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Revista da Sociedade de Cardiologia do Rio Grande do Sul - Ano XIII n 04 J an/Fev/Mar/Abr 2005 Ano XIII n 04 J an/Fev/Mar/Abr 2005 Ano

o XIII n 04 J an/Fev/Mar/Abr 2005 Ano XIII n 04 J an/Fev/Mar/Abr 2005 Ano XIII n 04 J an/Fev/Mar/Abr 2005
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EXERCCIO EM PACIENTES COM INSUFICINCIA CARDACA:
DO DOGMA S EVIDNCIAS
*, ***
Pedro Dal Lago, **Ricardo Stein, **Jorge Pinto Ribeiro
*Departamento de Cincias Fisiolgicas da Fundao Faculdade Federal de Cincias
Mdicas de Porto Alegre FFFCMPA
**
Servio de Cardiologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre e Programa de Ps-Graduao em Cardiologia e
Cincias Cardiovasculares, Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
***Curso de Fisioterapia do Centro Universitrio La Salle UNILASALLE.
Artigo
Introduo
A insuficincia cardaca (IC) uma sndrome clnica complexa
que pode resultar de vrias anormalidades estruturais e funcionais
do corao, o que diminui a capacidade de enchimento ou de ejeo
ventricular. As principais manifestaes clnicas da IC so a fadiga e
a dispnia. Aproximadamente 50% dos pacientes com disfuno
ventricular esquerda apresentam doena sintomtica, sendo a
inabilidade em executar atividades desejadas relacionada diretamente
com sensao de dispnia e/ou fadiga. Tal queixa inicial freqente
pode ser traduzida pelo conceito de intolerncia ao exerccio, situao
que tende a evoluir com prejuzo progressivo na capacidade funcional.
Em uma poca no muito distante, a intolerncia atividade fsica to
bem demonstrada em pacientes com insuficincia cardaca era
creditada apenas s conseqncias hemodinmicas decorrentes de
um quadro de disfuno sistlica e/ou diastlica do ventrculo
esquerdo. A dispnia de esforo era relacionada de modo especfico
com o aumento da presso capilar pulmonar (chamada de insuficincia
cardaca retrgrada) e a fadiga parecia ser nica e exclusivamente
decorrente de um estado de baixo dbito cardaco (insuficincia
cardaca antergrada) (Figura 1).
Figura 1. Mecanismos envolvidos na reduo da capacidade funcional
em pacientes com insuficincia cardaca por disfuno sistlica. VE
= ventrculo esquerdo; DC = dbito cardaco; PCP = presso capilar
pulmonar.
Nos ltimos 25 anos, houve grande avano no conhecimento da
fisiopatologia do exerccio na insuficincia cardaca (1), permitindo
demonstrar que alteraes estruturais, funcionais e metablicas dos
sistemas msculo esqueltico, respiratrio e nervoso, junto com as
do sistema cardiovascular esto envolvidas na intolerncia ao
exerccio, o que contribui para a reduo da capacidade funcional
(Quadro 1).
Endereo para correspondncia:
Departamento de Cincias Fisiolgicas da Fundao Faculdade Federal de
Cincias Mdicas de Porto Alegre FFFCMPA.
Rua Sarmento Leite, 245/302. CEP: 90050-170, Porto Alegre RS.
e-mail:dallago.voy@terra.com.br



Disfun o Sist lica e Diast lica do VE


Altera es Hemodin micas

Ativa o Neuro-humo
s Pulmonares
do DC, da PCP e Hipertens o Pulmonar


Endotelial

Capacidade para o Exerc cio Prejudicada
la o
Disfun o Muscu

Dispnia, Fadiga e Descondicionamento




Fraqueza Muscular Esqueltica
Alteraes Pulmonares
Disfuno Endotelial
Hiperventilao
Ativao Neuro-humoral
Disfuno Muscular
Quadro 1
Poss veis limita es ao exerc cio na insuficincia card aca cr nica

Hemodin micas
Baixa fra o de eje o e dbito card aco diminu do
Aumento na resistncia vascular sistmica e na press o capilar pulmonar
Aumento nas press es do trio direito e da artria pulmonar

Pulmonares
Hiperventila o e aumento no trabalho dos msculos respirat rios
Aumento no espa o morto e desequil brio perfus o-ventila o
Diminui o na complacncia pulmonar e fraqueza muscular respirat ria
Aumento na sensibilidade quimiorreceptora central

Neurohormonal
Ativa o simptica
Aumento na atividade dos sistemas renina-angiotensina-aldosterona e
arginina-
vasopressina
Eleva o nos pept deos natriurticos cerebrais e atriais
Aumento nos n veis de prostaglandinas e do fator de necrose tumoral alfa
Presen a de outras citoquinas e aumento no horm nio do crescimento

Vascular perifrico/Endotelial
Aumento na vasoconstri o e nas endotelinas
Diminui o na vasodilata o endotlio-dependente
Libera o prejudicada do xido n trico

Msculo esqueltico
Diminui o na massa muscular e na capacidade oxidativa enzimtica
Descondicionamento muscular, diminui o no tamanho mitocondrial e em
sua densidade.
Diminui o no fluxo sang neo e no aporte energtico ao msculo em
atividade


SOCIEDADE SOCIEDADE SOCIEDADE SOCIEDADE SOCIEDADE
REVISTA da
de CARDIOLOGIA do de CARDIOLOGIA do de CARDIOLOGIA do de CARDIOLOGIA do de CARDIOLOGIA do
RIOGRANDE DOSUL RIOGRANDE DOSUL RIOGRANDE DOSUL RIOGRANDE DOSUL RIOGRANDE DOSUL
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Este conhecimento propiciou tambm que o teste de esforo, em
particular o teste cardiopulmonar de exerccio (ergoespirometria),
fosse incorporado como mtodo fundamental de avaliao prognstica
(2,3), e o condicionamento fsico tornou-se uma recomendao
obrigatria na insuficincia cardaca.
A prtica regular de atividade fsica tem mostrado ser um potente
agente teraputico de auxlio ao tratamento da IC. Os benefcios dos
programas de reabilitao cardaca em pacientes com funo
ventricular reduzida ou sndrome clnica de IC esto documentados
de modo amplo na literatura cientfica internacional. Dentre eles
podemos destacar melhora da capacidade ao exerccio, do consumo
de oxignio de pico, das atividades de vida diria, da qualidade de
vida, da morbidade e mortalidade e da funo ventricular esquerda.
Mais recentemente tm se destacado os efeitos do treinamento
especfico dos msculos ventilatrios como coadjuvante no tratamento
de pacientes com IC que apresentam fraqueza muscular inspiratria
(4,5). Apesar disto, ainda so poucos os servios que contemplam
de maneira adequada esta necessidade. Neste artigo apresentaremos
evidncias disponveis para a recomendao de programas de
exerccios para pacientes com insuficincia cardaca por disfuno
sistlica, alm de discutirmos as alteraes encontradas na IC e os
principais aspectos envolvidos na melhora da capacidade funcional
de pacientes com IC aps o programa de exerccio fsico aerbico,
localizado e especfico para os msculos ventilatrios.
Intolerncia ao Exerccio em Pacientes com IC
Limitao central ao exerccio na IC: resposta da FC
e da frao de ejeo
A resposta cronotrpica positiva em geral est diminuda durante
o exerccio em pacientes com IC quando comparado a indivduos
normais, de modo provvel devido desensibilizao dos receptores
beta adrenrgicos (6,7). A frao de ejeo (FE) apresenta-se
reduzida mesmo durante o repouso em pacientes com IC. Durante o
exerccio, o aumento da frao de ejeo na IC menor do que em
indivduos normais (8), e em muitos pacientes com IC pode haver at
reduo da FE durante a sobrecarga imposta pelo exerccio fsico.
Em pacientes com IC, o volume sistlico final pode aumentar durante
o exerccio e, ao contrrio, em indivduos normais, ele diminui. Na IC,
a incapacidade de aumentar a contratilidade em decorrncia das
alteraes estruturais e funcionais do miocrdio pode estar associada
ao desenvolvimento de isquemia durante a atividade fsica. Estes
fatores esto associados com reduo do dbito cardaco e da
capacidade de aumentar a presso arterial sistlica e presso arterial
mdia durante o exerccio (7,8,9,10,11).
Limitao perifrica ao exerccio na IC:
anormalidades vasculares e musculares
A participao das anormalidades perifricas tem assumido papel
de extrema importncia na intolerncia ao exerccio em pacientes
com insuficincia cardaca, sejam elas vasculares ou musculares.
Alguns estudos sugerem que fatores perifricos, ao invs do corao,
so os principais limitantes da capacidade ao exerccio nesses
indivduos. Por exemplo, quando o DC de pacientes com IC foi
aumentado pela administrao de dobutamina, o consumo mximo de
oxignio mostrou mnimo aumento, enquanto a diferena artrio-
venosa de oxignio diminuiu. Desta forma, o aumento do DC no
melhorou a capacidade muscular de captar e utilizar oxignio (12,13).
A reduo na resposta vasodilatadora dependente do fluxo
durante o exerccio que est presente na IC pode ser um componente
associado a este aspecto (14). Da mesma forma, a disfuno
endotelial, caracterizada pela menor liberao ou ao do xido ntrico,
contribui para o aumento na resistncia perifrica total na IC (15,16).
Alm disso, a presena de estresse oxidativo reduz ainda mais a
atividade do xido ntrico nesses pacientes (17). Portanto, estas
anormalidades so responsveis pela reduo da resposta
vasodilatadora no exerccio em pacientes com IC.
As irregularidades estruturais e funcionais que acometem a
musculatura perifrica nesta situao constituem outro aspecto de
extrema relevncia. A atrofia muscular relacionada com o desuso, a
desnutrio e a ao de mediadores inflamatrios esto presentes
na IC. Tambm podemos encontrar modificaes na composio das
fibras musculares. Pacientes com IC apresentam maior proporo de
fibras tipo II (glicolticas) s custas da reduo das fibras do tipo I
(oxidativas). Na microestrutura podemos encontrar tambm reduo
no nmero e no tamanho das mitocndrias. Sob ponto de vista
metablico, encontramos reduo em maior ou menor grau na ao
de algumas enzimas oxidativas, como a citrato sintase e a succinil
CoA desidrogenase. Portanto, a capacidade oxidativa do msculo
esqueltico est reduzida na IC. Esses fatores induzem ao
metabolismo anaerbico durante as fases iniciais do exerccio,
reduzindo de maneira rpida o P
H
intracelular, podendo assim limitar a
manuteno da atividade fsica nesses pacientes, em especial quando
comparados aos indivduos normais (18).
Tais evidncias contribuem para afirmar que a intolerncia ao
exerccio em parte possa ser determinada por alteraes que afetam
o metabolismo muscular. Essas alteraes parecem estar associadas
a anormalidades intrnsecas do metabolismo e da perfuso muscular
associadas IC. O condicionamento fsico global nestes pacientes
aumenta a tolerncia ao exerccio (19,20), sem melhora da funo
hemodinmica. Esse fato confirma a noo de que as alteraes
responsvei s pel a mel hora da capaci dade fsi ca, aps o
condicionamento aerbico, devem-se principalmente s adaptaes
da musculatura esqueltica.
Limitao ventilatria ao exerccio na IC
A resposta ventilatria ao exerccio est alterada na IC. Podemos
observar hiperventilao em todos os nveis de atividade fsica. A
sensao de dispnia um dos sintomas mais comuns relatados
pelos pacientes com comprometimento da funo cardaca, o que de
modo geral est associado com a limitao funcional e tambm com a
progresso da doena. Nos casos mais graves, a dispnia em repouso
limita ainda mais as atividades da vida diria, tornando o paciente
completamente dependente (21). O padro ventilatrio tambm se
encontra alterado, com aumento da freqncia respiratria e reduo
do volume de ar corrente. provvel que a origem desta resposta
hiperventilatria esteja relacionado hiperestimulao dos
quimiorreceptores perifricos. Cabe salientar que a relao ventilao/
produo de gs carbnico (VE/VCO
2
), um marcador de eficincia
ventilatria e de prognstico, tambm se apresenta elevada na IC
durante o exerccio.
A fraqueza da musculatura ventilatria, com freqncia
encontrada em pacientes com IC (22-25), tambm pode estar implicada
na sensao de dispnia (26). Sendo assim, a reduo da fora
muscular ventilatria pode se refletir em aumento do trabalho do
diafragma em pacientes com IC e desencadear a sensao de
dispnia. Em volumes pulmonares elevados durante o exerccio, o
trabalho elstico na inspirao aumenta de maneira considervel, o
que pode ser particularmente prejudicial para o paciente com IC,
devido reduo da complacncia, aumentando, assim, o trabalho
da ventilao (27).
Pacientes com IC de origem idioptica apresentam maior reduo
da fora muscular ventilatria quando comparados queles de origem
isqumica (25). A fraqueza da musculatura inspiratria est associada
com a progresso da IC (28), sobretudo com diminuio da
capacidade do exerccio. Pacientes com presses inspiratrias
mximas (PImx) inferiores a -70 cmH
2
O, apresentam maior taxa de
mortalidade em um ano de vida (29) quando comparado a pacientes
com PImx superior a -90 cmH
2
O. Assim, a disfuno dos msculos
ventilatrios passou a ser considerada um preditor independente de
mau prognstico.
Tambm digno de nota que um padro ventilatrio irregular
(oscilao ventilatria) possa ser observado na IC grave (30).
provvel que este comportamento esteja relacionado com uma
resposta circulatria deficiente durante o exerccio, fato este que
causa limitao e dispnia. Desta forma, aumento da ventilao,
sobrecarrega sobre os msculos ventilatrios e sensao de dispnia
so fatores importantes que limitam a capacidade do exerccio na IC.
Condicionamento Fsico em Pacientes com
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Insuficincia Cardaca
Efeitos sobre a capacidade funcional, eventos
cardiovasculares e a qualidade de vida
Os efeitos benficos do exerccio fsico esto bem demonstrados
em ensaios clnicos que envolvem pacientes com IC (31,32). O
aumento mdio do consumo de oxignio em ensaios clnicos
randomizados que envolveram mais de 400 pacientes foi de 20,5 %.
Cabe salientar que a durao, intensidade e a freqncia foram
variadas nestes estudos, no entanto, todos mostraram aumento entre
12 % e 31 % (33). Alm disso, o condicionamento fsico aumenta o
dbito cardaco em cargas mximas de exerccio (34). No entanto, h
apenas duas dcadas havia uma relutncia generalizada por parte
dos mdicos em expor seus pacientes com disfuno ventricular
esquerda prtica de qualquer treinamento fsico. Inclusive, a literatura
da poca dava seu aval a este dogma, enfatizando os benefcios do
repouso prolongado no leito. Porm, no incio dos anos 80, surgiram
os primeiros relatos cientficos sugerindo que mesmo os pacientes
com disfuno ventricular poderiam ter melhora na capacidade para
o exerccio sem aumento substancial no risco (35). Alm disso, vrios
estudos

demonstravam existir uma correlao fraca entre a funo
ventricular esquerda e a capacidade funcional, sugerindo que outros
fatores poderiam contribuir para a capacidade funcional destes
pacientes.
Diversos benefcios podem advir da prtica regular de atividades
fsicas em pacientes com diagnstico de insuficincia cardaca
(figura 2).
Figura 2. Ciclo fisiopatolgico associado IC e o potencial papel do
exerccio aerbico na melhora das alteraes fisiopatolgicas,
capacidade funcional e qualidade de vida. As caixas ao redor
representam os fatores envolvidos na fisiopatologia da IC e suas
conseqncias adversas sobre a capacidade funcional e a qualidade
de vida.
A terapia proporcionada pelo exerccio fsico tambm atua sobre
os diferentes sistemas orgnicos e tem intuito de aumentar o
desempenho submximo e mximo. Os pacientes com IC tambm
podem apresentar maior sensao de bem-estar, melhor controle de
outras co-morbidades, diminuio nos sintomas decorrentes da
prpria doena e, presumivelmente, terem aumento em sua sobrevida.
O treinamento fsico tambm tem como alvo melhorar as condies
perifricas decorrentes do prprio impacto fisiopatolgico da
insuficincia cardaca: reduo na hiperventilao, aumento na fora
muscular e melhora na capacidade oxidativa muscular (resistncia
muscular) so objetivos a serem perseguidos (Quadro 2).
No final dos anos 80, Sullivan e colaboradores (35) expuseram
pacientes com insuficincia cardaca crnica ao treinamento fsico
regular, obtendo melhora significativa em diferentes parmetros
fisiolgicos centrais e perifricos. No incio dos anos 90, Coats e
colaboradores (36)

desenvolveram o primeiro estudo prospectivo,
randomizado, controlado e cruzado, onde um grupo de 11 pacientes
com IC crnica estvel foram selecionados para 8 semanas de
treinamento aerbico em cicloergmetro, realizado em suas
residncias, e outras 8 semanas de restrio na atividade fsica. O
resultado obtido foi de melhoramento na capacidade para o esforo
fsico, alm de ter sido verificado, por meio de questionrios
embasados em sintomas relacionados IC, uma melhora nos ndices
de qualidade de vida. Com este experimento, foi iniciada a era do
treinamento como fator adjuvante no tratamento da insuficincia
cardaca crnica.
Ao longo da dcada de 90, houve profuso de pequenos ensaios
clnicos e uma lista extensa de benefcios fisiolgicos que poderiam
ser alcanados por intermdio de programas de exerccio prescritos
para os indivduos com IC crnica estvel em classe funcional I a III,
da New York Heart Association (Quadro 2). Embora nem todos os
estudos tenham encontrado os mesmos resultados, a evidncia
acumulada permitia concluir que o condicionamento fsico tem efeito
benfico em vrios desfechos intermedirios. Porm, at o final dos
anos 90 ainda no dispnhamos de um ensaio clnico com desfechos
clinicamente relevantes, como mortalidade.
Efeitos sobre a funo msculo esqueltica
O treinamento aerbico para pacientes com IC produz resultados
favorveis no metabolismo dos msculos esquelticos (37), na funo
autonmica (38) e na hemodinmica perifrica (39). De modo particular,
podemos observar melhoria da funo mitocondrial com aumento no
tamanho e no nmero de mitocndrias (40), acrscimo na expresso
das enzimas oxidativas, reduo da disfuno endotelial (41) e
diminuio das catecolaminas circulantes (42). Por fim, observa-se
tambm potencial aumento nas defesas antioxidantes (17).
Efeitos sobre o sistema respiratrio
Vrios estudos tm demonstrado que o maior benefcio do
Quadro 2
Poss veis benef cios do treinamento em pacientes com insuficincia
card aca

Hemodin micos
na capacidade submxima e mxima para o exerc cio
no dbito card aco e no volume sist lico mximos
Retardo na passagem do metabolismo aer bio para o anaer bico
Pulmonares
na ventila o minuto e na raz o de produ o de CO2 pela ventila o
minuto em
cargas submximas
na percep o de dispnia
Neurohormonais
no t nus simptico, na freq ncia card aca de repouso,
nas citoquinas e nos neurohorm nios
Melhora na competncia cronotr pica e na variabilidade da freq ncia
card aca
Vasculares perifricos e endoteliais
na a o da enzima xido n trico sintetase
Melhora na fun o endotelial e na agrega o plaquetria
Muscular esqueltico
Melhora na perfus o e na densidade capilar muscular
na capacidade oxidadativa e na densidade mitocondrial
Modifica o favorvel nas fibras musculares esquelticas
na massa e na for a muscular



Boa evidncia de melhora

Potencial evidncia de melhora

Fraca evidncia de melhora































Efeitos do treinamento
aer bico na fisiopatologia
da IC
Disfun o
endotelial
Resposta
inflamat ria
sistmica;
estresse
oxidativo
Disfun o ventricular
sist lica ou diast lica
Fraqueza
muscular
perifrica
Altera es do
metabolismo
muscular
Dispnia, fraqueza
da musculatura
ventilat ria;
altera es no
padr o ventilat rio
Redu o da
capacidade
funcional e da
qualidade de
vida
Revista da Sociedade de Cardiologia do Rio Grande do Sul - Ano XIII n 03 Set/Out/Nov/Dez 2004 Ano XIII n 03 Set/Out/Nov/Dez 2004 Ano XIII n 03 Set/Out/Nov/Dez 2004 Ano XIII n 03 Set/Out/Nov/Dez 2004 Ano XIII n 03 Set/Out/Nov/Dez 2004
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treinamento muscular inspiratrio est na melhora da fora e na
resistncia dos msculos ventilatrios, resultando em aumento da
tolerncia ao exerccio e desenvolvimento da qualidade de vida (22).
Aps programa de treinamento muscular ventilatrio (TMI), Mancini e
cols. (22) observaram ampliao do consumo de oxignio no pico de
exerccio. Johnson e cols. (43), demonstraram, com um ensaio clnico,
que o treinamento da musculatura ventilatria com uma carga de 30%
da PImx favoreceu a funo muscular inspiratria, com ganho de 25
cmH
2
O. No entanto, esses autores no encontraram resultados
significativos quanto tolerncia ao exerccio e qualidade de vida.
Em um estudo recente, Laoutaris e cols. (44) demonstram que o
treinamento muscular inspiratrio tem efeitos benficos sobre a
capacidade aerbica, diminuio da dispnia e melhoria da qualidade
de vida em pacientes com IC. Em nosso laboratrio, desenvolvemos
um ensaio clnico randomizado, controlado por placebo, no qual
demonstramos que um programa de doze semanas de treinamento
muscular ventilatrio resultou em aumento da presso inspiratria
mxima, do consumo de oxignio de pico, da distncia percorrida em
seis minutos e da potncia circulatria em pacientes com insuficincia
cardaca e diminuio da fora inspiratria (4,5). Alm disso, houve
evoluo da qualidade de vida, da eficincia ventilatria e da cintica
de recuperao do consumo de oxignio, alm do decrscimo das
oscilaes ventilatrias (4,5). Nossos achados, juntos com os
resultados dos outros estudos, sugerem que o treinamento muscular
ventilatrio pode ser considerado como estratgia para o manejo de
pacientes com IC, em especial daqueles que apresentam diminuio
da fora inspiratria.
Ensaios com desfechos clnicos relevantes
Belardinelli e colaboradores (45)

publicaram o primeiro ensaio
clnico prospectivo de longa durao, randomizado e controlado, de
treinamento fsico de intensidade moderada na insuficincia cardaca
crnica. O objetivo primrio deste estudo foi o de determinar se tal
programa poderia melhorar a capacidade funcional destes pacientes
e se esta melhora poderia ser traduzida em termos de desfechos
clnicos. Os objetivos secundrios consistiam em avaliar o efeito do
exerccio na qualidade de vida, identificar aqueles pacientes que,
quando expostos ao exerccio, teriam maior benefcio e selecionar
fatores prognsticos independentes.
Ao longo de um perodo de 14 meses, 99 pacientes foram
randomizados em 2 grupos homogneos. Cinqenta pacientes foram
alocados para o grupo interveno (treinamento), e 49, para o grupo
controle. Os critrios de seleo foram a presena de insuficincia
cardaca estvel h trs meses naqueles pacientes com frao de
ejeo menor ou igual a 40% e ritmo sinusal. Os critrios de excluso
foram infarto agudo do miocrdio recente, angina instvel, insuficincia
cardaca descompensada, hipertenso arterial sistmica no
controlada, doena pulmonar significativa, insuficincia renal ou
limitaes neurolgicas ou ortopdicas. O protocolo utilizado consistia
da realizao de ergoespirometria e ecocardiograma na entrada, no
segundo ms e no dcimo quarto ms. No subgrupo de pacientes
isqumicos (37 treinados e 37 controles) tambm foi realizada
cintilografia miocrdica com tlio. O programa de exerccios foi dividido
em duas etapas, ao longo do experimento: a primeira fase consistia
em um perodo de dois meses, quando as sesses de 60 minutos
foram realizadas trs vezes por semana, em uma intensidade de
60% do consumo mximo de oxignio; a segunda fase compreendia
perodo de 12 meses, com sesses de 60 minutos, realizadas duas
vezes por semana, na mesma intensidade. O perodo total de
acompanhamento apresentou durao de 1.214 56 dias, sendo
que as visitas ao consultrio mdico foram realizadas a cada trs
meses. Os desfechos principais avaliados foram a mortalidade por
todas as causas e a morbidade cardiovascular (hospitalizao por
insuficincia cardaca, angina instvel, infarto ou para ajuste
medicamentoso).
Paci entes que parti ci param do programa de
condicionamento fsico mostraram melhoramento na capacidade
funcional e no escore de qualidade de vida. Houve menor taxa de
internaes por insuficincia cardaca e significativa diminuio nos
ndices de mortalidade nos pacientes que se exercitaram, quando
comparados com o grupo control e. O efei to benfi co do
condicionamento fsico crnico sobre os desfechos clnicos
correlacionou-se, ao menos em pacientes com insuficincia cardaca
relacionada a coronariopatia, com a melhora sustentada na perfuso
miocrdica, a qual j evidente aps 24 sesses de treinamento. Por
fim, os benefcios deste programa de atividade fsica de intensidade
moderada, em termos de capacidade funcional e qualidade de vida,
so percebidos aps dois meses de treinamento com trs sesses
por semana e que os mesmos benefcios se mantm por um ano,
mesmo com a realizao de duas sesses semanais.
As principais limitaes do estudo foram: a) 89% da amostra
eram compostos por homens, e somente 11% de mulheres - houve
uma predominncia de homens com coronariopatia e insuficincia
cardaca; b) foi utilizada a tcnica planar na obteno das imagens
cintilogrficas; c) na anlise multivariada no foram consideradas as
alteraes na capacidade oxidativa dos msculos esquelticos ou o
balano autonmico aps o treinamento. Tal fato, aliado ao pequeno
tamanho da amostragem, pode ter superestimado a importncia e o
papel da melhora ocorrida na perfuso miocrdica em predizer a
baixa taxa de eventos no grupo treinado com coronariopatia e
insuficincia cardaca. De qualquer forma, os resultados deste
pequeno estudo causaram grande impacto em meta-anlises recentes,
que sugerem que programas de condicionamento fsico podem diminuir
a morbi-mortalidade de pacientes com insuficincia cardaca (31,46).
Custo efetividade dos programas de reabilitao na
insuficincia cardaca crnica
Um ensaio clnico randomizado seguiu por 14 meses
pacientes com insuficincia cardaca crnica com idade entre 55 e
64 anos, todos em classe funcional II e III. Este experimento evidenciou
incremento na expectativa de vida de 1,82 ano nos pacientes em
reabilitao cardaca que realizaram exerccio fsico quando
comparados aos arrolados para o tratamento convencional (controle).
Este benefcio foi alcanado com o custo estimado em US$ 1.773 por
vida salva ao ano (47).
Com base nesses resultados, a atividade fsica inserida em
programas de reabilitao cardaca pode ser entendida como
procedimento de excelente relao custo-efetividade para o
tratamento da insuficincia cardaca crnica. Estas concluses
assemelham-se ao que apontam os estudos que avaliam os
programas de reabilitao em pacientes com doena arterial
coronria.
Riscos
Como j descrito, o repouso no leito era o procedimento mais
recomendado para pacientes com IC at o final das dcadas de 70 e
80. A partir do momento em que foi reconhecido que a capacidade ao
exerccio em pacientes com IC no era predita por parmetros como
as presses de enchimento ventricular e a frao de ejeo do
ventrculo esquerdo, vrios estudos tm demonstrado que a atividade
fsica em pacientes com IC pode ser segura (33,48). A ocorrncia de
eventos cardacos durante atividade fsica em programas de
reabilitao extremamente baixa. Um estudo norte-americano, que
observou 167 programas supervisionados, mostrou que o nmero
de paradas cardacas foi de 1 por 112.000 pacientes/hora, a taxa de
eventos isqumicos no fatais foi de 1 por 294.000 pacientes/hora e
a taxa de mortalidade, de 1 por 784.000 pacientes/hora (49). Se
considerarmos a caminhada (atividade fsica muito popular), em geral
um exemplo de exerccio de intensidade leve a moderada, o risco
de fato muito baixo (49,50).
Perspectivas e concluses
As anormalidades da resposta cardiovascular, msculo-
esqueltica e ventilatria durante o exerccio na IC so multifatoriais
e mais complexas do que se pensava at pouco tempo. A resposta
hemodinmica anormal relaciona-se intimamente com a disfuno do
VE e com o prprio processo de remodelamento ventricular. Alm
disso, as alteraes perifricas parecem ter participao fundamental
na resposta funcional durante o exerccio. A fadiga associa-se s
anormalidades musculares e vasculares perifricas, a dispnia
associa-se com modificaes do sistema respiratrio e tambm com
anormalidades metablicas dos msculos perifricos.Diante desse
cenrio, em pacientes com ICC compensada, o condicionamento fsico
resulta na reverso de diversas alteraes fisiopatolgicas que limitam
a capacidade funcional de pacientes com insuficincia cardaca por
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disfuno sistlica. Alm disso, um primeiro ensaio clnico randomizado
de eficcia demonstrou que o a atividade aerbica pode reduzir a
morbimortalidade destes casos. Portanto, nossa viso que, at que
outros estudos estejam disponveis, pacientes com insuficincia
cardaca estvel por disfuno sistlica devem exercitar-se
regularmente.
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