FECHA: _________________________

DATOS GENERALES
NOMBRE:
__________________________________________________________________
________________________________________________________
EDAD: ________FECHA DE NACIMIENTO:______________SEXO: __________
OCUPACIN: _________________ESCOLARIDAD:_______________________
DOMICILIO:______________________________________________________Nm.________
Colonia_________________________Mpio.____________________Cdigo Postal ___________

ESTADO CIVIL: CASADO ( ) SOLTERO ( ) VIUDO ( )

DIVORCIADO ( )

TELEFONO: _______________________ EMAIL:_________________________

HISTORIA FAMILIAR

HISTOGRAMA:
NOMBRE PARENTESCO EDAD OCUPACIN ESCOLARIDAD

FAMILIOGRAMA:

CARCTER SENTIMIENTO RELACIN

DESARROLLO BIOLOGICO:

ETAPA

INFANCIA
0-6

NIEZ
6-12

ADOLESCENCIA 13 a 18
JUVENTUD 18-35

ADULTEZ
35

ASPECTOS
Salud Fsica

Familia
Pareja

Amistades

Escuela

Trabajo
Rasgos de
personalidad

Embarazo:
Hijo deseado?____________________________________________________
Dificultades pre natales?___________________________________________
Cmo fue la reaccin de la familia al saber de la llegada del nuevo
integrante?_______________________________________________________
Cmo fue el proceso de embarazo?__________________________________
Infancia:
Podra describir cmo fue su infancia?_______________________________
Cmo se desenvolvi en el mbito escolar?___________________________

 que es lo que mas le gusto durante su infancia?_______________________

Qu fue lo que ms le disgusto durante su infancia?_______________________

Adolescencia
Cmo puede describir su adolescencia?_________________________________
Qu reacciones emocionales resaltaron en la adolescencia?
__________________________________________________________________
Noviazgo __________________________________________________________
Cmo fue su primera relacin de noviazgo y como reaccin la familia ante este
nuevo evento?______________________________________________________
Qu le gusto de esta etapa?__________________________________________
Que no le gusto de esta etapa?________________________________________
A qu edad tuvo su primera realicen sexual?_____________________________
Situacin Actual
Tiene pareja?______________________________________________________
Cunto tiempo tienen de relacin?_____________________________________
Cmo se siente con su pareja?_______________________________________
Se siente satisfecha (o) con su relacin?_______________________________

Considera que su salud es?__________________________________________

Cules son los principales padecimientos que ha tenido?
__________________________________________________________________
Actualmente, presenta algn tipo de padecimiento?

En caso de ser positivo, a qu tipo de tratamiento se ha sometido?

__________________________________________________________________

Toma?___________________________________________________________
Fuma?___________________________________________________________
Alguna vez ingiri alguna sustancia (droga)?_____________________________
Cul es su meta en la vida?__________________________________________
Qu deportes le gustan?_____________________________________________
Qu msica le gusta?_______________________________________________
Qu le gusta hacer en su tiempo libre?__________________________________

ANALISIS SEMIOTICO:
COMPORTAMIENTO
Confiado
desconfiado
Extrovertido
introvertido
tranquilo
inquieto
cooperador
renuente
interesado
aptico
amable
descorts
relajado

Precipita en
sus respuestas
Silencios

Palabras
rebuscadas
Calo
Gesticulacin
Bostezo

tenso

ASPECTO CORPORAL
COMPLEXIN

EDAD
APARENTE

LENGUAJE
Contacto visual
Expresin facial
concuerda con mensaje
verbal
Aumento de voz
Voz baja
Conversador

Talla baja

Talla alta

Exceso de peso

delgadez

menor

mayor

ESTILO DE VESTIR
BIEN
DEPORTIVO
FORMAL
CASUAL
ALIO

REGULAR

MAL

ARREGLO PERSONAL

POSTURA
Cmoda

Piernas cruzadas

abatido

Piernas extendidas

decado

Movimiento excesivo de
manos
rigidez

Espalda
encorvada
Espalda recta

CUIDADO

DESCUIDADO

AGRADABLE

DESAGRADALE

CABELLO
UAS
MAQUILLAJE

Distancia que guarda al

sentarse

HIGIENE

Brazos apoyados
Brazos cruzados

OLOR

EMOCIONES

NIVEL DE EMPATIA

Miedo

EXCELENTE

Alegra

MUY BUENO

Tristeza

BUENO

Enojo

REGULAR

Amor

MALO

DIAGNOSTICO

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PRONOSTICO

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ENTREVISTO:___________________________________________________________