Enfermedad por el virus bola en frica occidental Un fin no temprano al brote

Muchas personas me han preguntado por qu el brote de la enfermedad del virus del bola en
frica occidental es tan grande, tan grave y tan difcil de contener. Estas preguntas pueden ser
contestadas con una sola palabra: pobreza.
Los pases ms afectados, Guinea, Liberia y Sierra Leona, se encuentran entre los ms pobres
del mundo. Han surgido recientemente de aos de conflicto y de guerra civil que han dejado sus
sistemas de salud en gran parte destruidas o gravemente discapacitados y, en algunas zonas,
dej una generacin de nios sin educacin. En estos pases, slo uno o dos mdicos estn
disponibles para cada 100.000 personas, y estos mdicos se concentran en las zonas
urbanas. Las salas de aislamiento e incluso la capacidad del hospital para el control de la
infeccin son prcticamente inexistentes. Estn siendo rastreados contactos de las personas
infectadas, pero no aislados constantemente para el monitoreo.
Un gran nmero de personas en estos pases no tienen constante el empleo asalariado. Su
bsqueda para encontrar trabajo contribuye a los movimientos de poblacin de fluidos a travs
de fronteras porosas. El rea donde confluyen las fronteras de los tres pases se cruzan es ahora
la denominada zona caliente, donde la transmisin es intensa y la gente en los tres pases siguen
infectada entre s. Recientes decisiones para la cuarentena de esta rea han trado dificultades
extremas a ms de un milln de personas - pero son esenciales para la contencin.
Estos son slo algunos de los muchos retos que hay que superar en el peor brote de bola en la
historia de casi cuatro dcadas de esta enfermedad. Las necesidades son enormes; las
perspectivas de contencin rpida son escasas. El brote, en todas sus dimensiones sin
precedentes, es una emergencia de importancia internacional y una crisis de salud mdica y
pblica, pero tambin es un problema social.
Ahora, 6 meses en respuesta al brote, el miedo sigue siendo la barrera ms difcil de superar. El
miedo hace que las personas que han tenido contacto con personas infectadas para escapar del
sistema de vigilancia, parientes para ocultar los familiares sintomticos o llevarlos a los
curanderos tradicionales, y los pacientes a huir de los centros de tratamiento. El miedo y la
hostilidad que puede resultar de que han amenazado la seguridad de los equipos nacionales e
internacionales de respuesta. El hecho de que el bola es frecuentemente fatal y no tiene cura
ms all de que alimenta el miedo y perpeta estas conductas peligrosas, subrayando la
importancia de que los antroplogos mdicos sobre los equipos de respuesta. Una prioridad
urgente es cambiar las prcticas funerarias de larga data que involucran el contacto cercano con
cadveres altamente infecciosos. En Guinea, por ejemplo, el 60% de los casos se han
relacionado con los entierros tradicionales. Los rumores, ya sea sobre la brujera o milagrosas
curaciones, abundan; al menos dos nigerianos han muerto despus de beber agua salada, que se
rumorea que es protectora. Buenas comunicaciones y compromiso con la comunidad se
necesitan con urgencia para combatir la negacin, los rumores y las conductas que fanatizan las
nuevas cadenas de transmisin.
El miedo y la ansiedad se han extendido mucho ms all de frica Occidental para engullir el
mundo. El primer caso de bola en Nigeria, confirmada en julio en la populosa ciudad de
Lagos, fue una llamada de atencin. Esta fue la primera vez que el virus se haba extendido por
el transporte areo, y sugiere fuertemente que cualquier ciudad con un aeropuerto internacional
est en riesgo de importar un caso. Incluso en los pases ricos con poblaciones bien educadas,
luchar contra el miedo es difcil.
La intensa cobertura de los medios ha permitido que el mundo vea lo que puede suceder cuando
un virus letal y profundamente temido echa races en un entorno de extrema pobreza y los
sistemas de salud disfuncionales. El mundo est viendo mltiples tragedias humanas del brote:
abandonado las aldeas rurales y los nios que han quedado hurfanos, perturbaciones
econmicas y sociales en las ciudades capitales, la dificultad diaria extrema en las zonas de
cuarentena, disturbios, cuerpos sin recoger, y por sobre todo, un nmero sin precedentes de
personal mdico que arriesgaron sus vidas y las perdieron. Hasta la fecha, cerca de 160
trabajadores de la salud se han infectado, y ms de 80 han muerto.
La prdida de tanto personal mdico impide el control de brotes de forma significativa. Se agota
uno de los activos ms importantes para controlar cualquier brote. Esto puede llevar al cierre de
los hospitales, sobre todo cuando el personal se niega a venir a trabajar, temiendo por sus
vidas. Aumenta el nivel de ansiedad: si se entrena y protege al personal mdico qu esperanza
hay para el pblico en general? Y se ha hecho difcil para la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) asegurar el apoyo de un nmero suficiente de personal mdico extranjero.
He hablado con los presidentes de Guinea, Liberia y Sierra Leona en varias ocasiones. Son
francos en su evaluacin: el brote es muy superior a su capacidad de respuesta. La actitud del
pblico se resume en dos tristes palabras: indefensos y sin esperanza. Su peticin ms urgente
es ms personal mdico. Las necesidades de personal son altas. El equipo de proteccin
personal es esencial, pero es caliente y pesado y por lo tanto limita severamente el tiempo que
los mdicos y las enfermeras pueden pasar a trabajar en una sala de aislamiento. Segn las
estimaciones actuales, un centro de tratamiento de 70 pacientes necesita por lo menos 250
trabajadores de la salud.
La situacin sigue empeorando en los pases ms afectados, pero la respuesta ha mejorado en las
ltimas 2 semanas. Ms ayuda, procedente de los distintos pases y el Banco Mundial, estn
llegando. El Programa Mundial de Alimentos, con sus capacidades de logstica sin precedentes,
est abordando las necesidades materiales cotidianas en las zonas de cuarentena. La OMS est
mapeando el brote de identificar reas de transmisin y la ubicacin de las instalaciones y
suministros para asegurar que la asistencia se coordina y distribuye rpida y
racionalmente. Equipo de proteccin personal est siendo enviado diariamente a las bases. Los
Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC) estn proporcionando apoyo
slido en el terreno, incluyendo el rastreo de contactos en Lagos. El CDC tambin est
equipando a los pases ms afectados con el hardware y el software que permitir la pronta
presentacin de informes en tiempo real de los casos. El marco para una respuesta ampliada,
incluido el despliegue de ms personal mdico, logistas y administradores de eventos, est
tomando forma rpidamente.
La experiencia nos dice que los brotes de bola pueden ser contenidos, incluso sin una vacuna o
cura. No obstante, con la combinacin formidable de la pobreza, los sistemas de salud
disfuncionales, y el miedo en el trabajo, nadie est hablando de un pronto fin al brote. La
comunidad internacional tendr que prepararse para muchos ms meses de asistencia masiva,
coordinada y dirigida. Un mundo humano no puede dejar que la gente de frica occidental sufra
en una escala tan extraordinaria.

bola - Una amenaza creciente?

La reciente aparicin del virus del bola en Zaire en frica occidental 1 ha sido una sorpresa
en una regin ms conocida por su endmica fiebre de Lassa, otra fiebre hemorrgica viral
causada por un arenavirus del Viejo Mundo. Sin embargo, la regin ha visto una anterior
actividad del virus del bola. A mediados de la dcada de 1990, los cientficos descubrieron en
Costa de Marfil (ahora conocido como Bosque Tai virus de bola) como causa de un solo caso
no fatal reportado en un investigador que llev a cabo una necropsia en un chimpanc
infectado. El episodio inici una investigacin importante en alrededor de la regin del Bosque
Tai - un esfuerzo que no pudo identificar el depsito de esta nueva especie de bola. Desde ese
incidente, los pases de frica Occidental no han reportado ninguna evidencia de la presencia
del virus bola.
El virus del bola pertenecen a la familia Filoviridae, un grupo taxonmico de envoltura,, virus
de ARN de cadena negativa no segmentado que incluye el Marburgvirus gneros y cuevavirus,
con una sola especie cada uno, y virus del bola, con cinco especies distintas. Todos los virus
del bola africano conocidos pueden infectar a los humanos y causar sntomas similares, pero
varan en trminos de progresin de la enfermedad y la virulencia, con tasas de mortalidad que
oscilan entre menos de 40% de Bundibugyo virus del bola a aproximadamente el 50% para el
virus del bola en Sudan, del 70 a 90% para el virus del bola en Zaire. La virulencia del virus
del bola forestal de Tai es difcil de evaluar porque no ha habido un solo caso registrado, y las
especies asiticas, como el virus del bola Reston, parece causar una infeccin asintomtica en
los seres humanos.
Los seres humanos infectados con el virus del bola comnmente presentan inicialmente
sntomas inespecficos como fiebre, vmitos, y diarrea severa, con hemorragia visible que
aparece en menos de la mitad de los casos, 2 como en el brote actual. 1 Debido a la deficiente
infraestructura, las preocupaciones de bioseguridad asociadas a los procesos de cuidado y la
autopsia del paciente, y el foco esencial en la contencin de la enfermedad durante los brotes, ha
habido poco estudio emprico para entender la patognesis de la infeccin o patologa virus del
bola humano. Los modelos de enfermedad sustitutos ms cercanos son cynomolgus y macacos
rhesus, que presenten signos clnicos de fiebre hemorrgica viral cuando se infectan con la
mayora de virus del bola. Virus del bola Zaire es letal de manera uniforme en estos
macacos, y los expertos han asumido que su patologa y fisiopatologa se parecen mucho a los
de las infecciones de virus bola en los seres humanos; como la inmunosupresin, aumento de
la permeabilidad vascular, alteracin de la coagulacin y se han identificado como sellos
distintivos de la enfermedad. 2 Evidencia de hemorragia microscpica se encuentra por lo
general, pero el grado de sangrado vara de indetectable a agudamente visible. El trmino
introducido recientemente "la enfermedad del virus del bola" no puede transmitir la gravedad
de una fiebre hemorrgica viral, un sndrome clnico que deben dar lugar a pautas de
aislamiento que aseguren el manejo de casos y la aplicacin apropiada de medidas de control de
infecciones.
Los virus del bola son patgenos zoonticos supuestamente realizadas por diversas especies de
murcilagos de la fruta que estn presentes en toda frica central y subsahariana. En contraste
con Marburgvirus, cuyo depsito se ha identificado como murcilagos de la fruta Rousettus
aegyptiacus, 3 los virus del bola an no han sido aislados de murcilagos que tienen evidencia
molecular y seroepidemiolgico de la infeccin. La introduccin a los humanos ms probables
se produce a travs del contacto directo con los palos o sus excreciones o secreciones o por
contacto con otros huspedes finales, como los grandes simios. Desde el virus del bola
Reston ha sido descubierta en los cerdos de las islas Filipinas, la posibilidad de que puede ser
provisional o huspedes amplificadores no debe ser desestimado, ya que dilucida la ecologa
del virus del bola.
La transmisin de humano a humano conduce a brotes, que a menudo se inician mediante una
nica introduccin procedente del embalse de la vida silvestre u otro fin de acogida e involucran
variantes de virus con poca diveIHRdad gentica, como en el brote actual en el frica
occidental. 1 Algunos brotes registrados, por otro lado, tener su origen en mltiples
presentaciones, que han resultado en una mayor diveIHRdad gentica viral entre los posteriores
distintas cadenas de transmisin de humano a humano. Dentro de una misma especie, sin
embargo, se ha demostrado que las variantes del virus de tener una baja diveIHRdad gentica, a
menudo menos de un pequeo tanto por ciento, como se ilustra por la nueva variante aislada de
los pacientes en Guinea. 1 Tal diveIHRdad limitada por lo general conduce a la neutralizacin
de la reactividad cruzada dentro de la especies.
La caracterizacin biolgica de diversos virus del bola Zaire, sus tasas de fatalidad y su
virulencia en modelos animales han fracasado hasta ahora para proporcionar pruebas
convincentes de las diferencias obvias en la patogenicidad. Por lo tanto, se debe suponer que la
nueva variante de frica Occidental no es ms virulenta que el virus del bola del Zaire
anterior; una tasa de mortalidad de alrededor del 70%, si se confirma, incluso podra indicar
menor virulencia. El hallazgo de que la variante Guinea reside en una posicin ms basal dentro
del clado antes conocido el virus del bola Zaire 1 argumenta en contra de una introduccin
desde frica central y en su lugar apoya la probabilidad de evolucin distinta en frica
Occidental. Estos resultados refuerzan la hiptesis de que el virus del bola tiene una
distribucin geogrfica ms amplia que se pensaba.
Actualmente no existe una profilaxis con licencia o tratamiento para cualquier virus del bola o
infeccin Marburgvirus; Por lo tanto, el tratamiento es meramente de apoyo. Durante la ltima
dcada, sin embargo, mltiples opciones de contramedidas han demostrado una eficacia
prometedora en modelos macacos de filovirus, y algunos de los enfoques han completado o
estn por lo menos a punto de la fase 1 de pruebas clnicas en humanos.
La corriente principal del candidato para la intervencin teraputica parece ser el tratamiento
con anticuerpos, que ha tenido xito en macacos incluso cuando los anticuerpos se administran
ms de 72 horas despus de la infeccin. Los enfoques de tratamiento que involucran ARN
modulador (es decir, ARN de interferencia pequeos u oligmeros de morfolino
fosforodiamidato) estn siguiendo de cerca, junto con una pequea molcula prometedora como
droga sinttica, BCX4430. 5 Los enfoques de vacunas ms prometedoras se basan en
tecnologas recombinantes, tales como partculas similares a virus producido a travs de la
transfeccin del plsmido e incompetente para la replicacin y vectores virales -
competente. 4 Entre los vectores de virus de la estomatitis vesicular, estos ltimos han
demostrado eficacia dentro de 24 a 48 horas despus de la infeccin en macacos rhesus.
En la ausencia de estrategias de intervencin eficaces, el diagnstico se convierte en un
elemento clave de nuestra respuesta a la infeccin el virus del bola. 2 Deteccin descansa en
gran medida en las tcnicas moleculares que utilizan mltiples ensayos de transcriptasa inversa
de la polimerasa en cadena cuya reaccin se pueden utilizar en los sitios remotos de brotes. La
deteccin de antgeno se puede realizar en paralelo o servir como prueba confirmatoria para el
diagnstico inmediato, mientras que los ensayos para la deteccin de anticuerpos (por ejemplo,
IgM e IgG) son pruebas secundarias que son principalmente importantes en la
vigilancia. Deteccin molecular depende en gran medida de conservacin de la secuencia, y los
ensayos establecidos pueden fallar cuando se aplica a las nuevas variantes, cepas o virus. Por lo
tanto, el intercambio en tiempo real de la informacin, en particular los datos de la secuencia, es
absolutamente fundamental para nuestra capacidad de respuesta, ya que cualquier retraso podra
tener consecuencias desastrosas para la salud pblica. Adems, los diagnsticos siguen siendo
esenciales para el proceso que consume tiempo de contactos de rastreo durante un brote y para
superar los obstculos a la reintroduccin de los sobrevivientes en su comunidad.
El ltimo brote del virus del bola Zaire en frica Occidental de nuevo ha demostrado la
capacidad limitada de los sistemas de salud pblica para responder a las enfermedades
transmisibles poco comunes, altamente virulentas. Los sectores mdicos y de salud pblica
necesitan con urgencia para mejorar la educacin y la vigilancia. Y los procedimientos de
diagnsticos rpidos y fiables deben ser implementadas en las regiones clave dentro o cerca de
las reas donde estos virus son endmicos para que los sistemas locales de salud pblica no
tengan que depender de los laboratorios de referencia distantes, que deberan desempear un
papel ms confirmatorio en el futuro. Adems, para optimizar las capacidades de diagnstico y
respuesta, es fundamental que la informacin sea compartida en tiempo real, como lo fue
durante la pandemia del sndrome respiratorio agudo severo y durante los brotes recurrentes de
gripe.
A pesar de aos de investigacin sobre virus del bola y Marburgvirus, todava no es posible
administrar vacunas o tratamientos para la poblacin en situacin de riesgo o de los equipos de
ayuda mdica. Si vamos a practicar la medicina de vanguardia, en lugar de simplemente control
de brotes, necesitamos avanzar hacia enfoques principales autorizacin y concesin de
licencias. Esta brecha debera cerrarse en los prximos aos - si podemos seguir avanzando
antes de bola (o un virus relacionado) impacta otra vez.

bola - Subrayando la Disparidades Global en Recursos de Cuidado de la Salud
Un brote de la enfermedad del virus del bola (EVD) ha sacudido el frica occidental,
cobrando ms de 1.000 vidas desde que el virus surgi en Guinea a principios de 2014. Los
casos y muertes del virus del bola en el frica occidental (Guinea, Liberia, Nigeria y Sierra
Leona), como el de 11 de agosto de 2014 (Grupo A), y tiempo transcurrido (Grupo B).). Los
nmeros de rpido aumento de casos en los pases africanos de Guinea, Liberia y Sierra Leona
han tenido las autoridades de salud pblica en estado de alerta durante toda la primavera y el
verano. Acontecimientos ms recientes que incluyen la propagacin de EVD a Nigeria (pas
ms poblado de frica) y la reciente evacuacin de los Estados Unidos de dos trabajadores de la
salud de Amrica con EVD han cautivado la atencin y preocupacin del mundo. Profesionales
de la salud y el pblico en general tienen dificultades para comprender estas dinmicas que se
desarrollan y para separar la desinformacin y la especulacin de la verdad.
EVD, identificado originalmente en 1976 en Yambuku, Zaire (ahora Repblica Democrtica del
Congo), y Nzara, Sudn del Sur, es causada por un virus ARN de la familia filovirus. "bola"
(nombre de un ro en Zaire) comprende cinco especies diferentes -. Virus del bola Zaire, virus
del bola Bundibug, virus bola de los bosques de Tai, virus bola del Sudn, y virus del
bola Reston no se sabe que causa la enfermedad en los seres humanos, pero las tasas de
mortalidad en los brotes de las otras cuatro especies han oscilado entre 25 a 90%. 1 La cepa que
circula actualmente en frica occidental tiene 97% de homologa con muestras de virus bola
Zaire se encuentran en la Repblica Democrtica del Congo y Gabn. 2 Esta cepa se ha
traducido histricamente en la mortalidad ms alta (90%), aunque la tasa de mortalidad
estimada en el brote actual es inferior al 60%. 3
Los brotes probablemente se originan a partir de un reservorio animal y posiblemente
involucran especies intermedias adicionales. El reservorio ms probable parece ser un
murcilago de la fruta, a pesar de que la vinculacin no ha sido confirmada. 1 La transmisin al
hombre puede haber ocurrido a travs del contacto directo con el tejido o fluidos corporales de
un animal infectado. En particular, el virus bola es un patgeno zoontico, y su circulacin
entre los seres humanos es poco frecuente, lo que explica el carcter intermitente e imprevisible
de los brotes. De hecho, aunque el virus ha causado ms de 20 brotes desde su identificacin en
1976, que haba causado menos de 1.600 muertes antes de 2014, con el caso que cuenta que van
desde un puado de 425 en el brote de Uganda de 2000 y 2001. 3 En la mayora de los casos , el
virus surgi en zonas rurales geogrficamente restringidas, y los brotes estaban contenidos a
travs de las medidas de rutina de la salud pblica, tales como la identificacin de casos, la
localizacin de contactos, el aislamiento del paciente, y la cuarentena para romper la cadena de
transmisin del virus.
A principios de 2014, EVD surgi en una remota regin de Guinea, cerca de las fronteras con
Sierra Leona y Liberia. Desde entonces, la epidemia ha crecido de forma espectacular,
impulsado por varios factores. En primer lugar, Guinea, Sierra Leona y Liberia son los pases
con pocos recursos para hacer frente a los principales desafos de la salud, tales como la malaria
y otras enfermedades endmicas, algunas de las cuales pueden confundirse con EVD. A
continuacin, sus fronteras son porosas, y el movimiento entre pases es constante. La
infraestructura de atencin de la salud es inadecuada, y los trabajadores de la salud y los
suministros esenciales, incluyendo el equipo de proteccin personal son escasos. Las prcticas
tradicionales, como el baado de cadveres antes del entierro, han facilitado la transmisin. La
epidemia se ha extendido a las ciudades, lo que complica el estudio de contactos. Finalmente,
dcadas de conflicto han dejado las poblaciones desconfiadas de gobierno de sus funcionarios y
figuras de autoridad tales como los profesionales de la salud. Aadir a estos problemas un virus
de rpida propagacin con una alta tasa de mortalidad, y el alcance del desafo se vuelve claro.
Aunque la amenaza regional de bola en frica occidental ocupa un lugar preponderante, la
posibilidad de que el virus establecer un punto de apoyo en los Estados Unidos u otro pas de
altos de recursos sigue siendo muy pequeo. Aunque el trnsito areo mundial podra, muy
probablemente voluntad, permitir una persona infectada asintomtica a bordo de un avin y, sin
saberlo, llevan el virus bola a un pas de mayores ingresos, la contencin debe ser fcilmente
alcanzable. Los hospitales en esos pases por lo general tienen una excelente capacidad de aislar
a las personas con casos sospechosos y para cuidar de ellos de forma segura en caso de que se
enfermen. Las autoridades sanitarias tienen los recursos y la formacin necesaria para rastrear y
monitorear los contactos. Existen protocolos para el manejo apropiado de los cadveres y la
eliminacin de materiales de riesgo biolgico. Adems, las caractersticas del propio virus
limitan su propagacin. Numerosos estudios indican que el contacto directo con fluidos
corporales infectados - generalmente las heces, vmito o sangre - es necesario para la
transmisin y que el virus no se transmite de persona a persona a travs del aire o por contacto
casual. Los procedimientos de aislamiento han sido claramente definidos por los Centros para el
Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC). Un alto ndice de sospecha, las prcticas
apropiadas de control de infecciones, y las investigaciones epidemiolgicas debe limitar
rpidamente la propagacin del virus.
Reconociendo los signos de EVD puede ser un reto, sin embargo, ya que los primeros sntomas
son inespecficos. La frecuencia de los sntomas reportados en 103 casos de virus de la
enfermedad de bola en Kikwit, Repblica Democrtica del Congo, (1995). Es esencial obtener
una historia cuidadosa de viajes y rpido. El perodo de incubacin dura tpicamente de 5 a 7
das, aunque puede ser tan corto como 2 das y hasta 21 das. Las muestras de sangre por lo
general comienzan a dar positivo en el diagnstico basado en la reaccin en cadena de
polimerasa 1 da antes de que aparezcan los sntomas. Los sntomas tpicos incluyen fiebre,
debilidad profunda, y diarrea. Una erupcin maculopapular se ha descrito, al igual que las
anormalidades de laboratorio, incluyendo niveles elevados de transaminasas, linfocitopenia
marcada, y trombocitopenia. Las complicaciones hemorrgicas ocurren en menos de la mitad de
las personas infectadas, y el sangrado bruto es relativamente raro. 1,4
Una vez que se sospecha que es el virus de bola, el CDC puede confirmar el diagnstico con el
uso de una prueba de diagnstico aprobado en virtud de una autorizacin de uso de
emergencia. Medidas de salud pblica como el aislamiento precoz y control de la infeccin son
crticos. Adems, la atencin de apoyo agresivo debe ser administrado. Monitorizacin
hemodinmica avanzada y las intervenciones que estn disponibles en los hospitales en los
Estados Unidos podra resultar en tasas de supervivencia mucho ms altos que los que
actualmente se observa en frica Occidental. Con respecto al transporte internacional de
pacientes, los beneficios de las capacidades avanzadas de soporte vital que estn disponibles en
los pases ricos en recursos deben sopesarse frente a los riesgos del transporte areo, dada la
inestabilidad hemodinmica asociada con EVD.
Recientemente, se ha prestado gran atencin a las terapias sin licencia y vacunas. Entre las
terapias en desarrollo es un "cctel" de anticuerpos humanizado de ratn ("ZMapp"), que ha
demostrado ser prometedores en los primates no humanos. ZMapp fue administrado a dos
ciudadanos estadounidenses que fueron evacuados recientemente de Liberia a Atlanta, y ambos
pacientes han tenido una mejora clnica. Sin embargo, no est claro si ZMapp condujo a la
recuperacin, y con slo dos casos, las conclusiones respecto a su eficacia deben ser
retenidos. Por otra parte, la oferta de ZMapp sigue limitada a un puado de dosis, y la
produccin a gran escala en marcha, aunque, va a tomar tiempo. Otros agentes teraputicos
candidatos incluyen inhibidores de la ARN-polimerasa y pequeas nanopartculas de ARN de
interferencia que inhiben la produccin de protenas. 5
Evaluacin preclnica de varias vacunas candidatas tambin est en marcha, y se prev que un
candidato desarrollado en los Institutos Nacionales de Salud entrar en un ensayo de fase 1 de
este otoo, en espera de una decisin de la Administracin de Alimentos y Drogas. Esta vacuna,
de adenovirus de chimpanc-vector, incluye dos genes que codifican glicoprotenas de bola
insertados. Otros dos candidatos a vacunas implican pseudotipos virus de la estomatitis
vesicular. Se espera la prueba clnica humana de una de estas vacunas para comenzar a
principios de 2015.
Si bien estas intervenciones permanecen en vas de desarrollo acelerados, medidas de salud
pblica estn disponibles hoy en da que tienen un historial probado de control de los brotes
EVD. Por otra parte, el despliegue prematuro de las intervenciones no probadas podra causar
dao involuntario, comprometer una relacin ya tensa entre los profesionales sanitarios y los
pacientes en el frica occidental. Es necesaria una evaluacin rpida pero adecuada de terapias
y vacunas candidatas. Se debe ofrecer exenciones para uso compasivo o de emergencia, la
distribucin de las intervenciones de los escasos debe llevarse a cabo con la orientacin tica y
cuidadosa revisin de la regulacin. Es poco probable que cualquier cura milagrosa ponga fin a
la actual epidemia. Por el contrario, las prcticas de salud pblica necesitarn compromiso con
las comunidades afectadas, y una considerable ayuda internacional y la solidaridad mundial para
derrotar el virus del bola en frica Occidental.

bola 2014 - Nuevos retos, nuevas Respuesta Global y Responsabilidad
Desde que el virus del bola fue identificado por primera vez en 1976, ningn brote anterior del
virus del bola ha sido tan grande o peIHRstente como la actual epidemia, y ninguno se ha
extendido ms all de frica Oriental y Central. 1 Hasta la fecha, ms de 1.000 personas, entre
ellas numerosos trabajadores de la salud, han muerto por la enfermedad del virus del bola
(EVD) en 2014, y el nmero de casos en el brote actual supera ya el nmero de todos los brotes
anteriores juntos. Los efectos indirectos incluyen la interrupcin de la atencin mdica estndar,
incluso para condiciones comunes y mortales como la malaria, y cuantiosas prdidas
econmicas, la inseguridad, y las perturbaciones sociales en los pases que ya estaban luchando
para recuperarse de dcadas de guerra.
El brote se ha extendido densamente a la poblacin de Lagos, Nigeria, es preocupante, y la
situacin no est evolucionando rpidamente. Lagos tiene una poblacin ms o menos
equivalente a la de Guinea, Sierra Leona, Liberia y combinado, y tard casi 2 semanas para
establecer las primeras instalaciones de aislamiento y tratamiento eficaces all. Desde Nigeria ha
mejorado mucho su respuesta, pero si se actu a tiempo para detener un brote grande an no
est claro. Dada la gran movilidad y el transporte areo en frica Occidental, EVD podra llegar
a otros pases de la regin y ms all. Cada da la transmisin de la enfermedad permanece sin
controlar, la probabilidad de propagacin a los pases no afectados aumenta.
Los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC) estn trabajando
intensamente con sus socios para ayudar a detener el brote en su origen, frica. Tambin
estamos ayudando a los cuatro pases afectados para mejorar sus protocolos de salida de
deteccin para ayudar a proteger el resto del mundo, incluyendo los Estados Unidos. Cada mes,
miles de viajeros procedentes de zonas afectadas entran en los Estados Unidos, y an ms
personas viajan hacia y desde Europa, otras partes de frica y Asia. Mientras el virus del bola
se est extendiendo en estas regiones, los mdicos deben estar alerta ante la posibilidad de EVD,
llevar una historial de viajes, y rpidamente aislar y examinar a los viajeros enfermos que han
regresado de estas regiones en los ltimos 21 das y tienen sntomas compatibles con EVD. El
CDC ha publicado directrices detalladas en relacin con identificar, aislar, diagnosticar y tratar
a los pacientes. 2 Tambin existe una gua especfica para las tripulaciones de vuelo de avin,
personal de limpieza y personal de carga para minimizar el riesgo de exposicin. 3
Detener el brote en frica tomar muchos meses. Tres intervenciones han detenido cada brote
previo: hallar un caso exhaustivo, una respuesta eficaz a los pacientes y la comunidad, y las
intervenciones preventivas.
La identificacin de las personas infectadas requiere de diagnstico accesible y lugares de
tratamiento. En el brote actual, el nmero de pacientes ha superado con creces la capacidad
local, lo que ha dado lugar a un crculo vicioso en el que ms casos conducen a la sobrecarga de
las instalaciones que conduce a ms casos. Las pruebas de laboratorio con la reaccin en cadena
de la polimerasa en tiempo real es sensible y especfica y puede devolver resultados en cuestin
de horas; es ahora que est ms ampliamente disponible en las zonas afectadas.
En respuesta a los casos implica el aislamiento y el tratamiento de los pacientes, la localizacin
de contactos, y el seguimiento de cada contacto durante 21 das despus de la exposicin. Es
difcil aislar y cuidar a los pacientes con EVD, no porque la enfermedad es particularmente
infecciosa o el virus particularmente resistente, sino porque un solo lapso puede ser
devastador. Ni el flujo de aire negativo ni respiradores especiales son esenciales; la atencin
meticulosa al vestido, guantes, mscara y proteccin para los ojos y un gran cuidado al retirar
los equipos de proteccin son la clave. Mejora el control de infecciones hospitalarias en toda la
regin evitara un nmero sustancial de EVD y otras enfermedades. Los desinfectantes para
manos a base de alcohol de jabn y agua o interrumpir fcilmente el sobre de este virus de una
sola cadena de ARN, y la descontaminacin con leja diluida es eficaz y fcil de conseguir
incluso en entornos remotos.
Prestacin de atencin de apoyo, sobre todo de lquidos y electrolitos gestin y el tratamiento de
las sobreinfecciones bacterianas, puede mejorar significativamente la supervivencia. Los
contactos necesitan ser identificados y su temperatura monitorizada diariamente durante 21 das
despus de la exposicin; si desarrollan fiebre, tendrn que ser aislados inmediatamente, y
revisados y si las pruebas son positivas, entrevistar e identificar a los contactos, cada uno de los
cuales debe ser seguido por 21 das. Esfuerzos de educacin sanitaria Sociales movilizacin y
culturalmente apropiados son fundamentales para la identificacin de casos de xito y el
seguimiento de los contactos.
Hay tres intervenciones preventivas clave. El primero es el control de infecciones meticuloso en
los entornos de atencin de salud. El mayor riesgo de transmisin no es a partir de pacientes con
infeccin diagnosticada pero desde la deteccin y el aislamiento retrasado. Desde los primeros
sntomas de EVD - fiebre, nuseas, vmitos, diarrea y debilidad - son inespecficos y comunes,
los pacientes pueden exponer a los cuidadores familiares, trabajadores de la salud y otros
pacientes antes del diagnstico de la infeccin.
En segundo lugar, la educacin y el apoyo a la comunidad para modificar antiguas prcticas
funerarias locales para evitar el contacto con los fluidos corporales de las personas que han
muerto de EVD, al menos temporalmente, hasta que se controle el brote, se cerrar la segunda
va principal de propagacin del virus. Este es un tema culturalmente sensible que requiere la
divulgacin y educacin culturalmente apropiada.
Y en tercer lugar, evitando la manipulacin de carne de animales silvestres (animales salvajes
cazados para su sustento) y el contacto con los murcilagos (que pueden ser el principal
reservorio del virus bola) puede reducir el riesgo de introduccin inicial del virus bola en
seres humanos. El consumo de carne de animales silvestres podra reducirse mediante el
desarrollo socioeconmico que aumenta el acceso a las fuentes de protenas asequibles. Cuando
contina el consumo de carne de monte, y pueden ser alentados un manejo ms seguro. El
efecto potencial de la deforestacin y otros cambios ambientales sobre los contactos humano-
murcilago debe ser por dems ms estudiado y dirigido.
Estas son intervenciones sencillas, pero el virus bola es un enemigo formidable. Si se pierde
un solo caso, un solo contacto se enferma y no est aislado, o un solo lapso en el control de
infecciones o que ocurra una segura practica funeraria, puede comenzar otra cadena de
transmisin.
Adems de la implementacin de los esfuerzos de control estrictas, que necesitamos para
acelerar el desarrollo y despliegue de las vacunas y el tratamiento antiviral. Atencin mdica de
apoyo pueden reducir considerablemente las tasas de fatalidad (y probablemente contribuy a la
mucho ms baja - el 23% - la tasa de fatalidad en el brote del virus de Marburg en Alemania 4),
pero hay promisorios tratamientos antivirales y vacunas actualmente en desarrollo. 5 Cuestiones
ticas han sido elevadas acerca del tratamiento experimental y las vacunas tienen un uso muy
limitado pero si una vacuna es segura y efectiva podra proteger a los trabajadores del cuidado
de la salud y potencialmente a otros en situacin de brote. Se espera que la Fase 1 de pruebas
clnicas comenc en las prximas semanas, y los intensos debates estn en curso con respecto a
la forma de evaluar y proporcionar estas vacunas candidatas, con el consentimiento informado,
para la profilaxis pre o post-expuesta.
Adems de actuar para detener esta epidemia, debemos poner los sistemas en el lugar para
prevenir otro. A principios de este ao, Estados Unidos se uni a los gobiernos socios, la
Organizacin Mundial de la Salud y otras organizaciones multilaterales y actores no
gubernamentales para poner en marcha el Programa de Seguridad y Salud Global, cuyo objetivo
es proteger mejor a todas las personas contra las amenazas para la salud. A medida que el
mundo se enfrenta a las mayores amenazas de organismos emergentes o reemergentes, aumento
de resistencia a los medicamentos, y la propagacin intencionada o no intencionada de
patgenos virulentos, tenemos tres avances fundamentales que permitirn a cualquier otra
accin: un mayor compromiso de la sociedad a escala mundial; nuevas tecnologas que nos
permiten trabajar mejor, ms rpido y ms barato; y xitos, que van desde un mejor control de
EVD en Uganda para la rpida y eficaz respuesta a la gripe H7N9 en China. El brote actual
EVD es una ilustracin trgica de la importancia de mejorar la seguridad sanitaria mundial
(vase el cuadro). Los componentes de esta estrategia - evitar siempre que sea posible, detectar
rpidamente y responder con eficacia - coinciden con el marco de trabajo para detener el brote
de EVD.
EVD es un doloroso recordatorio de que un brote en cualquier lugar puede ser un riesgo en
todas partes. El Programa Global de Seguridad de la Salud tiene como objetivo fortalecer los
sistemas de salud pblica en los pases que ms lo necesitan con el fin de detener los brotes
antes de que se conviertan en emergencias. Creemos que detener los brotes de una manera que
deja tras de sistemas ms slidos para identificar, detener y prevenir futuras amenazas a la salud
es un imperativo moral.

El bola Emergencia Internacional
El 8 de agosto 33 semanas en el ms largo, ms grande y ms extendido brote de bola en el
expediente, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) declar la epidemia a ser una
emergencia de salud pblica de importancia internacional (PHEIC). Esta declaracin no fue
tomada a la ligera. A PHEIC es un instrumento del Reglamento Sanitario Internacional (IHR) -
un acuerdo legalmente vinculante realizado por 196 pases en la contencin de las principales
amenazas para la salud internacional.
La declaracin de 08 de agosto realizada por la directora general Margaret Chan sigui el
consejo del Comit de Emergencia del IHR independiente. La revisin de todas las pruebas
disponibles, el comit concluy que la propagacin internacional de bola podra tener
consecuencias graves. Su preocupacin se basa en la continua transmisin de bola en
comunidades de frica Occidental y los centros de salud, la alta tasa de fatalidad de la
enfermedad del virus del bola (EVD), y los servicios de salud dbiles de Guinea, Liberia,
Sierra Leona, Nigeria y otros pases vecinos en riesgo de infeccin.
Una emergencia de salud pblica tiene consecuencias inmediatas para todos los signatarios del
IHR (ver Cuadro 1 en el anexo complementario, disponible con el texto completo de este
artculo en NEJM.org). Para los cuatro pases afectados en la actualidad, el Comit de
Emergencia hizo varias recomendaciones. Los jefes de Estado deben declarar una emergencia
nacional, activar los mecanismos nacionales de gestin de desastres, y establecer centros de
operaciones de emergencia. No debe haber ningn viaje internacional de las personas infectadas
o con sus contactos. En las zonas de transmisin intensa - especialmente las zonas fronterizas de
Sierra Leona, Guinea y Liberia - la prestacin de atencin clnica a las poblaciones afectadas
podra ser utilizada como una base para reducir el movimiento de las personas. Los funerales y
entierros deben llevarse a cabo en presencia de personal plenamente capacitado a fin de reducir
el riesgo de propagacin de la infeccin. Y medidas suplementarias extraordinarias, como la
cuarentena, podran aplicarse en caso de necesidad. Estas recomendaciones constituyen una
slida respuesta a un acontecimiento extraordinario, pero no estn destinados a ser
coercitivo. Ms bien, deben ser introducidos en el entendimiento y la colaboracin de las
comunidades afectadas.
El brote actual ha provocado ms casos y muertes que cualquier epidemia EVD anterior (vase
grfico en el anexo complementario). Parece haber comenzado en el distrito Guckdou de
Guinea. El primer caso se registr en diciembre de 2013, pero probablemente ese caso no fue el
primero en este brote. 1.2 Hasta finales de abril de 2014, se inform de la mayora de los casos
de Guinea, con un nmero pequeo en las partes fronterizas de Liberia y Sierra Leona. A finales
de abril, un chapuzn en los casos denunciados en Guinea dio la esperanza de que la epidemia
estuviera empezando a disminuir y podra ser confinado a un solo pas. Esa esperanza fue
abandonada cuando el nmero de casos confirmados en Liberia y Sierra Leona aument
considerablemente durante mayo. Para el 16 de agosto, el nmero acumulado de confirmados,
probables y casos sospechosos de EVD en los tres pases ms afectados, ms Nigeria fue 2240,
con 1.229 muertes. La proporcin de muertes a los casos implica una tasa de fatalidad del
55%. Sin embargo, esta estimacin es aproximada, ya que algunos de los casos y las muertes
(quizs muchas) se han perdido; en particular, la localizacin de contactos en Guinea durante el
perodo inicial estaba lejos de ser el adecuado, lo que permite nuevas posibilidades de
transmisin. Por otra parte, la tasa de mortalidad vara notablemente entre sitios geogrficos,
que van desde 30 a 90% en esta epidemia.
Aunque se report el mayor nmero de casos en la semana a partir del 28 de julio, los datos
compilados a partir de Guinea, Liberia y Sierra Leona dan pocos indicios de que la incidencia
ha comenzado sistemticamente a declinar (vase el grfico). Hasta ahora, no hay evidencia
convincente de que la epidemia est bajo control. Y el reciente descubrimiento de casos en
Nigeria, que no comparte frontera con Guinea, Liberia o Sierra Leona, pone de relieve el riesgo
de una mayor propagacin a travs de frica y de otros continentes. Ms all de las
preocupaciones inmediatas de salud, bola tambin se est convirtiendo en una emergencia
humanitaria y econmica: las escuelas estn siendo cerradas, la agricultura y la minera estn
bajo amenaza como los trabajadores abandonan las zonas afectadas, y el comercio
transfronterizo se ha ralentizado.
Todava no tenemos una vacuna contra el bola o tratamientos antivirales especficos (vase el
recuadro 2 del anexo complementario), pero la evidencia de las epidemias actuales y anteriores
indica que la transmisin puede ser interrumpida por medidas de control de infecciones. El
modo de transmisin es bien conocido: la probabilidad de infeccin es alta si hay contacto
directo con la sangre, secreciones, rganos u otros fluidos corporales de las personas
infectadas. Los pacientes se vuelven infecciosos una vez que son sintomticos (2 a 21 das
despus de la infeccin, y pueden permanecer infecciosos, incluso despus de que los sntomas
desaparezcan (el virus persiste en los fluidos corporales) Los reservorios de animales primarios
de bola son probablemente murcilagos de la fruta, y la infeccin humana se pueden adquirir a
travs de un husped intermedio. huspedes mamferos como los cerdos y primates domsticos.
Pero esta epidemia es casi seguro que se sustentan en la transmisin de persona a persona a
travs del contacto fsico. Aunque el contacto con fluidos corporales infectados conlleva un gran
riesgo, el virus del bola no se extiende rpidamente a travs de grandes poblaciones. De
epidemias anteriores se ha calculado que 1 caso primario humano genera slo 1 a 3 casos
secundarios en promedio, 3 en comparacin con el 14 a 17 para el sarampin en el frica
occidental.
Estas observaciones apuntan a las prioridades inmediatas para el control: el diagnstico precoz
con el aislamiento del paciente, la localizacin de contactos, el cumplimiento estricto de las
normas de bioseguridad en laboratorios, procedimientos de aislamiento de enfermos y el uso de
equipo de proteccin personal por parte de todos los trabajadores de la salud, la desinfeccin de
objetos y de las zonas contaminadas, y entierros seguros. Los pacientes con bola requieren
tratamiento sintomtico y de cuidados intensivos, y los informes clnicos sugieren que una
mejor atencin de apoyo mejora las posibilidades de supervivencia de los pacientes. El
establecimiento de centros de operaciones de emergencia es crtica, como son los programas de
comunicacin y movilizacin social, tanto para ayudar a las poblaciones afectadas a entender y
cumplir con las medidas de control y para ayudar a las autoridades sanitarias a entender cmo se
pueden introducir estas medidas de una manera culturalmente sensible.
Estos mtodos de control recomendados son, por supuesto, ms fcilmente recitados
implementados. Recursos extraordinarios son requeridos por cualquier servicio de salud
confrontado por el bola; los de Guinea, Liberia y Sierra Leona estn gravemente
extendidos. Los servicios de salud carecen de personal suficiente. Equipo de proteccin personal
esencial en caso de escasez. Capacidades para el diagnstico de laboratorio, la gestin clnica y
la vigilancia son limitados, y los retrasos en el diagnstico de contactos impiden el rastreo.
Adems de estos problemas, los servicios de salud estn operando en un clima de miedo y
discriminacin. Algunos contactos de pacientes con casos confirmados han evadido el
seguimiento por los equipos mdicos (que idealmente cubre el perodo de incubacin total de 3
semanas). Algunos pacientes y sus contactos han sido condenados al ostracismo en las zonas
donde se cree que el bola es un producto de la brujera. Trabajadores de la salud son
conscientes de los riesgos que enfrentan: ms de 150 trabajadores de la salud ya han sido
infectados, y al menos 80 han muerto. El miedo tambin se ha convertido a la hostilidad contra
los equipos nacionales e internacionales de respuesta y ha puesto en peligro la prestacin de
servicios y el transporte de los equipos esenciales y las muestras a los laboratorios.
Escala sin precedentes de esta epidemia ha sido una sorpresa, pero la respuesta esta ahora
firmemente en marcha. La declaracin del 08 de agosto -comenz un plan para detener la
epidemia que va a costar por lo menos $ 100 millones para promulgar en Guinea, Liberia, Sierra
Leona y Nigeria desde ahora hasta finales de 2014. 5 elementos claves del plan son el
fortalecimiento de la respuesta del campo a travs de la vigilancia, la investigacin del caso, la
atencin al paciente y la localizacin de contactos; activar y preparar para la prueba los planes
de los pases en situacin de riesgo; y coordinar la respuesta internacional (vase el recuadro 1
en el anexo complementario). Apoyo a los gobiernos nacionales, el Banco Mundial se ha
comprometido a ayudar a llenar la brecha de financiamiento.
A nivel nacional, Liberia y Nigeria han declarado emergencias nacionales y la inspeccin de
personas que llegan y salen de los aeropuertos y puertos martimos. Guinea ha cerrado sus
fronteras con Liberia y Sierra Leona. Los miembros del Consejo Nacional Tradicional de
Liberia se han ocupado de sus comunidades en todo el pas. El compromiso de las comunidades
locales es vital. Ya hemos visto cmo, en Telimele, sede de un grupo de casos de Guinea, la
transmisin se redujo rpidamente con el apoyo de los lderes comunitarios.
Seguimiento de los fondos recaudados y desembolsados, y de las medidas de control aplicadas,
es ahora intensa. Por encima de todo, estamos buscando una disminucin sostenida de la
incidencia, de semana en semana y distrito por distrito, y no hay indicios de una mayor
propagacin geogrfica. En los prximos das y semanas, ese ser nuestra principal medida de
xito en la prevencin de infecciones y salvar vidas.

Cara a Cara con bola - Un Centro de Atencin de Emergencia en Sierra Leona
A las 6 de la maana, nuestro equipo mdico llega al centro de gestin de casos de bola en el
distrito de Kailahun de Sierra Leona para tomar muestras de sangre. En nuestro centro de 80
camas aqu, cerca de las fronteras de Liberia y Guinea, 8 nuevos pacientes fueron ingresados
ayer, 9 necesitan repetir la prueba de 72 horas despus de que sus sntomas comenzaron, y
algunos esperamos liberarnos hoy: de la obtencin de 18 muestras de sangre. El centro alberga
actualmente a 64 pacientes en total, 4 de ellos nios menores de 5 aos de edad. Ya hemos visto
2 pacientes morir hoy.
He estado aqu durante 7 semanas, trabajando como enfermera y coordinadora de emergencia
para MDICOS SIN FRONTERAS (MSF) en respuesta al bola. Hoy tenemos suerte: est
lloviendo, as que no va a ser demasiado caliente en el equipo de proteccin personal (PPE) que
debemos llevar. Controlamos que entra en el rea de aislamiento, con qu frecuencia y por
cunto tiempo. Nadie debe usar el PPE durante ms de 40 minutos; es insoportable por ms
tiempo que eso, pero es fcil perder la nocin del tiempo, as que tenemos que controlar a
nuestros colegas. El proceso se inicia en el vestuario, en las que llegar a la PPE tarda unos 5
minutos. Tenemos un aparador designado, responsable exclusivamente de asegurarse de que
estamos usando nuestro equipo correctamente y que ni un milmetro cuadrado de piel est
expuesta. En caso de que una capa est perforada accidentalmente, llevamos dos pares de
guantes, dos mscaras y un delantal pesado encima de los monos de cuerpo completo. Cuando
salimos del rea de aislamiento, nos rociaron con una solucin de cloro y retirar el PPE capa por
capa. Algunos de los equipos - gafas, delantal, botas, guantes gruesos - se pueden esterilizar y
volver a utilizar. Todo lo dems - overoles, mscaras, cubierta para la cabeza - se quema.
El centro cuenta con dos secciones: la zona de bajo riesgo, que contienen la farmacia,
habitaciones, lavandera, laboratorio, puntos de cloracin del agua, y la zona de reunin del
personal; y el de alto riesgo, o el aislamiento, el rea, donde los pacientes son ingresados y el
personal deben usar el PPE completo. Nuestros equipos mdicos y de saneamiento de agua
entran en la zona de alto riesgo con un plan claro: comprobar los signos vitales, administrar
medicamentos, sirven comidas, y limpiar las 10 tiendas de campaa. Tambin hay equipos que
ayudan a los pacientes nuevos a asentarse, preparar a los pacientes para el alta, y desinfectar y
eliminar a los muertos.
Todos los que trabajan en el rea de aislamiento debe seguir los protocolos y procedimientos al
pie de la letra. Utilizamos un sistema de amigos - que somos responsables de nosotros mismos,
sino tambin debemos poner nuestras vidas en las manos de colegas: un error puede ser
mortal. El rea de aislamiento se divide en tiendas separadas para los pacientes con una
confirmada infeccin del virus bola comprobable. Los casos sospechosos se definen por la
fiebre y tres o ms sntomas de la enfermedad; casos probables, por los sntomas ms contacto
conocido con alguien que ha tenido el bola o con el cuerpo de alguien que muri de la
enfermedad. Hay una clara separacin entre las tiendas de campaa para estos dos tipos de
pacientes, que se dan instrucciones para minimizar el riesgo de contaminacin cruzada -
lavndose las manos, por ejemplo, y sin tocar a otros pacientes o sus pertenencias. Por la misma
razn, el personal sigue un circuito estricto, pasando de las tiendas de campaa de los casos
sospechados a las tiendas de campaa de los casos probables y finalmente a las tiendas de
campaa de los casos confirmados.
El rea de aislamiento tambin contiene un rea de residuos, lavandera, letrinas, duchas, y el
depsito de cadveres. El personal trabaja en tres turnos al da, durante todo el da, pero todo
est organizado para minimizar el tiempo que pasamos en la zona de alto riesgo. En realidad, es
uno de los lugares ms seguros para estar durante este brote, porque sabemos que los pacientes
tienen bola, por lo que cada medida de proteccin est en su lugar.
En las tiendas casos sospechados, la mayora de los pacientes se ven muy bien, pero la zona de
los casos probable es una historia diferente. Los pacientes aqu tienen fiebre, dolor, anorexia -
pero estos sntomas podran indicar la malaria. En el laboratorio in situ, el test de reaccin en
cadena de polimerasa puede determinar si un paciente tiene el bola, que proporciona
generalmente resultados en el mismo da o al da siguiente. Cuando el resultado llega el paciente
es mudado, ya sea a las tiendas de los casos confirmados o dado de alta. Sabiendo que esto
significa ser trasladado a estas tiendas, los pacientes estn comprensiblemente
asustados. Tenemos un psiclogo, un consejero, y los promotores de salud para ayudar y apoyar
a los pacientes, pero hay demasiados de ellos.
El tratamiento estndar para el bola se limita al tratamiento de apoyo: la hidratacin de los
pacientes, el mantenimiento de su estado de oxgeno y la presin sangunea, proporcionando
una alimentacin de alta calidad, y el tratamiento de cualquier infeccin que pudiera complicar
con antibiticos. El tratamiento de apoyo puede ayudar a los pacientes a sobrevivir ms tiempo,
y ese tiempo extra puede ser lo que su sistema inmune necesita para empezar a luchar contra el
virus.
Tambin hay una tienda de campaa para los pacientes ms gravemente enfermos. Trato de
pasar ms tiempo all que en las otras tiendas, aunque slo sea para tomar de las manos de los
pacientes, darles analgsicos, y sentarse en el borde de la cama para que sepan que no estn
solos. Pero pasar tiempo siempre es difcil - hay tantos pacientes en espera de ayuda.
Son los nios que me angustian ms. En las tiendas de campaa de los casos confirmados, me
importaba un nio de 6 aos de edad, y su hermana de 3 aos de edad. Sus padres y su abuela
haban muerto de bola. Una partera en su aldea luego se hizo cargo de los nios, pero
comenzaron a mostrar sntomas de bola y fueron enviados a nosotros. Tristemente, llegaron
demasiado tarde. Cuando el nio muri, se trat de consolar y calmar a su hermana, pero el PPE
haca difcil tocarla, abrazarla, incluso para hablar con ella. Muri al da siguiente. La
comadrona que haba cuidado de ellos tambin termin en nuestro centro, y ella tambin
muri. Otra paciente me dijo que no recuerda cuantos miembros de su familia han muerto- l
piensa 13. Lo nico que sabe es que esta ahora solo.
Para los cuidadores, hay una frustracin triste en ver a los pacientes llegar demasiado tarde - y
en saber que muchos enfermos se esconden, por temor a los efectos de un diagnstico de esta
enfermedad estigmatizada. Aunque los trabajadores de salud comunitarios han recibido
formacin, algunos de ellos todava no reconocen el bola.
Pero a veces somos afortunados. Hoy podemos cumplir cuatro pacientes que sobrevivieron
bola. Los criterios de alta piden un anlisis de sangre negativo y 3 das sin sntomas. Las
personas que se han recuperado del bola son inmunes a la cepa del virus que los infect. Dar
de alta a un paciente es nuestro momento ms feliz - nos reunimos fuera del centro, aplaudiendo
y bailando en una fiesta que nos motiva a seguir adelante. Y la motivacin es importante,
porque hoy tambin recibimos ocho nuevas admisiones.
Los nuevos pacientes a veces llegan ocho en una ambulancia, las personas con casos
sospechosos y las personas con casos probables todo mezclado. Hemos dado a los conductores
de ambulancias PPE bsico para distribuir a los pacientes, pero ellos tienen miedo de acercarse
y darlos en mano.
Un da, un oficial de vigilancia del Ministerio de Salud es admitido en el centro. l era una de
las pocas personas que haban venido de Freetown, la capital, para ayudar en Kailahun,
unindose al equipo de vigilancia para evaluar los nuevos pacientes y muertos. Me dijo que
haba venido porque la gente aqu son de su comunidad, sus amigos, sus colegas. Nos remos
juntos, se compadecieron con los otros, y luego fue admitido en nuestro centro y, por desgracia,
muri ms tarde.
El brote de bola ha estado fuera de control durante meses, pero la comunidad mundial de la
salud ha llevado mucho tiempo para reaccionar. Todas las organizaciones tienen lmites, y aqu
en Kailahun, el lmite de MSF est en el manejo de casos. La respuesta internacional actual al
bola sigue siendo peligrosamente inadecuada. La semana pasada, se han identificado 250
contactos de las personas infectadas por la localizacin de contactos, pero teniendo en cuenta el
nmero de casos confirmados, debera haber habido ms de 1500 el sistema de alerta - en los
que un equipo de investigacin (y, si es necesario, una ambulancia) se enva a un pueblo cuando
se reporta un caso sospechoso o la muerte - no est funcionando correctamente, y el Ministerio
de Salud cuenta con slo cuatro ambulancias en un distrito con cerca de 470.000
personas. Nuestros equipos de promocin de la salud todava estn visitando aldeas donde
ningn otro proveedor de cuidado de la salud ha sido. Cada da ve muertes en la comunidad que
son sin duda causada por bola, pero no son contados por el Ministerio de Salud, porque la
causa no ha sido confirmada por pruebas de laboratorio. El sistema de vigilancia epidemiolgica
no es funcional. Tenemos que definir las cadenas de transmisin de bola interrumpirlos, pero
carecemos de datos clave.
Mi tiempo en Kailahun ha sido frustrante y decepcionante, porque s por brotes anteriores lo
que se requiere para controlar esto. Ninguna organizacin tiene la capacidad para gestionar todo
lo que se necesita para detener el brote. Otras organizaciones deben atacar este brote en todas
sus facetas. Pero la respuesta ha sido demasiado lenta. Necesitamos personas que sean prcticas
en el terreno. Tenemos que estar un paso por delante de este brote, pero en este momento
estamos a cinco pasos atrs.

Una Buena Muerte - bola y Sacrificio
Un amigo nuestro, el Dr. Sam Brisbane, recientemente fallecido. l era un mdico de Liberia, y
l muri de bola, una enfermedad de horrible pesadilla.
La informacin proveniente de Liberia ha sido escasa. Desde la muerte del Dr. Brisbane, hemos
aprendido que los otros mdicos y enfermeras con las que hemos trabajado tambin han
contrado el bola y han muerto o estn siendo tratados en los tipos de instalaciones
rudimentarias que vemos en las noticias. Como vivimos en el temor de cada llamada telefnica,
preguntas sobre la forma en que mueren y lo que estn dispuestos a morir por haber sido pesa
sobre nosotros.
Los antiguos tenan un concepto de una "buena muerte" - morir por la patria, por ejemplo, o
gloriosamente en el campo de batalla. Soln, el sabio de Atenas, sostuvo que no se poda juzgar
la felicidad de una persona hasta que se saba la manera de su muerte. Los griegos reconocan
que todos estamos destinados a morir y que lo mejor que podemos esperar es una muerte que
beneficie a nuestra familia y a la humanidad.
Para los mdicos de medicina de emergencia como nosotros, el concepto de una buena muerte
puede parecer demasiado abstracto, intangible. Rara vez son las muertes que vemos bueno o
beneficiosa. Vemos a los jvenes que mueren en medio de un trauma; abuelos que mueren al
final de una larga y debilitante enfermedad; las personas que se suicidan; personas que mueren a
causa de sus excesos, ya sea de alcohol, la comida o fumar.
El ao pasado, como parte de un nuevo programa de medicina de desastres, hemos desarrollado
una asociacin con John F. Kennedy Memorial Medical Center en Monrovia, el nico hospital
de referencia acadmica en Liberia. Hemos colaborado con la administracin del hospital para
desarrollar programas de resistencia a desastres- y la planificacin y la asociamos con el
personal del departamento de emergencia (ED) para mejorar la formacin mdica y establecer
estudios epidemiolgicos de trauma. Fue all donde nos encontramos con el Dr. Brisbane, el
director ED. l inmediatamente nos pareci un autntico doctor de ED - a la vez que cuida y lo
profano, alegre en un minuto, e intenso al siguiente. Un hombre bajo y calvo con la piel
erosionada y gafas gruesas, habl abiertamente y fcilmente; su risa se describe mejor como una
risita, y jur con frecuencia.
Cuando se realiz un anlisis de la vulnerabilidad inicial para el hospital, hemos discutido
nuestras preocupaciones sobre el suministro y severa escasez de personal, cortes de energa
regulares, y los fuegos elctricos ocasionales. El Dr. Brisbane respondi que lo que lo asust
ms fue la posibilidad de una epidemia de alguna fiebre hemorrgica viral. l tena razn para
tener miedo. Nos encontramos con el racionamiento de guantes, un suministro limitado de jabn
de manos, y una reticencia institucional para practicar precauciones universales, probablemente
a causa de los recursos limitados. El hospital no estaba preparado para el tipo de epidemia que
estamos encarando - ni era la ciudad de alrededor de 1,5 millones de personas.
Durante nuestro tiempo en el aeropuerto JFK, nos hicimos amigos con el Dr. Brisbane. Nos
enteramos de que se haba entrenado en Alemania en la dcada de 1970, haba regresado a
Liberia a trabajar, y haba decidido quedarse a travs de la guerra civil y durante el rgimen
desptico de Charles Taylor, sin dejar de ver a los pacientes a pesar del derramamiento de
sangre a su alrededor. l haba dado la bienvenida el nuevo liderazgo democrtico del pas y un
nuevo administrador de sexo femenino en el hospital - la primera vez. El dirigi una exitosa
plantacin de caf y nos dio bolsas de caf cada vez que lo visitamos. l era el padre de ocho
hijos biolgicos y seis nios adoptados, y tuvo numerosos nietos de todo el mundo.
A los pocos das despus de nuestro regreso a Monrovia en junio de 2014, los primeros
pacientes de la ciudad con el bola presentados en la Redencin, el hospital del condado, y
pronto se enteraron de que un mdico y algunas enfermeras all haban muerto. Los rumores
eran desenfrenados, y el personal rpidamente abandono el hospital. En JFK, nuestros colegas
se pusieron nerviosos. Haba tensiones entre la administracin del hospital y el Ministerio de
Salud Pblica. No haba un plan claro sobre lo que tenamos que hacer si un paciente con
sospecha de bola se presentaba en el hospital. Cmo se protegeran a s mismos los miembros
del personal? Cmo aislaran al paciente? Cmo iban a trasladar al paciente a uno de los
centros de aislamiento del ministerio? Dr. Brisbane era una ruina. l charlaba con nerviosismo,
su sonrisa desapareci cuando pensaba que no estbamos viendo, y l abiertamente pregunt
cmo poda protegerse a s mismo. l nos dijo sin rodeos: "Deja Monrovia."
Entonces, una maana, llegamos al hospital a las 7:00 y me encontr con el Dr. Philip Zokonis
Irland, uno de nuestros jvenes amigos del doctor. Estaba agitado, su miedo evidente en su
rostro: haba un paciente en el servicio de urgencias con sospecha de bola. El paciente haba
estado en una cama en una de las zonas pequeas, atestadas de tratamiento durante 6 horas,
rodeado de enfermeras y otros pacientes, hasta que alguien reconoci sus sntomas. Corrimos a
la habitacin y nos encontramos con el Dr. Brisbane y el Dr. Abraham Borbor, jefe de medicina
interna. Otros fueron sintiendo que algo estaba mal. Los pacientes y sus familiares
desaparecieron rpidamente, y las enfermeras apartadas muy atrs en el pasillo.
La primera prioridad era sacar al paciente de la sala comn e ingresarlo una sala de aislamiento,
pero la cama donde l estaba tendido era demasiado ancha para la puerta. El Dr. Brisbane, El
Dr. Borbor, y dos conserjes a toda prisa vestidos con guantes y mscaras, levantaron el paciente
- colchn y todo - y lo llevaron a la sala de aislamiento, casi derribndolo en el proceso. El
hombre haba comenzado sin aliento, ya pesar de sus esfuerzos, dentro de los 5 minutos que
estaba muerto. Ms tarde ese da, las pruebas de laboratorio confirmaron que estaba de hecho
infectada con el virus del bola. Su cuerpo quedo en el ahora vaco ED hasta que fue
recuperado horas ms tarde por el ministerio de salud.
Permanecimos en Monrovia durante la prxima semana y ayudamos sin embargo en lo que
pudimos. El Dr. Brisbane trajo su propio termmetro y comprobaba su temperatura
religiosamente, por temor a una fiebre repentina. Llevaba un sombrero de fieltro en el hospital
como un talismn protector. Y sin embargo, todava brome con nosotros, mostrando una
especie de humor negro.
A los pocos das despus de que habamos vuelto a los Estados, recibimos una llamada de un
amigo en Monrovia diciendo que el Dr. Brisbane estaba en aislamiento y haba dado positivo
por bola. La siguiente llamada nos inform de su muerte y entierro apresurado en su
plantacin. A finales de agosto, el Dr. Irland y una de las enfermeras que sabamos haban
contrado el bola y estbamos luchando por la supervivencia, y el Dr. Borbor y un asistente
mdico que haba trabajado en el servicio de urgencias haban muerto por el virus.
Dr. Brisbane no tuvo que permanecer en el aeropuerto JFK y seguir cuidando a los pacientes. l
fcilmente podra haberse retirado a su plantacin de caf con su esposa sus hijos y nietos. l
estaba aterrorizado por el bola, y sin embargo, saba que cada maana cuando entramos en el
servicio de urgencias, que lo encontrara all, viendo a sus pacientes.
Los mdicos y las enfermeras tienen el deber de cuidar a sus pacientes. 1 esperbamos, sobre la
base de nuestra formacin y un contrato social no escrito, para cumplir con ese deber, incluso en
circunstancias poco ideales- en la cara de los recursos agotados, por ejemplo, o pacientes
indeseables. Pero tambin tenemos el deber de nosotros mismos y nuestras familias, y cuando
nuestro trabajo se convierte en peligroso para la vida, tenemos que decidir qu beneficiara a
nuestros pacientes y costo exacto tendremos nosotros. En tales circunstancias, no se puede
esperar mantener el mismo deber de cuidado. Pero durante el peor brote de bola en el mundo
hasta la fecha, los mdicos como el Dr. Brisbane estn en las lneas del frente - y se estn
muriendo como resultado. Cuidan a los pacientes a pesar de los riesgos para s mismos, a pesar
de la insuficiencia de los suministros y la infraestructura, a pesar de su insuficiente formacin en
control de infecciones.
La muerte del Dr. Sam Brisbane nos disminuye como pueblo. Pero con perdn de su esposa y su
familia, que vio morir horriblemente e injustamente, ya pesar de la gran prdida que sentimos,
creemos que nuestro amigo muri una buena muerte - al igual que todas las enfermeras y los
mdicos que se han sacrificado al cuidado de los pacientes con esta terrible enfermedad.

bola - una crisis en curso
En marzo de 2014, un brote de una enfermedad febril asociada con una alta tasa de fatalidad fue
identificado en la regin Guckdou de Guinea-Conakry, una parte remota del oeste de
frica. Se inici una investigacin sobre el terreno internacional. El 16 de abril,
el Journal public un informe preliminar que identifica el brote debido al virus del bola. 1 Los
datos de secuencia iniciales mostraron que la cepa del brote era virus del bola Zaire, pero una
cepa distinta de las mencionadas en los brotes anteriores, como las de los partidos Demcrata
Repblica del Congo (DRC) y Gabn. En Guinea parece haber transmisin continua de humano
a humano. Durante los prximas 4 a 8 semanas, el brote pareca estar resuelto, como ms de 20
brotes anteriores, con una disminucin sustancial de nuevos casos. Nosotros y muchos otros
pensamos que sera pronto.
Nos equivocamos. Los casos comenzaron a aparecer durante el verano, y el nmero aument
exponencialmente a medida que esta infeccin viral que se transmite ms ampliamente en
Guinea-Conakry y en Liberia y Sierra Leona. 3 casos asociados a los viajes han sido
identificados en Senegal y Nigeria, y hay evidencia de una transmisin en curso en
Nigeria. 4 Recientemente, la transmisin del bola ha sido identificado en la Repblica
Democrtica del Congo, aunque los datos moleculares sugieren que este evento no est
relacionado con el brote de frica Occidental en curso. Estos datos moleculares proporcionan la
informacin que necesitamos para definir aspectos importantes de la dinmica de transmisin en
curso y para guiar las estrategias de control. Actualmente, no existe un tratamiento eficaz, pero
se han iniciado ensayos de vacunas humanas.
Como de 18 de septiembre de 2014, hubo 5.335 casos identificados de la enfermedad del virus
del bola, con ms de 2.622 muertes asociadas, lo cual es ms que en todos los anteriores brotes
de bola combinados. 4 Estas cifras son, sin embargo, probablemente sea una subestimacin,
dadas las limitaciones del caso, y la fraccin de muertes probablemente subestima la tasa de
fatalidad, debido a que el intervalo entre la identificacin de casos y la muerte ha sido un poco
ms de 2 semanas. Aunque los datos clnicos siguen siendo escasos, parece probable que la
atencin de apoyo bsico eficaz puede ser la diferencia entre la vida y la muerte de un paciente
infectado. Desafortunadamente, los trabajadores de salud se han visto afectados de manera
desproporcionada debido a las tremendas demandas de atencin de los pacientes y la dificultad
de implementar las medidas de control de infecciones necesarias para prevenir la transmisin. El
brote de bola est teniendo graves efectos adversos sobre los viajes, el comercio, y la atencin
mdica de rutina, como la atencin de la malaria, que amenazan con perturbar an ms las ya
precarias condiciones en que viven millones de personas en la regin.
El miedo asociado con una enfermedad infecciosa virulenta y potencial mortalmente contagiosa,
que no respeta fronteras ni estatus social, ha capturado la atencin del mundo. Los socorristas,
tanto locales como internacionales, han sido dedicados y valientes. Pero se necesitan muchos
ms. Es muy importante que todos los miembros de la comunidad mundial de la salud -
trabajadores de la salud, cientficos, reguladores, proveedores de fondos, los gobiernos y las
comunidades locales - Colaboren en la respuesta lo ms rpido posible si queremos controlar la
ampliacin de este brote. Por ejemplo, el movimiento por los reguladores para permitir que los
ensayos de vacunas para proceder rpidamente muestren la flexibilidad y el buen juicio.
Nosotros, como comunidad mundial de cuidado de la salud, debemos avanzar con decisin para
llevar esta peligrosa epidemia bajo control y mejorar los sistemas de atencin de la salud en la
regin afectada. Esto requerir ms recursos y ms trabajadores de la salud en las primeras
lneas. Tambin se requerir la comunicacin y el trabajo en equipo para ganar la confianza de
aquellos en las comunidades afectadas. El Journal seguir informando sobre este brote sin
precedentes, con actualizaciones sobre los esfuerzos para controlarla, los hallazgos biomdicos
que salen de ella, y las historias difciles de los que sufren a travs de l.

bola en un estofado de Miedo
"Carne de animales silvestres?", Le pregunt. La comida en frente de m ola deliciosa, pero la
mencin de carne de animales silvestres en el guiso evoc una punzada de miedo. Podra ser
murcilago de la fruta? Chimpanc? Ambos pueden albergar el virus del bola.
Nuestro equipo de cuatro miembros apenas haba filmado un documental en una remota aldea
rural cerca de la frontera con Guinea. A la sombra de un techo de paja de una cocina de arroz al
aire libre, nos sentbamos a compartir una comida comunal. En espera de nosotros era un guiso
tentador de yuca de Liberia, pimienta - y carne de animales silvestres.
Mis anfitriones sonrieron. Incluso aqu, caminata de una hora de la carretera ms cercana, y una
unidad de 2 das a partir de la ciudad capital de Monrovia, la noticia del brote de bola flotaba
en el aire. "No te preocupes", me asegur. No murcilago de la fruta. No chimpanc. Dud un
momento ms, pero yo no quiero parecer desconfiado. As que met mi cuchara en la olla y
sabore los sabores picantes.
El viaje a Liberia en junio haba sido incierto. Los medios de comunicacin internacionales han
sido en su mayora tranquilos por la lenta combustin del brote de bola en Liberia y la vecina
Guinea y Sierra Leona a principios de marzo, cuando empec a planear el viaje. Pero pronto
empec a seguir los informes de casos de bola a travs de contactos personales y fuentes de
noticias de Liberia. A finales de mayo, cuando me preparaba para salir, la informacin en la
prensa occidental y en los sitios web del gobierno segua siendo irregular.
A finales de julio, cuando lleg la noticia de que dos trabajadores de la salud estadounidenses en
Liberia haban sido infectados, el brote de repentinamente trajo un encabezado global etiquetado
de "epidemia". Encendida por atencin de los medios, el miedo estall y se propag ms rpido
que el propio virus. La cuarentena es ahora la consigna. El miedo de bola escapar del
continente africano finalmente ha atrado la atencin internacional.
Se conocen algunos aspectos de la ecologa de bola. Los murcilagos parecen ser reservorios
del virus, aunque otros animales son susceptibles y pueden transmitir la infeccin a los
humanos.
Pero el temor que rodea al virus tiene su propia ecologa, eso es que necesita ser comprendido
tambin. Lo que el escritor Mike Davis llama "la ecologa del miedo" es diferente en el campo
que en la ciudad. Vara con las tradiciones culturales y las creencias religiosas. Los ricos
experimentan en forma diferente a los pobres. Y cambia con el tiempo. Actitudes occidentales
asocian frica ecuatorial con enfermedades mortales como la malaria, la fiebre amarilla, y
abunda el bola. Y el miedo que se muestra hacia los mdicos y enfermeras en las zonas
afectadas es ms que el producto de la ignorancia y la supersticin. Estos temores tambin
reflejan las cicatrices y los recuerdos dolorosos de los encuentros mdicos pasados en el frica
occidental.
Esta no es la primera vez que un brote de la enfermedad ha hecho que frica Occidental se
objeto de la atencin mundial y la preocupacin. A lo largo de 1928 y 1929, por ejemplo, un
brote de fiebre amarilla en frica occidental como resultado la muerte de destacados
investigadores mdicos estadounidenses, britnicos y japoneses y asesores educativos. Hizo que
el gobierno de Estados Unidos y la Liga de las Naciones pongan intensa presin poltica sobre
el gobierno de Liberia para hacer frente a las "condiciones insalubres" considera una "amenaza"
para "la vida de. . . los ciudadanos y sbditos de las naciones extranjeras que residen en Liberia.
" 1 Los temores de frica Occidental como la tumba del hombre blanco, una vista que data del
siglo 18, persistieron en los primeros relatos del siglo 20 de la plaga de la fiebre amarilla. Estos
temores sobreviven hasta nuestros das. Ellos estn detrs de mi pregunta nerviosa en la frontera
de Guinea. Parecen, ms descaradamente, en la muy publicitada tweet de Donald Trump:
"detengan todos los vuelos procedentes de pases infectados de bola o la plaga. . . se extender
dentro de nuestras fronteras `. '"
Pero la ecologa del miedo tiene otras expresiones histricas. El brote de fiebre amarilla
signific una gran amenaza para las empresas estadounidenses en Liberia. En 1926, compaa
Firestone de llantas y neumticos obtuvieron acceso a 1 milln de hectreas de tierras para
abastecer a Estados Unidos con el libre control britnico de llantas. El conocimiento de la
medicina tropical era vital para el xito de la compaa.
Lo fue, de hecho, en 1926 la expedicin medica de Harvard a Liberia, emprendida en nombre de
Firestone, que haba llevado a mi equipo filmacin a la frontera entre Liberia y Guinea en 2014
nos espera aprender ms sobre la historia y la memoria de los encuentros locales con la
expedicin. En 1926, el equipo de ocho miembros haba viajado por 4 meses por el interior de
Liberia, tomando muestras de sangre, tumores, la orina y las fotografas de los diversos grupos
tnicos. Algunas personas huyeron cuando vieron a estos extraos. Las rutas de la expedicin
viajadas fueron las utilizadas por los comerciantes europeos y traficantes de esclavos de frica
Occidental, misioneros blancos y soldados liberianos recientemente enviados a conquistar el
interior. Por qu quedarse cuando los extranjeros haban sido tan potentes contribuyentes
potentes a la ecologa local del miedo?
Otros liberianos resistieron los esfuerzos de la expedicin para extraer sus tumores, sangre y
parsitos. Cuando un jefe de la ciudad se neg a renunciar a su "encantador pequeo tumor",
escribi a un miembro de la expedicin, "nos engatusaron, nos amenazaron, nos prometimos
que el morira. . . y todava tmidamente se neg a desprenderse de que era para la mayora. . . .
un preciado tesoro " 2 El jefe tena motivos para sospechar: la toma de las cosas corporales, y la
administracin de medicamentos experimentales, probablemente pareca todo demasiado cerca
de la brujera que tena buenas razones para temer.
La investigacin mdica estadounidense se benefici de la sangre, los parsitos y los virus
recolectados en estas expediciones. Dichos materiales fueron la materia de Premios Nobel,
prestigio profesional y la fama, y los avances mdicos que beneficiaron a personas en todo el
mundo. El Premio Nobel 1951 otorgado a Max Theiler, un miembro de la expedicin de 1926
de Harvard, por su trabajo en una vacuna contra la fiebre amarilla, es un ejemplo. Pero la
investigacin biomdica hizo poco a cambio de ayudar a construir los conocimientos mdicos y
la capacidad de salud pblica dentro de Liberia. Cuando los amigos de Liberia ahora publican
en los enlaces de Facebook que conectan al brote de bola la pasada investigacin biomdica
estadounidense, que apuntan a la historia y la memoria de la explotacin y extraccin que son
profundas en frica Occidental. Estas races de extraccin mdica en frica contribuyen a la
ecologa del miedo.
Una dcada de paz ha pasado en Liberia, tras 14 aos de una guerra civil que acumul la nacin
entre 1989 y 2003 La infraestructura del pas est siendo reconstruida lentamente. Una nueva
ola de concesiones de tierras se han concedido a las corporaciones multinacionales que buscan
extraer del mineral y la riqueza agrcola Liberia. Sin embargo, la inversin en infraestructura
mdica del pas languidece. Liberia tiene menos de 200 mdicos para una poblacin de 4
millones. Est mal equipado para hacer frente a la crisis de la salud pblica actual. Recordando
esta historia puede ayudarnos a entender por qu la actual epidemia de bola - y la ecologa del
miedo asociada a ella - se desenvuelve como es.
Mis anfitriones de la cena en la frontera entre Liberia y Guinea saban de bola y de sus riesgos
a largo antes de que la enfermedad llegara a los titulares occidentales. No eran ignorantes. Sus
temores, como el mo, se basan en las experiencias del pasado y las actuales circunstancias.
Pero compartimos ms que el miedo. Tambin compartimos una historia comn, uno que ha
unido los Estados Unidos y Liberia desde los negros libres de Amrica se asentaron en las
costas de frica occidental en la dcada de 1820.
Y las risas que compartimos ese da, cuando un temible blanco americano hizo la pregunta,
"Carne de animales silvestres?" Habl a un reconocimiento, no de diferencia, sino de una
humanidad compartida.
En este momento de crisis, temores que surgen de la diferencia y la ignorancia de los contextos
histricos y culturales que subyacen a la desconfianza crean una ecologa txica en el que el
virus del bola se desarrolla y se extiende.
A partir de mediados de septiembre, las promesas internacionales para la ayuda del bola se
incrementaron aproximadamente $ 338.000.000. 3 El personal de los Centros para el Control y
la Prevencin de Enfermedades est ahora sobre el terreno en Liberia. Pero los trabajadores de
ayuda internacionales tendrn que comprometer a muchas personas en las comunidades locales
para ganar esta lucha contra el bola. A menos que los trabajadores humanitarios y los medios
de comunicacin comprendan los temores locales, podemos dejar de frenar la crisis, que est
devastando la economa, la salud y el bienestar de una nacin con lazos histricos profundos a
los Estados Unidos.
La medicina moderna tiene una deuda con los africanos occidentales por los pasados sacrificios
conseguidos en la promocin de la salud mundial. El anuncio de esta semana por el presidente
Barack Obama de un compromiso de Estados Unidos para construir 17 centros de tratamiento
de bola en Liberia, capacitar a trabajadores de la salud, proporcionar kits de prueba, y ofrecer
apoyo logstico es una bienvenida y una respuesta necesaria. Debe ser el comienzo de un
esfuerzo a largo plazo, para fortalecer la infraestructura de la salud pblica la cual es critica para
la estabilidad futura de la regin.

bola Entonces y ahora
En octubre de 1976, el gobierno de Zaire (ahora Repblica Democrtica del Congo [DRC])
pregunt entonces por el Centro de Control de Enfermedades de los Estados Unidos, donde
trabajamos, para unirse a un grupo internacional de cientficos para el esclarecimiento y control
de un brote de una inusual y letal fiebre hemorrgica. Justo antes de llegar a Zaire, nuestro
laboratorio ha utilizado pruebas virolgicas e inmunolgicas para identificar la causa como un
nuevo filovirus, y trajimos micrografas electrnicas del agente. 1 En Zaire, nos convertimos en,
respectivamente, el jefe de vigilancia, epidemiologa y control y el director cientfico de la
Comisin Internacional para la Investigacin y Control de la Fiebre Hemorrgica del bola en
Zaire.
En 2013-2014 brote de la enfermedad del virus del bola (EVD) tiene mucho en comn con el
brote de 1976. Ambos fueron causados por el virus del bola Zaire 2 y se inici en las
comunidades forestales rurales, donde el animal es cazado para la comida (aunque ningn
animal ha sido implicado como el detonante de estos brotes). Los pacientes gravemente
enfermos llegaron a los hospitales provinciales con malaria una enfermedad sistmica que se
asemeja, la fiebre tifoidea, la fiebre de Lassa, la fiebre amarilla o la gripe. Personal del hospital
nada suspicaz tuvo contacto con sangre y fluidos corporales de los pacientes, que amplifican los
brotes. Los casos fueron exportados a las ciudades, y se establecieron cadenas de transmisin.
En 1976, en el Hospital Misin Yambuku (YMH) con 120 camas en Zaire, el virus se extendi
inicialmente a travs del uso de jeringas y agujas no esterilizadas. De los 17 miembros del
personal del hospital, 13 se enfermaron y 11 murieron. 3 El hospital fue cerrado cuando el
director mdico y tres misioneros belgas murieron de bola. Muchas personas infectadas y sus
contactos huyeron a sus lugares de origen por miedo y la sospecha de que el sistema mdico
occidental disfuncional, que busca el tratamiento de los curanderos tradicionales.
Varios factores contribuyeron a detener la propagacin del bola y las investigaciones
facilitadas, que comienza con una cuidadosa atencin al liderazgo, organizacin, coordinacin,
administracin, logstica y comunicaciones de nuestra comisin y una serie de acciones
rpidas. El ministro de Salud, la autoridad general para las actividades de la comisin que
depende directamente del Consejo de Ministros y el presidente Mobutu Sese Seko, convoc
reuniones diarias para el intercambio de informacin y la definicin de los pasos a
seguir. Tuvimos ms de 70 personas trabajando en el campo, con copia de seguridad en
Kinshasa, Amberes, y Atlanta.
Cinco miembros de la comisin fueron a la aldea de Yambuku casi de inmediato para definir la
extensin geogrfica del brote, encontrar casos activos, encontrar posibles supervivientes de un
programa de plasmafresis, y evaluar las necesidades de los centros de atencin y de laboratorio
clnico. Otros miembros permanecieron en Kinshasa para atender a pacientes hospitalizados,
hacer cumplir la vigilancia y el aislamiento de los contactos, recursos mariscales, y evaluar las
opciones.
El gobierno haba puesto en cuarentena las 275.000 personas en la zona de Bumba - ni aviones
comerciales o botes podan aterrizar all, y se les dijo a los ciudadanos no salir de sus aldeas o
permitir que extraos entren. Las personas carecan de los productos bsicos y estaban
temerosas y agitadas. Les explicamos que sabamos lo que caus el brote y mostr a las
autoridades la micrografa electrnica. La gente a lo largo de la carretera de la ciudad de Bumba
a Yambuku se sintieron aliviados cuando nos dijo que habamos llegado a detener la
propagacin de la enfermedad, el tratamiento de los pacientes, y encontrar a sus familias.
Algunos pacientes haban sido colocados en chozas fuera de sus pueblos - una prctica comn
para aislar a los pacientes con viruela. Animamos a esta prctica y la designacin de un
miembro de la familia - de preferencia alguien que se haba recuperado de la enfermedad - para
que le llevara alimento y medicinas a cada paciente hasta que se estableci una unidad de
atencin clnica en el hospital de la misin. Cuando los pacientes murieron, ritos tradicionales
fueron abreviados, una prctica que animamos. Aconsejamos que los cuerpos sean cubiertos con
desinfectante hipoclorito (leja), envueltos en sudarios, y enterrados sin el lavado habitual y
prolongado contacto con familiares y amigos. Chozas de aislamiento y prendas de vestir de los
pacientes fueron quemados en muchos pueblos.
Aunque YMH haba sido cerrado, los aldeanos confiaban en el hospital y el personal de la
misin, y se necesita personal capacitado para los problemas de salud agudos. Por tanto, un
mdico de Zaire fue asignado al hospital, y la credibilidad se restableci gradualmente, sobre
todo cuando empezamos visitando pueblos acompaados de las tres monjas restantes.
En noviembre, nuestros equipos clnicos y de laboratorio se trasladaron a Yambuku, ya que la
transmisin se haba detenido en Kinshasa. Enviamos un generador, una centrfuga refrigerada,
una caja de guantes de plstico equipada para presin negativa (ver presentacin de diapositivas,
disponibles con el texto completo de este artculo en NEJM.org), un microscopio
inmunofluorescente y diapositivas de ensayo de inmunofluorescencia (IFA), el equipo de
plasmafresis , depsitos de lquido de nitrgeno, material de proteccin personal y suministros
variados - y una radio de banda lateral nica para mejorar la comunicacin con Kinshasa.
Pero nuestra herramienta ms importante fue las visitas casa por casa. Era difcil conseguir
personal mdico para participar en las actividades de campo, por lo que el programa nacional de
vacunacin, programa de la enfermedad del sueo, y el programa de vigilancia de la viruela del
simio-nos asign equipos mviles, y el ministro de Salud orden a los mdicos del hospital
universitario y los servicios de salud pblica que se nos uniera. Les aseguramos a todos los
miembros del equipo que iban a ser tratados por igual si se llegasen a enfermar. Nosotros les
aconsejamos tomar medicamentos antipaldicos, grabar sus temperaturas a diario, y reportar
temperaturas elevadas u otros signos o sntomas de EVD a su jefe de equipo o a
nosotros. Cuando un voluntario del Cuerpo de Paz que trabajan con muestras de sangre se
enferm con fiebre, dolor de cabeza, malestar general y erupcin, el fue evacuado a un hospital
de Sudfrica - donde fue descubierto no tener EVD (y recuperado).
Diez equipos de cuatro personas de vigilancia - liderados por un mdico o enfermera y
capacitados para reconocer las caractersticas de EVD y otras enfermedades comunes, tcnicas
de entrevista, el aislamiento de los pacientes y de proteccin personal - visitaron 550 aldeas al
menos dos veces durante un perodo de 2 meses; los 55 pueblos donde se encontr bola fueron
visitados por tercera vez. La identificacin del paciente se vio facilitado por la tradicin local de
rasurarse la cabeza cuando en el duelo por un familiar. Los equipos tenan equipo de proteccin
personal consistente en batas quirrgicas, guantes, gafas, batas de papel, mscaras, gorras y
botines. Trajeron formularios estandarizados clnicos y epidemiolgicos, botiquines de primeros
auxilios, termmetros, antipaldicos, antibiticos y antipirticos. Cualquier persona febril con
sospecha de EVD se le dio medicamentos, asesorados por quedarse en casa con contactos
limitados, y visit de nuevo poco despus. Los equipos fueron supervisados por un
epidemilogo o un microbilogo que evalu los posibles casos activos o recuperados. Los
equipos especiales fueron a las comunidades seleccionadas para estudios en profundidad y para
recoger la sangre para la prueba de IFA.
La epidemia haba alcanzado su punto mximo antes de llegar; hubo un total de 318 casos y 280
muertes, pero vimos pocos casos activos. El virus se propag slo a travs de la inyeccin con
una aguja no esterilizada o muy cerca y repetido contacto con el paciente. El perodo de
incubacin promedio fue de 6 das entre las personas infectadas a travs de la prctica
ambulatoria comn de la inyeccin intramuscular y 8 das entre las personas infectadas a travs
del contacto de persona a persona (rango, 1 a 21 das). 4 La tasa de ataque secundario fue baja -
5,6% entre todos los contactos de la familia; slo en un caso nos encontramos cinco cadenas de
transmisin. Se decidi que la cuarentena de un rea podra terminar despus de 42 das (el
doble del perodo mximo de incubacin) sin un nuevo caso. Se aislaron las cohortes de
contactos juntos durante 21 das en dos casos. Primero un grupo de estudiantes Yambuku y
luego el personal del hospital Kinshasa 5
En general, encontramos que la coordinacin de los socios, la transparencia y una clara
designacin de la autoridad y las responsabilidades fueron esenciales. Nos alivi el temor al
trabajar en estrecha colaboracin con los lderes nacionales y locales, explicando lo que
sabamos y no sabamos, y la promesa de permanecer en la zona, el tratar a los pacientes, visitar
los pueblos, y dar orientacin basada en la evidencia. La reapertura del YMH abord las
necesidades diarias de la comunidad, y nuestro sistema IFA campo permiti el diagnstico
rpido. Asegurar a los trabajadores internacionales de salud y los del Zaire que seran tratados
por igual si ellos llegasen a enfermarse nos ayudaron a mantener a los trabajadores dedicados en
el campo. Un dilema era si cuidar a los miembros del equipo por enfermedad localmente o
evacuarlos, lo que podra retrasar el tratamiento y exponer muchas otras personas con la
enfermedad. Los recientes casos de dos trabajadores de ayuda de Estados Unidos que fueron
tratados con una terapia experimental y luego trasladados en avin a Atlanta subrayan tales
cuestiones ticas.
En la actual epidemia de bola, creemos que las principales prioridades sern el personal
adecuado para la identificacin rigurosa, vigilancia y cuidado de los pacientes y los contactos
primarios; aislamiento estricto de los pacientes; una buena atencin clnica; y la rpida
eliminacin, culturalmente sensible de cadveres infecciosos. Control oportuno requerir
convencer a los lderes comunitarios y personal de salud que las prcticas de aislamiento y de
entierro rpido son obligatorias; que los pacientes puedan ser atendidos de forma segura en la
mejora de las condiciones locales; y que solamente el personal entrenado, calificado, y
apropiadamente equipado tendra contacto con el paciente.
Estos pasos del primer brote de bola pueden ayudar a traer la actual epidemia bajo
control. Tambin esperamos virolgica clave, clnica, epidemiolgica y descripciones
antropolgicas de la epidemia - que permitir la comparacin con los otros brotes de bola que
se han producido desde 1976 y ayudar a prepararse para futuros brotes.

El bola emergencia - la accin inmediata, Estrategias Vigentes
El vigesimoquinto conocido brote de infeccin por el virus del bola no se parece a ninguna de
las epidemias anteriores. Ya ha matado a ms de 2.800 personas - ms que todas las epidemias
anteriores juntas; es que afecta prcticamente a todo el territorio de tres pases, involucrando las
reas rurales, los principales centros urbanos y ciudades capitales; que ha estado continuando
por casi un ao; y que se est produciendo en el frica occidental, donde no ha ocurrido con
anterioridad ningn brote de bola. Por encima de todo, la epidemia parece estar fuera de
control y se ha convertido en una grave crisis humanitaria que finalmente ha movilizado al
mundo, con respuestas que van desde una misin mdica de emergencia puesto en marcha por el
Consejo de Seguridad de las Naciones Unidas para que las intervenciones de tipo militar
propuestos y el suministro mundial de ayuda de emergencia.
La desintegracin de los sistemas de atencin de salud en los pases afectados ya est teniendo
un profundo impacto en la salud de las poblaciones ms all del bola, como las clnicas cierran
o se sienten abrumadas o disfuncionales. Estos efectos sobre el sistema de salud slo empeorar
a medida que avanza la epidemia: en el frica occidental se vera mucho ms sufrimiento y
muchas ms muertes durante el parto y de la malaria, la tuberculosis, el VIH-SIDA, entricas y
enfermedades respiratorias, diabetes, cncer, enfermedad cardiovascular, y la salud mental
durante y despus de la epidemia de bola. De hecho, hay un peligro muy real de un colapso
total en la sociedad civil, como las comunidades desesperadas comprensiblemente pierden la fe
en los sistemas establecidos.
Un informe del Equipo de Respuesta bola de la Organizacin Mundial de la Salud que ahora
se publica en el Journal presenta el primer anlisis exhaustivo de los datos de vigilancia
epidemiolgica sobre la epidemia de frica Occidental. 1 Aunque la integridad y calidad de los
datos son inciertos - recopilacin de informacin en esas condiciones extremas es un reto
enorme, y la notable contribucin de los equipos de recoleccin de datos en frica Occidental
deben ser reconocidos - que proporcionan un caso convincente de que la epidemia sigue
expandindose, con una proyeccin conservadora que estar cercana a los 20.000 casos a
principios de noviembre. Sin un esfuerzo supremo mayor eficacia, el bola puede hacerse
endmico en frica Occidental, lo que podra, a su vez, convertirse en un reservorio para la
propagacin del virus a otras partes de frica y ms all.
Sin embargo, a pesar de la vasta escala del brote actual, las manifestaciones clnicas de la
enfermedad por el virus bola, la duracin de la enfermedad, la tasa de fatalidad, y el grado de
transmisibilidad son similares a los de epidemias anteriores. Por tanto, es poco probable que el
curso particularmente devastador de esta epidemia puede ser atribuido a las caractersticas
biolgicas del virus. Es ms probable que sea el resultado de la combinacin de los sistemas de
salud disfuncionales, de indiferencia internacional, de alta movilidad de la poblacin, de las
costumbres locales, capitales densamente pobladas, y la falta de confianza en las autoridades,
despus de aos de conflicto armado. Tal vez lo ms importante, el bola ha llegado al punto en
el que podra establecerse como una infeccin endmica debido a una respuesta global muy
insuficiente y tarda. No slo le tom ms de 3 meses para diagnosticar bola como la causa de
la epidemia (en contraste con el reciente brote en la Repblica Democrtica del Congo, donde se
tom unos das), pero no fue hasta 5 meses y 1000 muertes despus de que una emergencia de
salud pblica fue declarada, y era casi otros 2 meses antes de una respuesta humanitaria
comenz a ser puesto en marcha. No es que el mundo no conoci a: Mdicos sin Fronteras, que
ha sido la punta de lanza de la respuesta y atienden a pacientes con bola, ha estado abogando
por una mucho mayor respuesta durante muchos meses. Esta epidemia, en otras palabras, era
una crisis evitable, y como el Equipo de Respuesta de bola acenta, una pronta respuesta a un
brote emergente es fundamental a fin de contenerlo antes de que sea demasiado grande en
trminos de nmero de casos y el alcance geogrfico.
La actual epidemia de bola destaca tres transformaciones requeridas en nuestro acercamiento a
las emergencias de salud pblica que emerge rpidamente.
En primer lugar, en el mundo actual, es importante reconocer que si se cumplen ciertas
condiciones - cambios biolgicos en un patgeno, los cambios en las interacciones entre los
seres humanos y nuestro medio ambiente, y los sistemas de salud disfuncionales e suficientes, la
indiferencia nacional e internacional, la falta de respuesta oportuna eficaz, movilidad de la
poblacin, las costumbres locales que pueden exacerbar la morbilidad y la mortalidad, se
extendi en los centros urbanos densamente poblados, y la falta de confianza en las autoridades
- lo que alguna vez pudo haber sido un brote limitado puede convertirse en una epidemia
masiva, casi incontrolable.
En segundo lugar, clsicos esfuerzos "de control del brote" ya no son suficientes para una
epidemia de este tamao. Ms bien, lo que se requiere es un gran escala, humanitarios, de salud
pblica coordinada, social, y la respuesta mdica, la combinacin de medidas de salud pblica
clsicas con intervenciones seguras y eficaces que incluyen cambios en la conducta, terapias, y
cuando sea posible, la vacunacin. Una respuesta apropiada, por otra parte, requiere una
apreciacin de la cultura de las sociedades en los pases afectados y la implementacin de las
intervenciones con el consentimiento de la poblacin. Desarrollo de intervenciones en
colaboracin con las comunidades afectadas y reconstruccin de la confianza ser esencial para
su xito. Y tendrn que ir acompaadas de una mejor coordinacin en tiempo real, intercambio
abierto de informacin a travs de diversas disciplinas y con todos los actores implicados, desde
la sociedad civil, los gobiernos nacionales, las organizaciones no gubernamentales, las
instituciones acadmicas y las organizaciones regionales e internacionales estos esfuerzos
integrados y, en su caso, los militares.
En tercer lugar, el desarrollo de herramientas de diagnstico, terapias y vacunas (por lo menos a
travs de la adquisicin de datos de la fase 1 de seguridad) para estas enfermedades epidmicas
relativamente raras pero inevitables y potencialmente devastadoras debe ser prioridad durante
perodos interepidmicos, con una aceptacin, aprobacin previa, y mecanismo de tica para
acelerar el desarrollo y prueba de este tipo de intervenciones cuando surgen situaciones de
epidemia. Creemos que en esta epidemia, estamos llegando al lmite de lo que la contencin
clsica puede lograr.
Mientras tanto, la actual epidemia de bola, que se encuentra en grave peligro de una espiral
fuera de control, debe seguir siendo el objetivo principal de nuestros esfuerzos. Nos preocupa
que sin un incremento masivo en la respuesta, ms all de lo que se est planeando en la escala
y urgencia, junto con el despliegue complementario de las intervenciones novedosas (en
particular, el uso de vacunas y terapias seguras y eficaces), resultar imposible llevar esta
epidemia bajo control.
Pero tambin debemos mirar hacia el futuro. Habr ms epidemias y los brotes de bola y de
otras infecciones nuevas o reemergentes. Sin embargo, nuestra respuesta a este tipo de eventos
sigue siendo lenta, engorrosa, mal financiada, conservadora, y mal preparada. Hemos tenido
mucha suerte con el sndrome respiratorio agudo severo (SARS), H5N1 y H1N1 de la gripe, y,
posiblemente, el Medio Oriente coronavirus del sndrome respiratorio (MERS-CoV), pero esta
epidemia de bola muestra lo que puede ocurrir cuando la suerte se nos escapa. Con un
patgeno diferente y una va de transmisin diferente, una crisis similar podra atacar en Nueva
York, Ginebra y Beijing con la misma facilidad que ste tiene en el frica occidental.
A pesar de un avance en la ltima dcada, todava hay una necesidad de mejorar la vigilancia, el
intercambio de datos en tiempo real, y la accin rpida basada en la informacin
disponible. Pero no podemos pensar que la vigilancia solo traer tales eventos bajo
control. Hemos llegado a ser mejor en recoger estas cosas; ahora tambin hay que aprender a
actuar con mayor eficacia.

Enfermedad por el virus bola en frica occidental - los primeros 9 meses de la epidemia
y las proyecciones a futuro
El 14 de septiembre de 2014, un total de 4.507 casos confirmados y probables de la enfermedad
del virus del bola (EVD), as como 2,296 muertes por el virus, han sido informado
provenientes de cinco pases de frica occidental - Guinea, Liberia, Nigeria, Senegal, y Sierra
Leona. En trminos de morbilidad y mortalidad notificada, la actual epidemia de EVD es mucho
ms grande que todas las epidemias anteriores juntas. Las verdaderas cifras de casos y muertes
son sin duda ms elevadas. Existen numerosos informes de personas sintomticas que evaden el
diagnstico y el tratamiento, de los diagnsticos de laboratorio que no se hayan incluido en las
bases de datos nacionales, y de las personas con sospecha de EVD que fueron enterrados sin que
le fuera hecho un diagnstico.
La epidemia comenz en Guinea en diciembre de 2013, y la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) fue oficialmente notificada de la rpida evolucin del brote EVD el 23 de marzo de
2014. El 8 de agosto, la OMS declar la epidemia como una "emergencia de salud pblica de
preocupacin internacional. " 3 A mediados de septiembre, 9 meses despus se produjo el
primer caso, el nmero de casos y defunciones notificados todava estaban creciendo semana
tras semana a pesar de los esfuerzos multinacionales y multisectoriales para controlar la
propagacin de la infeccin. 1 La epidemia ha llegado a ser tan grande que los tres pases ms
afectados - Guinea, Liberia y Sierra Leona - se enfrentan a enormes desafos en la
implementacin de medidas de control en la escala necesaria para detener la transmisin y para
proporcionar una atencin clnica de las personas con EVD.
Debido a que el virus del bola se transmite principalmente a travs del contacto con los fluidos
corporales de los pacientes sintomticos, la transmisin puede ser detenida por una combinacin
de diagnstico precoz, seguimiento de contactos, el aislamiento del paciente y la atencin,
control de infecciones, y el entierro seguro. Antes de la actual epidemia en el frica occidental,
los brotes de EVD en el centro de frica haban sido limitados en tamao y extensin
geogrfica, afectando tpicamente uno a unos pocos cientos de personas, la mayora en zonas
boscosas remotas. El ltimo foco ms grande se produjo en los distritos de Gulu, Masindi, y
Mbarara en Uganda. Este brote, que gener 425 casos en el transcurso de 3 meses desde
Octubre de 2000 a enero de 2001, 6 se controla mediante la aplicacin rigurosa de las
intervenciones para reducir an ms la transmisin - entregado a travs del sistema de atencin
de salud local, con el apoyo de socios internacionales. 5, 7, 8
Ahora informe sobre las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de la epidemia en Guinea,
Liberia, Nigeria y Sierra Leona durante los primeros 9 meses de la epidemia (a partir de
septiembre, 14, Senegal haba reportado un solo caso). Documentamos las tendencias de la
epidemia hasta el momento y el nmero de casos esperados del proyecto para las prximas
semanas si las medidas de control no se han mejorado.
Un total de 4.507 casos confirmados y probables de EVD fueron reportados a la OMS entre el
30 de diciembre de 2013, y 14 de septiembre 2014 - un perodo de 37 semanas. Se inform de
un total de 718 casos confirmados y probables y 289 muertes en la semana del 8 de septiembre
al 14 de septiembre. Toda la informacin estaba disponible en 3343 casos confirmados y 667
casos probables; estos casos se utilizaron en todos nuestros anlisis, con la excepcin de las
proyecciones (resultados de los anlisis basados en confirmados, probables y casos sospechados
que fueron suministrados). La edad media de las personas con EVD fue de 32 aos (rango
intercuartil, de 21 a 44), y no hubo diferencias significativas en la distribucin por edades de las
personas con EVD entre los pases. La mayora de las personas con EVD (60,8%) tenan entre
15 y 44 aos de edad (este grupo de edad representa slo el 44% de la poblacin). Hubo
Tambin hay diferencias significativas entre los pases en el nmero total de personas hombres
y mujeres con EVD reportados (49,9% del total eran varones; dentro de los pases las
diferencias an no se han investigado a fondo). El EVD ha cobrado un alto precio entre los
trabajadores de la salud en Guinea, Liberia y Sierra Leona. Para el 14 de septiembre se haba
notificado un total de 318 casos, incluyendo 151 muertes, entre trabajadores de la salud.

Origen Geogrfico y la propagacin de la infeccin
En diciembre de 2013, los primeros casos se produjeron en los distritos Gueckedou y Macenta,
el foco de la epidemia en Guinea. Durante marzo de 2014, un aumento en el nmero de casos en
estos dos distritos, adems de los primeros informes de Lofa y otros distritos de Liberia, fue
seguido por el descubrimiento de casos en la capital, Conakry. Un segundo incremento con
incidencia en Guinea - por primera vez en Guckdou y Macenta y luego en la capital - se
produjo en mayo y junio.
Durante mayo, el foco de la epidemia en Guinea se expandi a los distritos vecinos de Kenema
y Kailahun en Sierra Leona, y en junio se inform de nuevos casos en el distrito de Lofa, en
Liberia. Estos cinco distritos han mantenido el foco de transmisin en las zonas fronterizas de
los tres pases. A partir de julio en adelante, hubo un fuerte aumento en el nmero de casos en
los focos epidmicos en los tres pases, en otros sitios de distancia del epicentro, y en las
ciudades capitales de Conakry, Freetown y Monrovia. Sin embargo, aunque el EVD se ha
extendido a muchas partes de Guinea, Liberia y Sierra Leona, no ha sido reportado en todos los
distritos en los pases: entre el total de 67 distritos en los tres pases, slo 43 han informado de
una o ms casos confirmados, probables o sospechosos, y ms del 90% de los casos se han
registrado en slo 14 distritos.
Aunque la actual epidemia de EVD en frica Occidental no tiene precedentes en escala, el
curso clnico de la infeccin y la transmisibilidad del virus son similares a los de anteriores
brotes EVD. El perodo de incubacin, duracin de la enfermedad, la tasa de fatalidad, y R
0
se
encuentran los rangos reportados por epidemias anteriores de EVD. Nuestras estimaciones
de R
0
son similares a otras estimaciones recientes de esta epidemia de frica Occidental. La
combinacin de los signos y sntomas registrados entre el sntoma y la presentacin clnica es
tambin similar a la de otros informes. Deducimos que la epidemia actual es excepcionalmente
grande, no principalmente por las caractersticas biolgicas del virus, sino por los atributos de
las poblaciones afectadas y porque los esfuerzos de control han sido insuficientes para detener la
propagacin de la infeccin.
Ciertas caractersticas de las poblaciones afectadas pueden haber llevado a la rpida difusin
geogrfica de la infeccin. Las poblaciones de Guinea, Liberia y Sierra Leona estn altamente
interconectadas, con conexiones de mucho trfico transfronterizo en el epicentro y relativamente
fcil por carretera entre las ciudades y las aldeas rurales y entre las capitales nacionales
densamente pobladas. La poblacin entremezcla grande ha facilitado la propagacin de la
infeccin, pero una gran epidemia no era inevitable. En Nigeria, el nmero de casos hasta el
momento se ha limitado, a pesar de la introduccin de la infeccin en las grandes ciudades de
Lagos (aproximadamente 20 millones de personas) y Port Harcourt (menos 1 milln de
personas). La crtica determinante del tamao de la epidemia parece ser la velocidad de
implementacin de medidas de control rigurosas.
La experiencia previa con los brotes EVD, a pesar de que han sido limitados en tamao y
extensin geogrfica, sugiere que la transmisin puede ser interrumpida, y la incidencia de
casos reducida, dentro de 2 a 3 semanas despus de la introduccin de medidas de control. Esta
opinin se ve reforzada por las estimaciones del nmero de reproduccin de casos presentados
en este anlisis. Estimamos que el R
0
ha variado entre 1,71 (lmite superior del intervalo de
confianza 95%, 2,01) en Guinea a 2,02 (lmite superior del intervalo de confianza 95%, 2,26) en
Sierra Leona. Esto significa que la transmisin tiene que ser un poco ms de la mitad para lograr
el control de la epidemia y, eventualmente, eliminar los virus de la poblacin humana. Teniendo
en cuenta las perspectivas de una nueva vacuna contra el bola, una cobertura de vacunacin
superior al 50% tendra el mismo efecto. Mayores reducciones en la transmisin seran, por
supuesto, deseables, pero los requisitos mnimos para la contencin de EVD son mucho menos
severos que para la contencin de las enfermedades ms contagiosas, como el sarampin. Entre
marzo y julio de 2014, el nmero de reproduccin en Guinea fluctu alrededor del valor umbral
de 1, lo que sugiere que los esfuerzos de intervencin modestos en ese punto podran haber
logrado el control.
Los anlisis en este documento pueden ser utilizados para fundamentar las recomendaciones con
respecto a las medidas de control. La duracin medida del periodo de incubacin, y su
variacin, implican que el consejo a seguir los contactos de casos durante 21 das 1 es
apropiado. Para reducir la transmisin en la comunidad, el perodo comprendido entre el inicio
de los sntomas hasta la hospitalizacin (una media de 5 das, pero un mximo de menos de 40
das) claramente necesita ser reducido. Sorprendentemente, la media fue de no ms corta entre
los trabajadores de la salud, que estn en riesgo tanto de contraer y transmitir la infeccin a
otros. La duracin media de la estancia hospitalaria de aproximadamente 1 semana (6,4 das)
significa que el nmero de camas necesarias para tratar a los pacientes de EVD es
aproximadamente igual a la creciente incidencia de casos por semana. Incluso sin tener en
cuenta el subregistro, 995 pacientes con un diagnstico confirmado, probable o sospecha de
infeccin eran conocidos por necesitar atencin clnica en la semana del 8 de septiembre al 14
solamente, lo que supera con creces la actual capacidad de camas en Guinea, Liberia y Sierra
Leona (aproximadamente 610 camas en total).
Los datos utilizados en estos anlisis fueron recolectados en el campo por varios equipos de
campo a travs de Guinea, Liberia, Nigeria y Sierra Leona. A pesar de que proporcionan una
excelente oportunidad para entender mejor la actual epidemia de EVD en frica, que
subestiman la magnitud del problema. Es probable que muchos casos no se hayan detectado, y
en los casos que han sido reportados, los registros de casos son a menudo incompletos. Por lo
tanto, la interpretacin de los datos de casos disponibles requiere cuidado. Reconocemos, sin
embargo, que los datos estn siendo recogidos en condiciones extremas, y las principales
prioridades son la atencin al paciente, la localizacin de contactos, y la transmisin de la
limitacin en la comunidad, en lugar de las investigaciones epidemiolgicas. Adems, en esta
evaluacin inicial no era posible considerar todas las fuentes de heterogeneidad (relacionadas
con la atencin, por ejemplo, geogrficos y de salud) que afectan el desarrollo de esta
epidemia. As, las proyecciones futuras proporcionadas aqu deben ser consideradas como
indicativos de posibles tendencias futuras ms que predicciones precisas. A pesar de estas
limitaciones y las incertidumbres resultantes, los resultados presentados aqu nos ayudan a
comprender la propagacin de la infeccin y la posibilidad de control.
Algunos detalles del anlisis actual an no se han confirmado por una mayor investigacin. Por
ejemplo, nuestra estimacin de 15,3 das para el intervalo de serie es ligeramente ms larga que
las estimaciones anteriores. Esto puede reflejar las dificultades de la recoleccin temporal de
datos imparciales sobre exposicin a travs de la localizacin de contactos, ya sea en el brote
actual o durante los brotes anteriores. Alternativamente, un intervalo ms largo de serie puede
indicar que el caso de aislamiento ha sido menos eficaz en la actual epidemia, resultando en una
mayor proporcin de eventos de transmisin que ocurren tarde en el curso de la enfermedad.
La tasa de fatalidad es uno de los temas ms importantes para una mayor
investigacin. Nuestras estimaciones de fatalidad son consistentes en Guinea (70,7%), Liberia
(72,3%) y Sierra Leona (69,0%) cuando las estimaciones se derivan de datos slo para los
pacientes con los resultados clnicos definitivos registrados (1.737 pacientes). Las estimaciones
para los pacientes hospitalizados con los resultados clnicos definitivos registrados tambin son
consistentes a travs de los pases, pero son inferiores a los de todos los pacientes con los
resultados clnicos definitivos. Por el contrario, simplemente tomando la proporcin de muertes
reportadas a los casos reportados da estimaciones que difieren entre los pases. Estas
discrepancias quiz reflejan los desafos de seguimiento clnico y captura de datos. La tasa de
fatalidad ms baja entre los pacientes hospitalizados que entre todas las personas con EVD
podra indicar que la hospitalizacin aument la supervivencia, que los casos de EVD en
personas no hospitalizadas tenan ms probabilidades de ser detectado si fueran mortales, o que
algunas personas murieron antes de que pudieran ser admitidos en el hospital. En cada uno de
los pases estudiados, la tasa de fatalidad es menor entre las personas de 15 a 44 ao de edad, y
la ms alta entre las personas de 45 aos de edad o ms, y algunos de variacin limitada en la
tasa de fatalidad entre los trabajadores de salud se observ entre los pases . Las razones para
esta variacin no se conocen an. Por otra parte, la tasa de fatalidad entre los pacientes
hospitalizados puede diferir entre los pacientes que nunca son vistos por un mdico. Liberia ha
reportado una proporcin inusualmente alta de muertes entre los pacientes con casos
sospechosos (pero no probables o confirmados) EVD (58% [440 de 754 pacientes]), en
comparacin con Guinea (13% [4 de 30 pacientes]) y Sierra Leona (35% [74 de 213
pacientes]). La consecuencia es que muchos pacientes verdaderos casos EVD en Liberia podran
haber muerto antes de recibir un diagnstico definitivo.
A pesar de la variacin geogrfica en la incidencia de casos dentro y entre Guinea, Liberia y
Sierra Leona, el actual panorama epidemiolgico es sombro. Proyecciones a futuro sugieren
que a menos que las medidas de control - incluyendo mejoras en el rastreo de los contactos, el
aislamiento adecuado de los casos, el aumento de la capacidad para el manejo clnico, entierros
seguros, una mayor participacin de la comunidad, y el apoyo de los socios internacionales -
mejore rpidamente, estos tres pases pronto reportan miles de casos y muertes cada semana, las
proyecciones que son similares a los de los Centros para el Control y la Prevencin de
Enfermedades. Terapias experimentales y vacunas ofrecen promesas para el futuro, pero es poco
probable que est disponible en las cantidades necesarias para hacer una diferencia sustancial en
los esfuerzos de control durante muchos meses, incluso si se han demostrado ser seguros y
eficaces. Adems, se requerir una cuidadosa evaluacin de los medios ms eficaces para la
utilizacin de este tipo de intervenciones (por ejemplo, vacunacin o de tratamiento de
contactos frente a trabajadores de la salud), mientras que las existencias siguen siendo
limitadas. Para el mediano plazo, al menos, debemos, por tanto, encarar la posibilidad de que el
EVD se convierta en endmica entre la poblacin humana de frica Occidental, una perspectiva
que nunca ha sido previamente contemplada. El riesgo de la expansin contina de la epidemia
y la perspectiva de EVD endmica en la llamada frica Occidental para la aplicacin ms
enrgica de las actuales medidas de control y para el rpido desarrollo y despliegue de nuevos
medicamentos y vacunas.

El brote de la enfermedad 2014, virus bola en frica Occidental

Introduccin

El 23 de marzo de 2014, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) emiti su primer
comunicado (OMS, 2014a) en un nuevo brote de la enfermedad del virus del bola (EVD), que
comenz en diciembre de 2013 en la Repblica de Guinea, en un principio, en la prefectura (
provincia) de Gue'cke'dou en la regin de la selva oriental de Guinea, Guine'e Forestie`re
(Guinea Forestal), luego se extiende a la prefectura de Macenta, 80 km al este. Situado en la
costa atlntica de frica Occidental, Guinea es el primer pas en esta regin geogrfica en
reportar un brote EVD con ms de un caso (Fig. 1a). Los casos han sido reportados ahora
tambin en varios otros lugares en Guinea, as como en la vecina Liberia (fig. 1b). La aparicin
de casos en la capital de Guinea, Conakry, representa el primer gran escenario urbano para la
transmisin de EVD. Otro caso pasa a travs de la capital de Liberia, Monrovia, pero sin
informes de cualquier transmisin de otro tipo dentro de la ciudad. Los casos sospechosos en las
repblicas vecinas de Mal y Sierra Leona hasta el momento han dado negativo en el momento
de la escritura (la fig. 1b, 25 de Abril de 2014).

Narrativa brote de frica Occidental
Desde el inicio del brote, ahora identificada como en diciembre de 2013 (Baize et al., 2014), al
20 de abril de 2014, 242 casos sospechosos en Guinea y Liberia haban dado lugar a un total de
147 muertes (OMS, 2014B). Con una tasa de mortalidad del 61% hasta el momento, el brote
EBOV frica Occidental, por tanto, es la menos grave, ya que en Gabn en 1994, que tena una
tasa de mortalidad del 60% (Tabla 1). La Tabla 2 muestra las tasas de casos y mortalidad en las
localidades geogrficas a partir del 20 de abril en Guinea (OMS, 2014B) y en la Tabla 3 da los
nmeros correspondientes a partir del 9 de abril en Liberia (OMS, 2014c). Las ubicaciones se
asignan en la figura. 1 (b). Figura. 1 (c) registra el progreso de la enfermedad usando los casos
sospechados de la OMS. A partir del 20 de abril de 112 casos de Guinea ha tenido secuencias
del genoma al menos obtenidas en forma parcialmente, todos los cuales son EBOV, y 69
muertes han sido confirmadas como EBOV positivo, con una tasa de fatalidad del 62%
confirmado (OMS, 2014B).
La fuente inicial del brote parece ser el pueblo de Meliandou en la prefectura de Gue'cke'dou y
el caso ndice de un nio de 2 aos de edad, quien falleci el 6 de diciembre de 2013 De
Meliandou, el EVD se extendi a otras cinco localidades de Gue'cke'dou a principios de marzo
de 2014 (Baize et al., 2014). Gue'cke'dou sigue siendo el lugar principal del brote con 122 casos
sospechosos al 20 de abril 2014 (OMS, 2014B). El EVD parece haber sido transmitido a
Macenta a principios de febrero de 2014 y luego a Kissidougou a finales de febrero del 2014
(Baize et al., 2014).
La primera muerte en la ciudad capital de Conakry (poblacin 2.000.000) fue un hombre de
negocios que haba viajado desde Dabola en Guinea central. l se enferm el 17 de marzo de
2014 y falleci al da siguiente. Es sospechoso de haber contrado EVD en Dabola travs del
contacto con un visitante de Gue'cke'dou quien tambin muri posteriormente de sospechado de
EVD. El cuerpo del empresario muerto fue llevado desde Conakry a Watagala, su pueblo de
origen (cerca Dinguiraye, al norte de Dabola). Sus cuatro hermanos que vivan en Conakry, y
que viajaron con el cuerpo, y otros cuatro dolientes en su funeral todos han dado positivo por
EBOV (Guine'enews, 2014). Desde entonces, el nmero total de casos sospechosos que
presentan en la capital ha aumentado a 53 (OMS, 2014B). Varios casos sospechosos en el oeste
de Guinea, en Kamsar, Boke' y Labe', tienen todos negativos probado (Bah, 2014a). El impacto
indirecto de la epidemia en la economa guineana ha sido amplio, con los sectores de transporte,
turismo y entretenimiento muy afectados como las personas a evitar situaciones de
hacinamiento. Menos mineros se han reportado en el trabajo, lo que eventualmente puede tener
implicaciones globales, dado que Guinea tiene la mitad de la oferta mundial de bauxita, as
como importantes yacimientos de hierro, diamantes y oro (Bah, 2014B). Las repblicas vecinas
de Sierra Leona, Mal y Liberia tambin han reportado casos sospechosos. Los de Sierra Leona
han dado positivo por la fiebre de Lassa, y el EVD no se cree en la actualidad que han entrado
en ese pas (OMS, 2014d). Del mismo modo, los casos sospechosos en Mal han sido negativos
para EBOV (OMS, 2014e). En Liberia, el EVD apareci en la nortea ciudad de Foya, cerca de
la frontera con Guinea y slo 24 km de foco principal del brote en Gue'cke'dou. Una mujer
proveniente de Guinea transmiti la enfermedad a su hermana en Foya, quien viaj a la capital
de Liberia, Monrovia (poblacin aprox. 1 milln), y luego a visitar a su esposo en la en el
campamento de plantacin de Firestone, al noreste de la ciudad, antes de morir el 2 de abril del
2014 (FrontPage frica, 2014; Nah & Johnson, 2014). Otros tres focos en Liberia an no han
sido conectados a Guinea o los otros casos Liberianos. Perspectivas de futuro
La llegada por primera vez de EVD en una zona urbana densamente poblada ha creado mucha
preocupacin justificable. Ibrahima Toure', director del Plan de la agencia no gubernamental de
desarrollo en Guinee' preocupa que el EVD ya se ha propagado an ms en las grandes
barriadas de Conakry: 'Las malas condiciones de vida y la falta de agua y la higiene en la
mayora de los barrios de Conakry, plantea un grave riesgo de que esta epidemia se convierta en
una crisis. La gente no piensa acerca del lavado de las manos cuando no tienen suficiente agua
para beber '(Diallo, 2014).
El brote actual, con 242 casos sospechosos en Guinea y Liberia como de 20 de abril, ya es el
cuarto mayor brote de EBOV de los nueve registrados (Tabla 1). Sin embargo, dado que todos
estos brotes han recibido la intervencin mdica y preventiva intensiva, no est claro cul sera
el curso natural de la epidemia de EVD. Los modelos epidemiolgicos basados en los datos de
brotes de EBOV anteriores ha producido un nmero de reproduccin bsica (R0) de 2,7 con un
intervalo de confianza del 95% de 01.09 a 04.01 (Legrand et al., 2007). Este R0 es comparable
con el de la influenza (Mills et al., 2004) y parece ser cmodamente dentro del intervalo
requerido para generar una pandemia de EVD. En respuesta a la pregunta de por qu esto no ha
ocurrido ya en la historia humana, tal vez la respuesta ms convincente es que el EVD muy
afortunadamente slo surgi en poblaciones humanas en la poca de su descubrimiento en la
dcada de 1970 (Walsh et al., 2005), momento en que estbamos bastante bien equipados para
tratar con l en lugares remotos de baja densidad poblacional. Si podemos contenerlo dentro de
una gran ciudad, la necesidad de hacerlo surgir, an est por verse.