EL EQUIPO REFLEXIVO: UNA ALTERNATIVA DIDCTICA EN LA
SUPERVISIN Y ENTRENAMIENTO DE LOS TERAPEUTAS CON
ORIENTACION SISTMICA
Es innegable el valor que tiene para el futuro terapeuta el que atienda casos clnicos al final de su formacin y que pase por la supervisin. Aunque esta ltima puede ser llevada a cabo de diferentes formas, este trabajo se propone que sea adoptada la tcnica del Equipo Reflexivo expuesta por Tom Andersen, porque permite que se expresen las opiniones de todos los participantes en el equipo, y no slo la del profesor experto, logrando con ello, adems de las ventajas teraputicas, la ejercitacin de enunciados proposicionales y preguntas circulares en aquellas personas que se encuentran conformando el equipo de supervisin.
Esta propuesta ser desarrollada en este trabajo, para lo cual se presentarn primeramente algunos antecedentes de esta tcnica, posteriormente se mencionar la forma en que se lleva a la prctica y finalmente se discutir de su pertinencia de emplearla en la supervisin como una herramienta didctica.
Antecedentes: Multiverso ms que universo
Al abordar los fundamentos de su trabajo, Andersen (1.987) destaca la influencia del Pragmatismo, la Ciberntica y en especial de Bateson y Maturana. De ellos retoma el argumento de que el observador es quien genera las distinciones de lo que llamamos la realidad y siguiendo con esa lgica se afirma que no existe un universo, sino un multiverso, lo que implica que un fenmeno, por ejemplo un problema, puede describirse y comprenderse de diferentes maneras. Es decir que existen muchos significados posibles que constituyen nuestro mundo, por lo que debemos estar abiertos a aceptarlos y a trabajar con ellos, e incluso podemos construir nuevos significados. No hay un universo unificado, cosas, objetos, relaciones o eventos nicos, sino que todos son diferentes tanto entre ellos como en s mismos. Al adoptar esta perspectiva tenemos que aceptar que realmente estamos en un mundo de diferencias y hay que reconocerlas, no obstante lo anterior es difcil pues tanto los cientficos como los individuos hemos sido entrenados para encontrar regularidades y similaridades, y no as las diferencias y las excepciones; de igual manera creemos y aceptamos que existe un mundo aparte de nosotros y nos cuesta trabajo pensar que nosotros formamos parte de ese mundo y no slo eso sino que participamos en su construccin.
De lo anterior se desprende que la persona que describe, influye en lo que puede ser observado y descrito, y al hacerlo hace distinciones especiales y deja fuera otras.
Cada persona hace una descripcin distinta a la otra, por lo que cada descripcin es igual de importante que las dems.
Esto es importante para el terapeuta que debe buscar y aceptar todas las descripciones y explicaciones de una situacin, e igualmente promover la bsqueda de las que todava no se hayan encontrado. Cada descripcin es una realidad y ninguna es mejor que otra, sino ms bien todas son igualmente reales.
Las diferencias y el cambio
En el mismo orden de ideas se retoma el argumento de Bateson y de la Pragmtica de las cosas, u objetos no estn aislados, los objetos son ellos y el contexto que los rodea, lo que implica que los objetos forman parte del entorno o viceversa, el entorno forma parte de los objetos. De ah que el querer definir los objetos por s mismos sea muy difcil a menos que se establezca una diferencia entre ellos y el entorno. Estas ideas son el fundamento para que Bateson afirme que: La unidad elemental de informacin... es una diferencia que hace una diferencia y la palabra diferencia debe ser entendida en dos acepciones: a) como algo diferente de su entorno y b) como una diferencia a lo largo del tiempo, o sea una cambio. (Lax, 1.990).
Tomando en cuenta estas afirmaciones, es claro que tambin Anderson se nutre de los planteamientos de la Escuela de Miln pues en sus entrevistas siempre trataban de identificar y establecer las diferencias, de igual manera se realizan preguntas que buscan las diferencias y que causan diferencias, pues son las que se centran en los cambios.
Por otra parte, al examinar los trabajos de los fisioterapeutas Blow y Hansen, Andersen (1.987) sugiere que si las diferencias causan cambios hay que conocer el proceso en que ocurren y al respecto se propone que una mnima diferencia, no causa cambios o diferencias, porque es algo usual, debido a ello, es que Andersen prefiere sustituir la palabra diferencia por inusual, y hablar de tres clases de diferencias, la primera sera la descrita anteriormente, es decir si las diferencias son tan pequeas, entonces no se perciben como diferencias sino como algo similar, como algo usual y entonces no suscitan cambio alguno. Otra clase de diferencia lo constituye el lado opuesto, esto es una diferencia demasiado grande, es decir totalmente inusual, pero esta tampoco genera cambios, pues resulta muy difcil de aceptar o asimilar precisamente por inusual, pero no demasiado, la cual si puede promover el cambio.
Estas apreciaciones son llevadas al campo clnico proponiendo que en las conversaciones teraputicas se proporcione al cliente una idea lo suficientemente inusual para producir un cambio.
El acto de describir y explicar acciones e interacciones humanas
El terapeuta debe tener en mente que tiene una gran responsabilidad al hacer las descripciones de las interacciones de los dems y de los significados que se le otorgan, porque el terapeuta no puede saber que significados van a extraer las personas de sus descripciones, de ah que sea necesario indagarlo. Tambin debe ser consciente de que en cada acto de descripcin se dejan fuera muchas otras posibilidades y que la forma principal de hacer descripciones es a travs de preguntas. Con base a estas consideraciones, el Equipo Reflexivo proporciona a los clientes la posibilidad de que ellos mismos se hagan nuevas preguntas, logrando con esto diferencias nuevas y a su vez cambios evolutivos, en el sentir, el conocer y el actuar.
Dos procesos de dilogo interrelacionados
En las relaciones se establece el sentir, conocer, actuar. Con estos tres elementos se pueden establecer dos dilogos paralelos en una conversacin teraputica: una interna y otra externa. La interna trata a) de las ideas que se intercambian en la terapia y b) de la participacin de la persona en la conversacin externa. Parte de la conversacin interna tiene que ver con el contenido significativo de la conversacin externa y con el cmo se puede realizar mejor la conversacin externa.
En la conversacin teraputica se debe cuidar del ritmo, debe ser lo suficientemente lenta para que el cliente y el terapeuta tengan tiempo suficiente para sus conversaciones internas.
Guas para la Prctica
En esta seccin se presentan algunos puntos que representan las experiencias acumuladas a lo largo del tiempo y que permiten establecer una conversacin significativa entre el sistema fijo y el Equipo Reflexivo, aunque ste ltimo sigue algunos enfoques y supuestos de la Escuela de Miln, ofrece nuevas formas y procedimientos (Davison y Lussardi, 1.994).
El sistema fijo est constituido por el terapeuta y el cliente, y el Equipo Reflexivo lo conforman de dos a cuatro profesionales, que se encuentran por lo general detrs del espejo de doble visin y desde ah observan la entrevista que se da en el sistema fijo. Durante la entrevista el Equipo Reflexivo debe permanecer en silencio para que sus integrantes vayan realizando sus propias puntuaciones e interpretaciones y no se contaminen con las de los dems. Este es un requisito indispensable para que se cumpla con la nocin de multiverso planteado por Andersen y para que en el momento de que el equipo vierta sus reflexiones se conforme una lluvia de alternativas diferentes para el sistema fijo. La funcin del Equipo es expresar ideas an cuando no todas ellas resulten interesantes. Entre ms ideas se presenten, el sistema fijo puede elegir libremente aquellas que ms concuerden con l y logren realizar un pequeo cambio de encuadre.
La entrevista
La sesin inicia con la descripcin de cmo se trabaja con el Equipo Reflexivo y se pasa a una discusin de las ideas sobre porque se viene a la terapia, lo que permite iniciar la conversacin con los pacientes en el punto donde se encuentran y no imponerles ninguna idea, se considera que no es conveniente preguntar cul es el problema?, pues esto puede reforzar la creencia que el paciente ya tiene un problema.
La atencin del terapeuta y del Equipo debe estar en los significados que la gente le da a las conductas problemticas y en el lenguaje que ellos utilizan en tal descripcin, lo cual puede identificarse porque tericamente se establece que existe una relacin recursiva entre los significados y la conducta.
Las preguntas principales que se realizan en un inicio se refieren al porque los presentes estn interesados en esta reunin, de quin fue la idea de concertar la cita. A quin le gust la idea, a quin le disgust o quin permaneci indiferente. El objetivo es identificar a las personas que tuvieron ms dudas y darles ms atencin pues ellas pueden parecerles demasiado inusual lo que se est realizando. El siguiente paso es preguntar de qu manera le gustara utilizar este encuentro, de qu temas les gustara discutir en l. El entrevistador habla con cada uno de los que sacan un tema en una secuencia y durante el tiempo que crea que hay correspondencia con el orden de importancia propio del sistema.
Tambin hay que sealar que el entrevistador debe estar alerta para identificar aspectos significativos que representen aperturas, es decir debe encontrar expresiones que permiten la entrada al sistema de significados de la familia. Las aperturas son incitaciones para continuar el dilogo. Sobre cul es la apertura que el terapeuta debe seguir no hay regla, se le deja a su intuicin, sin embargo, se recomienda no abrir aperturas que el propio entrevistado considere desagradables. Una manera de crear nuevas aperturas es a travs de preguntas poco usuales, y para poder detectar el grado de lo usual es necesario mostrarse sensibles a la tensin producida. Las preguntas demasiado usuales no crean ninguna tensin, en tanto que las apropiadamente inusuales s la producen, provocando un cambio en la actividad de la persona, pero sin que se reduzcan los intercambios del dilogo. Las preguntas demasiado inusuales producen un cambio en la actividad dirigido a cerrar la apertura.
El tipo de preguntas que se sugiere que se realicen se relacionan con la idea crucial de que la gente no se relaciona con el tema problemtico que est "afuera", sino con lo que interpreta como tema problemtico. As pues hay que preguntar acerca de la interpretacin que tiene la persona del problema.
Es importante hacer preguntas que faciliten descripciones dobles pues son las que le dan perspectiva a un fenmeno. Pueden ponerse como ejemplo las Preguntas de comparacin Cmo est ahora comparado con la poca que nos describe?. Preguntas de relacin Cules fueron las circunstancias en que se dio lo que nos narra?. Preguntas de diferencia Cundo empez, cuando disminuy?. Si la persona rechaza las preguntas de diferencias ya sea contestando con similitudes o negndose a responder, se pueden hacer otras preguntas sobre lo que se sientan cmodos y despus hablar cuando haya un momento adecuado acerca de las diferencias. Hay otro tipo de preguntas, las que inducen explicaciones Cmo puede entenderse eso? Cmo pudo haber existido en ese momento?. Tambin se pueden hacer preguntas hipotticas y/o sobre el futuro, pues ellas permiten que se establezcan alternativas o aspectos inusuales en las descripciones del problema de las personas. Si ella cambiara, cmo empezara a notarlo, Si hubiera oportunidad de realizar esta actividad, cmo cree que Ud. Reaccionara.
Participacin del Equipo Reflexivo
La entrevista inicial dura alrededor de una hora y media, despus de transcurridos los 50 60 minutos, el Equipo Reflexivo proporciona sus ideas, ya sea a peticin del entrevistador, o el propio Equipo comunica su deseo de dar sus ideas al sistema fijo. Ello puede hacerse cambiando las luces en la cmara de doble visin, o cambindose de un cuarto a otro.
Tales ideas son denominadas reflexiones y deben tener ciertas caractersticas. Los integrantes de Equipo deben mirarse entre ellos a los ojos, y nunca mirar al sistema fijo debido a que con ello lo involucran en la comunicacin y le quitan su papel de escucha, le reducen la posibilidad de que vea su problema o las interpretaciones de su problema desde fuera. Por otra parte las reflexiones se presentan como una variedad de ideas como opuestas a interpretaciones correctas, y ofrecindolas como pensamientos tentativos. Tambin debe tenerse cuidado de omitir aquellos aspectos que se advirti en la entrevista que el sistema no desea que se mencionen.
Las reflexiones deben tomar forma de dilogo, pero deben quedar formuladas como preguntas sin respuesta, dado que las preguntas son aseveraciones sutiles, son perspectivas que sugieren sin obligar. Las reflexiones deben a) proporcionar connotaciones positivas, nunca negativas; lo que significa que deben desecharse todos los juicios normativos, b) deben ser de tipo especulativo, c) si surgen sentimientos en el Equipo, stos deben presentarse de manera reflexiva.
Con esto se pretende facilitar la emergencia de nuevos significados en el paciente a travs de preguntas alternadas y reflexionadas, a partir de un entrecruzamiento de ideas y reflexiones basados cada una en la anterior, para conducir al cliente hacia una nueva idea y por consiguiente a la disolucin de la conceptualizacin anterior del dilema o problema.
Despus de las reflexiones, que suelen durar de 5 a 10 minutos, el sistema fijo habla espontneamente o bajo expresa invitacin del terapeuta sobre las reflexiones que acaba de escuchar, mientras el Equipo adopta nuevamente el papel de escucha. Posterior a ello el terapeuta cuestiona al cliente acerca de las reflexiones que proporcion el Equipo, sobre lo que est de acuerdo o desacuerdo y si hay algo que el cliente pudiese haber incluido. Las primeras dos preguntas estn dirigidas a determinar aquello con lo que los pacientes estn de acuerdo y la ltima es para detectar si los clientes han empezado a desarrollar una nueva historia de su situacin y/o ha generado soluciones que no hubiesen pensado antes de la entrevista. Una vez que los clientes han respondido en detalle, el terapeuta introduce sus propias ideas pudiendo ofrecer una idea alternativa a las del cliente para que haga la diferencia. Debe quedar claro que tal alternativa es para agregarla a la historia del cliente y no para reemplazar la historia del mismo. El Equipo Reflexivo como herramienta Didctica en la Supervisin y el Entrenamiento
El programa de entrenamiento del Equipo Reflexivo estuvo influenciado por la Escuela de Miln y por Hoffman y en un inicio se basaba en la idea de que los alumnos iban a aprender de los terapeutas expertos, el Equipo de estudiantes en supervisin vea cmo los profesores o terapeutas experimentados trataban al paciente y aprendan a hacer hiptesis sistmicas. No obstante esta idea didctica no es congruente con el principio de multiverso e que se basa el Equipo Reflexivo. Es decir la visin del experto puntualiza ciertos aspectos que son igualmente vlidos que los aspectos que puntualiza el estudiante y que cada versin de un evento es igualmente verdadera. Tomando esas consideraciones es que cada versin de un evento es igualmente verdadera. Tomando esas consideraciones es que se aplican las ideas de la ciberntica y se abandon la idea de que existan expertos y se adopt la nocin de que todos, entrenadores y entrenados, construan la comprensin del caso, tomando en cuenta que no haba una verdad absoluta y que haba que considerar todas las presunciones y creencias de todos los participantes, empleando para ello siempre las preguntas circulares.
Con esta actitud realmente se modela el modelo de terapia a travs de la enseanza del Equipo Reflexivo.
El emplear el Equipo Reflexivo en la supervisin resulta ser una buena estrategia didctica pues permite que:
a) El terapeuta en formacin exprese libremente sus ideas pues de acuerdo al fundamento del Equipo Reflexivo todas ellas son igualmente vlidas, verdaderas y tiles. Esto hecho infunde confianza en los aprendizajes an en los ms ntimos.
b) Todos los integrantes del equipo Reflexivo participan en la terapia pues intervienen al formular sus ideas o reflexiones. De esta manera no slo el aprendiz que participa como terapeuta se foguea en la prctica clnica, sino que todos pueden tener una intervencin directa en la sesin y delante del(os) paciente(s) y de sus colegas. Igualmente comparten la responsabilidad de proveer retroalimentacin a la familia y al terapeuta.
c) El hecho de que durante la entrevista los miembros del Equipo no hablen entre s y que despus puedan expresar sus ideas libremente, incrementa la seguridad y la autonoma en el terapeuta/aprendiz porque no tiene que ir a la sesin con un conjunto de hiptesis a ser exploradas que hayan sido predeterminadas por el equipo. Tambin aumenta la cantidad de ideas que se le presentan a la familia y disminuye la posibilidad de que se eliminen ideas durante la discusin.
d) En el caso del terapeuta que funcione como entrevistador, se desarrollan sus propias habilidades para entrevistar, pues en el modelo se sobreentiende que no existen las preguntas correctas, de ah que se preocupa menos por su actuacin y su entrevista resulta ser ms espontnea y con ms confianza. Igualmente aprende que no hay intervencin o solucin correcta, sino solamente unas son ms flexibles que otras.
e) El estudiante que est realizando las actividades de terapeuta- entrevistador se siente respaldado por el Equipo Reflexivo y cuando se siente estancado sabe que puede recurrir a l, lo que reduce su ansiedad en la entrevista y la conversacin teraputica.
f) Por otra parte, el Equipo Reflexivo como parte del entrenamiento de terapeutas permite eliminar algunos problemas jerrquicos entre el entrenador y el Equipo, precisamente porque todas las ideas son igualmente vlidas.
g) Otro efecto de este tipo de entrenamiento es que los miembros del Equipo generan una actitud ms respetuosa hacia el paciente y hacia sus colegas porque los obliga a guardar las consideraciones negativas.
h) Establecer el equipo reflexivo resulta ideal para prestar servicio social en la instituciones en las que se forman terapeutas permite dar terapia a costos reducidos, no obstante todos los especialistas involucrados.
Todas estas caractersticas son las que permiten proponer que el equipo reflexivo es una buena estrategia didctica para los terapeutas en formacin y que debera ponerse en prctica durante el entrenamiento y/o la supervisin en las instituciones que forman terapeutas con orientacin sistmica.
BIBLIOGRAFA: -Andersen, T. (1987). The reflecting team: Dialogue and meta-dialogue in clinical work. Family Process 26,415-428 -Andersen, T. (1.994). El Equipo Reflexivo. Conceptos bsicos y construcciones prcticas. En Tom Andersen (ed.) El Equipo Reflexivo. Ed. Gedisa, Madris, cap.2. -Andersen, T. (1.994). El Equipo Reflexivo. Guas para la prctica, en Tom Andersen (ed.) El Equipo Reflexivo. Ed.Gedisa, Madrid, cap.3. -Davison,J. Y Lussardi, D. (1.994). Dilogos reflexivos en la supervisin y el entrenamiento, en Tom Andersen (ed). El Equipo Reflexivo. Ed.Gedisa, Madrid, cap.8. -Lax, W. (1.990). Postmoderm thinking in a clinical practice, en McNamee S., et al. Therapy as a Social Construction, London, Sage, cap.5. -Lax, W (1.994). El Equipo Reflexivo y la consulta inicial, en Tom Andersen (ed.). El Equipo Reflexivo. Ed. Gedisa, Madrid, cap.7.
Iris Xchitl Galicia Moyeda Luz de Lourdes Eguiluz Romo (Escuela Nacional de estudios Profesionales Iztacala Universidad Nacional Autnoma de Mxico)