Hace 55 aos Ginecol Obstet Mex 2007;75(11):695-8 La ginecologa y obstetricia en los ltimos cincuenta aos (anlisis comparativo entre el principio y el nal de dicho periodo) Por Edgard A. SCHUMANN, M. D. Tomado de: Obstetrical and Gynecological Survey, Vol. 10 nm. 1, enero, 1952. Traduccin del Dr. Luis CASTELAZO AYALA Y a al iniciarse este siglo se observ que la relativamente joven especialidad de la gine- cologa se haba establecido rmemente. En la mayor parte de las escuelas de medicina existentes en el pas haba ya bien organizados departamentos de ginecologa, si bien es cierto que no hay datos de que en ese tiempo hubieran existido ya departamentos combinados. En cambio, en los hospitales generales las condiciones eran de lo ms variado, en algunos de ellos existan departamentos de ginecologa especia- lizados al mximo; en otros la ciruga plvica estaba comprendida dentro de la ciruga general. Existan ya hospitales dedicados exclusivamente a la mujer, entre los cuales destacaban el Hospital de mujeres del estado de Nueva York, el Hospital gratuito para mujeres en Brookline, Massachussetts, el Hospital Kensington para mujeres y el Hospital gineceo en Fi- ladela; a estos debe agregarse la institucin privada del nado Dr. Joseph PRICE, un notable pionero de la ciruga ginecolgica. Los mtodos de diagnstico eran avanzados no obstante que an no se empleaban los rayos X, ni la insuacin tubaria, as como tampoco la histerosal- pingografa. Los ms destacados gineclogos haban llegado a perfeccionar una tcnica muy satisfactoria en la teraputica ginecolgica, aunque dicultada grandemente por la ausencia de terapia parenteral de cualquier clase, principalmente la de las transfusiones de sangre, de las cuales ni siquiera se hablaba. Es, por consiguiente, muy interesante anotar los cambios que, en la manera de pensar y practicar, existen entre los gineclogos de esa poca y los de los tiempos actuales. Se observa ms diferencia en lo concerniente a la concepcin de determinada patologa femenina; por ejemplo: el prolapso del ovario, debido a una relajacin del ligamento infundbulo-plvico y a un ligamento ovrico largo, era una de las indicaciones ms comunes para intervencin quirrgica; el dolor lumbar, el escurrimiento vaginal de origen cervical y la dispareunia, eran los sntomas en que se apoyaba dicho diagnstico, o cuando menos los que lo guia- ban hacia l. Y la tcnica operatoria consista en una laparotoma con un simple plegamiento del borde superior del ligamento ancho y un acortamiento del ligamento ovirico generalmente en ambos lados. Y sin embargo, era comn observar el alivio tan marcado que a muchas pacientes produca, las cuales estaban agradecidsimas por habrseles practicado dicha intervencin. La retroversin del tero era uno de los procesos ms importantes; cuando la paciente que presentara el fondo del tero por detrs del eje del cuerpo era con- siderada con retroversin uterina, la cual era dividida en grados segn la extensin de la mal posicin. Las intervenciones quirrgicas para tratarla se efectuaban con ligereza, y todo gineclogo que tena, o crea tener, gran habilidad quirrgica, haca modi- caciones a su manera a la tcnica empleada (incluso yo, tengo una tcnica de mi invencin, y creo que es una buena tcnica). El tratamiento quirrgico de la retroversin era tan ampliamente adoptado que dio Artemisa medigraphic en lnea 696 GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DE MXICO Vol. VII GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DE MXICO Sept.-Oct. 1952 ocasin de hacer cirujanos ocasionales y de formar los llamados cirujanos de bolsillo, que terminaron por desprestigiar por completo dichos procedimientos quirrgicos, al grado que, cuando algn gineclogo honorable estableca una verdadera indicacin para tratar quirrgicamente una retroversin uterina, su veredicto era puesto en tela de duda y tena que hacer su defensa en la forma ms enftica posible. Es ms, en los momentos actuales existen varios profesores eminentes de nuestro pas que niegan por completo alguna posible relacin entre cualquier diferente posicin del tero y cualquier sintomatolo- ga que se quiera asignar, y nunca permiten efectuar intervenciones quirrgicas para dicho proceso. En mi opinin, ambos criterios son equvocos; obviamente, la retroversin no es la causa comn en la sintomatologa de una paciente, pero no se puede dudar del hecho de que existe un nmero grande de pacientes en quienes la retroversin est asociada ntimamente con el dolor en regin lumbar espinal, la leucorrea vaginal, disme- norrea y en bastantes ocasiones abortos repetidos. Si a una paciente que presente este cuadro sintomtico le encontramos que presenta una retroversin mar- cada y sta se corrige con el empleo de un pesario y al corregirse dicha retroversin la sintomatologa desaparece, entonces esto es una evidencia clara de que la susodicha retroversin era el factor etiolgico; si ahora hacemos la contraprueba retirando el pesario, y observamos que en el curso de uno o dos meses regresa la retroversin y junto con ella la sintomatologa res- pectiva, la evidencia es entonces concluyente de que estas pacientes se benecian con cualquier tratamiento efectivo de la retroversin uterina. Las infecciones plvicas, generalmente bajo la for- ma de grandes piosalpinx, eran una de las indicaciones ms comunes para una laparotoma; y parece un poco extrao, aun tomando en consideracin las sulfas actuales, los antibiticos potentes, la gran mejora en la higiene general de la mujer actual, esos enormes sacos de pus sean ahora tan poco frecuentes, aun en nuestras ciudades ms populosas. Gran discusin se origin en los albores del siglo, en cuanto a las ventajas relativas que pudiera tener la ciruga radical o conservadora en esos procesos purulentos. Dos de los ms grandes exponentes de la ciruga radical eran Joseph PRICE y J. M. BALDY de Phi- ladelphia, y de la observacin actual de gran nmero de pacientes tratadas en aquel entonces por esas dos escuelas, he llegado a la conclusin de que los partida- rios del radicalismo eran los que tenan la razn. Actualmente, como ya dijimos, el piosalpinx ha llegado a ser un hallazgo plvico poco frecuente y las lesiones inamatorias de las trampas se diagnos- tican tempranamente regresando casi hasta el estado normal con los tratamientos antibiticos modernos y las sulfas. El cncer del tero siempre present un grave y a menudo desesperado problema a los gineclogos. No existan an los rayos X, ni el radium, ni las transfu- siones de sangre, ni venoclisis de diversos sueros, y el nico procedimiento anestsico era el goteo bien de ter, o bien de cloroformo; de aqu que slo existieran dos formas de tratar el carcinoma uterino: o bien una operacin radical, o bien el empleo de la morna como paliativo. As es que cuando WERTHEIM perfeccion su histerectoma radical para tratamiento del cncer del cervix uterino en 1900, el procedimiento fue recibido con gran entusiasmo en todo el pas, y la tcnica fue aprendida y practicada por gran nmero de cirujanos. Sin embargo, como un resultado de estos factores, adems de desear dar a cada vctima del cncer una oportunidad, se efectuaron muchas histerectomas en casos perfectamente inoperables dando por resultado, claro est, un ndice de mortalidad muy alto en esta intervencin. La diseccin y la extirpacin de los lin- fticos plvicos no fue practicada hasta muchos aos despus y algunos de nosotros somos tan tercos que todava ponemos en duda el valor del procedimiento. Con el advenimiento del radium y de los rayos X, las operaciones paliativas del cncer cervical cayeron rpi- damente en desuso y por un buen nmero de aos las histerectomas radicales se hicieron muy raramente. No obstante, en los ltimos diez aos algunos gine- clogos han revivido este procedimiento hacindolo en casos tempranos y con considerable xito, aunque el hecho de si la ciruga es preferible a la irradiacin o viceversa, permanece an en discusin. El carcinoma del fondo uterino siempre se ha tratado con histerectoma completa, aunque aqu tambin, la mortalidad est aumentada por el nmero de casos avanzados en los cuales se practic dicha intervencin. 697 ISSN-0300-9041 Volumen 75, Nm. 11, noviembre 2007 TRANSCRIPCIONES DE PRENSA ESCRITA SCHUMANN La ciruga plstica ginecolgica ha sido siempre de alta calidad, especialmente en lo que respecta al cervix uterino y al perin, debido a uno de los tra- bajos que hicieron poca y cuyo autor fue Thomas ADDIS AMMETT. Sin embargo, en el cistocele no fue bien interpretado el tratamiento hasta ltimamente que se pusieron en prctica nuevos mtodos que han resultado excelentes. El tratamiento de los prolapsos ha mejorado mucho en los ltimos treinta aos. La perfeccin de la tcnica de la histerectoma vaginal y su amplia aplicacin con la adicin de los principios en que se funda la operacin de Manchester y sus modicaciones han facilitado muchsimo el dominio de esas lesiones. Y en los casos sin tratamiento plstico, la colpoclesis de Lefort ha sido un notable adelanto. Una notable e importante modicacin en la prc- tica ginecolgica ha sido la adopcin general de la histerectoma completa en lugar de la supravaginal o subtotal que se acostumbraba. Ya que el cervix es slo una parte del tero, no existe razn por qu no debe ser removido junto con el cuerpo del rgano, especialmente cuando ahora la tcnica de ambas intervenciones permite efectuarlas casi con la misma seguridad. Naturalmente la disminucin en los ndices de mor- talidad y morbilidad es causada principalmente por el desarrollo siolgico de los controles pre y postope- ratorios; si a esto agregamos el enorme adelanto que ha experimentado la anestesia y el uso tan universal de la terapia parenteral tendremos perfectamente explicada la disminucin. Con el descubrimiento de los procesos siolgicos dentro del sistema endocrino femenino, la ginecologa experiment una tremenda revolucin; el aislamiento de las hormonas ovricas, as como su accin, la obtencin del tiempo de la ovulacin, el conocimiento de los ciclos anovulatorios, han sido de grandsima importancia y han cambiado completamente nuestro concepto de la siologa del sistema de reproduccin. Y de una manera general, haciendo un examen retrospectivo, observamos que los procedimientos tcnicos de la ginecologa moderna muestran poca o casi ninguna mejora con las tcnicas de los tempranos das de la especialidad. Los grandes cirujanos de hace cincuenta aos seran igualmente grandes cirujanos hoy, y es de gran valor anotar que la mayor parte de los instrumentos de ciruga plvica llevan los nombres de los gineclogos que los inventa- ron y con los cuales practicaron ciruga en las ltimas dcadas del siglo XIX o en las primeras del siglo actual. Se han hecho pocas, si es que hay algunas, mejoras en la construccin de los instrumentos que se han hecho con nes de diagnstico. Los mayores adelantos se han efectuado en los pro- cedimientos para diagnsticos, en lo que respecta a la siologa y en los cuidados pre y postoperatorios. El panorama obsttrico se ha alterado tambin bas- tante. Hace cincuenta aos, el concepto del cuidado prenatal y su gran importancia no haba sido notado. Era una prctica comn , an en la del ms prominente obstetra, que en la primera consulta que se daba a una embarazada , se hiciera anlisis de orina, pelvimetra externa y se le dijera a la paciente llamara o avisara al obstetra al primer sntoma de que ya se iniciaba el trabajo de parto, o antes, si notaba algn trastorno que pudiera signicar una complicacin. Las consultas peridicas en el curso del embarazo, los anlisis cuidadosos de sangre, las tomas frecuentes de la tensin arterial, y la pelvicefalometra radiolgica no eran practicadas. El desarrollo de los cuidados prenatales explica, por supuesto, la declinacin actual de las toxemias del embarazo, teniendo tambin en su haber el hecho del reconocimiento de casos de distocia antes del trabajo de parto y su tratamiento, claro est, ms tranqui- lamente decidido. En cuanto a la tcnica operatoria obstetra, la prctica de la operacin cesrea, con sus variaciones, la seccin baja corporal, baja segmentaria y la extraperitoneal, han hecho esta intervencin ms segura; si a esto se aade la sulfaterapia y los antibi- ticos se tendr la explicacin clara del avance en esta rama. Y como un resultado de esta teraputica ben- ca, se observa que esta sepsis puerperal rpidamente va siendo una enfermedad olvidada y debe, dentro de muy poco tiempo, ser eliminada como factor de la mortalidad materna. En cambio, la hemorragia obsttrica, parece que va aumentando como causante de defuncin mater- na. Este aumento es absoluto y relativo; es relativo porque actualmente existen pocas defunciones por sepsis o toxemias y entonces automticamente aparece aumentado el ndice de defunciones por hemorragia; 698 GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DE MXICO Vol. VII GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DE MXICO Sept.-Oct. 1952 y es absoluto tambin, probablemente por el amplio uso de la anestesia profunda que con su sedacin intensa, inhibe tambin las contracciones uterinas del pospartum. El abandono de las tomas altas de frceps, el invento del frceps de KIELLAND y BARTON, con la perfeccin tcnica de la versin hecha por POTTER de Buffalo, han contribuido en conjunto a dismi- nuir las lesiones maternas y fetales en las clnicas obsttricas. El empleo frecuente de los rayos X, antes y durante el trabajo de parto para valorar alguna desproporcin cefaloplvica y mejorar por consiguiente el trabajo de parto, ha sido de gran adelanto en obstetricia. La formacin y desarrollo de Staffs de especia- listas y el sistema residencial de los mismos que ha dado por resultado que la porcin mayor o cuando menos ms importante de los casos obsttricos sea atendida por entrenados y competentes obstetras, es uno de los motivos de que se felicite uno mismo por ejercer actualmente la practica obsttrica. An en las ms pequeas comunidades, el pblico exige que los problemas obsttricos serios, as como los ginecolgicos, sean atendidos por especialistas en- trenados en este campo. Y as, al pasar una mirada retrospectiva, en esta primera mitad del siglo XX no puede uno menos que sentirse inmensamente impresionado con los adelantos tan grandes que se han obtenido en todos los aspectos, tanto ginecolgicos como obsttricos, y tambin sentirse uno muy satisfecho de que hayan ocurrido tan pocas recticaciones. Causas determinantes del parto Las causas determinantes de la contraccin uterina son muy discutidas y puede decirse que nada preciso se sabe acerca de ellas. Se han involucrado sucesivamente como tales: 1) El adelgazamiento progresivo de la caduca, poniendo el descubierto las extremidades nerviosas uterinas y excitndolas por las membranas del tero. 2) La presin del feto sobre la regin cervical. 3) La distensin progresiva de las regiones inferiores del tero, que producira la expulsin del tapn mucoso y el contacto directo de las membranas con el cuello uterino. Lo que caracteriza el parto son las contracciones dolorosas y rtmicas del tero. Reproducido de: Fabre. Manual de obstetricia. Barcelona: Salvat Editores, 1941;p:128.