Epidemiologia

El cncer diferenciado comprende varias entidades

que suelen tener un comportamiento indolente, pero
podra manifestarse como una neoplasia letal. Segn la estadstica oficial publicada en 2008,
Mxico report 3,195 casos de cncer de tiroides (1,351 en varones y 1,844 en mujeres), que
representaron el 2.5% del total de neoplasias malignas, con una incidencia de 3 por 100,000
habitantes y una mortalidad de 0.6 por 100,000 habitantes1. El cncer diferenciado de tiroides
incluye el tipo papilar y folicular, representan ms del 80% de los casos y se asocia con un
excelente pronstico. Su incidencia incrementa y la mortalidad decrece gracias al aumento del uso
del ultrasonido (US) para diagnosticar tumores pequeos, con mejor pronstico y probablemente
sobretratados2. La relacin mujer:hombre es de 4.4:1, pero en la experiencia de los autores el
85.6% de los casos ocurri en mujeres, con una relacin 5.9:1. La mxima frecuencia tiene lugar
entre los 41 y los 50 aos, y el 60% de los casos acontecen entre los 31 y los 60 aos. De las
malignidades tiroideas, el carcinoma papilar y sus variantes representan el 80.3% y el cncer
folicular y sus variantes, el 2.4%.
La exposicin accidental o teraputica a dosis bajas de radiacin ionizante es el factor de riesgo
mejor conocido para el cncer diferenciado, aunque solo el 1.8-10% de los expuestos lo
desarrollan. Otros factores son la dieta baja en yodo con bocio preexistente, la obesidad y la
predisposicin gentica (asociacin a enfermedad de Cowden, sndrome de Gardner y sndrome
de Peutz-Jehgers), pero la informacin es escasa. Se ha postulado la existencia de un sndrome de
cncer familiar en tiroides sin relacin con el cncer medular que explicara menos del 5% de los
casos y con mayor agresividad3.
El cncer es producto de un desequilibrio entre los factores de crecimiento, los receptores de
superficie celular, las vas de sealizacin intracelular y los factores de transcripcin que
desencadenan una proliferacin desordenada, la destruccin de tejidos adyacentes y la
diseminacin a distancia. El gen RETnormalmente codifica para un receptor transmembrana con
actividad tirocino-cinasa que est inactivo en la vida adulta, mientras que activado induce vas de
sealizacin intracelular con potencial carcinognico.
En el cncer diferencial de tiroides destacan las translocaciones e inversiones del gen RET con
genes heterlogos que originan un gen quimrico llamado RET/PTC activado; esto ocurre en el 3-
60% de los casos de tipo papilar y destacan los pacientes jvenes y los expuestos a radiaciones4.
Otras mutaciones, no menos importantes, son las translocaciones activadoras del gen BRAF (hasta
en el 50% de los casos) y el gen RAS, que inducen la activacin de la va RET-Ras-RAF-MAP
cinasa/ERK. Las mutaciones del BRAF son frecuentes en edad avanzada e indicadores patolgicos
de conducta agresiva


Cuadro clinico
El cncer diferenciado suele presentarse como un ndulo asintomtico en una glndula normal.
Estos ndulos son comunes; la prevalencia es del 5-6% en mujeres y del 0.5-1% en varones. Al
utilizar el US de alta resolucin la prevalencia incrementa hasta el 19-67%, pero solo el 5-15%
resultan malignos19,20. Otra forma de presentacin son las adenopatas cervicales sin un tumor
primario evidente. Clnicamente los tumores lo calmente avanzados cursan con disfona, disfagia,
disnea, tos o esputo hemoptoico, pero la ausencia de sntomas no descarta la invasin local. Las
manifestaciones secundarias a metstasis son raras, aun con presencia a nivel pulmonar.
Diagtnostico
Se requiere una completa anamnesis y exploracin fsica, que incluya una cuidadosa palpacin del
cuello con una laringoscopia. Se realizar una biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF), que es
el mejor estudio para la evaluacin inicial de un ndulo tiroideo. Su sensibilidad, especificidad y
valor predictivo positivo para malignidad rebasan el 90%21; se practica en el consultorio cuando el
ndulo es palpable, pero el uso del US permite guiar la toma de biopsia si aquel no se logra palpar,
si la biopsia previa fue insuficiente o ante grandes lesiones para evitar errores de muestreo22,23.
La BAAF clasifica el ndulo como benigno, indeterminado o maligno. Un diagnstico citolgico
benigno, como bocio coloide o tiroiditis, permite observar al paciente o tratarlo mdicamente;
asimismo, la confirmacin de malignidad indica la necesidad de intervenir quirrgicamente. Existe
la posibilidad de un aspirado indeterminado en el 16-25% de los casos por la presencia de
clulas foliculares o linfoides, quepueden relacionarse con otras entidades, como adenoma,
carcinoma folicular, carcinoma papilar de variante folicular, tiroiditis linfoctica o linfoma24. En
cambio, una muestra insuficiente es indicacin para repetir la BAAF guiada por US. Para
incrementar la sensibilidad y especificidad de la BAAF, y disminuir as cirugas innecesarias por
aspirados indeterminados, se ha propuesto el uso de marcadores moleculares en las muestras.
Entre los marcadores propuestos se encuentran: BRAF, RAS, RET/PTC, pax8/ppar y trk.
La mutacin BRAFT1799A parece ser la ms especifica del carcinoma bien diferenciado25.
Finalmente, se ha propuesto el sistema Bethesda para clasificar los resultados de las BAAF o
aspirados26. Con este sistema, se han disminuido los aspirados indeterminados a costa de un
incremento de los aspirados benignos, pero sin incremento de los malignos, disminuyendo el
nmero de cirugas innecesarias.