INFORME MEDICO

DIRIGIDO A: DIRECCION EJECUTIVA HOSPITAL HERMILIO VALDIZAN MINSA

DE: MEDICO DE GUARDIA EMERGENCIA HHV DSMAG.
Vctor Alczar Mendoza.

1.- FILIACION:
Nombre: Lapa Condori Marcial
Edad: 17 aos.
Fecha de nacimiento: 10-02-97
N de DNI: 72957678
Lugar de nacimiento: Ate Lima
Domicilio: Jr Padre Israel UCV 206 C Zona R asent. Humano Huaycan Lt 125
Ocupacin: Obrero.
Grado de Instruccin: 3ero de Secundaria.
Historia Clnica: 159684
Fecha: 27-05-14
2.- MOTIVO DE INGRESO:
Paciente acude al servicio de emergencia del HHV el 13-05-14 a horas 6:15, acompaado por
representantes del Ministerio Pblico Abogada Dra. Karen Snchez y allegado a paciente Sr.
Alejandro Pariona Sierra el cual lo conoce desde 1 mes, paciente refiere presentar como
motivo de consulta: ideacin suicida estructurada, tristeza, insomnio, desde hace
aproximadamente 4 meses.
3.-ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere presentar animo triste e ideas suicidas y auto lesivas prefiero
cortarmelastimarme, me siento triste desde hace 4 meses, mi madre dice que le
hacemos dao, quiero sufrir como mi madre sufri, presenta antecedente de consumo
compulsivo de mltiples SPA como PBC, Inhalantes, THC, desde los 7 aos de edad, refiriendo
como ltima fecha de consumo (inhalantes, alcohol y mixto) hace 4 das.
4.- ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:
Personales: consumo de mltiples SPA de larga data, desde los 7 aos hasta la actualidad.
Familiares: niega.
5.-EXAMEN MENTAL:
Al ingreso (13-05-14) paciente despierto en regular alio personal, verbaliza ideacin suicida,
con lenguaje claro y fluido, refiere adems sntomas como hipobulia, sntomas de abstinencia,
afecto restringido, intranquilidad motriz, impulsividad funciones biolgicas disminuidas.
Actualmente (27-05-13): despierto, ansioso por prolongacin de alta y no poder retirarse, con
intranquilidad motriz, niega alucinaciones, niega ideas de consumo, niega ideas auto o
heteroagresivas.
6.- EXAMENES AUXILIARES:
Hemograma: dentro de parmetros normales, hto: 47%.
Toxicolgico: PBC, THC: Negativos.
HIV y RPR: Negativos.
7.- DIAGNOSTICO:
1.- F32.1 CIE 10 OMS Episodio depresivo moderado.
2.- F19.3 CIE 10 OMS Trastorno de conducta por sndrome de dependencia y abstinencia a
mltiples drogas.
3.- D/C Trastorno de personalidad.
8.- TRATAMIENTO:
Sertralina 50 mg 1M
Valproato de sodio 500 mg 1MTN
Clonazepan 2 mg MT 1N
Levomepromazina 100 mg 1/2N
9.- EVOLUCION:
Actualmente paciente con remisin de ideacin suicida, no presenta riesgos auto o hetero
lesivos, sntomas de abstinencia atenuados, requiere continuar tratamiento de forma
ambulatoria en servicio de adicciones.
10.- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:
1.- Paciente con remisin actual de sntomas motivos de ingreso a sala de observacin de
emergencia, estabilizado.
2.- Presenta sntomas atenuados de abstinencia a mltiples SPA requiriendo continuar
tratamiento ambulatorio en departamento de adicciones.
3.- Actualmente es consciente y responsable de sus actos.



Vctor Alczar Mendoza
CMP: 34622
Medico Informante