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2 II Nefropatia diabetica

La principale causa di dialisi nei paesi occidentali.


I pazienti con diabete di tipo 1 avendo una diagnosi immediata e soprattutto per il fatto che
questo si sviluppa in et giovanile, percorrono tutte quelle che sono le tappe della nefropatia
diabetica. Per il diabete di tipo 2 si riscontra solitamente in una fase avanzata della malattia.
Si dovrebbe ricercare in maniera sistematica nel paziente diabetico. Solitamente si inizia a
ricercare nel tipo uno dopo 5 anni dalla diagnosi mentre per le motivazioni di prima in quello
di tipo 2 si ricerca subito alla diagnosi di diabete.
Fasi
Iperfiltrazione
Questa fase si riscontra prevalentemente nel paziente con diabete di tipo 1 mentre pi
difficile con quello di tipo due essendo una fase comunque precoce. Ci avviene per il fatto che
siccome per la patologia diabetica ed altre comorbilit si ha un danno a livello dei glomeruli
renali, quelli che non hanno subito il danno tendono ad essere iperfunzionanti e quindi
iperfiltrano. Si troveranno quindi in questi giovani pazienti, perch hanno diabete di tipo 1
prevalentemente, dei livelli di creatine mia molto basssi rispetto alla loro massa muscolare
(0,4-0,5 mg\dl) e dei valori di clearence della creatinina invece alti (170-180 ml\min).
Microalbuminuria intermittente
Microalbuminuria persistente
Queste due fasi sono sempre dovute dal danno prodotto dallo stato metabolico del diabetico il
quale andr a perdere, con un ritmo estremamente lento, i podociti a livello di tutti i nefroni.
A questo punto il paziente ha una proteinuria conclamata e raramente sviluppa una sindrome
nefrosica.
ESRD che per viene raggiunta solo da un 20% di pazienti senza terapia specifica.
Solitamente i pazienti muoiono prima per complicanze CV.
Patogenesi
- iperglicemia che causa un aumento della pressione idrostatica a livello dei capillari
glomerulari e forza a livello tubulare il riassorbimento di sodio accoppiato al
riassorbimento di glucosio
- iperglicemia che tramite la glicazione delle proteine, attivazione via dei polioli e
aumento della matrice extracellulare, crea una diminuzione dei podociti e quelli che
rimarranno saranno iperattivi e mi daranno iperfiltrazione.
- Linsulina nello stato di iperinsulinemia del diabetico, agisce come fattore di crescita
per le cellule muscolari lisce delle arteriole di resistenza con conseguente ipertensione.
Lipertensione determina un aumento della pressione idrostatica a livello dei capillari
glomerulari che quindi andranno ad iperfiltrare. [quando, per qualsiasi causa, la
perssione idrostatica a livello dei capillari glomerulari aumenta, abbiamo un aumento
della filtrazione glomerulare dal momento che il rene cerca di diminuire il volume
plasmatico andando ad eliminare pi acqua, di modo da diminuire la pressione
arteriosa].
- Deposizione di AGE a livello della membrana basale con conseguente reazione tissutale
e aumento della matrice.








I Iperfiltrazione + GFR Ipertrofia glomerulare
II nefropatia silente + PA Aumento spessore
membrana basale
glomerulare e tubulare
Espansione mesangiale
III nefropatia incipiente + microalbuminuria
IV nefropatia conclamata + macroalbuminemia
-GFR
Sclerosi e obliterazione
glomerulare con ipertrofia
dei glomeruli residui
V insufficienza renale ++PA
--GFR
Obliterazione glomerulare
generalizzata

Management
- Controllo glicemico che si monitora attraverso lHb glicata che dev essere inferiore al
7%
- Ipertensione arteriosa che nel tipo 1 dovuta alla nefropatia diabetica mentre in
quello di tipo 2 pu essere preesistente alla nefropatia e quindi dovuta ad altre cause.
Ad esempio potrebbe avere ipertensione essenziale. In generale comunque
lipertensione dovuta ad un aumento del sodio plasmatico e delle resistenze
periferiche, associata a bassi livelli di renina ed sodio-dipendente.
Il valore normale 130\80 per nei pazienti con proteinuria si dovrebbe cercare
125\75. Per fare questo si utilizzano i sartani e gli ACE inibitori che oltre a essere
antiipertensivi sono anche nefroprotettori, sono in grado di contrastare la proteinuria,
e quindi si utilizzano anche nel paziente diabetico non iperteso.
Dobbiamo comunque stare attenti an non scendere sotto i 110 di massima nelle
persone anziane.
Inoltre nelle donne gli ACE inibitori possono darmi tosse, e andranno sostituiti con
sartani, mentre entrambi sono controindicati in gravidanza.
Le seconde scelte sono calcio antagonisti e beta bloccanti di nuova generazione che
non mi inducono iperglicemia.
Altro fattore da correggere lobesit.