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007
Abordagem e Acompanhamento
Ambulatorial do Paciente com
Hepatite Viral Aguda


ltima reviso: 23/06/2014
Estabelecido em: 03/12/2005

Responsveis / Unidade
Alexandre Sampaio Moura Mdico | HEM
Francisco Carlos de Souza Mdico | CCPC DIRASS
Joo Gentilini Fasciani de Castro Mdico | HEM
Tnia Maria Marcial Mdica | HEM


Revisores
Francisco Carlos de Souza Mdico | CCPC DIRASS
Joo Gentilini Fasciani de Castro Mdico | HEM
Disponvel em www.fhemig.mg.gov.br
e intranet

Pg. 2
007- Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda

INTRODUO / RACIONAL

As hepatites virais agudas constituem importante problema de sade pblica e resultam em
relevantes custos para o Estado. O diagnstico e conduta corretos podem reduzir a letalidade
da apresentao fulminante da doena e, dependendo do agente etiolgico, evitar uma
eventual progresso para formas crnicas. Esta padronizao de condutas visa melhorar a
qualidade na prestao de servio aos pacientes com hepatite viral aguda, alm de sistematizar
o treinamento de mdicos residentes e outros profissionais de sade envolvidos no cuidado a
estes pacientes.

OBJETIVOS

Sistematizar o atendimento em ambulatrios de hepatites virais agudas, seja em servio de
referncia ou no.

SIGLAS

AMA: Anticorpo Antimitocndria
Anti-LKM: Anticorpo Antimicrossomal
Fgado e Rim
p-ANCA, c-ANCA: Anticorpo
Anticitoplasma de Neutrfilos
Anti-HVE: Anticorpo Antivrus da Hepatite
E
Anti HBe: Anti Corpo Antiantgeno e do
Vrus B
ASMA: Antimsculo Liso
AST: Alanina Amino Transferase ALT
Aspartado Amino Transferase FA
Fosfatase Alcalina

EPF: Exame Parasitolgico de Fezes
GGT: Gama Glutamil Transpetidase
HCV-RNA pelo PCR: Determinao do RNA do
vrus C pela tcnica de PCR.
HBV-DNA pelo PCR: Determinao do DNA
do vrus B pela tcnica de PCR.
HBeAg: Antgeno E do Vrus B
HBsAg: Antgeno de Superfcie do Vrus B
SME-SES: Servio de Medicamentos Especiais
da Secretaria de Estado da Sade



MATERIAL / PESSOAL NECESSRIO

1. Ambulatrio de hepatites virais com pelo menos uma sala de observao e uma sala
de procedimentos;
2. Mdico clnico, infectologista ou hepatologista ou gastroenterologista,
comprovadamente capacitados para o tratamento de hepatites virais.
3. Servios de Apoio: Cirurgia Geral, Enfermagem, Psicologia, Servio Social, Auxiliar de
Enfermagem, Assistentes Administrativos
4. Servios de Apoio Diagnstico: laboratrio de hematologia, imunologia, mi-
crobiologia, RX, USG, Endoscopia digestiva alta e baixa; biopsia heptica.
5. Servios Externos de Apoio Diagnstico: Patologia (Anatomia Patolgica),
Tomografia Computadorizada, Ressonncia Magntica Nuclear, Carga Viral qualitativa
vrus C, quantitativa para vrus B e C, e genotipagem para vrus C;
6. Servios externos para eventual avaliao e realizao de transplante heptico;
7. Medicamentos:
007- Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda Pg. 3

Medicamentos Antivirais (lamivudina, entecavir, tenofovir, adefovir,
ribavirina) e Imunomoduladores (intereferon alfa convencional; interferon
alfa peguilado) fornecidos por meio da SME-SES;
Medicamentos para controle de insuficincia heptica: antimicrobianos,
lactulose, diurticos, albumina, vitamina K, hemoterapia.



ATIVIDADES ESSENCIAIS

Avaliar e conduzir o paciente assintomtico com sorologia compatvel com hepatite viral aguda
e/ou aminotransferases elevadas e/ou contato com fonte potencialmente infectada ou
contaminada


PRIMEIRA CONSULTA:

Anamnese e exame fsico completos. Dados epidemiolgicos, anamnese dirigida pesquisando
drogas, doenas hepticas familiares, drogas ilcitas e ingesto de lcool (quantificao de
ingesto de lcool e preenchimento questionrio CAGE ANEXOS I e II). Avaliao de carto
vacinal (se disponvel).

Exames Complementares:
Hemograma completo, atividade da protrombina (RNI);
Bioqumica: Glicose, uria, creatinina, protenas (albumina e globulinas), amilase, AST, ALT,
FA, GGT, bilirrubinas;
EPF;
Urina Rotina;
SOROLOGIAS: anti-HAV IgM, HBsAg , anti-HBc IgM , anti-HCV.
Anti-HIV I e II, VDRL.

Orientaes ao paciente:
Uso de preservativo;
Medidas teraputicas a serem institudas;
Medidas preventivas;
Abstinncia absoluta de lcool;
S utilizar medicamentos prescritos pelo servio.


PRIMEIRO RETORNO:

Avaliao clnica dos exames complementares;
Notificao;
Oferecer consulta psicolgica, se necessrio.
Observar carto vacinal do paciente (caso no tenha sido avaliado na primeira consulta) e
familiares, indicar exames e/ou vacinas, se necessrio;
Avaliaco de dignsticos diferenciais 9 ANTI-HEV IGM,Epstein-Barr, herpes,
citomegalovrus (CMV). Se indicado: dengue, febre amarela, ou outras etiologias
Se no conclusivo, avaliar PCR para vrus C e/ou repetir sorologias;
Pg. 4
007- Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda



RETORNOS POSTERIORES:

Os retornos sero marcados com periodicidade definida a critrio clnico.
Avaliao do quadro clnico e laboratorial atuais (sempre com exames do perfil heptico)
solicitao de exames especficos a partir da definio da etiologia inicial, ex:
Hepatite B: acompanhar HBsAg e Anti-HBs trimestralmente at 24 semanas. Caso HBsAg
permanea positivo, conduzir conforme protocolo de hepatite B crnica.
Hepatite C: solicitar PCR-HCV entre 12 e 16 semanas do incio do quadro agudo. Caso
esteja positivo, considerar tratamento especfico (vide detalhes abaixo)


CASO NO HAJA CONCLUSO DO CASO:

Dosagem de alfa1 anti-tripsina; eletroforese de protenas;
Marcadores de doena auto-imune (ANA, AMA, ASMA, ANTI-LKM, pANCA e cANCA)
Dosagem de ceruloplasmina srica, cobre urinrio e sanguneo;
Cintica de ferro (ferro srico, ferritina e ndice de saturao de transferrina). Encaminhar
para centros de referncia em hepatologia, os quadros de difcil diagnstico.


PACIENTE SINTOMTICO:

PRIMEIRA CONSULTA:

Anamnese e exame fsico completos: conduzir conforme pacientes assintomticos.
Exames complementares:
Solicitar todos os exames do assintomtico,
Identificao dos quadros graves e fulminantes: Indicar internao e proceder conforme o
APNDICE I
Buscar evidncia de hepatopatia prvia ao quadro para tentar diferenciar entre doena
aguda e doena crnica agudizada; Mesmas orientaes do assintomtico.


PRIMEIRO RETORNO E RETORNOS POSTERIORES:

Em sete a catorze dias (o perodo do retorno pode ser alterado a critrio clnico), sempre com
exames do perfil heptico ).
Avaliaco de diagnsticos diferenciais Epstein-Barr, herpes, CMV. Se indica- do: dengue, febre
amarela; ANTI-HEV IGM,OUTROS
Se no conclusivo, avaliar PCR para vrus C, e/ou repetir sorologias;
Uso de peg interferon sem ribavirina at completar 24 semanas

Mesma conduta do assintomtico caso no haja concluso do caso;
Notificar todos os casos (cadastro notificao obrigatria do SIGH).


TRATAMENTO DAS HEPATITES AGUDAS C E B
007- Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda Pg. 5


Hepatite B

O tratamento da hepatite aguda B suportivo e sintomtico. Nos casos graves, a lamivudina 150
mg dia pode ser usada.


Hepatite C

Casos de hepatite C aguda sintomtico que mantiverem PCR positivo aps a dcima segunda
semana de sintomas devem ser tratados;
Casos de hepatite C aguda assintomtico (documentado por soroconverso), deve-se considerar
tratamento pois geralmente no se observa clareamento em 12 semanas.



ITENS DE CONTROLE

1. Percentual de casos atendidos que foram notificados;
2. Percentual de casos atendidos com diagnstico etiolgico estabelecido.





























APNDICE I


Pg. 6
007- Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda

INSUFICINCIA HEPTICA HEPATITE FULMINANTE E SUB-FULMINANTE.

fundamental primeiramente considerar que dentro de insuficincia heptica so duas situaes
clinicamente similares na apresentao, mas que se diferenciam fundamentalmente quanto
fisiopatologia, histria natural, prognstico e principalmente o tratamento e seus resultados. A
sbita perda da funo heptica na ausncia de doena heptica preexistente no senso estrito
o que se chama de insuficincia heptica fulminante/subfulminante ou aguda/ subaguda. Esta
deve ser distinta da perda grave e as vezes sbita, no paciente com exacerbao de uma doena
heptica subjacente prvia, que se pode entender como insuficincia crnica ou estgio final de
hepatopatia crnica. A tendncia atual chamar de insuficincia heptica aguda no hepatopata
crnico (livre traduo de acute-on-chronic liver failure - ACLF).


INSUFICINCIA HEPTICA FULMINANTE E SUBFULMINANTE

A insuficincia heptica fulminante/subfulminante (IHF-SF) uma sndrome clnica grave, mas
rara, que pode causar a morte na maioria dos casos se no tratada. Os termos insuficincia
heptica aguda e insuficincia heptica fulminante tem sido usados como sinnimos. Trey e
Davidson(1) descreveram um quadro de alterao do estado mental desencadeado menos de
oito semanas aps o inicio de doena heptica, em individuo, previamente, saudvel. Bernuau et
al(2) sugeriram que o termo insuficincia heptica fulminante fosse reservado para casos em
que ocorresse encefalopatia num prazo de duas semanas. OGrady et al(3) reafirmam, em 2005
e 2007 o conceito britnico de insuficincia heptica aguda e propuseram trs classes conforme
o intervalo de tempo decorrido entre o aparecimento da ictercia e o da encefalopatia:
hiperaguda ( 1 semana), aguda (entre 1 e 4 semanas) e subaguda (4 e 12 semanas). Temos
vistos casos de insuficincia heptica sub-fulminante se configurar na at 16/20 semana. No
entanto, a terminologia empregada no reflete a gravidade destas classes, sendo que a
hiperaguda aquela que apresenta, habitualmente, melhor prognostico.De fato, mais
importante que o tempo, , por exemplo, a etiologia subjacente, conferindo maior ou menor
gravidade doena. Os americanos tambm preferem a denominao insuficincia heptica
aguda sem, entretanto, considerar subdivises levando em conta to somente a coagulopatia,
encefalopatia e ausncia de hepatopatia nos ltimos 6 meses(4). A definio de insuficincia
heptica aguda, aceita pela Associao Americana para o Estudo das Doenas do Fgado
(AASLD) nas suas recomendaes publicadas(5) requer evidencia de coagulopatia, habitualmente
RNI >1.5 e encefalopatia. Outros pressupostos so doenas diagnosticadas h menos de 26
semanas e ausncia de cirrose previa. Aparentemente paradoxal com os critrios de definio e
aceitas como excees, so os casos de hepatite B de novo ou hepatite B adquirida
verticalmente, ou replicao em imunossuprimido, as doenas inerentes como de Wilson,
hepatite auto-imune, sndrome de Budd-Chiari e outras doenas metablicas, que,
independentemente da presena de cirrose, se diagnosticados h menos de 24/26 semanas (6
meses), podem ser includos na definio.
Se no h unanimidade entre os hepatologistas expertos em IHF-SF, quanto nomenclatura o
h quanto a critrios para definio. Assim, a IHF-SF uma sndrome, no uma doena especfica,
com sbita deteriorao da funo heptica, num individuo previamente saudvel, guardadas
as excees acima. Considera-se o corte de tempo de 6 meses (24/26 semanas) o tempo
mnimo sem qualquer documentao de hepatopatia crnica, como critrio para conceituao e
deve apresentar: encefalopatia, ictercia, coagulopatia (RNI 1,5) e as vezes precoce falncia
multiorgnica.

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EPIDEMIOLOGIA E HISTORIA NATURAL.

Nos Estados Unidos, surgem cerca de 2000 casos/ano. Antigamente, a sobrevida era menor
que 15%, hoje, com o transplante heptico, a sobrevida ultrapassa os 65%. Atualmente nos
Estados Unidos da Amrica do Norte, entre os adultos diagnosticados como IHF-SF a
sobrevida espontnea de aproximadamente 45%, o transplante ocorre em 25%, e o bito
sem trans- plante ocorre em 30%. Quando a IHF-SF so corretamente diagnosticadas, a
sobrevida sem o transplante heptico varia de 7 at 90%. Com o transplante no momento
correto, a sobrevida em um ano varia de 40 at 90% de acordo com a etiologia, a classificao
em HF ou HSF, o grau de encefalopatia e dependendo do centro transplantador. Os sistemas
de doao de rgos priorizam o paciente com IHF-SF resultando que 45%50% dos pacientes,
com indicao e sem contra-indicao, conseguem transplantar. Entre 5 e 12% dos transplantes
hepticos em adultos so devido a IHF-SF.


ETIOLOGIA

A raridade e natureza heterognea desta sndrome, o cenrio de gravidade normalmente
dramtica, com varias etiologias condicionando abordagens e prognsticos diferentes, tem
dificultado o seu estudo. So mltiplas as causas, mas em em14% dos casos de adultos a
etiologia especifica no pode ser identificada.






Fig. 1. fonte: (HEPATOLOGY 2008;47:1401-1415.) U.S. ALF Study Group database between January 1988 and July 2007.






TRATAMENTOS

ATIVIDADES FUNDAMENTAIS
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007- Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda


importante ter em mente que qualquer paciente com hepatite aguda pode evoluir de forma
fulminante, independentemente da causa. A importncia disto se baseia no prognstico
descrito acima. isto que faz a diferena e residindo a a importncia do diagnstico correto.
Trs aspectos e trs passos so importantes para qualquer mdico que se depara com estes
pacientes. (fluxograma)

ASPECTOS (CONCEITUAL, DIAGNSTICO E PROGNSTICO)

1. Conceitual primeiramente no se confundir com a nomenclatura. Algumas esto em
desuso como hiperaguda/aguda/sub-aguda e rpida apresentao/ apresentao tardia
ou necrose heptica sub-aguda. A tendncia atual de classificar em fulminante e sub-
fulminante, sendo esta a denominao que se inscrevem os pacientes no Sistema
Nacional de Transplante (SNT). O paciente no deve ter doena heptica conhecida nos
ltimos seis meses.
2. Diagnstico alm do conceito temporal acima o paciente deve apresentar- se ictrico,
com distrbio de coagulao e encefalopatia.
3. Prognstico ter clareza do prognstico estimado pela altssima mortalidade sem o
tratamento adequado, e, que este est relacionado correta classifica- o e dados
clnicos e laboratoriais muito bem definidos. A saber: bilirrubina, atividade protrombina
(RNI) e/ou dosagem de fator V e pH e creatinina para os casos provocados por
acetaminofen.


PASSOS (LAPSO DE TEMPO, CLINICA/LABORATRIO E CRITRIOS (ESCORES) DE
INDICAO DE TX)

1. O primeiro a partir do corte temporal conceitual acima -6meses- e ausncia de
hepatopatia prvia conhecida, estabelecer um segundo lapso de tempo que aquele
entre o incio da ictercia e aparecimento da encefalopatia. Se menor que duas semanas
hepatite fulminante, se maior que duas e usual- mente 12 semanas sub-fulminante.
Importncia: o prognstico da segunda muito pior.
2. O segundo , depois de firmado o diagnstico, determinar e monitorar, dia- riamente
pelo menos, o nvel de encefalopatia, bilirrubina e RNI e pH e creatinina para
acetominofen. As aminotrasferases e outros exames do perfil heptico tem relativa pouca
importncia nos escores de prognstico.
3. Em terceiro lugar conhecer os critrios internacionais para determinar o mo- mento exato
para referir ao centro de hepatologia transplantador, que o que, como exposto no
incio, far toda diferena. O paciente que evolui com encefalopatia grau IV e logo edema
cerebral, pode fazer herniao cerebral e assim perder sua chance de tratamento. O
conhecimento e a sensibilidade para este momento o calcanhar de Aquiles, pois neste
padro de paciente que reside a pequena taxa de sobrevida de apenas 7 a 14%. A isto se
asso- cia gravssima disfuno de mltiplos rgos. Dados estes passos se dispor das
informaes essenciais para a conduta - APENDICE A, sendo importante conhecer os
critrios para a indicao do transplante [Clichy e Kings College (OGrady)] e/ou
referncia para a hepatologia transplantadora



007- Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda Pg. 9

QUADRO 1. AVALIACAO LABORATORIAL INICIAL
Tempo Protrombina/INR
Bioqumica
sodio, potassio, cloro, bicarbonato, clcio, magnsio, fsforo,
Glicose
transaminases, fosfatase alcalina, ~GT, bilirrubina total, albumina,
creatinina, uria
Gasometria arterial
Lactato arterial
Hemograma
Tipagem sangue
Dosagem srica de paracetamol
Investigao txicos
Serologia hepatites virais
Anti-HAV IgM, HBSAg, anti-HBc IgM, anti-HEV IGM, anti-HCV*
Anti- CMV, anti-EBV e anti-HSV I e II @
Ceruloplasmina#AVALIAAO OFTALMOLOGICA
Teste gravidez (sexo feminino)
Amnia (arterial se possvel)
Marcadores autoimunidade
ANA, ASMA, imunoglobulinas
HIV
Amilase e lipase

* Para diagnostico de infeco subjacente.
# S se doena de Wilson for provvel (por exemplo: em doentes com menos de 40 anos, sem outra explicao obvia para
insuficincia heptica aguda); neste caso, pedir dosagem de acido rico e realizar ndice bilirrubina total/fosfatase alcalina.
Implicaes para potencial transplante heptico.
Se houver indicao clnica.
@ A critrio mdico e/ou afastados os vrus anteriores.
Adaptado de: Polson J, Lee WM. AASLD Position paper: the management of acute li ver failure. Hepatology 2005;5:1179-1197



AVALIAO INICIAL

Havendo suspeita, importante confirmar o diagnostico e estabelecer um prognstico,
rapidamente, para definir atitudes. A ida para uma unidade de cuidados intensivos, para uma
unidade com centro de transplante ou colocao do doente em lista de espera para
transplante, so decises a tomar, IMEDIATAMENTE.


CRITRIO DE CLICHY (OS DOIS CRITRIOS);

1. Encefalopatia graus III e IV
2. Fator V < 20% (idade < 30) ou < 30% (idade > 30) Alternativamente


CRITRIOS DE OGRADY (KINGS COLLEGE), MODIFICADO
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007- Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda


Primeira possibilidade:
Apenas o RNI > 6,5 ou > 100 segundos TP


Segunda possibilidade:
As trs condies associadas;
1. Tempo entre ictercia e encefalopatia de pelo menos 7 dias
2. RNI > 3,5 ou > 50 Segundos
3. Bilirrubina > 17 mg/10 ml (300 mol/l).


Para acetaminofen: PH arterial < 7,3
ou
As trs condies associadas;
1. RNI > 6,5 ou TP > 100 segundos
2. Creatinina acima de 300 mol/ml (3,4 mg/dl)
3. Grau III/IV de encefalopatia.


Outros critrios esto classicamente considerados na literatura como idade < que 10 e > que
40 anos, etiologia no vrus A, no vrus B e droga induzida. Na Portaria 1.160 da M.S.
(13/10/06) (D.O.U.) consta o OGrady modificado, como exposto acima, com estas ltimas
condies, podendo substituir uma das trs.


MONITORAMENTO

Outros cuidados e suportes gerais e especficos devem seguir as orientaes abaixo para
doentes no crtico e os protocolos da UTI para as principais dis- funes balizadas nas
indicaes do (quadro 2). As particularidades devem ser hepatolgicas discutidas com os
especializados em transplante ou ento buscar a orientao neles, se no for possvel
referenciar de imediato aos mesmos.


DOENTE NO CRTICO

Ainda no quarto o paciente com critrios ou potencial desenvolvimento de IHF-SF conforme
evoluo protocolar disponvel no sistema com duas visitas dirias incluindo o minimental e
exames de bilirrubinas, tempo de protrombina e creatinina preferivelmente dirios. O sdio,
potssio, glicemia e gasometria em perodos tambm curtos a critrio mdico. Aminotransferases
so de pouco valor no monitoramento prognstico e os demais so a critrio mdico.


DOENTE CRTICO

necessria a excelncia na conduo do cuidado intensivo aos pacientes com IHF-SF. No
h terapias especficas comprovadas, alm do uso de Nacetilcisteina. O uso de dispositivos
bioartificiais, clulas tronco e transplante de clulas tronco, esto em nveis de estudo
007- Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda Pg. 11

diversificados, com desenhos heterogneos, pequenos em boa parte, no so disponveis na
nossa prtica diria e no so escopo desta discusso.
Os principais mecanismos de morte na IH-SF so o edema cerebral e sepse. A insuficincia
respiratria requer ventilao mecnica e a insuficincia renal crnica ou aguda so complicaes
que pontuam mau desfecho. A coagulopatia por si s raramente uma condio ameaadora e
passvel de correo
A N-acetilcistena (NAC) deve ser iniciada em casos com historia de ingesto de acetoaminofen,
com agressiva hidratao principalmente nos pacientes com acidose e a oligria. A NAC pode ser
dada por via oral ou sonda nasogastrica, diluda, numa dose inicial de 140mg/kg, seguida de
70mg/kg cada 4 horas (17 vezes). Se necessria a via endovenosa, iniciar com 150mg/kg, numa
soluo de dextrose a 5%, durante 15 minutos e continuar com 50mg/kg em 4 horas e
100mg/kg mais 16 horas. Carvo ativado, se administrado nas primeiras 3 a 4 horas apos a
ingesto, pode contribuir para evoluo favorvel.
Em outras etiologias o paciente deve ser igualmente hidratado e nos pacientes com hepatite pelo
vrus B (HVB) o uso de lamivudina deve ser considerado. O uso de entecavir, eficaz na HVB
crnica, carece de base e evidencia neste contexto e h recente advertncia quanto ao risco de
acidose ltica. O uso da d-penicilamina controvertido, sendo por alguns recomendado na
ausncia e encefalopatia. Em hepatite auto-imune a imunossupresso deve ser vista com cautela.


DISFUNO CEREBRAL

O edema cerebral pode complicar a encefalopatia avanada. Sedativos e narcticos devem ser
evitados, podendo ser utilizados para minimizar os estmulos ao edema cerebral. O
risco/beneficio do monitoramento da presso intra- craneana (PIC) deve ser pesado para cada
paciente. O objetivo do tratamento mant-la abaixo de 25 mmHg com presso de perfuso
cerebral (PPC) acima de 50 mmHg e SVc (jugular) 55 a 80%. As modalidades de tratamento acei-
tas so manitol, barbitricos, hipotermia, soluo salina hipertnica, agentes vasopressores e o
transplante heptico. A ventilao mecnica usualmente empregada a partir do grau III de
encefalopatia.


DISFUNO RENAL E METABLICA

Na intoxicao por paracetamol- acetaminofen a insuficincia renal mais comum dada
toxicidade tubular renal direta, alm da generosa reposio de volume ateno deve ser mxima
para evitar o uso de drogas nefrotoxicas. A hipertenso intra-abdominal pode piorar a perfuso
renal deve ser observada em casos selecionados e substituio dialtica considerada na falncia
renal mantida, no havendo evidncias para tratamento como na sndrome hepato-renal.
Quando indicada, deve ser preferencialmente contnua para evitar flutuaes cerebrais. A
despeito da coagulopatia a anticoagulao deve ser usada para evitar coagulao nos filtros.
Alguns pacientes podem benificar do uso do epoprostenol isolado ou associado. Solues com
lactato devem ser evitadas pela inabilidade metablica do fgado. Outras alteraes metablicas
a monitorar so a hipoglicemia, hiponatremia, hipocalemia, hipofosfatemia e distrbios cido-
bsicos.



RESPIRATRIA E CIRCULATRIA
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007- Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda


A circulao hiperdinamica com vasodilatao perifrica e depleo do volume central levam a
caracterstica hipotenso na IHF-SF. No havendo resposta reposio volmica pode ser
necessrio o uso de vasopressores, com monitoramento central.Tem sido proposta alguma
contribuio da disfuno adrenal em hipotenso refratria.
Hemorragia, shunt intra-pulmonar, sepse, derrame pleural e atelectasias podem contribuir para
insuficincia respiratria. Contudo a maioria dos casos relacionada a SARA com ou sem sepse
pulmonar. Estes eventos devem ser sistematicamente buscados e tratados especificamente.
Hipoxemia grave pode responder pronao, drenagem postural e inalao de oxido ntrico.


Quadro 2. Principais disfunes no paciente crtico com IHF-SF
Disfuno Medidas crticas
Cerebral Manitol, barbitricos, salina hipertnica, hipotermia, PIC* (considerar risco
benefcio)
Renal

Hidratao vigorosa, evitar drogas nefrotxicas, HD* e vigilncia da hipertenso
intra-abdominal
Respiratria Ventilao a partir do grau III de encefalopatia, tratamentos especficos:
atelectasia, derrame, pronao, oxido ntrico?
Metablica Monitoramento de ons e glicose com correo

Circulatria Reposio volmica, vasopressores

Infeco Vigilncia microbiolgica, preveno de infeco e profilaxia antifngica

Coagulao No corrigir profilaticamente, principalmente antes de listar para Tx

HD*: hemodilise PIC*:presso intracraniana

INFECO

Mesmo sem infeco microbiologicamente identificada, a sndrome de resposta inflamatria
sistmica pode ser vista nos pacientes com IHF-SF. Infeces bacterianas e fngicas ocorrem em
cerca de 80 e 32% dos casos, respectivamente. Com o nvel de complementos, a fagocitose e a
imunidade celular mediada comprometidos, estes pacientes se comportam como
imunussuprimidos e medidas de preveno de infeco so mandatrias. Vigilncia de matrias
biolgicos com culturas so recomendadas e tratamento com antibiticos ao menor sinal de
infeco de acordo com a flora local. Pela alta freqncia e mortalidade, profilaxia antifngica
deve ser considerada.


DISTRBIOS DA COAGULAO

Embora intuitiva, muita ateno deve ser dada correo profiltica do distrbio de coagulao.
Esta deve ser feita to somente na vigncia de sangramento ou procedimento invasivo, pois no
raro o paciente perde a chance de ser listado pelos critrios de Clichy e OGrady por
iatrogenicamente no atingirem os nveis patolgicos necessrios de RNI. Ademais no tem sido
demonstrado benefcio clinico. Uma vez listado para transplante este prejuzo pode ser
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desconsiderado, no momento de se pensar em correo deste distrbio. Diferentemente do
paciente com cirrose a plaquetopenia pode ser mais deletria nestes pacientes. O uso de
fator VII recombinante no est estabelecido.



TRANSPLANTE HEPTICO

Como fartamente argumentado em Epidemiologia e historia natural atividades
fundamentais, o transplante heptico a pedra angular no paciente adequadamente
identificado. O paciente que preencha os critrios deve ter exposto a ele e sua famlia a
magnitude do processo, com seus potenciais benefcios e riscos, bem como as dificuldades
como o no finaciamento pela maioria dos convnios o que infelizmente tem
impossibilitado o transplante de vrios pacientes.






























FLUXOGRAMA




CONCEITUAR
INSUFICINCIA HEPTICA FULMINANTE/SUB-FULMINANTE
(diferenciar de insuficincia heptica aguda no hepatopata crnico)

Pg. 14
007- Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda













































REFERNCIAS


1. Trey C, Lipworth L, Chalmers TC, Davidson CS, Gottlieb LS, Popper H, et al. Fulminant
hepatic failure: presumable contribution to halothane. N Engl J Med 1968;279:798-801.
Acetominofen?

Sim
Transplante heptico
Sim
No
Ictrico/distrbio coagulao/ encefalopatia.?

Para acetoaminofen:
PH < 7,3 ou
As trs condies associadas;
1. RNI > 6,5 ou TP > 100 segundos
2. Creatinina > 300 mol/ml (3,4
mg/dl)
3. Grau III/IV de encefalopatia.

Lapso tempo
entre
ictercia e
encefalopatia

No
1 possibilidade:
Apenas o RNI > 6,5 ou > 100 segundos
TP

1. Encefalopatia graus III e IV
2. Fator V < 20% (idade < 30) ou <
30% (idade > 30
Preenche
critrio
OGrady

<1semana,
manter
monitorar
Preenche
critrio
Clichy
2 possibilidade:
As trs condies associadas;
1. Tempo entre ictercia e
encefalopatia > 7 dias
2. RNI > 3,5 ou > 50 Segundos
3. Bilirrubina > 17 mg/10 ml (300
mol/l).
<1 semana

No IHF-SF
Monitorar dirio
bilirrubina, (RNI) >
e/ou fator V (no dirio)

007- Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda Pg. 15

2. Bernuau J, Goudeau A, Poynard T, Dubois F, Lesage G, Yvonnet B, et al. Multivariate
analysis of prognostic factors in fulminant hepatitis B. Hepatology 1986;6:648-651
3. Multivariate analysis of prognostic factors in fulminant hepatitis B. Hepatology
1986;6:648-651
4. OGrady et al reafirmam, em 2005 e 2007, (ver Acute liver failure J G
OGradyOgrady Postgrad. Med. J. 2005;81;148-154 e syllubus)
5. Hofnagle Acute Liver Failure: Summary of a Workshop HEPATOLOGY, Vol. 47, No. 4, pag
1401-15 April 2008
6. Pedrosa, R.C.S.J. Insuficincia Heptica Aguda. Situaes Urgentes em Gastrenterologia.
Produo Grfica Rabiscos de Luz, Penafiel: Portugal, Setembro de 2006
7. Vicente Arroyo. Advances on therapy in liver disease. Grupo Ars XXI de
Comunicacin S.L.: Barcelona, Spain, 2007
8. Roger Williams transplantation for fulminate hepatic failure in transplantation of the live
ronal W Busuttil W.B. Saunders company Philadeilphia, USA
9. Rajiv Jalan. Acute liver failure: current management and future prospects. Journal of
Hepatology 42 (2005) S115S123
10. Vicente Arroyo. Therapy in hepatology. Medicina STM editors, S.L.. Barcelona, Spain, 2001
11. Mayfield D, McLeod G, Hall P. The CAGE questionnaire: validation of new alcoholism
screening instrument. Am J Psychiatry 1974; 131: 1121-3
12. Masur J, Monteiro MG. Validation of the CAGE alcoholism screening test in a Brazilian
psychiatric inpatient hospital setting. Braz J Med Biol Res 1983; 16: 216-8.




















ANEXO I


Clculo da quantidade de lcool ingerida em gramas

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007- Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda


Tabela 1. Quantidade de lcool presente em diferentes bebidas alcolicas.
Bebida ml da bebida Gramas de lcool
Whisky 30 10
Vinho 100 10
Cerveja 250 10
Fonte: Sherlock S, Dooley J. Alcohol and the liver. In: Sherlock S, Dooley J, editors. Diseases of the liver and biliary system. UK
Blackwell Science Ltda, 2002: 537-554.



Tabela 2. Doses equivalentes de lcool de diferentes bebidas alcolicas


Bebida


Volume


Teor alcolico

Quantidade de
lcool
(volume x teor)
Gramas de
lcool
(volume de
lcool x 0,8*):
Destilado (um
copo de 40 a
50 ml)

40

40%

16 ml

12,8 gramas
Vinho tinto
(uma taa)

150

12%

18 ml

14,4 gramas

Cerveja (uma
lata/ um caneco
de chope)

350

5%

17,5 ml

14,0 gramas
Fonte: www.niaaa.nih.gov/index.htm

Uma dose equivale 10 a 14 gramas de lcool, em mdia. Para obter as doses equivalentes de
uma determinada bebida preciso multiplicar sua quantidade por sua concentrao alcolica.

(*) A quantidade de lcool em gramas obtida a partir da multiplicao do volume de lcool
contido na bebida pela densidade do lcool (d = 0,8).











ANEXO II

Questionrio CAGE

Acrnimo formado pelas iniciais das palavras e frases inglesas; Cut down; Annoyed by criticism;
Guilty; Eye-opener.
007- Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda Pg. 17


As respostas s perguntas deste questionrio so usadas para avaliao da dependncia do
lcool. A presena de duas repostas afirmativas sugerem dependncia do lcool.

1. Voc j pensou em abandonar (Cut down) o hbito de beber?
2. Voc j ficou aborrecido quando recebeu crticas (Annoyed by criticism) sobre seu hbito
de beber?
3. Voc j se sentiu culpado (Guilty) pelo fato de beber?
4. Voc j bebeu pela manh (Eye-opener) para ficar mais calmo ou se livrar de uma
ressaca?