ESTENOSIS

AORTICA
CMO COORDINO EL SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
DESDE ATENCIN PRIMARIA?


Dr. Enrique Gmez Lpez
CS MAQUEDA
Estenosis artica. DEFINICIN Y
ESTADOS
Enfermedad de etiologa variable segn
edad caracterizada por disminucin del
orificio valvular artico (<2 cm2) que
provoca una eyeccin anmala del VI.
Segn su gravedad:

LEVE
MODERADA
SEVERA
Estenosis artica. DEFINICIN Y
ESTADOS.


Enfermedad crnica progresiva con:

-periodo ASINTOMTICO de larga duracin
(dcadas) que abarca los grados leve y moderada de la EA,
adems de un tiempo variable de EA severa

-periodo SINTOMTICO que coincide con la EA
severa. El pronstico se ensombrece con la aparicin de
clinica, en general con tasas de supervivencia de 15-50% a
los 5 aos, y as: es de 3 aos con angor; de 2 aos con
disnea; sncope 3 aos; insuf cardiaca 1.5-2 aos
Estenosis artica. DIAGNSTICO
Sospecha:

ASINTOMTICOS: Presencia SOPLO. Confirmar
diagnstico y valoracin estado apoyado en estudios
complementarios:

ECG o Rx Trax
ETT/Doppler

SINTOMTICOS:
Clnica caracterstica de angina, sncope o disnea
ETT/Doppler
ERGOMETRA
Estenosis artica.
VALORACIN GLOBAL

Estratificacin EA:
LEVE, MODERADA y SEVERA

Clnica
Exploracin
Pruebas complementarias:
PRIMARIA:
Analtica
ECG
Rx TRAX

ESPECIALIZADA
ETT
Cateterismo
Otras: ETE, prueba de esfuerzo, ECO Dobutamina, RMN
Estenosis artica. CLNICA
LEVE-MODERADA:
ASINTOMTICOS durante dcadas (6-8, antes en alt congnitas) por
mecanismos de compensacin, que mantiene el gasto cardiaco fijo/reducido
en reposo a pesar de aumento gradual de obstruccin. Anamnesis
cuidadosa aunque pobre hasta aparicin de sntomas (intolerancia ejercicio,
fatigabilidad)

SEVERA:
ASINTOMTICOS
SINTOMTICOS (valor pronstico superior a la determinacin de severidad
hemodinmica; supervivencia segn clnica inicial). Aparece cuando
AV<1cm2, VMFA >4m/sg y GM >40mmHg:
DISNEA DE ESFUERZO, elevacin presin capilar pulmonar por elevacin de presin
diastlica VI (sntoma inicial ms frecuente)
ANGOR (la ms frecuente) se desarrolla ms tarde y es secundario a desequilibrio entre
necesidades miocrdicas elevadas de O2 y la disponibilidad del mismo (con o sin
asociacin EC, 50%)
SNCOPE DE ESFUERZO, consecuencia de disminucin TA por VD muscular en el
ejercicio, asociacin con arritmias (en reposo)
MUERTE SBITA: Rara en asintomticos


Estenosis artica. EXPLORACIN
(1)
PA:
LEVE-MODERADA: NORMAL
SEVERA: REDUCIDA

PULSO:
Arterial:
LEVE-MODERADA: Sin alteraciones apreciables
SEVERA: Parvus e Tardus (elevacin lenta hasta un
mximo sostenido y retrasada retraso vaciado VI).
Frmito carotdeo palpable en severidad estenosis
(cuidado arts. rgidas)
Venoso:
LEVE-MODERADA: no alteracin
SEVERA: onda a prominente

Estenosis artica. EXPLORACIN
(2)
AUSCULTACIN:

LEVE-MODERADA:
soplo sistlico eyectivo, romboidal, rudo, spero en foco artico que
acaba antes de S2 irradiado a cartidas y a base (en ocasiones, efecto
Gallavardin)
en ocasiones, clic eyectivo protosistlico (bicspides) que desaparece si
calcificacin.
S2 disminuido, desaparece en EA severa/calcificada

SEVERA: cambia;
suele ser relativamente suave y corto (volumen sistlico y flujo
transvalvular reducidos) pero llega hasta S2 y puede acompaar frmito
desdoblamiento paradjico S2 en EA severa (prolongacin sstole
ventricular)
desaparicin componente artico S2
posible aparicin S3 (dilatacin VI y compromiso FE).
posible S4 por contribucin auricular por hipertrofia VI y aumento PTDVI


Estenosis artica.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (1)
AT. PRIMARIA:
Analtica:
hemograma, BQ bsica, coagulacin, perfil
heptico, lipdico y tiroideo. No asocia alteraciones
especficas
Enzimas miocrdicas (segn clnica)
BIOMARCADORES: los pptidos natriurticos
pueden predecir la supervivencia libre de
sntomas y la evolucin de los pacientes con EA
con flujo de normal a bajo, y pueden ser tiles en
pacientes asintomticos, aunque no se han
establecido con precisin los lmites.
Estenosis artica. PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS (2)

ECG
LEVE-MODERADA. Pueden no existir alteraciones
SEVERA.
No existe correlacin entre ECG y gravedad
hemodinmica, de modo que la ausencia de HVI en ECG
no excluye obstruccin evolucionada.
SIGNOS HVI con SOBRECARGA VI (depresin ST en I y
aVL y precordiales izqdas. Sensibilidad subendocrdica)
Estenosis artica. PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS (3)

Rx TRAX.
LEVE-MODERADA. Pueden no existir alteraciones
durante muchos aos
SEVERA.
aumento VI
dilatacin aorta ascendente proximal
calcificacin valvular artica (lateral).La ausencia de la
misma en adultos sugiere que no existe enf artica
grave
En estados avanzados, evidencia crecimiento VI,
congestin pulmonar, crecimiento AI, AP y cavidades
derechas
Estenosis artica. PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS (4)
AT. ESPECIALIZADA
ETT (Patrn GOLD).
Sirve para confirmar EA, morfologa de la vlvula,
aparato subvalvular, grado de calcificacin valvular,
funcin VI y el grosor de la pared, detectar otras
valvulopatas y patologa aorta y proporcionar
informacin pronstica.
Establece la GRAVEDAD de la EA mediante
GRADIENTES DE PRESIN TRANSVALVULAR y MEDIDA
REA VALVULAR (operador dependiente que obligara a
no utilizarla de forma definitiva y tener en cuenta otros
factores para tomar decisiones clnicas: tasa de flujo,
gradientes de presin, tamao, grosor pared y funcin
Vi, grado calcificacin vlvula, presin sangunea y
estado funcional)


Estenosis artica. PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS (5)
ETT (cont): Clasificacin Ecocardiogrfica
severidad EA:
Tabla 1. Graduacin de la

GRADO
SEVERIDAD
AV (cm2

Cm2/m2
)
VMFA
(m/s)
GRAD.
PICO
(mmHg)
GM
(mmHg)
NORMAL 3-4

<2.0 <5
LEVE >1.5
>0.9
<3.0 <40 <30
MODERADA 1-1.5
0.6-0.9
3.0-4.0 40-80 30-50
SEVERA <1
<0.6
>4.0 >80 >50
Estenosis artica. PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS (6)
CATETERISMO. Indicaciones:

Cuando la Ecocardiografa no sea diagnstica o exista
discrepancia entre ETT y clnica
Sospecha de EC como causa de IAo
Disfuncin de VI
Previo a la ciruga de varones>35 a. mujeres
postmenopasicas o ante la presencia de ms de un
FRCV
Pacientes con enferm de varias vlvulas (planificar tto
quirrgico)
Sospecha de obstruccin a nivel sub o supravalvular
Estenosis artica. PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS (y 7)
Otras pruebas:
PRUEBA DE ESFUERZO. Contraindicada en pacientes
sintomticos. Con mucha precaucin para pacientes
fsicamente activos con EA asintomtica para
desenmascarar sntomas y estratificar riesgo en
pacientes con EA severa
ETE. Cuando ETT de mala calidad, sospecha trombos,
endocarditis o disfuncin protsica
ECOCARDIOGRAMA DE ESTRS CON DOBUTAMINA.
Indicada en:
valorar reserva sistlica/contrctil
diferenciar EA grave o severa de EA pseudograve (GM <40
y AV pequea)


Estenosis artica: SEGUIMIENTO.
FACTORES RIESGO
Se han identificado una serie de FACTORES DE
RIESGO asociados a EA severa como PREDICTORES
de aparicin de clnica y evolucin adversa:

1. CLNICOS: Edad avanzada, presencia de FRCV
2. ECOCARDIOGRFICOS: Calcificacin valvular, VMFA,
FEVI, tasa de progresin hemodinmica, aumento
de GM con ejercicio, excesiva HVI, parmetros
anormales de disfuncin sistlica y diastlica VI en
Doppler
3. PRUEBAS DE ESFUERZO: respuesta anormal TA,
aparicin de sntomas durante prueba en pacientes
fsicamente activos (>70 a), depresin segmento ST
4. BIOMARCADORES
Estenosis artica. SEGUIMIENTO
Generalidades.
En el paciente asintomtico, la gran variabilidad de la tasa de progresin
de la EA subraya la necesidad de que los pacientes reciban una
educacin adecuada sobre la importancia del seguimiento y la necesidad
de informar de los sntomas en cuanto aparezcan.
Las pruebas de estrs deben determinar el grado de recomendacin para
la actividad fsica.
Las consultas de seguimiento deben incluir una evaluacin ecocardiogrfica
que preste especial atencin a la progresin hemodinmica, la funcin del VI
y la hipertrofia, adems de la aorta ascendente.
El tipo y el intervalo del seguimiento deben determinarse de acuerdo
con el examen inicial.

Estenosis artica. SEGUIMIENTO
EA LEVE.
En el paciente asintomtico, la gran variabilidad de
la tasa de progresin
la EA subraya la necesidad de que los pacientes
reciban una
adecuada sobre la importancia del seguimiento y la
necesidad
informar de los sntomas en cuanto aparezcan.

CLNICO: cada 24 meses, salvo si existe
calcificacin significativa donde la
reevaluacin es al ao
ECOGRFICO: cada 3-5 aos
Estenosis artica leve.
SEGUIMIENTO





ESTENOSIS
ARTICA
LEVE
(rea > 1,5)
Seguimiento
clnico AP
2 AOS
ASINTOMTICO
si
Valoracin
clnica cada
24m y ETT
cada 3-5a
Estenosis artica. SEGUIMIENTO
EA MODERADA

CLINICO: cada 12 meses
ECOCARDIOGRFICO:
cada 2 aos


Estenosis artica moderada.
SEGUIMIENTO
Estenosis artica
MODERADA
Revisin
CARDIOLOGA :
Clnica (12m),
ECG y ETT (2
aos)
Si CIRUGA
concomitante
CORONARIA, ARTICA
o VALVULAR
SVA
Estenosis artica. SEGUIMIENTO
EA MODERADA-SEVERA
Si inestabilidad hemodinmica:
CLNICO: cada 3 meses para comprobar la
aparicin de sntomas, cambios en la tolerancia al
ejercicio (de ser posible con prueba de esfuerzo en
caso de que los sntomas sean dudosos). Puede
considerarse la solicitud de pptidos natriurticos
ECOGRFICO: cada 6 meses

Si estabilidad clnica y hemodinmica:
CLNICO: cada 6 meses
ECOGRFICO: cada 6-12 meses
Estenosis artica severa.
SEGUIMIENTO
Estenosis
artica
SEVERA
SNTOMAS
SI
SVA
N
O
FEV<50 NO
Ergometra
(sntomas
dudosos)
Sntomas
Alt respuesta
PA
MUCHAS GRACIAS