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23/08/13

Terapias Reabilitadoras Para O Idoso Cirurgia Periodontia Dentística Endodontia

Cuidados Pré-operatórios:

Exame clínico e criterioso e Anamnese com riqueza de detalhes a respeito da saúde sistêmica do paciente.

Planejamento de procedimentos cirúrgicos de pequeno porte consultório.

Avaliação da necessidade de medicação pré-operatória endocardite bacteriana.

Programação prévia quanto ao uso de drogas: anestésicos, analgésicos, antiinflamatórios e antibióticos.

Orientações expressas por escrito e solicitação de acompanhante para a consulta onde haverá intervenção.

Cirurgias

Avaliação dos riscos: endocardite bacteriana (paciente pode ter um infarto na cadeira)

Necessidades de profilaxia antibiótica:

Pacientes de alto risco (válvulas cardíacas protéticas): ampicilina + gentamicina. (isso

não é receita de bolo, mas normalmente é o que se prescreve). Pacientes de alto risco alérgicos à penicilina: vancomicina + gentamicina.

Pacientes de risco moderado (má-formações cardíacas congênitas): amoxicilina ou

ampicilina Pacientes de risco moderado alérgicos à penicilina: vancomicina

Obs. É muito importante lembrar-se dessas profilaxias antibióticas principalmente para essas situações aqui!!

Obs. A saúde sistêmica tem que ser bem explorada, principalmente quando for fazer cirurgias mais extensas como o implante, por exemplo, pois às vezes o paciente está tomando medicação para afinar o sangue e não tem o fator de coagulação, pois se ele suspender essa medicação pode ter uma hemorragia. Por exemplo, se o paciente tem um canino incluso no palato, via de regra fazemos o controle, mas se por acaso no exame radiográfico apresentar uma imagem cística que você acha que vai precisar remover é uma cirurgia que terá que ser feita na especialidade, não será feita na geriatria. A cirurgia é a modalidade que mais nos preocupa nessa área, pois se o paciente tem uma prótese cardíaca já não é recomendável fazer o implante, pois há muito risco.

Procedimentos Cirúrgicos:

Exodontias:

Mais comum das terapêuticas cirúrgicas na clínica

Exame Clínico + Exame Radiográficos detalhados

Desdobramento das exodontias múltiplas em mais de um procedimento

Escolha da técnica prevendo o menor tempo de cirurgia e menor trauma cirúrgico

intrínseco. Controle pós-operatório realizado em menor intervalo de tempo.

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Obs. Nunca fazer, por exemplo, uma exodontia de um paciente que tenha somente 12 dentes no arco, primeiro você tira 3 depois mais 3, mas nunca desdobrar isso de uma vez, procurar sempre o que for melhor, 1º vc anestesia 1 hemiarco, depois outro hemiarco, procurar tornar menos atraumático possível, e tem que sempre planejar, principalmente se tem risco as estruturas.

Cirurgias Pré-protéticas:

Cirurgias plásticas dos tecidos moles:

  • - Rebordo flácido

  • - Hiperplasias

  • - Aprofundamento de sulco (serve para aumentar a área basal, era muito utilizado em casos de próteses total inferior, só que infelizmente o risco de parestesia era muito grande pelo risco da lesão no nervo mentual, não é mais realizada).

Cirurgias Ósseas:

  • - Espículas Ósseas

Tórus

Cirurgias para colocação de implante

Periodontia

Alterações Gengivo-Periodontais mais comuns:

  • - Retrações gengivais e mobilidade dental (mais comuns)

  • Senil: fisiológica, decorrente da idade.

    • - Traumática: uso de escovas muito duras e/ou pastas dentifrícias de excessiva granulometria ou técnica de escovação incorreta.

  • Mobilidade Dental:

    • - Diminuição da inserção periodontal, lesando as fibras do ligamento, descalcificando o cemento radicular e causando reabsorção do osso de suporte.

    • Condutas Terapêuticas:

      • Afecções de Progresso Agudo:

        • - Antibióticos, bochechos oxidantes, antissépticos bucais e colutórios.

      • Abscessos:

        • - Drenagem em geral

      • Hiperplasias, Neoplasias Benignas e Malignas:

        • - Remoções cirúrgicas dos tecidos afetados, acompanhada ou não de radioterapia e quimioterapia.

      • Gengivite descamativa, gengivo estomatite herpética e aftas.

        • - Substâncias anestésicas, xilocaína 2%, dá alívio momentâneo nessas regiões, procedimento utilizado sistematicamente antes das refeições quando há necessidade para cessar temporariamente os sintomas;

      • Placa bacteriana e cálculo

        • - Execução dos procedimentos periodontais básicos seguidos de orientação e estimulação da escovação.

        • Técnicas de Escovação:

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  • Sistematização da Escovação:

    • - Explanação sobre os arcos dentais e as faces dos dentes para que o idoso possa higienizar todas as superficiais dentais de todos os dentes.

  • Técnica Oblíqua de Escovação:

    • - Técnica indicada tanto pela facilidade de ensinamento como pela assimilação e execução por parte do idoso.

    • - Adicionam se os conceitos do uso contínuo do fio dental e bochechos adicionais com colutórios.

Obs. Colutório é um enxaguante bucal que não tem ação antisséptica, por exemplo, se você pegar um periogard que tem ação mais para a gengiva do que para o dente, é enquadrado como colutório. Paciente idoso tem bastante afta, pois tem baixa resistência, interação medicamentosa, tem deficiência alimentar, e muitas vezes ele aparece com bastante afta.

Dentística

  • Lesões Cariosas X Material Restaurador:

    • Na terceira idade a função e a durabilidade devem predominar sobre a estética

    • Predomínio de cáries radiculares de rápida evolução, em decorrência das retrações gengivais e exposição do cemento radicular, assim como da diminuição do fluxo salivar e da capacidade de autolimpeza de saliva.

    • Dentre os materiais normalmente indicados destacam se o amálgama, as resinas compostas e os ionômeros de vidro.

    • O amálgama destaca se pela funcionalidade, longevidade e facilidade de realização.

      • Seleção do Material Restaurador: Critérios de seleção

        • Tempo de trabalho clínico

        • Bom desempenho clínico por longo período

        • Aplicabilidade a uma ampla faixa de casos clínicos

        • Pouca sensibilidade às técnicas de restauração.

        • Facilidade de manipulação e inserção.

        • Possibilidade de reparo

        • Compatibilidade biológica

        • Propriedade anticariogênica

        • Baixo custo

Obs. Em geral o material restaurador indicado para o idoso é o amálgama, o amálgama nunca será instinto tão cedo, pois o idoso não tem tanta necessidade estética, a não ser que seja um anterior, mas o amálgama é indicado por sua durabilidade. Obs. O melhor material também é aquele que você manipula melhor.

Endodontia

  • Alterações Anátomo Histológicas do Endodonto:

    • Alterações degenerativas caracterizadas como:

      • - Câmara pulpar preenchida por dentina reacional

      • - Tecido conjuntivo rico em fibras e pobre em células

      • - Poucos vasos sanguíneos

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-

Estreitamento dos canais radiculares

-

Presença de nódulos pulpares e calcificações

Alterações Sistêmicas Relevantes ao Tratamento Endodôntico:

Cardiopatias:

-

Hipertensão Arterial

-

Endocardite Bacteriana

Artrites:

-

Inflamatória

-

Reumatóide

Diabetes Mellitus

Pacientes Irradiados

Análise e interpretação da sintomatologia:

Testes térmicos, elétricos e de percussão.

Cirurgia de acesso

Presença de calcificações

Quantidade e extensão de restaurações

O início da reparação ocorre de 1 a 2 anos;

Obs. Cuidado com calcificações ou lesões, cuidado para fazer a cirurgia de acesso, o paciente idoso muitas vezes, você não consegue reclinar a cadeira tanto quanto você gostaria, ele pode ter problema de coluna, ou artrose. Perguntar quanto tempo fez a obturação, a restauração, o canal.

Protocolo de Atendimento Ao Paciente Idoso Interdisciplinar e Multidisciplinar

Protocolo de atendimento

  • Identificação do paciente

  • Exame clínico

  • Exame dos modelos montados em articulador

  • Exames complementares

  • Hipóteses diagnósticas

  • Diagnóstico

  • Prognóstico

  • Plano de tratamento e planejamento

  • Proservação e cuidados posteriores

Identificação do Paciente

  • Coleta de dados pessoais do paciente

  • Importante registrar informações relativas à idade, data de nascimento e profissão.

  • Registrar as referências pessoais como endereço, telefones (residencial, trabalho, e celular) assim como referências de pelo menos um familiar filho (a) /esposo (a) /sobrinho (a) /vizinho (a) .

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Neste momento checa-se a clareza e presteza das informações. Caso se constatem respostas prolixas ou desconexas, convém solicitar a presença do acompanhante antes de iniciar se a anamnese.

Queixa principal informação obtida do paciente sobre o motivo que o levou procurar o atendimento, registradas com as próprias palavras do paciente, caso seja necessário consulte o acompanhante, devem ser transcritas entre parênteses segundo o acompanhante. (isso é muito importante, principalmente no prontuário da universidade).

ANAMNESE

História Pregressa Médica da moléstia atual

  • - Informações da queixa principal, desde as primeiras manifestações, até a presente data.

  • - Informações relativas à sintomatologia, bem como eventuais tratamentos que foi submetido.

  • - Focar informações do histórico do quadro clínico, relativo à queixa principal.

HISTÓRIA MÉDICA PASSADA E ATUAL

Momento crucial na anamnese do paciente idoso, informações sobre diversas patologias sistêmicas que afetam.

Informações relativas a medicações de uso contínuo, focando os possíveis efeitos colaterais sobre as estruturas.

Obs. O paciente faz uso de anticoagulante, mas o hipertensivo está no topo da lista, e um dos efeitos desses medicamentos estão diretamente ligados a nossa profissão que é a diminuição da quantidade de saliva.

 
  • - Hipertensão Arterial:

Stress e ansiedade decorrentes do tratamento odontológico, evitando se os riscos de aumento na pressão arterial,

Stress e ansiedade decorrentes do tratamento odontológico, evitando se os riscos de aumento na pressão arterial, aumentando os riscos de hemorragia e em casos mais graves de AVC ou enfarto do miocárdio.

Tempo de consultas, realiza-las de preferência no período matutino e estabelecer um canal de comunicação adequado

Tempo de consultas, realiza-las de preferência no período matutino e estabelecer um canal de comunicação adequado com o idoso, deixando o mais confiante e relaxado.

 

EXAME CLÍNICO

ANAMNESE

História médica passada e atual

Diabetes:

  • - Atentar para as situações em que os pacientes relatam um quadro de glicemia controlada, quando na realidade não é o que acontece.

  • - Solicitar parecer do médico quando o paciente relatar a presença desta enfermidade;

  • - Diante do quadro de diabetes descompensada, recomenda se a não intervenção em procedimentos cirúrgicos eletivos;

Interação medicamentosa

  • - Múltiplos medicamentos exacerbam o risco de efeitos adversos de interação

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-

Xerostomia (um dos mais comuns);

-

Contornar a situação buscando a possibilidade de substituir a medicação. (nem sempre dá, mas temos que mostrar esse interesse).

Figura quadro

Deficiências motoras:

 

-

Patologias como o mal de Parkinson e artroses acarretam dificuldades motoras o que dificulta os procedimentos de higiene bucal do idoso;

-

Diante destas situações o prognóstico de determinados procedimentos acaba por ser desfavorável;

-

A escolha do plano de tratamento deve contemplar estas situações, optando se por procedimentos que viabilizem a participação do idoso.

-

Diante de reabilitações com prótese, questionar sobre o tempo em que foram confeccionadas.

-

Referências a procedimentos cirúrgicos desde o tipo de anestésico até possíveis complicações pós-operatórias.

-

Relato de alergia a substancias, materiais ou medicamentos;

-

Referências a algum tipo de parafunção (ex: bruxismo)

-

Faz-se uso de algum dispositivo para tratamento de DTM (ex.: placa de mordida).

História Odontológica

 

-

Hábitos de higiene

-

Uso de fio dental

-

Antisséptico

-

Na ausência de elementos (por que perdeu? Cárie, fratura, problema periodontal).

-

Quais os procedimentos odontológicos aos quais já foi submetido?

-

Usa prótese, quantos anos, tempo?

-

Reabilitação com prótese o tempo em que foram confeccionadas;

-

Procedimentos cirúrgicos, desde o tipo de anestésico até possíveis

 

complicações.

 

-

Substâncias, material, medicamentos referência a algum tipo de parafunção.

-

Se ele fez uso de algum dispositivo

-

Avaliação do perfil psicológico do idoso, aferir a pressão arterial, avaliação do pulso radial, ver o tipo de postura e apresentação.

-

Inter-relação paciente profissional Exame Clínico

Exame Físico

  • Exame Físico Extra-Bucal

    • - Observação de assimetrias facial

    • - Observação de limitações de abertura ou desvios mandibulares

    • - Detecção de alterações na DVO

    • - Palpação muscular e articular

    • - Palpação ganglionar

    • - Palpação das glândulas salivares

    • - Detecção de ruídos articulares; estalido ou crepitação.

  • Exame Físico Intra-Bucal

    • - Visualização e inspeção detalhada abrangendo dentes e periodonto.

    • - Distribuição dos dentes nos arcos

    • - Plano Oclusal: presença de inclinações, migrações e extrusões;

  • 23/08/13

    • - Coroa clínica: presença de cavitações, condições das restaurações/próteses presentes;

    • - Sondagem periodontal: presença de bolsa, assim como excesso de placa bacteriana;

    • - Visualização e palpação da mucosa labial, jugal, gengival e na região de assoalho bucal e palato;

    • - Volume e contorno das inserções musculares

    • - Detecção de eventuais hiperplasias desaptadas e má higiene;

    • - Detecção de eventuais lesões neoplásicas, uma vez que a incidência de neoplasias malignas aumenta com a idade.

    23/08/13 - Coroa clínica: presença de cavitações, condições das restaurações/próteses presentes; - Sondagem periodontal: presença de

    EXAME DOS MODELOS MONTADOS EM ARTICULADOR

    • - As alterações no plano oclusal, em decorrência das perdas dentais, são comuns no paciente idoso. Com o auxilio dos modelos montados em articulador torna se mais fácil visualizar se tais alterações, favorecendo o diagnóstico, prognóstico e plano de tratamento.

    • - Os planejamentos protéticos são facilitados sobremaneira com este tipo de conduta, uma vez que se avalia não só a necessidade de correções do plano oclusal (por meio de ajustes) como também a indicação de componentes protéticos nos dentes suporte.

    • Exames Radiográficos:

    EXAMES COMPLEMENTARES

    • - Por meio das imagens, facilita-se a diagnóstico e plano de tratamento, oferecendo informações referentes à: presença, ausência e qualidade de tratamento endodônticos; presença e tamanho de lesões periapicais; tamanho da câmara pulpar; atresias de canais radiculares; presença de raízes residuais; qualidade de restaurações nas faces interproximais; nível de inserção óssea.

    • - Nos tratamentos reabilitadores com auxilio de implantes, exames radiográficos específicos são indicados.

    HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

    • Com base nos dados e informações colhidos na anamnese, constatados no exame físico e confirmados pelo exame dos modelos montados em articulador e exame radiográfico, perfilamos neste momento as possibilidades diagnósticas;

    • Diante de tais possibilidades fecharemos então o diagnóstico do paciente para assim então estabelecer-se um prognóstico e o plano de tratamento.

    • Exemplos de hipóteses de diagnósticas:

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    Gengivite DTM muscular
    Gengivite
    DTM muscular
    23/08/13 Gengivite DTM muscular Cáries Tratamento Periodontal Placa de Mordida Dentística Reabilitação Protética Diagnóstico  Dentre

    Cáries

    Tratamento Periodontal

    Placa de Mordida

    Dentística

    23/08/13 Gengivite DTM muscular Cáries Tratamento Periodontal Placa de Mordida Dentística Reabilitação Protética Diagnóstico  Dentre

    Reabilitação Protética

    Diagnóstico

    • Dentre as hipóteses diagnósticas estabelece-se o diagnóstico do paciente.

    • Com este enfoque faz-se o prognóstico do caso e dá-se início ao plano de tratamento;

    • Vale lembrar a conduta de iniciar-se por hipóteses para chegar-se ao diagnóstico tem por objetivo diminuir as possibilidades de erros nos diagnósticos ou um “falso” diagnóstico que muitas vezes só se descobre com o insucesso do tratamento.

    • Consiste numa pré-avaliação onde são confrontados o diagnóstico e o plano de tratamento.

    • Como resultado deste confronto poderemos ter um prognóstico favorável ou desfavorável.

    • Esta pré-análise deve ser transmitida ao idoso com a maior transparência e honestidade, se possível com valores numéricos para representar os percentuais de sucesso e/ou insucesso de determinados procedimentos;

    • Exemplo de prognóstico favorável: PTMS superior com rebordo e fibromucosa uniformes e pouco reabsorvidos.

    • Exemplo de prognóstico desfavorável: PTMS inferior.

    PLANO DE TRATAMENTO E PLANEJAMENTO

    TRATAMENTO PROPRIAMENTE DITO

    • Dependendo do caso clínico, o tratamento inicial poderá concluí-lo;

    • No entanto, no Brasil, é alta a incidência de pacientes idosos parcial ou totalmente desdentados sendo necessária, portanto a confecção de próteses para reabilitá-los.

    • Dentre a gama de reabilitações protéticas, destacam-se as PTMS, PPR, PPF (principalmente unitárias, e as overdentures).

    • Nestas reabilitações deve-se considerar além da correta indicação do procedimento, a condição do idoso em mantê-lo.

    Proservação e cuidados

    • Importância de manter os resultados obtidos pela terapia, motivar o idoso na rotina domestica de higiene bucal e das próteses.

    • Orientações de higiene transmitidas oralmente e por escrito

    • Orientações sobre restrições de uso e alimentação nos primeiros dias após a instalação das próteses;

    • Consultas de retorno para avaliação, controle e eventuais ajustes dos trabalhos recém- instalados (ex. contensão periodontal, próteses, placas de mordidas etc).

    23/08/13

    • Consultas semestrais para controle da saúde bucal do idoso são altamente recomendáveis.

    Obs. Tratamento para queilite angular é restabelecer a dimensão vertical.