Transtorno de personalidade borderline sob uma

perspectiva analtico-funcional
Ana Carolina Aquino de Sousa
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Universidade Catlica de Gois
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Trabalhorealizadonocursode Ps-GraduaoemTerapiaComportamental daUniversidade Catlica de Gois
Endereo: Rua P11, no. 105, Setor dos Funcionrios, CEP: 74543-240, Goinia (GO), e-mail: carolinapsy@hotmail.com
Agradecimentos: Professor Luc Marcel Vandenberghe
Resumo
Abstract
Opresente trabalhotrata doque chamadoTranstornode Personalidade a partir de uma
viso analtico-funcional: mostra a relevncia da mesma em relao histria passada, momento
atual e principalmente a relaoteraputica para entender e tratar a problemtica apresentada pelo
cliente. Neste sentido, a relao teraputica descrita como um instrumento de mudana eficaz
para promover mudanas no repertrio do cliente. Este procedimento parte do pressuposto de
que, se o indivduo se comporta emrelao ao terapeuta da mesma maneira que o faz no seu dia a
dia comoutras pessoas, esses ambientes so funcionalmente idnticos, e que, portanto, se umdeles
for mudado, esta alterao se generalizar para os demais ambientes. O trabalho ilustra o caso de
uma cliente com 34 anos de idade, cujos diagnsticos eram: agorafobia, bulimia e transtorno de
personalidade borderline. Os atendimentos foram realizados semanalmente com sesses de duas
horas de durao. Os dados obtidos com os atendimentos realizados, apontam que a relao
teraputica um instrumento que promove mudanas no repertrio do cliente, tanto na sesso
quantonoseucotidiano.
Palavras-chave: anlise funcional, transtornode personalidade Borderline, relaoteraputica.
Inthis paper, it will be demonstratedhowa radical behaviorallybasedapproachtopsychotherapy,
Functional Analytic Psychotherapy, treats a specific personality disorder which is known as
Borderline PersonalityDisorder. The present workpoints out the relevance of a functional analysis
of the individual history, the present moment and therapeutic relationship, to understand and
treat the client's problems. The therapeutic relationship is described as a powerful tool to change
the client's behaviors. This procedure argues that when somebody behaves, in the session, the
same way as in his daily life with other people those settings are functionally similar. This way if
there is a change in one of those settings, this modification will generalize to the others. This paper
illustrates the case of a client whois 34 years oldwithBorderline PersonalityDisorder. The sessions
were held once a week, and each session lasted two hours. There was transference and the
therapeutic relationshipcouldchange client's behaviors inthe sessionandonher dailylife.
Key-words: functional analysis, Borderline PersonalityDisorder, therapeutic relationship.
Borderline
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Transtorno de Personalidade sob uma Perspectiva Analtico-Funcional
ISSN 1517-5545
2003, Vol. V, n 2, 121-137
Revista Brasileira de
Terapia Comportamental
e Cognitiva
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Borderline personality disorder under a functional analytic perspective
Ana Carolina Aquino de Sousa
Alm da proposta de uma anlise funcional
para explicao e tratamento do Transtorno
de Personalidade (que ser
discutido adiante), o ttulo do artigo aponta
tambm, um dos temas controversos entre
terapeutas comportamentais: o uso de uma
classificao diagnstica pelos mesmos. Uma
questo bastante relevante para iniciar a
discussodoassunto: ser til umsistema de
classificao como o apresentado no DSM IV
(APA, 1995), dentro de uma proposta, cujos
pressupostos so skinnerianos? As pesquisas
publicadas vm demonstrando a adeso de
alguns terapeutas comportamentais ao DSM
IV. Skinner (1953) j apontava para a
importncia de uma anlise funcional para
entender o comportamento. O DSM IV, ao
classificar cada transtorno de acordo com
critrios especficos, atenta para uma anlise
topogrfica, e no funcional. Assim, poder-se-
ia afirmar que esta adeso significa convergir
em pontos de vista freqentemente
considerados opostos (Cavalcante &
Tourinho, 1998).
O DSM IV um manual descritivo que foi
criado para identificar sintomas, adotando
uma linguagem clara, para facilitar o
diagnstico, com o objetivo de ser a-terico.
Assim, terapeutas comportamentais que o
utilizam, apontam para o seu carter
facilitador de comunicao, uma vez que os
especialistas poderiam ter uma viso clara
sobre diferenas e semelhanas entre clientes
(Cavalcante &Tourinho, 1998).
Devido aos princpios filosficos do
behaviorismo radical, pode-se apontar
objees ao uso de um manual classificatrio.
Uma delas refere-se ao obscurecimento da
individualidade. Mesmo pessoas caracte-
rizadas ou classificadas em uma mesma
categoria diagnstica podem apresentar
comportamentos diferentes, ou preencher
critrios diferentes. Alm disso, um sistema
classificatrio pode gerar estigmatizao em
funo do rtulo recebido. Finalmente, cabe
ressaltar que o sistema classificatrio no diz
nada sobre o que est mantendo o problema.
O manual leva em considerao a topografia;
entretanto, numa anlise comportamental, o
mais importante a identificao de variveis
controladoras do comportamento, pois so
estas que direcionama interveno. De acordo
com Cavalcante e Tourinho (1998), uma
anlise topogrfica distancia a possibilidade
de umaanlise funcional.
Ao identificar s a topografia, corre-se o risco
de punir uma melhora do cliente (Kohlenberg
& Tsai, 1987; 1994; 1995b; 2001). Suponha-se,
por exemplo, dois clientes cuja topografia
comportamental poderia ser denominada de
agresso verbal. Suponha-se ainda que o
primeiro cliente traga a agresso como um
problema em sua vida, e que, portanto,
precisa ser mudado. Para o segundo cliente,
entretanto, o quadro diferente: este busca a
terapia devido sua dificuldade emexpressar
seus sentimentos. Imagine que ambos
apresentem diante do terapeuta, o compor-
tamento agressivo. Considerar este compor-
tamento como um problema para o primeiro
cliente seria adequado, embora o mesmo no
seja verdadeiro para o segundo, que ao ser
agressivo est sinalizando uma melhora, pois
apresenta dificuldades em expressar
sentimentos. Portanto, embora a topografia
sejaa mesma, afuno diferente.
Neste artigo, o que ser discutido e descrito
refere-se topografia do que chamado de
, e importncia da identificao
das relaes controladoras, no intuito de
manipular contingncias para mudana de
comportamento. Aseguir, sero apresentados
os critrios diagnsticos, o Transtorno de
Personalidade , segundo o DSM IV
(APA, 1995), e em seguida, uma anlise
skinneriana a respeito da formao da
personalidade, e diretrizes para otratamento.
De acordo com o DSM IV (APA, 1995), no
Transtorno de Personalidade (TPB),
o indivduo apresenta um padro instvel no
que se refere relacionamentos interpessoais,
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1. Critrios Diagnsticos
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Transtorno de personalidade sob uma perspectiva analtico-funcional borderline
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auto-imagem e afetos, padres constantes de
impulsividade, que esto presentes em uma
variedade de contextos, tendo incio na idade
adulta, preenchendo cinco ou mais dos
critrios citados abaixo(tabela 1).
Critrios Diagnsticos
Esforos paraevitar umabandonoreal ouimaginrio sopessoas intolerantes solido;
Padro de relacionamentos interpessoais instveis e intensos, em que a pessoa alterna entre
extremos de idealizaoe desvalorizao;
Perturbao da identidade - instabilidade constante da auto-imagem ou do sentimento do
eu;
Impulsividade em duas ou mais reas, prejudicando significativamente a sua vida (sexo,
abusode substncias, comer compulsivo, etc);
Comportamentos, gestos ouameaas de suicdiooude comportamentos automutilantes;
Instabilidade afetiva - oscilaofreqente de humor;
Sentimentos crnicos de vazio;
Raiva intensa oudificuldade emcontrolar a raiva;
Episdiode ideaoparanides relacionados ao e asintomas dissociativos intensos. stress
&
&
&
&
&
&
&
&
&
Tabela 1. Critrios Diagnsticos do TPB, segundo o DSM IV (APA, 1995).
2. A formao do eu (ou ) segundo o
BehaviorismoRadical
self
Visto que os clientes no
apresentam uma noo de ou este
volvel, faz-se imprescindvel uma breve
anlise do conceito de numa perspectiva
behaviorista radical.
Popularmente, acredita-se que existam dois
eus, um que dirige a ao do outro. Haveria
um 'eu', ou seja, uma fora que impulsionaria
o outro 'eu' (o que se comporta), a agir. Deste
modo, observa-se a ocorrncia do compor-
tamento, e infere-se a existncia de uma
entidade (a fora propulsora) como causa do
mesmo. Essa concepo pode ser observada,
por exemplo, como termo personalidade, que
tratado como um eu que responsvel pela
ocorrncia de comportamentos. Explica-se,
por exempl o, que uma pessoa tem
comportamentos delinqentes porque tem
uma personalidade anti-social (Skinner,
1953), quando, na realidade, este conjunto de
comportamentos delinqentes, denomi-
nado de personalidade anti-social e, portanto,
a causa desses comportamentos no pode ser
atribuda personalidade.
Numa linguagem behaviorista radical, pode-
se definir o eu como umconjunto de respostas
funcionalmente unificado, sendo que o
importante explicar a unidade funcional
desse conjunto de respostas, estabelecendo as
relaes existentes entre elas e suas variveis
de controle (estmulos discriminativos e
conseqncias). Conclui-se, portanto, que a
personalidade aprendida. Aprendemos
quais comportamentos so eficazes para obter
reforadores em dadas circunstncias
(Skinner, 1953).
Segundo Millon (1969/1979), inicialmente
respondemos a eventos antecedentes
particulares. medida que respondemos a
situaes semelhantes, aprendemos quais so
os comportamentos bemsucedidos para obter
recompensas e evitar castigos. Portanto, as
experincias levam ao aprendizado de
estratgias adaptativas que passam a
caracterizar nossa maneira de nos relacionar-
mos com os outros - ou seja, nossa persona-
lidade. Os comportamentos persis-tem em
funo de uma histria de refora-mento
intermitente, e por isso, so altamente
resistentes extino, e so reforados pelas
restries e repeties doambiente social.
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self
self
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Sob a tica do behaviorismo radical,
personalidade consiste no repertrio
comportamental de cada um, e multide-
terminada. Skinner (1953) j apontava a
importncia de entender os trs nveis de
seleo do comportamento: filognese,
ontognese e a cultura. Esses trs nveis se
combinam e interagem durante toda a vida,
formando o que chamado de personalidade.
Ao nascer, apresentamos comportamentos
inatos (reflexos). Mas pode-se dizer que desde
o momento inicial as contingncias comeam
a influenciar a probabilidade futura dos
nossos comportamentos. Podemos observar
isso j nas primeiras interaes de uma me
com o seu beb. Se a me espera a criana
chorar para dar-lhe alimento, esta aprender
que atravs do choro ganha comida.
Entretanto, se a me a amamenta antes que
chore, por imaginar que pode estar comfome,
o que a criana aprender ser muito diferente
- aprende que pode esperar porque o alimento
vir.
Falar em personalidade, deste ponto de vista,
significaria apontar uma tendncia a se
comportar de uma dada maneira em funo
de uma histria passada de reforamento, que
individual. Otermo personalidade refere-
se, portanto, a um conjunto de compor-
tamentos que ocorrem de forma consistente
em muitas situaes. imprescindvel
ressaltar que estes padres consistentes so
resultantes de um ambiente com contin-
gncias consistentes ao longo do tempo. Os
pais, por exemplo, no mudam radicalmente
na maneira de lidar comos filhos no dia a dia.
A cultura valoriza padres consistentes de
comportamentos porque til para predizer
como os indivduos iro se comportar e para
facilitar a manuteno do funcionamento da
sociedade (Parker, Bolling, & Kohlenberg,
1998).
H, entretanto, aquelas pessoas que no so
muito previsveis, e que por isso, podem ser
consideradas como apresentando um
transtorno de personalidade. Ainconsistncia
tambm deve ser entendida a partir de uma
anlise funcional. Se, por exemplo, uma
criana tem pais que ora so atenciosos, ora
no, ou que s vezes afirmam o seu intenso
amor, e outras a punem severamente, poder
responder s outras pessoas, enquanto
estmulos, como aprendeu a responder
perante seus pais em situaes semelhantes.
Pode inclusive, ficar sobcontrole de pistas que
so irrelevantes (isto , no relacionadas com
os estmulos antecedentes dos compor-
tamentos dos pais) para identificar se os pais
esto irritados ou no. Ao crescer, essas
mesmas pistas poderiam funcionar como
estmulos discriminativos para compor-
tamentos considerados contraditrios e
confusos diante das pessoas (Parker et al,
1998).
Kohlenberg e Tsai (1995a), propuseram a
Psicoterapia Analtica-funcional (FAP, do
ingls ) e
apontam que o desenvolvimento do eu
emerge inicialmente como uma unidade
funcional separada, como por exemplo, eu
estou, para unidades funcionais como estou
comcalor, estoucomfome, estouaqui- tendo
em comum, portanto, o eu estou. A criana
passa a utilizar uma srie de combinaes de
palavras que nunca havia dito ou ouvido
anteriormente. Posteriormente, emerge o eu
como referncia, primeiro sob controle de
estmulos pblicos, depois privados.
De acordo com Kohlenberg e Tsai (1995a;
2001), o conceito de engloba diferentes
caractersticas. O no fsico, no sentido
em que se refere a algo que difere do corpo.
resultante de estmulos externos - as pessoas
comas quais umindivduo convive modelam
seus comportamentos-, e em um dado
momento, deixa de ser sujeito ao controle dos
outros. Este o momento em que a pessoa
passa a se ver como nica e constante, mesmo
que as circunstncias s quais exposta
estejam em constante mudana; neste
momento, podem-se ouvir afirmaes sobre o
eu. atravs da aprendizagem que surge a
noo de . Isto foi possibilitado a partir da
comunidade verbal que utiliza a palavra eu
Functional Analytic Psychotherapy
self
self
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repetidas vezes diante de situaes nas quais o
individuo estava se comportando. O eu
depende de experincias pblicas, mas
medida que ocorremconcomitantemente com
eventos privados, estes podem passar a
controlar o uso da palavra eu quando uma
pessoafalasobre si mesma.
Uma vez que o ensino do eu complexo e
impreciso, podem ocorrer falhas neste
processo de aprendizagem. Oindivduo pode
ser exposto a experincias em que o eu no
colocado sob controle de eventos privados,
mas apenas de eventos pblicos, o que pode
levar instabilidade do comportamento e
dependncia do ambiente, e, portanto, a
transtornos comportamentais (Conte &
Brando, 2001). Emresumo, pode-se dizer que
em um desenvolvimento normal, as
afirmaes do euso inicialmente controladas
por eventos pblicos e que posteriormente,
ficamsobcontrole de eventos privados.
Pode-se concluir dizendo que em funo da
experincia passada, as pessoas sero
sensveis a diferentes contextos, o que explica
o fato de duas pessoas reagirem diferen-
temente diante de uma mesma circunstncia.
Embora haja a crena de que essas diferentes
reaes surgem de dentro do corpo, o
behaviorismo radical busca outras explica-
es. inegvel que oaparatobiolgicoimpe
limitaes e possibilidades de interao como
meio; porm, tais fatores no so os nicos a
considerar, inclusive porque h evidncias de
que a experincia pode alterar aspectos
fisiolgicos (Parker et al, 1998). importante
levar em conta que os indivduos aprendem a
se comportar, conforme vo sendo reforados
ou puni dos ao emi t i rem um dado
comportamento. Assim, cada organismo
exposto a uma histria de reforamento, que
nica e, por isso, a mesma situao evocar
diferentes respostas, empessoas diferentes.
Os clientes com diagnstico de T.P.B., em
geral, trazem ao terapeuta, sentimento de
impotncia e confuso, pois afirmam no
saber quem so, do que gostam ou do que
esperamda vida. Seus comportamentos (tanto
pblicos quanto privados) tendem a ser
contraditrios entre si e mudamrapidamente.
comum desistirem do tratamento ou no
aproveitarem bem a terapia. Diante de
si tuaes de escol ha, tendem a ter
dificuldades para tomar decises. freqente
a tentativa de suicdio em funo da
intensidade do sofrimento. Muitas vezes,
relatam crises de identidade (Conte &
Brando, 2001). Deve-se lembrar, entretanto,
que para um diagnstico comportamental,
mais importante que a topografia, analisar as
funes destes comportamentos na vida de
umapessoa, emparticular.
O cliente relata, geralmente, eu me sinto
vazio. Segundo Kohlenberg e Tsai (1995a;
2001), tal declarao ocorre emfuno da falta
de estmulos discriminativos privados que
controlam o eu. A pessoa aprendeu que a
experincia do eu depende de estmulos
externos e, portanto, pode sentir-se instvel e
insegura. Assim, a sensao descrita como
vazio pode ser entendida a partir da ausncia
de estmulos externos, que antes estavam
presentes. Alm disso, a ausncia desses
estmulos externos pode levar sensao de
despersonalizao. Com isso, a pessoa pode
isolar-se, criando, desta maneira, umcontexto
para ser ela mesma, livre do controle dos
outros. Muitas pessoas com tal repertrio
podem passar a esquivar-se tanto fisicamente
quanto emocionalmente das outras pessoas,
pois assim, no do oportunidade para que os
outros as controlem. Temem perder a sua
identidade ao se envolverem em relaes
interpessoais (Conte &Brando, 2001).
Wasson e Linehan (1993) apontam alguns
elementos relevantes na histria da vida
familiar de pessoas com T.P.B. Em geral, vm
de famlias que invalidavam seus relatos a
respeito de suas prprias experincias, desde
que eram crianas. Assim, ao relatar as suas
3. O Desenvolvimento do no Trans-
torno de Personalidade
(T.P.B.)
Self
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experincias, especialmente as negativas,
foram ridicularizadas, ignoradas ou era-lhes
dito que no estavam sentindo raiva, por
exemplo, quando, de fato, estavam. Alm
disso, tais famlias so constitudas por pais
que habitualmente exigiram que os
pensamentos, sentimentos e emoes fossem
controlados, oque invalidaria as situaes que
a criana vivenciou como difceis e nas quais
carecia de apoio. Por fim, a criana foi punida
de alguma forma, por manifestar opinies e
preferncias que fossem conflitantes com as
dos pais. Pode-se afirmar, portanto, que deste
ponto de vista, as respostas da criana que
estavam sob controle privado habitualmente
no foram reforadas positivamente, mas sim
punidas, o que levou ao reforamento
negativo de auto-relatos inadequados, pois
para evitar conseqncias aversivas, a criana
passaria a experienciar o a partir de
estmulos externos, o que a torna extrema-
mente sensvel ao humor e aos desejos dos
outros.
Kohlenberg e Tsai (2001) apontam que uma
pessoa se torna capaz de identificar quaisquer
mudanas nos comportamentos dos outros, e
se estas detiverem reforadores na situao,
servem como estmulos discriminativos para
que ela mude sua forma de pensar, sentir e ver
em relao ao eu. Pessoas com o eu sob
controle de estmulos pblicos no sabem o
que querem, o que podem fazer e o que
sentem, a menos que outras lhes digam o que
fazer e o que permitido sentir (Parker et al,
1998).
Por apresentarem pouco controle privado
sobre o eu, a pessoa pode achar intolervel
ficar s. De acordo com Kohlenberg e Tsai
(2001), o fato de temerem a solido se explica
no s pela invalidao, mas tambm pela
experincia de negligncias, em que suas
necessidades bsicas no foram atendidas.
Enfim, pais que ao no fornecer suporte
emocional quando imprescindvel criana,
ou que a deixavams, tornarama experincia
do eu assustadora, acarretando assim, na
idade adulta, em buscas incessantes pela
companhiade outras pessoas.
A pessoa, muitas vezes, busca evitar o
sentimento de vazio, atravs de encontros
casuais. Porm, medida que ocorre uma
aproximao mais ntima, a pessoa fica com
raiva, se afasta da possvel fonte de punio,
ao mesmo tempo sentindo-se sufocada. Seus
comportamentos podem variar. comum
apresentarem raiva excessiva (ou explo-
ses) e repertrios de esquiva. Podem ir do
extremo da idealizao do outro at a
desvalorizao. comum expressarem
necessidade de ateno e de intimidade, mas
aps um pequeno perodo de tempo, rejeitar
intimidade, podendo at pr fim a
relacionamentos.
Todas essas observaes apontadas so
importantes porque clientes que apresentam
transtorno de personalidade ,
quando procuram a terapia, tendem a ser
cuidadosos, no expressam sentimentos e
desejos, e so bastante sensveis opinio do
terapeuta. Enfi m, apresentam esses
comportamentos-problema (definidos por
Kohlenberg e Tsai em 1987, como compor-
tamentos clinicamente relevantes do tipo
problemas do cliente que ocorrem na
sesso, termos abreviados por esses autores
como CCRs1), denunciam a falta de
controle privado sobre estmulos internos.
Assim, um processo teraputico bem
sucedido encoraja a expresso de senti-
mentos, para que esta possa ser fortalecida.
Isso significa promover contin-gncias para
que o controle privado seja fortalecido;
buscam-se reforar comporta-mentos de
melhora (ou conforme denomina-do por
Kohlenberg e Tsai em 1987, por compor-
tamentos clinicamente relevantes do tipo
progressos docliente que ocorremna sesso
ou, CCRs2) de eu sob controle interno
(Kohlenberg&Tsai, 2001).
Para promover o control e pri vado,
Kohlenberge Tsai (2001), sugerema utilizao
self
borderline
4. Estratgias deMudana
Transtorno de personalidade sob uma perspectiva analtico-funcional borderline
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de algumas ferramentas, conforme descritas
abaixo, nos trs pargrafos que se seguem.
O primeiro ponto importante que a terapia
seja altamente estruturada no incio, para que
no evoque CCR1 de esquiva, que poderia
levar o cliente a parar o tratamento devido ao
alto grau de aversividade. Por outro lado, um
alto grau de atividade e diretividade, pode
impedir a ocorrncia de CCR2. importante,
portanto, que a terapia caminhe gradual-
mente para a desestruturao. No incio pode-
se, por exemplo, ajudar o cliente a falar sobre
seus eventos privados, sugerindo a ele um
sentimento especfico, e gradualmente,
reduzir sua especificidade, listando vrios
sentimentos e pedindo para que escolha um
deles, para ento, promover um sob
controle de estmulos privados.
importante tambm ter a cautela de passar
tarefas que exijam o mnimo de controle
externo, sem estimulao pblica. Pode-se,
por exemplo, pedir para que o cliente feche os
olhos e relate tudo que pensar e imaginar
naquele momento. Esse tipo de tarefa tende a
evocar, no cliente, a sensao de perda do
, j que no esto presentes dicas do
terapeuta. Dependendo do grau de controle
privado exibido por cada cliente em
particular, podem-se criar tarefas que
aumentemgradativamente a auto-observao
de respostas privadas. Assim, inicialmente
pode-se sugerir a imaginao de alguns
estmulos e pedir para relat-los, e
gradualmente, ir retirando esses estmulos e
solicitando que relate o que est vendo.
importante atentar-se para todas as
declaraes do tipo eu, para ento, refor-las
imediatamente. Torna-se til apontar tambm
que o cliente pode ser informado a respeito da
importncia da tarefa proposta - busca pela
melhora, pela ocorrncia de CCR2 no mais
sob controle de estimulao pblica, mas
privada.
Finalmente, o terapeuta deve estar atento s
verbalizaes do tipo eu, especialmente
quando estas so diferentes daquelas que o
terapeuta pensa, pois indicam que so
comportamentos que esto sob controle de
eventos privados. Para minimizar a dvida do
terapeuta quanto a se sua verbalizao est
sob controle de eventos pblicos ou privados,
importante observar o impacto da resposta
docliente sobre si. Se por exemplo, oterapeuta
se sente inclinado a rejeitar um pedido do
cliente, isto pode ser um indcio de que a
declarao feita est sob controle de
estimulao privada. Para aqueles clientes
que no aprenderam a t at ear seus
sentimentos, necessrio ensinar este
repertrio. Dessa forma, o terapeuta inicia o
treinamento, a partir de comportamentos
pblicos do cliente como, por exemplo, sua
aparncia fsica voc parece triste hoje. Ou
quando toca numassunto e o cliente muda de
assunto, o terapeuta insiste, e pode perguntar
oque est sentindocoma insistncia.
importante ressaltar que aquilo que o cliente
diz deve ser validado, mas aomesmotempo, o
terapeuta deve demonstrar seus sentimentos
emrelaoa ele.
Wasson e Linehan (1993) ressaltam que uma
estratgia de tratamento avaliar o problema
em termos da ausncia ou presena de
habilidades. Apergunta que o terapeuta deve
se fazer se o cliente pode ou no emitir o
comportamento desej ado. Caso tai s
habilidades estejam presentes em seu
repertrio, importante avaliar se h regras
que o levama comportamentos de esquiva. Se
no apresentarem habilidades, estas devem
ser ensinadas e a relao teraputica pode ser
um contexto para produo de mudanas, ao
focalizar a validaodocliente; mas aomesmo
tempo, tratar os comportamentos-problema-
que um processo denominado de dialtico.
A relao teraputica, se for vista como um
relacionamentoreal, aumenta a probabilidade
de o terapeuta se tornar um reforador.
Percebe-se, portanto, que a proposta da FAP e
da Terapia Comportamental Dialtica
(Wasson e Linehan), apresentam simila-
ridades, ao enfatizarem o uso da relao
teraputica como um instrumento de
mudanas.
self
self
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4.1. Possveis Desafios
borderlines
sel f
De acordo com Kohlenberg e Tsai (2001),
podem ser encontradas algumas dificuldades
quando o cliente verbaliza declaraes do tipo
suicidas, homicidas contraprodutivas, e
caluniosas a seu prprio respeito. As
contraprodutivas so aquelas que levam
esquiva, como por exemplo, quando o cliente
diz que no quer falar sobre algo. O terapeuta
pode validar a fala do cliente, mas ao mesmo
tempo, bloquear a esquiva, apontando, por
exemplo, que realmente percebe que aquele
assunto lhe provoca muito sofrimento, e que
gostaria de saber o que est sentindo, por que
tem medo de falar sobre isso, etc. Enfim, o
terapeuta deve deixar claro que respeita os
seus sentimentos, mas que no deseja
concordar comele sobre no falar, porque isso
vai manter sua dificuldade de entrar em
contato com o seu sofrimento e de se
aproximar das pessoas. O terapeuta pode
perguntar, inclusive, o que o cliente acredita
que vai proporcionar crescimentoaele.
No que se refere aos comportamentos do tipo
caluniar a si mesmo(nosirvopara nada, sou
feia, sou um lixo, etc) muitas vezes, o
terapeuta pode reagi r i ni ci al mente,
assegurando ao cliente que nada disso
verdade. O cliente pode se sentir como se o
terapeuta no compreendesse ou reconhe-
cesse o que sente. Oterapeuta ao reagir assim,
reproduz o que as pessoas significativas de
sua vida fazem, no lhe permitindo descrever
os sentimentos que experiencia. Dessa forma,
o que o terapeuta poderia fazer para ser mais
produtivo, tanto validar as verbalizaes do
cliente, como tambm mostrar suas prprias
razes ao discordar dele (Kohlenberg & Tsai,
2001).
Como o cliente com T.P.B apresenta em sua
histria, vrias necessidades que no foram
satisfeitas, comum que verbalizem fantasias
suicidas e homicidas para oterapeuta. Muitos,
entretanto, consideram aversivo ouvir tais
declaraes. Mais uma vez, imprescindvel
ressaltar que essas expresses de sentimentos
devem ser reforadas. O cliente deve ser
incentivado a relatar a sua fantasia e seus
motivos para desejar tais coisas. Ao mesmo
tempo, precisa aprender a separar aquilo que
sente, pensa e relata, daquilo que faz ou far,
ou seja, que no h nada errado em pensar,
mas sim com o agir, pois este poderia trazer
conseqncias desastrosas. Por isso, as
conseqncias de aes tanto suicidas como
homicidas devem ser analisadas criteriosa-
mente com o cliente (Kohlenberg & Tsai,
2001).
Um ponto interessante que se observa
f r eqent ement e, a ut i l i zao de
verbalizaes suicidas e homicidas, no coma
funo de tato (como apontado no pargrafo
acima), mas com a funo de mando
disfarado de tato, ou seja, o cliente ameaa se
suicidar para obter a ateno do terapeuta e
das pessoas sua volta. Se for esta funo, o
terapeuta deve enfraquecer esse CCR1,
confrontando e ensinando o cliente a pedir o
que quer de forma direta, e no por meio de
comportamentos de ameaa (Kohlenberg &
Tsai, 2001).
Wasson e Linehan (1993), ao considerarem a
relao teraputica como uma oportunidade
de promoo de mudanas, tambm
ressaltam a importncia da observao por
parte do terapeuta, dos seus prprios
comportamentos que podem prejudicar o
progresso do cliente como, por exemplo,
cuidar docliente aoinvs de ensin-loa cuidar
de si. Apontam ainda que, uma vez que
clientes apresentam compor-
tamentos suicidas ou autodestrutivos e
invasivos, podem evocar, no terapeuta,
algumas de suas dificuldades (resultantes da
sua histria de vida), e que podem ser vistas,
inadvertidamente, como resultado da
patologia do cliente. Por isso, pode ser
necessria a superviso para que o processo
teraputicoprossiga.
Do que foi exposto at aqui, percebe-se,
portanto, que a viso da Psicoterapia
Anal t i ca- f unci onal ( FAP) sobre os
transtornos de personalidade (ou problemas
do ) enf at i za que est es f oram
Transtorno de personalidade sob uma perspectiva analtico-funcional borderline
Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn. 2003, Vol. V, n 2, 121-137
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c ompor t ament os model ados pel as
contingncias s quais o indivduo foi
exposto, em que o eu, continuou sob controle
de estimulao externa. Oambiente ensinou a
pessoa que no deve confiar em si, mas sim
buscar no ambiente social, como deve se
comportar. O indivduo aprende a oscilar
entre a no expresso de sentimentos e
emoes a 'exploses': reagir de modo
negativo ao fracasso e criar padres
perfeccionistas. A FAP, ao utilizar a relao
teraputica como instrumento de mudana,
propicia um ambiente em que o eu, sob
controle de estimulao privada, pode ser
evocadoe reforado.
til ressaltar que a anlise apenas do relato
do cliente no propicia uma anlise funcional
suficiente para entender a problemtica
apresentada. A observao direta do
comportamento que ocorre em relao ao
terapeuta, d margem para a identificao de
aspectos sobre os quais o cliente muitas vezes
no fala porque aversivo ou porque ainda
notinha se atentadoarespeitodeles.
Nem sempre o cliente, ao procurar pela
terapia, deseja mudar seus comportamentos,
visto que pode ter sido coagido por algum
significativo ou porque deseja evitar uma
punio. Essas respostas de esquiva podem
ser identificadas a partir da anlise funcional
da relao teraputica (Conte & Brando,
2001).
Qualquer que seja a abordagem do terapeuta,
comum encontrar clientes que buscam
terapia, mas que se mostram resistentes,
provavelmente em funo de experincias
aversivas anteriores com pessoas signifi-
cativas e/ou com outros terapeutas. O
indivduo, ao pensar na possibilidade de se
expor a um processo psicoterpico, pode
acreditar que medida que se revelar ao
terapeuta, pode perder o controle sobre si,
sobre o ambiente, e de reforadores obtidos
com a manuteno de condutas inadequadas.
Almdisso, ocliente tambmpode identificar,
no decorrer do processo, possveis ganhos e
alvio de seu sofrimento. Com isso, o cliente
pode apresentar comportamentos tanto de
esquiva quanto de aproximao na relao
teraputi ca, sendo i mpresci nd vel o
entendimento, por parte do terapeuta, das
funes do comportamento de resistir para
cada indivduo em particular, para que possa
ajud-lo a bloquear sua esquiva, aumentando
a chance de emitir uma nova resposta mais
adaptada situao e a tornar-se mais
consciente (descrever as relaes funcionais)
de seus comportamentos, uma vez que estes
podemestar contribuindo para a manuteno
das suas dificuldades (Conte & Brando,
2001).
A cliente tem 34 anos, formao superior
(embora no exera sua profisso) e tem duas
filhas. Quando veio terapia, h quase dois
anos, estava casada. Sua queixa inicial era
agorafobia. A cliente j no saa mais de casa
s ozi nha. Na pr i mei r a s es s o vei o
acompanhada pelo marido. A cliente relata
que passou por vrias crises de depresso
profunda, tendo tentado suicdio trs vezes.
Seu padro de relacionamento interpessoal
osci l ava desde a i deal i zao at a
desvalorizao. Apresentava ainda oscilao
freqente de humor: nunca sei como vou
encontr-la, disse o marido. No incio do
processo teraputico ficou evidente a
dificuldade da cliente em definir os seus
sentimentos. Freqentemente afirmava no
saber o que estava sentindo, pois era tudo
muito confuso. E as outras pessoas a
consideravam louca. A cliente relatava que
cedia a tudo que o marido queria, mesmo se o
que ela quisesse fosse o contrrio. Acreditava
que se no o fizesse, ela o perderia, e no
suportaria ficar s. De fato, este padro
mostrou-se freqente no s com o seu
marido, mas com todas as pessoas de seu
convvio. Assim, a cliente nunca falava no
para ningum. Alm do medo de perder as
pessoas por negar-lhes algo, ao sentir-se
inclinada a dizer no, logo se lembrava do que
EstudodeCaso
Ana Carolina Aquino de Sousa
Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn. 2003, Vol. V, n 2, 121-137
130
sempre ouvira de seus familiares: at calada
voc errada; e ento cedia por sentir que
estava errando.
A cliente relata que tudo que sempre sentiu e
pensou era invalidado pelos seus familiares,
que lhe falavamvoc louca. Os irmos no
gostavam de sua companhia na infncia e
adolescncia porque era obesa e, afirmavam
ter vergonha da sua gordura. Assim, a cliente
na adolescncia, passou a apresentar um
quadrode anorexia e bulimia, para ser magra
e aceita por todos. Relata que nunca a
deixaram ser ela mesma. Todas as vezes que
era ela, as pessoas lhe diziam que era
estranha, diferente de todo mundo, e
para ser aceita passou a fazer tudo que os
outros queriam que fizesse. Muitas vezes,
entretanto, sentia uma intensa raiva que no
conseguia controlar, e agredia as pessoas
fisicamente e verbalmente, inclusive tendo
provocadoleses corporais emseumarido.
O trabalho inicial foi tratar a agorafobia
utilizando tcnicas de exposio ao vivo, e
desde o incio, houve a preocupao em
validar a sua fala sobre seus sentimentos e
pensamentos, mas tambm mostrar a ela a
noo de normalidade - ou seja - que suas
queixas eram funcionais. Como a cliente
demonstrava esquiva de sentimentos
negativos, foi estimulada a relatar o que sentia
e pensava, tanto para entrar emcontato coma
realidade, como para aprender a ficar mais
sobcontrole de eventos privados.
Aps trs meses de terapia, sua queixa inicial
j havia sidoresolvida. Acliente contou, neste
momento, que tinha bulimia desde os 15 anos
de idade. Comia compulsivamente e em
seguida, vomitava. Isso ocorria vrias vezes
ao dia, conforme identificado nos registros
dirios que lhe foram solicitados. s vezes
com freqncia alta (como 10 a 15 vezes por
dia), ou mais baixa (pelo menos 3 episdios
dirios). Nestas e em outras situaes, muitas
vezes, a cliente relatou a sensao de no ser
ela mesma, comose estivesse se vendode fora,
o que foi tratado a partir da validao do seu
relato, mas tambm atravs do desenvol-
vimento do senso de eu, entrando em contato
com seus sentimentos e relatando a respeito
deles, oque tambmfoi validado.
Foram trabalhadas tcnicas de assertividade,
enfrentamento e exposio a situaes reais,
uma vez que a falta de assertividade a impedia
de ser ela mesma, e ao no se sentir livre para
expressar o que queria, apresentava episdios
bulmicos, pois estes traziam a sensao de
al vio. No decorrer do trabalho de
treinamento assertivo, houve mudanas na
experimentao do eu, sendo que deixou de
manifestar suas necessidades de modo
explosivo, o que levou diminuio de
episdios bulmicos em situaes em que o
que era solicitado no correspondia ao que
gostaria de fazer.
Trabalhou-se tambm com a tcnica de
resoluo de problemas, para que ela
comeasse a identificar, diante de uma dada
circunstncia, qual era o problema e levantar
outras alternativas para lidar com o mesmo,
aoinvs de comer e vomitar.
At ento, todas as vezes que a cliente
expunha alguma dificuldade e lhe era
perguntado se sentia o mesmo na terapia, a
cliente negava. Entretanto, quando a
estratgia de resoluo de problemas
comeou a ser trabalhada, a cliente comeou a
relatar suas dificuldades interpessoais em
relao terapeuta. Ao levantar as possveis
estratgias para lidar com um problema que
surgia, foi sugerida, almdas alternativas que
a cliente apontou, a possibilidade de telefonar
para a terapeuta, pois tinha sido identificado
que quando falava sobre seus sentimentos,
sentia-se aliviada e no precisava comer para
vomitar. Porm, a cliente apresentava padro
de esquiva, evitando a aproximao das
pessoas (pois temia que suas falhas fossem
conhecidas), o que gerou como conseqncia,
a falta de relaes ntimas. A nica relao
ntima estabelecida em sua vida era com a
terapeuta, dizia a cliente. Como via o falar
sobre si comouma estratgia para lidar comos
seus problemas, e como essa era considerada
uma melhora (pois a cliente estaria
Transtorno de personalidade sob uma perspectiva analtico-funcional borderline
Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn. 2003, Vol. V, n 2, 121-137
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experimentando um senso de eu), foi deixado
claro para ela que poderia telefonar para a
terapeuta durante a semana, caso sentisse
necessidade. Neste momento, a cliente
manifesta o medo de incomodar a terapeuta.
Foi-lhe dito que este sentimento era
proveniente de toda a sua histria em que as
pessoas demonstravam que ela era um
incmodo. Mas, em seguida, foi dito a ela que
o que incomodava a terapeuta era a situao
de um ano e meio de terapia e poucos
progressos obtidos emrelao bulimia, e que
o importante era ajud-la a lidar com os seus
problemas de forma mais efetiva, e que se o
telefonema era um passo para seu progresso,
ficaria muito feliz em poder atend-la. Neste
momento, os olhos da cliente encheram-se de
lgrimas, e ela disse que era muito bom ouvir
aquelas palavras, pois sempre se sentia
insignificante. No intervalo de duas sesses, a
cliente manifesta o desejo e as tentativas
malsucedidas de telefonar. Todas as vezes que
pegava o telefone, pensava que seria um
incmodo para a terapeuta. Alm disso,
manifestou o medo de se aproximar das
pessoas, e depois perder. Disse tambmque se
aproximar era tirar a capa, e que s
conseguia fazer isso na sesso: - quando saio
daqui, visto a capa novamente e sou o que
querem que eu seja: forte, feliz, determinada.
S aqui estou conseguindo ser eu mesma,
mostrar um pouco das minhas fraquezas, a
minha dor. Mas ainda tem muitas coisas que
no consigo mostrar, que escondo at de mim
mesma.
interessante apontar que desde o incio da
terapia, a cliente relatava suas dificuldades
como se no estivesse sentindo nada, e s h
uns trs meses que vinha demonstrando os
seus sentimentos corporalmente. No decorrer
do processo, qualquer mudana facial, ainda
que mnima, era apontada na tentativa de
reforar a expresso de sentimentos. Hoje a
cliente, emmuitas situaes, j apresenta uma
expresso facial que est de acordo com seus
sentimentos. Todas as vezes que isso ocorre
apontado para ela, na tentativa de fortalecer
esse CCR2. Como este comportamento vem
aumentando em freqncia, pode-se dizer
que est sendo fortalecido, e mais, j est se
generalizando, pois a cliente est conseguindo
demonstrar o que sente para as suas filhas, e
estas, tm percebido e apontado isso para ela,
tratando-a comcarinhoe compreenso, e no
comoumacriminosa.
Depois de quase dois anos de terapia, a cliente
hoje est separada e enfrentando o medo da
solido: "- meu marido sempre s quis que eu
fizesse o que ele queria, e quando parei de
ceder a tudo, vi que para ele era muitocmodo
que eu continuasse sendo aquela de antes. Ele
noquis mudar juntocomigo, oque queria era
que eu voltasse a ser o que era, mas isso s me
fazia mal. Achei que nunca conseguiria ficar
s, mas aminhavidaest muitomelhor."
J consegue ser assertiva emvrias situaes e
no apresenta mais comportamentos de
"exploso". Em muitas situaes, encontra
alternativas para resolver o problema, ao
invs de vomitar. Ainda apresenta,
entretanto, muitas dificuldades em relao
aos seus pais e irmos - houve generalizao
para situaes nas quais estes no esto
envolvidos. Poucas vezes consegue ser
assertiva comeles, ainda se sente como se no
pudesse ser ela mesma, sente-se diferente e
"sempre errada". Na sesso, ficou evidente
que diante deles, aquilo que faz ou deseja
fazer sempre avaliado como algo errado, e
por isso, elimina a situao comendo e
vomitando: "- como sinto-me errada, como se
fosse uma criminosa; acho que devo pagar por
isso, entocomoe vomito".
A cliente relata tambm que tem o hbito de
abstrair s a qualidade ou s os defeitos das
pessoas - idealiza-as ou desvaloriza-as. Aps
este relato, a terapeuta disse-lhe sobre a sua
impresso de ser tambm idealizada por ela,
pois em muitas situaes como, por exemplo,
a dos telefonemas: ao ser questionada sobre o
que est ari a i nf eri ndo a part i r dos
pensamentos da terapeuta, disse que no
tinha nada a ver coma terapeuta, mas comela;
e tambm com relao bulimia, quando
Ana Carolina Aquino de Sousa
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contou, mostrou-se muito constrangida, e ao
ser questionada se estava pensando em que a
terapeuta estava pensando, disse que estava
com vergonha, mas por ela. Isso foi
relembrado na sesso, e ao ser questionada
sobre isso, disse que o normal era todo mundo
abominar quem tem bulimia, e disse que
quando contou, nem olhou para a terapeuta
com medo de que tivesse a mesma reao.
Com relao ao telefonema, disse que pensou
que a terapeuta iria trat-la bem porque tinha
sido combinado que ela ligaria. Ento foi
perguntado: "ento voc pensou que eu no
seria verdadeira?" A cliente disse: "de forma
alguma". Aqui ficou evidente que, mais uma
vez, ela estava tendo dificuldade em
reconhecer essa possibilidade na relao.
Ento, ao apontar isso para ela, disse que
"realmente parando para analisar agora, acho
que posso ter pensado nisso". Percebendo que
esse era umCCR2, imediatamente foi-lhe dito
que o que acabara de acontecer era umgrande
progresso, pois em quase dois anos era a
primeira vez que falava sobre a relao
teraputica de forma no idealizada e direta.
Em seguida, o que foi feito foi falar o quanto
ela era importante para a terapeuta, pois caso
contrrio, esta no teria dado o seu telefone a
ela para que ligasse. A cliente demonstrou,
pela expresso facial, estar se sentindo aceita,
e quando foi questionada, confirmou esta
impresso, e disse tambm que para ela era
muito difcil reconhecer sua importncia.
Ento, como havia sido pedido a ela para fazer
uma tarefa escrevendo seus sentimentos em
relao aos seus familiares, este relato (que
segue abaixo) foi analisado no s pela
perspectiva de sua histria passada e
momento atual, mas tambmpela perspectiva
darelaoteraputica.
A anlise da relao teraputica demonstrou
que todos esses sentimentos que foram
gerados a partir das contingncias s quais a
cliente foi exposta no decorrer de sua vida,
manifestavam-se em relao terapia. " - Fico
com medo de te causar problemas, acho que
vou te incomodar, vou te invadir. Temo ser
um castigo para voc, e mesmo quando voc
fala que souimportante, e at quandovejoisso
emmuitas de suas aes, temsempre uma voz
l no fundo que diz: voc insignificante."
Diante desta situao, era importante tanto
validar a fala da cliente, demonstrando
compreenso, mas tambm dizer novamente
o quanto ela era importante para a terapeuta e
o quanto desejava que ela vivesse bem, e que
era exatamente por esses motivos que a
terapeuta ficaria muito feliz em receber sua
ligao, pois seria uma grande conquista.
Ento, foi colocado que aquela situao era de
impasse, pois ao mesmo tempo em que a
terapeuta sabia como era difcil para ela ligar,
reconhecia tambm, a necessidade disso para
o seu crescimento. Ela sugeriu que iria tentar
novamente, mas agora se lembrando de todas
palavras e aes da terapeuta que a fizeram
sentir-se importante.
No intervalo at a prxima sesso, para
demonstrar para a cliente que no decorrer da
semana havia a preocupao com ela e o
desejo de que ligasse, a terapeuta telefonou
para lembrar que estava esperando o seu
telefonema antes da prxima sesso. Esperava
que isto fosse facilitar a emisso deste CCR2.
Aps dois dias, a cliente ligou para a clnica e
para a casa da terapeuta, mas como esta no
estava, ligou tambm para o seu celular.
Entretanto, anotara o nmero errado (a
secretria havia trocado um dos nmeros).
Infelizmente, no foi possvel reforar
"Tenho muito medo da minha famlia. Isso no
inclui s meu pai e minha me; me sinto inferior a
todos. Sempre quando estou com eles sinto-me
medocre, vazia, burra, incapaz, diminuda,
incompetente, me sinto como se fosse uma intrusa.
como se tudo que eu fizesse fosse errado e
insignificante. Eu sinto que minha presena os
incomoda muito. Isso j me falaram. Dizem que eu
s causo problemas e aborrecimento. No sei por
que eles exigem mais de mim do que dos outros
irmos. Tem horas que parece que sou um castigo
na vida de todos os meus familiares. Resumindo:
sou insignificante e quando no sou, s sirvo para
entristecer a todos."
Transtorno de personalidade sob uma perspectiva analtico-funcional borderline
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imediatamente aocorrnciadeste CCR2.
Na sesso seguinte, a cliente chegou contando
que havia ligado, e como realmente a
terapeuta ficou muito feliz com a sua
iniciativa, demonstrou os seus sentimentos
em relao ao seu progresso. A cliente disse
que o fato de ter ligado para lhe lembrar do
compromisso foi como se tivesse quebrado o
gelo, e que agora se sentia muito mais
tranqila para ligar. Entretanto, manifestou o
medo de ligar para falar de problemas e ser
vista como uma pessoa chata, pois segundo
ela, as pessoas sempre lhe procuram para
contar problemas e considera isso muito
chato. Primeiramente sua fala foi validada. Na
mesma sesso, a cliente havia relatado que
tinha conseguido ir uma festa sozinha
(nunca fazia isso) no final de semana, e que
chegando l, sentou-se mesa sozinha, e ao
observar as pessoas ao seu redor (o que
tambm evitava), viu uma pessoa conhecida
ao lado, que tambm estava sozinha, e a
convidou para sentar-se com ela. As duas
conversaram sobre diversos assuntos,
incluindo problemas pessoais, coisas boas,
superficiais, fatos recentes, etc. ; -
conversamos sobre tudo, disse a cliente.
Ento, essa situao foi trazida aps sua fala
ter sido validada, para lembrar-lhe que
quando a cliente se expe situao, ela
consegue conversar sobre tudo, e que a
sensao de que no seria capaz disso poderia
ser questionada. A cliente concordou e trouxe
outras situaes em que, ao se expor, foi bem
sucedida (o que tambm era um CCR2, pois
uma dificuldade que apresentava era sempre
desvalorizar os progressos obtidos, dizendo
- s consegui nesta situao). Assim, visto
que para a cliente era menos difcil ligar para
contar algo positivo e j que, segundo ela,
muitas coisas boas acontecem durante a
semana, ficou combinado que nas tarefas
iniciais, ligaria durante a semana para contar
uma dessas coisas. Pela primeira vez, a cliente
no demonstrou medo da tarefa proposta,
concordando sem se opor mesma, dizendo
que agora est um pouco mais fcil.
Conseguiu realizar a tarefa com tranqi-
lidade, e a terapeuta demonstrou como se
sentiu feliz por seu progresso. As primeiras
vezes, ligou para contar uma boa novidade, e
depois, ligou espontaneamente para falar de
um problema, e foi possvel refor-la,
ajudando-a a encontrar uma alternativa que
fosse mais adequada. Hoje a cliente sente-se
vontade paraligar.
Ocorreu um fato que foi interessante para o
processo da cliente. A terapeuta teve
oportunidade de morar algum tempo em
outro pas, e por isso, no poderia mais
atender a cliente. Ento, a terapeuta deu-lhe a
not ci a esperando que vri os CCRs
aparecessem. Assimque a terapeuta explicou-
lhe, com certa dificuldade, que teria que
deix-la, a cliente comeou a chorar, dizendo
que estava perdida e que voltaria a ter os
mesmos problemas de antes. A primeira
atitude da terapeuta foi validar seus
sentimentos. Pela primeira vez, a cliente
emitiu o CCR2 que chamou de egosmo: -
Sei que vai ser timo para voc, mas voc no
tinha o direito de me abandonar. De fato, a
terapeuta tambm no estava se sentindo no
direito de deix-la, e disse isso a ela. Explicou
tambm que no tinha sido fcil tomar esta
deciso, pois esta significava deixar muitas
coisas, mas que depois de pensar muito,
decidiu fazer algo por si mesma, que embora
levasse a muitas perdas, levaria tambm a
muitos outros ganhos. A cliente disse: - pela
primeira vez estou me sentindo importante
para voc, sem que haja uma voz l no fundo
me dizendo que sou uma merda, um lixo, um
nada... voc est tendo tanto cuidado em me
falar, vejoque noestsendofcil paravoc.
Esta mesma sesso evocou o sentimento de
perda de pessoas importantes: - estou
cansada de sempre deixar as pessoas entrar na
minha vida, e depois, perd-las, disse a
cliente chorando (o que tambm era um
CCR2, pois dificilmente chorava perto das
pessoas). Neste momento, soou como se a
cliente se sentisse responsvel por essas
perdas. Por isso, foi perguntado: - Voc acha
Ana Carolina Aquino de Sousa
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que o fato de eu ir embora da sua
responsabilidade? A cliente olhou surpresa
para a terapeuta e disse: - quando voc falou
que ia, logo pensei no que teria feito de errado,
pois sempre me culpam por tudo. Mas agora,
quandoparei para analisar esta pergunta, vejo
que no pelos meus defeitos que voc est
me deixando, mas por voc mesma.Quando
a sesso terminou, a terapeuta pediu para que
acliente lhe telefonasse.
No dia seguinte, a cliente ligou para a
terapeuta e ficou cerca de duas horas falando
sobre seus sentimentos em relao sua
partida. Alm deste CCR2, muitos outros
ocorreram. Relatou que tinha passado a noite
toda chorando. A primeira coisa que a
terapeuta pensou foi na ocorrncia de
episdios bulmicos. Ento, perguntou se
alm de ter chorado, ela havia comido para
vomitar. Para sua surpresa, disse que no
tinha feito isso, mas apenas chorado, o que
perfeitamente adaptativo numa situao de
perda. Ento, a terapeuta demonstrou o
quantoestava felizpor este progresso.
Outro ponto interessante foi quando a
terapeuta falou sobre a importncia de que a
cliente continuasse o processo teraputico. A
princpio, a cliente relutou. - No quero
comear tudo de novo. Me sentiria muito
envergonhada de ter que falar de mim para
um estranho. A nossa relao muito mais
que uma relao me-filha. Voc sabe coisas
de mimque jamais tive coragemde dizer para
algum. A terapeuta demonstrou compre-
enso aos seus sentimentos, dizendo-lhe que,
de fato, dada a sua histria, era difcil para ela
estabelecer uma nova relao. Entretanto, foi
enfatizado que no comeo da terapia, a
terapeuta tambm era uma estranha, e que
gradativamente, a relao foi se tornando
mais ntima, porque ela arriscou - deixou que
a terapeuta a conhecesse, falando de coisas
que ela julgava seremhorrveis, e certificando
comoseria a sua reao. Foi apontadotambm
que se jamais tivesse tentado, nunca saberia se
seria aceita e compreendida. A cliente
verbalizou que realmente tinha conseguido
falar sobre seus problemas, apesar do medo, e
que tinha sido timo: - prefiro ter tido esta
oportunidade de ver que posso ser aceita
apesar dos meus defeitos, e perd-la agora, do
que jamais ter tentado por medo de que voc
me conhecesse, e por isso, sasse da minha
vida. Ento, a terapeuta mostrou que para se
sentir aceita por ela, teve que abrir a porta
apesar domedo, que omesmopoderia ocorrer
com outras pessoas. Disse ainda que
considerava esta uma tima oportunidade
para construir uma nova relao teraputica,
pois estaria enfrentando os seus medos -
estaria dando uma chance s contingncias
para ento, constatar que muitas vezes, as
regras que a cliente havia formulado no se
confi rmari am na experi nci a. Fi cou
combi nado que pensari a sobre esta
possibilidade. Passados dois dias, a cliente
telefonou dizendo que, apesar do medo,
estava disposta a continuar porque no podia
parar agora, conforme ilustrado abaixo, num
trechogravadodestaconversa:
Todas as situaes citadas foram importantes
para a cliente, pois se sentiu amada, constatou
que a situao de separao no era sua culpa,
conseguiu viver a sua dor, sem a necessidade
de comer para vomitar. Mais do que isso, a
cliente apresentou generalizaes. Est
ligando para uma pessoa que j considera
- Foi muito importante para mim a sua atitude de
escolher algo para voc mesma, mesmo que isso
represente perdas para voc e para as pessoas sua
volta. Sua atitude foi ummodelo para mim. Agora,
tenho escolhido fazer outras coisas ao invs de
vomitar - estou fazendo isso por mim. Se vomito
porque isso me faz me sentir melhor. Agora, estou
escolhendo no vomitar, o que para mim a perda
da sensao de alvio...mas que significa sentir-me
capaz de fazer outras coisas, de enfrentar a vida de
um jeito que jamais pensei que pudesse... estou
vivendo a minha dor de uma forma diferente:
chorando, ligando para voc e para a minha amiga
para compartilhar, tentando fazer coisas que
evitava porque tinha medo do que aconteceria, e at
mesmo saindo. No sei at quando vou ficar sem
vomitar, mas estou tentando viver um dia de cada
vez. Cada dia temsido uma vitria.
Transtorno de personalidade sob uma perspectiva analtico-funcional borderline
Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn. 2003, Vol. V, n 2, 121-137
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uma amiga. Mandou flores para um homem
convidando-o para sair, mesmo sentindo-se
envergonhada e achandoque ele nemligaria -,
regra esta que no foi confirmada, pois ele
ligou agradecendo com muita gentileza, e
falando que marcaria um dia na semana
seguinte (pois mdico, e estava com a sua
agenda lotada). Por fim, noltimoencontro, j
fazia cinco dias que no vomitava, mesmo
passando por dificuldades financeiras com o
seuex-maridoe comame.
A cliente em questo ainda encontra-se em
processo teraputico, com a sua nova
terapeuta.
A viso apresentada pelo behaviorismo
radical sobre a formao do 'eu', mostrou-se
bastante relevante para a compreenso acerca
do desenvolvimento do que chamado
transtorno de personalidade , j que
aponta para a identificao das relaes
funcionais envolvidas. Foi evidenciado que a
histria de invalidao de sentimentos e
opinies experimentada pela cliente, levou a
uma falta de senso de 'eu', deixando-a sob
controle apenas de eventos pblicos. O
processo teraputico buscou gradativamente
desenvolver repertrios sob controle de
estimulao privada, o que levou a resultados
satisfatrios. Ficou evidente que a bulimia era
uma vlvula de escape (palavras da cliente)
e que, portanto, para trat-la era necessrio
mudar seu padro comportamental diante
das situaes, incluindo sua assertividade,
capacidade de resoluo de problemas e
desenvolvimento de relaes ntimas, sendo
que as duas ltimas vm sendo trabalhadas
atualmente e que, como notado pela descrio
acima, progressos jforamobtidos.
Em relao assertividade, pode-se dizer que
hoje a cliente j consegue expressar o que quer
de forma clara semaceitar tudo ouexplodir,
com as pessoas de uma forma geral e com
alguns de seus familiares, como seu pai e sua
irm. Os episdios bulmicos diminuram
bastante em freqncia, sendo que hoje j
capaz de ficar pelo menos 24 horas sem
vomitar.
As estratgias de mudana apontadas por
Kohlenberg e Tsai (2001), foram utilizadas
com a cliente. Uma vez que, no incio da
terapia ela no sabia tatear seus eventos
privados, houve a preocupao de estruturar
as sesses, sugerindo a ela um sentimento
especfico, e medida em que a terapia
progredia, o nmero de sugestes foi sendo
reduzido, e gradualmente, pode-se observar o
eu da cliente sob controle de estmulos
privados. No incio, portanto, as dicas da
terapeuta foram essenciais, tornando-se
indispensveis nodecorrer doprocesso.
Nem sempre foi fcil reforar suas
verbalizaes. Muitas vezes, o que a cliente
dizia parecia inexato, isto , no correspondia
ao que a terapeuta compreendia sobre o
relato. Deste modo, gradativamente, pde-se
treinar seu prprio repertrio de atentar a tais
situaes, pois como sugerem Kohlenberg e
Tsai (2001), imprescindvel observar o
impacto da resposta do cliente sobre o
terapeuta. Assim, quando a terapeuta sentia-
se inclinada a rejeitar alguma declarao da
cliente, o que fez foi valid-la, pois a cliente
provavelmente estava sob controle de
estimulao privada - o que poderia, neste
caso, ser considerado um CCR2. Se, no
entanto, agisse de modo inverso, dizendo, por
exemplo, que sua percepo poderia estar
distorcida, a terapeuta estaria mantendo a
problemtica de ausncia de controle privado
sobre seu relato, comportando-se exatamente
comoas pessoas de seuconvvio.
Um outro ponto importante a destacar que,
como a cliente no havia aprendido a tatear
seus sentimentos, foi necessrio ensin-la a
fazer isso. Por essa razo, qualquer
comportamento pblico que pudesse estar
relacionado com algum evento privado, era
apontado para ela, na tentativa de reforar a
expresso e discriminao dos seus
sentimentos. Essa estratgia demonstrou ser
eficaz, pois a cliente gradativamente
Concluso
borderline
Ana Carolina Aquino de Sousa
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conseguia tanto discriminar quanto expressar
oque sentia.
Muitos momentos da terapia foramdifceis de
ser conduzidos. A cliente manifestava
declaraes contraprodutivas, dizia que no
conseguiria fazer determinadas coisas (como,
por exemplo, telefonar). Inicialmente, a
terapeuta sentiu-se inclinada a convenc-la de
que no era to difcil assim. A fala da cliente
deveria, no entanto, ser validada. Por isso, a
terapeuta demonstrou compreenso pelo seu
sofrimento, mas tambm precisou bloquear
sua esquiva, dizendo a ela que no gostaria de
concordar porque, mesmo entendendo a sua
dificuldade, no poderia deixar de incentiv-
la a tentar. O inverso implicaria em mant-la
com o mesmo repertrio, impedindo,
portanto, oseucrescimento.
Outra dificuldade encontrada refere-se aos
seus comportamentos de caluniar a si mesma.
Para que a cliente se sentisse compreendida,
suas verbalizaes foram validadas, mas, ao
mesmo tempo, a terapeuta explicitou o que
pensava e sentia em relao a ela. Assim, a
cliente pde contar com a compreenso da
terapeuta, e por outro lado, sentiu-se mais
vontade para se aproximar da mesma e de
outras pessoas.
Acliente manifestou, ainda, o desejo de matar
seu ex-marido. Uma vez que tal desejo era
decorrente dos maus tratos (como xingar, ser
indiferente s necessidades das filhas, dizer
que as trs eramloucas, etc) dele emrelao s
suas filhas e prpria cliente, suas
verbalizaes foram validadas, j que sua
raiva era um sentimento natural, dadas as
contingncias. Foi preciso, entretanto, ensin-
la a separar aquilo que sentia e pensava, do
que fazia. Ento, analisaram-se as provveis
conseqncias de um homicdio. A cliente
pde entender que pensar sobre um ato no
implica em sua concretizao. importante
enfatizar que as verbalizaes homicidas s
foram reforadas porque tinham a funo de
tato, e no de mando. Foi uma estratgia
essencial porque suas verbalizaes alm de
tatear eventos privados, foram tratadas como
normais (e a cliente freqentemente era
considerada louca). Foi apontado para ela
que nem sempre as pessoas falam o que
pensam, mas o que so reforadas a falar e
que, portanto, a diferena entre ela e algumas
pessoas que enquanto ela sentia e
verbalizava, as outras sentiam, embora
verbalizassemo inverso para, provavelmente,
evitar punio.
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Recebido em: 05/04/2003
Primeira deciso editorial: 25/08/2003
Verso final em: 31/08/2003
Aceito em: 10/09/2003