Manejo inicial del shock en

pediatra
Yordana Acedo Alonso
PUNTOS A TRATAR

Definicin del shock

Por qu esta revisin?

Puntos de mejora en el tratamiento

1. R!"#"!R $%"!&
'. ("#)*"R)+A!),# R$P-$*A A. **"
/. R!"#$)DRAR *)"."01A
2. 3.-)D"*RAP)A Y DR"0A$

"tros as4ectos del manejo

*tos es4ec5ficos se67n la etiolo65a

Al6oritmo

Destino
DEFINICIN DE S!OC"
*rastorno en el cual la oferta de nutricientes
8 o956eno a los tejidos es insuficiente 4ara
satisfacer las demandas meta:licas
)nicialmente reversi:le ; )rreversi:le
#POR $U% E&E'IR ESTE TEMA(
(anejo dif5cil
De:e manejarse <)#= 8 r>4ido
Pocos 4acientes en situacin descom4ensada
Refle9ionar so:re los 4untos de mejora
PUNTOS DE ME)ORA
1. $i6nos iniciales del shock com4ensado
'. #o se monitori?a adecuadamente la res4uesta al tto
/. #o se reconsidera la etiolo65a del shock
2. @olumen de fluidos inadecuado
*+ RECONOCER E& S!OC"
$e67n PA.$ APediatric Advanced .ife $u44ortB= e9isten
diferentes fases en el shockC
1D fase
$hock
com4ensado
*A normal
3!
aumentada
@asoconstriccin
4erifrica
'D fase
$hock
descom4ensado
*A normal
A/EF/GH
volemiaB o
:aja
3! mu8
aumentada
$i6nos de
disfuncin or6>nica
/D fase
$hock
irreversi:le
%i4o*A
marcada
<radicardia
DaIo or6>nico
4ro6resivo ;
irreversi:le
Shock hipovolmico, distributivo, cardiognico
A
<
!
D

$hock #" es )0-A. a %i4otensin

$i e9iste hi4otensinC $hock descom4ensado avan?ado
$i al6o no encaja= RP*)R= si si6ue i6ual= A!*-AR
,+ MONITORI-ACIN DE &A RESPUESTA A& TTO

*era4ia diri6idaC a4ro9imacin 8 resucitacin

a6resiva sistem>tica en las 4rimeras J horas

)ntervenciones determinadas 4orC

0rado de enfermedad

Res4uesta al tratamiento en la 4rimera horaC

("#)*"R)+A!),# D )#D)!AD"R$
3)$)".,0)!"$
Tensin Arterial (p5 para edad)
Pulsos centrales y perifricos
(fuertes, simtricos)
Perfusin perifrica (relleno
capilar < 2 segundos, caliente)
Nivel de conciencia (normal)
itmo de diuresis (! o " a # ml$%g
una ve& la volumen de circulacin
efectiva 'aya sido restaurado)
(())*A+,A--
. /recuencia cardiaca0 :uen indicador= 4ero..
F "tros factores
F 3! anormal= causa del shock
. +actato en sangre0 @alora la severidad inicial AK /.G mmolLlB= a 4ie
de cama
.+ ETIO&O'/A DE& S!OC"
*)P" D $%"!& (!A#)$(" !A-$A$
%)P"@".M()!"
Disminucin de
4recar6a 4or 4rdida
de volumen
%emorra6ia
Prdidas intestinales
Prdidas insensi:les
/er es4acio
D)$*R)<-*)@"
Disminucin
resistencias
vasculares N
vasodilatacin
$e4sis
Anafila9ia
DaIo cere:ral o es4inal
!ARD)"0M#)!"
Disminucin
contractilidad
cardiaca
DaIo mioc>rdico
Arritmias
!ardio4at5a con6.
!ausas o:strucctivas
adquiridas Aneumotra9=
ta4onamiento= *PB

)m4ortante reconocer la situacin= 4ero m>s im4ortante

no perder el tiempo en tratar no perder el tiempo en tratar

!uando no ha8 mejor5a o incluso em4eoraC

!"#$)DRAR "*RA *)"."01A

-n mismo 4aciente 4uede tener m>s de un ti4o de

shockC (( ))*A+,A --

#iIo con shock cardio6nico 4or taquicardia su4raventricular que

asocie mecanismo hi4ovolmico 4or ha:er sido inca4a? de :e:er

#iIo con miocardio4at5a no dia6nosticada que est> s4tico

0+ F&UIDOTERAPIA 1 DRO'AS
Por lo 6eneralC

3luidotera4ia escasa en mecanismo hi4ovolmico

3luidetera4ia e9cesiva en cardio6nico

videncia limitada= estudios so4ortan el uso de :olos de
cristaloides dentro de la tera4ia diri6ida.
.a fluidotera4ia a6resiva 4uede ser daIina en niIos no
hi4ovolmicos que ten6an un shock com4ensado 8
al6unas comor:ilidades

.a etiolo65a 8 el 6rado de shock determinar>n la

fluidotera4iaC
*)P" @olumen *iem4o !u>ntas? "tras
$hock hi4ovolmico
distri:utivo
D$!"(P#$AD"
'E mlLk6
!ristaloide
isotnico
n GF1E min
Re4etidos
%asta /F2
veces si no
mejora o si
no
so:recar6a
%emoderiva
dos=
coloides=
dro6as... en
funcin de la
res4uesta
$hock hi4ovolmico
distri:utivo
!"(P#$AD"
'E mlLk6
!ristaloide
isotnico
n GF'E min
n funcin
de
res4uesta
O!P!)"
#$PPP
$hock cardio6nico
GF1E mlLk6
!ristaloide
isotnico
n 1EF'E min
n funcin
de
res4uesta
Dro6as
1!
'!
'!
PPP O!P!)"#$

!*"A!)D"$)$ D)A<M*)!AC 3luidotera4ia con

cuidado 4ara evitar edema cere:ral A1E mlLk6 en 1
horaB

#3 3<R). $@RA en ?onas de recursos limitados

Asin 4osi:ilidad de )"* 8 ventilacin mec>nica= monitori?acin a6resiva 8Lo dro6asBC
$i no tienen si6nos de deshidratacin o hemorra6ia #"
de:en reci:ir :olos de un fluido isotnico. sta a4ro9imacin
se ha relacionado con un aumento de la mortalidad en com4aracin con la
transfusin de hemoderivados o la suerotera4ia de mantenimiento en solitario.
1<
*cnicas 4ara la r>4ida infusin de fluidosC
1. 0RA@DADC resulta insuficiente AJ.' mlLk6B
'. PR$),# D)R!*A " !"# (!A#)$("
A-*")#3.A<. A'E. Q mlLk6B
/. <"(<A$ PARA )#3-$),#
123TA+425) *3 14+425)
123TA+425) *3 14+425)
$$3
Rin6er lactato
Al:7mina
%emoderivados
$$3
PReacciones
adversas
P(>s caras
P%i4er6lucemia
P#o
diferencias en
estudios
randomi?ados
com4arando
neonatos con
hi4o*A
1<
*RAP)A 3AR(A!".,0)!A

Rtiles en niIos con s'oc% 6ue no me7oren con

sueroterapia inicial Ano en hi4ovolmicoB

l tto con a6entes vasoactivos antes o en lu6ar de la

fluidotera4ia= sin re4arar en la etiolo65a del shock=
4uede llevar a la isquemia de los r6anos diana.

stos a6entes de:er5an ser evitados en ni8os con

s'oc% 'ipovolmico
DR"0A$ (P.ADA$
D"PA()#A
Dosis :ajasC
estimulacin cardiaca 8
flujo renal
Dosis altasC @! aumento
de R sist.
1D o4cin en shock que
no res4onde a fluidos
D"<-*A()#A
Aumento contractilidad 8
3!. Diminu8e R sist=
hi4o*A
n 4acientes
normotensos con
disfuncin mioc>rdica
ADR#A.)#A
stim. !ardiaca 8
4otente @!
Relaja musc :ronquial
Anafila9ia
#o res4uesta a do4a en
se4sis Ashock fr5oB
#"RADR#A.)#A
@! 4otente 8 estim.
cardiaca
#o res4uesta a do4a= 8
4referi:le a la adrenalina
en shock caliente
().R)#"#A
(ejora contractilidad
cardiaca 8 disminu8e
4ostcar6a
$hock cardio6nico
OTROS ASPECTOS DE& MANE)O
9AN):4 5) +A *;A <))A0
Administrar "' 8 valorar intu:acin si com4romiso de la
v5a area. $e de:e em4lear $R) Aetomidato en
hi4ovolmico 8 cardio6nico= ketamina en s4ticoB
A11)34 *A31,+A0
Acceso venoso 4erifrico lo antes 4osi:le= si no se 4uede
intrasea 4ara aquellos que estn hi4otensos. Acceso
venoso central en shock refractario a fluidos.
32T,A124N)3 A9)NA=ANT)3 PAA +A *25A0
":struccin de v5a area su4erior 4or anafila>ia0 adrenalina ; si no
mejora r>4idamente )"*
Distress res4iratorio severo= ventilacin asimtrica= disminucin
4erfusinC neumotra> a tensin ; descom4rimir
Distress= 4o:re 4erfusin= tonos cardiacos a4a6ados= 4ulso
4aradjico= he4atome6alia= distensin 8u6ular ; taponamiento
cardiaco ; drenaje
Ta6uicardia supraventricular o ventricular con disminucin 4erfusin
; cardioversin
TRATAMIENTOS ESPEC/FICOS SE'2N ETIO&O'/A

$%"!& %)P"@".M()!"C Reem4la?ar las 4rdidas de

l5quido 8 evitar nuevas 4rdidas. #o tto vasoactivo

$%"!& $MP*)!"C
Anti:iticos
!onsiderar dro6as
!orticoides

$%"!& A#A3).S!*)!"C Adrenalina= !!= antihistam

$%"!& !ARD)"0M#)!"C restriccin de l5quidos=

dro6as= causas o:structivas...
MANE)O 1 A&'ORITMO
A
<
!
D

Al3orit4o
DESTINO PACIENTES

Pacientes con mejor5a o shock resuelto= D<#

PR(A#!R # "<$R@A!),# Ashock
hi4ovolmico resuelto= anafil>cticoB. .a causa 4odr5a
4ersistir= rea4arecer.

Pacientes que no mejoren tras manejo inicial o que

em4eorenC -!)P Atodos los cardio6nicos 8 la inmensa
ma8or5a de shock s4ticosB

Pacientes con shock hemorr>6ico tras traumatismo ;

evaluacin en quirfano
5I5&IO'RAF/A

(ark Talt?man= (DC )nitial mana6ement of shock in children. -4*oDate. Uul 'E1'

Pomerant? T. (D= Ro:ack (. (DC Ph8siolo68 and classification of shock in children.

-4*oDate. Uul 'E1'

Pomerant? T. (DC $e4tic shockC )nitial evaluation and mane6ement in children. -4*oDate
Uul 'E1'

Pomerant? T. (D= Ro:ack (. (DC %i4ovolemic shock in childrenC )nitial evaluation and
mane6ement in children. -4*oDate. Uul 'E1'

0me? !ortes= <.C $hock. -r6encias Pedi>tricas. Dia6nstico 8 tratamiento. d.

Panamericana= (adrid 'E11

(anual AP.$. 2D edicin. !a42. P>6 1/JF12E

Alonso $alas (* = de !arlos @icente Uuan !arlos = 0il Antn U = Pinto 3uentes ) = Vuintilla
(artine? U( = $>nche? D5a? U)C Documento de consenso $!)PF$-P so:re manejo de
se4sis 6rave 8 shock s4tico en 4ediatr5a. "ctu:re 'E11