LAPORAN KASUS PENYAKIT DALAM

KEPANITERAAN UMUM




SIROSIS HEPATIS





Disusun oleh:
Teddi Wahyu
Aulia Rusyda
Savithri Indriani











FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG
2004
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Roch Priyono
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat : Purwasari RT 02 RW 03 Semarang
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Penjaja makanan kecil di SD
Nomor CM : 737870
Masuk RSDK : 2 Mei 2004

II. DATA DASAR
A. Anamnesis
Keluhan Utama : Perut membesar dengan badan lemah sampai tidak bisa
jalan.

Riwayat Penyakit Sekarang :
Selama kurang lebih dua minggu sebelum penderita masuk rumah sakit,
penderita mengeluhkan lemah badannya, perut dan kakinya membesar dan
tidak bisa mengecil kembali. Juga timbul perasaan sebah di perut, mual
meskipun tidak sampai tumpah serta nafsu makan yang berkurang sekali.
Perut membesar dan tegang tanpa disertai rasa sakit. Penderita mengalami
kesulitan dalam menjalankan aktivitasnya sehari-hari akibat perutnya yang
bertambah besar tersebut. Rasa tidak nyaman bertambah saat pasien tidur
dalam posisi miring namun jika pasien tidur dalam keadaan terlentang terasa
lebih baik. Selama gejala berlangsung, tidak ada demam, tidak nyeri pada
perut, tidak muntah, tidak sesak nafas dan tidak ada gejala hemoroid.
Kurang lebih 5 bulan yang lalu, perut penderita juga pernah membesar
namun mengecil kembali dalam jangka waktu satu minggu. Dan sejak 5
bulan yang lalu tersebut penderita sudah merasakan kelemahan pada
badannya namun masih bisa melakukan aktivitasnya sehari-hari.

Riwayat Penyakit Dahulu
Penderita pernah dirawat di rumah sakit 3 kali kira-kira dimulai dari 12
tahun yang lalu. Yaitu yang pertama kali di rumah sakit Panti Wiloso, lalu
yang kedua dan ketiga di rumah sakit Karyadi.Pasien dirawat dirumah sakit
dikarenakan keluhan utamanya yaitu hematemesis, melena, pusing, cepat
lelah, lemah dan tidak enak badan.
Penderita menyangkal mempunyai riwayat pwnyakit hipertensi, jantung
dan ginjal. Penderita tidak pernah minum minuman beralkohol dan hanya
mengkonsumsi obat yang dianjurkan oleh dokter.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga penderita yang mengalami penyakit seperti
ini.Orang tua penderita tidak mempunyai riwayat penyakit kuning, hepatitis,
ginjal dan jantung. Ibu penderita mempunyai riwayat penyakit hipertensi.
Riwayat Sosial Ekonomi
Penderita bekerja sebagai pedagang. Memiliki satu istri ( ibu rumah
tangga) dan anak-anaknya masih kecil. Kesan keadaan sosial ekonomi
penderita kurang.

B. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : kompos mentis, tampak lemah, tampak pucat.
Tanda vital : T : 130/50 mmHg.
N : 100 X/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup.
RR : 32 X/ menit
t : 37
0
C ( axiller ).
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 160 cm
BMI : 23,44 kg / m
2
RBW : 100% ( 90 110 %)
Kesan : normoweight.
Kepala : mesosefal, turgor dahi cukup.
Mata : konjungtiva pucat +/+ , sklera ikterus +/+
Hidung : discharge (-), napas cuping hidung (-)
Telinga : discharge (-)
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), gusi berdarah (-)
Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-)
Leher : pembesaran nnll (-), JVP meningkat, trachea tidak
bergeser.
Dada : Venektasi (-), simetris statis dinamis, ginekomastia (-),
atrofi musculus pectoralis (+).
Jantung :
I : Iktus kordis tak tampak
Pa : Iktus kordis teraba di SIC V linea parasternalis kiri, melebar(-).
Pe : Konfigurasi jantung normal
Au : Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)
Paru depan :
I : Simetris, venektasi (-), retraksi otot interkostal (-).
Statis : Hemithoraks kiri = kanan.
Dinamis : Hemithoraks kiri dan kanan tidak tertinggal saat bernafas
Pa : Stem fremitus kiri = kanan
Pe : Kanan : sonor seluruh lapangan paru
Kiri : pekak dari SIC 2 kebawah.
Au : Suara dasar : Kanan : vesikuler
Kiri : vesikuler
Suara tambahan : -
Paru belakang :
I : Dinamis : Hemithoraks kiri dan kanan tak tertinggal saat bernapas
Pa : Stem fremitus kiri = kanan.
Pe : Kanan :sonor seluruh lapangan paru
Kiri :sonor seluruh lapangan paru
Au : Suara dasar : Kanan : vesikuler pada seluruh lapangan paru
Kiri : vesikulerdi seluruh lapangan paru
Suara tambahan : -







Abdomen :
I : cembung, venektasi (+), umbilikus menonjol, kulit mengkilat
Au : bising usus (+) normal
Pe : Timpani, pekak sisi (+), pekak alih (+), liver span memendek.
Pa : tegang, hepar mengecil, liver span memendek, lien teraba
membesar 13 cm ke arah umbilikus, nyeri tekan hepar (-).
Genitalia : laki-laki, dalam batas normal, atrofi testis (-)
Ekstremitas : Superior Inferior
Oedem -/- +/+
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Venektasi -/- -/-
Clubbing finger -/- -/-
Defisit Neurologis : Penderita pernah mengalami gangguan siklus tidur
Refleks Fisiologis : dalam batas normal
Fine tremor : (-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM DARAH ( 10 Mei 2004 )
Hb : 6,5g% ( N : 14 - 18 g% )
Ht : 20,7g% ( N : 36 46 g%)
MCV : 77 fl ( N : 80 - 99 fl )
MCH : 21 pg ( N : 27 - 35 pg )
MCHC : 31,4 g/dl ( N : 32 - 37 g/dl)
Leukosit : 2470 /mm3 ( N : 4500 - 11 000 /mm3 )
Paru Depan Paru Belakang
Trombosit : 35. 400 /mm3 ( N : 150 000 - 400 000 /mm3 )
Eritrosit : 2.660.000/mm3 ( N : 4.500.000 5.900.000 )
Albumin : 2,1 g/dl ( N : 3,5 5 g/dl )
Globulin : 3,6 g/dl ( N : 2 3.5 g/dl )
SGOT : 48 u/l ( N : 15 37 u/l)
SGPT : 44 u/l (N : 30 65 u/l)
Bilirubin total : 5,63 u/l ( N : 0 1 mg/dl)
Bilirubin direk : 1,1 u/l ( N : 0 0.3 mg/dl)
Bilirubin indirek : 4,52 u/l ( N : 0,1 0,5 mg/dl)
Alkali Phospatase : 173 u/l (N : 50 136 u/l)
Gamma GT : 39 u/l
LED 1 Jam : 12 mm/jam ( N : 3 14 mm/jam)
LED 2 Jam : 27 mm/2 jam
Hitung jenis : E
2
B
0
St
0
Sg
81
L
15
M
2

Natrium : ( N : 136 145 mmol/lt)
Kalium : ( N : 3.5 5.1 mmol/lt)
Ureum : ( N : 10 50 mg/dl)
Kreatinin : ( N : 0,5 1,1 mg/dl)
Hasil pemeriksaan urin rutin sedimen urin :
Warna : kuning.
Kekeruhan : jernih
Berat jenis : 1,010
pH : 6,5
Leukosit : negatif
Ptotein : negatif
Glukosa urin : normal
Urobilinogen : 4 mg/l
Bilirubin : negatif
Eritrosit : negatif
Hasil pemeriksaan USG :
Hepar tidak membesar, terdorong ke arah paru, tepi tumpul, tepi tidak rata,
parenkim heterogen, meninggi, vena porta melebar, ascites tidak permagna.
Lien membesar homogen, vena lienalis melebar, kedua ginjal normal.
Vesika urinaria normal.
Kesan : Proses difus parenkim hepar kearah kronik.
Hipertensi portal
Hipersplenisme
Ascites
III. DAFTAR ABNORMALITAS
1. Perut membesar dan kaki bengkak
2. Lemah dan pucat
3. Nafsu makan menurun.
4. RR : 32 X/menit
5. Tekanan darah 130/50
6. Nadi 100X/menit
7. Sklera ikterik
8. Pekak sisi (+), Pekak alih (+)
9. Liver span memendek
10. Splenomegali
11. Anemia.
12. Leukopenia.
13. Trombositopenia.
14. Hiperglobulinemia.
15. Hipoalbuminemia
16. Hiperbilirubinemia.
17. Enzim hepar (SGOT) meningkat.
18. Alkali phosphatase meningkat.
19. Uribilinogenuria.
20. USG : vena porta melebar,parenkim hepar heterogen, tepi tidak rata,
meninggi, lien membesar homogen,vena lienalis melebar.

IV. DAFTAR PROBLEM
1. Penyakit hepar kronik dengan hipertensi portal 2, 3, 4, 5, 6 ,7, 9, 14,
15, 16, 17, 18, 19, 20.
2. Ascites 1, 8, 15.
3. Pansitopenia 2, 4, 5, 6, 10, 11, 12, 13, 20.

V. INITIAL PLAN
1. Penyakit hepar kronik dengan hipertensi portal.
Ass : Etiologi: infeksi virus Hepatitis B atau C, drug induced,
alkoholisme, infeksi parasit, gangguan imunitas,
bendungan aliran vena hepatika.
Child Pugh 13 ( Child C / berat )
Ip. Dx : Pemeriksaan HBs Ag
Pemeriksaan antiHBc
Biopsi hepar
Ip. Tx : Bed rest sampai perbaikan ascites dan ikterus.
Infus Dekstrosa 5% 12 tetes/menit
Diet hati 1800 kal, 60gr protein, lemak 540 kal
Roboransia ( Vit B kompleks 3X1 tab )
Propanolol 3X 10mgr
Ip. Mx : Tekanan darah, keadaan umum pasien, gangguan faal hati
(penurunan kadar albumin serum, peninggian kadar bilirubin
direk dan indirek, peninggian kadar globulin serum).
Ip. Ex : Menjelaskan kepada penderita dan keluarganya untuk
memperbanyak diet protein, tidak mengkomsumsi sembarangan
obat, menganjurkan komsumsi curcuma, menganjurkan untuk
banyak istirahat, memperbaiki gizi dengan memberikan makanan
yang mengandung asam amino esensial rantai cabang, dilarang
mengkomsumsi alkohol.
2. Ascites
Ass : Komplikasi: Peritonitis Bakterialis Spontan
Gangguan elektrolit
Hepatorenal syndroma
IPDx : Analisis cairan ascites, mengetahui eksudat/ transudat ( Rivalta
test ).
Kultur cairan ascites
IPTx : Diuretika ( KCl 3X1 tab, Spironolakton 2X100 mgr, Laxic inj
3X1 ampul )
Antibiotika ( yang tidak bersifat hepatotoksik )
Diet rendah garam sampai 40 60 mEq/hari
IPMx : Analisa keseimbangan elektrolit, kadar albumin serum,
pengendalian cairan ascites.
IPEx : Pasien dianjurkan istirahat dan diet rendah garam dan tinggi
protein.
3. Pansitopenia
Ass : Hipersplenisme ( perlu didiagnosis banding dengan
Cronic Mielositik Leukemia)
IPDx : Splenektomi, BMP.
IPTx : Tranfusi FWB, splenektomi.
IPMx : Monitoring darah rutin, BMP, APPT, dan PTT.
IPEx : Penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang tindakan
transfusi dan splenektomi.