Mal de altura crnico (enfermedad de

Monge)
martes 19 de febrero de 2008
RESUMEN
Se presentan las fases fisiolgicas del Mal de Montaa Crnico (MMC o Enfermedad de
Monge), enfermedad de desadaptacin a la vida en la altura.
Cuando la presin baromtrica disminuye la sangre arterial se desatura,
desencadenando diversos mecanismos de defensa contra la ipo!emia. Se anali"a el
por#ue estos mecanismos de defensa contra la ypo!ernia. Se anali"a el por#ue estos
mecanismos no llegan a compensar completamente la ypo!ernia en el MMC, y con esta
sub$compensacin constituye la base de la instalacin del MMC, %s& mismo, se e!plica
como la ipoventilacin secundaria al enve'ecimiento, el sueo, o alguna disfuncin
pulmonar crnica, desatura la sangre en la altura por deba'o de los valores ya
disminuidos fisiolgicamente. Esta disminucin de la saturacin de o!&geno en sangre,
genera un aumento e#uivalente de la concentracin de o!&geno en sangre, genera un
aumento e#uivalente de la concentracin de emoglobina, y lleva al enfermo a una
eritrocitosis e!cesiva para la altura de residencia con la menor disminucin adicional de
la saturacin. (a eritrocitosis e!cesiva interfiere con la circulacin pulmonar y cerebral,
y se desarrolla toda la sintomatolog&a del MMC. %dicionalmente, se anali"a el rol de la
disminucin de la concentracin de progesterona con la menopausia, y su relacin con
la susceptibilidad de las mu'eres nativas de altura de desarrollar MMC. )inalmente, se
presentan las bases biolgicas del MMC en un conte!to biolgico integral.
SUMMR!
*is revie+ describes te pysiopalogical basis of Cronic Mountain Sic,ness (CMS or
Monge-s disease of loss of adaptation to ig altitude. %t ig altitude te arterial blood
unsaturates, so several mecanisms of defence against ypo!emia sould ta,e place.
*is revie+ e!plains +y tis mecanisms do not completely compensate ypo!ernia in
CMS, and o+ teir undercompensation constitutes te basis for te development of
CMS. (i,ely, it e!plains o+ ypoventilation secondary to ageing, sleep and minor lung
patological conditions +ill unsaturare te blood at ig altitude belo+ te already lo+
pysiological levels found at ig altitude.
.ecause tere is a e#uivalent increase of emoglobin concentration to blood
insaturation, erytrocytosis becomes e!cessive for te altitude of residence, even +it a
minor additional decrease of saturation, te e!cessive erytrocytic responce +ill
interfere +it te pulmonary and brain circulation, and lead to te symptoms of CMS.
%dditionaly, te role of te decline of progesterone +it menopause in relation to te
susceptibility to develop CMS in ig altitude +omen is analysed. )inally, tis revie+
presents te biological basis of CMS, deals +it te genetic adaptation in ig altitude
native animals and puts CMS in te conte!t of compartive pysiology.
"ES#R$%#$&N
El Mal de Montaa Crnico (MMC) es una enfermedad #ue afecta a nativos o residentes
de altura. Sus s&ntomas m/s prevalentes incluyen la presencia de cefalea, mareo, disnea,
insomnio, tinnitus, fatiga f&sica y mental, alteraciones de la memoria, prdida de apetito,
dolores musculares y articulares y #uema"n en las palmas de las manos y las plantas de
los pies. (os signos mas comunes son, cianosis intermitente o permanente y dilatacin
de las venas de las manos y de los pies, mas los signos m/s incapacitantes est/n en
relacin con el sistema nervioso central. (a presencia de ipertrofia cardiaca dereca
debida a una e!cesiva ipertensin arterial pulmonar es caracter&stica de las etapas mas
avan"adas de la enfermedad.
(a enfermedad desaparece totalmente con el traslado del paciente a nivel del mar. (a
patofisiolog&a esta basada en la presencia de eritrocitosis e!cesiva secundaria a
ipo!err0a. (a ipo!emia es el resultado de la disminucin de la ventilacin y1o
secundaria a una disfuncin pulmonar. (os s&ntomas de MMC se observan usualmente
en adultos a partir de la dcada de los 23. (a ventilacin decae con la edad generando en
la altura un aumento de la ipo!emia y la consecuente eritrocitosis. Estas caracter&sticas
generan la aparicin insidiosa de la enfermedad, y es lo #ue ace dif&cil detectar
tempranamente su aparicin (Monge M. et al., 45678 9urtado, 45268 :inslo+ y Monge,
457;8 (en$<elarde y %rregui, 4552).
'uncin (ent)latoria * MM#+
(a funcin ventilatoria del pulmn da inicio al transporte de o!igeno del aire asta las
mitocondrias. En mam&feros y aves de nivel del mar, #ue responden a la ipo!emia con
eritrocitosis, la disminucin de la funcin ventilatoria aumenta la concentracin de
emoglobina y del ematocrito. (a funcin ventilatoria decae con la edad, trayendo
como consecuencia una ca&da lineal de la presin arterial de o!igeno (=a36) ((oe+ y
*e+s, 45>68 Sorbini et al, 45>7). % nivel del mar, debido a la forma de la curva de
disociacin de la emoglobina (C?9), la saturacin de 36 arterial esta protegida de la
ca&da de la ventilacin con la edad, pero en la altura, la ca&da de la =a36 con la edad
afectar/ de manera importante la saturacin de 36 y la respuesta eritrmica.
Monge C. and :ittembury (4576) an demostrado #ue la ecuacin #ue describe la
ca&da de la =a36 con la edad, combinada con la #ue describe la respuesta de la 9b o el
9ct a la =a36 en nativos de altura (9%), predice un aumento del 9ct en funcin de la
edad. .asados en estos, y otros estudios de tipo epidemiolgico (%rregui y (en$<elarde,
45538 Monge C. et al., 45568 (en <elarde and %rregui, 4552), los autores postulan #ue a
medida #ue avan"a la edad, en la altura, se desarrolla una eritrocitosis e!cesiva,
aumentando as& la prevalencia del MMC.
Cual#uier deterioro adicional de la funcin pulmonar acent0a la respuesta fisiolgica.
%dicionalmente, la capacidad vital decae m/s con la edad en la altura #ue a nivel del
mar, trayendo como consecuencia una ca&da adicional de los valores de saturacin de 36
arterial ((en$<elarde et al, 455@). %lgunos autores no an encontrado asociacin entre
9ct y1o 9b y edad, y an reca"ado la iptesis de considerar a la edad como factor de
riesgo para la aparicin del MMC. Estos autores an llevado a cabo estudios
longitudinales evaluando el 9ct y la edad, pero an usado, ya sea, una muestra muy
pe#uea (la desviacin est/ndar de la 9b es muy grande en la altura) o no an usado
metodolog&a de tipo epidemiolgico para la interpretacin de sus datos (Aon"ales et al
45;7a8 45;7b8 <argas and <illena, 455@). %dem/s, :ittembury y Monge C., (45;6), an
demostrado #ue a @>33 m. el aumento del 9ct con la edad es muy pe#ueo, pero #ue
este aumento se ace mayor a medida #ue aumenta la altura. Cabe mencionar #ue, el
eco #ue la edad sea un factor de riesgo no significa #ue el 433B de las personas #ue
enve'ecen en la altura se enfermar/n de MMC. %#uellos #ue comiencen con valores de
9b acia la i"#uierda de una distribucin normal para la concentracin de 9b (y #ue no
presenten una disfuncin o enfermedad pulmonar asociada), probablemente nunca
desarrollen la enfermedad, pues no alcan"ar/n, a pesar del enve'ecimiento, los altos
valores de 9b #ue son condicin para la aparicin del MMC.
(a desaturacin de o!igeno #ue se produce durante el sueo en la altura a sido
considerada un factor contribuyente para la aparicin de la eritrocitosis e!cesiva (Cryger
et al., 45;78 Du$Cu et al. 457l). Cabe anotar, #ue el factor edad tambin est/ presente
en las caracter&sticas de calidad de sueo de los nativos de altura. Coote et al. (4556) a
mostrado #ue la aparicin temprana del sueo EEM es una caracter&stica de los nativos
mayores de 23 aos.
?ebido a #ue los nativos de altura presentan una respuesta atenuada a la ipo!ia
(E%9), se a sugerido #ue sta ser&a la causa de la aparicin del MMC. Si bien esta
menor respuesta podr&a ser un factor contribuyente, no parecer&a ser Fla causaF del
MMC, pues ay alla"gos contradictorios al respecto. En nativos de @, 433 m., Cryger y
Arover (457@), no encuentran diferencias entre una E%9 y los casos de MMC. Sin
embargo, Severingaus et al. (45>>) mostraron #ue la respuesta ventilatoria a la ipo!ia,
ba'a en nativos, es m/s ba'a en en los enfermos de MMC. Este alla"go fue confirmado
por <argas y <illena (455@). ?ado #ue la respuesta al C36 fue allada normal,
consideraron #ue la desensibili"acin de los cuerpos carot&deos estaba en la base de la
e!plicacin de la etiolog&a del MMC. Si bien todos los nativos presentan una E%9 a
partir de los 6 aos de edad (Sorensen y Severingause, 45>7), el MMC es m/s
prevalente a partir de los 23 aos, lo #ue estar&a indicando m/s bien una diferencia en el
grado de desensibili"acin m/s #ue una ausencia o presencia de la misma. %rias$Stella y
<alcarcel (45;>) mostraron #ue, en nativos de altura, la yperplasia de los cuerpos
carot&deos aumenta con la edad, y relacionaron estos cambios con la disminucin
fisiolgica de la ventilacin con la edad descrita por Sime et al. (45;G). Si bien es dif&cil
separar el rol #ue 'uegan los cuerpos carot&deos de a#uel #ue 'uega el centro respiratorio
en la gnesis del MMC, la edad parecer&a estar involucrada en los cambios funcionales y
anatmicos descritos en los nativos de altura.
?e acuerdo a las consideraciones arriba e!puestas, se deduce el rol fundamental #ue
'uega la disminucin de la funcin ventilatoria en la etiolog&a del MMC. Sin embargo, se
an descrito factores adicionales #ue agravar&an la ipo!emiaH un aumento del
grad&ente de 36 alveolo$ arterial (%$a 36) con FsuntF veno$arterial (Creut"er et al.,
45>28 <argas and <illena, 4556)8 un aumento del espacio muerto (Ergueta et al., 45; l)8
una reduccin de la relacin ventilacin1perfusin (<argas and <illena, 455@)8 la
presencia de apneas de sueo m/s prolongadas y de un mayor n0mero de oscilaciones
de la Sa36 (Iormand et al, 4556)8 el sobrepeso (Aunard et al 45728 (en$<elarde et al.,
455@). %dicionalmente, cual#uier desorden pulmonar agravar el MMC8 a0n las
enfermedades respiratorias crnicas ba'as comunes ser&an un factor de riesgo para la
aparicin del MMC (Ee/tegui, 45>G8 (en$<elarde et al., 4552).
,i-o.ernia/ la causa -rinci-al del MM#+
(a ipo!emia se cuantifica por medio de la medida de la saturacin de o!&geno (Sa36,B)
o de la presin de o!&geno en la sangre arterial, =a36, ambas variables correlacionan con
la C?9. ?espe'ando =<36 de la ecuacin combinada de difusin $y conveccin
<36JA/(=a36$=vK6) (donde, <36, es el consumo de o!&geno, #ue coincide con el
transporte de o!&geno a los te'idos8 A, es la conductanc&a al o!&geno8 =a36 y =<36, la
presin de o!igeno en la sangre arterial y venosa y al coeficiente de capacitancia (Ca36$
C<36)1(=aK6$=vK6), una medida de la capacidad de la sangre para combinarse con el
o!&geno), Monge C. (45768 457@8 4553) desarroll un modelo matem/tico #ue permite
calcular el =<36 en funcin del promedio de la concentracin de 9b #ue se encuentra a
diversas alturas. Este demuestra #ue la =<36 se mantiene pr/cticamente constante
asta una 9b cercana a 4; g1d4 y #ue luego declina a pesar del continuo incremento de
la 9b. %dicionalmente, el aumento de la viscosidad disminuye el flu'o sangu&neo,
manteniendo a0n m/s ba'o el =<36.
*enney (455@), usando otro modelo matem/tico, a calculado #ue la Sa36 ptima para
los nativos de altura ser&a ;3B. El considera este valor como correspondiente a una
altura m/!ima, e#uivalente a la cual los umanos podr&an vivir de manera permanente.
?ado #ue a esta altura su modelo predice una 9b e#uivalente a alrededor de 6G g1d4
(9ctJ ;GB), considera #ue el factor limitante no es la Sa36 sino la critrocitosis e!cesiva.
(os nativos de altura, con valores normales de eritrocitosis, muestran una gran
variabilidad en los valores de Sa36 y son bastante mayores de ;3B. En presencia de
critrocitosis e!cesiva el promedio es tambin muco mayor #ue ;3B. (a gran variacin
en los valores de S a36 #ue se encuentra en la altura se debe a la forma de la C?9, de
manera #ue para una pe#uea variacin de =36 se da una gran variacin de Sa36.
Eritrocitosis e.cesi0a
El trmino eritrocitosis e!cesiva se refiere al n0mero de glbulos ro'os, 9ct y1o
concentracin de 9b por encima de los valores estad&sticos #ue le corresponden a una
determinada altura. Sin embargo, la eritrocitosis de altura es siempre fisiolgicamente
e!cesiva por#ue para cual#uier altura la concentracin arterial de 36 (Ca36) aumenta
parablicamente en funcin de la altura (Monge and :ittembury, 4576). Esto trae
como consecuencia, #ue la cantidad de o!&geno en sangre en la altura siempre sea mayor
#ue a nivel del mar. Cuando un nativo de nivel del mar va a la altura, la ca&da de la =a36
ace descender la Ca36. ?urante la aclimatacin, la 9b aumenta m/s de lo necesario
para corregir el dficit de 36, produciendo una sobre compensacin a nivel arterial. Este
eco fisiolgico no es necesariamente mal adaptativo por#ue protege la ca&da de la
=<36, #ue refle'a la =36 tisular. El problema, es en realidad cu/n tolerable es un alto
9ct. (a apro!imacin epidemiolgica asume #ue el promedio de concentracin de 9b
en poblaciones 'venes aclimatadas a la altura define la normalidad y #ue los $valores de
concentracin de 9b superiores al promedio m/s dos desviaciones est/ndar deber&an
ser considerados como e!cesivos. Si los s&ntomas de MMC est/n adem/s presentes, el
MMC podr&a ser diagnosticado, dado #ue e!iste una correlacin entre la prevalencia de
eritrocitosis e!cesiva y el punta'e de MMC ((en$<elarde y %rregui, 4552). Cabe
mencionar, #ue la eritrocitosis e!cesiva va acompaada de una reduccin del vol0men
plasm/tico #ue puede llegar asta un tercio del volumen normal (S/nce" et al., 45;3).
(os valores de eritrocitosis e!cesiva se correlacionan con las concentraciones sricas de
eritropoyetina (Epo), pero no se a descrito una s&ntesis anormal de eritropoyetina en
los enfermos de MMC ((en$<elarde et al. 455 4)
(a eritrocitosis e!cesiva parecer&a autogenerarse a partir del est&mulo ip!ico #ue
sumado a una mayor viscosidad sangu&nea, causar&a mayor ipo!ia y la subsecuente
produccin de eritropoyetina (.o""ini et al., 4552). En la altura, la retroalimentacin
negativa #ue opera a nivel del mar (ipo!&a L aumento de EpoL aumento de 9b L
disminucin de Epo) se abr&a revertido para convertirse en una retroalimentacin
positiva #ue impide la disminucin en la concentracin de 9b. (a concentracin de Epo
se a encontrado elevada en nativos de la altura cuando se les compara con nativos de
nivel del mar (:inslo+ et al. 45758 (en$<elarde et al. 45548 ?ainia, et al. 4575). Estos
valores, mayores #ue a nivel del mar, ser&an una indicacin de la incapacidad fisiolgica
de evitar la ipo!ia tisular a pesar de la eritrocitosis e!cesiva.
,emodin1mica -ulmonar
En la altura, la presin arterial pulmonar (=%=) aumenta con la edad, y los enfermos de
MMC presentan tambin una elevada (=%=) (=ealo"a, 45>58 =ealo"a y Sime, 45;48
%nte"ana et al., 455@), de manera #ue es dif&cil determinar dnde terminan los valores
fisiolgicos de =%= y dnde comien"an los patolgicos. Se a propuesto #ue el aumento
de la =%= es el resultado de la vaso$constriccin del /rbol pulmonar, como respuesta a la
ipo!ia. El aumento de la viscosidad, producto de la eritrocitosis e!cesiva, ser&a tambin
un factor contribuyente. ?ado #ue no es claro el rol adaptativo del aumento de la =%=,
en especial cuando es e!cesiva, consideramos #ue es m/s bien un signo de mal
adaptacin #ue se da como respuesta e!cesiva a la ipo!ia y #ue aumenta con la edad,
de manera similar a como lo ace la eritrocitosis, Esto trae como consecuencia la
ipertrofia cardiaca dereca, propia del nativo de las grandes alturas.
'uncin endocrina * mal de Monta2a #rnico
Entre los 2,633 a 2,G33 m. los valores de *2 son similares a los de nivel del mar en
ombres 'venes (=retell, 4575), pero declinan con la edad con una relacin inversa con
el 9ct, aun#ue no presenten problemas de deficiencia de ierro (=retell, 457>). (a
ipofuncin tiroidea es reversible con el regreso a nivel del mar (Auerra$Aarc&a et al.,
45;;).
Auerra$Aarc&a et al. (M 5;@a) a descrito tambin, en casos de MMC estudiados a 2,@33
m., una menor e!crecin urinaria de testosterona (luego de la administracin de 9CA).
%dem/s, los niveles de cortisol plasm/tico se elevaron menos, como respuesta a la
%C*9 #ue en nativos de altura sanos. <illena et al. (457;) a descrito #ue los enfermos
de MMC presentan un menor incremento de aldosterona srica, luego de ortostasis, #ue
los nativos sanos. En su con'unto, todos los datos endocrinolgicos parecer&an sugerir
una merma de la funcin endocrina en los casos del MMC.
Mu3er ! Mal "e Monta2a #rnico
(a aparicin del MMC en la mu'er, depende de sus niveles de progesterona, la #ue
combinada con estrgeno, aumenta la funcin ventilatoria (Eegensteiner et al., 45758
*atsumi et al., 4552). Es por este eco, #ue con la menopausia, cuando ba'an los
niveles de progesterona, las mu'eres presentan menores valores de SaK6 y de flu'o
espiratorio m/!imo y mayores valores de 9ct y de punta'e de MMC, %dicionalmente,
luego de la menopausia, se encuentra una mayor prevalencia de s&ntomas y signos de
MMC (2GB), en mu'eres nativas y1o residentes de 2,@33, #ue antes de la menopausia
(66B) ((en$<elarde et al., 455;).
Santolaya et al. (4576), en un grupo de 4>6 mu'eres mayores de GG aos, residentes de
6,733 m., encontr #ue la =36 arterial estaba por deba'o de los valores para ombres
#ue viv&an a la misma altura. Estos autores adem/s encontraron una elevacin aguda en
la =C36 arterial en mu'eres mayores de 23 aos, #uienes alcan"aron valores de =C36
cercanos o superiores a los de ombres a una altura correspondiente. Si bien los autores
no relacionan sus alla"gos con la llegada de la menopausia, sus datos coinciden con los
nuestros.
4 (a identificacin de mu'eres en riesgo de MMC no a sido adecuadamente establecida
pues a estado basada en criterios establecidos en ombres. Esta e!trapolacin no es la
m/s adecuada pues los valores de 9b y 9ct son siempre menores en las mu'eres, tanto
en la altura como a nivel del mar (.erendson and Muro, 45G;), y los casos de MMC en
mu'eres podr&an estar subestimados. *omando en cuenta #ue la menopausia llega
tempranamente en la altura (Nang et al., 45548 <illena et al., 455@8 Aon"ales, 455@) el
MMC aparecer&a tambin tempranamente en la mu'er nativa de la altura.
s-ectos tera-4uticos
(a ipo!emia desaparece en cuanto el paciente de'a el ambiente ipo!ico. Cuando se
desciende a nivel del mar, y luego de dos o tres semanas de residencia, la funcin
ventilatoria disminuye con la correspondiente elevacin de la =C36, pero los vol0menes
pulmonares se mantienen elevados (Coudert et aO., 45;2). (a eritrocitosis ad#uiere los
niveles de nivel del mar en pocas semanas (Coudert et al., 45;28 Monge M. and Monge
C., 45>>) y la ipertrofia cardiaca dereca, y la ipertensin pulmonar revierten mas
despacio asta llegar a valores de nivel del mar al ao o a los dos aos del descenso
(Sime et al., 45; 48 Corone et al, 45;>).
?ado #ue el MMC es una condicin reversible, cuyos s&ntomas y signos desaparecen a
nivel del mar, el tratamiento ideal es la transferencia del paciente a niveles menores de
altura o, idealmente a nivel del mar. Esto, no slo elimina la ipo!emia, sino #ue
adem/s parecer&a #ue permite la s&ntesis de un posible factor inibidor de la
eritropoyesis (Eeynafar'e et al., 45;6). %lternativamente, el tratamiento del MMC puede
estar dirigido a disminuir la eritrocitosis, ya sea por aumento de la =aK6, o por
reduccin del n0mero de glbulos ro'os, mediante una sangr&a.
(as sangr&as o las diluciones isovolmicas terminan con la sintomatolog&a del MMC8
estas 0ltimas lo acen por mayor tiempo (Sedano et al., 45778 Sedano y Naravia, 457 7).
*ambien se a reportado #ue las sangr&as me'oran la funcin pulmonar (=ealo"a et al.,
45; 48 Cru" et al., 45;58 :inslo+ et al., 457G) incluyendo la relacin
ventilacin1perfusion.
*ambin se a ensayado la normali"acin de la =a36 por medio del uso de la
medro!iprogesterona (63$>3 ing diario durante 43 semanas) como teraputica para el
MMC. Esta droga aumenta la ventilacin, me'ora la=a3 * ba'a los valores de 9et y trae
la consecuente desaparicin de la sintomatolog&a del MMC (Cryger et al. 45;7a8 45;7b).
(amentablemente, dado #ue la medro!iprogesterona es una ormona femenina, su uso
en ombres se a visto limitado, sin embargo, ser&a el tratamiento de eleccin para
mu'eres post$menopausicas con MMC ((en$<elarde., 455;). *ambin a sido ensayado
el uso de la almitrina, una droga #ue estimula los #uimiorreceptores perifricos. (a
almitrina (@ rng1,g) aumenta la =a3 6 y la frecuencia respiratoria, pero a la dosis
normal del 4.G nig1,g solo disminuye el 9ct en @.GB sin mayor cambio en la =a3 6
(<illena et al., 457G).
(os ensayos farmacolgicos dirigidos a disminuir la eritrocitosis e!cesiva podr&an incluir
el uso de las metil!antinas (Scooley and Malmann, 45;G8 Peno et al., 45778 =aul et al.,
45778 Aamboa et al., 455;), los blo#ueadores adrenergicos ()in, y )iser, 45;>8 45;;8
)in, y )iser, 455 48 M"aguirre et al., 4552) y los inibidores de la en"ima convertidora de
angiotensina (Mslam et al., 45538 Aaston et al., 455 l). En el caso de la =%= e!cesiva, los
blo#ueadores de los canales de calcio an sido usados e!perimentalmente con !ito para
disminuirla (Stanbroo, et al., 4572). (amentablemente, ninguno de estos ensayos a
sido usado sistem/ticamente en el tratamiento del MMC, y asta el presente el me'or
tratamiento sigue siendo el descenso a nivel del mar.
nimales gen4ticamente ada-tados a la altura
(a fisiolog&a comparada de la perdida de la adaptacin a la altura a mostrado #ue este
proceso afecta al ombre y a los animales domsticos, pero no a animales genticamente
adaptados a la altura (%A%%) (ver revisin de Monge C. and (en$<elarde, 4554). (a
ausencia del MMC en animales genticamente adaptados a la altura esta relacionada a
diversas adaptaciones, no solo en la cadena de transporte de o!&geno, sino tambin en la
circulacin pulmonar.
En relacin con la funcin ventilatoria, el ombre y los animales aclimatados a la altura,
presentan una E%9, los %A%%, por el contrario, no presentan esa E%M$$$l para los
mismos niveles de ipo!ia. (os #uimiorreceptores perifricos, #ue median la respuesta
ventilatoria a la ipo!ia, se an encontrado ipertrofiados en umanos aclimatados a la
altura y en animales domsticos, sin embargo, los %A%% no presentan ipertrofia de los
#uimiorreceptores. Esto sugiere una asociacin entre los alla"gos anatmicos y los
funcionales. (os animales domsticos introducidos en las montaas luego de la
Con#uista Espaola tienen todos alg0n grado de eritrocitosis, pero los %A%% presentan
ausencia de eritrocitosis o tan solo un modesto incremento en la altura (Monge C. y
(en <elarde, 455 l). (a ausencia de la respuesta eritrocitica a la ipo!ia impide #ue
toda la carga de la aclimatacin recaiga en el sistema circulatorio.
(os %A%% tienen una afinidad de la 9b por el 36 mayor #ue el ombre y los animales
aclimatados. Esta caracter&stica, #ue no favorece la entrega de 36 a los te'idos a nivel del
mar, facilita el me'oramiento del aporte de 36 a nivel tisular en condiciones de ipo!ia
severa (*ure, y Ea,usan, 455@).
(os %A%% no presentan una respuesta vasoconstrictora a la ipo!ia. Esto evita la
elevacin sostenida de la =%= y la consecuente ipertrofia cardiaca dereca propia del
ombre y de los animales domsticos de altura (9eat and :illianis, 455G). (a
respuesta pulmonar vasoconstrictora a la ipo!ia #ue puede resultar benfica en una
primera fase de e!posicin a la ipo!ia constituye un reto para el miocardio durante una
e!posicin permanente.
)inalmente, el MMC no a sido descrito en los %A%%, confirmando #ue un diseo
fisiolgico diferente es necesario en 4 os sistemas de transporte de 36 de un animal para
ser considerado como adaptado. =or el contrario, una enfermedad de desaclimatacin,
como el MMC, es una indicacin de las limitaciones del uso de la capacidad de e!tensin
del fenotipo mas all/ de los limites de tolerancia para la vida en la altura
Enfermedad de MONGE: hipertensin pulmonar y cor pulmonale desarrollados en personas con hipoxia crnica y
policitemia secundaria residentes en grandes alturas, Suelen ir acompaadas de confusin y prdida de la agudeza mental.
Tambin se conoce como mal de las montaas
Descripcin:
Desarrollo de poliglobulia secundaria a una hipoventilacin superpuesta a una baja concentracin de oxgeno
inspirado. Suele afectar a pacientes entre 40 y 60 aos con facies rubicunda !"ue se vuelve ciantica con el
ejercicio# deterioro del estado $ental fatiga y cefalea. Se corrige con la vuelta al nivel del $ar. %a$bi&n se
deno$ina $al de $ontaa crnico o soroche.
Descripcin:
Sndro$e caracteri'ado por $areo cefalea disnea y euforia desarrollado en situaciones de exposicin a una
at$sfera con una concentracin relativa$ente baja de oxgeno co$o ocurre en las grandes alturas( por eso
ta$bi&n es conocido co$o )$al de las $ontaas) o )$al de alturas). *n caso de una situacin $antenida
puede aparecer cianosis y signos de insuficiencia cardiaca congestiva.
Desarrollo de poliglobulia secundaria a una hipoventilacin superpuesta a una baa concentracin de ox!geno inspirado. Suele afectar a
pacientes entre "# y $# aos, con facies rubicunda %&ue se vuelve ciantica con el eercicio', deterioro del estado mental, fatiga y cefalea. Se
corrige con la vuelta al nivel del mar. Tambin se denomina mal de montaa crnico o soroche
Mal agudo de montaa
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,onfusin
Dis$inucin del estado de conciencia
*de$a pul$onar
-incha'n
*s una enfer$edad "ue puede afectar a alpinistas excursionistas es"uiadores o
viajeros a grandes alturas !particular$ente por enci$a de los .000 pies o /400
$etros#.
Causas, incidencia y factores de riesgo
*l $al agudo de $ontaa se presenta por la co$binacin de la reduccin de la presin
at$osf&rica y la $enor concentracin de oxgeno "ue ocurre a grandes alturas. 0os
snto$as pueden ir desde leves hasta potencial$ente $ortales y pueden afectar el
siste$a nervioso los pul$ones los $1sculos y el cora'n.
*n la $ayora de los casos los snto$as son leves. *n los casos graves el l"uido se
acu$ula en los pul$ones !lo "ue se lla$a ede$a pul$onar# causando dificultad
respiratoria extre$a. *sto posterior$ente reduce la cantidad de oxgeno "ue entra al
torrente sanguneo y "ue llega a tejidos y rganos vitales. Se puede presentar
infla$acin del cerebro !ede$a cerebral# lo cual puede causar confusin co$a y la
$uerte si no se trata.
0a probabilidad de sufrir esta afeccin se incre$enta cuanto $2s r2pido la persona
ascienda a una gran altura. 0a gravedad de los snto$as ta$bi&n depende de estos
factores y de la for$a co$o la persona se esfuerce. 0as personas "ue nor$al$ente
viven al nivel del $ar o cerca son $2s propensas a padecer esta afeccin.
3proxi$ada$ente el /04 de las personas presentan snto$as leves a altitudes entre
6500 a 6700 pies !/000 y 5000 $# pero es raro "ue se presente ede$a pul$onar y
cerebral a esas altitudes. Sin e$bargo por enci$a de los 84000 pies !4500 $# la
$ayora de las personas experi$entar2n al $enos snto$as leves. 3lgunas personas
"ue per$anecen a esa altitud pueden padecer ede$a pul$onar o cerebral.
Sntomas
0os snto$as "ue general$ente est2n asociados con el $al de las alturas de leve a
$oderado son9
Dificultad para dor$ir
:areo o sensacin de v&rtigo
;atiga
Dolor de cabe'a
<napetencia
=2useas o v$itos
+ulso r2pido !frecuencia cardaca#
Dificultad respiratoria con esfuer'o
0os snto$as "ue pueden estar asociados con un $al de las alturas $2s severo
abarcan9
,oloracin a'ulada de la piel !cianosis#
>igide' o congestin pectoral
,onfusin
%os
*xpectoracin de sangre
Dis$inucin del estado de conciencia o aisla$iento de la interaccin social
%e' p2lida o gris2cea
<ncapacidad para ca$inar en lnea recta o incapacidad absoluta para ca$inar
Dificultad respiratoria en reposo
Signos y exmenes
*scuchar el trax con el estetoscopio ! auscultacin# revela ruidos lla$ados
crepitaciones !estertores# en el pul$n lo cual puede significar "ue hay un ede$a
pul$onar.
<gual$ente se puede reali'ar una radiografa de trax.
Tratamiento
0a for$a principal de trata$iento para todas las for$as del $al de $ontaa es bajar o
descender a una altitud $enor tan r2pido y seguro co$o sea posible. Se debe
ad$inistrar oxgeno extra si est2 disponible.
0as personas con $al de $ontaa severo pueden necesitar hospitali'acin.
0a aceta'ola$ida !Diamox # es un f2r$aco "ue se utili'a para esti$ular la respiracin y
reducir los snto$as leves del $al de las alturas. *ste f2r$aco puede incre$entar la
$iccin. ,uando to$e este $edica$ento cercirese de beber $ucho l"uido y no
consu$ir alcohol.
*l ede$a pul$onar acu$ulacin de l"uidos en los pul$ones se trata con oxgeno el
$edica$ento antihipertensivo nifedipina o los inhibidores de fosfodiesterasa !sildenafil #
y en casos graves un respirador.
*l esteroide dexa$etasona !Decadrn # puede ayudar a reducir la infla$acin del
cerebro !ede$a cerebral#.
0as c2$aras hiperb2ricas port2tiles se han desarrollado para per$itirles a los
ca$inantes si$ular sus condiciones a altitudes $2s bajas sin $overse del lugar en
donde est2n locali'ados en la $ontaa. *stos nuevos dispositivos son $uy i$portantes
en caso de "ue el $al tie$po u otros factores i$posibiliten el descenso de la $ontaa.
Expectatias !pron"stico#
0a $ayora de los casos son leves y los snto$as se $ejoran al regresar a una altitud
$enor $ientras "ue los casos severos pueden llevar a la $uerte debido a la dificultad
respiratoria o a un ede$a cerebral.
*n 2reas re$otas la evacuacin de e$ergencia puede no ser posible o el trata$iento
se puede de$orar lo "ue podra afectar el pronstico en for$a adversa.
Complicaciones
*de$a pul$onar
,o$a
*de$a cerebral a gran altura !infla$acin cerebral#
Situaciones $ue re$uieren asistencia m%dica
,onsulte con el $&dico si tiene o tuvo snto$as del $al agudo de $ontaa incluso si
se sinti $ejor despu&s de regresar a una altura $2s baja.
0la$e al 688 o a su n1$ero local de e$ergencias o bus"ue asistencia $&dica urgente
si se presenta dificultad respiratoria severa si nota una dis$inucin en su estado de
conciencia si hay expectoracin de sangre u otros snto$as graves. *n caso de no
poder solicitar ayuda de e$ergencia descienda de in$ediato tan r2pido y seguro co$o
sea posible.
Preenci"n
0a clave para la prevencin del proble$a es la instruccin a los $ontaistas antes de
iniciar su ascenso. 0os principios b2sicos son9 ascenso gradual detenerse por uno o
dos das a descansar cada /000 pies !600 $etros# cuando se est2 por enci$a de los
.000 pies !/400 $etros# dor$ir a una altitud $2s baja cuando sea posible y aprender
c$o reconocer los pri$eros snto$as de $anera "ue usted pueda regresar a una
altitud $2s baja antes "ue &stos e$peoren.
0os grupos de $ontaistas "ue viajan por enci$a de los 6.40 pies !5000 $etros#
deben llevar suficiente su$inistro de oxgeno para varios das.
0a aceta'ola$ida !Dia$ox# ayuda a acelerar la acli$atacin a alturas $ayores y
reduce los snto$as $enores. *ste f2r$aco se debe to$ar co$en'ando un da antes
de ascender y continuarse durante uno o dos das durante la excursin. *sto se
reco$ienda para a"uellos "ue reali'an ascensos r2pidos a grandes altitudes.
0as personas propensas a la ane$ia !en especial las $ujeres# deben consultar con el
$&dico acerca de un suple$ento de hierro para corregir esta afeccin antes de viajar a
grandes altitudes. 0as personas an&$icas tienen un conteo bajo de glbulos rojos y
por lo tanto una cantidad $enor de oxgeno transportado en la sangre.
%o$e suficientes l"uidos evite el consu$o de alcohol y co$a regular$ente. 0os
ali$entos deben ser relativa$ente ricos en carbohidratos.
0as personas con cardiopatas o neu$opatas subyacentes deben evitar las grandes
alturas.
&om'res alternatios
*de$a cerebral por grandes alturas( :al de la $ontaa( 3noxia por altitud( :al de las
alturas( *de$a pul$onar a grandes alturas
(eferencias
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Cersin en ingl&s revisada por9 Bacob 0. -eller :D *$ergency :edicine Cirginia
:ason :edical ,enter Seattle Eashington ,linic. 3lso revieAed by David Hieve :D
:-3 :edical Director 3.D.3.:. <nc.
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,o$$ission !AAA.urac.org#. 0a acreditacin de la I>3, es un co$it& auditor independiente para verificar "ue
3.D.3.:. cu$ple los rigurosos est2ndares de calidad e integridad. 3.D.3.:. es una de las pri$eras e$presas en
alcan'ar esta tan i$portante distincin en servicios de salud en la red. ,ono'ca $2s sobre la politica editorial el
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Salud en la >ed !-ealth on the =et ;oundation9 !AAA.hon.ch#.
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