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Estud Biol.

2009 jan/dez;31(73/74/75)93-102
Anlise citolgica do lquido cefalorraquidiano
TTULO
Citological analysis of cerebroespinal fuid
Samuel Ricardo Comar
[a]
Nicolle de Arajo Machado
[b]
,
Ticiana Grando Dozza
[c]
, Patrcia Haas
[d]
[a]
Mestre em Cincias Farmacuticas (rea de concentrao: Anlises Clnicas) pela Universidade Federal do Paran (UFPR),
farmacutico bioqumico da seo de hematologia da Unidade de Apoio Diagnstico do Hospital de Clnicas da Universidade
Federal do Paran (UFPR), Curitiba, PR - Brasil.
[b]
Farmacutica bioqumica, especializada em Citologia Crvico-Vaginal e Lquidos Corporais, pela Universidade Federal de Santa
Catarina (UFSC), Florianpolis, SC - Brasil, e-mail: ni_machado@hotmail.com
[c]
Farmacutica bioqumica, especializada em Citologia Crvico-Vaginal e Lquidos Corporais, pela Universidade Federal de Santa
Catarina (UFSC), Florianpolis, SC - Brasil.
[d]
Doutora em Cincia dos Alimentos pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), professora-adjunta III da
Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianpolis, SC - Brasil, e-mail: patricia.haas@ufsc.br
Resumo
O lquido cefalorraquidiano um humor com composio semelhante a um ultrafltrado de plasma,
encontrado nos plexos ventriculares, no canal central da medula e no espao subaracnoide. Sua homeostasia
pode ser danifcada na presena de tumores, isquemias, hidrocefalias e infeces, o que pode provocar
mudanas na produo e/ou na composio desse fuido. A anlise laboratorial do lquor permite a
obteno de informaes importantes, para defnio de diagnstico e de conduta teraputica, e consiste
em uma avaliao microbiolgica, bioqumica e citolgica, a qual engloba desde aspectos fsicos da
amostra at contagens globais e diferenciais das clulas presentes. necessrio que todos os profssionais
envolvidos tenham conhecimento das tcnicas e as executem de forma correta, tanto na coleta como
no transporte, no armazenamento e no preparo da amostra e nas anlises propriamente ditas, para que
possam ser obtidos resultados corretos e confveis.
Palavras-chave: Lquido cefalorraquidiano. Anlise laboratorial. Citologia.
[B
Abstract
The cerebrospinal fuid is an aqueous fuid with similar composition to the ultrafltered plasma and it is found in
ventricular plexus, central marrow and subarachnoid space. Its balance can be damaged by the presence of tumors,
94
Comar SR, Machado NA, Dozza TG, Haas P.
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A eliminao ou reabsoro liqurica do SNC
ocorre por desvios existentes no espao subarac-
noide, chamados de vilosidades aracnoides, que cercam
nervos cranianos (8), pela placa cribriforme, pelos
vasos linfticos da regio cervical (13, 14) e ao lon-
go dos nervos espinhais (15). O lquido retorna,
assim, circulao venosa. Todo esse trajeto exige
aproximadamente 1 hora para ser completado, e o
fuxo mais rpido no sentido da gravidade (8).
A presso normal de abertura do LCR va-
ria de 10 a 100 mm H
2
O em crianas jovens, de 60
a 200 mm H
2
O aps os 8 anos de idade e fca aci-
ma de 250 mm H
2
O em pacientes obesos. Valores
abaixo de 60 mm H
2
O e acima de 250 mm H
2
O
defnem hipotenso e hipertenso intracranial, res-
pectivamente (16).
A presso intracranial mantida quando
existe um equilbrio entre a formao e a reabsor-
o do LCR (3). A composio do lquor seme-
lhante a um ultrafltrado de plasma, porm, contm
99% de gua e apresenta maior concentrao de
magnsio e ons clordricos e menor concentrao
de glicose, protenas, aminocidos, cido rico, cl-
cio, fosfato e ons de magnsio, quando comparado
a um ultrafltrado de plasma (3, 17). Pople (18) rela-
ta que o volume ventricular normal de 20 ml e o
volume lqurico total, em um adulto, de 120 ml a
150 ml. A renovao do lquor diria e sua cons-
tante produo atinge em torno de 500 ml/dia (19, 20).
A taxa de renovao diretamente proporcional
taxa de formao e inversamente proporcional ao
vo lume do LCR (5).
Tanto a produo quanto a composio
do LCR podem ser afetadas pela presena de tu-
mores, infeces, traumas, isquemias e hidrocefa-
lias (21, 3, 7). Alteraes severas no fuxo liqurico
podem causar distrbios cognitivos e de funo
motora. A anlise laboratorial do LCR permite a
obteno de informaes fundamentais para uma
conduta clnica efciente (3).
A meningite uma das patologias que pro-
voca alteraes liquricas e consiste em um processo
Introduo
O lquido cefalorraquidiano (LCR) um
fuido aquoso que circula pelo espao intracraniano,
preenchendo o sistema ventricular, o canal central da
medula e os espaos subaracnoides craniano e raquia-
no, representando a maior parte do fuido extracelular
do sistema nervoso central (SNC) (1). Esse lquido
apresenta diversas funes, entre elas, o fornecimento
de nutrientes essenciais ao crebro, a remoo de pro-
dutos da atividade neuronal do SNC e a proteo me-
cnica das clulas cerebrais (2). Estudos demonstram
que um mecanismo homeosttico efciente do LCR
essencial para a atividade neuronal (3-5).
O plexo coroide responsvel por dois
teros da produo total de LCR. Essa produo
ocorre nos ventrculos laterais e no 3 e no 4 ven-
trculo, por uma combinao de processos de difu-
so, pinocitose e transporte ativo (3). A formao
do lquor ocorre em duas etapas. A primeira consta
de uma fltrao passiva do sangue pelo endotlio
capilar coroidal, a qual proporcional ao gradiente
da presso hidrosttica entre o sangue e o fuido
intersticial coroide; a segunda consta de uma se-
creo ativa pelo epitlio monoestratifcado, envol-
vendo bombas, cotransportadores e antiportado-
res, canais inicos e aquaporinas (6),

sendo esse um
processo submetido modulao neuroendcrina
e hormonal (7). Outra pequena parcela de LCR
produzida por clulas ependimais, as quais se loca-
lizam na regio ventricular (3, 8).
O fuxo do LCR pulstil e essa pulsa-
o depende da hemodinmica arterial no plexo (9,
10). Esse fuxo ocorre dos ventrculos laterais para
o 3 e o 4 ventrculo, segue at as cisternas basais
e, posteriormente, aos espaos subaracnoides espi-
nhal e cortical (3). Alm da macrocirculao atravs
do espao ventricular subaracnoide, h uma limita-
da microcirculao, que segue do espao subarac-
noide at o espao subpial de Virchow-Robin, que,
por sua vez, permite a eliminao de parte do LCR
presente no crebro por vias de drenagem (11, 12).
ischemia, hydrocephalus and infections, wich can make changes on production or composition of this fuid. The
laboratorial analysis allow the attainment of important information to defne diagnostic and therapeutic conduct,
and it consists in microbiological, biochemical and citological evaluation, wich includes physical aspects and global
and differential counting from the present cells. It is necessary that all the evolved professionals know and execute
the techniques on the right way, including collection, transport, storage, sample preparation and the analysis itself.
Keywords: Cerebrospinal fuid. Laboratorial analysis. Cytology.
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anticoagulante, em trs tubos ou frascos seguramen-
te estreis e devidamente identifcados com os n-
meros 1, 2 e 3, na ordem em que so obtidos (29).
A identifcao do material deve, tambm, conter o
nome, o nmero de registro do paciente e a data da
coleta (30). A amostra do primeiro tubo dever ser
usada para a realizao das anlises bioqumicas e
sorolgicas. O segundo ser utilizado para os exa-
mes microbiolgicos, e o terceiro destina-se s con-
tagens celulares, em virtude da menor probabilidade
de conter material, particularmente clulas sangu-
neas, introduzidas acidentalmente no momento da
puno (29, 31). Caso a amostra tenha sido coletada
apenas em um nico frasco, ele deve ser enviado,
primeiramente, seo de bacteriologia; em seguida,
seo de hematologia e, posteriormente, seo
de imunoqumica (29, 30, 32). Amostras coletadas
com qualquer tipo de anticoagulante e sem identif-
cao ou envelhecidas devem ser rejeitadas (33).
de extrema importncia que o local da
amostragem esteja registrado nos tubos, uma vez
que os parmetros citolgicos e bioqumicos va-
riam de acordo com o local da puno (29).
2. Transporte e armazenamento: A amos -
tra coletada deve chegar ao laboratrio o mais rpi-
do possvel, no mximo em 2 horas, pois, aps esse
tempo, podem ocorrer degradao e/ou alteraes
morfolgicas de hemcias, leuccitos e outros tipos
celulares, diminuio da glicose, aumento de con-
centrao das protenas e de bactrias (29, 30). Se
isso no for possvel, pode-se realizar a fxao da
amostra com formalina (1:1); entretanto, esse m-
todo no deve ser rotineiramente executado. A tem-
peratura de armazenamento do lquor nativo deve
estar entre 5 C e 12 C, para minimizar danos s
clulas. Temperaturas muito baixas podem conduzir
a lise pelo frio, e temperaturas mais altas aceleram
mecanismos catablicos, degenerando as clulas (8).
Aps realizadas as anlises, uma pequena
poro do LCR centrifugado deve ser devidamente
identifcada e armazenada na geladeira, durante 30
dias, para eventual necessidade de se realizar outras
dosagens (33).
3. Preparo da amostra: No setor de cito-
logia/hematologia, a amostra de LCR deve ser fres-
ca e centrifugada, para a anlise visual, e fresca, no
centrifugada e devidamente homogeneizada, para
a contagem de leuccitos e hemcias em cmaras.
Para a confeco da lmina, deve ser utilizada a
amostra total ou o sedimento obtido por centrifu-
gao em baixa rotao (33, 34).
infeccioso ou no das meninges, a qual pode ter
evoluo aguda ou crnica (22, 23) e considera-
da um grave problema de sade pblica (24). Essa
patologia est relacionada a diversas complicaes
imediatas e/ou tardias, que podem culminar com
danos irreversveis no SNC ou levar o paciente
ao bito (25). O exame do LCR vem sendo usa-
do como diagnstico desde o fnal do sculo XIX,
contribuindo signifcativamente para a confrma-
o da patologia (24).
Anlise laboratorial do LCR
1. Coleta da amostra: Como o proce-
dimento diagnstico invasivo, o exame de LCR
s pode ser realizado aps assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), pelo
paciente ou por seu representante legal, de acordo
com a Resoluo n. 196 do Conselho Nacional de
Sade (CNS), de 10 de outubro de 1996 (26).
A coleta da amostra de lquor de res-
ponsabilidade do mdico requisitante e das trs vias
clssicas para coleta, sendo a lombar a mais utilizada
na rotina (27), seguida pela suboccipital ou cisternal
e, por ltimo, a via ventricular. A via suboccipital
apresenta algumas vantagens em relao lombar,
pois no descrita a ocorrncia de cefaleia ps-pun-
o. Eventuais alteraes osteoarticulares de coluna
cervical interferem muito pouco no ato da puno,
mesmo em pessoas obesas e/ou idosas, alm de ha-
ver menor risco de herniao de estruturas do sis-
tema nervoso central, em casos de hipertenso in-
tracraniana no comunicante (26). Entretanto, essa
via tem algumas restries de indicao, atualmente
tendo como indicao absoluta somente os casos
de hipertenso intracraniana ou de infeco drmi-
ca ou epidrmica na regio lombar (22, 28).
Um manmero colocado antes da re-
moo do LCR, para indicar a presso de abertu-
ra. A presso de abertura normal, em adultos, de
90 mm H
2
O a 180 mm H
2
O, na posio decbito
lateral, sendo ligeiramente mais elevada em pacien-
tes sentados ou obesos, e essa presso pode variar
entre 4 e 10 mm H
2
O, com a respirao, e entre 2
e 5 mm H
2
O, com o pulso do paciente (16). Em
casos de presso de abertura normal, podem ser
removidos, normalmente, at 20 ml de LCR (29).
A boa qualidade de qualquer amostra des-
tinada anlise laboratorial garante a confabilida-
de dos resultados. O LCR deve ser coletado sem
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Comar SR, Machado NA, Dozza TG, Haas P.
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centrifugao, que, nesse caso, torna-se lmpida
(37-39, 31).
O aspecto da amostra deve ser observado
em local com boa iluminao e pode ser defnido
como lmpido, em casos de LCR normal ou com
celularidade de at 200 leuccitos/l ou 400 hem-
cias/l, ou como levemente turvo, turvo ou turvo-
-leitoso, em virtude da presena de clulas sangune-
as, microrganismos ou taxas elevadas de protenas
ou lipdeos (38, 34, 31). A formao de cogulo
tambm deve ser registrada e observada em amos-
tras de pacientes com acidente de puno, bloqueio
espinhal completo (sndrome de Froin) e meningi-
te tuberculosa e supurativa. Esse cogulo formado
pode interferir na exatido das contagens de clulas,
por capturarem clulas infamatrias (29).
5. Contagem global de clulas: A con-
tagem global de leuccitos e hemcias da amos-
tra pode ser realizada em qualquer tipo de cmara
de contagem, porm, rotineiramente, utiliza-se a
cmara de Fuchs-Rosenthal, a qual tem altura de
0,2 mm, rea total de 16,0 mm, volume total de
3,2 mm e dividida em 16 quadrados, que so sub-
dividos em 16 quadrados menores cada um (34),
sendo que o procedimento para contagem global
de clulas varia de acordo com a celularidade da
amostra (Tabela 1)

(33).
Para a diferenciao de hemcias, leucci-
tos e clulas teciduais durante a contagem na cmara
de Fuchs-Rosenthal, deve-se conhecer as caracters-
ticas de cada uma dessas clulas. Os eritrcitos se
apresentam com um contorno regular, com halos e
centro da clula limpo. Projees fnas e pontudas
podem aparecer nos casos de eritrcitos crenados.
Os leuccitos, por sua vez, apresentam um aspecto
granular e so levemente refringentes. Pode, tam-
bm, ocorrer a presena de clulas teciduais, que so
geralmente grandes e granulares e com contorno
irregular, as quais no devem ser includas na conta-
gem, assim como as clulas lisadas (33, 38).
Caso tenha ocorrido acidente de puno
no momento da coleta, deve ser realizada a cor-
reo da contagem celular, a qual realizada por
clculos. Primeiramente, calcula-se a quantidade
de leuccitos introduzidos na amostra em virtude
do acidente puncional, multiplicando-se o nmero
de leuccitos do sangue (obtido em hemograma)
pelo nmero de hemcias presente no LCR, divi-
dido pelo nmero de hemcias presentes no san-
gue (tambm obtido em hemograma). O resultado
subtrado do nmero de leuccitos obtidos na
A preparao da lmina deve ser rpida, j
que as clulas se deterioram rapidamente, em virtu-
de de o LCR ser um meio inapropriado para a ma-
nuteno da viabilidade das clulas. O pH elevado
e a baixa presso onctica fazem com que algumas
clulas inchem, algumas lisem e, outras, tornem-se
irreconhecveis. Se a amostra apresentar uma ele-
vada celularidade, ela deve ser diluda em soluo
salina (NaCl 0,9 %), de modo que as clulas da
amostra tenham espao adequado para se espalha-
rem em uma monocamada, na superfcie da cma-
ra, com sobreposio mnima. Em funo da meto-
dologia de preparao das lminas (centrifugao),
a adeso artifcial entre as clulas um fenmeno
comum e no deve ser erroneamente interpretado
como grupamentos de clulas tumorais ou, no caso
de um moncito cercado por diversos eritrcitos,
como o estgio inicial da eritrofagocitose (8).
4. Exame fsico: A observao visual da
colorao e do aspecto do LCR a etapa inicial da
anlise e pode fornecer importantes informaes
diagnsticas. O lquor, em condies normais, in-
color (como gua de rocha), porm, em condies
patolgicas, pode apresentar alterao na colorao.
A colorao deve ser registrada antes e depois do
processo de centrifugao (30). A amostra con-
siderada xantocrmica quando, aps centrifugao,
tem tonalidade que varia entre rosa, amarelo ou la-
ranja, o que ocorre pela presena de hemoglobina
(hemlise) ou pelas concentraes elevadas de pro-
tenas ou bilirrubina. A possibilidade de existncia
de outras substncias, como iodo, caroteno ou me-
lanina, deve ser considerada. Em recm-nascidos,
principalmente os prematuros, comum observar
xantocromia, em virtude da imaturidade da funo
heptica. A intensidade da xantocromia pode ser
obtida por mtodos espectrofotomtricos, porm,
na rotina, utiliza-se o mtodo visual, cuja sensibili-
dade de 47,3%, o qual feito pela comparao da
cor da amostra com padres de colorao de bicro-
mato de potssio, em soluo de diversas concen-
traes (35, 36).
No momento da puno, podem ocorrer
traumas que provocam sangramento, que, se no
for analisado cuidadosamente, pode provocar um
erro de diagnstico, pois a amostra torna-se seme-
lhante a uma amostra com hemorragia subaracnoi-
de. Entre os procedimentos utilizados para distin-
guir um acidente de puno de uma hemorragia
subaracnoide, esto o mtodo dos trs tubos, o da
presso inicial e a inspeo visual da amostra aps
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de Fuchs-Rosenthal, de preferncia diluindo-se
a amostra em lquido de Trk, para hemolisar os
eritrcitos, os quais so muito numerosos em uma
amostra de sangue total. Para aferir a contagem de
eritrcitos em cmara, deve-se preparar uma mistu-
ra de 50 l de sangue total e 4,95 ml de soluo sa-
lina (1: 100). Na sequncia, coloca-se essa soluo
no contador automtico, para se obter a contagem
de hemcias. Faz-se, ento, a contagem manual
da soluo e, depois, comparam-se os resultados
obtidos. Tais resultados devem ser concordantes
em cerca de 25% com os obtidos na contagem
automatizada. Quinzenalmente, deve-se verifcar
se houve contaminao dos diluentes (lquido de
Trk e soluo salina), examinando-os em cmara
de contagem com aumento de 40x. Os diluentes
contaminados com partculas ou fungos devem ser
descartados e novas solues devem ser prepara-
das. Semestralmente, deve-se verifcar a velocidade
e o tempo de citocentrifugao, e, para isso, pre-
ciso chamar o pessoal da manuteno (33).
Conforme for a celularidade da amostra
de LCR, ela ainda pode ser analisada em um anali-
sador hematolgico e comparada com a contagem
manual. Aulesa, Mainar, Prieto, Cobos e Galimany
(40) mostraram que contagens de LCR com celu-
laridade igual ou superior a 150/l, em analisador
hematolgico Bayer Advia 120, obtiveram boa cor-
relao (r = 0,958) com a contagem manual em c-
mara. Nesse mesmo trabalho, os autores tambm
demonstraram que a contagem diferencial de neu-
trflos manual e automatizada se correlaciona e
pode ser intercambivel. A fm de aumentar a quali-
dade das anlises de LCR, os laboratrios devem se
fliar a programas de controle de qualidade exter-
nos, que incluam mtodos de anlise de amostras
de lquido cefalorraquidiano.
A confeco da lmina deve ser repeti-
da, caso no seja encontrado um nmero razovel
de leuccitos na lmina. Para verifcar a qualida-
de das lminas confeccionadas, principalmente
em amostras com contagens baixas de leuccitos,
deve-se correlacionar o nmero total de leucci-
tos encontrados na lmina com a contagem global
(Tabela 2).
7. Contagem diferencial de leucci-
tos: A contagem diferencial de leuccitos uma
etapa fundamental da anlise laboratorial, pois,
conforme a linhagem celular predominante nes-
sa contagem, estabelece-se uma conduta teraputi-
ca adequada, de acordo com o signifcado clnico
contagem, obtendo-se, assim, o valor corrigido de
leuccitos da amostra (30).
O sangue perifrico introduzido no LCR
aps uma puno traumtica resulta em um au-
mento artifcial da contagem global de leuccitos,
na proporo de um leuccito para cada 500 a 1000
eritrcitos no LCR. Esse fator de correo acura-
do, contanto que a contagem de leuccitos oriun-
dos do sangue perifrico no seja extremamente
baixa ou alta (16).
6. Controle de qualidade das contagens:
de extrema importncia a realizao de um con-
trole de qualidade das contagens em cmara, haja
vista que elas podem sofrer muitas interferncias,
que comprometem os resultados. Contagens es-
prias podem ser observadas quando ocorrem
erros na diluio da amostra, na montagem e no
preenchimento da cmara e na observao e iden-
tifcao das clulas no microscpio tico. O con-
trole de qualidade da contagem global de clulas,
em cmara de Fuchs-Rosenthal no LCR, pode ser
feito diluindo-se uma amostra de sangue total pr-
-selecionada e comparando-se os resultados obti-
dos manualmente na cmara com os obtidos em
analisadores hematolgicos automatizados.
Para o controle da contagem de leucci-
tos, deve-se escolher uma amostra com menos de
1.000 leuccitos/l, valor obtido em contagem au-
tomatizada, e fazer a contagem manual em cmara
Tabela 1 - Procedimento de contagem global de c lulas
em cmara de Fuchs-Rosenthal, de acordo
com a celularidade presente na amostra
Celularidade Procedimento de contagem
Baixa
Contar os 16 quadrados maiores e
dividir por 3,2.
Intermediria
Contar 4 quadrados maiores,
multiplicar por 4 e dividir por 3,2.
Alta
Contar um quadrado maior,
multiplicar por 16 e dividir por 3,2.
Altssima
(sobreposio de
clulas)
Fazer diluio com salina ou
lquido de Trk (para leuccitos)
e multiplicar o resultado fnal pelo
fator da diluio.
Alta quantidade
de hemcias
Contar um quadrado menor,
multiplicar por 256 e dividir por 3,2.
Fonte: COMAR, 2009 (33).
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Comar SR, Machado NA, Dozza TG, Haas P.
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desse resultado (Tabela 3). Porm, para uma me-
lhor conduta mdica, a contagem global e diferen-
cial de leuccitos no LCR no deve ser usada isola-
damente, na tentativa de distinguir entre meningite
viral, bacteriana, fngica ou tuberculosa. A condi-
o clnica do paciente, assim como outros par-
metros do LCR, deve ser levada em considerao
na formulao do diagnstico e do tratamento (41).
A confeco da lmina para leitura pode
ser feita de diferentes formas: por centrifugao em
tubo, em cmara de Suta ou por citocentrifugao.
Quando o mtodo de escolha a citocentrfuga,
utiliza-se o lquor puro ou o sedimento obtido aps
centrifugao. Para melhorar a adeso das clulas
lmina e reduzir sua distoro, pode ser adicionado
ao sedimento 50 l de albumina bovina a 22% ou
Tabela 2 - Correlao entre o nmero de clulas
encontradas na lmina e a contagem global
de leuccitos
Nmero de leuccitos/l
contados na cmara
Nmero de clulas que
devem estar presentes
na lmina aps a
citocentrifugao
0 0 - 40
1 - 5 20 - 100
6 - 10 60 - 150
11 - 20 150 - 250
20 250
Fonte: COMAR, 2009 (33).
Tabela 3 - Signifcado clnico de acordo com o predomnio celular obtido em contagem diferencial de leuccitos da
amostra de LCR
Predomnio celular Signifcado clnico
Linfcitos
Meningite viral, tuberculosa e fngica. Ocasionalmente, em
meningite bacteriana. Esclerose mltipla.
Neutrflos
Meningite bacteriana, fase inicial de meningite viral, tuberculosa
e fngica. Hemorragia subaracnidea, injees intratecais,
tumores meningeais.
Reao celular mista (linfcitos, neutrflos e
moncitos)
Meningite bacteriana parcialmente tratada, meningite bacteriana
crnica, abscesso cerebral, meningite tuberculosa, meningite
fngica e meningite amebiana.
Eosinflos Infeces parasitrias, reaes alrgicas, derivao ventricular.
Macrfagos
Meningite crnica, meningite bacteriana tratada, injees
intratecais e hemorragia subaracnidea.
Macrfago eritrfago (contendo hemcias) Hemorragia subaracnidea (12 horas a 1 semana).
Macrfago siderfago (contendo hemossiderina) Hemorragia subaracnidea (2 dias a 2 meses).
Macrfago hematoidinfago (contendo cristais de
hematoidina)
Hemorragia subaracnidea (2 a 4 semanas).
Macrfago lipfago (contendo gordura) Necrose cerebral, infarto, anoxia e traumatismo craniano.
Plasmcitos Clulas linfides malignas.
Clulas linfoides malignas Linfoma, leucemia.
Blastos Linfoma, leucemia.
Outras clulas malignas Tumor cerebral primrio, tumor metasttico.
Clulas ependimais e do plexo coroide
Trauma, cirurgia, derivao ventricular, recm-nascidos e
injees intratecais.
Condrcitos Puno traumtica
Clulas da medula ssea Puno traumtica.
Agrupamentos de clulas imaturas, semelhantes a
blastos
Hemorragia subaracnidea em prematuros e recm-nascidos,
possivelmente originadas da matriz germinal.
Fonte: KJELDSBERG; KNIGHT, 1992 (38).
99 Anlise citolgica do lquido cefalorraquidiano
Estud Biol. 2009 jan/dez;31(73/74/75)93-102
confeccionar nova lmina, utilizando uma diluio
apropriada. Pode ocorrer, aps citocentrifugao,
distoro nas clulas, as quais podem apresentar
formao de vacolos e projees citoplasmticas,
fendas nucleares, nuclolos proeminentes e agru-
pamentos celulares semelhantes neoplasia (33).
fundamental que todos os profssionais envol-
vidos no processo tenham conhecimento tcnico,
responsabilidade e compromisso com a adoo de
procedimentos que identifquem precocemente a
existncia de quaisquer no conformidades, para
que elas sejam imediatamente corrigidas, no senti-
do de se evitar o erro laboratorial e o consequente
erro de conduta teraputica, que pode causar danos
severos ao paciente (30). A Tabela 5 descreve os va-
lores de referncia da anlise laboratorial do lquido
cefalorraquidiano.
8. Deteco de clulas malignas no
LCR: A deteco de clulas malignas por meio da
anlise citolgica do LCR uma ferramenta muito
importante no diagnstico de tumores cerebrais.
Nos ltimos 10 anos, tem-se verifcado uma eleva-
o na incidncia de carcinomas leptomeningeais
e, por conseguinte, um aumento na importncia
clnica do seu correto diagnstico. Avanos cien-
tfcos como a imagem de ressonncia magntica,
os ensaios para marcadores tumorais, a amplifca-
o do DNA, a citometria de fuxo e as tcnicas
imunohistoqumicas esto, agora, disponveis para
facilitar o diagnstico. Apesar desses avanos, o
mtodo de referncia para a deteco desses carci-
nomas ainda a identifcao citolgica de clulas
malignas no LCR (41).
Acredita-se que a taxa de deteco de clu-
las malignas por anlise citolgica infuenciada por
alguns fatores, incluindo o volume de LCR obtido, o
local da amostragem, a frequncia da retirada do LCR
e a rapidez com que as amostras chegam ao labora-
trio. O volume insufciente uma possvel explica-
o para anlises citolgicas falso-negativas. Glantz,
Col e Glantz (42) sugeriram que as taxas de resulta-
dos falso-negativos diminuram de 32% para valores
prximos de 3%, enquanto o volume de amostra au-
mentou de 2,5 ml para 10,5 ml, respectivamente.
Como ocorre a perda de clulas em
funo do tempo aps a coleta, a refrigerao da
amostra recomendada se um atraso na anlise ci-
tolgica esperado. Porm, deve-se evitar realizar
coletas em fns de semana e em feriados. Sugere-se
que a obteno da amostra ocorra durante tempos
de processamento usuais (41).
mesmo de plasma de uma amostra normal. Coloca-
-se 100 l da amostra no tubo cnico, de acordo
com o manual de instruo da citocentrfuga que
ser utilizada. O lquido sobrenadante absorvido
pelo papel-fltro, concentrando as clulas presen-
tes na amostra. Aps a citocentrifugao, deve-se
aguardar a secagem completa da lmina e, ento,
realizar a colorao com qualquer corante hema-
tolgico, sendo o mais utilizado o corante May
Grnwald-Giemsa (33).
A confeco da lmina em cmara de Suta
um processo mais trabalhoso, porm, fornece uma
lmina de boa qualidade. Essa cmara de sedimenta-
o possui um sistema de fltros de papel que absor-
ve a parte lquida do LCR, concentrando as clulas.
A quantidade de lquido a ser colocado na cmara
para a confeco da lmina depende da quantidade
de leuccitos presentes na amostra (Tabela 4). A l-
mina introduzida na cmara e, sobre ela, coloca-se
um papel absorvente, o qual deve conter um halo
de dimetro discretamente menor do que o dime-
tro do tubo conector da cmara. O tubo conector
deve ser rosqueado na base at tocar a lmina. Em
seguida, coloca-se na cmara o volume de LCR ne-
cessrio e espera-se a lmina secar. Somente aps
a secagem, retira-se o tubo conector e o papel ab-
sorvente de cima da lmina e realiza-se a colorao
com corante hematolgico, usualmente a colorao
de May Grnwald-Giemsa (33).
Aps a confeco e a colorao da lmina,
deve-se proceder contagem diferencial das clu-
las em objetiva de imerso (100x). Caso a lmina
contenha muita sobreposio de clulas, deve-se
Tabela 4 - Correlao entre o nmero de clulas
encontradas na lmina e a contagem global
de leuccitos
Contagem global (/l)
Volume a ser utilizado na
cmara (ml)
10 - 50 1,5 - 2,0
50 - 100 1,2 - 1,8
100 - 200 1 - 1,5
200 - 500 0,8 - 1,0
500 - 1000 0,5 - 0,8
> 2000 0,2 - 0,3
Fonte: KJELDSBERG; KNIGHT, 1992 (38).
100
Comar SR, Machado NA, Dozza TG, Haas P.
Estud Biol. 2009 jan/dez;31(73/74/75)93-102
Referncias
1. Jones HC. Review of The Blood-Cerebrospinal
Fluid Barrier by Wei Zheng and Adam Chodobski
(Editor). Cerebrospinal Fluid Research. 2006;3:12.
2. Skipor J, Thierry J. The choroid plexus - cerebrospi-
nal fuid system: undervaluated pathway of neuro-
endocrine signaling into the brain. Acta Neurobiol
Exp (Wars). 2008;68(3):414-28.
3. Johanson CE, Duncan III JA, Klinge PM, Brinker
T, Stopa EG, Silverberg GD. Multiplicity of cere-
brospinal fuid functions: new challenges in health
and disease. Cerebrospinal Fluid Res. 2008;5:10.
4. Redzic ZB, Preston JE, Duncan JA, Chodobski A,
Szmydynger-Chodobska J. The choroid plexus-
-cerebrospinal fuid system: from development to
aging. Curr Top Dev Biol. 2005;71:1-52.
5. Silverberg GD, Heit G, Huhn S, Jaffe RA, Chang
SD, Bronte-Stewart H, et al. The cerebrospinal
fuid production rate is reduced in dementia of the
Alzheimers type. Neurology. 2001;57(10):1763-6.
6. Oshio K, Watanabe H, Song Y, Verkman AS,
Manley GT. Reduced cerebrospinal fuid produc-
tion and intracranial pressure in mice lacking cho-
roid plexus water channel Aquaporin-1. FASEB J.
2005;19(1):76-8.
7. Weaver C, McMillan P, Duncan JA, Stopa E,
Johanson C. Hydrocephalus disorders: their bio-
physical and neuroendocrine impact on the cho-
roid plexus epithelium. Adv Mol Cell Biol. 2004;
31:269-293.
8. Torzewski M, Lackner KJ, Bohl J, Sommer C.
Integrated cytology of cerebrospinal fuid. Berlin:
Springer; 2008.
9. Egnor M, Zheng L, Rosiello A, Gutman F, Davis R.
A model of pulsations in communicating hydroce-
phalus. Pediatr Neurosurg. 2002;36(6):281-303.
10. Stoquart-Elsankari S, Baledent O, Gondry-Jouet C,
Makki M, Godefroy O, Meyer ME. Aging effects
on cerebral blood and cerebrospinal fuid fows. J
Cereb Blood Flow Metab. 2007;27(9):1563-72.
Tabela 5 - Valores de referncia do LCR
Parmetro Valor de referncia
Cor Incolor
Aspecto Lmpido
Protenas totais
Adultos: 15 - 45 mg/dl
Adultos > 60 anos: 15 - 60 mg/dl
Neonatos: 15 - 100 mg/dl
Albumina 10 - 30 mg/dl
Glicose 50 - 80 mg/dl
cido ltico 9,0 - 26,0 mg/dl; 1,13 - 3,23 mmol/l
Cloretos 115 - 130 mmol/l
LDH
0 - 25 U/l
LDH 1 > LDH 2 > LDH 3 >
LDH 4> LDH 5
Glutamina 15 - 20 mg/dl
Leuccitos
< 1 ano: 0 - 30 /l
1 a 4 anos: < 20 /l
5 anos at puberdade: < 10 /l
Adultos: 0 - 5 /l
Citologia diferencial
Adultos
Linfcitos: 60% 20%
Moncitos: 30% 15%
Neutrflos: 2% 4%
Neonatos
Linfcitos: 20% 15%
Moncitos: 70% 20%
Neutrflos: 4% 4%
Fonte: KJELDSBERG; KNIGHT, 1992 (38).
As clulas malignas so vertidas no LCR pe-
riodicamente. Consequentemente, uma nica amos-
tragem pode no detectar a malignidade. Na literatu-
ra, h muita discusso a respeito do nmero ideal de
amostras de LCR que devem ser analisadas (41).
9. Biossegurana: Em virtude de o LCR
se tratar de um material altamente contaminante,
torna-se necessria a utilizao dos equipamentos
de proteo individual (EPIs), como avental ou ja-
leco longo de mangas compridas e punho retrtil,
luvas descartveis, culos de proteo, pipetadores
manuais ou automticos e, quando for o caso, pro-
tetor facial. O ideal seria que todos os laboratrios
possussem uma cmara de fuxo laminar vertical,
para maior proteo do operador.
101 Anlise citolgica do lquido cefalorraquidiano
Estud Biol. 2009 jan/dez;31(73/74/75)93-102
20. Sotelo J, Izurieta M, Arriada N. Treatment of
hydrocephalus in adults by placement of an open
ventricular shunt. J Neurosurg. 2001;94(6):873-9.
21. Ennis SR, Keep RF. The effects of cerebral ische-
mia on the rat choroid plexus. J Cereb Blood Flow
Metab. 2006;26(5):675-83.
22. Almeida SM, Nogueira MB, Raboni SM, Vidal LC.
Laboratorial diagnosis of lymphocytic meningitis.
Braz J Infect Dis. 2007;11(5):489-95.
23. Ferreira WF, vila SLM. Diagnstico laboratorial
das principais doenas infecciosas e auto-imunes.
2a ed. Rio de Janeiro: Guanabara koogan; 2001.
24. Guia Brasileiro de Vigilncia Epidemiolgica. 2a ed.
Rev. Ampl. Braslia: Fundao Nacional de Sade;
2006.
25. Vieira JFS. Incidncia de meningite em pacientes
de 0-12 anos no Instituto de Medicina Tro pical
de Manaus. Arquivo de Neuropsiquiatria. 2001;59
(2A):249-55.
26. Puccioni-Sohler M, Machado LR, Canuto R,
Takayanagui OM, Almeida SM, Livramento JA.
Coleta do lquido cefalorraquidiano, termo de
consentimento livre e esclarecido e aspectos ti-
cos em pesquisa. Arquivo de Neuropsiquiatria.
2002;60(3-A):681-4.
27. American Academy of Neurology. Report of the
Quality Standards Subcommittee. Practice parame-
ters: lumbar puncture. Neurology. 2005;65:510-2.
28. Portela LA, Souza V, Pahl FH, Cardoso AC,
Vellutini Ede A, Mutarelli EG, et al. Laceration of
the posterior inferior cerebellar artery by suboccipi-
tal puncture of the cisterna magna: case report. Arq
Neuropsiquiatr. 2004;62(3B):882-4.
29. Henry, J. Diagnsticos clnicos e tratamento por
mtodo laboratorial. 20a ed. So Paulo: Manole;
2008.
30. Melo CL, Martins AMC, Martins RD, Queiroz
MGR. Anlise laboratorial do lquido cefalorraqui-
diano. RBAC. 2003;35(3):109-12.
11. Rennels ML, Blaumanis OR, Grady PA. Rapid so-
lute transport throughout the brain via paravascular
fuid pathways. Adv Neurol. 1990;52:431-9.
12. Proescholdt MG, Hutto B, Brady LS, Herkenhan
M. Studies of cerebrospinal fuid fow and penetra-
tion into brain following lateral ventricle and cister-
na magna injections of the tracer [14C]inulin in rat.
Neuroscience. 2000;95(2):577-92.
13. Boulton M, Flessner M, Armstrong D, Mohamed
R, Hay J, Johnston M. Contribution of extracranial
lymphatics and arachnoid villi to the clearance of a
CSF tracer in the rat. Am J Physiol. 1999;276(3 Pt 2):
R818-23.
14. Zakharov A, Papaiconomou C, Koh L, Djenic J,
Bozanovic-Sosic R, Johston M. Integrating the roles
of extracranial lymphatics and intracranial veins in
cerebrospinal fuid absorption in sheep. Microvasc
Res. 2004;67(1):96-104.
15. Luedemann W, Kondziella D, Tienken K, Klinge P,
Brinker T, Berens Von Rautenfeld D. Spinal cere-
brospinal fuid pathways and their signifcance for
the compensation of kaolin-hydrocephalus. Acta
Neurochir Suppl. 2002;81:271-3.
16. Seehusen DA, Reeves MM, Fomin DA. Cerebrospi-
nal fuid analysis. American Family Phisician. 2003;
68(6):1103-8.
17. Pinto JRC. Simulao hidrodinmica e caracteri-
zao experimental de mecanismos anti-sifo em
sistemas de drenagem externa de lquido cefalorra-
quidiano. [acesso em 19 fev. 2009]. Disponvel em:
http://www.dem.feis.unesp.br/posgraduacao/te-
sespdf/josericardocamilopinto/capitulo_1.pdf.
18. Pople IK. Hydrocephalus and shunts: what the
neurologist should know. J Neurol Neurosurg Psy-
chiatry. 2002;73(Suppl 1):i17-22.
19. Silverberg GD, Mayo M, Saul T, Rubestein E,
Mcguire D. Alzheimers disease, normal-pressure
hydrocephalus, and senescent changes in CSF cir-
culatory physiology: a hypothesis. Lancet Neurol.
2003;2(8):506-11.
102
Comar SR, Machado NA, Dozza TG, Haas P.
Estud Biol. 2009 jan/dez;31(73/74/75)93-102
39. Shah KH, Edlow JA. Distinguishing traumatic lum-
bar puncture from true subarachnoid hemorrhage.
J Emerg Med. 2002;23(1):67-74.
40. Aulesa C, Mainar I, Prieto M, Cobos N, Galimany
R. Use of the advia 120 hematology analyzer in
the differential cytologic analysis of biological fui-
ds (Cerebrospinal, Peritoneal, Pleural, Pericardial,
Synovial, and Others). Laboratory Hematology.
2003;9(4):214-224.
41. Jerrard DA, Hanna JR, Schindelheim GL.
Cerebrospinal fuid. J Emerg Med. 2001;21(2):171-8.
42. Glantz M, Cole B, Glantz L. Cerebrospinal fuid
cytology in patients with cancer: minimizing false-
-negative results. Cancer. 1998;82(4):733-9.
Recebido: 04/09/2009
Received: 09/04/2009
Aprovado: 15/12/2009
Approved: 12/15/2009
31. Strasinger SK. Uroanlise e fuidos biolgicos. 3a
ed. So Paulo: Premier; 2000.
32. Moura RAA. Colheita de material para exams de
laboratrio. So Paulo: Atheneu; 1998.
33. Comar SR. Procedimento operacional padro: rotei-
ro para anlise de lquido cefalorraquidiano. Curitiba:
Hospital das clnicas Universidade Federal do
Paran; 2009.
34. Lima AO. Mtodo de laboratrio aplicado a clni-
ca: tcnica e interpretao. 8a ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 2001.
35. Arora S, Swadron SP, Dissanayake V. Evaluating the
sensitivity of visual xanthochromia in patients with
subarachnoid hemorrhage. J Emerg Med. 2008.
36. Reis JB, Bei A, Reis Filho JB. Lquido Cefalor-
raquiano. So Paulo: Sarvier; 1980.
37. Edlow JA. Diagnosis of subarachnoid hemorrhage.
Neurocrit Care. 2005;2(2):99-109.
38. Kjeldsberg C, Knight J. Body Fluids: laboratory
examination of cerebroespinal, seminal, serous &
sinovial fuids. 3a ed. Chicago: American Society of
Clinical Pathologists; 1992.