ce r-
sultat, que je considre comme une grande premire.
G Enfin, sur un plan plus pratique, la gamme des insulines sest agrandie
avec la commercialisation dune insuline ultra-rapide. Il existe galement
de nombreux mlanges qui permettent doptimiser les traitements. Par ailleurs,
les conditionnements ont chang et dsormais, depuis le 31 mars dernier,
toutes les insulines sont doses 100 UI/ml. Cela prvient tout risque der-
reur thrapeutique.
Diabte de type 2 :
une endmie mondiale qui npargne pas la France
On le nglige malheureusement trop souvent, car il est moins spectacu-
laire que le diabte de type 1. Il sagit pourtant dune endmie mondiale.
G En France, on estime quil y a environ 3 millions de diabtiques, dont
90 % de type 2, cest norme. Plusieurs facteurs expliquent cette explosion :
le vieillissement global de la population (aux Etats-Unis, un quart des sujets
de plus de 85 ans sont diabtiques), la baisse de lactivit physique, les mo-
difications de lalimentation, laugmentation de frquence de lobsit.
Les Pouvoirs publics ont claire-
ment pris conscience de ce phno-
mne. Une circulaire de la DGS
(mai 1999), donnant des indications sur la prise en charge de ce diabte, a
dfini des ples de rfrence : en rgion parisienne, il y en a cinq, dont notre
quipe. De mme le seuil de glycmie jeun partir duquel on porte le dia-
gnostic a-t-il t officiellement abaiss : 1,26 g/l au lieu de 1,40 g/l.
G Outre la multiplication des diabtiques chez les sujets dge mr, on as-
siste un phnomne particulirement inquitant : on diagnostique de plus
en plus de diabte de type 2 chez des adolescents. Cest tout fait nouveau.
Ce fait est en partie li lobsit (corrle au nombre dheures passes de-
vant la tlvision), labus des boissons sucres, mais aussi un meilleur dia-
gnostic dans les familles risque : un enfant a 30 40 % de risque de deve-
nir diabtique quand lun de ses parents lest.
G Dans le domaine thrapeutique, un nouveau mdicament insulino-s-
crteur est apparu, le rpaglinide (Novonorm). Il ne sagit pas dun sulfa-
mide. Son action sur la scrtion dinsuline sexerce trs rapidement et bri-
vement, ce qui lui permet dtre utilis au moment mme du repas. Cela rduit
au minimum le risque dhypoglycmie, dautant que laction du produit est
glucose-dpendante. Dautres molcules de cette classe sont actuellement
ltude.
G Cependant, les donnes des grandes enqutes (notamment celle de
lUKPDS) montrent limportance majeure que conservent les biguanides
(metformine, Glucophage) dans la prise en charge de ce type de diabte.
G En ce qui concerne le diabte de type 2, je nai pas not de grandes nou-
veauts dans le domaine de la recherche fondamentale. La gntique conti-
nue progresser, le dcodage du gnome humain permettra sans doute davan-
cer. Mais les enqutes portant sur le diabte nont pas encore dbouch. On
tente toujours de mettre en vidence les gnes impliqus dans la maladie.
G Enfin, organis linitiative de lAssociation Franaise des Diab-
tiques, le Salon du Diabte sest droul en novembre dernier. Il a rencon-
tr un grand succs, puisque 4 500 personnes sy sont rendues (il y en avait
800 sa premire dition). Le prochain se droulera autour du 11 novembre
2000 Paris. I
* Service dendocrinologie, Hpital Saint-Louis, Paris.
Attention au diabte de type 2
chez les adolescents
Pr Patrick Vexiau *
Alors que la recherche donne de nombreux
motifs desprer aux diabtiques de type 1,
le diabte de type 2 monte en flche.
Modlisation dune
molcule dinsuline
La greffe dlots de Langerhans va-t-elle boulever-
ser le traitement du diabte insulinodpendant ?
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Gyncologie
De nouvelles conceptions
La progression constante des connais-
sances transforme chaque jour nos concep-
tions thrapeutiques et la gyncologie ne
faillit pas cette rgle. Sans tre exhaustif, certaines volutions mritent
dtre soulignes aussi bien sur le plan mdical que chirurgical. Lhormo-
nothrapie (en particulier les nouveaux traitements de la mnopause), les
nouvelles orientations de lendochirurgie oncologique, certaines techniques
opratoires qualifies par certains de rvolutionnaires, fournissent quelques
exemples volontairement choisis.
Hormonothrapie de la mnopause :
personnaliser le traitement
Concernant lhormonothrapie, les plus importantes volutions se situent
incontestablement dans le domaine du traitement de la mnopause.
G Le raloxifne (Evista) a montr son efficacit en matire de prvention
de lostoporose. Le mode daction de ce mdicament la fois agoniste et an-
tagoniste, modulateur slectif des rcepteurs estrognes (SERM), permet de
le proposer non seulement aux femmes haut risque de
perte osseuse, mais aussi plus particulirement celles
qui sont exposes au cancer du sein ou chez lesquelles
lestrognothrapie est contre-indique. Sans action
sur lendomtre, contrairement aux estrognes et au ta-
moxifne, ce qui est avantageux, le raloxifne reste ce-
pendant sans effet sur les troubles climatriques.
G Les strodes action tissulaire spcifique (ti-
bolone), bientt disponibles, corrigent les symptmes
du climatre et prviennent la perte osseuse sans sti-
mulation notable au niveau de lutrus ou du sein. Le
bnfice est vident sur la libido et lasthnie, mais
plus incertain dans les domaines cardiovasculaire et
crbral.
G Les phyto-estrognes ont t trs largement m-
diatiss en extrapolant sans hsiter aux femmes occi-
dentales les bienfaits dune substance que les Extrme-
Orientales consomment depuis leur enfance : ces
bienfaits seraient obtenus en quelques mois avec des
doses destrogne reprsentant le centime de la dose
utile au traitement de la mnopause ! Il est possible que
ces substances se comportent comme des SERM, mais
cela reste prouver.
G Lobservance du traitement hormonal substitu-
tif (THS) est un problme constant : plus dune femme
sur deux labandonne avant la fin de la premire anne.
Les effets secondaires (prise de poids, mnomtrorragies, tension mammaire)
en sont la principale cause, mais aussi lastreinte que constitue la prise quo-
tidienne gnratrice de lassitude, puis dinterruption. La simplification des
traitements (patch hebdomadaire, estroprogestatif combin dans la mme
prsentation) et surtout la personnalisation dun traitement vritable-
ment tabli la carte, constituent actuellement la rponse ces questions.
G Le THS peut-il favoriser la survenue dun cancer du sein ? Cette
question est toujours dactualit et a rcemment soulev quelques dbats pas-
sionns et fortement mdiatiss. Le raisonnable est sans doute de penser quil
y a peut-tre une lgre augmentation du risque avec effet-dose et effet-du-
re, sans le rle nfaste quon a bien voulu faire jouer au progestatif associ
( lorigine de la polmique). Il nest cependant pas encore licite de proposer
un THS aprs cancer du sein, mme si son innocuit en pareille circonstance
est largement probable.
Contraception : enfin lAMM
pour les pilules durgence
Certaines modalits nouvelles de la contra-
ception hormonale mritent aussi mention.
G La mise disposition de produits permettant une contraception dur-
gence (dite du lendemain) et bnficiant enfin de lAMM (lvonorgestrel, Nor-
levo et lvonorgestrel + thinylestradiol, Ttragynon) constitue sans aucun doute
une avance contraceptive particulirement profitable aux jeunes adolescentes,
en leur vitant trois fois sur quatre lexprience souvent cruelle de lIVG.
G La rduction des doses dthinyl-estradiol 15 gammas ne permet
toujours pas daffirmer la disparition du risque vasculaire de la pilule estro-
progestative.
G Limplant sous-cutan dtonogestrel (Implanon) assure pendant trois
ans une excellente scurit contraceptive avec, semble-t-il, moins deffets se-
condaires que son prdcesseur le Norplant.
G Le strilet libration prolonge de lvonorgestrel (Mirna) est intres-
sant en priode pri-mnopausique, surtout en cas de mnomtrorragies chez des
patientes prsentant un dsquilibre hormonal ou une myomatose extracavitaire,
associe ou non une adnomyose.
La microclioscopie guide
lendochirurgie
Lendochirurgie voit peu peu se modifier ses in-
dications, notamment en cancrologie.
G Le risque de dissmination paritale linsuffla-
tion CO
2
pour les tumeurs dveloppement abdomino-
pelvien, et en particulier le cancer de lovaire, a fait pro-
poser la technique gazless, laide dun suspenseur de
paroi, le Laparolift, qui semble pallier cet inconvnient.
G La microclioscopie et pour certains la microcul-
doscopie pratique sous neurolept-analgsie, voire sous
simple anesthsie locale, reprsente un vritable prolon-
gement de lexamen clinique, autorisant une exploration
pelvi-abdominale satisfaisante pour le diagnostic ou per-
mettant dorienter le traitement (grossesse extra-utrine au
dbut, syndrome douloureux pelvien, strilit primaire, car-
cinose pritonale). Le vritable intrt de cette tech-
nique est lvaluation du stade tumoral et en particulier
de lenvironnement ganglionnaire, en complment de lima-
gerie, avant tout traitement ou pour une restadification aprs
thrapeutique. En revanche, la chirurgie dexrse ne peut
tre que le fait de clioscopistes trs entrans.
Le concept de ganglion sentinelle, ou de premier relais ganglionnaire
recevoir le drainage du site tumoral correspondant, a soulign lintrt de cette
exploration. En cas de cancer du sein, les faux ngatifs aprs microclio-
scopie nexcdent pas 12 %. Des tudes de faisabilit ont tabli lintrt de
ces mthodes pour le cancer de la vulve et de lendomtre. Par ailleurs, en cas
de cancer du col utrin, lenvahissement lymphatique para-aortique reste in-
frieur 3 % si la lymphadnectomie inter-iliaque est ngative.
Lablation percutane des lsions infracliniques
rduit les dgts
Certaines techniques permettent de simplifier lacte opratoire et par cons-
quent den rduire la morbidit.
Evolution 2000
Pr Roland Taurelle *
Bien matrises, les techniques
nouvelles se rvlent la fois plus
simples et plus efficaces.
Cancer du sein :
opacits spicules visualises
en mammographie.

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Gastro-entrologie
Helicobacter pylori :
mise jour
du consensus 1995
Lan 1999 a t loccasion de
mettre jour le consensus sur Heli-
cobacter pylori (Hp), quatre ans aprs
la premire Confrence, selon une m-
thodologie valide par lANAES
(Agence Nationale dAccrditation et
dEvaluation en Sant), sous forme de rapports dexperts discuts par des
groupes de travail. La premire Confrence de 1995 tait approprie puisquil
ny a pas eu, cette anne, de modification majeure des recommandations dic-
tes. Les suggestions de traitements mises dans lintervalle (par exemple,
celles concernant la dyspepsie fonctionnelle) nont pas t retenues.
G Parmi les nouveauts, signalons quil napparat pas ncessaire de
poursuivre le traitement antiscrtoire pendant 21 jours en cas dulcre
duodnal non compliqu et associ Hp ce qui reste le cas le plus fr-
quent, puisque chez les patients qui ne prennent pas dAINS, lulcre duod-
nal est li dans 90 % des cas Hp. Un traitement dradication de sept jours
suffit puisque les tudes ont montr que les taux de cicatrisation taient exac-
tement identiques aprs 7 jours dradication, ou aprs 7 jours dradication
plus 21 jours danti-scrtoires. En revanche, le jury persiste conseiller une
trithrapie de 7 jours associant un inhibiteur de la pompe protons (IPP)
double dose et deux antibiotiques (clarithromycine et amoxicilline en gn-
ral, ou mtronidazole en cas dallergie lamoxicilline).
G En 1995, lorsque le jury a recommand cette trithrapie, les rsultats
dont il disposait ntaient qutrangers. Depuis, de nombreux essais franais
ont t raliss et leur mta-analyse a mis en vidence quen France, cette
trithrapie ne permettait pas dobtenir daussi bons rsultats que dans
les autres pays. Le taux dradication dHp, valu sur les 3 000 patients (en-
viron) inclus dans les essais, na pas dpass 67 %. Il sagissait pourtant de
patients trs encadrs et motivs, avec un taux dobservance contrl sup-
rieur 90 %, ce qui, a priori, nest pas
celui que lon peut attendre dune po-
pulation tout venant.
Cet chec relatif de la trithrapie
en France, qui reprsente un vri-
table problme, pourrait sexpliquer
par une plus frquente rsistance
des bactries franaises aux ma-
crolides, rsultat dune prescription
plus importante de cette classe m-
dicamenteuse dans notre pays (le
taux de rsistance primaire aux ma-
crolides est denviron 17 % en France, alors quil est de lordre de 2 % dans
certains pays). Il sagit dun vritable problme parce quil nexiste pas de
parade : le corps mdical ne dispose pas encore dautres antibiotiques ef-
ficaces sur Hp. Reste donc motiver les patients afin dobtenir deux la
meilleure observance (ralisable sur 7 jours), sans omettre de leur prci-
ser que dventuels effets secondaires peuvent survenir : troubles di-
gestifs (diarrhes, ballonnement) avec le mtronidazole, got mtallique
dans la bouche avec la clarithromycine cette dose (deux fois 500 mg/j).
En cas dchec de cette trithrapie, il faut recourir aux mdicaments qui
nont pas encore t administrs (mtronidazole par exemple), voire instau-
rer une quadrithrapie (avec du bismuth, disponible sur prescription magis-
trale quand lindication est rellement importante).
G La mise jour de la Confrence de consensus a par ailleurs confirm que
lindication majeure de la trithrapie est la maladie ulcreuse associe Hp et
quil ny a en revanche pas dindication (les essais publis ont t ngatifs)
radiquer Hp en cas de gastrite Hp associe un syndrome dyspeptique.
G Il ny a pas non plus dindication radiquer Hp chez les patients
qui suivent un traitement au long cours par les AINS. Lhypothse selon
laquelle une telle dmarche pouvait minorer la toxicit des AINS na pas t
confirme.
G Enfin, pas non plus dindication radiquer Hp chez les patients
qui ont besoin dIPP au long cours pour traiter un reflux gastro-so-
phagien. Lhypothse selon laquelle Hp pouvait alors favoriser le dvelop-
pement dune gastrite chronique atrophiante, ventuellement dune dyspla-
sie, voire dun cancer, a t infirme par une tude randomise.
Reflux gastro-sophagien : choisir les IPP demble
G La prise en charge du reflux gastro-sophagien (RGO) de ladulte
volue peu peu.
Les praticiens qui, jusqu prsent, proposaient des protocoles Step by step
( tape par tape : mesures hygino-dittiques, puis alginates, puis pro-
kintiques, puis anti-H
2
, puis IPP simple dose, puis IPP double dose) sorien-
tent maintenant vers des traitements Top Down, qui consistent frapper fort
demble, puis rechercher la dose minimale efficace. Parce que la mthode
Step by step soulageait incompltement les patients qui changeaient de m-
decin, subissaient plusieurs endoscopies inutiles, le traitement initial du
RGO de ladulte repose en lan 2000 sur la prescription dIPP, la classe
thrapeutique la plus efficace. Mme si les mesures hygino-dittiques res-
tent recommandes de premire intention, elles savrent trop souvent dce-
vantes et insuffisantes (un patient de 100 kg ne perdra pas 30 kg en huit
jours).
Pour traiter les symptmes du RGO de ladulte, le praticien prescrit
donc aujourdhui en premire intention un IPP demi-dose (et non
pleine dose, ce qui paratrait plus logique, mais lindication na pas lAMM
en absence dendoscopie pralable). Si ce traitement savre insuffisant, il
passe lIPP pleine dose. Si la demi-dose suffit, elle est poursuivie. Si la pleine
dose est efficace, le praticien retente la demi-dose, jusqu lobtention dune
dose minimale efficace dIPP.
G Autre changement dans le traitement du RGO : le recul du cisapride
(Prpulsid), surtout d au risque deffets secondaires cardiaques. Dj retir
Hp fait de la rsistance
Pr Marc-Andr Bigard *
Helicobacter pylori rsiste aux macrolides
en France, les IPP simposent dans le traitement
de premire intention du RGO, les anti-Cox 2
vitent les ulcres aux AINS, linfliximab facilite
le traitement du Crohn Une riche anne 2000
en gastro-entrologie, en attendant le dpistage
du cancer colique !
En France, les Helicobacter pylori, pensionnaires (comme ici) de la muqueuse de lesto-
mac, rsistent souvent aux macrolides
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du march aux Etats-Unis et au Canada (par le laboratoire lui-mme), le ci-
sapride ne sera probablement bientt plus indiqu dans de nombreux
pays dEurope dans le reflux gastro-sophagien de ladulte, qui bnfi-
cie de nombreux autres traitements efficaces.
En pdiatrie, le problme est diffrent. Rappelons que le RGO de lenfant
(quasi systmatique avant lge dun an) ne relve pas des mmes mcanismes
que celui de ladulte (il est li une maturit insuffisante du sphincter inf-
rieur de lsophage) et ses symptmes ne sont pas comparables (ce sont es-
sentiellement des rgurgitations). Les RGO de lenfant qui mritent un trai-
tement sont ceux qui retentissent sur la croissance. Les pdiatres restent
favorables aux prokintiques, mmes si les tudes publies jusqu prsent
sont imprcises quant la relle efficacit du cisapride (ce mdicament na
pas obtenu lAMM pdiatrique en Angleterre et aux Etats-Unis). Pour per-
sister prescrire le cisapride, mieux vaut sentourer de prcautions dras-
tiques :
pratiquer un ECG avant son administration, la recherche dun QT long
congnital ;
rpter systmatiquement les ECG le temps du traitement ;
viter dassocier au cisapride toute une srie de mdicaments, parfois
de prescription courante chez lenfant (macrolides par exemple).
Or, sur lECG, il est trs difficile de mettre en vidence une distance QT
suprieure ou gale 0,45 (seuls les cardiologues y parviennent aisment).
Et quand un mdecin appel la nuit au chevet dun nourrisson fbrile prescrit
des macrolides, va-t-il penser sinformer sur le traitement de son RGO ? Et
si cet enfant vomit, au point de se mettre en hypokalimie, qui pensera in-
terrompre son traitement par cisapride ?
Aux Etats-Unis, malgr lobligation de telles prcautions demploi, le
nombre daccidents cardiaques dus au cisapride na pas diminu. Chez ladulte,
un essai publi il y a six mois dans le British Medical Journal et ralis sur
400 patients de mdecine gnrale souffrant de pyrosis, a compar lom-
prazole 20 mg, le cisapride 2 x 20 mg et le placebo. Aprs un mois, le soula-
gement du pyrosis a t obtenu chez 71 % des patients traits par omprazole,
contre 22 % dans le groupe cisapride et 18 % dans le groupe placebo.
De nouveaux AINS qui respectent le tube digestif
Les deux premiers anti-inflammatoires non strodiens slectifs anti-Cox
2, le rofcoxib (Vioxx) et le clcoxib (Celebrex, non encore commercialis
en France), ont lavantage dexercer une activit anti-inflammatoire et antal-
gique identique celle des AINS classiques tout en ne gnrant pas plus dul-
crations gastro-duodnales que le placebo dans les essais comparatifs contr-
ls. Leur suivi a concern plusieurs milliers de patients sur plusieurs mois de
traitement.
Leur utilisation devrait faire trs nettement diminuer les hmorra-
gies digestives, les perforations et les dcs lis lutilisation des AINS.
Aux Etats-Unis, le chiffre des dcs dus aux complications digestives des
AINS tait, jusqu larrive de ces mdicaments, du mme ordre que celui
des dcs rsultant de leucmies, soit plusieurs milliers de morts par an (en
France, on compte 400 500 dcs annuels lis aux AINS). Rappelons que
dans la majorit des cas, les AINS sont prescrits pour le soulagement daf-
fections bnignes : or, aprs 3 mois de traitement, 25 % des patients prsen-
tent des ulcres digestifs lendoscopie, parmi lesquels certains se compli-
quent, surtout dans la population ge, plus vulnrable aux consquences
dune hmorragie, dune perforation et de lintervention chirurgicale qui en
dcoule.
Les anti-Cox 2 reprsentent donc un progrs certain, et les praticiens
attendent avec impatience leur remboursement par la Scurit sociale.
Coloscopie virtuelle : une place encore dfinir
G De nouveaux progrs ont t accomplis en endoscopie.
Les praticiens disposent aujourdhui dendoscopes plus perfectionns (
grossissement, haute dfinition), qui leur permettent de dpister des l-
sions planes du colon, notamment situes sur le colon droit, o ces cancers
plans ne sont pas toujours prcds de polypes.
La mucosectomie, qui consiste injecter du srum sous la lsion, puis
retirer muqueuse digestive et lsion, reprsente un progrs important. Elle
peut sutiliser tant sur lsophage que sur lestomac ou le colon.
G Mais cette anne a vu lavnement dune nouvelle technique dexplo-
ration : la coloscopie virtuelle. A partir des donnes dun scanner ou dune
IRM du colon, limage de lintrieur du tube digestif est reconstruite infor-
matiquement. Cette mthode dimagerie de pointe pourrait remplacer la clas-
sique coloscopie, puisquelle permet, selon une tude rcemment publie dans
le New England Journal of
Medicine, de visualiser les
polypes et les tumeurs co-
liques ds quils atteignent
le centimtre, taille partir de
laquelle une lsion devient
proccupante (un polype de
5 mm nest quasiment jamais
noplasique et naltre pas la
sant du patient).
G Certains inconvnients
cependant sopposent la dif-
fusion rapide de cette tech-
nique :
Elle ncessite une excel-
lente prparation intestinale
(exigeant notamment que le
patient ingurgite quatre litres
de liquide la veille de lexa-
men), plus rigoureuse encore
quavant coloscopie relle, car
la coloscopie virtuelle ne permet pas de diffrencier un polype dun morceau
de selles accroch la muqueuse intestinale.
Elle impose lutilisation de machines et dordinateurs de pointe, qui res-
tent malheureusement rares en France.
Elle impose de gonfler le colon du patient ( laide dune petite sonde
en plastique introduite par voie anale) jusquau volume maximum tolrable
(sans anesthsie, mais sous antispasmodique, pour obtenir la meilleure re-
laxation colique). Mme si certains patients la tolrent parfaitement, cette
tape, on le conoit aisment, nest pas agrable.
Les images sont difficiles interprter. Leur lecture sollicite lattention
soutenue dun oprateur entran pendant une vingtaine de minutes au moins.
Lorsquun polype est mis en vidence, il impose le retour la case d-
part : la coloscopie standard, puisque la coloscopie virtuelle nest quune tech-
nique diagnostique et non thrapeutique (bien la peine alors de stre envoy
les quatre litres de flotte sale !).
G En revanche, la coloscopie virtuelle prsente lavantage dtre moins
agressive que la coloscopie standard, puisquelle nimpose ni lanesthsie
gnrale ni lintroduction dun tube parfois responsable de perforation.
G On laura compris, la place de la coloscopie virtuelle reste dfinir.
Trs certainement intressante chez les sujets gs suspects de tumeur colique
pour leur viter lpreuve de la coloscopie, elle peut galement aider au d-
pistage du cancer colorectal, dans la population qui atteint lge de 60 ans.
Maladie de Crohn : lapport de linfliximab
G Brivement voqu lan dernier, lintrt de linfliximab (Remicade)
dans le traitement de la maladie de Crohn se confirme.
Disponible depuis fin janvier 1999, cet anticorps chimrique anti-TNF
nous a permis de traiter environ 80 patients dans notre service. Actuellement
indiqu en cas de corticorsistance, voire de rsistance ou dintolrance
lazathioprine (Imurel), linfliximab permet dobtenir une rmission trs
rapide de la maladie (en quelques jours), aprs une unique perfusion de deux
heures, pratique en externe. Cet effet bnfique persiste deux trois mois.
G Le problme du relais thrapeutique se pose alors. Lazathioprine, par-
fois inefficace avant linfliximab, devient gnralement efficace aprs. Chez
les patients intolrants lazathioprine, lalternative repose sur dautres im-
munosuppresseurs.
Le thalidomide, par lintermdiaire de son action anti-TNF, sest av-
re capable de maintenir les patients en rmission, surtout ceux qui r-
pondaient bien linfliximab. Ces rsultats encourageants ont notamment fait
lobjet dune publication rcente dans Gastroenterology, qui rappelle cepen-
dant les prcautions demploi de cette molcule : interdiction chez la femme
enceinte, risque de neuropathies dpister par des EMG rpts. Une seconde
cure dinfliximab peut galement senvisager, mais il sagit de cures coteuses
(la perfusion cote 15 000 F !) et lAMM ne couvre pas actuellement les trai-
tements squentiels prolongs.
G Autre avantage de linfliximab : il soulage les manifestations rhumatis-
males des patients atteints de maladie de Crohn (lAMM est en cours dob-
tention pour la polyarthrite rhumatode).
Ulcre plan mdicamenteux pr-pylorique :
les anti-Cox 2 devraient rduire
considrablement ce risque.
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Hpatologie
Hpatite C :
linterfron sassocie et
prend la forme retard
G La ribavirine (Rebetol) a obtenu son AMM dans lhpatite C en
aot 1999, ce qui facilite incontestablement la prise en charge des patients.
De plus, lassociation ribavirine/interfron vient dobtenir lAMM dans
le traitement de lhpatite C, grce aux tudes rcemment publies dans le
New England Journal of Medicine et le Lancet, toutes deux ralises sur des
patients nafs (encore jamais traits). Lassociation thrapeutique interfron
(3 x 3 millions dunits par semaine) + ribavirine apparat en effet plus effi-
cace que linterfron seul puisquelle permet de passer de 15 % de rponse
virologique soutenue sous interfron seul 41 % sous association. Ltude
amricaine comme ltude mondiale (pilote par le Pr Thierry Poynard et pu-
blie dans le Lancet) aboutissent aux mmes conclusions : deux facteurs pr-
dictifs de rponse au traitement peuvent influencer sa dure : le gnotype
du virus des patients infects et la charge virale.
Si le gnotype du virus des patients infects est de type 1, linterfron
seul ne provoque que 5 % de rponses, contre 30 % avec lassociation, et le
traitement doit tre poursuivi un an. Si le gnotype viral est de type 2 ou 3
(non 1), la rponse, de 30 % sous interfron seul, atteint les 65 % avec la bi-
thrapie, et le mme taux de rponse au traitement est obtenu aprs 6 ou 12
mois : on peut se contenter dun traitement de six mois.
Quant la charge virale (mesure par PCR quantitative avant la mise
en route du traitement), elle est considre leve lorsquelle est suprieure
deux millions par millilitre (et faible au dessous). Plus la charge virale est
leve, moins bonnes sont les chances de rponse au traitement.
G La vritable nouveaut concerne linterfron alpha retard (Peg, Roche,
et Pegyle, Schering-Plough), puisque les premiers rsultats, obtenus sur des
patients nafs, datent de cette anne. Une tude multicentrique mondiale, non
encore publie mais ayant inclus plus de mille patients, a dmontr que cette
forme dinterfron, qui ne ncessite quune injection hebdomadaire au lieu
de trois, tait plus efficace (mais pas mieux tolre) que linterfron standard :
25 30 % de rponse contre 13 %. Ces rsultats trs prometteurs encoura-
gent les laboratoires pharmaceutiques tester lassociation interfron retard
+ ribavirine (les tudes sont en cours), pour gagner encore quelques pour cent
de rponse virologique soutenue. A terme, il est probable que la forme retard
remplacera linterfron standard.
G Autre progrs, concernant les patients non rpondeurs lassociation
interfron/ribavirine, avec un risque lev dvolution vers la cirrhose : des
traitements anti-fibrosants (interleukine 10 essentiellement, dj teste aux
Etats-Unis et objet dune communication au congrs 1999 de lAASLD) sem-
blent prometteurs. Linterleukine 10
permettrait en effet chez ces patients
une diminution du score de fibrose.
Un large essai international de phase II a donc t mis en uvre, orient
plus particulirement sur la population des patients qui, malgr plusieurs trai-
tements, nont pas obtenu de rponse virologique et continuent de dvelop-
per une fibrose importante.
Hpatite B : AMM pour la lamivudine
des antinuclosides lessai
G Concernant lhpatite B, lactualit de lanne a t lobtention, en
aot 1999, de lAMM de la lamivudine, antinucloside administr per os
raison de 100 mg/j. Ce mdicament est intressant, car il est mieux tolr que
linterfron pour une mme efficacit sur linterruption de la rplication vi-
rale : aux alentours de 30 % de sroconversion anti-e et environ 50 % de dis-
parition de lADN du VHB dans le sang.
Sa trs bonne tolrance encouragerait une large prescription, mais la la-
mivudine provoque dans un nombre non ngligeable de cas (environ 20 %
par an), une mutation YMDD au niveau de la polymrase du VHB. A court
terme, lorsquelle survient, cette mutation semble responsable dune forme
de rcidive infectieuse, toutefois moindre quavant traitement (le taux de trans-
aminases apparat moins lev et surtout la quantit de virus circulant est plus
faible). Les consquences long terme ne sont pas encore connues.
Linterfron reste donc le mdicament de premire intention chez les pa-
tients infects par un virus sauvage. En revanche, la lamivudine peut tre en-
visage chez ceux qui ny rpondent pas ou le tolrent mal.
La lamivudine parat par ailleurs extrmement intressante chez les pa-
tients infects par le VHB et qui ont une cirrhose constitue, car elle vite
le risque de dcompensation auquel expose linterfron. Surtout lorsquil
existe une indication de transplantation, la lamivudine reprsente le trai-
tement de choix. Elle pourrait galement trouver sa place chez les patients in-
fects par un mutant pr-C (infection qui se caractrise par lexistence
dun anticorps anti-HBe positif et dun ADN circulant positif) et qui prsen-
tent des lsions hpatiques relativement volues. Ces patients doivent tre
traits au long cours, ce qui semble difficile avec linterfron seul.
G Toujours dans lhpatite B, plusieurs molcules sont actuellement en
cours dessai, dans lobjectif dobtenir des associations efficaces. Ainsi, des
rsultats prometteurs ont t observs avec ladfovir et lentcavir, antinu-
closides qui drivent peu ou prou de ceux mis au point dans le cadre de la
recherche contre le VIH. I
* CHU de Nancy.
Le dpistage du cancer du colon par lHmoccult :
oui, mais quand ?
Les rsultats dune tude bourguignonne dintervention sur lintrt du d-
pistage du cancer du colon par Hmoccult sont sortis lan dernier. Cette tude
ralise sur dix ans a confirm les conclusions des trois prcdents travaux pu-
blis : ce dpistage permet desprer une diminution de la mortalit par
cancer du colon de lordre de 15 20 %. Sous certaines conditions cepen-
dant : la participation dau moins la moiti de la population concerne, sa mo-
tivation dpendant de limplication des mdecins gnralistes.
Par ailleurs, ce dpistage par Hmoccult se heurte des problmes de ra-
lisation : il faut gnraliser le test lensemble du pays, donc motiver la po-
pulation, mettre au point des centres capables dinterprter les rsultats, en-
treprendre des campagnes dinformation visant non seulement le grand pu-
blic mais aussi les mdecins, assurer un suivi efficace. De surcrot, il parat
optimiste dextrapoler les rsultats dune tude effectue en Bourgogne (r-
gion essentiellement rurale) une grande agglomration comme Paris ou Mar-
seille, o tous les sujets nont pas un mdecin gnraliste.
Madame Gillot stant prononce en faveur de ce dpistage, le vent mi-
nistriel y semble favorable, mais sans pour autant que lon sache quelle vi-
tesse seront instaures les mesures de mise en uvre. Le temps que le d-
pistage par Hmoccult, mme dmontr efficace et approuv par les
autorits, se mette en place, dautres stratgies lauront peut-tre d-
pass : coloscopie virtuelle ou test gntique, afin de cibler les populations
plus particulirement exposes au cancer du colon. I
* CHU de Nancy.
Hpatite C : antiviraux associs
Pr Jean-Pierre Bronowicki *
Lessentiel de lactualit en hpatologie concerne
le traitement des hpatites virales C et B.
Maladies
mergentes
ou r-mergentes ?
On commence mieux comprendre les mcanismes qui gouvernent lmer-
gence de maladies infectieuses jusqualors inconnues, ou de maladies connues
dans une nouvelle rgion.
G La contamination dune rgion pargne loccasion de mouvements de
populations, migrations, colonisations est connue depuis toujours, mais on d-
couvre aujourdhui les consquences des modifications de lenvironnement sur
lpidmiologie des infections. Ainsi, il apparat que lextension du cholra
lAmrique du Sud, autour de 1980, a t lie au rchauffement progressif
de la Terre ! Ce rchauffement a cr des courants chauds qui ont entran des
masses dalgues dAsie en Amrique du Sud, et ces algues ont servi de vhicule
au vibrion cholrique.
G Dans lex-empire sovitique, la rsurgence de maladies telles que la
tuberculose et la diphtrie a succd extraordinairement vite leffondrement
politique qui a entran la faillite des systmes de sant. La rapidit du phno-
mne, qui sest accompagn dune baisse spectaculaire de lesprance de vie,
rvle combien sont primordiales les campagnes rgulires de sant publique :
immunisation et r-immunisation, dpistage des maladies, lutte contre la mal-
nutrition Car il existe des foyers qui nattendent quune baisse de notre vigi-
lance pour exploser.
G Au demeurant, un tel phnomne sobserve
aussi, petite chelle, dans le quart-monde ,
les zones pauvres des pays dvelopps. L se crent
des poches prives daccs aux soins, et o la pro-
miscuit favorise la transmission dinfections que
lon croyait disparues.
G On comprend mieux aussi comment une ma-
ladie animale peut voluer chez lhomme. Ainsi,
quelques cas dencphalite virale quine ont t d-
crits chez lhomme. Dans ces cas danthropozoo-
nose, lhomme est gnral un cul-de-sac pour
lagent infectieux. Mais dans certaines conditions,
une transmission interhumaine est possible, comme
ce fut le cas avec le VIH, favoris au dpart par son
volution chez les homosexuels et les hronomanes.
Prions :
toujours plus de questions
que de rponses
G Alors que le nombre de cas dencphalopa-
thies bovines prions commence dcrotre, mme
en Angleterre, le nombre de cas humains lis
une contamination par le nouveau variant
du prion semble rester trs limit. Mais il est en-
core possible que lincubation de cette encphalo-
pathie soit trs prolonge.
Le mode de transmission de cette affection reste
inconnu, y compris chez lanimal. Du point de vue
pidmiologique, la campagne de tests rcemment
lance ne concerne que les animaux
morts. Il faudrait disposer dun
test applicable chez les animaux
vivants pour pouvoir valuer la pr-
valence de lagent pathologique, la
proportion danimaux porteurs qui dvelopperont la maladie et la contagiosit
des sujets porteurs, quils soient symptomatiques ou non.
G Une nouvelle maladie commence en revanche livrer tous ses secrets :
la maladie de Whipple. Son agent, Tropheryma whippelii, responsable din-
fections intestinales et dendocardites, a t dcouvert il y a quelques annes, et
on est rcemment parvenu le cultiver. Un diagnostic bactriologique est main-
tenant possible.
G Les organismes gntiquement modifis (OGM) reprsentent sans doute
un nouveau risque de maladie. Il faut tre trs attentif, pour le moins, la pr-
sence dans le capital gntique des OGM de gnes de rsistance des antibio-
tiques. Pour viter tout risque de diffusion de tels gnes, il faudrait exiger des
procdures de fabrication plus rigoureuses, qui sont parfaitement envisageables,
quoique plus coteuses.
Rsistance aux antibiotiques :
changer de comportement est efficace
G Lutilisation des antibiotiques reste in-
change, malgr les nombreux avertissements sur
le risque de favoriser la slection de souches r-
sistantes. Il a pourtant t dmontr que des mo-
difications du comportement des mdecins :
prescriptions moins nombreuses, dures de
traitement plus brves, doses plus leves, pou-
vaient limiter le risque de slectionner des
souches rsistantes. En ce domaine, les mde-
cins franais ne font pas plus mal que les Am-
ricains, un peu mieux que les mdecins de lEu-
rope du Sud, moins bien que ceux de lEurope du
Nord
Mais peut-on faire mieux que limiter lexten-
sion des rsistances ? Peut-on rduire leur
nombre ? Sur le terrain, ltude franaise AUBE-
PIN cherche actuellement le savoir. Dans les
conditions de la pratique quotidienne, lapplica-
tion des rgles de bonne pratique de lantibioth-
rapie pourra-t-elle rduire la frquence de portage
dans la gorge de pneumocoques rsistants la p-
nicilline ?
G En attendant, on a constat lapparition de
pneumocoques et dEscherichia coli rsistants
aux fluoroquinolones. Il est impratif de prescrire
ces antibiotiques de faon rationnelle et prudente,
pour pouvoir continuer longtemps les utiliser.
Dautant plus que certaines nouvelles fluoroqui-
nolones, non encore commercialises en France,
ont d tre retires pour effets secondaires : hpa-
totoxicit, phototoxicit, allongement de lespace
QT I
* Hpital Bichat Claude-Bernard, Paris.
Maladies infectieuses
Nouvelles maladies
et nouveaux comportements
Pr Claude Carbon *
N 65 2000 A.I.M.
Les nouvelles maladies infectieuses ne sont pour
la plupart pas si nouvelles. Mais ce sont de nouveaux
comportements thrapeutiques quil faut sefforcer
dadopter pour matriser les infections,
quelles soient nouvelles ou anciennes.
Le vibrion cholrique a pu se dplacer dun continent
lautre sans laide de porteurs humains.
Les pneumocoques (ci-dessus) sont lun des germes dont les
rsistances sont les plus proccupantes. Cependant, une mo-
dification des comportements thrapeutiques pourrait faire
rgresser celles-ci.
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A.I.M. 2000 N 65
Neurologie
Epilepsie
(1)
:
lIRM fonctionnelle
facilite la chirurgie
G Les plus grandes avances en
matire dpilepsie concernent son
traitement chirurgical.
Mme sil ne sagit encore que de travaux prliminaires (raliss chez
lhomme dans des cas dtat de mal pileptique incontrlables), les techniques
de stimulation profonde semblent prometteuses. Comme leur nom lin-
dique, elles consistent provoquer des stimulations, plus particulirement au
niveau du noyau sous-thalamique, laide dune lectrode introduite dans le
cerveau aprs reprage strotaxique. Des tudes sont en cours Grenoble.
G Le dveloppement de lIRM fonctionnelle permet maintenant de lo-
caliser prcisment sur le cortex les fonctions crbrales la motricit
dune main ou le langage, par exemple ce qui facilite le traitement chirur-
gical de lpilepsie. Limagerie fonctionnelle mesure le dbit sanguin cr-
bral au niveau de la zone sollicite du cerveau, lorsque le patient effectue une
tche dfinie. Le chirurgien obtient une image qui oriente la cortectomie,
dans lobjectif de nextraire que la zone pileptogne, en respectant les r-
gions corticales fondamentales.
De plus, lIRM fonctionnelle, effectue au moment dune dcharge
lectrique intercritique enregistre sur lEEG (mais pas au cours dune
crise, car le patient bouge trop), peut permettre de situer avec exactitude la
zone pileptogne. Lexamen peut tre coupl une TEP (tomographie dmis-
sion positons) ou au SPECT (Single Photon Emission Computed Tomogra-
phy, scintigraphie dmission monophotonique). Le principal avantage du
SPECT est que la TEP impose au patient de rester immobile 45 minutes sous
la camra, alors que le SPECT peut seffectuer au cours dune crise (SPECT
ictal), donc localiser prcisment le foyer pileptogne.
G Toujours dans le domaine de
limagerie, nous pouvons applaudir
les progrs de lIRM standard, qui
permettent aujourdhui de mettre en
vidences les malformations corti-
cales par anomalies de migration
neuronale. Son intrt est diagnos-
tique et pronostique.
Epilepsie
(1)
: les mdicaments les plus rcents
ont des effets secondaires particuliers
G Depuis deux ans quelles sont sur le march, les nouvelles classes de
mdicaments anti-pileptiques sont maintenant mieux connues, notamment
sur le plan de leurs effets secondaires. Leurs indications se prcisent.
Le vigabatrin (Sabril) agit en augmentant le taux de GABA dans la
fente synaptique et au niveau du neurone par inhibition irrversible de la
GABA-transaminase, enzyme de dgradation du GABA. Il provoque un
rtrcissement concentrique du champ visuel chez environ 40 % des pa-
tients traits (atteinte importante dans 10 % des cas). Le mcanisme de cet
effet indsirable, comme son volution aprs larrt du traitement, sont en-
core des nigmes. La surveillance ophtalmologique des patients sous vi-
gabatrin doit donc tre systmatique, rpte tous les six mois, quitte dis-
cuter, en fonction de lvolution, du rapport bnfice/risque de ce
mdicament.
Ce gros inconvnient a conduit les autorits modifier cette anne lAMM
du vigabatrin, aujourdhui rserv aux cas o tous les autres traitements ap-
propris se sont rvls insuffisants ou mal tolrs.
Cet effet secondaire nest pas observ sous tiagabine (Gabitril), qui aug-
mente galement le taux de GABA dans la fente synaptique, mais par un m-
canisme rversible dinhibition de la recapture du GABA.
Une spcialit de plus en plus active
Pr Jean-Marc Orgogozo, Pr Bruno Brochet, Dr Ccile Marchal *
Stimulation profonde et IRMfonctionnelle dans
lpilepsie, diagnostic prcoce des zones
ncroses dans les AVC, traitement prcoce
dans la SEP Cest lactualit 1999-200 en
Neurologie, qui nest dcidment plus la
spcialit contemplative de jadis.
La TEP (ici, consommation crbrale de glucose lors dune activit visuelle)
peut complter lIRM fonctionnelle pour mieux situer un foyer pileptogne.

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Le topiramate (Epitomax), anti-pileptique remarquablement efficace,
peut provoquer des effets cognitifs indsirables chez certains patients (pas
forcment trs jeunes, ni trs gs, la population vulnrable ntant pas en-
core dfinie). Le pourquoi de cet effet secondaire reste obscur, mais les pa-
tients doivent en tre avertis. Il savre par ailleurs que le topiramate peut g-
nrer des problmes danorexie, responsables dune perte de poids, mais dont
les patients traits ne se plaignent gnralement pas, puisquelle leur permet
de perdre les kilos superflus dus aux autres traitements de leur maladie. Il
semblerait (selon des sources amricaines) que cet effet secondaire serait fa-
voris par lassociation dpakine/topiramate.
G Deux autres mdicaments anti-pileptiques sont attendus.
Le trileptal est un driv de la carbamazpine, molcule de rfrence
dans les pilepsies partielles. Dj commercialis en Europe depuis plusieurs
annes (Suisse), il prsente plusieurs avantages. Il semble avoir la mme
efficacit que la carbamazpine sans ses effets secondaires, il sera bientt dis-
ponible sous forme injectable et sa titration peut tre trs rapide, ce qui auto-
rise sa prescription demble dose efficace.
Le lvtiractamest un driv du piractam. Commercialis aux Etats-
Unis depuis le dbut de lanne, il parat efficace dans les pilepsies partielles,
avec une trs bonne tolrance.
Ces deux mdicaments, qui viennent dobtenir leur AMM en France, sont
en instance de commercialisation.
Accidents vasculaires crbraux : vipres et IRM
G Les progrs thrapeutiques dans les accidents vasculaires crbraux ai-
gus restent modestes, mais signalons la parution dans le JAMA, en avril 2000,
dune tude positive concernant un produit dfibrinant extrait du venin
dune vipre de Malaisie, lAncrod. Seul le tPA est actuellement approuv
(et seulement en Amrique du Nord) dans le traitement des infarctus cr-
braux aigus.
LAncrod, administr dans les trois heures aprs un AVC, a montr un ef-
fet positif dans ltude amricaine multicentrique STAT (chez six cents pa-
tients) : 42,2 % des patients traits (contre 34,4 % dans le groupe placebo)
ont compltement rcupr. Si ce bnfice parat moins important que celui
obtenu avec le tPA, la comparaison entre les deux produits reste indirecte.
LAncrod favoriserait moins les hmorragies. Une tude europenne (ESTAT),
portant sur 1 800 patients, est actuellement en cours. Elle value contre pla-
cebo leffet de ladministration dAncrod dans les six heures aprs un AVC
ischmique.
G De gros progrs ont t constats dans le diagnostic prcoce de lis-
chmie crbrale. Les avances des techniques dIRM (de diffusion et de
perfusion) autorisent aujourdhui le praticien diffrencier les zones dj
ncroses (donc incurables) de celles susceptibles de rcuprer sous trai-
tement. Ces progrs vont permettre non seulement daffiner les essais thra-
peutiques, mais galement de slectionner les traitements sur une base indi-
viduelle.
G Lquipe de Neurologie du CHU de Bordeaux, sous limpulsion du Pr
Orgogozo, a dpos un projet dtude multicentrique auprs du Ministre de
la Recherche, dans le cadre du PHRC (Programme Hospitalier de Recherche
Clinique). Son objectif : effectuer une tude collaborative avec les meilleurs
centres franais dIRM crbrale, afin de standardiser et de perfectionner
les mthodes danalyse dIRM la phase aigu des infarctus crbraux.
SEP
(2)
: traiter tt
Lanne 2000 a confirm limportance de linterfron dans le traitement
de la sclrose en plaque (SEP).
G Rebif (interfron bta 1a, Laboratoire Serono), a fait lobjet de ltude
europenne contre placebo ETOMS, dans laquelle cet interfron a t pres-
crit une dose trois fois moindre que celle habituellement utilise (22 g/se-
maine).
Avonex (interfron bta 1a, Laboratoire Biogen), a fait lobjet de ltude
nord-amricaine contre placebo CHAMPS, dans laquelle cet interfron a t
prescrit sa dose habituelle.
Ces essais ont t tous deux raliss sur plus de 300 patients qui prsen-
taient des anomalies IRM laissant penser quils confirmeraient trs rapide-
ment leur SEP par une nouvelle pousse. Dans les deux essais, il est apparu
que ladministration dinterfron ds le premier pisode neurologique re-
tardait la survenue dautres pousses.
G Rebif a t commercialis aprs les rsultats de ltude PRISMS, pu-
blie en 1998, qui a compar, chez 560 patients atteints de SEP rmittente
(volution par pousses), trois types de traitement :
1) linterfron -1a 22 g x 3/semaine,
2) linterfron -1a 44 g x 3/semaine,
3) le placebo.
Aprs deux ans, les rsultats dmontraient leffet de linterfron et sug-
graient que cet effet tait dose-dpendant. Pour le vrifier, les patients du
groupe placebo ont t randomiss entre les groupes 1 et 2. Les rsultats, pr-
sents cette anne, ont confirm cette relation effet-dose, tant sur les para-
mtres cliniques que sur les paramtres dimagerie.
G Btafron (interfron bta-1b, Laboratoire Schering) a fait lobjet dune
tude nord-amricaine sur 939 patients dans les formes progressives se-
condaires de SEP (qui, aprs plusieurs pousses, voluent de faon pro-
gressive).
Ses rsultats vont linverse de ceux dune tude prcdente (publie en
1998), europenne et effectue sur plus de 700 patients, qui concluait la su-
priorit de linterfron sur le placebo dans ces formes progressives de SEP.
Les patients inclus nauraient pas rpondu aux mmes critres de slection,
ceux de ltude europenne prsentant une SEP progressive moins avance
que ceux de ltude nord-amricaine.
Cest souligner que lavance prpondrante de lanne 2000 en ma-
tire de SEP est limpratif de traiter prcocement les patients, avec des
molcules qui savrent de plus en plus efficaces, notamment au stade in-
flammatoire de la maladie.
Maladie dAlzheimer :
nouveaux mdicaments en vue
Aprs les deux nouveaux inhibiteurs de lactylcholinestrase mis sur le
march des dernires annes : le donpzil (Aricept) et la rivastigmine (Exe-
lon), nous attendons larrive dun nouveau mdicament, la galantamine (Re-
minil), qui semble exercer un effet supplmentaire de stimulation des rcep-
teurs nicotiniques avec une meilleure tolrance. Malgr lAMM accorde
rcemment en France, ce mdicament nest pas encore disponible chez nous.
Parkinson : bons rsultats de lentacapone
Premier inhibiteur de la COMT, la tolcapone a t retire du march pour
cause de toxicit hpatique. En revanche, lentacapone (Comtan), dont le
mode daction est similaire, est aujourdhui disponible et utilis en France
avec de bons rsultats et peu deffets secondaires. I
* CHU de Bordeaux.
(1) Dr Marchal.
(2) Pr Brochet.
Cest du venin dune cousine malaise de cette vipre des rochers quest extrait lAn-
crod, qui apparat comme un dfibrinant intressant dans les AVC ischmiques.

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La TEP : de nombreuses
indications reconnues,
bien dautres venir
G La TEP (Tomographie Emis-
sion de Positon) est une technique de
scintigraphie qui permet dutiliser chez
lhomme toute une classe de traceurs
radioactifs (ou radiopharmaceutiques) metteurs de positons. Plusieurs dentre
eux sont isotopes datomes entrant dans les molcules organiques phy-
siologiques, comme le fluor-18, le carbone-11, lazote-13 ou loxygne-15.
On peut ainsi dceler de faon non invasive la biodistribution de nombreuses
molcules physiologiques ou pharmacologiques. La molcule qui est actuel-
lement, en France, la seule tre utilise en routine clinique et bnficier
dune AMM est un analogue du glucose marqu au fluor radioactif, le
(18F)-FDG. La cellule maligne, dont le renouvellement est rapide, incorpore
ce (18F)-FDG, qui sy retrouve ensuite pig car il ne peut subir la glycolyse,
ce qui permet limagerie.
Limagerie peut tre effectue soit laide dune machine ddie (sp-
cifique), soit laide dune gamma-camra modifie dite TEDC, encore adap-
te aux scintigraphies traditionnelles
(squelette, myocarde, thyrode, reins,
poumons) Lexamen dure deux
fois moins longtemps avec une ma-
chine TEP (une heure au lieu de
deux, des pauses tant mnages
pour le patient avec la TEDC) et les
structures normales sont mieux vi-
sibles, permettant une meilleure lo-
calisation des foyers hyperactifs trs
suspects de noplasie. Lquipement
de notre pays en machines TEP (ou
TEDC quand le flux prvisible de
malades ne justifie pas une machine
spcifique), actuellement rduit, de-
vrait prochainement augmenter (voir
encadr).
G La TEP au (18F)-FDG a dj
en cancrologie une srie dindica-
tions reconnues par lAFSSAPS
(Agence Franaise de Scurit Sani-
taire des Produits de Sant), dans les-
quelles elle savre plus sensible et
plus spcifique que les autres mo-
dalits dimagerie :
la caractrisation, la stadifica-
tion et la dtection des rcidives des
cancers broncho-pulmonaires ;
la stadification, la rponse th-
rapeutique, la caractrisation des
masses rsiduelles et la recherche de
rcidive dans les lymphomes (illus-
tration 1) ;
le bilan dextension des mla-
nomes risque ;
la recherche de rcidive dans les
cancers colorectaux ;
la stadification de certaines tu-
meurs ORL.
G Les indications potentielles
qui font lobjet de recherche cli-
nique sont encore plus nombreuses :
les cancers digestifs (sophage,
pancras, estomac, colon-rectum,
anus) ;
les cancers urologiques ;
les cancers gyncologiques (sein,
ovaire, utrus) (illustration 2) ;
les cancers du testicule ;
les sarcomes ;
le suivi du cancer de la thyrode ;
la localisation du cancer primitif devant des mtastases isoles.
G Mais la TEP est une technique dimagerie nuclaire qui ne se limite pas
au (18F)-FDG.
Toute une classe de radiopharmaceutiques est en cours de dvelop-
pement, du fait des apports incontestables de ces traceurs la mdecine nu-
claire : rsolution de limage de lordre de 5 mm (contre plus du double en
scintigraphie conventionnelle), demi-vie de lisotope radioactif plus courte
quen scintigraphie gamma (ce qui limite lirradiation du patient et les ef-
fluents radioactifs hors du service de mdecine nuclaire), possibilit de quan-
tifier la fixation Aux Etats-Unis, la FDA a dj enregistr une srie de pro-
duits (voir encadr).
De plus, de nombreux autres
produits metteurs de positons sont
candidats une application clinique
en TEP (et pas seulement des tudes
physiopathologiques). Leur liste va
des acides amins et des petits pep-
tides ligands de rcepteurs ou neuro-
transmetteurs, jusquaux mdicaments
antimitotiques (5-FU, taxanes), en
passant par des traceurs de langio-
gense tumorale, des analogues des
bases puriques et pyrimidiques pour
visualiser lactivit mitotique, des
marqueurs de lhypoxie ou de lapop-
tose, des agents permettant de mettre
en vidence lexpression du gne re-
porter dans la thrapie gnique,
comme le (18F)-fluorogenciclovir ou
la (18F)-fluoro-thylspiprone. Non
seulement lhomme devient transpa-
rent, mais le mtabolisme de ses cel-
lules aussi !
La plupart de ces nouvelles mo-
lcules sont marques au (18F), du
fait de la ractivit chimique de cet
ion et de sa demi-vie de 110 minutes,
autorisant la livraison des traceurs
quil marque dans un rayon denviron
deux heures de route autour du
cyclotron producteur. Le fluor-18 sera-
t-il la TEP ce que le techntium-99m
est la mdecine nuclaire conven-
tionnelle ? Cest voir car le techn-
tium-94m, petit frre du techntium-
99m, est lui aussi metteur de positons,
avec une demi-vie de 53 minutes. Tous
les radiopharmaceutiques marqus au
techntium pourraient grce lui tre
reconvertis la TEP. Des essais sont
en cours avec le (94m Tc)-MIBI, agent
de scintigraphie myocardique, mais
aussi substrat pour la rsistance mul-
tidrogue (MDR).
A.I.M. 2000 N 65
Mdecine Nuclaire
Le mtabolisme cellulaire devient transparent
Pr Jean-Nol Talbot *
Non seulement lhomme devient transparent,
mais le mtabolisme de ses cellules aussi, grce
la mdecine nuclaire in vivo. Celle-ci se
distingue par une approche la fois
fonctionnelle et mtabolique de la pathologie,
avec le diagnostic par scintigraphie (auquel est
rattache la dtection isotopique peropratoire)
et le traitement par radiothrapie interne.
Illustration 1 Reprsentation tridimensionnelle de deux examens successifs par TEP
au (18F)-FDG chez un enfant atteint de lymphome. Limage de gauche correspond
au bilan dextension prthrapeutique, limage de droite montre la rponse au trai-
tement aprs deux cures de chimiothrapie.
Illustration 2
Reprsentation
tridimensionnelle
dun examen
au (18F)-FDG
la recherche
dune mtastase
dun cancer de
lovaire. Le nodule
pulmonaire
de lapex du poumon
droit tait seul visible
(et de nature douteuse)
en tomodensitomtrie.
La TEP le caractrise
comme trs
probablement
mtastatique et rvle
plusieurs autres foyers.
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N 65 2000 A.I.M.
La dtection isotopique du ganglion sentinelle
facilite le traitement
G Lapport de la mdecine nuclaire dans la stadification ganglion-
naire de certains cancers ne se borne pas au FDG, qui reste limit par la r-
solution de 5 mm, ne permettant pas la dtection dune invasion minime. La
mdecine nuclaire intervient aussi dans la dtection du ganglion sentinelle
avec reprage peropratoire.
Cette technique est actuellement surtout ralise dans le mlanome et le
cancer du sein, mais elle va probablement stendre dautres tumeurs pri-
mitives accessibles (ORL, organes gnitaux). Son principe consiste ra-
liser lexamen anatomopathologique du premier ganglion de drainage de la
tumeur cancreuse, sachant que ce drainage peut parfois se faire par plusieurs
chanes. Si le ou les ganglion(s) rpondant ces critres est (sont) indemne(s),
on renonce au curage ganglionnaire tendu, mutilant et inutile, la tumeur tant
N 0 avec une probabilit de 95 % environ (une phase dapprentissage de la
technique par lquipe multidisciplinaire : chirurgien, anatomopathologiste,
nuclariste, est cependant ncessaire).
Lexamen commence par linjection au pourtour de la tumeur soit dun
collode technti, soit dun colorant bleu, soit des deux. Lapproche isoto-
pique (lorsquelle est pratique) permet ensuite une dtection externe par
gamma camra, afin de reprer la chane de drainage et le ganglion sen-
tinelle et de raliser une incision de petite taille lors de lintervention. Du-
rant celle-ci, le chirurgien, guid grce une petite sonde de dtection de la
radioactivit, prlve pour examen le ou les ganglion(s) radioactif(s). Dans
lexprience de Hoefnagel, ralise sur 200 patients, la chane de drainage a
ainsi t trouve 199 fois, 435 ganglions ont t analyss, aprs avoir t re-
prs par leur radioactivit et une couleur bleue dans 86 % des cas, seulement
par leur radioactivit dans 13 % des cas et seulement par leur couleur dans
1 % des cas. Le suivi prolong na permis de retrouver que 5 % de faux n-
gatifs du fait de cette approche. Ces rsultats confirment lintrt de la m-
thode et lapport de la technique isotopique.
Lintrt thrapeutique
de liode radioactif se confirme
En ce qui concerne le volet thrapeutique de la mdecine nuclaire, lac-
tualit est galement riche.
G Des valeurs sres comme liode 131 dans le traitement par radio-
thrapie interne du cancer de la thyrode aprs thyrodectomie totale ont
t rcemment confortes. Schlumberger a rapport, sur 396 patients atteints
de ce cancer et porteurs de mtastases pulmonaires ou osseuses, que ce trai-
tement permettait dobtenir 46 % de rponses compltes.
G La (131 I)-MIBG est surtout efficace dans le phochromocytome ma-
lin, o elle permet dobtenir une diminution de la taille de la tumeur dans la
moiti des cas.
G Linnovation en matire de thrapie par les composs iods vient de
Clermont-Ferrand, o a t mis au point le BZA, un compos marqu par
liode 123 et marquable par liode 131, qui saccumule dans le mlanome
mlanique (qui produit de la mlanine). Une possibilit de thrapie suivre
pour les formes tendues de ce cancer, dont le pronostic reste trs sombre.
G Lactualit rcente a mis en lumire deux autres indications thrapeu-
tiques des isotopes : les tumeurs neuro-endocrines porteuses de rcepteur
de la somatostatine et le lymphome. Dans les deux cas, lhistoire est ana-
logue : un mdicament non radioactif est dj commercialis, analogue
de la somatostatine ou anticorps anti-CD 20, respectivement. En y incorpo-
rant un isotope metteur bta, on y ajoute les effets dune radiothrapie
locale cible.
Les premiers rsultats avec le (90Y)-DOTATOC, driv de loctrotide,
font tat de 8 rponses partielles et 38 stabilisations de la tumeur neuro-en-
docrine sur 57 patients traits.
Avec les anticorps ciblant le lymphome, marqus soit par liode-131,
soit par lyttrium-90, on obtient, sur 177 patients, un taux de rponse de 70 %,
avec 32 % de rponses compltes.
G Une autre innovation dans le domaine du lymphome pourrait venir des
isotopes metteurs alpha, rayons trs destructeurs mais sur une trs courte
distance (de lordre du rayon cellulaire). Par comparaison, lyttrium-90 met
un rayonnement bta dont le parcours moyen est de 150 rayons cellulaires. Il
faut donc approcher les isotopes metteurs alpha trs prs de la cible, par
exemple en les couplant un fragment danticorps internalis. En revanche,
on peut esprer un effet maximum au niveau de la cible, sans toxicit secon-
daire. Un essai avec des fragments danticorps anti-CD33 marqus au bis-
muth-213 a permis dobtenir une rponse objective chez 11 lymphomateux
sur 13. Les oligonuclotides anti-sens radiomarqus semblent galement une
voie de dveloppement prometteuse.
Pas de progrs sans matriel
En terme de matriel, les actualits et les innovations sont, pour beaucoup,
affaire de nuclaristes. Il est cependant indispensable de souligner que la r-
union, au sein dune mme machine, de la dtection scintigraphique ou TEP
et dune TDM est passe du prototype la ralit commerciale chez plusieurs
constructeurs. La machine TDM, dun modle simple, permet dune part la
fusion des images avec une meilleure localisation anatomique des ano-
malies mtaboliques vues en scintigraphie et dautre part, une meilleure ap-
prciation des diffrences dattnuation des photons mis par le malade se-
lon les tissus traverss (ariens, hydriques ou osseux), corrigeant ainsi limage
scintigraphique de certains artefacts. I
* Hpital Tenon, Paris.
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Illustration 3 Coupes tomographiques dans les trois plans en TEP au (18F)-fluorure de
sodium. Cette scintigraphie du squelette haute rsolution et entirement tomographique
permet de dceler et de localiser avec prcision les mtastases, en particulier celles des
corps vertbraux, par exemple dans ce bilan dextension dun cancer de la prostate.
G Aujourdhui, en plus des centres de recherche TEP dOrsay, Lyon,
Caen et rcemment Toulouse (qui ont jou un grand rle dans le dvelop-
pement de la mthode, mais dont la mission nest pas la routine clinique),
il ny a que trois centres cliniques quips de machines TEP ddies (Pa-
ris Val-de-Grce, Paris Tenon et Rennes) et quelques machines TEDC (Pa-
ris, Bobigny, Saint-Cloud, Limoges, Lyon, Nice, Montpellier).
G De nouvelles installations sont prvues dans un avenir proche : Nantes,
Lille, Villejuif, Bordeaux, Nancy, Amiens, Lyon, Grenoble, Marseille, Monaco
Mdecine nuclaire : le patrimoine franais
Le rubidium-82 et le (13N)-ammoniaque pour lexploration du myo-
carde.
L(15O)-eau pour la perfusion crbrale (prononcer loxygne 15-
eau ).
La (11C)-mthionine pour la recherche de tumeurs crbrales, difficile
avec le (18F)-FDG du fait de laccumulation physiologique du glucose dans
le cerveau.
Le (18F)-fluorure de sodium pour la scintigraphie du squelette (illus-
tration 3).
Les radiopharmaceutiques
actuellement enregistrs par la FDA
Oto-Rhino-Laryngologie
N 65 2000 A.I.M.
Des oreilles lectroniques
plus efficaces
Dr Batrix Barry *
Infections ORL virales :
moins dantibiotiques grce aux tests
de diagnostic rapide et linformation des patients
Les rsultats de plusieurs tudes rcentes incitent les praticiens ne trai-
ter que les infections bactriennes et viter les traitements antibiotiques chez
des patients prsentant une infection virale.
G Les tests de diagnostic rapide devraient permettre de ne traiter que les
angines bactriennes risque de complications loco-rgionales (phlegmons,
cellulites) et gnrales (RAA). Leur sensibilit et leur spcificit sont de
plus de 90 %. Seul se pose le problme du prlvement de gorge chez les en-
fants dont le test est ngatif afin de ne pas prendre le risque dun faux nga-
tif (prlvement de gorge positif alors que le test rapide est ngatif). Des tudes
sont en cours ou ont dj t effectues auprs de mdecins gnralistes afin
dvaluer lapplicabilit des recommandations de la SPILF, donc de lutili-
sation de ces tests. Une tude
en Bourgogne et Rhne-Alpes
a montr que la prescription
dantibiotique pour les angines
chez ladulte tait passe de
82 % 41 % aprs une forma-
tion des mdecins gnralistes
lutilisation des tests de dia-
gnostic rapide (21 % des tests
taient positifs) : la prescription
dantibiotiques a donc t r-
duite de moiti.
G Toujours pour diminuer les prescriptions dantibiotiques, une inter-
vention de FMC sur loptimisation de la prescription dantibiotiques
au cours des rhino-pharyngites a t mene auprs de 413 pdiatres et 703
mdecins gnralistes. Le pourcentage de prescription dantibiotiques
a t rduit de 32 % 23 % chez les gnralistes bnficiant dune in-
formation et de documentation remettre aux parents, et de 18 8,5 %
chez les pdiatres. Cette tude a ainsi montr que, grce surtout au soutien
apport aux mdecins pour informer les familles sur le caractre viral et le
plus souvent spontanment rsolutif de linfection, il existe une relle pos-
sibilit de rduire trs significativement les prescriptions dantibiotiques
dans cette indication.
Surdits hrditaires :
un dpistage gntique possible
Les surdits gntiques reprsentent les deux tiers des surdits congni-
tales. Elles reprsentent probablement aussi les deux tiers des surdits de per-
ception apparaissant dans lenfance et un pourcentage inconnu des surdits
de ladulte. Les progrs ont t trs importants ces dernires annes dans la
connaissance des surdits gntiques nentrant pas dans le cadre dun syn-
drome malformatif.
On a notamment dcouvert en 1997 que la mutation du gne de la
connexine 26 est responsable de plus de la moiti des surdits hrditaires
congnitales. Les porteurs htrozygotes de la mutation sont entendants. Le
dpistage de la mutation de ce gne par une tude gntique est possible de-
puis peu chez les enfants sourds et permet dinformer les familles, notamment
sur le risque de rcurrence pour les autres enfants.
De grands progrs techniques
dans les aides auditives
Un grand nombre de solutions sont actuellement notre disposition pour
la prise en charge des surdits de perceptions. Aprs la miniaturisation des
appareils auditifs, sont apparus les implants cochlaires, les prothses im-
plantables doreille moyenne et les prothses ancrage osseux.
G Limplant cochlaire peut tre propos aux adultes prsentant une sur-
dit post-linguale profonde ou svre et chez lenfant. Il faut insister sur lim-
portance de la motivation du patient et de son environnement, car limplant
ne restaure pas laudition : les sons sont cods en signaux lectriques. Il faut
donc apprendre un nouveau codage des sons pour utiliser limplant, ce qui
ncessite une longue prise en charge spcialise. Cette technique devait ce-
pendant se dvelopper chez lenfant, pour qui les rsultats en langage oral
sont bons ou excellents dans 70 % des cas, et dautant meilleurs que len-
fant est implant jeune (idalement entre 2 et 5 ans).
GLes prothses ancrage osseux sont des prothses auditives visses dans
los mastodien. Elles sont indiques chez les patients prsentant une surdit de
perception ou une surdit mixte pour lesquels une prothse conventionnelle dans
le conduit nest pas utilisable (agnsie doreille moyenne, otorrhe chronique).
G Limplant doreille moyenne transmet directement les sons aux osse-
lets : la bobine est clipe sur ltrier, le capteur de sons tant appliqu par un
systme daimant sur la mastode du patient. Cet implant a pour principal in-
trt de ne pas occlure le conduit auditif externe et davoir un fonctionnement
non linaire sur 2 000 6 000 Hz, particulirement utile dans les surdits pr-
dominant sur les frquences aigus. Son principal inconvnient est son prix,
encore trs lev.
La radiofrquence pour traiter les cornets
hypertrophiques et les ronchopathies
G La radiofrquence est une lectrochirurgie qui utilise le courant al-
ternatif et provoque une fibrose des tissus, ce qui diminue leur volume et
les rend plus rigides. Cette technique est aujourdhui utilise pour traiter les
obstructions nasales par hypertrophie des cornets et pour combattre les ron-
flements gnants (ronchopathies), se substituant alors luvulo-pharyngo-
plastie, intervention assez lourde.
Lintervention se fait sous anesthsie locale, aprs infiltration la xylo-
cane, et consiste planter une sonde dans la muqueuse du cornet ou du voile
du palais, pour dlivrer environ 500 joules. Des prcautions sont ncessaires
afin dviter la principale complication, une ncrose muqueuse heureusement
le plus souvent spontanment rversible. Une valuation distance permet
dvaluer si une deuxime sance est ncessaire.
Le principal intrt de cette technique rside dans sa facilit dutilisation
en ambulatoire et le peu de douleurs post-opratoires. Cependant, si les r-
sultats sont prometteurs, le recul nest que dun an et les sondes (500 ou
1 200 francs pice) ne sont pas rembourses par la Scurit sociale. I
* P.H., service du Pr Claude Gehanno, Hpital Bichat-Claude Bernard, Paris.
LORL laisse cette anne, comme souvent,
une large place diffrents progrs techniques.
Ceux-ci concernent aujourdhui
tant le diagnostic rapide dangine
streptococcique que le traitement de la surdit
ou du ronflement.
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Implant cochlaire en place chez
un enfant (radio de face).
Streptococcus pyogenes
(streptocoque A). Lheure
des tests de diagnostic
rapide approche
: Clinica Claros/CNRI
A.I.M. 2000 N 65
Pdiatrie
Les succs de la thrapie
gnique
Lvnement pdiatrique incontour-
nable de cette anne est le succs de la th-
rapie gnique dans le traitement du d-
ficit immunitaire combin svre li
lX, quAlain Fischer a largement voqu
dans les mdias (voir AIM64). Cette avan-
ce est trs intressante, pour deux raisons.
G Mme si les rsultats observs ne sont peut-tre que transitoires (le re-
cul dont nous disposons est encore insuffisant, puisque les deux premiers en-
fants traits sont guris depuis 8 et 11 mois), ils concernent une maladie gra-
vissime (et heureusement rare), contre laquelle il nexistait jusqu prsent
pas de traitement spcifique.
G Il sagit dune technique thrapeutique de pointe qui prsente lavan-
tage dexploiter de faon simple le principe de la thrapie gnique. La ma-
nipulation est (relativement) facile, puisquil suffit de prlever les cellules
mdullaires de lenfant malade, de slectionner celles qui ncessitent un trans-
fert de gne, dy transfrer ce gne, prcisment dfini, par lintermdiaire
dun rtrovirus, puis de rinjecter ces cellules, qui colonisent la moelle de
lenfant et la rgnrent. La restauration du systme immunitaire dficient
sobtient donc grce une thrapie gnique pratique ex vivo, linverse des
essais effectus dans le traitement de la mucoviscidose. Ceux-ci savrent en
revanche infructueux car si elle est capable de transfecter le gne impliqu,
la thrapie gnique ne permet pas dobtenir une production de CFPR (Cystis
Fibrosis Protein Receptor) en quantit suffisante pour obtenir un bnfice cli-
nique.
Rappelons que le seul traitement efficace du dficit immunitaire combin
svre dont nous disposions jusqu prsent tait la greffe de moelle, avec ses
deux inconvnients majeurs : la difficult de trouver des donneurs compa-
tibles et la gravit des checs (rejet de greffe), parfois mortels.
De moins en moins
denfants seront
victimes du sida
Dans le domaine de linfection
VIH de lenfant, six points mer-
gent actuellement.
G La transmission mre-en-
fant du VIH est maintenant rduite un minimum(autour de 3 %), grce
lassociation dune csarienne systmatique et dun traitement prophylac-
tique par lAZT :
chez la mre : pendant les trois derniers mois de la grossesse et au cours
du travail, avec une tendance actuelle raccourcir cette dure ;
chez le nouveau-n, pendant six semaines et selon une posologie adapte.
Rappelons que le risque brut tait de 20 %.
G Plusieurs tudes ont montr que dans les pays en voie de dveloppe-
ment, qui ne disposent ni des mmes infrastructures ni des mmes moyens
financiers que nos pays industrialiss, des protocoles plus courts, soit par
lAZT seul, soit par la nvirapine (voir ci-dessous), permettent de diminuer
de moiti la transmission materno-ftale (risque de 10 % au lieu de 20 %),
ce qui, en termes pidmiologiques, est loin dtre ngligeable.
G Un protocole a dmontr que la nvirapine (inhibiteur non nuclosi-
dique de la transcriptase reverse), prescrite en monodose chez la future mre
au moment de laccouchement, permettait dobtenir une diminution du risque
de transmission materno-ftale du mme ordre quun traitement court par
lAZT. Deux intrts : la simplicit dutilisation et le faible cot, estim
moins de 10 dollars par personne.
La nvirapine a obtenu lAMM chez lenfant, pour lequel elle existe sous
forme de sirop. Elle est alors indique en association avec dautres mdica-
ments antirtroviraux (inhibiteurs nuclosidiques et antiprotases).
Gnrations 2000
Dr Jean-Louis Salomon *
La bronchiolite aigu du nourrisson peut tre prvenue par ladministration
dun anticorps monoclonal chez les enfants vulnrables.

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Les innovations touchant la pdiatrie sont
aussi importantes que celles concernant les
adultes. Elles ont parfois cette anne attir
lattention de la presse grand public, en bien
(la thrapie gnique) ou en mal (laffaire de la
vaccination anti-VHB).
N 65 2000 A.I.M.
G On a rcemment constat que chez le nouveau-n infect (ce qui pour-
rait correspondre une primo-infection chez ladulte), la trithrapie admi-
nistre demble ne donne pas les rsultats spectaculaires observs chez
ladulte. Mme si lon parvient (rarement) rendre la charge virale indtec-
table, ces rsultats ne restent que transitoires, sans que ce phnomne puisse
sexpliquer (petit poids, immaturit du systme immunitaire ?).
Chez lenfant, le mme phnomne sobserve, mais il peut sexpliquer :
lexposition prcoce de ces sujets aux protocoles empiriques de ces dernires
annes a probablement permis le dveloppement dune certaine rsistance
aux mdicaments antirtroviraux.
G Les praticiens commencent rencontrer de grosses difficults concer-
nant lducation et le traitement des adolescents sropositifs (les bbs ns
en 1986 et contamins par transmission materno-foetale constituent en lan
2000 une population dadolescents sropositifs). A lge de la rbellion et des
premiers mois sexuels, sastreindre un traitement contraignant et au pr-
servatif relve de lpreuve de force, situation difficile grer par le princi-
pal intress, mais galement par son mdecin traitant.
G Le dernier point intressant a notamment t soulign par le Dr St-
phane Blanche (Hpital Necker, Paris) : la toxicit mitochondriale poten-
tielle des mdicaments antirtroviraux et essentiellement des inhibiteurs
nuclosidiques de la transcriptase inverse. On a publi plusieurs observa-
tions chez lenfant ainsi trait de maladie mitochondriale svre, avec atteintes
neurologiques graves, atteintes viscrales diffuses voire ltales. Ce phno-
mne de toxicit mitochondriale qui explique, par exemple, lapparition
sous AZT dune lgre atteinte musculaire est connu chez ladulte. Dans les
cohortes denfants traits en France (donc bien suivis), lincidence de ces
formes svres apparat suprieure celle observe dans la population gn-
rale, surtout chez ceux dont le traitement associait AZT et 3TC. Les tudes
fondamentales ralises sur la mitochondrie ont confirm la responsabilit
des inhibiteurs nuclosidiques.
Le problme reste maintenant dvaluer le rapport bnfice/risque de
ces mdicaments et de surveiller les enfants qui y ont t exposs, ne se-
rait-ce qu titre prophylactique. Actuellement, le meilleur marqueur de
cette surveillance est le taux de lactates sriques, mme sil ne peut pr-
dire lvolution. Ces constatations ont amen les praticiens temporairement
abandonner lutilisation de lassociation AZT/3TC dans la prophylaxie de
lenfant expos au VIH.
Une prophylaxie contre la bronchiolite VRS
Une tude amricaine contrle en double insu a rcemment dmontr que
chez lenfant particulirement expos une infection svre par le VRS
(virus respiratoire syncytial), ladministration de palivizumab (anticorps
monoclonal dirig contre certains constituants de ce virus), ds le dbut de
lpidmie et pendant toute sa dure ( raison dune injection mensuelle),
diminuait lincidence des hospitalisations. Ltude IMPACT a inclus un
groupe de plus de 1 500 patients, constitu dune part de prmaturs (moins
de 35 semaines la naissance), dautre part denfants de moins de deux ans
encore atteints de dysplasie bronchopulmonaire volutive
(1)
. Lors de lin-
clusion, les nouveau-ns devaient tre gs de moins de six mois au dbut de
lpidmie. Rsultats : 12 13 % dhospitalisations chez les enfants t-
moins contre 7 8 % chez les enfants traits (diffrence significative) et
ce, sans effets secondaires notables.
Le laboratoire Abbott a organis en France, au cours de lhiver 1999-2000,
une tude ouverte de cohorte (sans groupe tmoin). Environ 500 enfants fran-
ais (130 en Ile-de-France) ont t inclus selon des critres de slection stricts :
prmaturs de moins de 32 semaines dge gestationnel la naissance et por-
teurs de dysplasie bronchopulmonaire. Comme aux Etats-Unis, ces prmatu-
rs devaient tre gs de moins de six mois au dbut de lpidmie. Ont ga-
lement t inclus de grands dysplasiques bronchopulmonaires (encore ma-
lades lge de 2 ans). Dans ces deux groupes, une incidence modeste des
hospitalisations pour pneumopathie VRS a t constate (de lordre de 7
8 %, chez des enfants plus risque quaux Etats-Unis de dvelopper une bron-
chiolite svre). Le palivizumab, qui avait dj obtenu son AMM amricaine
et europenne, devrait bnficier trs prochainement dune AMM franaise.
Ltanercept accessible aux enfants
Dans le domaine de larthrite chronique juvnile, signalons larrive en
pdiatrie de ltanercept, anti-TNF dj utilis chez ladulte avec des r-
sultats intressants (voir AIM 62, Gros Plan sur le TNF alpha). Jusqu pr-
sent, le traitement de cette maladie se limitait aux anti-inflammatoires et cor-
ticodes, au mthotrexate, voire aux sels dor ou la D-pnicillamine ces
derniers produits tant minemment toxiques. Lintrt de ltanercept est
dlargir cet arsenal thrapeutique.
Larthrite chronique juvnile peut revtir diffrentes formes cliniques.
Chez le nourrisson, o lon parle de maladie de Still, elle associe atteinte po-
lyviscrale, splnomgalie, fivre tranante et ruption. Chez lenfant comme
chez ladulte, les atteintes articulaires, en nombre variable, dominent, plus ou
moins associs une atteinte oculaire.
Une tude multicentrique publie dans le New England Journal of Medi-
cine a inclus 69 malades gs de 4 17 ans et atteints dune forme poly-arti-
culaire darthrite chronique juvnile. Ltanercept a permis une amlioration
des symptmes de la maladie dans 70 % des cas, contre 19 % dans le
groupe placebo. Le traitement a t bien tolr, puisquil ny a pas eu de dif-
frence significative entre les deux groupes quant la frquence des effets in-
dsirables (voir AIM 63).
Renforcer la politique vaccinale contre lhpatite B
Les instances politiques restent, au nom du principe de scurit , trs
frileuses vis--vis de la vaccination de lenfant contre le virus de lhpatite B.
Scientifiquement, il semble pourtant maintenant dmontr que ce vaccin nest
pas responsable de maladies neurologiques auto-immunes. Il est simplement
possible quil puisse (comme
tout vaccin) favoriser lvolu-
tion de telles pathologies.
Les campagnes de prven-
tion, commences sous lim-
pulsion de Philippe Douste-
Blazy et remises en question
sous le ministre de Bernard
Kouchner, mriteraient dtre
relances avec davantage de
conviction. En effet, si les suc-
cs de cette vaccination pa-
raissent discrets en France
puisquil ne sagit pas dune
zone dendmie, ils ont t lar-
gement dmontrs dans cer-
tains pays dExtrme-Orient,
o le cancer du foie, qui re-
prsentait la principale cause de noplasie chez ladulte, a rgress den-
viron 80 % depuis linstauration dune couverture vaccinale suffisante
contre lhpatite B. Vacciner son enfant ds la naissance rpond un intrt
de sant publique mondial : si le vaccin protge un bb qui, a priori, ne pr-
sente aucun risque dinfection, son objectif terme est de participer leffort
global dradication de lhpatite virale B. Par ailleurs, on sait maintenant que
trois injections ( 1 mois, 2 mois et 6 mois) suffisent.
La procalcitonine doit remplacer la CRP
Enfin, les pdiatres ont besoin dun marqueur dinfection bactrienne
plus fiable que la CRP. Il pourrait sagir de la procalcitonine, mais le problme
est dordre technique car les mthodes de dosage nont pas encore t codi-
fies. Un test rapide est actuellement en cours dexprimentation. I
* C.H. Franois-Quesnay, Mantes-la-Jolie.
(1) La dysplasie bronchopulmonaire est dfinie par la ncessit dune oxygnothra-
pie au-del du 28
me
jour de vie.
Les deux critres retenus sont lassociation dun dficit immunitaire (va-
lu sur le taux de CD4 circulants) et dune charge virale leve. La trithra-
pie est instaure demble si la charge virale est suprieure 30 000 co-
pies/ml et que le taux de CD4 est :
infrieur 750 chez un enfant de moins de 1 an ;
infrieur 500 de 1 5 ans ;
infrieur 200 de 6 10 ans.
Cette trithrapie est galement instaure demble, aprs 2 6 mois de
vie, chez un enfant infect ds la naissance.
Sropositivit au VIH dcouverte chez lenfant :
les indications de la trithrapie demble
Le virus de lhpatite B,
plus redouter quun
hypothtique risque
de SEP.

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Pneumologie
N 65 2000 A.I.M.
Une srie de progrs thrapeutiques
Pr Grard Huchon *
Progrs du sevrage tabagique, meilleure connaissance des traitements de la BPCO,
succs contre les apnes du sommeil et la fibrose pulmonaire, nouveaux mdicaments
dans lasthme et la tuberculose Lanne pneumologique a t riche en avances.
La ventilation en pression positive est
trs efficace contre le SAS.
:

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D
Y
Sevrage tabagique : la nicotine en vente libre
et bientt larrive du bupropion
Le sevrage tabagique reste toujours dactualit pour viter, entre autres,
la bronchopneumopathie chronique obstructive, non seulement dans un but
prventif, mais galement parce quil est bnfique tous les stades de la
BPCO. Deux innovations pour lencourager mritent dtre applaudies.
G La drglementation de la vente des substituts nicotiniques, jusque-l
soumise, pour lessentiel, la prescription dordonnances, imposant une consul-
tation, donc un rendez-vous, un dplacement Les patchs anti-tabac, les gommes,
les microtablettes sublinguales sont dsormais en vente libre, ce qui, sous lunique
impulsion des fumeurs candidats au sevrage, a doubl leur consommation.
G Le bupropion, dj commercialis en Amrique du Nord et apparem-
ment trs actif, sera prochainement mis la disposition des mdecins en France.
Le bupropion, utilis par voie orale, inhibe la recapture de certains neurom-
diateurs au niveau du systme nerveux central. Utilis pour faciliter le sevrage
tabagique, il donne des rsultats indniables, qui laissent penser quil pour-
rait bouleverser la prise en charge du patient tabagique.
BPCO : lintrt des bronchodilatateurs
et des corticodes inhals
G Les mcanismes daction des bronchodilatateurs dans les broncho-
pneumopathies chroniques obstructives sont de mieux en mieux compris.
Aujourdhui, lamlioration symptomatique quils peuvent engendrer
semble davantage la consquence dune diminution de la distension thora-
cique que de leur effet bronchodilatateur. Cette hypothse va dans le sens de
frquentes observations cliniques : lamlioration symptomatique des ma-
lades ne saccompagne pas systmatiquement dune modification trs nette
de leur VEMS. Ces constatations doivent conduire modifier les critres
dvaluation de leffet thrapeutique des bronchodilatateurs : lors des preuves
fonctionnelles respiratoires, ltude de lvolution du VEMS devrait pro-
bablement tre complte par celle de la distension thoracique, inverse-
ment reflte par la capacit inspiratoire. Mais surtout, le principal critre
defficacit doit tre la dyspne et son retentissement sur la qualit de vie.
G Par ailleurs, deux grandes tudes viennent dvaluer les bnfices de la
corticothrapie dans la BPCO.
Ltude ISOLDE a inclus environ 800 malades et la Lung Health Study II
environ 900, suivis dans les deux cas pendant trois ans. Dans ces deux tudes,
les patients prsentaient linclusion un VEMS de lordre de 50 % de la va-
leur thorique. Ils ont reu des corticostrodes inhals au long cours. Les r-
sultats sont les suivants :
Il est probable que les corticostrodes, en diminuant la frquence des
exacerbations, exercent une influence positive sur la qualit de vie des pa-
tients.
En contrepartie, la corticothrapie napparat en aucun cas capable de
prvenir la dgradation fonctionnelle lie au tabagisme. Sur ce point, ces deux
travaux confirment les rsultats dune tude plus ancienne (EUROSCOP), effec-
tue chez de grands tabagiques prsentant une obstruction bronchique dbutante.
SAS : lefficacit remarquable
de la ventilation en pression positive continue
G Le syndrome dapnes du sommeil (SAS), sil ne touche quune pe-
tite partie de la population, est proccupant par son retentissement sur la vie
diurne, puisque ce trouble du sommeil entrane une somnolence dans la jour-
ne : accidents du travail, accidents de la voie publique De plus en plus
dtudes pidmiologiques rcentes confirment le lien de cause effet entre
ce syndrome et les accidents.
G Il restait par ailleurs trs dlicat daffirmer limpact du SAS sur la pres-
sion artrielle, cause de leurs facteurs de risque communs (surpoids, par
exemple). Or, de plus en plus dtudes dmontrent que le syndrome dapnes
du sommeil est un facteur de risque indpendant dHTA.
G Au chapitre thrapeutique, une tude rcente savre fondamentale. Elle
a dmontr contre placebo que la ventilation en pression positive continue
(versus ventilation pression normale) exerce un effet remarquable sur les
principaux symptmes du SAS : disparition de la somnolence diurne, de
lendormissement impromptu
Ce traitement oblige les patients dormir avec un masque, grce auquel
ils respirent contre une pression positive continue, ce qui distend leurs voies
ariennes suprieures. Rsultat : ils dorment de faon satisfaisante, ne subis-
sent plus dapnes pendant leur sommeil, ne sont pas puiss le lendemain et
ne provoquent plus daccidents de la circulation.
Fibrose pulmonaire :
rsultats positifs pour linterfron gamma
Dans la fibrose pulmonaire (pathologie souvent responsable dune mor-
talit rapide par insuffisance respiratoire), une tude rcente a t effectue
sur une petite population (19 malades) qui ne rpondait pas la corticoth-
rapie, traitement de premire intention mais auquel les patients chappent g-
nralement assez rapidement. Ces malades ont bnfici dun traitement dun
an par interfron gamma. A la fin de ltude, on a constat une amliora-
tion de leur fonction respiratoire et de leur gazomtrie artrielle, rsul-
tats trs nouveaux et prometteurs dans la prise en charge dune pathologie qui
ne bnficiait jusqualors daucun moyen thrapeutique spcifique.
Cette tude, ralise en Autriche, a permis dorganiser une large tude
multicentrique initie en Amrique du Nord, dans le but de mieux dfinir lin-
trt de linterfron gamma dans le traitement de ces pneumopathies intersti-
tielles fibrosantes. Rendez-vous lanne prochaine.
Asthme : le montelukast en association
Dans lasthme, signalons un progrs potentiel : la mise sur le march puis
le remboursement par la Scurit sociale du montelukast (Singulair). Cet an-
tileucotrine pourrait permettre de minorer la consommation de bta-2 adr-
nergiques et de corticostrodes chez certains asthmatiques. Cependant, le
recul reste actuellement insuffisant, mme si ce mdicament semble trouver
une place dans lasthme dexercice et lasthme laspirine, en association
avec des traitements plus anciens.
Tuberculose : enfin de nouvelles molcules
Rappelons que la tuberculose est responsable de trois millions de dcs
dans le monde chaque anne. Mme si la France nest pas directement concer-
ne (peu de cas mortels, peu de rsistances aux antibiotiques classiques), on
a vu apparatre, essentiellement dans les pays en voie de dveloppement, des
formes rsistantes du bacille de Koch, ce qui impose la mise au point de nou-
veaux traitements. Aux nouvelles fluoroquinolones sajoutent aujourdhui les
nitro-imidazopyranes, qui permettent dobtenir le contrle de la tuberculose
sur des modles exprimentaux (souris de laboratoire). Des travaux sont ac-
tuellement en cours chez lhomme, mme si ces rcentes molcules ne sont
encore envisageables quen association avec des produits plus anciens. I
* Htel-Dieu de Paris.
Phlbologie
N 65 2000 A.I.M.
Moins dulcres,
mais pas moins de rcidives
Les complications des rcidives des va-
rices sont bien connues, mais moins fr-
quentes que celles rencontres au cours du
syndrome post-thrombotique. Elles ont nan-
moins un retentissement socio-professionnel
important dans nos pays industrialiss.
G Les progrs raliss depuis plusieurs dcennies ont incontestablement
t lorigine dune prise en charge plus prcoce et plus efficace des patients,
ce qui a permis dassister une rgression de lincidence des ulcres de
jambe. Cependant, les mthodes de traitement restent greves dun taux lev
de rcidives.
La sclrothrapie avec injection sous contrle choguid a permis de traiter
les zones de reflux leur origine, mais la frquence des rcidives est toujours
suprieure 50 % 5 ans.
La chirurgie avec crossectomie et veinage des saphnes, qui tait il y a
trente ans le traitement de premire intention pour les incontinences ostio-
tronculaires, est galement greve de rcidives. 30 50 % 5 ans sont les
chiffres retenus par la dernire confrence de consensus internationale.
G Cette frquence leve
de rcidives malgr des trai-
tements apparemment adap-
ts est troublante (photo 1).
Beaucoup ont voqu des er-
reurs de technique chirur-
gicale, certains travaux ayant
montr la prsence dun moi-
gnon de crossectomie dans
20 % des cas (photo 2).
Dautres parlent de novas-
culogense. Mais dautres
explications existent.
Une saphne
double ?
A laube de ce XXI
e
sicle, la physiopathologie
et lvolutivit de la mala-
die veineuse sont mal
connues et les traitements
probablement mal adapts.
Cependant, grce aux tudes
chographiques dangio-
logues et aux dissections
anatomiques de Claude Gil-
lot, on commence mieux
connatre le rseau veineux
superficiel normal et patho-
logique des membres inf-
rieurs.
G On a souvent voqu,
comme cause principale des
rcidives variqueuses post-
opratoires, la prsence dune
saphne double. Nanmoins, Ricci, dans une
tude par cho-doppler, ne retrouve que 1 %
de ddoublements chez les patients examins.
Et P. Lemasle distingue les veines sa-
phnes des collatrales accessoires. Les veines
grande et petite saphnes sont sous-apon-
vrotiques mais situes sous le fascia superfi-
cialis. Ces deux structures forment un canal
ou ddoublement aponvrotique. Les colla-
trales, ou veines saphnes accessoires, sont
plus superficielles et quittent le ddoublement aponvrotique.
G Les reflux de la grande veine saphne ne sont pas toujours alimen-
ts par une incontinence ostiale.
Dans certains cas, on constate la continence de la jonction saphno-fmorale
avec incontinence pr-ostiale alimente par un rseau veineux inguino-ab-
dominal. Ce rseau peut aussi tre responsable dun reflux au niveau des varices
de la cuisse, sans connexion avec le tronc saphne. Et les veines prinales, col-
latrales indirectes du systme hypogastrique, sont souvent lorigine de varices
chez les femmes ayant eu des enfants.
G La dcouverte cho-anatomique la plus intressante de ces dernires an-
nes concerne le rseau veineux de la lame lymphoganglionnaire. Il existe
entre la grande saphne et la saphne accessoire de la cuisse un rseau vei-
neux qui fait communiquer le systme saphne et les veines profondes. Il
passe par les veines inguino-abdominales et honteuses externes, mais peut
galement rejoindre la veine fmorale en traversant le fascia cribriformis. Son
trajet est transganglionnaire. Compte tenu des nombreuses varits anato-
miques, une exploration cho-doppler avec cartographie est indispensable
avant toute thrapeutique.
Quelle chirurgie pour quelle anomalie ?
G 78 % des reflux proviennent des incontinences ostiales et/ou pr-os-
tiales, 10 % des varices vulvo-prinales, 6 % des veines lymphoganglion-
naires et 6 % aussi dun rseau parital non systmatis (la cure chirurgicale
nest alors indique que dans un nombre de cas limit).
G Linsuffisance ostio-tronculaire de gros calibre indique la crossectomie
et lveinage.
Les reflux provenant de branches collatrales accessoires antrieures de la
cuisse de sige sus-aponvrotique relvent de la phlbectomie ambulatoire as-
socie la crossectomie ou la sclrothrapie choguide.
Les reflux inguino-abdominaux ou prinaux relvent de la sclrothra-
pie en premire intention.
Les varices de la lame ganglionnaire doivent tre traites soit par injec-
tion choguide, soit par la technique 3 secondes de section avec injection
sclrosante par cathter en amont et en aval.
G La VNUS Closure procedure est une nouvelle mthode de traitement
par cathtrisme et lectrocoagulation endoluminale, associe ou non une
crossectomie. Des tudes sont en cours pour valuer son efficacit.
G Au total, il nexiste pas quun seul traitement de linsuffisance vei-
neuse superficielle.
Un bilan clinique et cho-doppler est indispensable avant toute th-
rapeutique.
Celle-ci doit tre dcide en fonction des donnes du marquage cho-dop-
pler et de la topographie du rseau variqueux, de faon limiter les rcidives
et le cot du traitement. I
* Hpital Amricain de Paris.
Les varices des membres infrieurs
sont une affection chronique,
volutive et rcidivante.
Les rcentes tudes pidmiologiques
estiment la frquence de ces rcidives
entre 20 et 30 %.
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Varices rcidivantes :
des connaissances plus prcises
Pr Frdric Vin *
Malgr une intervention apparemment adapte,
ce patient prsente une rcidive de ses varices
Lchographie peut alors rvler la prsence
dun moignon de crossectomie, que certains ren-
dent responsable des rcidives.
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A.I.M. 2000 N 65
Psychiatrie
Dpressions et manies
graves : un nouveau
traitement
non mdicamenteux
Une nouvelle forme de traitement,
apparue dans les annes 1990 en psy-
chiatrie, est en train de rvolutionner labord thrapeutique des syndromes
dpressifs et maniaques svres, rsistants aux traitements psychotropes,
et celui de certaines psychoses. Il sagit de la stimulation magntique trans-
crnienne rptitive (SMTr). Cette technique constitue notamment une al-
ternative de choix lECT (lectroconvulsivo-thrapie), ainsi quaux chi-
miothrapies lourdes utilises dans les services de psychiatrie pour le
traitement des dpressions et manies svres.
G La SMTr repose sur lutilisation dune sonde dlivrant un champ ma-
gntique de forte intensit (environ 2 Tesla, cest--dire 40 000 fois lin-
tensit du champ magntique terrestre). Lapplication de ce champ ma-
gntique puissant au niveau du cerveau, sur des cellules polarises comme
les neurones, va provoquer dans la rgion crbrale traite une dpola-
risation due la production dun courant induit ; celle-ci peut provoquer des
mouvements par stimulation de zones motrices localises (ce qui permet
dutiliser la SMTr pour dresser une carte des reprsentations des zones cor-
porelles du cortex moteur). La dtermination du seuil moteur de rponse per-
met de calculer lintensit de la stimulation appliquer, puis la sonde ma-
gntique est applique au niveau du scalp. Elle peut tre dirige de manire
que le champ magntique traverse une rgion prcise du cerveau, comme par
exemple le cortex dorso-latral prfrontal gauche ou droit. Deux types de sti-
mulation magntique transcrnienne peuvent tre utiliss en fonction de la
frquence de stimulation (suprieure ou infrieure 1 Hertz, cest--dire
un cycle par seconde).
Cette technique entrane peu deffets secondaires, essentiellement re-
prsents par des cphales transitoires ragissant aux antalgiques simples
tels que laspirine. Des milliers de patients ont t dj traits et vingt tudes
ralises avec ce traitement ont t publies dans la littrature internationale
entre 1993 et 1999. Les principaux au-
teurs sont des quipes amricaines et
israliennes, notamment celle de
George (Etats-Unis), de Klein (Israel)
et de Pascual Leone (Boston).
G Lutilisation de la SMTr de haute
frquence sur le cortex dorso-latro-
prfrontal gauche sest rvle effi-
cace dans le traitement de formes svres de dpression. Le mme effet a
t enregistr laide de la SMTr de basse frquence (1 Hertz) applique sur
le cortex dorso-latro-prfrontal droit. Dans cette indication, la SMTr peut
tre utilise seule ou en association la chimiothrapie.
Ses autres indications sont : le trouble obsessionnel compulsif, le syndrome
de Gilles de la Tourette et le stress post-traumatique. Des rsultats semble-
raient montrer que cette technique peut rduire les hallucinations auditives chez
certains patients schizophrnes. La SMTr peut galement tre utilise dans des
pathologies telles que la maladie de Parkinson ou certaines formes dpilepsie.
G Enfin, l'utilisation de la SMTr chez le volontaire sain dmontre la la-
tralisation de ses effets sur lhumeur : le changement dhmisphre se tra-
duit par une inversion des effets thymiques.
Prdire le risque de dpression familiale
Les troubles de lhumeur sont une entit htrogne au plan clinique et
tiologique. Certaines de leurs caractristiques peuvent tre lies une trans-
mission familiale leve. Un certain nombre dtudes sur les facteurs cli-
niques prdictifs du risque dapparition dun tat dpressif chez les per-
sonnes apparentes des dprims ont t tout rcemment publies. Lquipe
de Kendler (Universit de Virginie, Richmond) sest particulirement int-
resse ce sujet.
Le nombre dpisodes, la dure des pisodes, les penses rcurrentes de
mort ou de suicide, le niveau de dtresse, de dficit et de douleur sont des ca-
ractristiques cliniques lies une vulnrabilit familiale la maladie. Ces
lments suggrent une transmission gntique frquente de ce type de pa-
thologie dpressive.
Suicides : lexistence
dun plan prcis accrot le risque
Les facteurs de risques et la prvalence vie entire des tentatives de sui-
cide observs par la grande tude nationale sur la comorbidit psychiatrique
aux Etats-Unis ont t rendus publics en juillet 1999. Cette tude, ralise de
1990 1992 sur un chantillon de 5 177 patients gs de 15 54 ans, a mis
en vidence la ncessit daccrotre les efforts de prvention des tentatives
de suicide planifies par les patients (prmdites). Elle a soulign la sur-
venue soudaine et imprvisible des tentatives non prmdites.
Selon ce travail, la prvalence des ides suicidaires dans la population
gnrale amricaine est de 13,5 %, lgrement plus leve que lors des
tudes antrieures. Autre chiffre intressant : la prvalence vie entire des
plans suicidaires dans la population gnrale avoisine les 3,9 %. En effet,
les simples ides suicidaires et les plans suicidaires labors ont pu tre s-
pars dans cette tude originale.
Cette distinction est importante, car le risque dune tentative ou dun
passage lacte suicidaire est significativement plus grand chez les pa-
tients ayant dj eu des ides avec plans suicidaires prcis que chez ceux
nen ayant pas eues. En revanche, le fait davoir un plan prpar de passage
lacte nest pas automatiquement li la ltalit de la tentative, ce qui semble
La stimulation magntique
contre les dpressions graves
Dr Fabrice Sisco*, Pr Charles-Siegfried Peretti **
La stimulation magntique transcrnienne est
sans doute lune des innovations les plus
originales en psychiatrie, mais ce nest pas la
seule. Tmoin, lutilisation dacides gras
omga 3 contre la dpression ou de glycine
contre la schizophrnie.
Simulation magntique
transcrnienne rptitive
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N 65 2000 A.I.M.
contredire une tude prcdente dans laquelle le suicide planifi tait toujours
plus grave que le suicide non planifi.
Les sciences cognitives claircissent la pathognie
des symptmes de schizophrnie
Des avances dans le domaine de la schizophrnie ont t ralises lan
dernier, notamment avec llucidation des mcanismes fonctionnels qui
sous-tendent laltration de la mmoire et des tats de conscience chez
les schizophrnes.
G La mmoire pisodique, pour les lments personnels, dpend large-
ment de la conscience auto-notique, forme de conscience observe chez les
sujets sains qui se rappellent des vnements de manire consciente, en les
revivant en dtails mentalement. La conscience auto-notique est caractri-
se par le fait que linformation et diffrentes caractristiques (contenu in-
formatif, source de linformation, chronologie des vnements) sont lies, ce
qui confre cet tat de conscience acuit et prcision, permettant des re-
connaissances prcises.
Au contraire, lorsque les liens entre les vnements sont faibles ou amoin-
dris, la reconnaissance se base sur un tat de conscience diffrent, qualifi de
notique. La conscience notique est un tat observ lorsque lon rencontre
quelquun qui nous est familier mais dont on ne peut se rappeler prcisment
le nom ni les circonstances de la rencontre ( jai dj vu cette tte-l quelque
part, mais o ? ). La reconnaissance prcise est remplace par un sentiment
de familiarit.
G La schizophrnie altre la mmoire pisodique et la conscience auto-
notique, rendant le malade incapable de revivre mentalement avec prcision
les vnements de son propre pass personnel. Mais cette pathologie pargne
la conscience notique. Dans ces conditions, il est facile de comprendre que
le comportement du malade soit profondment modifis. Le patient schizo-
phrne est en permanence confront ce type dtat de conscience, ce sen-
timent de familiarit mais dimprcision, ce qui explique les symptmes d-
ficitaires de cette pathologie.
Psychiatrie et nutrition
G La supplmentation dittique en glycine dans le traitement des
symptmes ngatifs dficitaires chez les schizophrnes a donn des rsul-
tats intressants.
La glycine, petit acide amin non essentiel, est un agoniste obligatoire des
rcepteurs NMDA et agit sur un site de fixation insensible la strychnine du
complexe rceptoriel NMDA. Sa fixation entrane une augmentation de la
neurotransmission mdie par le systme rceptoriel NMDA. Or, les troubles
du systme de neurotransmission glutamatergique bas sur les rcepteurs
NMDA (N-Mthyl D-Aspartate) jouent un rle important dans la physiopa-
thologie des symptmes ngatifs de la schizophrnie.
Le rgime supplment en glycine est une approche originale permettant
dattnuer les symptmes ngatifs persistants de cette maladie. Un traitement
de six semaines, ralis en double aveugle contre placebo avec 0,8 gramme
par kilo et par jour de glycine ajout au traitement habituel antipsychotique,
a mis en vidence une amlioration clinique significative avec diminution
de lintensit des symptmes psychotiques, dficitaires surtout. Il sagit l
dune piste encourageante qui ncessite des tudes complmentaires menes
en collaboration par psychiatres et nutritionnistes.
G Lapport des acides gras omga 3 au traitement des troubles bipo-
laires (troubles de lhumeur rcurrents) est galement intressant consid-
rer. Ces acides gras sont capables dinhiber la transduction du signal neuro-
nal de manire quivalente celle provoque par le lithium ou le valproate,
deux traitements efficaces des troubles bipolaires. Une tude de quatre mois
en double aveugle versus placebo, mene chez 30 patients, a tudi contre
placebo (huile dolive) leffet des acides gras omga 3 la dose de 9,6 grammes
par jour. Le nombre et la dure des rmissions taient suprieurs.
Tabac et alcool :
une mme base biologique daddiction ?
La recherche sur la vulnrabilit gntique en psychiatrie a fait de rcents
progrs dans le domaine de la dpendance lalcool et la nicotine chez lhomme.
Il est frquent dobserver une dpendance parallle ces deux substances.
Lquipe de William True (Universit de Saint-Louis) a examin des donnes
provenant de 3 356 paires de jumeaux de sexe masculin dans le but dtablir
les influences gntiques ou denvironnement dans les syndromes de dpen-
dance lalcool ou la nicotine.
Le suivi de ces sujets a montr une vulnrabilit gntique commune
pour la dpendance ces deux substances. Cette observation trs impor-
tante peut expliquer au moins en partie les observations pidmiologiques t-
moignant du fait que les alcooliques sont souvent des fumeurs dpendants.
Dficit de lattention
avec hyperactivit chez lenfant
Enfin, une importante tude a t publie fin 1999 sur la prise en charge
du syndrome de dficit attentionnel avec hyperactivit chez lenfant. Un
tableau associant inattention, hyperactivit, comportement impulsif, agressi-
vit, anxit, de faon marque et permanente, perturbant les relations so-
ciales et notamment les relations parents-enfant et les rsultats scolaires, doit
voquer ce syndrome et faire envisager un traitement spcifique. Selon les
travaux amricains, cette pathologie toucherait 3 10 % des enfants dge
scolaire. Son cot social et familial peut tre trs lourd.
Le groupe dtudes sur les traitements combins et les stratgies thra-
peutiques de suivi au long cours de cette affection a ralis une tude multi-
centrique et randomise dune dure de 14 mois chez prs de 600 enfants gs
de 7 9,9 ans. Cette tude a valu contre placebo lefficacit du traitement
rgulier de ce syndrome par mthylphnidate et de la prise en charge com-
portementale ou institutionnelle habituelle. Il sagit l de la premire tude
de cette envergure dans ce domaine. Le mthylphnidate tait administr la
dose de 30 40 mg par jour, en trois prises (au petit-djeuner, au djeuner et
laprs-midi).
Une trs nette amlioration du comportement a t observe. Lva-
luation du comportement, de lanxit de lenfant, des relations parents-en-
fant et les observations faites lcole par les enseignants ainsi que les r-
sultats scolaires en lecture et mathmatiques ont dmontr de faon concordante
que ladministration bon escient de mthylphnidate pouvait rendre de grands
services aux lves, aux parents et aux enseignants.
Le traitement combin comportemental et mdicamenteux nest pas su-
prieur au traitement mdicamenteux seul pour les tableaux les plus caract-
ristiques. Les avantages de lassociation thrapeutique sont relativement faibles
(bien que non nuls) pour des enfants prsentant des symptmes isols, lorsque
les critres defficacit sont des critres fonctionnels. I
* Faisant fonction de Praticien hospitalier, CHG de Bastia.
** Chef de service de Psychiatrie adultes, Hpital Robert-Debr,
CHRU de Reims.
Cette association dIRM (en noir et blanc) et de TEP (en couleurs) permet de visuali-
ser les structures crbrales impliques dans certains processus mnsiques.
Ici, la TEP signale une augmentation du dbit sanguin dans le cortex prfrontal lors
dun effort de mmoire.

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Une nouvelle
classe dAINS :
les inhibiteurs slectifs
de la Cox 2
Les inhibiteurs slectifs de la cyclo-
oxygnase 2, ou coxibs , rsultent de la
dcouverte de lexistence dune cyclo-oxy-
gnase spcifique aux lsions articulaires,
ne sexprimant quau cours des ractions
inflammatoires.
Linhibition slective de la cyclo-oxy-
gnase 2 (Cox 2) permet de traiter lin-
flammation tout en respectant les fonctions
physiologiques de la Cox 1, en particulier
le maintien de la trophicit de la muqueuse
digestive, dont linhibition par les AINS
dits classiques expliquait la survenue des
intolrances gastriques parfois graves ren-
contres avec ces mdicaments. Les tudes
cliniques ralises avec les coxibs (cl-
coxib, rofcoxib) montrent des rductions
trs significatives du risque de survenue
dvnements digestifs selon la classifi-
cation PUS (Perforation Ulcere Segment),
comparativement aux AINS classiques. Ces
rsultats ont t obtenus chez des patients
souffrant de coxarthrose, de gonarthrose,
de polyarthrite rhumatode, et le seront trs
prochainement chez des patients atteints de
spondylarthrite ankylosante. Si les coxibs
nliminent pas totalement le risque dul-
cre gastrique, ils le diminuent suffisamment pour quils puissent tre pres-
crits chez des patients prsentant des antcdents dulcres gastroduod-
naux. En revanche, les coxibs nayant pas de proprits anti-agrgantes,
ils ne sont pas indiqus chez les patients ncessitant un traitement anti-in-
flammatoire faible dose, vise cardio-vasculaire par exemple.
Globalement, le recul est encore insuffisant pour avoir une ide exacte
de lefficacit et de la tolrance de ces nouvelles molcules, mais les don-
nes actuelles sont trs favorables.
Par ailleurs, les inhibiteurs de la Cox 2 sont essays actuellement dans
la prvention des cancers coliques chez les sujets porteurs de polypose mul-
tiple, dont ils prviendraient la transformation noplasique.
Deux vraies avances thrapeutiques
dans la polyarthrite rhumatode
Depuis dix ans et le mthotrexate, molcule efficace mais prsentant des
problmes dchappement, le traitement de la polyarthrite rhumatode (PR)
ne stait pas beaucoup modifi. Lanne 2000 vient enfin ouvrir de nou-
veaux horizons, avec deux nouvelles classes thrapeutiques trs prometteuses.
G La premire a t labore partir de donnes immunologiques : des
travaux ont mis en vidence le rle pathologique dune cytokine pro-in-
flammatoire, le TNF alpha, dans le processus volutif de la PR. Des an-
ticorps monoclonaux chimriques anti-
TNF alpha ont t dvelopps : deux mo-
lcules, linfliximab et ltanercept, per-
mettent de limiter laction du TNF-alpha,
dont la production est trs augmente au
cours des synovites rhumatodes.
Ces deux molcules se sont montres
nettement suprieures un placebo, mais
surtout au moins aussi efficaces, voire
plus, que le mthotrexate sur les signes
dactivit de la PR, tels que le nombre dar-
ticulations touches et sur ltat gnral (as-
thnie, amaigrissement), bon marqueur
dvolution de la maladie. Elles semble-
raient prsenter galement une activit frei-
natrice significative sur les lsions radio-
logiques. Avec un recul de trois ans, les
rsultats se maintiennent dans le temps,
le pourcentage dchappement restant re-
lativement modeste.
A moyen terme, la possibilit de surve-
nue dinfections bactriennes lies lef-
fet inhibiteur du TNF alpha peut tre pr-
occupante. Elle ncessite une surveillance
des patients au plan infectieux, en particu-
lier urinaire et pulmonaire, et la contre-in-
dication de ces molcules chez les patients
risque. Par ailleurs, le cot de ces mdi-
caments est probablement beaucoup plus
lev que celui des traitements classiques
de la PR.
G La deuxime nouvelle classe thra-
peutique dans la PR est reprsente par un
immunomodulateur, le lflunomide, inhibiteur pyrimidique qui diminue
la prolifration des lymphocytes T. Au moins aussi efficace que le mtho-
trexate, cette molcule est intressante dans les PR peu svres, soit quand
il y a chappement au mthotrexate, soit en association avec ce dernier.
Elle permet de retarder lutilisation des anti-TNF alpha, dont elle ne pr-
sente pas les contraintes de surveillance au plan infectieux.
G En conclusion, lanne 1999-2000 est une anne charnire. Cest une
anne pleine despoir pour les patients atteints de polyarthrite rhumatode
et pour les arthrosiques, qui bnficient
dune amlioration relle de leur prise
en charge. De plus, ct de larrive
de nouvelles classes de mdicaments,
elle permet de prvoir pour les annes
venir les premiers essais de thra-
pie gnique. I
* Hpital Ambroise-Par, Boulogne.
N 65 2000 A.I.M.
Rhumatologie
De nouvelles classes thrapeutiques
dmontrent leur valeur
Pr Jean-Marie Le Parc *
Coxibs, anti-TNF alpha, lflunomide, modifient
le paysage thrapeutique de la rhumatologie.
Les AINS slectifs anti-Cox 2
ont montr leur bonne tolrance digestive
dans la gonarthrose (entre autres).
:

P
r

J
.
D
.

L
a
r
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d
o
/
C
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I
Dimportants progrs thrapeutiques ont t enregistrs
cette anne dans la polyarthrite rhumatode
(aspect radiologique typique au niveau de la main).
G
J
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P
/
C
N
R
I
Pharmacologie
N 65 2000 A.I.M.
Mdicaments sans
ordonnance
mais non sans effets
Les mdicaments sans ordon-
nance dutilisation courante se mul-
tiplient sous la pression des gou-
vernants, qui voient dans cette
pratique la possibilit dune meilleure matrise des dpenses de sant, et avec le
soutien des fabricants, qui peuvent relancer les ventes dun produit ancien en uti-
lisant la publicit grand public interdite aux produits vignetts.
Mais quel est lintrt du patient ?
Il ne sagit pas de produits anodins et la non-prescription mdicale peut
tre un risque potentiel. Les pharmaciens sont maintenant le seul rempart pour
viter les erreurs. Ils sont, certes, dj forms cet exercice, mais lon sait com-
bien un produit en vente libre est gnralement considr comme inoffensif
Le prix est libre et diffre dune pharmacie une autre. Actuellement, ces
carts sont faibles, mais en moyenne, le mdicament achet en automdica-
tion cote 22 % de plus que son concurrent vignett, sans compter quil nest
pas rembours. Peut-tre est-ce le frein qui vitera les accidents !
Mdicaments inutiles
Tout le monde est daccord pour simplifier les dictionnaires de mdica-
ments en liminant les produits qui napportent plus grand-chose en raison
de lapparition de produits plus efficaces et qui prsentent souvent moins def-
fets indsirables. La loi dun march ouvert est simple : chaque fois quun
nouveau produit vraiment plus intressant apparat, la chute des ventes des
anciens produits est trs forte, ceux-ci ne sont plus rentables et sont naturel-
lement retirs du march.
Mais on ne peut pas faire publier par la presse grand public laffir-
mation que des centaines et des centaines de produits, dment dots dune
AMM, sont inutiles, au risque de dprcier toute la profession mdicale et
pharmaceutique. De telles critiques se traduisent en fin de compte par une
multiplication des patients qui cherchent un recours auprs de thrapeutes
non mdecins, avec les risques que cela comporte.
Lobjectif de lAgence Franaise de Scurit Sanitaire et des Produits de
Sant dans son classement des mdicaments est louable : il sagit dajuster
leurs prix et leurs taux de remboursement en fonction de leur efficacit et du
service mdical rendu. Mais la prudence simpose. On pourrait en thorie
traiter lensemble des pathologies avec moins de deux cents produits, mais
avec aussi peu de mdicaments, soignerait-on les malades banals , au
quotidien ? Cest tout un nouvel abord de la maladie et des soins qui devrait
se mettre en place, chez les mdecins, mais aussi chez les patients !
Mdicaments gnriques
Comme chaque anne, je ne peux mempcher de critiquer la politique
dsordonne des gnriques. Ma position est toujours la mme. Les gnriques
sont indispensables, mais dune part leur nombre devrait tre limit pour
une mme substance (on compte pour certaines molcules plus de cinquante
gnriques !), dautre part ils ne devraient pas porter de noms de fantai-
sie. La DCI (dnomination commune internationale) devrait suffire, avec la
mention gnrique et
ventuellement le nom
du laboratoire fabricant.
Lconomie ralise
grce eux est relle,
avec parfois des baisses
de prix suprieures
30 % par rapport au pro-
duit dorigine. Mais com-
ment expliquer, que pour
chaque produit gn-
riqu , le nombre de
prescriptions totales de
la molcule augmente ?
Outre que la Scurit sociale ny
trouve pas son intrt, il faut se de-
mander si linflation des noms
commerciaux nest pas responsable
de prescriptions superflues.
Pour clore ce chapitre qui
fche, certains excipients des g-
nriques, absents des produits
dorigine, ont des effets notoires,
ce qui complique la tche des mdecins et des pharmaciens. Que dire du lac-
tose, un sucre rapide, additionn aux btabloquants, connus pour masquer les
variations de la glycmie ? Certes, les apports en sucre sont trs faibles, mais
lutilisation dexcipients neutres devrait tre un principe dthique.
Les bonnes nouvelles
Au milieu de cette pagaille, quelques bonnes nouvelles.
G Le rapport annuel de lOMS classe la France au premier rang mon-
dial pour la qualit de son systme de sant. Le procd dvaluation utilis
tient compte de nombreux facteurs, comme le niveau de sant publique, mais aussi
lquit du systme. Dans ces conditions, la France et lItalie, classe deuxime,
arrivent bien avant le Japon (dixime) ou les Etats-Unis (trente-septimes).
G Cette annonce vient renforcer les faits concernant la prvalence de nom-
breuses pathologies. Nous avons toujours en France la plus faible prvalence
dinfarctus du myocarde ou daccidents vasculaires crbraux, pour ne
prendre que ces deux exemples. Ces rsultats sont mettre lactif, dune part,
du mode de vie et surtout de la nutrition de la population franaise, dautre part,
dune bonne politique de lutte contre les facteurs de risque. Cet effort, encore in-
suffisamment dvelopp, doit se poursuivre. Restons vigilants.
G De nombreux travaux grande chelle montrent lintrt des traite-
ments prventifs mme en prvention primaire (statines par exemple).
Lidal des anciens mdecins chinois et des disciples dHippocrate, soigner
le patient en bonne sant pour viter la maladie, est-il proche ?
G Nous avons accueilli avec grand intrt une nouvelle classe de mdica-
ments antidiabtiques oraux, inaugure par le rpaglinide. Ces agents insu-
lino-scrteurs daction rapide et brve permettront sans doute damliorer le
contrle de la glycmie en vitant les hypoglycmies (voir Prcision ci-aprs).
G De nouveaux vecteurs de mdicaments antitumoraux devraient per-
mettre de maximiser lefficacit de ceux-ci en vitant leurs effets secondaires.
G Les nutraceutiques, entre aliment et mdicament, voient leur place se
prciser. Leur usage raisonn pourrait permettre de rsoudre le problme des
carences et des subcarences.
Ne pas casser, mais amliorer
Une anne de turbulences, sans doute. Les innovations cotent cher, mais
faudra-t-il toujours que lconomie prenne le pas sur les rsultats concernant la
sant ? Le rapport de lOMS confirme que le bien-tre dune population dpend
non seulement du pourcentage du PIB consacr la sant, mais aussi de la per-
formance du systme de sant pour viter les mdecines deux ou trois vitesses.
Le message est clair : ne cassons pas notre systme, mais essayons de lam-
liorer, car il est perfectible, et ne rien y changer conduirait aussi la casse. I
* Dijon.
Une anne de temptes
Pr Jean-Robert Rapin *
Mdicaments non rembourss, mdicaments
inutiles , gnriques discutables mais peu de
nouvelles classes mdicamenteuses ou dinnovations
majeures, tel est le bilan de cette anne de temptes.
Heureusement, lOMS nous le dit : la France
a le meilleur systme de sant du monde !
Prcision Le rpaglinide est un driv de lacide benzoque. En revanche,
et contrairement ce que nous avions crit dans notre article Prise en
charge du diabte de type 2 (AIM64), le natglinide, autre insulino-s-
crteur daction rapide et brve, non encore commercialis en France, nest
pas un driv de lacide benzoque mais de la D-phnylalanine.

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