Bloque v. Nervioso PDF

Alberto Gmez Esteban
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Semiologa
3 Medicina

Hospital HM Monteprncipe

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Bloque IV
Semiologa neurolgica

Tema 1. Focalidad neurolgica_______________________________________________________3
Tema 2. Disnea y edema___________________________________________________________13
Tema 3. Alteraciones de la consciencia_______________________________________________23
Tema 4. Epilepsia ________________________________________________________________37
Tema 5. Semiologa del sistema nervioso (IMPORTANTE) ________________________________47
Tema 6. Semiologa de la funcin motora y la marcha __________________________________70
Tema 7. Semiologa del cerebelo y la sensibilidad ______________________________________81

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Tema 1. Focalidad neurolgica
Introduccin
El ICTUS es la manifestacin neurolgica de un problema vascular de tipo isqumico o
hemorrgico en el encfalo que da sntomas.
Lo denominamos ICTUS si se manifiesta clnicamente y tiene un proceso vascular subyacente que
afecta al encfalo y produce sntomas de focalidad neurolgica.
El 95% de los casos de sntomas de focalidad neurolgica se deben a un ictus.
Un DFICIT NEUROLOGICO es una alteracin en la funcin neurolgica que produce ciertos signos
y sntomas:
GLOBAL: Se produce un dficit de toda la funcin neurolgica que se manifiesta por
problemas del nivel de conciencia.
FOCAL: Hay una expresin clnica muy concreta y atribuible a una lesin del SNC o SNP con
localizacin concreta.
AGUDO: Se pierden funciones muy rpidamente como resultado generalmente de un ictus.
CRNICO: Se pierden funciones corticales de manera progresiva, aunque ocasionalmente
puede desestabilizarse rpidamente.

Disfuncin neurolgica global
Se produce alteracin del nivel de conciencia o bien signos no focales:
Mioclonas
Flapping tremor: Caracterstico de encefalopata metablica:
Hipercapnia
Encefalopata heptica

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Focalidad neurolgica
La clnica produce manifestaciones atribuibles a la lesin de un territorio cerebral especfico.
Existe una lesin en el SNC que al ser en un rea concreta se manifiesta con sntomas concretos
que nos hace pensar la localizacin del problema.
Ocasionalmente podemos tener algo inespecfico como cefalea que da lugar a un dficit local y
luego pasa a ser alteracin del sensorio.

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Mtodo clnico de diagnstico
DIAGNSTICO SINDRMICO: Debemos describir cual es la disfuncin neurolgica (habla,
marcha, sensibilidad, pares craneales, conciencia)
TOPOGRAFA: Debemos saber que hemisferio est afectado, la profundidad de la lesin, si
est en el TE, si est en el SNP
DIAGNSTICO ETIOLGICO:
Vascular
Traumatismo
Otros

Diagnstico sindrmico
Los SIGNOS NEUROLGICOS FOCALES nos informan de la localizacin concreta:
LENGUAJE:
Disfasia: Cortical
Disartria: Inervacin NM
PARES CRANEALES:
Oftalmoparesia (generalmente produce diplopas)
Parlisis facial (PF)
Disfagia
SISTEMA MOTOR:
Hemiparesia: Localizacin hemisfrica o tronco
Monoparesia: Localizacin abierta
Paraparesia:
Tetraparesia:

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MARCHA:
Dficit motor
Dficit de la coordinacin
SENSIBILIDAD: Es ms difcil de explorar porque depende del subjetivismo del paciente.
Hemihipostesia
Hipoestesia
Parestesias
VISION:
Amaurosis fugax: Prdida de visin de forma fugaz/transitoria.
Suele ser monocular y expresa un ictus que afecta a la arteria central de la retina
Hemianopsia: Se pierde la visin de un hemicampo visual.+
COORDINACIN:
Ataxia: Alteracin en la coordinacin de los movimientos
OTROS
Es muy importante que cuando hacemos las preguntas de dficit neurolgico nos centremos en la
focalidad y en el siguiente paso nos orientamos a la topografa.
El paciente viene con una serie de quejas y nosotros tratamos de esclarecer con nuestros
conocimientos neuroanatmicos la topografa de la lesin.
Si hay un INFARTO en la ACM tenemos los siguientes sntomas:
Afasia de predominio sensitivo
Hemianopsia homnima contralateral
Hemiparesia/Hemiplejia contralateral
Mirada conjugada al lado de la lesin. Por lesin en los centros oculares corticales
Anestesia/hipoestesia del lado contralateral
Parlisis facial central
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Accidente isqumico transitorio (AIT)
Se trata de un subtipo de ictus en el cual los sntomas de focalidad neurolgica duran poco tiempo
(10 min aprox.) ya que el trombo se resuelve por s solo, y no deja secuelas apreciables.
Nota: Equivale a la angina de pecho, pero en el cerebro.
Se trata mediante la prevencin de los FRCV
El accidente isqumico transitorio tiene menor duracin; son sntomas agudos que se resuelven
solos en cuestin de minutos (< 1h).
Un AIT dura menos de 1h y las pruebas de neuroimagen (TC, RMN) no muestran ninguna lesin
subyacente.
Cuando hablamos de un ictus cerebral isqumico podemos encontrar 2 reas en una prueba de
imagen:
rea isqumica
rea oligoemica
rea de necrosis
Aqu no encontraremos zona necrtica?

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Diagnstico topogrfico
Sndromes de arteria vertebral
Se producen los siguientes sntomas:
Diplopa monocular: Se produce por fallo de los centros oculomotores.
Si el paciente se tapa un ojo desaparece.
Disfagia
Disfona
Disartria
Sndrome de Bernard-Horner:
Ptosis palpebral
Midriasis
Enoftalmos
Ausencia de sudoracin en una hemicara (anhidrosis)
Vrtigo
Nistagmo:
Horizontal
Vertical (ms patolgico)
Pueden existir SNTOMAS CRUZADOS, es decir, la topografa de los sntomas varan segn la altura
de la lesin:
Contralateral: Antes de la decusacin de las pirmides
Homolateral: Despus de la decusacin de las pirmides

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Infartos lacunares
Un infarto lacunar es aquel que se da en las zonas profundas a la corteza y son menores de 15 cm
(pequeos); se da afeccin de las arterias perforantes por lipohialinosis.
Las zonas del cerebro isqumicas son mucho ms pequeas que en los infartos territoriales por
causa embolica.
El infarto lacunar puede ser desde silente hasta poder causar una hemiplejia bastante
incapacitante (sobre todo si afecta a la rodilla de la cpsula interna)
NO PRODUCE SNTOMAS CORTICALES SINO PROFUNDOS (hemiplejia, anestesia)

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Diagnstico etiolgico
Una vez tenemos identificado el tipo de dficit neuronal y el foco, debemos diagnosticar las causas
de este dficit.
CAUSA VASCULAR:
Ictus isqumico
Ictus hemorrgico
CRISIS COMICIAL:
Paresia de Todd: Consiste en la debilidad local de una parte del cuerpo despus de
una crisis epilptica.
LESIN DESMIELINIZANTE: Se produce nistagmo, neuritis ptica, disartria
EM: Se piensa en mujeres de edad media con uno/varios de estos sntomas
INFECCIN (p.e. Parlisis de Bell Perifrica)
La parlisis de Bell es un tipo de parlisis perifrica en la que existe dficit de la
musculatura facial de ambos ncleos y existe un problema para cerrar el ojo (se ve el
blanco)
Nota: El signo de Bell se ve tambin en otros problemas (idioptico, viral, distermias)
LESIN OCUPANTE DE ESPACIO (LOE):
Neoplasia
Malformacin arteriovenosa (MAV)
Aneurisma (ANR)
TRAUMA: Determinados traumatismos pueden causar hemorragias epidurales/subdurales:
Hemorragia subdural: Ocurre por rotura de una vena intracraneal.
Hemorragia epidural: Se produce por traumatismos que afecten a la arteria
menngea media
Es una entidad muy grave que requiere intervencin inmediata.

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METABLICA: Podra manifestarse de forma focal, pero lo ms comn es un dficit global:
Hipoglucemia
Hiponatremia
MIGRAA: La vasoconstriccin mantenida puede dar infartos.
PSICGENA

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Tema 2. Cefalea
Introduccin
Se trata de uno de los sntomas ms frecuentes; hay que ver cul es la estructura sensible al dolor
para ver adonde nos encaminan distintos dolores:
Cuero cabelludo
Arterias dependientes de cartida externa (p.e. arteria menngea media)
Porciones extracerebrales de arterias intracraneales
Senos venosos
Dientes/ATM/Odo medio/Globo ocular

Aferencias dolorosas
Se dividen en dos partes
ESTRUCTURAS SUPRATENTORIALES (cara y superior del crneo)
V par
ESTRUCTURAS INFRATENTORIALES: (nuca y porcin occipital): Se encuentran por C1-3 y los
siguientes pares craneales:
X par
IX par

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Cefaleas
Son secundarias a algunas de las siguientes alteraciones:
Dilatacin, distensin y traccin de arterias cerebrales sensibles al dolor
Traccin o desplazamiento de las estructuras venosas intracraneales
Compresin, traccin o inflamacin de pares craneales o races espinales
Espasmo o inflamacin de msculos craneales o cervicales
Irritacin menngea (p.e. meningitis)
Aumento de la presin intracraneal (p.e. tumor intracraneal, HTC benigna)

Anamnesis
CRONOLOGA:
Inicio > 6 meses: No suele ser orgnica (p.e. no es meningitis ni tumor cerebral)
Edad de comienzo:
65 aos: Orgnica
< 30 aos: No suele ser orgnico (1% malignidad)
Frecuencia de aparicin:
Diaria (tensional)
Episdica (jaqueca)
Duracin:
Tensional: Das, semanas o meses
Jaqueca: 4 a 72 horas

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LOCALIZACIN DEL DOLOR:
Holocraneal: Dolor en casco
Tpico de cefaleas tensionales
Hemicraneal: Abarca la mitad de la cara
Tpico de las jaquecas (migraa)
Periorbitario:
Tpico de las cefaleas en racimo/de Horton/histamnica
Temporal: Se encuentra en las sienes
Tpico de la arteritis temporal
FACTORES DESENCADENANTES:
Tos
Alcohol: Propio de cefaleas en racimo
Lgicamente en un episodio de abuso de alcohol la cefalea al da siguiente (resaca)
es muy comn y no indica nada.
Falta de sueo
Otros
ALIVIO DEL DOLOR:
Farmacolgico
Otro
SINTOMAS ASOCIADOS:
Fotofobia
Sonofonia
Nauseas y vmitos (cortejo que acompaa a la jaqueca)

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Examen fsico
EXPLORACIN GENERAL: La que se realiza a todos los enfermos y se consigna aspecto,
color lo de siempre
PALPACIN DE LAS ARTERIAS TEMPORALES: Sobre todo en personas de edad avanzada.
La arteritis temporal se da comnmente en personas > 65 aos y es una causa muy comn
de cefalea
Las arterias en estas personas estarn duras, sin pulso y dolorosas a la palpacin
PALPACIN Y COMPRESIN DE SENOS NASALES/PARANASALES: Si aparece dolor
podramos pensar en sinusitis.
EXAMEN DE FONDO DE OJO: Si hay HTiC se evidencia edema de papila, en el que
encontramos la papila del nervio ptico agrandada y con bordes difuminados.

Exmenes complementarios
Anlisis de rutina
Electroencefalograma
TAC craneal
RMN craneal
Hay que discriminar mucho los enfermos a los que hacemos esto:
Cefaleas con caractersticas de organicidad
Cefaleas precipitadas por esfuerzo
Cefalea de inicio sbito
Cefaleas asociadas a signo neurolgico focal
Cefalea que no responde al tto
Cefalea de aparicin reciente en ancianos

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Clasificacin de las cefaleas
Los tres grandes grupos son:
FRECUENTES:
Cefalea tensional
Migraa
Cefalea en racimos
INFRECUENTES:
Cefalea por HTC
Cefalea post-puncin lumbar
Cefaleas referidas

Cefalea tensional
Se trata del tipo de cefalea ms frecuente y se da en 2/3 de la poblacin ocasionalmente; se
admite que un 10% de la poblacin tiene cefalea tensional crnica
Se da > 20 aos y ms frecuente en mujeres.
LOCALIZACIN: Se da de forma occipito-nucal o bien holocraneal
Tambin puede ser frontal o hemicraneal en el 15% de los casos
CRONOLOGA: Se trata de una cefalea continua que respeta el sueo
MANIFESTACIONES: Se da dolor con sensacin de pesadez o tirantez
ETIOPATOGENIA: Se da normalmente en los pacientes sometidos a un estrs excesivo; se
cree que se da por contraccin de la musculatura del cuello
TRATAMIENTO:
Valium (diazepam)

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Migraa
Se da en un 10-15% de la poblacin y es ms frecuente en mujeres
Suele tener filiacin en la mitad de los casos
Se da < 30a en el 80% de los casos
MANIFESTACIONES CLNICAS: Se da un dolor hemicraneal pulstil que va acompaado de
la siguiente sintomatologa:
Fotofobia
Fonofobia
Nauseas y vmitos
Se da precedida por un aura prodrmica que se trata de una alteracin visual que anuncia
al paciente que se va a producir la jaqueca
Se trata de un trastorno paroxstico vascular por vasodilatacin de las arterias cerebrales.
Tenemos la siguiente clasificacin:
MIGRAA CLASICA: Presenta aura visual, es decir, escotomas centelleantes.
MIGRAA ACOMPAADA: El paciente presenta adems manifestaciones neurolgicas
focales que son reversibles.
Estos pueden ser alteraciones de pares craneales, diplopa
MIGRAA RETINIANA: Se acompaa de amaurosis unilateral, es decir, el paciente tiene un
escotoma que traduce una zona isqumica de la retina
MIGRAA OFTALMOPLJICA:
EQUIVALENTE MIGRAOSO: Se trata de un aura visual que no tiene dolor de cabeza
despus
MIGRAA COMPLICADA. Tiene sintomatologa neurolgica persistente que traduce un
infarto cerebral que se da durante la migraa por vasoconstriccin mantenida.

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Cefalea en racimos
Se llama tambin clster headache/cefalea de Horton/cefalea histamnica.
El paciente tiene cefalea todos los das durante un periodo de tiempo, dejan de tener dolor, luego
dolor agrupado
Es ms frecuente en varones que en mujeres y se da entre los 20-50 aos.
El dolor se localiza en torno al ojo y se acompaa de lagrimeo/rinorrea y dura entre 30 minutos y
2h
Suele tener comienzo nocturno y aparicin diaria a temporadas.
Se desencadena caractersticamente por la ingesta de alcohol, aunque sea moderada-escasa.

Cefalea por HTiC
Tiene una evolucin corta (< 3 mees)
Se trata de una cefalea diaria, en general matutina y de localizacin variable (generalmente
frontal)
Es sorda, gravativa y empeora con el Valsalva
Cursa con papiledema y parlisis de un par craneal (generalmente el VI par, que tiene un recorrido
largo y es vulnerable)

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Cefalea provocada
Se produce por las siguientes actividades:
CEFALEA POST-PUNCION LUMBAR: Suele mejorar con la cafena.
CEFALEA POR LA TOS:
CEFALEA POR EL EJERCICIO:
CEFALEA PROVOCADA POR ACTIVIDAD SEXUAL (post-coital): Ocurre ocasionalmente en
varones y suele ser pasajera.
Si dura horas puede darse una hemorragia subaracnoidea.

Cefaleas referidas
Son provocadas por un suceso no propiamente intracraneal:
GLAUCOMA AGUDO: Se da un aumento brusco de la presin intraocular con la siguiente
sintomatologa acompaante
Vmitos
Inyeccin conjuntival
Palpacin ocular ptrea
SINUSITIS AGUDA: El dolor aumenta con la palpacin y mejora con las posiciones que
drenan el seno nasal/paranasal
Es importante detectarla a tiempo y tratar con antibiticos, porque puede evolucionar con
relativa facilidad a meningitis.
DISFUNCIN DE LAS ARTICULACIONES ATM (Sd. de Costen)

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Cefalea de las enfermedades sistmicas
ENFERMEDADES AGUDAS FEBRILES:
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA GLOBAL: Se debe a la hipercapnia que da VD intracraneal
HTA: La mayora de hipertensos no tienen cefalea.
Para que produzca cefalea las cifras de TA deben ser extraordinariamente elevadas
(200/120) y se produce una cefalea nucal.
FRMACOS (estrgenos, nitritos, antagonistas del calcio): Ocasionalmente tambin la
retirada de ciertos frmacos produce cefalea.
ARTERITIS TEMPORAL: Se trata de una inflamacin de las arterias de calibre grande y
mediano, por lo que no se limita en la arteria temporal, aunque uno de los sndromes
clsicos se da en la arteria temporal (tambin se puede dar en aorta o en arterias del mmii)
La lesin est en la lmina elstica interna, donde se producen lesiones de infiltracin por
clulas mononucleares y clulas gigantes de cuerpo extrao que fagocitan la LEI.
Aparece en personas > 65a y se caracteriza por dolor en la regin temporal; adems
pueden aparecer otros sntomas:
Claudicacin de la masticacin
Afeccin de las arterias del nervio ptico: Provoca ceguera que puede ser sbita y
bilateral (manifestacin ms grave de la enfermedad).
El diagnstico se da por los siguientes factores:
VSG elevada (> 100 en la 1a hora)
Aumento de las -2-globulinas en proteinograma
Biopsia de la arteria temporal (Dx definitivo)
Esta enfermedad responde muy bien a los corticoides.
Hay una forma menor que se llama POLIMIALGIA REUMTICA que es la misma enfermedad
sin manifestaciones de arteritis craneal; los pacientes tienen un cuadro reumtico de dolor
muscular

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Tema 3. Bajo nivel de consciencia
Introduccin
La CONSCIENCIA es el estado en el que una persona se da cuenta de s misma y del entorno que le
rodea; supone lo siguiente:
Sujeto alerta
Sujeto despierto
Actitud mental/intelectiva/afectiva suficiente para integrar estmulos
Tenemos una serie de niveles de conciencia alterados en el lmite inferior:
OBNUBILACIN: El individuo responde a rdenes complejas pero con lentitud y fatiga.
SOMNOLENCIA: El individuo es capaz de responder a estmulos, pero tiene un nivel de
alerta disminuido.
El individuo tiene un fcil despertar del estado
ESTUPOR: Es muy similar a la letargia y hay disminucin de la actividad de las respuestas
intelectuales, con dificultad para la respuesta
COMA: Se trata de un estado patolgico con prdida de la consciencia, la sensibilidad y la
capacidad motora voluntaria.
El paciente est arreactivo, aunque existen distintos grados de coma.

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Fisiopatologa
Un paciente para tener un bajo nivel de consciencia debe tener dao en el ARAS (sistema reticular
activador ascendente) que se encuentra en el tronco del encfalo.
El sistema ARAS se encarga de mantener el nivel de alerta debido a sus proyecciones hacia
mltiples zonas del tronco del encfalo, el diencfalo y el cerebro; alteraciones en cualquiera de
sus vas dan alteraciones de sus vas.
Un dao pequeo en el tronco del encfalo da alteracin del nivel de conciencia Hay
clulas muy concentradas en la zona.
Un dao amplio del crtex da alteracin del nivel de conciencia Aqu solo encontramos
las terminaciones de las vas.

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Causas
SIMTRICAS NO ESTRUCTURALES:
Txicas:
Alcohol
BZD
Barbitricas
Metablicas:
Hipoglucemia
Uremia
Coma heptico
SIMTRICAS ESTRUCTURALES:
Supratentorial:
Oclusin carotidea bilateral
Oclusin bilateral de la arteria cerebral anterior
Trombosis del seno sagital
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia talmica
Causa traumtica
Hidrocefalia
Infratentorial:
Oclusin basilar
Tumor troncoenceflico de la lnea media
Hemorragia pontina
Mielinolisis central pontina
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ASIMTRICAS ESTRUCTURALES:
Supratentorial:
PTT
CID
Endocarditis trombtica
Embolismo graso
Hemorragia intraparenquimatosa
INFECCIOSAS:
Meningitis
Encefalitis
TRAUMATOLGICAS:
LOEs:
Tumores primarios
Mtx

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Anamnesis
HISTORIA CLNICA HABITUAL:
CRONOLOGA:
Brusca:
Hemorragia subaracnoidea
Encefalopata hipertensiva
Gradual:
LOE
Hematoma subdural
Fluctuante:
Causas metablicas
SNTOMAS PRODRMICOS:
Cefaleas
Fiebre
Hemiplejia (LOE)
PATOLOGA NEUROLGICA PREVIA:
ENFERMEDADES RECIENTES Y ALTERACIN DEL COMPORTAMIENTO:
TRATAMIENTO NUEVO O PREVIO:
Anticoagulantes
Cambios de dosis
Abuso de sustancias
Opiceos

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Exploracin fsica
Exploracin general
CONSTANTES VITALES: Graduamos la gravedad del paciente y valoramos la etiologa
Tensin arterial:
HTA = Orienta a hemorragia hipertensiva/Sd. hipertensivo
Hipotensin = Sepsis, hipovolemia
Temperatura:
Fiebre:
Infecciones
Sndrome de hipertermia maligna
Sndrome colinrgico
Golpe de calor

Hipotermia = Sndromes mixedematosos
Saturacin de O
2
: Nos puede orientar a causa metablica
RESPIRACIN:

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Frecuencia respiratoria: El centro respiratorio tambin se encuentra en el
tronco, por lo que es posible saber si la lesin se encuentra ah:
Patrones respiratorios: Orientan a etiologa
Respiracin de Cheyne-Stokes (lesiones corticales/uremias)
Bradipnea (txicos sedantes)
Neurgena (lesiones mesenceflicas)
Kussmaul (cetoacidosis diabticas)
Respiracin apnustica (lesiones de apnea)
Respiracin atxica de Biot (respuesta que precede a la muerte)

Inspeccin: Nos fijamos en lesiones cutneas que nos orienten:
Equimosis periocular
Signo de Battle (crepitacin en la regin retroauricular)
Hemotmpano (fractura de base de crneo)
Petequias y equimosis (PT, CID, sepsis)
Hemorragias conjuntivales/subungueales
Ictericia (fallo heptico)

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Exploracin neurolgica
NIVEL DE CONCIENCIA: Son signos imprecisos
Somnolencia
Coma
Estupor
Letargia
Utilizamos la ESCALA DE GLASGOW:

Las puntuaciones se basan en:
Lesin craneal grave = Puntuacin de 7 durante ms de 6h
Puntuacin < 7: Requiere intubacin
Nota: La mnima puntuacin que se puede obtener en un Glasgow es de 3

RESPUESTA MOTORA:
Tono muscular
Hemiplejias

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PATRONES DE LOCALIZACIN:
Decorticacin (flexora): El paciente tiene los brazos flexionados.
Se trata de una situacin menos grave dentro de la patologa

Descerebracin (extensora): El paciente tiene los brazos extendidos.
Se trata de una situacin muy grave.

OTRAS ALTERACIONES:
Mioclonas multifocales
Tremor y asterixis = Alteracin metablica
Mioclonas sutiles faciales/nistagmo espontneo = Normalmente en epilepsia
MOVIMIENTOS OCULARES:
Posicin ocular: Desviacin conjugada
Infarto isqumico: El paciente mira al lado de la lesin
Robbing: Ojos en ping-pong, movimiento conjugado y lento de los ojos de un lado
para otro
El tronco enceflico est intacto
Bobbing: Parecido al robbing pero en vertical; es patolgico e indica lesin del
tronco.
Existe una lesin del tronco del encfalo.
Nistagmo horizontal/vertical:
Horizontal: Vrtigos, crisis epilpticas
Vertical: Tronco enceflico afecto
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PUPILAS:
Tamao:
Miticas < 2 mm
Nos pueden indicar patologa por txicos/drogas
Medias = 2-5 mm
Nos pueden indicar lesin pontina.
Midriticas > 5 mm
Nos pueden indicar herniacin cerebral.

Relaciones:
Isocricas: Idnticas
Anisocricas (P): Desiguales; normalmente patolgicas
Discricas: Forma irregular

Reflejos pupilares:
Reactivas
Arreactivas
El brazo aferente de esta va es el nervio ptico, mientras que el brazo eferente es el
nervio oculomotor (III); si existe dao en el nervio ptico no habr reaccin pupilar,
pero si hay dao en el oculomotor tampoco.
Si hay dao en el nervio oculomotor podemos encontrar que el ojo correspondiente
a la lesin no se contraiga y el ojo contralateral si lo haga.
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REFLEJOS OCULOCEFLICOS (P):
Normal = Paciente mira al lado contrario hacia donde le mueves la cabeza
Alteracin = Pueden ocurrir varias cosas.
Ausencia = El paciente no mueve los ojos.
No existe en estado de vigilia

REFLEJO OCULOVESTIBULAR: Se inyecta agua fra en el odo interno, y el paciente tiene que
mirar hacia el lado donde inyectamos
Normal
Asimtrico
Negativo
REFLEJO CORNEAL (N) Tiene su rama aferente en el V par y la eferente por el VII par.
Nos acercamos desde el lateral y estimulamos levemente la crnea con un algodn; lo
normal es que el paciente cierre el ojo y mire hacia arriba.
Nos sirve para certificar la muerte de un paciente, entre otras cosas.
REFLEJO CORNEOMANDIBULAR (P): Estimulamos la crnea y el paciente desplaza la
mandbula hacia el lado contrario.
Slo aparece si hay lesin.

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REFLEJO CILIOESPINAL: Se produce un estmulo doloroso en el cuello y se da una midriasis
ipsilateral
Debe explorarse en semioscuridad debido a que queda contrarrestada por el reflejo
fotomotor.
REFLEJO COCLEOPALPEBRAL: El paciente cierra los ojos cuando escucha un sonido brusco.
REFLEJO NAUSEOSO: Se estimula la vula y el glosofarngeo recibe un estmulo cuyo
efector es el nervio vago.
Este reflejo est ausente en MC (muerte cerebral?)
REFLEJO TUSGENO: Se trata de un reflejo muy similar al anterior que se explora
introduciendo una sonda por tubo endotraqueal.
Tambin se encuentra ausente en MC (muerte cerebral?).

Sndromes comatosos
Existen muchsimas etiologas que son capaces de producir un nivel de conciencia comatoso y
adems unos sntomas propios y especficos que dependen del nivel en el que est localizada la
lesin:
HERNIACIN:
Herniacin uncal:
Midriasis unilateral
Hemiplejia
Afectacin del III par
Herniacin central:
LESIN DEL TRONCO:
Miosis Cuatriparesia flccida
COMA METABLICO:
Tremor
Asterixis

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Muerte cerebral
Existen dos tipos de muerte:
MUERTE CARDIOPULMONAR: Se valora debido a que hay ausencia de pulso
MUERTE CEREBRAL: Existe una prdida irreversible de las funciones clnicas del cerebro.
Los criterios de muerte cerebral son los siguientes:
1. Ausencia de toda respuesta, incluso estmulos dolorosos (Glasgow = 3)
2. Ausencia de respiracin espontnea: Apnea
No efectos de sedacin
No efectos de relajacin muscular
3. Ausencia de reflejos troncoenceflicos
4. Electroencefalograma plano

*Nota*
Si el tronco est indemne tienen el aparato cardiocirculatorio funcionando espontneamente y
podran mejorar (?)
Si el tronco est afecto, necesitan ventilacin mecnica para vivir y estn funcionalmente
muertos.

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Tema 4. Semiologa de la epilepsia
Introduccin
El instrumento ms til es el EEG en periodos intercrticos
La exploracin solo es til si el mdico presencia la crisis epilptica

Convulsiones
Las convulsiones no son lo mismo que la epilepsia, incluso si las convulsiones son epilpticas ?
Para hablar de epilepsia tenemos que tener una persona con crisis convulsivas repetidas.
Las convulsiones epilpticas se deben a la hipersincronizacin elctrica de las redes corticales.
Las convulsiones pueden deberse a:
Trastorno metablico
Droga
Suspensin de drogas
Alcohol
Trastorno neurolgico agudo (ictus, encefalitis, epilepsia)
Si hay ausencia de provocacin, las crisis no recurren, por lo que no podemos hablar de epilepsia
sino de CRISIS CONVULSIVA.

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Etiologa de la epilepsia
1. Desconocida (50% de los casos)
2. Traumatismo craneal
3. Tumor cerebral (p.e. mtx de cncer de pulmn)
4. Ictus
5. Infeccin intracraneal (fundamentalmente meningitis)
6. Degeneracin cerebral
7. Malformacin cerebral congnita (p.e. esclerosis tuberosa)
8. Trastorno congnito del metabolismo

Convulsiones epilpticas provocadas
1. Alcohol y deprivacin alcohlica
2. Intoxicacin por frmacos
3. Hipo/hipernatremia
4. Hipomagnesemia
5. Hipoglucemia (glucosa < 40 mg/dL)
6. Uremia
7. Hipoxia
8. Hipertiroidismo
9. Dilisis
10. Porfiria (fundamentalmente porfiria aguda intermitente)
Muchas veces la DEPRIVACIN DEL SUEO puede producir una crisis epilptica cuando existe una
epilepsia establecida; esto es til para realizar un EEG.

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Otros factores desencadenantes son:
Menstruacin
Luces estroboscpicas (Fotosensibilidad)

Frmacos que pueden producir convulsiones
Esto es una reduccin grande, pero generalmente son los siguientes:
ANALGSICOS:
Fentanilo
cido mefenamico
(prcticamente sin uso)
Meperidina
Tramadol
Propoxifeno (poco uso)
ANTIBITICOS:
Carebenicilina
Imipenem
Ticarcilina
Isoniazida
Ampicilina
Cloxacilina
ANTIDEPRESIVOS:
Amiltriptilina Nortryptilina
ANTINEOPLASICOS:
Busulfan Vincristina
BRONCODILATADORES:
Teofilina
ANESTESICOS GENERALES/LOCALES
OTROS:
Alcohol
Anticolinrgicos
Anfetaminas
Otros
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Trastornos paroxsticos no epilpticos
Pueden confundirnos con una epilepsia.
NEONATOS Y LACTANTES:
Apneas Mioclonas
NIOS:
Sncope vasovagal (difcil de diferenciar)
Migraas
Vrtigos paroxsticos
Parasomnias
ADOLESCENTES Y ADULTOS JVENES:
Sncope vasovagal
Narcolepsia: Sueo de mala calidad y tendencia a dormir durante el da:
Narcolepsia: Dormirse de golpe
Catapleja: Prdidas del tono
Diskinesias paroxsticas
Tics
Migraa
Alucinaciones
ANCIANOS:
Sincope cardiognico
TIA
Drop attack
Amnesia global transitoria
Delirio

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Clasificacin de la epilepsia
Crisis parciales
nicamente hay un segmento del crtex que est causando la crisis (NO toda la corteza).
Crisis parciales simples
No hay alteracin de la consciencia:
Sntomas motores: Las crisis que siguen todo el recorrido del homnculo motor se llaman
crisis Jacksonianas.
Sntomas somatosensoriales (o de sentidos especiales)
Sntomas vegetativos
Sntomas psquicos
Se pueden convertir en crisis parciales complejas.
Puede ir precedido de una sensacin prodrmica o AURA; estas auras consisten en fenmenos que
avisan al enfermo de que va a padecer la crisis:
Fenmeno de Deja v: Consiste en la sensacin de que has visto lo que ests viendo
anteriormente.
Fenmeno de Jamais v: Consiste en la sensacin de que nunca has visto algo que conoces.
Mareo
Destellos
Incontinencia
Distorsin de la percepcin espacial
Distorsin de la percepcin de sonidos
Distorsin visual
Percepcin de olores desagradables
Prdida de memoria

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Segn la zona donde est situado el foco neurolgico tendremos los siguientes sntomas:
LBULO TEMPORAL:
Uncus/amgdala: El paciente percibe malos olores
Giro temporal inferior:
Micropsia: Distorsin visual en la que los objetos se perciben como ms
pequeos
Macropsia: Distorsin visual en la que los objetos se perciben como ms
grandes
rea hipocampal:
Deja v
Jamais v
Crtex auditivo: Voces y/o msica
Regin insular: Arritmias cardiacas y sintomatologa abdominal
LBULO FRONTAL:
Corteza motora: Movimientos clnicos de la cara, manos, pies
rea premotora: Extensin de los brazos
rea del lenguaje de Broca: Afasia no fluida (motora)
LBULO PARIETAL: Produce sntomas sensoriales
LBULO OCCIPITAL: Contiene las cortezas visuales:
Teicopsias
Metamorfopsias

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Crisis parciales complejas
Existe alteracin de la conciencia
Pueden surgir de dos modos:
Comienzo como crisis parciales simples con progresin a complejas
Crisis parcial simple CRISIS PARCIAL COMPLEJA
Alteracin de la conciencia desde el primer inicio de la crisis
Normalidad CRISIS PARCIAL COMPLEJA Normalidad
Comienzo como crisis parciales con generalizacin secundaria
Crisis parcial CRISIS GENERALIZADA
Estas crisis se caracterizan como abstracciones del medio que rodea al enfermo, con movimientos
repetitivos (chupeteos, masticacin, movimientos manuales)
Tambin puede ir precedida de AURA, pero es menos comn que en las simples.

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Crisis generalizadas
AUSENCIAS (petit-mal): Se trata de un tipo de epilepsia que no se ve en el adulto debido a
que se resuelve espontneamente en la infancia/adolescencia; tiene excelente pronstico.
Existen desconexiones del medio de 10-15 segundos de duracin.
Se diagnostica en el EEG como un patrn de punta-onda
CRISIS TNICO CLNICA (grand-mal):
Aura: NO
Se tratara de un prdromo propio de epilepsias parciales, sobre todo en la simple.
El paciente de repente se cae al suelo y no se entera de nada, con varias fases:
Fase tnica (10-20 segundos): Perdida brusca de conciencia con flexin de brazos y
desviacin ocular hacia arriba.
El paciente produce un chillido como resultado de la contraccin de toda su
musculatura espiratoria.
Hay extensin de espalda, cuello, brazos y piernas terminando con temblores que
llevan a la siguiente fase.
Caractersticas = Contraccin brusca de toda la musculatura (extensora y
respiratoria) y prdida de conciencia
Fase clnica (30-90 segundos): Hay una salva de contracciones flexoras
generalizadas, breves y violentas
Hay mordedura de lengua, salivacin espumosa, incontinencia urinaria y fecal con
relajacin muscular.
Termina con una inspiracin sostenida con relajacin muscular.
Caractersticas = Contracciones flexoras, otras manifestaciones y relajacin
muscular.
Fase post ictal (minutos-horas) Tiene cefalea confusin, sueo, dolores musculares,
taquicardia, HTA, fractura vertebral
Caractersticas = Manifestaciones de recuperacin, muy variadas.

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CRISIS MIOCLNICAS
CRISIS CLNICAS
CRISIS TNICAS
CRISIS ATNICAS

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Tema 5. Semiologa del sistema nervioso
Introduccin
El examen clnico del sistema nervioso es una parte ms del examen general y es un proceso
complejo que requiere orden y sistemtica.
Requiere una serie de herramientas:
Martillo de reflejos
Oftalmoscopio

Se divide en una anamnesis y en un examen fsico como en toda historia clnica.

Anamnesis
FOCALIDAD NEUROLGICA:
Dficit:
Motor
Sensitivo
Visual (amaurosis, hemiparesia ocular)
Lenguaje
Memoria
Sntomas positivos:
Crisis (epilepsia)
Movimiento anormal
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CEFALEA:
Tensional
Vascular/Migraa
Orgnica
SNDROMES RIGIDO-ACINTICOS: Conllevan temblores y bradicinesias (trastorno de
movilidad)
DEMENCIA

Exploracin fsica
Estado mental/Alteraciones corticales
Pares craneales:
Alteraciones en la vista
Alteraciones en el odo
Disfagia
Alteraciones de la mmica facial
Sistema motor: Incluye reflejos y signos extrapiramidales:
Paresias
Torpeza
Sensibilidad:
Parestesias
Disestesias
Dolor

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Marcha, estacin y coordinacin:
Alteraciones en la marcha
Problemas de equilibrio
Es importante fijarnos en los SIGNOS MENNGEOS:
Rigidez nucal: Pedimos al paciente en bipedestacin que intente tocarse el pecho con la
barbilla; si aparece dolor o impotencia funcional, es positivo.
Signo de Kernig: El paciente en decbito se le levantan las piernas y si levanta a la vez el
cuello, o flexiona las piernas es positivo.
Signo de Brudzinski: El paciente en decbito levanta el cuello, y si levanta a la vez las
piernas es positivo

Mtodo clnico en neurologa
Diagnstico sindrmico:
Disfuncin neurolgica
Diagnstico topogrfico:
Hemisferio/Tronco/SNP
Diagnstico etiolgico
Diagnstico pronstico

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Funciones corticales
El SNDROME CONFUSIONAL AGUDO (delirium) es un paciente que no focaliza sus funciones
corticales superiores, por lo que no es capaz de fijar su atencin.
El paciente no vocaliza, tiene agitacin psicomotriz y est desorientado.
Es un sndrome distinto del coma, pero con matices:
COMA:
Ausencia de respuesta a estmulos (solo ciertos reflejos)
Glasgow < 9
SNDROME CONFUSIONAL:
Existe respuesta a estmulos
No existe atencin
Glasgow 15
Dentro de las FUNCIONES CORTICALES nos fijamos en lo siguiente:
NIVEL DE CONCIENCIA: Nos fijamos en la escala de Glasgow (3-15).

La ESCALA DE GLASGOW PARA EL COMA (SGC) nos ayuda a discriminar el nivel de
profundidad de un coma.
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El estupor es la falta de respuesta a todo estmulo que no sea dolor (paciente
comatoso/semicomatoso).
Debemos provocar dolor real para asegurarnos de que un paciente esta estuporoso o en
coma.
ATENCIN: Podemos encontrar un paciente consciente con Glasgow de 15 que est
inatento, lo que marcara un sndrome confusional.
Se explora de lo siguiente:
Se le dice al paciente que reste 7 progresivamente 100-7 = x 7 =
Meses del ao al revs
Decirle al paciente que de una palmada cuando el mdico diga 3 (mundo al revs)
ORIENTACIN: Debemos asegurarnos que el paciente est orientado en las 3 esferas:
Persona (nombre)
Lugar
Tiempo: Da, hora del da, ao
CONDUCTA: Euforia, depresin? conducta inadecuada
LENGUAJE:
Disfasia/Afasia:
Disfasia/Afasia de Broca: El paciente no tiene habla fluida
Disfasia/Afasia de Wernicke: El paciente tiene habla fluida pero se inventa
palabras o las usa inadecuadamente.
Disfasia/Afasia global: Tpico del ACV en la arteria cerebral media
Disartria: Existe un problema en la articulacin de las palabras.

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MEMORIA: Se trata de una facultad fundamental, y debemos considerarla ampliamente:
Explicita: Acordarse de datos
Reciente/Remota

PRAXIAS: Se trata de la ejecucin de actos motores complejos que suele residir en la zona
parietal del hemisferio dominante (izquierdo normalmente) y consiste en la realizacin de
actos complejos.
Es raro explorar praxias, pero ocasionalmente hay patologas muy localizadas en la corteza
porque no se suelen dar aisladamente.
Se pide al paciente que ejecute un acto motor complejo, lo que requiere la indemnidad del
sistema motor.
Simples
Complejos
Marcha
GNOSIAS: Se encuentran en el hemisferio parietal no dominante (derecho normalmente);
se le pide al paciente que reconozca formas y texturas que no est mirando, que reconozca
un dibujo sobre la piel (grafestesia)
Extincin cortical: El paciente puede tener un grado menor que la asomatognosia,
pero si estimulamos un hemicuerpo simtricamente, el paciente solamente percibe
el estimulo en un hemicuerpo (izquierdo normalmente)
Heminegligencia corporal/asomatognosia
CLCULO/ESCRITURA/LECTURA:
JUICIDO/RACIOCINIO/ABSTRACCIN: Se le hace al paciente una adivinanza

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Mini-Mental-State-Examination (MMSE)
Orientacin temporal (5 pts)
Orientacin espacial (5 pts)
Memoria de fijacin (3 pts): Retencin de 3 palabras (recomendable que sean siempre las
mismas) que se le dicen al paciente.
Atencin y calculo (5 pts)
Memoria (3 pts): Distraemos al paciente (10 min aprox) y preguntamos si el paciente
recuerda las 3 palabras que has dicho.
Lenguaje y praxias constructivas (9 pts):
Preguntar al paciente que es un objeto = 3
Repetir una frase = 2
Pedirle que haga una secuencia de movimientos = 1
Leer algo en voz alta = 3
Crear una frase y escribirla (con nombre y verbo) = 1
Copiar un dibujo = 1

En funcin de la puntuacin le damos una asignacin de estado mental.

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Exploracin del lenguaje
Cuando yo pregunto a un paciente como se encuentra exploro muchas cosas simultneamente, ya
que el paciente me debe comprender, debe integrar sus pensamientos y emitir la respuesta.
DISFASIA: Debemos averiguar si la alteracin esta en recepcin/expresin o integracin del
lenguaje:
Disfasia motora: El paciente parece arrancar pero no consigue nada; es una afasia en
la que el paciente nos entiende, pero es incapaz de emitir ni oralmente ni por
escrito sus pensamientos.
Disfasia sensitiva: Contiene jergafasia, es decir, neologismos, parafasias Se
caracteriza por ser fluida.
El paciente no entiende lo que le dicen.
Pedimos al paciente que repita una palabra para ver si el paciente retiene, repite y
adems no hay elementos disrtricos.
Normalmente los elementos difsicos son mixtos pero con predominio de una de las
dos zonas.
La nominacin nos dice mucho; le enseamos un objeto y si no lo sabe tendr un
problema neurolgico
DISARTRIA: Existe una alteracin en la articulacin del lenguaje.
No tiene una localizacin concreta, ya que pueden existir problemas en muchos sitios:
Pseudobulbar
Bulbar
Cerebelosa
Extrapiramidal
DISFONA: Se ve alterada la calidad de la voz, lo que puede traducir dao en dos sitios:
Cuerdas vocales Nervio vago (X)

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Alteraciones de la memoria
Para obtener memoria primero debemos fijar datos y conceptos, pero mucha memoria es
implcita, es decir, no es de procedimiento memorstico sino que es remanente y no nos damos
cuenta de que existe.
Los pacientes con SNDROME DE WERNICKE-KORSAKOFF tienen alteraciones memorsticas graves;
esto ocurre en alcohlicos y es responde muy bien a tiamina intravenosa.
MEMORIA INMEDIATA: Pedimos al paciente que repita inmediatamente series de nmeros
o 3 palabras (peseta/caballo/manzana); luego le decimos que las retenga.
MEMORIA RECIENTE: El paciente repite las palabras que ha dicho el doctor antes o bien le
pedimos que recuerde un hecho prximo (p.e. que cen anoche)
Suele estar muy perjudicada en pacientes con Alzheimer.
MEMORIA REMOTA: Se trata del recuerdo de hechos o datos pasados (personales o
histricos).
Tambin es til para la orientacin espacio-temporal, y suele ser la ltima en perderse.

Sndromes corticales funcionales
AMNESIA:
Amnesia global transitoria: El paciente tiene lagunas
AFASIA: Como ya hemos explicado, son alteraciones en la emisin/recepcin lingstica.
AGNOSIA: Existe una ignorancia sensorial de un hemicuerpo.
La extincin cortical es que se percibe solo un lado cuando se estimulan los dos.
APRAXIA: Existen problemas para realizar actos motores complejos
ALEXIA: Existe dificultad en la lectura.
AGRAFIA: Existe dificultad en la escritura.

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Debe seguir una sistemtica para no dejarnos nada:
Funciones corticales
Ya las hemos explicado anteriormente.

Pares craneales
OLFATORIO (I): Hacemos que el paciente huela una sustancia aromtica para ver si lo
reconoce:
Anosmia: No reconoce olores
Es un par poco expresivo por lo que no solemos explorarlo muy a menudo.
PTICO (II):
Fondo de ojo: Se realiza con un oftalmoscopio directo o indirecto para observar si
hay edema de papila.
Campo visual: Los campos perifricos se exploran por separado:
Perimetra (no operativa): Exploracin usada en oftalmologa.
Campimetra por confrontacin: El paciente mira un punto fijo y el mdico se
pone a 05 m moviendo los brazos; el paciente indica cuando percibe lo que
mueve el mdico
Tambin existen alteraciones en III/IV/VI que se traducen en diplopa binocular en
la integracin cortical; esta diplopa desaparece cuando el paciente cierra un ojo.
Si la diplopa responde a alteraciones corticales, no desaparece al cerrar un ojo.
Podramos hacer un test de agudeza visual, pero no se hace mucho en neurologa.

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OCULOMOTOR (III): Inerva todos menos el oblicuo superior y el recto lateral, tambin inerva
el elevador del prpado ni las fibras simpticas.
TROCLEAR (IV): Inerva el msculo oblicuo superior.
ABDUCENS (VI): Inerva el recto lateral
Pedimos que el paciente siga un objeto que t mantienes y si aparece diplopa, debido a
que una dificultad en la conjugacin de la mirada produce defectos de visin doble que se
corrigen al cerrar el ojo.
Debemos mirar la posicin original de la vista (estrabismo, normal) y el cmo est
alterada traduce problemas en uno de los pares:

Nota: La patologa del III par se acompaa de midriasis
por denervacin parasimptica
Debemos ver el REFLEJO FOTOMOTOR, con sus dos brazos:
Aferente (nervio II)
Eferente (nervio III)
Ejemplo: SI vemos un paciente con el ojo desviado en diagonal inferior externa y midriasis
tendr patologa en el III par
Ejemplo: Si vemos un paciente con el ojo desviado a medial tenemos patologa de VI par

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TRIGMINO (V):
Nervio oftlmico (V1): Exploramos el REFLEJO CORNEAL:
Aferente (V1)
Eferente (VII)
En el reflejo corneal estimulamos con un hisopo la crnea y normalmente el paciente
parpadea y mira hacia arriba; este es uno de los ltimos reflejos en ser abolidos.
Tambin debemos explorar la sensibilidad de las 3 ramas con un algodn y un alfiler.
FACIAL (VII): Mueve la musculatura facial.
Para explorarlo le pedimos al paciente que cierre los ojos y frunza el ceo; vemos que no
haya asimetras.
Le pedimos tambin al paciente que te ensee las encas y observamos si hay asimetra.
Pedimos que el paciente silbe, hinche los carrillos
Hablando del nervio facial hay dos tipos de parlisis:
Parlisis perifrica. Hay depresin de toda la musculatura
Parlisis central. Es ms grave, pero no lo aparenta porque solo est deprimida la
mitad inferior de la cara.
Permite cerrar el ojo.

La parte gustativa del facial habitualmente no se explora
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VESTIBULOCOCLEAR (VIII): Exploramos el vrtigo que consiste en una sensacin de ilusin
del movimiento; el paciente se mueve alrededor del entorno o viceversa.
Nos puede hablar de afeccin de los ncleos vestibulares del tronco del encfalo
(VRTICO CENTRAL), lo cual es muy peligroso por contigidad a otros ncleos
vitales.
Si est afectado el odo (VRTIGO PERIFRICO) es una patologa ORL.
Se explora del siguiente modo:
Marcha en tndem: Pedimos al paciente que ande siguiendo una lnea recta; si hay
vrtigo es imposible.
Nistagmo:
Horizontal: ?
Vertical (+ patolgico): Traduce un problema troncoenceflico
ndices de Barany: Pedimos que el paciente seale con los ndices y cierre los ojos;
si le tiemblan tiene un problema.
Test Halofai??: El paciente est sentado y luego se le mueve hasta que quede
tumbado y se le gira la cabeza?
Si se mueven los ojos al lado de la lesin el vrtigo es perifrico
GLOSOFARNGEO (IX): Vemos si la vula est centrada o desplazada a un lado.
Las lesiones del ncleo glosofarngeo (ambiguo) llevan la vula AL MISMO LADO de la
lesin.
VAGO (X):
Tos: Se estimula con un tubo endotraqueal.
Reflejo nauseoso: Tocamos la vula con un depresor lingual; si tiene arcada est
conservado y si no podra haber disfagia, lo cual es peligroso por la posibilidad de
broncoaspirado.
Tambin le podemos pedir que beba unas cucharadas de agua para ver que tal
deglute.

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ACCESORIO (XI): Pedimos al paciente que levante los hombros contra nuestra resistencia
Tambin le pedimos que incline la cabeza contra resistencia
HIPOGLOSO (XII): Pedimos que el paciente saque la lengua a ver si tiene fuerza o se desva
a algn lado.
La lesin del ncleo hipogloso desva la lengua AL LADO CONTRARIO de la lesin.
Si hay alteracin del hipogloso existe tambin disartria
Nota: La disartria aparece en XII y VII y disfona en IX y X.

Sistema motor
INSPECCIN Y PALPACIN: Observamos la presencia de atrofias, asimetras,
fasciculaciones
Atrofia por desuso: Podra orientarnos a una patologa de primera motoneurona.
Atrofia marcada: Podra orientarnos a patologa de motoneurona inferior.
Asimetras: Nos indica la presencia de atrofias fundamentalmente?
Fasciculaciones: Nos indica muy probablemente una denervacin
TONO:
Espasticidad: Nos orienta a patologa de ganglios basales, lesin de motoneurona
superior
Flaccidez: Puede indicarnos una denervacin de motoneurona inferior.
Rigidez
Clonus

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FUERZA: Realizamos un balance muscular (0-5)
Nivel 0 = No contraccin
Nivel 1 = Contraccin sin movimiento
Nivel 2 = Mueve a favor de gravedad
Nivel 3 = Mueve en contra de gravedad
Nivel 4 = Menor fuerza que el explorador
Nivel 5 = Mayor fuerza que el explorador
Hacemos pruebas como el Barre/Mingazzini (dadas en temas anteriores)
REFLEJOS:
Reflejos osteotendinosos (ROT): 0-4:
0 = Ausentes
1 = Hipoactivos
2 = Normal
3 = Exaltados sin clonus
4 = Exaltados con clonus
Reflejo cutneo plantar (RCP/Babinski): No se dice positivo/negativo sino
respuesta flexora/extensora
La respuesta patolgica consiste en la extensin del dedo gordo ante la estimulacin
cutnea plantar
EXTRAPIRAMIDAL:
Movimientos anormales/involuntarios
Mioclonas
Rigidez/distona
Temblor

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Sensibilidad
Existen distintas alteraciones que debemos conocer en la exploracin neurolgica:
Hipoestesia: Consiste en la disminucin de la sensibilidad
Parestesia: Consiste en la sensacin de hormigueo/acorchamiento de una parte del cuerpo.
Disestesia: Consiste en dificultad para la sensibilidad; esto es la sensacin que se
experimenta cuando se te duerme una extremidad.
Hiperpata: Consiste en la exaltacin de las sensaciones dolorosas
Debemos explorar las siguientes modalidades; el paciente debe tener los ojos cerrados para no
vernos:
TACTIL: Tocamos al paciente con un algodn (cuidado no rozar el vello) y nos avisa cuando
lo sienta.
ALGSICA: Usamos una aguja para explorar la sensacin dolorosa del paciente; debemos
preguntarle que nos diga si le estamos pinchando o tocando sin ms con un objeto ms
romo.
POSICIONAL: Movemos el dedo del paciente hacia arriba (sin que roce con otros dedos) y
tras ensearle la posicin arriba hacemos que cierre los ojos: Nos debe decir en qu
posicin se encuentra su dedo.
VIBRATORIA: Se utiliza un diapasn, preferiblemente de pocos Hz (128 Hz est bien); se
coloca el tallo del diapasn en articulaciones y huesos del paciente para ver si siente la
sensacin vibratoria.
TRMICA: Se usa un instrumento metlico (p.e. el diapasn de la prueba anterior) y lo
atemperamos con agua fra o caliente; preguntamos al paciente si nota si es fra o caliente.

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DISCRIMINATIVA: Estas pruebas NO se pueden realizar si las de tacto/posicin salieron
anormales, pues son muy dependientes:
Grafestesia: Dibujamos un nmero con un lpiz romo en el paciente, y le pedimos
que lo identifique
Estereognosia: Ponemos un objeto familiar (p.e. una moneda) en la mano del
paciente, y le pedimos que lo identifique
Discriminacin entre dos puntos: Se toca al paciente con un objeto relativamente
afilado en dos puntos prximos a la vez; vamos separando la distancia entre los dos
puntos y averiguamos a qu distancia mnima percibe el paciente dos estmulos en
vez de uno solo.
Datos alterados en esta exploracin nos indican lesin en las columnas posteriores (ME) o
en la corteza sensitiva.
Asimismo esta exploracin se debe realizar en las dos mitades del cuerpo para ver si existe
alteracin de la sensibilidad en un hemicuerpo.

Coordinacin y equilibrio
BASE DE SUSTENTACIN: Pedimos al paciente que camine en tndem, y si se cae es muy
probable una lesin cerebelosa
PRUEBA DE ROMBERG: Se le pide al paciente que se quede quieto de pie, con los pies
juntos, los ojos cerrados y los brazos alzados en cruz.
Si antes de 5-10 segundos el paciente se inestabiliza o se cae tenemos daos neurolgicos:
Dao vestibular
Dao cerebeloso

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Marcha
NORMAL
HEMIPLJICA: El individuo arrastra la parte del cuerpo que tiene paralizada.
Suele corresponderse a un ictus causado por patologa vascular de la arteria cerebral
media?
PARKINSONIANA: El individuo camina inclinado hacia delante y andando con pasitos cortos
sin braceo y con dificultad en los giros.
Como su nombre indica, corresponde a Parkinsonismo por lesin en los ganglios basales.
ATXICA: El individuo camina aumentando su base de sustentacin.
Corresponde a lesiones cerebelosas.
APRXICA: Existe dificultad para arrancar el movimiento; el individuo se queda con los pies
pegados al suelo.
Ocurre en lesiones prefrontales.

Coordinacin
Explora fundamentalmente la capacidad del cerebelo para coordinar el movimiento:
MANIOBRA DEDO-NARIZ: Pedimos al paciente que se toque la nariz con el dedo
MANIOBRA TALON-ESPINILLA: Pedimos al paciente sentado que se toque con el taln de
una pierna, la cresta tibial de la otra; acto seguido debe deslizar el taln por el borde
anterior de la tibia.
Ambas maniobras exploran la dismetra
MOVIMIENTOS RPIDOS ALTERNANTES: Pedimos al paciente que, con una mano en
supinacin, de una palmada con la otra, y rpidamente (con la mano que dio la palmada)
supine y golpee de nuevo con el dorso de la mano.
Explora la disdiacocinesia.
MARCHA EN TNDEM: Pedimos al paciente que ande colocando un pie delante del otro,
para que camine en estricta lnea recta.
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Signos de irritacin menngea
Se realiza para descartar meningitis o hemorragias cerebrales; el paciente se coloca en decbito y
le alzamos la cabeza para que se toque con la barbilla el pecho; normalmente no debera producir
dolor, y se considera positivo si duele o hay impotencia funcional.
Excepcionalmente si hay patologa mecnica o adenopatas puede existir dolor.
Otras exploraciones que hacemos son:
SIGNO DE KERNIG: El paciente en decbito supino con el muslo flexionado y la rodilla
tambin; intentamos estirar la pierna y resulta positivo si aparece dolor en la espalda.
SIGNO DE BRUZDINSKI: Flexionamos la cadera y la rodilla; si el paciente tiene que flexionar
el cuello se considera positivo.

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Nivel de conciencia
El coma es la disminucin profunda del nivel de conciencia sin respuesta a estmulos con reflejos
ms o menos conservados.
Existen varias variantes:
SINDROME DE ENCLAUSTRAMIENTO: Existe una lesin pontina extensa con el paciente
incapaz de interaccionar con el medio
El paciente tiene la sensibilidad y percepcin conservada pero es incapaz de hacer otro
movimiento que no sea movimiento ocular vertical
MUTISMO AQUINTICO; Existe en lesiones frontales extensas; existe apertura y movilidad
ocular pero escasa movilidad y lesiones oculares.
CATATONA: El paciente no interacciona con el medio y esta postrado, pero no hay lesin
orgnica, es ms bien psiquitrico
PSEUDOCOMA: El paciente no interacciona con el medio y no responde a estmulos (ni
dolor) pero no hay lesin.
Existe resistencia a la apertura ocular, la cual no existe en un coma normal.

Causas del coma
LESIONES ESTRUCTURALES CEREBRALES:
Supratentoriales: Hay dao indirecto al TE debido a que existe desviacin de lnea
media y posible herniacin
Se produce en lesiones extensas.
Infratentorial: Afecta directamente al TE
Las lesiones no deben ser muy extensas
LESIONES NO ESTRUCTURALES:
Debemos valorar el coma segn la ESCALA DE GLASGOW (3-15):
Determinadas circunstancias usamos el CORB-65

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Examen neurolgico especfico
NIVEL DE CONCIENCIA:
Describimos despertabilidad y reactividad
Estimulacin vigorosa
Respuesta motora
ASIMETRAS (estructural)
Decorticacin
Descerebracin
BABINSKI bilateral (lesin enclavndose)
Lesiones inespecficas (Mioclonas, asterixis, temblor)
Reflejos del tronco
PUPILAR:
Tamao
Asimetra
Arreactividad
MOTILIDAD OCULAR:
Posicin en reposo
Movimientos espontneos
REFLEJOS EXTRAOCULARES:
ROC y ROV
Corneal (puente)
FONDO DE OJO: Permite observar si existiera HTiC
PATRN RESPIRATORIO:
68

MOVIMIENTOS OCULARES ESPONTNEOS: Ayudan mucho en el Pseudocoma porque no
aparecen
Bobbing ocular: Descenso rpido ascenso despacio
Existe lesin pontina aguda
Robbing ocular: Existe indemnidad del tronco

Coma metablico
Txicos e irritacin menngea
Sin foco asimtrico o dficit simtrico
Confusin previa inicial
Signos neurolgicos ausentes/fluctuantes

Evolucin
El coma puede recuperarse pero tambin puede morir el paciente; el soporte es fundamental
porque el paciente puede broncoaspirar
Tambin puede quedar en coma vigil o estado vegetativo persistente, sin interaccin con el medio.

69

70

Tema 6. Semiologa de la funcin motora y de la marcha
Funcin motora
MASA MUSCULAR (inspeccin): Debemos mirar si existen atrofias o si el paciente tiene una
musculatura normal.
Si la mano se atrofia se queda lisa y plana (similar a la de los monos = mano simiesca) por
desaparicin de eminencia tenar e hipotenar.
Podemos apreciar la atrofia de cualquier grupo muscular
FUERZA MUSCULAR: Se mide obligando al paciente a poner en tensin los distintos grupos
musculares, mientras nosotros evaluamos la fuerza.
Podemos pedir al paciente que nos apriete la mano o que contraiga un musculo contra
resistencia que establecemos nosotros.
Debilidad proximal: Enfermedades musculares
Distrofia muscular
Polimiositis
Otras
Debilidad distal: Propio de polineuropatas
TONO MUSCULAR: Se explora mediante el movimiento pasivo de las extremidades;
pedimos al paciente que se relaje y nosotros movilizamos sus articulaciones para ver si hay
hipertonas
Nota: Todo esto se hace de forma bilateral.

71

Reflejos
UNIDAD MOTORA: Una unidad motora consta de una motoneurona y el msculo al que
inerva.
ARCO REFLEJO: Sabemos que existen varios circuitos neuronales entre receptores
musculares-motoneurona-msculo que se activan ante determinados estmulos (p.e. dolor,
miottico)
Los REFLEJOS MUSCULARES PROFUNDOS resultan de la percusin de un tendn de un grupo
muscular, los ms relevantes son los siguientes:
REFLEJO BICIPITAL: Golpeamos en la flexura del brazo.
Arco: C5-C6
REFLEJO TRICCIPITAL: Golpeamos el tendn del trceps, encima del olecranon
Arco: C7
REFLEJO PATELAR: Uno de los ms importantes, que se observa golpeando el tendn
rotuliano.
Si observamos que en una extremidad es normal y en otra est abolido en un paciente con
dolor tipo citica, pensaremos en una hernia lumbar que comprime una raz nerviosa e
impide que salga el reflejo
Arco: L3-L4
REFLEJO AQULEO: Golpeamos en el tendn de Aquiles
Arco: S1
Si existe la abolicin unilateral de un reflejo profundo, nos indica el lugar donde se produce la
lesin; hay pacientes con dificultad de obtener reflejos, pero si sale el reflejo en un lado y no en el
otro suele existir una patologa local.
Muchas veces si nos resulta difcil sacar un reflejo pedimos al paciente que distraigamos; tambin
podemos pedir que hagan fuerza en determinada posicin y luego se relaje.

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Los REFLEJOS SUPERFICIALES (cutneos) son los siguientes:
REFLEJO CUTNEO ABDOMINAL: Pasamos por ejemplo una aguja u otro material por tres
zonas:
Supraumbilical
Umbilical
Infraumbilical
Se hace en ambos lados; la respuesta normal es retirar el abdomen?
REFLEJO CREMASTRICO: Estimulamos la porcin interna y superior del muslo con una
aguja, y el cremster se contrae y el testculo asciende.
Estos reflejos estn abolidos en los SNDROMES PIRAMIDALES (sntoma negativo)
REFLEJOS PATOLGICOS: No son normales en el sujeto sano:
Signo de Babinski y sucedneos: Consiste en la flexin dorsal (extensin) del dedo
gordo del pie cuando estimulamos externamente la planta del pie.
La flexin plantar es normal (flexionar el dedo gordo)
El Babinski es normal en el neonato, pero desaparece tras el crecimiento para ser
sustituido por flexin del dedo gordo.
Los sucedneos del Babinski (Gordon/Oppenheim) los hacemos presionando el
tendn de Aquiles, pasando el dedo gordo por la cresta tibial
Signo de Hoffman: Presionamos sobre el dedo medio de la mano y los otros dedos
se deben contraer; se considera el signo de Babinski para la mano.
Un Hoffman positivo indicara una lesin piramidal alta.
Reflejo de presin forzada (Grasping): Les acercamos algo a la mano y se agarran
automticamente, como los bebs.
Indica lesin en el lbulo frontal.
Exaltacin de reflejos: La zona de provocacin aumenta (p.e. el reflejo patelar se
puede provocar lejos del tendn) y adems la respuesta esta aumentada.
Podemos observar un clonus, es decir, golpeamos la rotula y empieza a tener
espasmos en la pierna, que no es otra cosa que el reflejo repetido.
73

74

Lesin de la motoneurona inferior
Puede afectar a msculos individuales que sufren los siguientes procesos:
ATROFIA MARCADA: La motoneurona emita sustancias trficas, por lo que si el msculo
queda denervado se atrofia por ausencia de estas sustancias.
FLACCIDEZ E HIPOTONA: El msculo no tiene ningn tipo de estmulo neuronal, ni
consciente ni tnico, porque pierde toda su inervacin aferente.
ABOLICIN DE REFLEJOS PROFUNDOS: El msculo carece de rama aferente motora.
PRESENCIA DE FASCICULACIONES: El msculo comienza a tener contracciones
espasmdicas y desorganizadas por la denervacin
Estas lesiones pueden ser provocadas por los siguientes procesos:
Traumatismos
Infecciones (p.e. virus de poliomielitis)
Lesiones degenerativas
Lesiones vasculares
Lesiones inflamatorias
Lesiones tumorales

Lesin de la motoneurona superior
Se trata del crtex cerebral o sus axones, que afecta a grupos musculares:
ATROFIA DISCRETA (desuso): Se mantienen las trofinas que aportaba la motoneurona
inferior, por lo que la nica atrofia que aparece es la derivada de no usar el msculo.
ESPASTICIDAD: Se crean nuevas conexiones medulares que aumentan el tono.
EXALTACIN DE REFLEJOS PROFUNDOS: Los mecanismos autnomos de la mdula estn
aumentados al estar denervada de sus centros superiores.
AUSENCIA DE FASCICULACIONES
ABOLICIN DE REFLEJOS SUPERFICIALES (cutneos)
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Semiologa piramidal
El dficit motor puede conseguir en lo siguiente:
HEMIPARESIA: Consiste en la prdida de fuerza ms o menos grande de un grupo muscular
unilateral.
Musculatura distal. Pedimos al paciente que nos apriete la mano para valorar si la
fuerza es normal
Como la prdida de fuerza se da nicamente en una mano (no en las dos) podemos
comparar
Musculatura proximal: Pedimos al paciente que extienda los brazos en supinacin y
los suba.
El brazo partico se cae y al mismo tiempo hace una cierta pronacin (la palma cae
hacia abajo).
Cuando se hace en los miembros inferiores se hace de dos formas:
Maniobra de Barre: Paciente tumbado boca abajo con piernas en alto y rodillas
flexionadas
La pierna partica va cayendo
Maniobra de Mingazzini: Lo mismo pero boca arriba.
HEMIPLEJIA: Consiste en la prdida completa de movilidad de un grupo muscular ms o
menos amplio de un lado del cuerpo (unilateral)
PARAPLEJIA: Consiste en la prdida de movilidad de ambos miembros inferiores,
normalmente por un traumatismo a cualquier nivel por debajo de T1.
CUADRAPLEJIA: Consiste en la prdida de movilidad de las 4 extremidades, normalmente
por un traumatismo cervical.
PARLISIS FACIAL (central): Afecta a la parte inferior de la cara y se ve la boca torcida con
la comisura hacia abajo

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Modificaciones del tono y reflejos
Si sufrimos una lesin aguda en la mdula espinal hay HIPOTONA Y FLACCIDEZ (shock espinal)
pero en pocos das aparece por s sola la HIPERTONA ESPSTICA:
Primeros das: Hipotona Evolucin: Espasticidad
En los MMSS queda estimulada la musculatura flexora, por lo que la extremidad queda en flexin
(brazo y mano)
En los MMII afecta ms a la musculatura extensora, por lo que la pierna queda en extensin y
rgida
Esta postura en general se denomina POSTURA DE WERNICKE-MANN que es tpica de lesiones
piramidales.

Sincinesias
El SNDROME PIRAMIDAL tiene sntomas de dficit (motor) y sntomas de liberacin (Babinski y
sincinesias):
SINCINESIAS GLOBALES: Consiste en la contraccin de todo el lado hemipljico cuando
existe un movimiento del lado sano.
SINCINESIAS DE COORDINACIN: Consisten en movimientos involuntarios que se producen
en un territorio paralizado como consecuencia de movimientos voluntarios ejecutados en
territorios sanos
Ests sincinesias se basan en la actuacin de los ncleos extrapiramidales (p.e. ncleo rojo) por lo
que para que estn presentes se requiere integridad de la mdula espinal; adems son normales
en nios menores de 10-12 aos sin patologa?

Reflejos cutneos
Existe lo siguiente:
Abolicin de reflejos cutneos abdominales
Abolicin de reflejo cremastrico
Babinski y Hoffman (+)
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Semiologa extrapiramidal
Tambin es motora pero diferente a la piramidal, y consiste en el PRKINSON y el
PARKINSONISMO:
ACINESIA: Explica los siguientes signos propios del Prkinson:
Facies anmica (inexpresiva): Se debe a la dificultad que tiene el paciente para
desarrollar movimientos, incluidos los de la musculatura facial.
Perdida del balanceo de brazos en la marcha
Retraso en iniciacin y desarrollo de movimientos
HIPERTONIA:
Plstica: Cuando movilizamos una extremidad del paciente y dejamos de traccionar,
sta se queda en el mismo lugar donde la dejamos.
Esto es diferencial de los Sd. piramidales, en los cuales tenemos una rigidez elstica
(cuando soltamos el miembro, ste rebota para volver donde estaba)
Rigidez en rueda dentada: El paciente est rgido y cuando la intentamos movilizar
va a saltos.
TEMBLOR:
Temblor de reposo: Se trata del temblor de contar monedas
Cuando le pedimos que haga un movimiento voluntario el temblor desaparece, y
tambin desaparece en el sueo, pero aumenta con las emociones.

Nota: El temblor intencional es propio de SD. CEREBELOSO y no se presenta en reposo

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Semiologa de la marcha
MARCHA HEMIPARTICA: El individuo lleva el brazo flexionado y tiene la pierna extendida.
El paciente tiene extendida la pierna y la arrastra; se denomina MARCHA DEL SEGADOR.
MARCHA PARAPARTICA: El enfermo tiene las dos extremidades rgidas y en
hiperextensin y mete una pierna delante de la otra; por lo que se denomina MARCHA EN
TIJERA
MARCHA EQUINA:
Unilateral: Hay radiculopata de L5 o del citico poplteo externo; el pie se cae el
paciente y no lo puede levantar.
El paciente camina alzando las rodillas.
Bilateral: Expresa polineuropata (MARCHA EN ESTEPAJE)
MARCHA DANDINANTE: Es la marcha del pato y hay debilidad proximal de la cintura
plvica, por lo que el paciente anda basculando la cadera
MARCHA FESTINANTE: Se trata de la marcha a pasitos cortos desplazando el cuerpo hacia
delante.
Se denomina marcha festinante porque se basa en apresrate despacio; el paciente anda
despacio pero mueve los pies rpido
Esta marcha es propia del Prkinson
MARCHA ATXICA CEREBELOSA: El paciente aumenta la base de sustentacin mediante la
apertura de las piernas.
MARCHA COREICA: Se trata de una marcha convulsiva con movimientos extravagantes de
brazos y de todo.

79

80

Tema 7. Exploracin del cerebelo y la sensibilidad
Introduccin
Sndrome cerebeloso
Consiste en una serie de signos y sntomas que se producen por daos en el cerebelo, ya sea de tipo
orgnico o funcional; estas manifestaciones son las siguientes:
ATAXIA: Es el sntoma ms caracterstico y consiste en la incapacidad de generar un
movimiento coordinado.
Los pacientes tienen un movimiento descoordinado.
Esto tambin se ve en otros dos sndromes:
Sndrome vestibular
Sndrome cordonal posterior
La ataxia se expresa en el paciente por los siguientes signos:
Dismetra: Consiste en la incapacidad para medir el efecto de un movimiento
Esto se explora con la MANIOBRA DEDO-NARIZ/TALN-RODILLA, en la que pedimos
al paciente que se toque la nariz con el dedo, primero con los ojos abiertos y luego
con los ojos cerrados.
La prueba debe realizarse con ambas manos
No es infrecuente que el enfermo cuando se aproxime a la nariz con el dedo, la
mano le empiece a temblar (TEMBLOR INTENCIONAL)
Tambin puede realizarse cuando el mdico pone el dedo para que el paciente se lo
toque
La prueba de taln rodilla se hace con el paciente en decbito supino y se pide que
con el taln toque la rodilla; se hace con ojos abiertos/cerrados y luego hace que
deslice el taln por la cresta tibial hasta colocarlo de nuevo en su sitio
Temblor intencional: No se trata de temblor en reposo, sino que aparece cuando el
paciente hace algn movimiento.
Esto es diferencial con el temblor de reposo propio del parkinsonismo.
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Adiadococinesia: Se trata de la incapacidad del cerebelo para realizar movimientos
alternativos de forma rpida (p.e. pronacin-supinacin)
Se hace que el paciente prone supine con una mano sobre la otra de forma rpida.
Lenguaje escandido: Se trata de un lenguaje lento en el cual el enfermo hace nfasis
en ciertas slabas y pronuncia con poca fuerza otras.
Marcha atxica:
Prueba de Romberg: Positiva en el sd. cerebeloso; pedimos que el paciente
mire al frente y cierre los ojos; el enfermo se tambalea.
Caminar en tndem: Pedimos al paciente que camine poniendo un pie
delante del otro, y el paciente no puede.
Nistagmo
Escritura

82

Exploracin de la sensibilidad
SENSIBILIDAD TACTIL: Utilizamos un algodn que vamos pasando por la piel y
preguntndole al paciente si nota que le tocamos o no.
Debemos hacer que el paciente no mire para evitar que vea si le tocamos o no.
Debemos hacer una exploracin bilateral comparando ambas partes.
SENSIBILIDAD DOLOROSA: Tocamos al enfermo con una aguja y vemos si percibe el dolor
Es una prueba subjetiva porque depende de cmo lo perciba el paciente y la presin que
hagamos
Vamos de arriba abajo y vemos el nivel donde se produce la alteracin, correspondiente
con la localizacin de una lesin.
SENSIBILIDAD TRMICA: Tenemos dos tubos, uno de agua caliente y otro de agua fra, y
preguntamos al paciente que percibe.
Vienen vehiculizadas por VAS EXTRALEMNISCALES.
SENSIBILIDAD VIBRATORIA (palestesia): Se explora con un diapasn que vibra en
determinada longitud de onda dependiendo de lo que midan sus ramas.
Hacemos vibrar el diapasn y colocamos la cabeza en una zona o en el hueso.
SENSIBILIDAD PROPIOCEPTIVA: Enseamos al paciente con los ojos abiertos a qu posicin
de sus dedos llamamos arriba y cual abajo, luego, con los ojos del paciente cerrado,
movemos sus dedos y pedimos que identifique su posicin
Vienen vehiculizadas por VAS LEMNISCALES.

83

Inervacin metamrica
CARA Y CRNEO: Nervio trigmino
CUELLO:
C2
C3
C4
DELTOIDES:
C5
ANTEBRAZO (radial) Y PULGAR:
C6
NDICE Y DEDO MEDIO:
C7
ANTEBRAZO (cubital) y 5 DEDO:
T1
PEZN:
T5
OMBLIGO:
T10
INGLE:
L1
RODILLA MEDIAL:
L3
DEDO GORDO:
L5

84

5 DEDO:
S1
REGIN LUMBAR BAJA:
S2
ZONA ANOGENITAL:
S3
S4
S5

85

Exploraciones complementarias neurolgicas
Son todo aquello que vamos a hacer tras la historia clnica del enfermo, y confirmarn o no nuestro
juicio diagnstico:
ANLISIS ELEMENTALES:
Hemograma
Bioqumica elemental
Orina
ANLISIS EXTRAORDINARIO:
Vitamina B
12

cido flico
SEROLOGAS:
Sfilis
HIV
Borrelia

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Puncin lumbar
Aspectos generales
Debemos prestar atencin a lo siguiente de forma ms general.
ASPECTO DEL LCR: Normalmente tiene aspecto cristalino/transparente (de agua de roca).
Aspecto hemtico: Nos informa de una hemorragia subaracnoidea
Aspecto turbio: Existe una alta concentracin de leucocitos; probablemente haya
meningitis
Aspecto xantocrmico (amarillo): Alto contenido en protenas o bilirrubina
(hemorragia subaracnoidea pasada)
PRESIN DEL LCR (VN = 10-20 cm de H
2
O)
CLULAS (VN = 2-3 clulas/mm
3
): Si hay ms de lo habitual hacemos frmulas leucocitarias:
Linfocitosis: Meningitis vrica (o Listeria Monocytogenes/Mycobacterium
tuberculosis)
Neutrofilia: Meningitis bacteriana
GLUCORRAQUIA (VN = ): Si nosotros hacemos una puncin lumbar y vemos
alteraciones de la glucorraquia podemos encontrar:
Glucorraquia elevada: El individuo tiene con diabetes disparada con hiperglucemia:
Ejemplo: Paciente con bajo nivel de conciencia; en la puncin lumbar destaca
un LCR con Glucorraquia de 200 mg/dL y glucemia de 400 mg/dL; podra ser
un COMA HIPEROSMOLAR
Glucorraquia disminuida: El azcar disminuye en las infecciones, fundamentalmente
en las bacterianas y especialmente en la MENINGITIS TUBERCULOSA.
PROTENAS (VN = 40 mg/dL): Si se elevan es anormal
Puede haber una DISOCIACIN ALBMINO-CITOLGICA; esto es que existe una alta
proteinorraquia pero encontramos pocas clulas; esta alteracin es caracterstica del Sd.
de Guillain-Barre
TINCION DE ZIEHL-NEELSEN: Permite la tincin de Mycobacteria
DETERMINACIN DE ANTGENOS: Ejemplo el Criptococo
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DETECCIN DE BANDAS OLIGOCLONALES: til en el Dx de enfermedades desmielinizantes
(p.e. esclerosis mltiple)
PCR DE VIRUS: Diagnosticamos virus como VHS (encefalitis herptica) lo que permite poner
el tto rpido
CITOLOGA: Es til si existe invasin menngea por tumores.

Indicaciones
INFECCIN DEL SNC: Nos permite el diagnstico de la meningitis/encefalitis
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA: La hemorragia subaracnoidea se caracteriza por la
aparicin los siguientes sntomas:
Cefalea brusca con rigidez nucal
NO fiebre
Aparece en adultos hipertensos de forma frecuente; forma parte del 1% de los dolores de
cabeza que van a urgencias y es descrita como la peor cefalea de su vida; es una patologa
grave.
HIPERTENSIN INTRACRANEAL: Normalmente la presin del LCR est entre 10-20 mm de
H
2
O.
Los enfermos con hipertensin intracraneal al hacerles la puncin el lquido fluye a chorro.
TERAPUTICA INTRATECAL: Se administran frmacos que no cruzan la barrera HE
TRATAMIENTO DE SD. DE HTIC IDIOPTICA: Este tratamiento va encaminado a drenar
lquido, ya que no sabemos la etiologa de la hipertensin.
Se trata de un tratamiento sintomtico contra la cefalea.

88

Exploraciones complementarias
Biopsias
Biopsia cerebral: Tiene poca utilidad y adems es muy difcil
Biopsia de nervio perifrico
Biopsia muscular: Se hace en el estudio de enfermedades musculares (inflamatorias,
degenerativas)
Biopsia cutnea: Se hace en el estudio de vasculitis en r/c a patologa neurolgica

Estudios electrofisiolgicos
ELECTROENCEFALOGRAMA (EEG): Est limitado al estudio de la EPILEPSIA.
ELECTROMIOGRAMA (EMG): Diferencia los siguientes trastornos:
Trastorno muscular
Trastorno de la placa motora
Trastorno del nervio perifrico
Trastorno de la motoneurona inferior
Asimismo detectamos los siguientes patrones:
Disminucin de la amplitud de la onda Neuropata axonal
Disminucin de la velocidad de onda Neuropata desmielinizante
POTENCIALES EVOCADOS: Sometemos al individuo a un estmulo visual o auditivo y
medimos los potenciales neuronales que se generan.
Estos estudios son tiles en el contexto de enfermedades desmielinizantes.

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Estudios de imagen
RX DE CRANEO: Obsoleta salvo para ver senos nasales
TC Y RM:
TC: Discrimina lesiones > 5 mm
Desventajas:
1. Poca resolucin (> 5 mm)
2. Usamos contraste yodado con posible anafilaxia grave
3. Radiamos al paciente
Ventajas:
1. Exploracin ms rpida que RM
2. No estn contraindicados los objetos metlicos
3. Buena visualizacin de hemorragias agudas
4. Mejor tolerada por paciente grave/claustrofbico
RM: Usamos gadolinio y tiene ms resolucin (1-2 mm):
Desventajas:
1. Exploracin lenta
2. No podemos llevar objetos metlicos
3. Mal tolerada por claustrofbicos
Ventajas:
1. Buena resolucin (1-2 mm)
2. Usamos gadolinio, que es muy seguro
3. Obtenemos mltiples planos
4. Obtenemos imgenes funcionales

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Ecografa
ECODOPPLER DE TRONCOS SUPRAAORTICOS (tronco carotdeo/vertebrobasilar): Va
encaminado a detectar reducciones estenticas de flujo, o aneurismas.
Otros
TOMOGRAFA POR EMISIN DE POSITRONES (PET)

Estudios genticos y moleculares
NEUROPATA PERIFRICA:
Charcot-Marie
Tooth
ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES:
Distrofia miotnica
Duchenne
Becker
ELA familiar
Atrofia muscular espinal
TRASTORNO DE MOVIMIENTOS:
Ataxia de Friedrich
Ataxia espinocerebelar
Corea de Huntington
RETRASO MENTAL:

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Alberto Gmez Esteban

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