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ERRO HUMANO NA MANUTENO

Eduardo de Santana Seixas


Consultor da Reliasoft Brasil





Resumo

Avaliar ou predizer o potencial de erro humano um problema complicado,
difuso e ambguo. Sabemos que o homem e seus equipamentos so
imperfeitos e sujeitos a desvios inesperados de sua funo pretendida.

Uma preocupao constante na rea de manuteno est relacionada com os
possveis erros humanos que podem ocorrer a qualquer instante durante o
desenvolvimento das atividades pelas equipes de manuteno. O resultado
desses erros a curto, mdio ou longo prazo conduz a falhas cujos efeitos
podem ser catastrficos para a instalao.

O Prof. Kennethy L. Carper, da Washington State University, coloca que: uma
seqncia de pequenos erros humanos quando combinados com problemas
tcnicos elementares podem conduzir a catstrofes inimaginveis.

O principal objetivo deste trabalho buscar a conscientizao e ampliar o nvel
de discusso para os aspectos do erro humano na manuteno (manuteno
corretiva, manuteno preventiva, manuteno preditiva, inspees, calibrao,
laboratrio, testes, treinamento, ...).


Introduo

As falhas dos equipamentos podem ter sua origem devido a diversos
problemas, tais como: erro de projeto, programas de manuteno inadequados,
postergao da manuteno, treinamento inadequado (operadores e/ou
mantenedores), presso do cliente, presso da concorrncia, especificao dos
componentes, erro de instalao e/ou montagem, estado da arte,... .

As perdas, oriundas das falhas, podem ser negligentes ou catastrficas
(acidentes e desastres).

A manuteno tem uma grande responsabilidade no que se refere a evitar que
falhas ocorram nos equipamentos, principalmente aquelas que envolvem a
segurana dos sistemas.


A disponibilidade e desempenho dos equipamentos deve ser mantida a um
custo compatvel com os objetivos da empresa. Isto s obtido se
desenvolvermos uma mentalidade, dentro da rea de manuteno, que no
basta apenas corrigir um evento falha, mas tambm analisar as possveis
causas que deram origem a este evento. Devemos nos lembrar que as
pequenas falhas de hoje, podem trazer grandes problemas amanh, se no
forem eliminadas ou seu efeito minimizado.


Falha de Equipamentos

definida como o trmino da capacidade de um item para desempenhar sua
funo requerida - BS Maintenance Glossary.

Um equipamento pode falhar e provocar a imediata paralisao de um sistema,
pode apresentar uma reduo de seu desempenho ou pode ser retirado do
servio devido a um erro operacional. Na verdade, qualquer uma destas trs
situaes, dever ser analisada para identificar as possveis causas que
conduziram a esta situao.

As falhas podem ser classificadas de diversas maneiras, isto : repentina ou
gradual, completa ou parcial, intermitentes ou permanentes, perigosas ou
seguras, prematuras, aleatrias, dependentes do tempo,... e estas podem ser
devido a diversos fatores, tais como: corroso, fadiga, superaquecimento, altos
esforos, desgaste acelerado,... .


A Situao Atual dos Sistemas

Os sistemas tm se tornado cada vez maiores e mais complexos. Sua
operao e manuteno, por sua vez, depende cada vez mais de pessoal bem
capacitado e treinado para que possa conduzir as diversas atividades
necessrias para mant-los operando com alto grau de disponibilidade,
segurana e ao menor custo possvel.

As implicaes de ordem organizacional e gerencial muitas vezes podem
comprometer a segurana das instalaes, assim como, os problemas de
ordem psicolgica, fisiolgica e fsica presentes na operao e manuteno
dos equipamentos.

A moderna tecnologia alcanou um ponto onde o melhoramento da segurana
somente pode ser obtido atravs do melhor entendimento dos mecanismos do
erro humano (Reason Human Error - 12
a
. ed. Cambridge University Press USA - 2002).

Podemos observar que mesmo diante do grande aumento das tcnicas de
automao, da informtica, das tecnologias de proteo, nas indstrias e
outras organizaes impossvel eliminar o envolvimento do elemento humano
na operao e manuteno dos sistemas e, portanto, erros humanos so
passveis de acontecer.



Fator Humano

O bom desempenho dos equipamentos somente atingido quando estes so
operados e mantidos de maneira adequada. Para que os equipamentos atinjam
sua mxima capacidade produtiva as pessoas responsveis pela operao e
manuteno devem ser efetivos nas suas atribuies.

Os aspectos de confiabilidade e mantenabilidade dos equipamentos podem ser
afetados devido aos possveis erros humanos que podem ser cometidos
durante a manuteno e operao dos equipamentos.

A mantenabilidade (detectar, localizar, isolar, reparar e testar) depende das
aes de todo pessoal envolvido. Neste contexto, toda engenharia voltada para
o aspecto Fator Humano, deve se fazer presente quando do desenvolvimento,
projeto, fabricao, operao e manuteno dos equipamentos. Quando no
se considera o Fator Humano em todas as fases de um sistema, srios
problemas operacionais e de manuteno podem ocorrer.

Alguns aspectos de comportamento, tpicos dos elementos humanos, devem
ser considerados quando da operao e manuteno de novos equipamentos e
sistemas, tais como:

As pessoas geralmente desenvolvem suas atividades enquanto pensam
em outras coisas.
As pessoas tendem usar suas mos para efetuar testes, inspees e
exames.
As pessoas geralmente so impacientes no que diz respeito ao tempo
necessrio para observar as precaues.
As pessoas, em geral, no lem as instrues e etiquetas de modo
correto ou no prestam a devida ateno.
Aps o desempenho de um procedimento as pessoas no checam seu
trabalho para identificar possveis erros.
As pessoas, em geral, respondem irracionalmente em situaes crticas
ou emergenciais.
As pessoas geralmente so relutantes em admitir erros.
As pessoas, com o passar do tempo, tornam-se desatenciosas no
manuseio de equipamentos e ferramentas.
As pessoas relutam em admitir que no podem ver objetos claramente
devido baixa iluminao ou problemas visuais.
Pessoas geralmente erram ao estimar distncias e velocidades.

Em dois estudos efetuados na dcada de 70 e 80 em usinas nucleares
observou-se que 42% e 52%, respectivamente, das ocorrncias que
provocaram paralisao da usina eram devido ao problema de desempenho
humano. As outras categorias foram falhas de componentes, deficincia de
projeto, problemas de fabricao, eventos externos e problemas de
documentao.


A manuteno deve considerar os aspectos relacionados ao efeito ambiente
sob qual um indivduo dever desempenhar suas funes. Fatores, tais como,
temperatura, iluminao, umidade, circulao de ar, podem seriamente
afetar a capacidade de reparo.

So trs os fatores ambientais que podem afetar a capacidade dos elementos
presentes nas diversas atividades de manuteno, a saber: o ambiente local, o
ambiente fsico e o ambiente humano.

Rudo, Temperatura,
Vibrao, Vento, Presso.
Umidade, Poeira, Gases,
Radiao, .
Fsico
Iluminao, Ventilao,
Tempo da Atividade, Hora
do Dia, Arranjo Fsico dos
Equipamentos, rea de
Trabalho, ...
Local de Trabalho
Limitaes e capacidades
psicolgicas, fsicas e
fisiolgicas.
Humano
Fatores
Ambientais



Confiabilidade Humana

Alguns especialistas acreditam que enquanto a nossa tecnologia est
aumentando a confiabilidade dos equipamentos a confiabilidade dos
elementos humanos presentes na operao e manuteno dos equipamentos
est diminuindo.

Observa-se que, em muitos acidentes, a tecnologia enche o operador de
informaes que ele no precisa e o impede de obter informaes que ele
precisa conhecer. A tecnologia aplicada ao processo de gerenciamento
operacional e de manuteno no contm, e no pode conter, todas as
checagens e ponderaes requeridas pelo elemento humano para detectar e
corrigir todos os possveis erros (ativos e latentes).

Outro fator crtico associado a erros, cometidos pelo pessoal de operao e
manuteno, a fadiga/stress. O risco de acidentes real quando as
pessoas executam suas atividades num estado de fadiga.

Todos sabem que a confiabilidade dos equipamentos pode ser afetada pelas
pessoas que operam e fazem manuteno sobre eles, mas a grande
dificuldade est na identificao de prticas e procedimentos gerenciais para
identificar e corrigir as causas razes destes problemas.

Confiabilidade Humana definida como a probabilidade que um trabalho ou
tarefa ser completada com sucesso por uma pessoa, em qualquer estgio da

operao e/ou manuteno, dentro de um intervalo de tempo mnimo
requerido.

Em diversos trabalhos de confiabilidade e risco, freqentemente, indicado a
Probabilidade de Erro Humano PEH. Diversos estudos foram, e continuam
sendo, desenvolvidos para quantificar a taxa de erro humano. Como vimos
anteriormente, diversos fatores podem afetar essas taxas. Abaixo
apresentamos algumas taxas de erro humano.

Tarefas muito
simples
Taxa de Erro
por Tarefa
Falha ao responder a um alarme 0,0001
Falha ao isolar a energia eltrica 0,0001
Selecionar uma chave errada 0,0005

Tarefas rotineiras
simples
Taxa de Erro
por Tarefa
Ler um checklist ou display
erroneamente
0,0001
Operar uma chave-multiposio
erroneamente.
0,001
Selecionar uma chave errada entre
chaves similares/iguais.
0,005

Tarefas rotineiras
que merecem cuidados
Taxa de Erro
por Tarefa
Falha ao resetar uma vlvula aps
alguma tarefa relacionada.
0,01
Registrar informao ou ler grfico
erroneamente.
0,01
Errar ao fazer uma operao
algbrica.
0,02

Tarefas Complexas
e No Rotineiras
Taxa de Erro
por Tarefa
Falha ao relatar a posio errada de
uma vlvula.
0,5
Falha ao reconhecer o estado
incorreto de um item numa inspeo
espordica.
0,1
Falha ao atuar corretamente aps
um minuto numa situao de
emergncia.
0,9


Os valores acima, servem como referncia, e so definidos com base no
nmero de tarefas executas para cada situao apontada.

Para quantificarmos a confiabilidade humana so utilizados modelos
matemticos que nos fornece a PEH Probabilidade de Erro Humano para
uma dada tarefa a ser realizada num dado intervalo de tempo.

Exemplo: uma determinada pessoa ir desempenhar uma tarefa de
manuteno num prazo previsto de 6 (seis) horas. Sabe-se que a taxa de erro
de 0,00015 erros/hora. Determine a PEH e a Confiabilidade Humana para a
execuo desta tarefa.
PT EH
t
H
e R

=

R
H
(confiabilidade humana)

EH
(taxa de erro humano)
t
PT
(tempo previsto para execuo da tarefa)

9991 , 0 e R
6 00015 , 0
H
= =



Logo, a probabilidade de erro humano para execuo desta tarefa igual a:

0009 , 0 R 1 PEH
H
= =

Observar que as tabelas apresentadas colocam a taxa de erro humano com
base no nmero de tarefas executadas (0,001 1 erro humano a cada 1000
tarefas realizadas). O exemplo acima considera a taxa de erro com base no
nmero de horas trabalhadas.


Erro Humano

Os erros humanos na manuteno geralmente ocorrem no local de trabalho e
em alguns casos as causas razes do erro esto relacionadas aos aspectos
gerenciais e/ou organizacionais (erros latentes).

A anlise de erro humano, geralmente, apresenta um resumo das causas
diretas, das causas razes e causas contribuintes em termos do tipo de erro ou
falhas do sistema com recomendaes sobre como o PEH poder ser
reduzido.

Alguns casos, esto abaixo relacionados, onde esto indicados o tipo e forma
de erro humano.


Erro Humano
Ttulo Caso Setor
Tipo Forma
Erros Gerenciais e
Organizacionais
Flixborough
Herald of Free Enterprise
Privatizao
Qumico
Martimo
Ferrovirio
Latente
Latente
Latente
Gerencial
Cultural
Organizacional
Erro
de Projeto
Grangemouth (fogo e exploso)
Ferry Estonia (afundamento)
Abbeystead (exploso)
Qumico
Martimo
gua
Latente
Latente
Latente
Projeto
Projeto
Projeto
Erro de
Manuteno
Royal Flight (falha de motor)
Hatfield (acidente)
Potters Barr (acidente)
Aviao
Ferrovirio
Ferrovirio
Latente
Latente
Latente
Manuteno
Manuteno
Manuteno
Erro
Operacional
Clapham Junction (acidente)
Purley
Southall
Ladbroke Grove
Ferrovirio
Ferrovirio
Ferrovirio
Ferrovirio
Latente
Ativo
Ativo
Ativo
Manuteno
Operacional
Operacional
Operacional
Erro Ativo
Flight KAL007
Kegworth
Aviao
Aviao
Ativo
Ativo
Operacional
Operacional
Violao
da Segurana
Chernobil
A320 - Mulhouse
Nuclear
Aviao
Violao
Violao
Operacional
Operacional
Erro de
Resposta
Flight SR111
Tnel Canal da Mancha
Aviao
Ferrovirio
Ativo
Ativo
Operacional
Operacional
Whittingham - The Blame Machine Elsevier GB - 2004

Os erros podem ser subdivididos em dois grupos bsicos, ou seja: com base
nas habilidades e capacidades e com base nas regras e conhecimentos.

Com base nas habilidades ou capacidades

Deslizes e Lapsos (slips and lapses): esses erros ocorrem durante a execuo
das tarefas de manuteno.

Com base nas regras e conhecimentos

Erros cometidos durante o planejamento e/ou organizao dos mtodos e
procedimentos a serem seguidos durante o processo de manuteno.

Deslizes (slips): ocorrem quando da execuo de uma ao no planejada ou
pretendida.

Lapsos (lapses): omisses ao executar uma ao planejada devido falha de
memria ou memorizao.

Erros (mistakes) so falhas de planejamento/organizao de uma ao,
independentemente de ter sido conduzida de modo correto. Podem ser
atribudos a m aplicao de regras adequadas ou aplicao de regras
inadequadas. Podemos dividi-los em:

1. erros com base nas regras: ocorrem durante a seleo de um plano
ou programa para concluir um objetivo almejado. Ex.: plano mal
elaborado (falha dos especialistas).
2. erros com base no conhecimento: ocorrem durante a formulao de
um plano original (novo) para solucionar uma questo onde nenhum
plano corrente existe. Ex.: falta de conhecimento global acerca de
uma dada situao (falta de especialistas).


A manuteno, em alguns casos, responsvel pela ocorrncia de acidentes e
desastres em todo mundo. Mesmo que vultosos investimentos sejam efetuados
pelas empresas para treinar e capacitar seu quadro de pessoal, a probabilidade
de erro humano, sempre estar presente na operao e manuteno de
equipamentos.


Erros Ativos, Erros Latentes e Violaes

Erros ativos: erros onde o efeito se manifesta imediatamente ou quase
imediatamente (erros no local de trabalho).

Erros latentes: erros onde observamos um tempo significativo entre a execuo
do erro e a manifestao da conseqncia deste (erros gerenciais). So
acidentes potenciais aguardando para acontecer.

ERROS
ATIVOS
ERROS
LATENTES
GERENTES
PODER
DECISRIO
OPERADORES e
MANTENEDORES
Acidentes
Protees


Os acidentes podem ser evitados desde que possamos identificar os erros
latentes, o mais cedo possvel, aps a sua ocorrncia. Quanto mais tempo
levarmos para identificar os erros latentes, menores sero as possibilidades de
serem descobertos e maiores sero as possibilidades de ocorrncia de
acidentes.

Na manuteno a melhor maneira para identificar os erros ativos atravs da
identificao de todas as tarefas de manuteno e anlise das possibilidades
de erro humano presentes em cada uma delas, assim como, definir o que deve
ser feito para evit-los no futuro. Na identificao de erros latentes devemos
incentivar e implementar as auditorias e/ou revises de sistemas/processo de
modo que possamos detectar possveis erros gerenciais.

Na manuteno muito comum a ocorrncia de atos inseguros e violaes da
segurana que acabam provocando incidentes e acidentes. A principal
diferena entre erro e violao que o erro por definio no intencional.
Violao so desvios de procedimentos, padres e regras de segurana
operacional.


Erros
Deslizes e
Lapsos
Normas e
Procedimentos
(nvel gerencial)
Local de
Trabalho
(nvel de
execuo)
Falhas
Falta de ateno ou
cuidado (deslizes)
Erros com base no
conhecimento
(falta de especialistas)
Erros com base nas
regras
(falha dos especialistas)
Problemas de memria
ou memorizao (lapsos)
Atos inseguros
Violao da segurana
Ativos
Latentes



Investigao de Falhas na Manuteno

Uma investigao de falha e subseqente anlise deve determinar a causa
primria que originou o problema e, baseada nas concluses, estabelecer
aes corretivas para evitar que essas falhas venham a se repetir.

A investigao da falha pode compreender diversas fases, a saber:

Coleta de dados e informaes.
Entrevistas (pessoal de operao, manuteno, engenharia,...).
Registros fotogrficos ou similares.
Anlise do histrico do equipamento.
Avaliao das polticas de manuteno praticadas.
Avaliao dos padres operacionais praticados.
Avaliar o nvel de treinamento de todo pessoal envolvido.
Consulta a banco de dados de casos parecidos ou similares.
Conduo de testes em laboratrios.
Uso de simulaes.
Anlise das evidncias.
Formulao das concluses.
Relatrio Final.

Apesar do alto custo das falhas, surpreendentemente, poucos esforos so
desempenhados pela grande maioria das organizaes (indstrias) para o
estudo e anlise de falhas. Coloco aqui, no somente as falhas que causaram
acidentes, mas tambm aquelas falhas que somente acrescem os custos de
manuteno mas nada feito para identificar as possveis aes necessrias
que venham eliminar ou reduzir sua ocorrncia.



Princpios Bsicos de Investigao de Falhas

1- Quanto mais cedo a investigao comear maiores sero as chances de
determinar a(s) causa(s).
2- No destrua evidncias. No arrume ou desarrume o local da falha ou
acidente e, principalmente, no toque no ponto da falha ou regies
prximas.
3- Mexer nas evidncias somente aps completar toda a documentao
(descries, fotografias,...). Assegurar que todos os componentes
danificados possam ser identificados, remontados e posicionados
corretamente com relao a cada outro. Manuseie e empacote as peas
de evidncia com todo cuidado de modo que no sejam: arranhadas,
friccionadas, cortadas ou deformadas acidentalmente.
4- No se concentre no ponto da falha. No exclua a vizinhana e as
condies do ambiente. Aborde a origem da falha, de modo gradual,
aps esboar o mximo de informaes de toda regio prxima ao local
do evento. O local e o ponto onde se originou a falha pode ter sido
somente o gatilho para outras causas provocar a falha principal.
5- No tente adivinhar ou tirar concluses precipitadas. Colete todos os
fatos e depois elimine os menos provveis. Confie nas fotografias do
local, nas notas das entrevistas e anotaes, em vez da memria. Uma
causa estabelecida, no quando se torna bvia, mas somente, quando
todas as outras possibilidades tenham sido eliminadas.
6- Tente obter o histrico verdadeiro das evidncias objetivas e das
entrevistas. No estabelea qualquer afirmao ou opinio que no
esteja calcada em fatos. A percepo humana, julgamentos e decises
so falveis e sujeitas falhas do subconsciente.
7- Muitas falhas tm sua origem em problemas triviais. Por exemplo:
excesso de aperto num parafuso, no colocao de uma arruela, falta de
ajuste, falta de lubrificao,... .

Acidentes e Suas Causas

Diversos incidentes e acidentes acontecem todo ano em diversas partes do
mundo. Alguns deles provocam mortes e altos custos para a sociedade
(agresso ao meio ambiente). Interessante notar que muitos desses acidentes
poderiam ter sido evitados e vidas no teriam sido perdidas se as normas e
procedimentos padres fossem bem elaborados e as aes realizadas de
acordo com o estabelecido.

A Phillips Petroleum arcou com um prejuzo US$ 1.4 bilho devido aos danos,
interrupo do negcio e multas do governo devido a uma exploso, em 23 de
outubro de 1989, que matou 23 trabalhadores na sua fbrica de polietileno em
Pasadena, Texas. Isto aconteceu devido ao trabalho de manuteno, que
estava sendo realizado por pessoal contratado, sob um vaso de presso. Eles
conectaram erradamente uma mangueira para o sistema de controle de ar
comprimido de uma vlvula. A vlvula abriu, deixando escapar toneladas de
vapor inflamvel na atmosfera. A exploso, quando da ignio do vapor,
apresentou uma fora de duas toneladas de TNT.


Erros e falhas na manuteno so comuns (muito mais do que pensamos) e
em alguns casos esses podem se transformar em acidentes crticos.

No h muitos pronunciamentos de mea culpas no mundo das catstrofes
industriais. Para que erros e falhas possam ser minimizadas necessrio que
as pessoas tenham conscincia dos limites da tecnologia e do efeito das falhas
quando esses limites so ultrapassados. Abaixo apresentamos alguns
acidentes, onde a manuteno interagiu de maneira direta ou indireta.

Caso 1 - Gasoduto
Empresa El Paso Natural Gas Company
Objeto Ruptura da Tubulao
Data 19 de agosto de 2000
Local Carlsbad New Mexico
Falha Ruptura da linha de 30 polegadas devido severa corroso
interna. Vazamento de gs seguido de exploso.
Gs queimou durante 55 minutos.
Causa(s) Programa de controle de corroso falhou em prevenir, detectar
ou controlar a corroso. Falhou tambm a inspeo federal
que no identificou deficincias no programa de controle de
corroso da empresa.
Custo US$ 998,000.00 (perdas e danos a propriedades)
Mortos 12 pessoas que estavam acampadas prximas ao local.
Feridos Nenhum
Recomendaes
- Melhoramento do projeto e construo.
- Reviso de todo o programa de controle de corroso
interna.
- Adequar o rgo de inspeo federal (segurana e
operao).

Caso 2 Avio de Passageiros
Empresa Alaska Airlines, Inc.
Objeto Queda no Pacfico - Perda de Controle
McDonnell Douglas MD-83, N963AS - Vo 261
Data 31/janeiro/2000
Local Oceano Pacfico - Norte de Anacapa Island - Califrnia
Falha Desgaste da rosca da porca (macaco do tipo rosca) do
sistema estabilizador horizontal danificada.
Causa(s) Desgaste excessivo devido a problemas de lubrificao do
macaco do tipo rosca (aumento do intervalo de lubrificao
com aprovao da FAA - Federal Aviation Administrations).
Falha do programa de manuteno da Alaska Airlines, Inc.
(lubrificao e inspeo).
Custo No Disponvel
Mortos 2 pilotos, 3 comissrios e 88 passageiros
Feridos Nenhum
Recomendaes
- Estabelecimento de novos procedimentos de manuteno.
- Modificao do projeto (falha segura) para evitar falha
catastrfica.


Caso 3 Embarcao (Transporte de Pessoal)
Empresa No identificada.
Objeto Embarcao de Transporte de Passageiro
Incndio na casa de mquinas do Port Imperial Manhattan
Data 17 de novembro de 2000
Local New York City - New York
Falha Incndio na casa de mquinas - curto no sistema eltrico
Causa(s) Falha de inspeo e manuteno do sistema eltrico da
embarcao.
Falta de um sistema fixo de deteco e supresso de fogo.
Falta de conhecimento da equipagem de combate a incndio.
Custo US$ 1,200,000.00
Mortos Nenhum
Feridos Um (inalao de fumaa).
Recomendaes
- Novos procedimentos de manuteno.
- Instalao de um sistema de proteo e deteco de fogo.
- Treinamento da equipagem em situaes de emergncia.
- Melhorar o sistema de informaes para os passageiros.
- Melhorar o sistema de comunicao da embarcao.

Caso 4 Ferrovia (Transporte de Produtos Qumicos)
Empresa Atofina Chemicals, Inc.
Objeto Vazamento de gs venenoso e inflamvel durante descarga
de vago tanque (vazamento seguido de incndio).
Data 14 de julho de 2001
Local Riverview, Michigan
Falha Tubulao de transferncia de carga fraturada
Causa(s) Falha de inspeo e manuteno da empresa.
Falha de procedimentos quando da operao de descarga
envolvendo material perigoso.
Custo No disponvel.
Mortos 3 (trs) empregados da empresa.
Feridos Diversos feridos com problemas respiratrios.
Recomendaes
- Adequao dos procedimentos da empresa (descarga de
vages tanques contendo material perigoso).
- Adequao dos regulamentos e normas federais
relacionados s operaes de transferncia.

As informaes acima foram obtidas junto ao NTSB (National Transport Safety
Board).

Outros acidentes, onde a manuteno teve participao em maior ou menor
grau, na ocorrncia destes:

Maro de 1979 - Three Mile Island Usina Nuclear - Dano no Ncleo do
Reator Nuclear Mortos: Sem mortos ou feridos. Custo: No Disponvel.

Dezembro de 1984 Union Carbide ndia (Bhopal) Escapamento de
Produto Qumico Mortos: 7000 pessoas (oficialmente estimado).
Custo: No Disponvel
Julho de 1988 Piper Alpha Plataforma Submarina Exploso e
Incndio Mortos: 167 pessoas da equipe da plataforma e 2 pessoas do
salvamento. Custo: 2.066 Bilhes.
Dezembro de 1988 Clapham Junction Entroncamento Ferrovirio
Coliso de Trens Mortos: 35 pessoas e mais de 100 feridos. Custo:
No Disponvel.
Maio de 1996 Valujet DC-9 Airliner Avio Queda seguido de fogo
no compartimento de carga Mortos: 110 pessoas. Custo: No
Disponvel

Depois destes acidentes muitos outros se seguiram (acidente no tnel recm
inaugurado, acidente com o trem de alta velocidade, exploso do submarino
sovitico, quedas de avies, coliso de trens, exploses em instalaes,
vazamentos em oleodutos, afundamento de plataforma submarina, exploso da
nave Columbia,... onde em alguns deles a manuteno teve participao na
sua ocorrncia.

Podemos observar que o homem paga um preo alto devido ao
desenvolvimento tecnolgico. Muitos acidentes ocorrem porque as equipes,
embora bem capacitadas e treinadas, no conseguem reagir s diversas
combinaes de eventos que podem conduzir a falha de um sistema.

Os sistemas esto se tornando cada vez maiores e mais complexos e o
elemento humano se v diante de uma situao assustadora no que diz
respeito operao, manuteno e segurana destes sistemas. A grande
quantidade de equipamentos, o grande nmero de modos de falha, os diversos
ambientes operacionais e a presena do elemento humano aumentam
significantemente a probabilidade de novos acidentes (desastres) em todo
mundo.


Mtodos, Instrumentos, Testes Laboratoriais e Anlise Estatstica

A anlise de falhas pode utilizar uma gama enorme de mtodos e tcnicas. A
aplicao adequada destas ferramentas ir possibilitar a preveno e reduo
de falhas e, portanto, aumentar a segurana operacional das instalaes.

A grande quantidade de instrumentos, equipamentos de teste e testes
laboratoriais atualmente utilizados para detectar e/ou identificar possveis
modos de falha e suas causas, facilitam em muito a anlise.

Para que se consiga implementar, com sucesso, um programa de manuteno,
devemos:

Definir claramente as metas e objetivos.
Mensurar os objetivos.
Apoiar o gerenciamento.

Reunir pessoal responsvel e dedicado.
Tornar eficiente a coleta de dados e os procedimentos de anlise.
Adequar os procedimentos organizacionais.
Melhorar a comunicao entre as pessoas dos diversos setores.
Avaliar os procedimentos e mtodos em uso.

Diversos so os benefcios que podem ser obtidos com a implementao de
um programa eficiente, tais como: reduzir o erro humano, eliminar a
manuteno desnecessria, reduzir o custo de retrabalho, reduzir o custo de
perda de produo devido s falhas, reduzir o consumo de peas
sobressalentes, aumentar a eficincia do processo, melhorar a qualidade do
servio, aumentar a vida til dos equipamentos, aumentar a capacidade de
produo, reduzir o custo global da manuteno e aumentar o lucro lquido.

Uma ferramenta, no menos importante na anlise de falhas, o uso da
estatstica e matemtica para analisar os dados de falha de equipamentos e/ou
sistemas. O uso dessas ferramentas ir permitir a obteno de diversos
parmetros relativos aos equipamentos, assim como, analisar a tendncia de
falhas e auxiliar na definio dos limites de controle. O fcil acesso de
computadores e software existentes no mercado facilita em muito o uso da
matemtica e estatstica na anlise de falhas de equipamentos.

Outros mtodos tambm so utilizados para analisar falhas e identificar
possveis causas, tais como: FMEA (Failure Mode and Effect Analysis), FTA
(Failure True Analysis) e RCFA (Root Cause Failure Analysis). Estas
ferramentas so muito importantes na identificao e correo de falhas
catastrficas.

O principal ganho com a implementao de programas de manuteno, que
permitem identificar com antecedncia a possvel ocorrncia de falhas numa
instalao, a garantia do aumento da segurana operacional (reduo de
incidentes, acidentes e desastres).


Consideraes Finais

O problema de falhas induzidas pelo erro humano, na rea de manuteno,
um fator a ser colocado pelos gerentes de manuteno quando da definio
dos objetivos a serem alcanados pelas empresas. Torna-se necessrio
desenvolvermos mtodos e traar novas diretrizes para reduzir as falhas de
equipamentos causadas pela manuteno. Alguns pontos devem ser
considerados quando da definio dos objetivos a serem atingidos pela
manuteno, ou seja:

Admitir que o erro humano universal e inevitvel.
Admitir que sempre possvel melhorar a qualidade dos servios de
manuteno.
Procedimentos, regras e normas de manuteno sempre podem ser
melhoradas.

Aspectos psicolgicos, fisiolgicos e fsicos devem ser analisados de
acordo com as tarefas a serem desenvolvidas nos servios de
manuteno.
Incentivar e implementar o uso de auditorias e revises nos processos
de manuteno.
As melhores pessoas podem cometer os piores erros.
Erros so conseqncias e no causas.
Muitos erros so repetitivos e passveis de serem eliminados.
Ns no podemos mudar a condio humana mas podemos trocar as
condies na qual o homem trabalha.
No h um melhor modo de fazer as coisas (diferentes mtodos e
diferentes organizaes).
Melhorar a eficincia e eficcia dos treinamentos relacionados
deteco e correo de falhas (melhor capacidade tcnica).
Erros no so intrinsecamente ruins.
Melhorar a comunicao e o desenvolvimento de equipes.
Gerenciar a carga de trabalho imposta ao pessoal de manuteno.
Adquirir equipamentos com alta confiabilidade e de boa
mantenabilidade.

H um grande nmero de ferramentas que podem ser aplicadas para melhorar
a qualidade dos servios de manuteno e reduzir o erro humano. A exata
combinao dessas ferramentas ir variar de empresa para empresa.

Para finalizar, deixo a seguinte a pergunta: O qu estou fazendo na minha
empresa para reduzir a probabilidade de erro humano (ativos e latentes) na
rea de manuteno?.


Referncias Bibliogrficas

Engineering Maintainability B. S. Dhillon Gulf Publishing Company
1999
Mechanical Fault Diagnosis and Condition Monitoring R.A.Collacot
Chapman and Hall 1977
Risk-Based Management A Reliability-Centered Approach Richard B.
Jones Gulf Publishing Company 1995
Inviting Disasters Lessons From The Edge of Technology James R.
Chiles HarperBusiness 2001
Human Error James Reason Cambridge University Press
1990/2002
Managing the Risks of Organizational Accidents James Reason
Ashgate Publishing Company 1997/2002
Managing Maintenance Error - James Reason & Alan Hobbs - Ashgate
Publishing Company 2003
The Blame Machine Why Human Error Causes Accidents R.B.
Wittingham Elsevier 2004
Managing Human Error in Maintenance Sandy Dunn Assetivity Pty
Ltd. (artigo).