ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL ASMA EN
NIOS DE 5 AOS Y MENORES
PREFACIO Cada ao, la iniciativa global para el asma (GINA) actualiza estas guas para el tratamiento del asma, la estrategia global para el manejo y la prevencin del asma, est disponible en el sitio web de GINA. Esta gua proporciona un texto unificado y un documento fuente para otros documentos GINA y recursos. Cada captulo contiene, si procede, informacin y asesoramiento para el manejo en determinados grupos de edad incluyendo a nios de 5 aos y menores, nios mayores de 5 aos, adolescentes, adultos, y los ancianos. La mayora de diferencias entre estos grupos de edad se relacionan a la historia natural y a las comorbilidades, pero tambin hay diferencias importantes en el abordaje del diagnstico, medidas para la evaluacin de la severidad y monitoreo de control, respuestas a diferentes clases de medicamentos, tcnicas para comprometerse con el paciente y su familia para el establecimiento y el mantenimiento del plan de tratamiento, y los desafos psicosociales presentados en los diferentes estados de vida. En Enero del 2008, el comit ejecutivo GINA convino un panel de expertos pediatras para preparar un marco conceptual para el diagnstico y manejo del asma en nios de 5 aos y menores. En este informe, la estrategia global para el manejo y la prevencin del asma en nios de 5 aos y menores, se ha realizado un esfuerzo para presentar los desafos especiales que deben ser sumados en el manejo del asma en nios durante los primeros 5 aos de vida, incluyendo las dificultados con el diagnstico, la eficacia y la seguridad de los medicamentos y los sistemas de entrega de los medicamentos, y la falta de datos de nuevas terapias. Las intervenciones en estos temas varan entre las poblaciones en el mundo basado en condiciones socioeconmicas, diversidad gentica, creencias culturales, y las diferencias en el acceso de cuidado mdico. Los pacientes en este grupo de edad a menudo son manejados por pediatras y mdicos generales quienes han enfrentado una amplia variedad de temas relacionados con enfermedades de la infancia. Mientras que este informe pone de relieve una serie de cuestiones especficas para el grupo de menores de 5 aos, se remite al lector a la estrategia global para la prevencin y el manejo del asma para un ms completo entendimiento de la patologa del asma, fisiopatologa y medicamentos.
Las recomendaciones en este informe son hechas basadas en la mejor evidencia actual disponible, y estn dirigidas para servir como punto de referencia inicial con el reconocimiento de que algunas recomendaciones pueden necesitar ser modificadas para adaptarse a las caractersticas de la poblacin y a los recursos sanitarios en los diferentes lugares de prctica clnica. El panel est a cargo de la responsabilidad de revisar la literatura cientfica disponible y de evaluar los niveles de evidencia (A, B, C, y D) de acuerdo a la metodologa usada en los previos documentos GINA (tabla A). Debido a la relativa escasez de ensayos clnicos aleatorios en nios de 5 aos y menores, muchas de las recomendaciones son identificadas como evidencia D, opinin de expertos. Sin embargo, en muchos de estos casos, la opinin de expertos se basa en datos de ensayos clnicos aleatorios de estudios conducidos en nios mayores y adultos. El comit ejecutivo GINA es consciente de la tendencia hacia la aplicacin del grado de tecnologa y est desarrollando un sistema para que poco a poco haya la transicin a esta metodologa.
Tabla A. Descripcin de los niveles de evidencia Categora de evidencia Fuentes de evidencia Definicin A Ensayos controlados aleatorios (ECAs). Fuente rica de datos La evidencia es de las conclusiones de ECAs bien diseados que proporcionan un patrn consistente de hallazgos en la poblacin para quienes la recomendacin es hecha. La categora A requiere un sustancial nmero de estudios que involucran un sustancial nmero de participantes B Ensayos controlados aleatorios (ECAs). Fuente limitada de datos La evidencia son de conclusiones de estudios de intervencin que incluyen solo un nmero limitado de pacientes, subgrupo de anlisis de ECAs, o meta anlisis de ECAs. En general , la categora B pertenece cuando algunos ensayos aleatorios existen, son pequeos en tamao, fueron llevados a cabo en una poblacin que difiere de la poblacin
objetivo de las recomendaciones, o los resultados son algo inconsistentes C Ensayos no aleatorios Estudios observacionales La evidencia es de los resultados de ensayos no controlados no aleatorios o de estudios observacionales D Evaluacin de una panel de consenso Esta categora es usad solo en casos donde la prestacin de una orientacin se consider valiosa, pero la literatura clnica que aborda el tema no era suficiente para justificar la colocacin en una de las otras categoras. El panel de consenso se basa en la experiencia clnica o en el conocimiento que no cumpla los criterios mencionados ms arriba
INTRODUCCIN El asma es la enfermedad crnica ms comn de la infancia y la principal causa de morbilidad infantil por enfermedad crnica, medida por las ausencias escolares, visitas a urgencias y hospitalizaciones. El asma generalmente empieza en la primera infancia, con un desarrollo ms temprano en varones que en mujeres. La atopa est presente en la mayora de los nios con asma sobre los 3 aos, y la sensibilizacin alrgeno-especfica es uno de los factores de riesgo ms importantes para el desarrollo del asma. Sin embargo, ninguna intervencin hasta ahora ha mostrado prevenir el desarrollo de asma o modificar el curso natural a largo plazo de la enfermedad (Evidencia A). El asma se define como un desorden inflamatorio crnico de las vas respiratorias y est asociado con una hiperreactividad de las vas areas que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, falta de aliento, retracciones costales, y tos. Sin embargo, en nios de 5 aos y menores, los sntomas clnicos de asma son variables y no especficos. Adems, ni la limitacin del flujo areo ni la inflamacin de las vas, las principales caractersticas patolgicas de la condicin, se pueden evaluar de forma rutinaria en este grupo de edad. Por esta razn, para ayudar en el diagnstico de asma en nios pequeos, un nico enfoque descriptivo de los sntomas que incluyen la definicin de varios fenotipos de sibilancias ha sido recomendado. Para todos los pacientes con diagnstico confirmado de asma, el objetivo del tratamiento es lograr el control de las manifestaciones clnicas de la enfermedad, y mantener este control por periodos prolongados, con las apropiadas consideraciones de seguridad y del costo del tratamiento que requieren para
alcanzar este objetivo. El control del asma puede ser alcanzado en la mayora de los nios de 5 aos y menores con el desarrollo de una estrategia de intervencin farmacolgica en asociacin con el familiar y el mdico. As como en nios mayores y adultos, la terapia inhalada constituye la piedra angular del tratamiento del asma en nios de 5 aos y menores.
I. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON EL DESARROLLO DEL ASMA Estudios epidemiolgicos han identificado un nmero de factores de riesgo asociados con el desarrollo del asma, incluyendo (pero no limitados a) sensibilizacin de Aero alrgenos, dieta materna durante el embarazo y/o lactancia, contaminantes (particularmente humo ambiental del tabaco), microbios y sus productos, y factores psicosociales. Sin embargo, evidencia de medidas de evita miento para prevenir el asma es escaza en muchos casos. AEROALERGENOS La Sensibilizacin atpica a Aero alrgenos comunes, alrgenos inhalantes especialmente perennes, es un importante factor de riesgo asociado con el asma. Para algunos nios, cuanto ms temprano en la vida se sensibilicen a los alrgenos locales mayor es su riesgo de asma ms adelante en la vida, especialmente cuando la sensibilizacin ocurre en asociacin con frecuente enfermedad respiratoria del tracto inferior. Algunos tipos de alrgenos son particularmente importantes en relacin con el asma. Los caros del polvo. Un anlisis Cochrane cuestion la efectividad de evitar los caros del polvo para el tratamiento del asma establecido. Por otra parte, no hay evidencia que las medidas de prevencin de los caros del polvo previenen el desarrollo del asma. Alrgenos de las mascotas. La relacin entre la exposicin y la sensibilizacin a alrgenos de las mascotas no est clara, y hay datos insuficientes para recomendar el pro o contra, la presencia de mascotas en la casa a menos que el nio se haya sensibilizado a los especmenes de la mascota. Cucarachas. La exposicin al alrgeno cucaracha en las viviendas se asocia con el desarrollo de sensibilizacin, y la sensibilizacin al alrgeno cucaracha se asocia con un aumento del riesgo de desarrollo del asma.
Hongos. La sensibilizacin a la Alternaria es el mayor factor de riesgo no solo para el desarrollo de asma en nios, tambin para su severidad. La Alternaria es generalmente considerada un alrgeno ambiental. Pero las concentraciones en el aire libre y en el interior pueden ser similares. DIETA MATERNA DURANTE EL EMBARAZO Y/O LA LACTANCIA Al presente, hay datos insuficientes que apoyan el efecto protector de cualquier intervencin diettica durante el embarazo o lactancia en prevenir el asma o la enfermedad atpica. La lactancia por si misma disminuye el desarrollo temprano en la infancia de sndromes con sibilancias asociadas con infecciones respiratorias del tracto superior o inferior. Sin embrago, aunque se recomienda por beneficios en la salud en general, a una pequea evidencia que la lactancia previene el desarrollo del asma persistente. CONTAMINANTES El tabaquismo materno durante el embarazo y la exposicin el humo de tabaco del ambiente en etapas tempranas de vida se asocia con un mayor riesgo de desarrollar enfermedad con sibilancias en la infancia, as como tambin reduce la funcin pulmonar ms adelante en la vida. Por lo tanto, cada esfuerzo deber realizarse para evitar la exposicin de los nios al humo del tabaco. El uso de combustibles de biomasa ha sido asociado con un riesgo incrementado de asma, aumento en la severidad del asma, y broncoespasmo inducido por el ejercicio en nios. Esto representa un problema en muchas partes del mundo donde los combustibles de biomasa como la madera, carbn, estircol, y residuos de cultivos son usados como bases diarias para la cocina y/o calefaccin. La contaminacin del aire ambiente relacionada con el trfico ha mostrado desencadenar sibilancias en los primeros 3 aos de vida.
MICROBIOS Y SUS PRODUCTOS Las sibilancias en la infancia temprana esta predominantemente ligada a las infecciones virales, especialmente aquellas debidas a rinovirus, virus sincitial respiratorio (VSR), boca virus, y metapneumovirus (MPV). El impacto de los productos bacterianos y su relacin con el desarrollo del asma es un foco de inters en aumento y forma parte de los que se llama hiptesis de higiene. La exposicin al ambiente de la agricultura en la vida
temprana se ha asociado con un riesgo reducido de asma y de alergias en nios comparado con aquellos que no han crecido en una granja. En este sentido, la exposicin la endotoxina lipopolisacrida de los microorganismos encontrados en el ambiente de la agricultura parece ser un factor protector potencial particularmente en nios con polimorfismos genticos especficos. Debido a que la flora intestinal es la mayor fuente de exposicin microbiana para la mayora de los infantes y nios, el uso de pro biticos para modificar la composicin de la flora intestinal ha sido propuesto como mtodo para la explotacin de este efecto protector del asma de los microbios. Mientras que los pro biticos han mostrado tener algn beneficio en la prevencin de la dermatitis atpica, ningn impacto en el desarrollo del asma ha sido demostrado. Aunque el uso de antibiticos tambin modifica la exposicin de la flora intestinal, el impacto del uso de antibiticos en la vida temprana en el riesgo de desarrollo del asma ms adelante es controversial. Basados en datos disponibles, se recomienda que en particular los antibiticos de amplio espectro debern ser usados en circunspeccin en este joven grupo de edad, y solo en indicaciones reconocidas (evidencia D). FACTORES PSICOSOCIALES El ambiente social del nio puede jugar un rol en el desarrollo y severidad del asma. El estrs en la familia o en otros cuidadores primarios durante el primer ao de vida se asocia con perfil atpico y sibilancias en infantes, y tambin se asocia a con asma a la edad de 6 a 8 aos. Los problemas maternos en la vida temprana puede jugar un rol en el desarrollo del asma infantil, especialmente si estos problemas continan ms all del perodo post parto. OTROS FACTORES DE RIESGO Los nios nacidos por cesrea tienen un mayor riesgo de asma que aquellos nacidos va vaginal, particularmente nios con patrones alrgicos. El uso de paracetamol (acetaminofn) durante el embarazo y para la fiebre en nios durante el primer ao de vida ha sido asociado con una aumentada prevalencia de asma en nios. RESUMEN Debido a que las contribuciones de los diferentes factores de riesgo de desarrollo de asma varan ampliamente en las diferentes sociedades y hogares, su relativa importancia total puede ser difcil de evaluar. El evitar algunos factores de riesgo requiere de intervenciones sociales y de salud
pblica. Sin embargo, medidas para evitar otros factores de riesgo pueden ser implementadas por preocupacin individual de los padres como parte de sus estrategias personales de prevencin para el asma, y estas incluyen: Evitar la exposicin a la contaminacin atmosfrica y particularmente al humo de tabaco. Evitar el uso innecesario de antibiticos en nios pequeos. Proporcionar un ambiente de crianza calmado.
II. DIAGNSTICO Realizar un diagnstico de asma en nios de 5 aos y menores puede ser difcil debido a sntomas respiratorios episdicos como las sibilancias y la tos que son tambin comunes en nios que no tienen asma, particularmente en aquellos menores de 3 aos. Adems, esto no es posible evaluar rutinariamente tanto la limitacin del flujo areo y la limitacin en este grupo de edad. Sin embargo, un diagnstico de asma en nios pequeos puede a menudo ser realizado basado ampliamente en los patrones sintomticos y en una cuidadosa evaluacin clnica de los antecedentes familiares y hallazgos fsicos. La presencia de atopa o de sensibilizacin alrgica proporciona un apoyo predictivo adicional, as como sensibilizacin alrgica temprana aumenta la probabilidad de que un nio son sibilancias tendr asma. SNTOMAS Los sntomas en este grupo de edad pueden indicar un diagnstico de asma que incluyen sibilancias, tos, dificultad respiratoria (tpicamente manifestada por patrones de la limitacin de la actividad), sntomas nocturnos/despertares. Sibilancias.- Las sibilancias, el sntoma ms comn asociado con asma en nios de 5 aos y menores, se ha definido estrictamente como un sonido agudo continuo, a veces con calidad musical, emitida del trax durante la expiracin. Las sibilancias ocurren en algunos patrones diferentes pero las sibilancias que ocurren de forma recurrente, durante el sueo o se desencadena con la actividad, risa, o llanto es consistente con diagnstico de asma. Las sibilancias pueden ser interpretadas de forma diferente basados en la observacin individual de estas (ejemplo padre versus el mdico), cuando esta est siendo informada (ejemplo retrospectivamente versus en tiempo real), el contexto ambiental en donde este de desarrolla (ejemplo, las sibilancias pueden tener diferentes patrones de presentacin en reas del mundo donde los ciclos de vida de los parsitos que involucran al pulmn son
ms prevalentes), y el contexto cultural en donde se desarrolla (ejemplo, diferentes culturas asignan diferente importancia relativa a ciertos sntomas y al diagnstico y tratamiento de las enfermedades del tracto respiratorio en general). Las infecciones respiratorias virales son los mayores factores responsables de episodios agudos de sibilancias en nios pequeos, y algunas infecciones virales (RSV y rinovirus) estn asociadas a sibilancias recurrentes durante la infancia. Ya que muchos nios pequeos pueden tener sibilancias con infecciones virales, decidiendo cuando la presencia de sibilancias con infecciones es de verdad una presentacin clnica inicial o recurrente del asma de la infancia es difcil Tos.- La tos debido al asma es recurrente y/o persistente, y esta usualmente acompaada de algunos episodios de sibilancias y dificultad respiratoria. La tos nocturna (que ocurre cuando el nio est dormido) o tos que ocurre durante el ejercicio, la risa, o durante el llanto en ausencia de una aparente infeccin respiratoria, apoya de forma fehaciente el diagnstico de asma. El resfriado comn y otras enfermedades respiratorias tambin estn asociadas con la tos. Falta de aliento (trminos a menudo usados por los padres que incluyen dificultad respiratoria, respiracin fuerte, y acortamiento de la respiracin).- La falta de aliento que ocurre durante el ejercicio y aumenta de forma recurrente la probabilidad de presentacin debido al asma. En los infantes y nios, el llanto y la risa son equivalentes al ejercicio. HISTORIA CLNICA Para nios de 5 aos o menores con antecedentes de sntomas respiratorios recurrentes; fuertes antecedentes familiares de asma en los familiares de primer grado; (especialmente la madre), y/o atopa que se presenta como dermatitis atpica, alergia alimentaria, y/o rinitis alrgica tambin hacen el diagnstico del asma ms probable.
PRUEBAS PARA EL DIAGNSTICO Y EL MONITOREO Si bien hay pruebas que diagnostican asma con certeza en nios pequeos, lo siguiente se puede considerar como un complemento til en la toma de una decisin diagnstica.
Ensayo teraputico: Un ensayo del tratamiento con broncodilatadores de accin corta y corticoides inhalados por al menos 8 a 12 semanas, puede, proporcionar alguna orientacin en cuanto a la presencia de asma (evidencia D). Estas intervenciones debern ser evaluadas en trminos de cmo ellas afectan el control del asma durante el da y los sntomas nocturnos as como tambin la frecuencia de las exacerbaciones requieren de incremento de las dosis de corticoides inhalados o sistmicos. La marcada mejora clnica durante el tratamiento y el deterioro cuando esta se detiene al diagnstico del asma. Debido a la variable naturaleza del asma en nios pequeos, un ensayo teraputico puede necesitar ser repetido ms de una vez con el fin de tener la certeza del diagnstico. Pruebas de atopa: La sensibilizacin a alrgenos puede ser evaluada usando tanto como las pruebas de sensibilidad inmediata en la piel o con mtodo in vitro que detecta el anticuerpo IgE de antgeno especfico. Las pruebas cutneas son menos confiables para confirmar atopa en infantes. Radiografa de trax (rayos x): Si existe duda acerca del diagnstico de asma en un nio con sibilancias, una radiografa simple de trax puede ayudar a excluir las anomalas estructurales de las vas respiratorias (ejemplo, malformaciones congnitas como enfisema lobar, anillo vascular), infeccin crnica (ejemplo, tuberculosis), u otros diagnsticos. Las pruebas de funcin pulmonar, provocacin bronquial, y otras pruebas fisiolgicas no tienen un papel mayor en el diagnstico de asma en nios de 5 aos y menores debido a la inhabilidad de los nios de esta edad de realizar maniobras espiratorias reproducibles. Estas pruebas solo son posibles en centros especializados, y son llevadas a cabo principalmente con propsitos de investigacin. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Aunque una variedad de herramientas han sido descritas anteriormente para ayudar al mdico en la realizacin del diagnstico de asma en nios de 5 aos y menores, este debe enfatizar que el definido diagnstico en este grupo de nios pequeos es un desafo y tiene importantes consecuencias clnicas. As, las causas alternativas puede conducir a sntomas respiratorios como sibilancias, tos, y dificultad respiratoria deben ser considerados y excluidos antes de que se llegue a un diagnstico de asma. (Tabla 1) TABLA 1: Diagnstico diferencial de asma en nios de 5 aos y menores Infecciones Infecciones recurrentes del tracto respiratorio
Rino-sinusitis crnica Tuberculosis Problemas congnitos Traqueomalacia Fibrosis qustica Displasia broncopulmonar Malformacin congnita causante de estrechamiento de la vas areas intratorxicas Sndrome de de discinesia ciliar primaria Problemas mecnicos Aspiracin de cuerpo extrao Reflujo gastroesofgico
El desarrollo muy temprano de los sntomas o neonatales (asociado con retraso en el desarrollo), sntomas asociados con vmito, o sntomas pulmonares focales o signos cardiovasculares, sugieren un diagnstico alternativo e indican la necesidad de ms investigaciones. FENOTIPOS DE SIBILANCIAS Las sibilancias recurrentes ocurren en una gran proporcin de nios de 5 aos y menores. Sin embargo, no todas estas sibilancias indican asma. Algunos fenotipos de desrdenes de sibilancias en este grupo de edad han sido reconocidos en estudios epidemiolgicos. Las sibilancia en la infancia temprana ha sido clasificada por un grupo de trabajo convocado por la Sociedad Respiratoria Europea (ERS) ya sea como sibilancias episdicas (sibilancias durante periodos discretos de tiempo, a menudo en asociacin con evidencia clnica de un resfriado comn, con ausencia de sibilancias entre los episodios) o desencadenantes de mltiples sibilancias (las sibilancias que ocurren como exacerbaciones episdicas como se mencion anteriormente, pero tambin con sntomas que incluyen tos y sibilancias que ocurren entre estos episodios, durante el sueo o durante desencadenantes como la actividad, risa o llanto). Datos de un estudio de cohorte en USA conducido a la descripcin de tres fenotipos de sibilancias: sibilancias transitorias (los sntomas empiezan y terminan antes de los 3 aos de edad), sibilancias persistentes (los sntomas empiezan antes de los 3 aos de edad y continan ms all de los 6 aos), y sibilancias de desarrollo tardo (lo sntomas empiezan despus de los 3 aos de edad).
La utilidad clnica de los fenotipos descrito por el grupo de trabajo ERS o basados en los datos del estudio de cohorte de USA permanece como un tema de investigacin activa. Los nios con asma pueden tener cualquiera de estos fenotipos, pero el asma ocurre mucho ms raramente en fenotipos de sibilancias episdicas y transitorias comparado con otros fenotipos. Un nmero de otras publicaciones proporcionan ideas alternativas de los fenotipos de sibilancias y su relacin con los nios de 5 aos y menores con asma. Para ayudar en la identificacin temprana, entorno clnico, de los nios de 5 aos y menores quienes tienen sibilancias y estn en un alto riesgo de desarrollar sntomas persistentes de asma, un nmero de perfiles de riesgo, han sido evaluados. Una de las evaluaciones predictivas, el ndice predictivo de asma (IPA), es recomendado para nios con cuatro o ms episodios de sibilancias en el ao y est basado en informacin obtenida del estudio respiratorio Tucson (USA). Un estudio mostr que un nio con IPA positivo tiene de 4 a 10 veces mayor probabilidad de desarrollar asma entre las edades de 6 a 13 aos, mientras que el 95% de los nios con IPA negativo permanecen libres de asma (evidencia C). la aplicabilidad y la validacin del IPA en otros pases y situaciones clnicas est a la espera. III. MANEJO Y CONTROL FARMACOLGICO Para todos los pacientes con diagnostico confirmado de asma, el objetivo del tratamiento es alcanzar el control de las manifestaciones clnicas de la enfermedad, y mantener este control por perodos prolongados, con una apropiada consideracin de la seguridad y costo del tratamiento requerido para alcanzar este objetivo. El control del asma puede ser logrado en la mayora del nio de 5 aos y menores con una estrategia de intervencin farmacolgica desarrollado en conjunto con la familia/cuidador y el mdico. As como en nios mayores y adultos, la terapia inhalada constituye la piedra angular del tratamiento del asma en nios de 5 aos y menores (evidencia A). EDUCACIN DEL ASMA La educacin sobre el asma debe ser proporcionada a los miembros de la familia y cuidadores de los nios con sibilancias de 5 aos y menores cuando se sospecha que la sibilancia es causada por el asma (evidencia D). el paquete educacional debe contener una explicacin bsica acerca del asma y de los factores que lo influyen, la instruccin acerca de la tcnica correcta de inhalacin y de la importancia de la adherencia al rgimen de medicamentos prescrito, y una descripcin de cmo reconocer cuando el control del asma
est en deterioro y los medicamentos que se debe administrar cuando esto sucede. Ensayos aleatorios controlados en nios mayores y adultos han demostrado que el uso del plan de manejo del asma escrito solo con una cuidadosa explicacin verbal del rgimen de tratamiento puede proveer un control de asma. Para nios de 5 aos y menores que no se pueden realizar de forma confiable mediciones de la funcin pulmonar, los planes del manejo del asma basado en los niveles de los sntomas respiratorios han mostrado ser igual de efectivos que los planes basados en el auto monitoreo de la funcin pulmonar (evidencia B). Lo crucial de un exitoso programa de educacin del asma es la asociacin mdico-paciente con un profesional de alto nivel con respecto a los objetivos del tratamiento para el nio, as como un seguimiento intensivo. (Evidencia D). CONTROL DEL ASMA Para todos los pacientes con diagnostico confirmado de asma, el objetivo del tratamiento es alcanzar el control de las manifestaciones clnicas de la enfermedad, y mantener este control por perodos prolongados, con una apropiada consideracin de la seguridad y costo del tratamiento requerido para alcanzar este objetivo. La relevancia de distinguir entre el control actual (evaluado por el control y la eliminacin de las caractersticas clnicas del asma en las semanas recientes o meses) de un futuro riesgo (la probabilidad de un futuro empeoramiento, exacerbaciones, desarrollo pulmonar alterado), y la relacin entre estos dos conceptos, no han sido estudiados cuidadosamente en nios pequeos. Sin embargo, la combinacin del aumento de la tos durante el da, sibilancias durante el da, y el uso de agonistas beta 2 durante la noche han encontrado ser fuertes predictores de una exacerbacin en nios de 5 aos y menores (predice cerca del 70% de las exacerbaciones, con una tasa baja de falsos positivos del 14%). En contrate, ningn sntoma individual fue predictivo de una inminente exacerbacin del asma. Este hallazgo apoya indirectamente la importancia de un buen control diario del asma y el uso de resultados compuestos en la evaluacin del control del asma en este grupo de edad. Aunque las exacerbaciones pueden ocurrir en nios despus de meses de un aparente control clnico, el riesgo es mayor en pacientes cuyo control actual es pobre. Por otra parte, el futuro riesgo de lesin causado por dosis excesivas de medicamentos, o un tratamiento inapropiado como el uso prolongado de altas dosis de corticoides inhalados o sistmicos, deber ser evitado asegurando que ese tratamiento es apropiado y reducir al nivel ms bajo que mantiene el satisfactorio control clnico actual.
El definir el satisfactorio control clnico actual en nios de 5 aos y menores es problemtico, debido a que el personal de salud es casi exclusivamente dependiente de los informes de los miembros de la familia y cuidadores del nio que podran no ser conscientes tanto de la presencia de los sntomas de asma, o del hecho de que ellos representan el asma no controlado. Ms an, con el diagnostico de asma, las pruebas de funcin pulmonar no son confiables como un medio de monitoreo en nios de esta edad. Ninguna medida objetiva para evaluar el control clnico ha sido validada para nios menores de 4 aos (Una de estas medidas ha sido desarrollado para los nios 4-11 aos). Sin embargo, un esquema de trabajo basado en la actual opinin de expertos presenta caractersticas de asma controlado, parcialmente controlado, y no controlado en nios de 5 aos y menores basado en los sntomas reconocidos por los miembros de la familia/cuidadores y la necesidad de alivio del nio/ tratamiento de rescate (Tabla 2) (evidencia D). FARMACOTERAPIA La terapia inhalada constituye la piedra angular del tratamiento del asma en nios de 5 aos y menores. Una estrategia general para la seleccin de inhaladores en nios es proporcionada en la tabla 3. Un inhalador presurizado con dosis medidas (MDI), con una vlvula espaciadora (con o sin mscara facial, dependiendo de la edad del nio) es el sistema de entrega preferido (evidencia A). La recomendacin se basa en estudios realizados con agonistas beta 2. Los espaciadores vienen en diferentes diseos y, debido a que la dosis recibida puede variar considerablemente de un dispositivo a otro, el dispositivo espaciador que tiene eficacia documentada en nios pequeos es recomendado. Los nebulizadores, el nico sistema alternativo de entrega viable en nios, debern ser reservados para la minora de nios que no han sido enseados del uso eficaz del dispositivo espaciador. Tabla 2. Niveles del control del asma en nios de 5 aos y menores* Caracterstica Controlado (todo lo que sigue) Parcialmente controlado (cualquier medida presente en una semana) No controlada (3 o ms caractersticas del asma parcialmente controlado en una semana) Sntomas diurnos: sibilancias, tos, Ninguno (menos de Ms de dos/semanas Ms de dos/semanas (tpicamente los
dificultad respiratoria dos/semanas, generalmente por perodos cortos con duracin de minutos y rpidamente se alivia con el uso de broncodilatadores de accin rpida) (tpicamente por perodos cortos con duracin de minutos y rpidamente se alivia con el uso de broncodilatadores de accin rpida) ltimos minutos u horas o repeticin, pero parcialmente o plenamente aliviado con broncodilatadores de accin rpida) Limitacin de las actividades Ninguno (el nio es plenamente activo y corre son limitacin o sntomas) Cualquiera (puede tener tos, sibilancias, o dificultad para respirar durante el ejercicio, juego vigoroso, o risa) Cualquiera (puede tener tos, sibilancias, o dificultad para respirar durante el ejercicio, juego vigoroso, o risa) Sntomas nocturnos/despertares Ninguno (incluyendo no tos nocturna durante el sueo) Cualquiera (tpicamente tos durante el sueo o despertares con tos, sibilancias, y/o dificultad respiratoria) Cualquiera (tpicamente tos durante el sueo o despertares con tos, sibilancias, y/o dificultad respiratoria) Necesidad de alivio/tratamiento de rescate 2 das/semana 2 das/semana 2 das/semana *Cualquier exacerbacin deber ser revisado rpidamente el tratamiento de mantenimiento para asegurar de que este es adecuado. Aunque los pacientes con control clnico actual son menos probables de experimentar exacerbaciones, ello siguen estando en riesgo durante las infecciones virales del tracto respiratorio superior y pueden seguir teniendo una o ms exacerbaciones por ao. Tabla 3. La seleccin de un dispositivo de inhalacin para nios con asma Grupo de edad Dispositivo preferido Dispositivo alternativo Menores de 4 aos Inhalador presurizado de dosis medida ms espaciador con mascarilla facial Nebulizador con mascarilla 4-5 aos Inhalador presurizado de dosis medida ms espaciador con boquilla Inhalador presurizado de dosis medida ms espaciador con mascarilla o nebulizador con boquilla o mascarilla facial
Ensayos controlados en nios de 5 aos y menores son ms bien limitados, las poblaciones de los pacientes no tienen a menudo buena caracterizacin con respecto al fenotipo (incluyendo sibilancias en nios quienes podran o no tener asma), y diferentes estudios han usado diferentes resultados y definiciones de exacerbaciones. Sin embargo, basados en la literatura que est disponible, extrapolaciones de estudios en nios mayores y adultos, y la opinin de expertos, las siguientes secciones proporcionan de recomendaciones para medicamentos controladores (administrados diariamente a largo plazo para conservar al asma bajo control) y las medicaciones de alivio (para su uso en base de necesidad) para el tratamiento farmacolgico del asma en nios de 5 aos y menores.
Medicamentos de control Corticoides inhalados Eficacia: As como en nios mayores, algunos estudios placebo-controlados de corticoides inhalados en nios de 5 aos y menores con asma ha encontrado efectos clnicos estadsticamente significativos en una variedad de resultados, incluyendo aumento de la funcin pulmonar y un nmero de das libres de sntomas, y reduccin de los sntomas, necesidad de medicacin adicional, la carga de cuidador, uso de corticoides sistmicos, y exacerbaciones (evidencia A). Sin embrago, la relacin dosis-respuesta ha sido menos estudiada. La respuesta clnica puede diferir dependiendo del dispositivo especfico usado para la entrega y de la habilidad del nio para uso de forma correcta. Con el uso correcto de un dispositivo espaciador, el doble de los resultados recomienda el uso de una dosis inicial baja de corticoides con beneficios cercanos al mximo como normal, el tratamiento a largo plazo en la mayora de los pacientes (Tabla 4). El uso de corticoides inhalados por ms de 2 aos no ha sido documentado que induzca remisin del asma; lo sntomas casi siempre regresan cuando el tratamiento es suspendido (evidencia B). Seguridad: La mayora de los estudios que evalan los efectos sistmicos de los corticoides inhalados se han llevado a cabo en nios mayores de 5 aos de edad. Sin embargo, los datos disponibles en nios de 5 aos y menores sugieren que, como en nios mayores, las dosis clnicamente efectivas de los corticoides inhalados son seguras y los potenciales riesgos estn bien balanceados por los beneficios clnicos. Generalmente, las dosis bajas de
corticoides inhalados (tabla 4) no han sido asociados con algn serio efecto adverso clnico sistmico en los ensayos clnicos y son considerados seguros (evidencia A). Sin embrago, las altas dosis han sido asociados con detectables efectos sistmicos tanto en el crecimiento y en el eje hipotlamo- hipofisario-suprarrenal. Estos efectos son similares a los reportados en los estudios de nios mayores, los cuales no encuentra evidencia del impacto clnico en el uso prolongado. Los efectos adversos locales, como la ronquera y la candidiasis, son raros en nios de 5 aos y menores. Modificadores de leucotrienos Eficacia: Los modificadores de los leucotrienos reducen los sntomas inducidos por el asma viral en nios de edades entre 2-5 aos con antecedentes de asma intermitente mediante la reduccin del nmero de protocolo definidos por las exacerbaciones, pero no reduce la frecuencia de las hospitalizaciones, uso de prednisolona, duracin de las exacerbaciones, o das sin sntomas de asma. Por otra parte, no hay efecto sobre las sibilancias post bronquiolitis o la tos que se observa tras la hospitalizacin con bronquiolitis por RSV. En un estudio de tres meses de nios con sibilancias persistentes, el montelukast redujo los sntomas y el uso de agonistas beta 2 de rescate en aproximadamente 6%. El porcentaje de pacientes que experimentan un ataque de asma no se redujo de forma significativa, pero la necesidad de un curso de prednisolona se redujo significativamente de un 38% a un 19% de los pacientes. El montelukast ha mostrado tambin reducir la hiperreactividad de la va area a metacolina o hiperventilacin con aire fro y seco. Un ensayo aleatorio placebo-controlado de la adicin de montelukast a la terapia usual de asma a 42 nios de entre 2 a 5 aos encontr que este tratamiento reduce el nmero de das con empeoramiento de los sntomas del asma en nios pero no en nias, el nmero de das con sntomas en los dos grupos fue de 7.8 y de 3.5% respectivamente. En resumen, los modificadores de leucotrienos mejoran en algo los resultados del asma en nios pequeos (evidencia A). Sin embrago, el papel de los modificadores de los leucotrienos con terapia adicional en nios de 5 aos y menores cuyo asma no es controlado con corticoides inhalados no ha sido especialmente evaluado. Seguridad: No se ha demostrado ninguna preocupacin del uso de los modificadores de leucotrienos en nios pequeos.
Teofilina
Aunque algunos estudios en nios de 5 aos y menores sugieren beneficio clnico del uso regular de teofilina, los efectos son pequeos y la mayora no significativos. La eficacia de la teofilina es menor que la dosis ms baja de corticoides inhalados, y los efectos adversos son ms comunes (evidencia D). Agonistas beta 2 de accin prolongada Los agonistas beta 2 de accin prolongada (LABAs) son broncodilatadores, pero como terapia de largo plazo para el asma estos solo son prescritos en combinacin con corticoides inhalados y son considerados por lo tanto medicamentos para el control. El efecto de los agonistas beta 2 inhalados de accin prolongada o combinacin (LABA/corticoides) de productos no ha sido adecuadamente estudiado en nios de 5 aos y menores. Formoterol y salmeterol han mostrado tener efectos broncodilatadores y broncoprotectores de larga duracin en este grupo de edad. Sin embrago, no hay ensayos aleatorios placebo-controlado publicados en este grupo de edad en la adicin de agentes adrenrgicos beta 2 inhalados de accin prolongada a los corticoides inhalados. Por lo tanto, los agonistas beta 2 inhalados de accin prolongada no pueden ser recomendados en este grupo de edad (evidencia D). Cromolin y nedocromil sdico Una revisin Cochrane concluy que no haba ningn efecto beneficioso de la terapia con cromolin en nios preescolares y el nedocromil no ha sido estudiado en nios preescolares. Por lo tanto, las cromonas no pueden recomendarse en este grupo de edad (evidencia A). Corticoides orales y sistmicos Debido a los efectos adversos asociados con el uso prolongado, los corticoides orales en nios pequeos con asma debern restringirse al tratamiento de las exacerbaciones agudas graves, ya sea inducida por virus o de otra manera (evidencia D). Inmunoterapia No se ha realizado ningn estudio de inmunoterapia para el asma en este grupo de edad. Por lo tanto, la inmunoterapia no es recomendada para el tratamiento o profilaxis del asma en nios de 5 aos y menores (evidencia D). Comparacin entre los medicamentos de control
En nios mayores y adultos, el tratamiento regular con corticoides inhalados ha sido bien documentado ser clnicamente ms efectivo que otros tratamientos para el control del asma. Por otra parte, ellos atenan la disminucin en la funcin pulmonar observada en asociacin con exacerbaciones severas. Algunos estudios comparativos se han conducido en nios de 5 aos y menores. Sin embargo, dos estudios de alrededor de 1000 nios en este grupo de edad confirmo la superioridad de los corticoides inhalados sobre las cromonas para casi todos los puntos finales de la evaluacin de control del asma (evidencia A). Dos estudios adicionales compararon los corticoides inhalados con los modificadores de leucotrienos. Un estudio abierto, aleatorio de un ao compar el montelukast con budesonida nebulizada en 400 nios; las mediciones totales favorecieron a la budesonida. En un segundo estudio, ciego, placebo-controlado de 63 nios, solo el tratamiento con propionato de fluticasona mejor significativamente los sntomas sobre el placebo, mientras que el montelukast no lo hizo, y el propionato de fluticasona tambin mejora la funcin pulmonar despus de tres meses.
Medicamentos de alivio Los agonistas beta 2 inhalados de accin corta son los broncodilatadores ms efectivos disponibles y por lo tanto es el tratamiento de alivio preferido para el asma en nios de 5 aos y menores. Un MDI con espaciador es, en la mayora de los casos una va de entrega efectiva para la terapia de alivio (evidencia A). Cuando la entrega no es ptima debido a la falta de cooperacin o distress, o cuando el nio es hipxico, la terapia con nebulizador es tambin una opcin. La terapia oral no es recomendada debido a su lento desarrollo de accin y su tendencia a producir ms efectos adversos. No hay evidencia que el ipratropio inhalado tiene un rol importante en el manejo diario del asma en nios de 5 aos y menores (evidencia A). ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento del asma, para alcanzar y mantener el control de la enfermedad, puede ser logrado en la mayora de los nios de 5 aos y menores con estrategias de intervencin farmacolgica desarrolladas en conjunto de la familia/cuidador y el mdico. Aunque las herramientas validadas para la evaluacin del control de asma no han sido desarrolladas
para nios pequeos, se recomienda que tanto el deterioro actual (sntomas diurnos y nocturnos, deterioro del nivel de actividad, necesidad de medicamentos de rescate) y el futuro riesgo (probabilidad de una exacerbacin aguda en el futuro) sea evaluada y controlada (tabla 2) (evidencia B). Quien deber ser tratado El tratamiento regular de control es normalmente recomendado para nios de 5 aos y menores cuya frecuencia y severidad de los sntomas del asma sin tratamiento indica que su asma no es controlado (tabla 2). Seleccin de la terapia inicial Se recomienda una dosis baja inicial de corticoides inhalados como preferencia de tratamiento inicial para el control del asma en nios de 5 aos y menores (tabla 4) (evidencia A). Tabla 4: Dosis bajas diarias* de corticoides inhalados para nios de 5 aos y menores Droga Dosis baja diaria (ug) Dipropionato de beclometasona 100 Budesonida MDI+espaciador Nebulizador de budesonida 200 500 Ciclesonida NS Propionato de fluticasona 100 Furoato de mometasona NS Triamcinolona acetonida NS *Una dosis diaria baja se define como la dosis que no debe asociarse con efectos adversos clnicos en ensayos incluyendo medidas de seguridad. NS= No estudiado en este grupo de edad Este tratamiento inicial debe ser administrado por al menos tres meses para establecer si es efectivo en alcanzar el control. Si al final de este perodo la dosis baja de corticoides inhalados no ejerce control de los sntomas, y si el nio est usando la tcnica ptima y es adherente a la terapia, doblar la dosis inicial de corticoides dado en la tabla 4 puede ser la mejor opcin (evidencia C). La adicin de un modificador de leucotrieno a la dosis baja de corticoides inhalados puede ser considerado, aunque esto no ha sido estudiado en este grupo de edad (evidencia D). Cuando el control no se alcanza: cuando duplicamos la dosis inicial de corticoides inhalados que fall en alcanzar y mantener el control del asma, la
tcnica de inhalacin del nio y el cumplimiento con el rgimen de medicacin deber ser evaluado cuidadosamente y monitoreado, y estos son problemas comunes en este grupo de edad. Adems, el control de factores ambientales deber ser evaluado y dirigido apropiadamente, y el diagnstico de asma reconsiderado. Tabla 5. Enfoque basado en el manejo del control del asma en nios de 5 aos y menores Educacin del asma Control ambiental Si es necesario agonistas beta 2 de accin rpida Controlado segn sea necesario con los agonistas beta 2 de accin rpida Parcialmente controlado segn sea necesario con los agonistas beta 2 de accin rpida No controlado o parcialmente controlado con dosis bajas de corticoides inhalados*
Opciones de control Continuar si es necesario agonistas beta 2 de accin rpida Dosis bajas de corticoides inhalados Duplicar la dosis baja de corticoides inhalados Modificador de leucotrienos Dosis bajas de corticoides inhalados ms modificador de leucotrienos *los corticoides orales debern ser usados solo para el tratamiento de exacerbaciones agudas graves del asma Los cuadros sombreados representan las opciones preferidas de tratamiento El mejor tratamiento para nios cuyo asma no es controlado duplicando la dosis inicial de los corticoides inhalados no ha sido bien establecido. Las opciones a considerar son aumentar a un ms la dosis de corticoides inhalados (quizs combinados con la dosis ms frecuente), o sumar un modificador de leucotrienos, teofilina, o una dosis baja de corticoides orales por algunas semanas hasta que el control del asma en el nio mejore (evidencia D). La necesidad de este tratamiento adicional deber ser reevaluado a cada visita y mantenido por un corto periodo de tiempo a lo posible. Adems, el objetivo del tratamiento o el nivel del control que es factible para cada nio debern ser considerados y discutidos con la familia/cuidadores, debido a que el compromiso podra ser necesario para aceptar un nivel de sntomas persistentes para evitar las dosis excesivas y perjudiciales de los glucocorticosteroides o teofilina orales e inhalados.
Duracin ajustes del tratamiento: los sntomas del asma remiten en una proporcin sustancial en nios de 5 aos y menores, y las marcadas variaciones estacionales se observan en sntomas crnicos y en riesgo de exacerbaciones. Para los nios con sntomas estacionales, si la terapia diaria de control a largo plazo es suspendida despus de la temporada un plan de accin escrito detallando los signos especficos de empeoramiento del asma, y las intervenciones teraputicas que debern ser iniciadas subsecuentemente, debern ser revisadas con los cuidadores. Se recomienda que la necesidad del tratamiento continuado para el asma en nios menores de 5 aos deber ser evaluada regularmente (ejemplo, cada 3 a 6 meses) (evidencia D). Una visita de control deber agendarse a las 3 a 6 semanas despus de la suspensin del tratamiento para comprobar si la remisin de los sntomas persiste y no hay necesidad para reinstituir la terapia. Enfoque al nio con episodios intermitentes de sibilancias: Las sibilancias episdicas intermitentes de cualquier severidad pueden representar asma no reconocido ni controlado, un episodio aislado de sibilancias inducidas por virus, o un episodio de asma estacional o alrgeno- inducido. El tratamiento inicial es idntico en cualquier caso: una dosis de agonistas beta 2 inhalados de accin rpida cada 4 a 6 horas cuando sea necesario por un da o ms hasta que los sntomas desaparezcan (evidencia A). Sin embargo, la incertidumbre sugiere la adicin de otras drogas, especialmente cuando la naturaleza del episodio no es clara. Si una historia detallada sugiere el diagnostico de asma, y los episodios de sibilancias son frecuentes (ejemplo, 3 en la temporada), el tratamiento regular de control deber ser iniciado (evidencia D). El tratamiento de control regular puede estar indicado en nios con episodios menos frecuentes, pero ms severos de sibilancias inducidas por virus (evidencia D). Cuando el diagnostico est en duda, y cuando la terapia con agonistas beta inhalados de rpida accin necesita ser repetida ms frecuentemente cada 6 a 8 semanas, un ensayo diagnstico de la terapia de control regular deber ser considerada para confirmar si los sntomas son debidos al asma (evidencia D). El tratamiento de episodios intermitentes de sibilancias que ocurren en nios donde el diagnstico del asma no puede ser confirmado, o no es probable, es controversial. La adicin a corto plazo del medicamento de control-corticoide inhalado, modificador de leucotrienos, o corticoides orales no ha demostrado efectos en los sntomas de sibilancias o en la progresin del asma. Sin
embrago, en un estudio que trata los episodios de sibilancias con 1,500ug de propionato de fluticasona diariamente por 10 das reduce la necesidad de corticoides orales por episodio (18% en no tratados vs 8% en los tratados). Por lo tanto, aunque estos tratamientos son ampliamente practicados, basados en la actual evidencia, su uso continuado no debe recomendarse (evidencia D). EXACERBACIONES AGUDAS El manejo de las exacerbaciones agudas del asma en nios de 5 aos y menores incluyen un plan de accin que permita a los miembros de la familia y a los cuidadores reconocer un ataque de asma y el tratamiento inicial, reconocer un episodio severo, identificar cando se necesita un tratamiento urgente de hospitalizacin, y proporcionar recomendaciones especficas para el seguimiento (evidencia D). Definicin: Una exacerbacin aguda del asma en nios de 5 aos y menores se define como un deterioro agudo o subagudo en el control de los sntomas que es suficiente como para causar distress o riesgo de la salud que necesite de una visita mdica o que requiera de tratamiento con corticoides sistmicos. Los sntomas de aparicin temprana de una exacerbacin aguda pueden incluir cualquiera de las siguientes: Un aumento en la sibilancias y acortamiento de la respiracin Un aumento de la tos, especialmente tos nocturna Letargia o reducida tolerancia al ejercicio Deterioro en las actividades diarias, incluyendo la alimentacin Una pobre respuesta al medicacin de alivio Los sntomas respiratorios superiores frecuentemente preceden el desarrollo de una exacerbacin del asma, indicando el importante papel de las infecciones virales del tracto respiratorio superior en precipitar las exacerbaciones en muchos, aunque no en todos, los nios asmticos. Plan de accin en casa para la familia/cuidadores: un plan de accin para el asma deber ser considerado para el uso de la familia/cuidadores de nios de 5 aos y menores (evidencia D). Desarrollado mediante la colaboracin entre el educador de asma, el mdico, y la familia, los planes de accin han mostrado ser de valor en nios mayores, aunque estos no han sido estudiados lo suficiente en este joven grupo de edad. Un plan de accin de asma deber tener los detalles que permitir a los cuidadores de los nios reconocer tempranamente las exacerbaciones, y conocer cuales intervenciones se requieren, incluyendo cuando deber ser buscada atencin mdica. El plan de
accin en casa tambin deber proporcionar detalles (incluyendo los nmeros telefnicos) de servicios disponibles de emergencias consultorio mdico, sala de emergencias y hospitales, servicios de ambulancia, y, en su caso, farmacias de emergencia. El tratamiento puede ser iniciado en casa con agonistas beta 2 inhalados de accin rpida y corticoides orales, pero las instrucciones especficas en su uso deben ser proporcionadas en el plan de accin. Manejo inicial en casa: Agonistas beta 2 inhalados de accin rpida va mscara o dispositivo espaciador y observacin. El tratamiento deber ser iniciado con dos pufs (200ug de salbutamol o su equivalente) de agonistas beta 2 inhalados de rpida accin, administrando un puf a la vez va mscara o dispositivo espaciador (evidencia D). el nios deber ser observado por la familia/cuidadores y mantenido en un ambiente relajante y tranquilizador por una hora o ms. La atencin mdica deber buscarse el mismo da si el broncodilatador inhalado es requerido para el alivio de los sntomas ms de cada tres horas o por ms de 24 horas. Necesidad de atencin mdica urgente: La atencin mdica inmediata deber ser buscada cuando: En nios menores de un ao que requieran agonistas beta 2 inhalados de accin rpida de forma repetida durante el curso de las horas Si el nio esta con distress agudo Si los sntomas no se resuelven pronto con el broncodilatador inhalado Si el periodo de alivio despus del dosis de agonistas beta 2 inhalados es progresivamente corta Inicio de corticoides orales por la familia/cuidador. Aunque se practica en algunas partes del mundo, la evidencia que apoya el inicio del tratamiento con corticoides orales por la familia/cuidadores en el manejo de las exacerbaciones del asma en el hogar en nios es dbil, y deber ser considerada solo cuando el mdico este confiado que ellos sean usados adecuadamente (evidencia D). Evaluacin de la severidad Las caractersticas que indican que una exacerbacin es severa se proporcionan en la tabla 6 y la presencia de cualquiera de estas caractersticas es una indicacin de la necesidad de tratamiento urgente (evidencia A). La agitacin, somnolencia y la confusin son caractersticas de hipoxia cerebral. La presentacin de saturacin percutnea de oxgeno de 92% o menos (antes del oxgeno o el tratamiento broncodilatador) se asocia
con mayor morbilidad y mayor probabilidad de necesidad de hospitalizacin. Otras caractersticas clnicas de ataque severo que requiere de tratamiento inmediato son la inhabilidad de habla en oraciones o frases, taquicardia (200 latidos por minuto o ms para los nios de 0-3 aos, y 180 latidos por minuto o ms para nios de 4-5 aos), cianosis central, y pecho silencioso a la auscultacin (indicador de mnima ventilacin insuficiente para producir sibilancias). Indicaciones para la hospitalizacin Las indicaciones para la hospitalizacin de los nios de 5 aos y menores estn presentes en la tabla 7. Los nios con caractersticas de una exacerbacin severa que falla a la resolucin en 1 a 2 horas a pesar de la dosificacin repetida con agonistas beta 2 inhalados de accin rpida con o sin la adicin de corticoides orales, deber ser referido a observacin y tratamiento adicional en el hospital (evidencia D). otras indicaciones son el paro respiratorio o paro inminente, falta de supervisin en la casa o salas, y recurrencia de los signos de severidad dentro de las 48 horas de la exacerbacin inicial (particularmente si el tratamiento con corticoides sistmicos ha sido administrado). En conjunto, la temprana atencin mdica deber ser buscada en nios menores de 2 aos de edad que estn en riesgo de deshidratacin y aumento de la fatiga respiratoria.
Tabla 6. Manejo inicial del asma agudo en nios de 5 aos y menores Sntomas Leve Severo Conciencia alterada No Agitado confuso o somnoliento Oximetra a la presentacin b (SatO2) 94% 90% Conversaciones en c Oraciones Palabras FC 100 latidos por minuto 200 latidos por minuto (0-3 aos) 180 latidos por minuto (4-5 aos) Cianosis central Ausente Probablemente presente Intensidad de la sibilancias variable Puede estar silencioso a Cualquiera de estas caractersticas indica exacerbacin severa de asma
b La oximetra realizada antes del tratamiento con oxgeno o broncodilatador c La capacidad de desarrollo normal del nio debe tenerse en cuenta Tabla 7. Indicaciones para referencia inmediata al hospital Cualquiera de las siguientes: No hay respuesta a 3 de las administraciones de los agonistas beta 2 inhalados de accin corta dentro de 1-2 horas Taquipnea a pesar de 3 administraciones de agonistas beta 2 inhalados de accin corta (FR normal 60 respiraciones por minuto en nios de 0-2 meses; 50 en nios 2-12 meses, 40 en nios de 1-5 aos) El nio no puede hablar o beber o tiene falta de aire Cianosis Retracciones subcostales La saturacin de oxgeno al aire ambiente es 92% El ambiente social que perjudica la entrega del tratamiento agudo; los cuidadores no son capaces de manejar el asma agudo en casa
Tratamiento de emergencia y farmacoterapia Tratamiento de la hipoxemia: La presencia de hipoxemia deber ser tratada de urgencia con administracin de oxgeno por mscara facial, para alcanzar y mantener la saturacin percutnea de oxgeno arriba de 94% (evidencia A). una mscara facial del 24% es usualmente adecuada con un equipo de flujo de oxgeno de acuerdo a las instrucciones del fabricante (usualmente 4L por minuto). Para evitar la hipoxemia durante los cambios en el tratamiento, los nios que estn en distress agudo debern ser tratados inmediatamente con oxgeno y un broncodilatador de accin corta (2.5mg de salbutamol o su equivalente diluido en 3ml de solucin salina normal estril) administrada por un nebulizador manejado con oxgeno (si est disponible). Este tratamiento no debe demorar, y puede ser administrado antes de que la evaluacin sea completada. Terapia broncodilatadora: La dosis inicial del broncodilatador de accin rpida puede ser administrado por un nebulizador impulsado por oxgeno (como se describe arriba), o si la hipoxemia est ausente (o si un nebulizador impulsado por oxgeno no est disponible) ya sea por un nebulizador impulsado por aire o un MDI presurizado con espaciador o mascarilla o boquilla. Para la mayora de los nios, el MDI ms el espaciador se ve favorecido ya que es ms eficiente que el nebulizador (evidencia A) para la administracin del broncodilatador. La dosis inicial es de 2 inhalaciones de salbutamol (100ug por inhalacin) o su equivalente. Una dosis de 2.5 mg de solucin de salbutamol se recomienda
cuando se usa un nebulizador. La frecuencia de la dosis depende en la respuesta observada por encima de 1 a 4 horas (a continuacin). Corticoides inhalados o modificadores de los leucotrienos: Los nios que han sido prescritos en la terapia de mantenimiento con corticoides inhalados, modificadores de leucotrienos, o ambos debern continuar tomando la dosis prescrita durante y despus de la exacerbacin (evidencia D). Evaluacin de la respuesta al tratamiento Los nios con exacerbaciones severas debern ser observados por al menos 1 hora despus del inicio del tratamiento, en el que se puede planificar el tiempo de tratamiento. Si los sntomas persisten, 2 inhalaciones ms de salbutamol puede administrase 20 minutos despus de la primera dosis y repetir a intervalos de 20 minutos por una hora. La falla de respuesta a esto a la 1 hora, o antes si el nio se deteriora, deber ser ingresado de urgencia al hospital y administrase un curso corto de corticoides orales (evidencia D). Si los sntomas mejoran a la una hora, pero recurren dentro de 3 a 4 horas, dosis ms frecuentes de broncodilatadores debern administrarse (2 o 3 inhalaciones cada hora), y corticoides orales debern ser administrados. El nio deber ser observado por la familia o el cuidador y puede necesitar permanecer en la sala de emergencia o tener acceso inmediato a cuidados de emergencia. Los nios que fallan la respuesta de 10 inhalaciones de agonistas beta 2 de accin rpida debern ser referidos al hospital (evidencia D). Si los sntomas se resuelven rpidamente y no recurren por 1 o 2 horas, no se requerir de ningn tratamiento adicional. La dosis de un broncodilatador puede repetirse cada 3 a 4 horas (un total de 10 inhalaciones en 24 horas) y, si los sntomas persisten ms all de 1 da, otros tratamientos que incluyen corticoides orales o inhalados son indicados (evidencia D). Tratamiento adicional La adicin de un curso corto de corticoides orales o modificadores de leucotrienos es de dudoso valor. Aunque algunas intervenciones han mostrado resultados de beneficios estadsticamente significativos en algunos estudios, su beneficio clnico, particularmente en las etapas finales de hospitalizacin y resultados a largo plazo, han sido inconsistentes. La excepcin a estos patrones es un estudio de 1,500ug de propionato de fluticasona diario, el cual redujo la necesidad de corticoides orales de un 18% a 8% de los sujetos (evidencia D).
Corticoides inhalados: Para nios sin corticoides previos inhalados, una dosis inicial de corticoides inhalados el doble de la dosis diaria baja indicada en la tabla 4 puede ser administrada y continuada por algunas semanas o meses (evidencia D). Para aquellos con corticoides inhalados, la duplicacin de la dosis no ha documentado ser efectiva en nios mayores y no hay evidencia que apoye este enfoque en nios de 5 aos y menores (evidencia D). Corticoides orales: Si son usados, los corticoides orales (jarabe o tabletas) son preferidas que la administracin (intramuscular o intravenosa) sistmica, pero son ms efectivas cuando se administra tempranamente en la exacerbacin. Una dosis equivalente de prednisolona 1-2mg/kg/da, con un mximo de 20mg en nios menores de 2 aos de edad y 30mg para nios de 2-5 aos, se recomienda (evidencia D). Un ciclo de 3-5 das es suficiente en la mayora de los nios y puede ser suspendido abruptamente (evidencia D). La tabla 8 proporciona un resumen del manejo del asma agudo severo en nios de 5aos y menores. Seguimiento de las exacerbaciones Los nios que han tenido una exacerbacin reciente del asma estn en riesgo de ms episodios y requieren seguimiento para asegurar la recuperacin completa, para establecer la causa de la exacerbacin, y, cuando sea necesario, establecer un apropiado tratamiento de mantenimiento (evidencia D). Antes del alta del departamento de emergencia o de la hospitalizacin, los familiares/cuidadores debern recibir lo siguiente (todo es evidencia D): Instruccin en el reconocimiento de los signos de recurrencia y empeoramiento del asma. Los factores que precipitan la exacerbacin debern ser identificados e implementar estrategias para evitar en el futuro estos factores Un plan escrito de accin individualizado que incluya detalles de servicios accesibles de emergencia Suministrar de un broncodilatador y, donde es aplicable, el resto del curso de corticoides inhalados u orales o los modificadores de leucotrienos Una revisin cuidadosa de la tcnica de inhalacin Orientacin sobre el tratamiento: o El broncodilatador deber ser usado segn las bases necesarias, pero el requerimiento diario deber sr registrado para asegurar si este est disminuyendo los niveles de pre-exacerbacin en el tiempo
o Corticoides inhalados iniciales y continuados (por el primer mes despus del alta, 3 veces dosis baja inicial, luego ajustar la dosis si es necesario) Una cita de seguimiento dentro de una semana y otra dentro de 1-2 meses dependiendo del contexto clnico, social, y prctico de las exacerbaciones. Antes del alta, la condicin del paciente deber ser estable, ejemplo, fuera de la cama y con disponibilidad para comer y beber sin problema. Tabla 8. Manejo inicial del asma agudo severo en nios de 5 aos y menores Terapia Dosis y administracin Oxgeno suplementario Administracin por mscara de 24% (el equipo de flujo con las indicaciones del fabricante, usualmente 4L/minuto) Mantener la saturacin de oxgeno por encima de 94% Agonistas beta 2 de accin corta 2 pufs de salbutamol por espaciador o 2.5mg de salbutamol con nebulizador cada 20 minutos en las primeras horas a
Ipratropio 2 pufs cada 20 minutos solo por la primera hora Corticoides sistmicos Prednisolona oral (1-2mg/kg diarios por ms de 5 das) o metilprednisolona intravenosa (1mg/kg cada 6 horas en el da 1: cada 12 horas en el da dos; luego diariamente) Aminofilinas b Considerar UCI: dosis inicial de carga 6- 10mg/kg de masa magra Mantenimiento inicial: 0.9 mg/kg/hora Ajuste de acuerdo a los niveles plasmticos de teofilina Agonistas beta 2 orales No Agonistas beta 2 de accin prolongada No a Si la inhalacin no es posible un bolo intravenoso de 5ug/kg administrado sobre los 5 minutos, seguido de una infusin continua de 5ug/kg/hora b Dosis de carga no debe ser administrada a pacientes que ya estn recibiendo teofilina RESUMEN: MENSAJ ES CLAVE 1. El objetivo del tratamiento del asma, es alcanzar y mantener el control de la enfermedad, puede lograrse en la mayora de los nios de 5 aos y
menores con una estrategia de intervencin farmacolgica desarrolladas en conjunto con la familia/cuidador y el mdico. 2. El tabaquismo materno durante el embarazo y la exposicin al humo del tabaco en la vida temprana est asociado con mayor riesgo de desarrollar sibilancias en la infancia, as como tambin una reducida funcin pulmonar en la vida tarda. Por lo tanto, cada esfuerzo deber realizarse para evitar la exposicin de los nios al humo del tabaco. 3. Hacer un diagnstico de asma en nios de 5 aos y menores puede ser difcil debido a sntomas respiratorios episdicos como sibilancias y tos tambin son comunes en nios que no tienen asma, particularmente en aquellos menores de 3 aos. 4. Un diagnstico de asma en nios pequeos pueden a menudo puede realizarse basado en la variedad de los patrones de los sntomas y en la cuidadosa valoracin clnica de los antecedentes y de los hallazgos fsicos. La presencia de atopa o de sensibilizacin alrgica proporciona soporte adictivo adicional, debido a que la sensibilizacin alrgica temprana aumenta la probabilidad de que la sibilancias en los nios sean por asma. 5. La educacin del asma deber proporcionarse a los miembros de la familia y los cuidadores de los nios con sibilancias de 5 aos y menores cuando se sospecha de que sibilancias sean causadas por asma. 6. Para todos los pacientes con diagnostico confirmado de asma, el objetivo del tratamiento para alcanzar el control de las manifestaciones de la enfermedad y mantener este control por periodos prolongados, con apropiadas preocupaciones acerca de la seguridad y el costo del tratamiento requerido para lograr este objetivo. 7. El uso prolongado de altas dosis de corticoides inhalados o sistmicos debern evitarse asegurando que el tratamiento es apropiado y reduce al ms bajo nivel que mantiene satisfactoriamente el control clnico actual. 8. Un inhalador presurizado de dosis medida (MDI), con una vlvula espaciadora (con o sin mascarilla facial, dependiendo de la edad del nio) es el sistema de administracin preferido. 9. Algunos estudios placebo-controlados de corticoides inhalados en nios de 5 aos y menores con asma encontraron efectos satisfactorios clnicos estadsticamente significativos en una variedad de resultados, incluyendo un aumento en la funcin pulmonar y nmero de das libres de sntomas, y reduccin de los sntomas, necesidad de medicamentos adicionales, la carga del cuidador, uso de corticoides sistmicos, y exacerbaciones. 10. Debido a los efectos adversos asociados con el uso prolongado de corticoides orales en nios pequeos con asma deber restringirse al
tratamiento de las exacerbaciones agudas severas, ya se inducidas por virus o por otras causas. 11. Los agonistas beta 2 inhalados de accin rpida son los broncodilatadores ms efectivos disponibles y por lo tanto preferidos como tratamiento de alivio para el asma en nios de 5 aos y menores. 12. Una dosis baja de corticoides inhalados se recomienda como tratamiento inicial de preferencia para el control de asma en nios de 5 aos y menores. 13. Si una dosis baja de corticoides inhalados no controla los sntomas, y el nio est usando la tcnica ptima y es adherente a la terapia, duplicar la dosis inicial de los corticoides inhalados puede ser la mejor opcin. 14. Cuando duplicamos la dosis inicial de los corticoides inhalados y esto falla en lograr y mantener el control del asma, la tcnica de inhalacin del nio y el cumplimiento con el rgimen de medicamentos deber ser evaluado cuidadosamente y monitoreado, debido a que estos son problemas comunes en este grupo de edad. 15. La necesidad de tratamiento continuo de asma en nios menores de 5 aos deber evaluarse regularmente (ejemplo, cada 3 a 6 meses).