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MALRIA CEREBRAL E AIDS

RELATO DE CASO
S.L HINRICHSEN*, LV. MOURA**, L. ATADEJR***, F. TRAVASSOS****, R TRAVASSOS****,
ALBUQUERQUE*****, D.P.L SEPLVEDA******, M.R.G. AMORIM*******,
LM.D.R. LUZ*******, A.A. BRAGA*******, LV.ROCHA*******
RESUMO - Embora no esteja definitivamente comprovada que a severidade da malria esteja associada com
o vrus da imunodeficincia humana (HIV), sabe-se que a infeco pelo Plasmodium falciparum pode favorecer
uma rpida evoluo da infeco pelo HIV. Alm disso a associao da malria com HIV/ AIDS, do ponto de
vista clnico, pode ser extremamente grave face a ocorrncia de outros microorganismos e/ou neoplasias, o que
piora a evoluo e prognstico dos pacientes. A concomitncia do vrus HIV com o Plasmodium em zonas
endmicas de malria, uma possibilidade que deve ser sempre pensada, visto que a sua transmisso est
relacionada a fatores de risco ligados aos comportamentos das pessoas, que nem sempre so logo revelados e/ou
identificados. Os autores descrevem um caso de malria cerebral porPlasmodium vivaxe Plasmodiumfalciparum
em um paciente com AIDS. Descrevem sua evoluo clnica e teraputica.
PALAVRAS-CHAVE: malria cerebral, AIDS (SIDA).
Cerebral malaria and AI DS: case report
ABSTRACT - Although it has not been definitely proven that the severity of malaria is associated to human
immunodeficiency virus (HIV) we know that infection through Plasmodium falciparum can favor a rapid
evolution of the HIV infection. Besides, association of malaria with HIV/ AIDS from a clinical point of view can
be clinically severe in the face of the occurrence of other microorganisms or neoplasias, which worsens the
evolution and prognosis of the affected patients. The concurrence of HIV with Plasmodium in malaria endemic
zones is a possibility which should always be taken into consideration, since transmission is related to risk
factors caused by people's behavior which are not always promptly revealed and/or identified. The authors
report one case of brain malaria infection by Plasmodium vivax and Plasmodium falciparum in a patient with
AIDS. They describe the clinical evolution and therapy.
K E Y WORDS: cerebral malaria, AIDS.
A malria doena infecciosa febril, de evoluo potencialmente grave, causada por
protozorios do gnero Plasmodium. O homem pode ser infectado por quatro espcies de Plasmodium:
malariae, falciparum, vivax e ovale, este restrito frica. No Brasil, o Plasmodium vivax e o
Plasmodium falciparum so os mais freqentemente encontrados, no sendo raras as infeces
Servio de Doenas Infecciosas e Parasitrias (DIP) do Hospial das Clnicas (HC)/Ncleo de Ensino,
Pesquisa e Assistncia em AIDS (NEPA), Univesidade Feeral de Pernambuco (UFPE): *Chefe do Servio de
DIP, Coordenadora do NEPA; ** Professora Assistente do NEPA/Servio de DIP; ***Professor Adjunto do
Departamento de Neuropsiquiatria/UFPE; ****Laboratrio de Neurodiagnstico do HC/ UFPE; *****Servio
de Imagens do Hospital Albert Sabin;******Residente do Servio de DIP; *******Doutorandado HC e Estagiria
do NEPA/UFPE. Aceite: 2-janeiro-1996.
Dra. Sylvia Lemos Hinrichsen - Rua Jernimo de Albuquerque 188/1803 - 52061-470 - Recife PE - Brasil.
FAX 081 268 9905.
mistas
9
". O acometimento enceflico difuso (malria cerebral) resulta em isquemia (anxia) e edema
cerebral. Instala-se em cerca de 2% dos indivduos com "tera maligna" e, em casos extremos,
infartos macios podem ocorrer". Do ponto de vista clnico, caracteriza-se por sonolncia, confuso
mental, crises convulsivas generalizadas e coma. No raro hemiplegia, paraplegia ou tetraplegia
em extenso, hiperreflexia e sinal de Babinski bi l at eral "
1 7 1 9
. 0 lquido cefalorraqueano ( L C R ) pode
revelar nveis pressricos elevados, hiperproteinorraquia e discreta pleocitose"
18
.
A associao de uma doena endmica como a malria com a A I D S tem sido ainda pouco
descr i t a
, 3
-
6 I U ( M 5
, assim como as suas evolues clnicas. Devido grande importncia de ambas,
fomos motivados a apresentar o presente caso e discutir seus aspectos clnicos e teraputicos.
RELATO DO CASO
PCBC, 26 anos, masculino, mdico, solteiro, natural de Pernambuco, residente em Manaus desde
dezembro-1988, foi admitido no Servio de Doenas Infecciosas e Parasitrias (DIP) do Hospital das Clnicas/
UFPE, em 27-julho-1989. admisso referia que se encontrava doente h um ms. Nesta poca morava em
rea prxima cidade de Manaus, para onde foi transferido quando apresentou febre alta, calafrios e distrbios
de comportamento. Durante seu internamento evoluiu para o estado de coma, permanecendo assim por 5 dias.
A pesquisa de Plasmodium foi ento positiva para as espcies vivax e falciparum. Evoluiu gravemente ficando
internado por 14 dias. Negava episdios anteriores de malria. A medicao introduzida foi quinino (SOO mg
via endovenosa, 8/8 h), clindamicina (300 mg via oral, 676 h) e mefloquina (1 g via oral, dose nica) usadas por
10 dias. Evoluiu sem outras intercorrncias infecciosas e/ou metablicas, recebendo alta assintomtico. Antes
de completar um ms do incio dos seus sintomas, j em Recife, voltou a apresentar distrbios do comportamento,
crises convulsivas e coma.
Foi ento internado em hospital neurolgico para investigao. Diante do quadro clnico e por terem os
familiares referido que o doente tinha comportamento de risco para o HIV, foi solicitado o teste anti-HIV
(ELI SA) que foi reagente. Foi transferido para o servio de doenas infecciosas e parasitrias do Hospital das
Clnicas da UFPE. admisso apresentava-se consciente, orientado no tempo e no espao e referia vrios
episdios de diarria e febre, que durante a internao regrediram espontaneamente. Ao exame fsico apresentava
estado geral regular, pouco emagrecido e presena de placas esbranquiadas em toda cavidade oral. O exame
neurolgico nesta ocasio era normal e a pesquisa de Plasmodium no sangue perifrico foi negativa.
O L C R (puno sub-occipital) apresentou-se lmpido, xantocrnico, com presso inicial de 20 cm H
2
0
e final de 10 cm H,0. Foram encontradas 8,0 clulas/mm
3
(Iinfcitos 80% e reticulcitos 20%), protena total
66mg/dL, glicose 95mg/dL, cloretos 725mg/dL e gamaglobulina 12%. Os testes no L C R para Herpes vrus
(reao de fixao do complemento), Toxoplasma gondii (reao de imunofluorescncia indireta), Cryptococcus
neoformas (tinta da China e aglutinao do ltex para deteco do antgeno polissacride criptoccico) Treponema
pallidum (VDRL, FTA-abs e reao de Wassermann) e bacilo de Koch (adenosina deaminase e teste de Levinson)
foram negativos. O teste para anticorpos anti HIV 1 (ELISA) e a imunofluorescncia para HI V1 no sangue perifrico
foram reagentes enquanto no L CR, no reagentes. As reaes imunolgicas sricas para toxoplasmose, sfilis e
hepatite B foram no reagentes. A tomografia computadorizada crnio-enceflica nada revelou.
O paciente ficou no Servio por 7 dias tendo evoludo do ponto de vista neurolgico sem nenhuma
intercorrncia, recebendo alta mas no retornando para reavaliao.
DISCUSSO
A imunidade contra a malria estgio e espcie-especfica e, numa mesma espcie, cepa
especfica, o que significa que a imunidade antiesporozota no protege contra merozotas. A
imunidade contra Plasmodium falciparum de uma rea pode no proteger contra infeco adquirida
em outra. A resposta infeco malrica complexa e envolve a imunidade celular e humoral. A
imunidade contra a malria incompleta por no ser capaz de impedir reinfeces ou eliminar
totalmente parasitas. Os indivduos no imunes so os que nunca tiveram malria ou que, mesmo
tendo contrado vrias vezes, abandonaram a rea de tranmisso h mais de 6 meses. Apresentam
clnica exuberante com evoluo grave e parasitemia maior que 10 000/mm
3
.
Neste caso, o paciente apresentava uma condio de imunodepresso, aquela causada pelo
vrus HI V, o que, sem dvida, agravou sua evoluo clnica.
Embora no seja definitivamente comprovado que a severidade da malria esteja associada
com a do HIV, sabe-se que a infeco pelo Plasmodium falciparum pode favorecer uma rpida
evoluo da infeco pelo vrus da imunodeficincia humana
4
.
A pesquisa de Plasmodium, quando negativa, no afasta o diagnstico. prudente que, nestas
circunstncias, o paciente fique sob observao, porque a evoluo para formas mais graves pode
ocorrer em poucas horas. Em paciente no-imune, os gametcitos de Plasmodium falciparum podem
ser somente observados aps a primeira semana da doena e, portanto, sua ausncia no afasta o
diagnstico de infeco.
Quando o paciente chegou ao Servio j no apresentava pesquisa de Plasmodium no sangue
perifrico positiva, o que no significava cura, especialmente porque do ponto de vista clnico
apresentava sinais e sintomas sugestivos de comprometimento cerebral.
Outro aspecto a ser considerado que o tratamento de malria tem como objetivo a reduo
rpida da parasitemia, o que pode ser obtido com o emprego de quinino endovenoso, isolada ou
associadamente a outras drogas (tetraciclina, minociclina, doxiciclina ou cl indamictna)
5
-
7
"
1 2 1 4 1 6
.
As recrudecncias podem ser tratadas com os mesmos esquemas. A mefloquina em dose nica
outra alternativa para vrias formas de malria, inclusive para o Plasmodium falciparum, podendo
ser empregada por via oral, no devendo ser utilizada para o tratamento inicial. No entanto,
importante lembrar que tambm vem ocorrendo resistncia do Plasmodium falciparum
mefloquina
7M
. Os pacientes com a doena por Plasmodium vivax tornam-se apirticos e com lminas
de controle negativas at dois dias do incio da medicao (cloroquina). Em at 30% dos casos de
Plasmodium vivax podem ocorrer recadas aps o tratamento com a primaquina"*
1319
. J nas infeces
por Plasmodium falciparum espera-se que a parasitemia comece a reduzir-se nas primeiras 48 horas
e que, na maioria dos casos, a negativao ocorra aps 4 a 5 dias do incio da teraputica"
12
.
Clindamicina associada a quinino tem sido eficaz no tratamento da malria, sem recrudescncia,
com alto ndice de eficcia e negativao da parasitemia entre o quarto e o sexto dias
5
.
No se justifica, a indicao das drogas anti-malricas utilizadas no tratamento do caso em
questo. Chama-se a ateno para o fato de apresentar o paciente Plasmodium (vivax e falciparum)
e o vrus HI V, j por ocasio do tratamento especfico, sem que este ltimo fosse aventado como
possibilidade, o que sem dvida, mudaria a conduta teraputica adotada. A dvida se no deveria
ter sido reiniciado o tratamento com anti-malricos por ocasio do seu internamento no servio de
DIP, mesmo na ausncia de parasitemia. Fica portanto em aberto, como poderia ter sido a evoluo
do doente na vigncia do tratamento especfico por maior perodo de tempo.
Outro ponto a ser considerado quanto possibilidade de concomitncia do vrus HI V e de
Plasmodium em zonas endmicas de malria, visto que a sua transmisso est diretamente relacionada
com fatores de risco ligados ao comportamento das pessoas, que nem sempre so revelados e/
ou identificados.
Deve-se, portanto, lembrar que a associao da malria com o HIV, do ponto de vista clnico,
pode ser extremamente grave face a ocorrncia de outros microorganismos e/ou neoplasias comuns
a esta sndrome, o que piora a evoluo e prognstico dos doentes. Alm disso, a mortalidade da
malria cerebral elevada e pode atingir at 20%, mesmo em regime de terapia intensiva
5
. Da a
importncia, principalmente em zonas onde a malria endmica, de se estar atento para a existncia
de fatores de risco de transmisso do HIV.
Deve-se, ainda estar atento para as doenas endmicas no Brasil, que podem se comportar
como oportunistas em indivduos infectados pelo HIV. Estas doenas, no futuro, podem ser includas
como indicativas de A I D S .
Agradecimentos - Ao Professor Jos Antonio Livramento, Livre Docente do Departamento de Neurologia
do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, pela orientao e correo
do manuscrito.
REFERNCIAS
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