Prevencin de infecciones del sitio quirrgico

Prevention of surgical site infections

Citacin: Fabres AM. Prevention of surgical site infections. Medwave 2008
Mar;8(2):e2695 doi: 10.5867/medwave.2008.02.2695
Fecha de publicacin: 1/3/2008

Autora: Ana Mara Fabres
(1)

Filiacin:
(1)
Hospital Clnico UC, Santiago, Chile

Introduccin
Las infecciones del sitio quirrgico dan cuenta de 25% de las infecciones nosocomiales,
por lo que constituyen un grave problema de salud, ya que se asocian a elevada
morbilidad y aumento de los costos de hospitalizacin, tanto por la prolongacin de la
estada hospitalaria como por la necesidad de utilizar medicamentos e insumos de alto
costo, como son los antibiticos de ltima generacin y amplio espectro. De ah la
importancia de conocer los principios bsicos que se deben considerar en la preparacin
de un paciente que ser sometido a una intervencin quirrgica.

En todos los pacientes se toman medidas universales con el objeto de prevenir
infecciones, pero el riesgo de aparicin de infecciones del sitio quirrgico es mayor en
ciertos casos, de modo que es importante valorar en forma apropiada este riesgo y
extremar los cuidados cuando sea necesario. Asimismo, el uso de una profilaxis
antimicrobiana adecuada, en el momento y dosis precisos, es vital para la prevencin de
infecciones, como tambin lo es la preparacin preoperatoria de la piel, tanto con
respecto al bao como a otras medidas, como el rasurado.

Entre los factores que participan en la gnesis de las infecciones del sitio quirrgico se
cuentan: factores propios del paciente, como la edad y patologa asociada y factores
externos. Entre stos estn los factores ambientales, tanto de la sala en que est el
paciente, que se pueden alterar por la presencia de construcciones en la vecindad, como
del pabelln (temperatura, humedad, etc.) y los factores que dependen de la tcnica
quirrgica propiamente tal: la habilidad del cirujano, ya que es importante el tiempo de
exposicin del tejido al ambiente, el uso o no de electrobistur y los cuidados de la zona
operatoria despus de la intervencin.

Segn la literatura, la causa principal de las infecciones del sitio quirrgico es la flora
endgena de la piel, que es el principal contaminante de la herida operatoria y del sitio
quirrgico, o la flora de las mucosas o vsceras huecas del paciente, segn el tipo de
ciruga; pero tambin puede participar la flora exgena presente en el ambiente
quirrgico, instrumentos, personal, etc.

Por otra parte, se sabe que el riesgo de infeccin del sitio quirrgico est directamente
relacionado con la cantidad de bacterias contaminantes: a mayor cantidad de bacterias,
mayor es el riesgo de infeccin; tambin depende de la agresividad del germen y del
estado de las defensas del paciente: en un paciente joven y sano, con sus defensas bien
constituidas, el riesgo de infeccin es menor.

Clasificacin de las heridas quirrgicas
Uno de los principales predictores de infeccin del sitio quirrgico es el tipo de ciruga
y por tanto, de herida quirrgica que se va a efectuar en el paciente. Segn esto, se
distinguen varios tipos de herida:
Heridas limpias: heridas no traumticas, que se realizan en forma electiva, sin
entrar en contacto con los tractos digestivo, urinario o respiratorio, como la
herniorrafia. La probabilidad de infeccin es muy baja y si ocurre, por lo general
se debe a bacterias del exterior.
Heridas limpias contaminadas: se originan en cirugas electivas en las que se
debe tomar precauciones previas, porque se entra al aparato digestivo o urinario,
si bien en condiciones controladas; por ejemplo, la gastrectoma. Las
probabilidades de infeccin son mayores y generalmente se producen por va
endgena, es decir, por bacterias que estn dentro del paciente.
Heridas contaminadas: se producen en cirugas que se efectan en zonas
inflamadas o con derrame de contenido gastrointestinal. Las probabilidades de
infeccin son mayores.
Herida sucia infectada: se trabaja en una situacin de infeccin, con mucho
tejido desvitalizado. El riesgo de infeccin es considerablemente mayor.
Los Centros de Prevencin y Control de Enfermedades o CDC (Centers for Disease
Control and Prevention) de los Estados Unidos han establecido una serie de
recomendaciones de manejo de los factores de riesgo de infeccin de la herida
operatoria. Estas recomendaciones se agrupan en categoras segn el tipo de la
evidencia cientfica que las respalda, lo que determina las correspondientes acciones
preventivas:
Categora 1 A: tiene el respaldo de varios estudios experimentales, bien
diseados e importantes, que recomiendan firmemente su puesta en prctica.
Categora 1 B: incluye recomendaciones avaladas por estudios tipo metaanlisis,
pero que adems tienen un slido fundamento terico que respalda su puesta en
prctica.
Categora 2 A: incluye recomendaciones que slo algunos estudios y teoras
razonables dicen que debe ponerse en prctica.
Categora de no recomendacin: incluye medidas sobre los cuales existen
estudios contradictorios o bien, no hay suficiente evidencia cientfica que
respalde su aplicacin.
Factores de riesgo de infeccin de herida quirrgica y medidas preventivas
Diabetes mellitus: la recomendacin del CDC, categora 1 B, establece que se debe
controlar adecuadamente la concentracin de glucosa en la sangre en los pacientes
diabticos y evitar la hiperglicemia perioperatoria, es decir, 48 horas pre y post ciruga,
considerando como hiperglicemia una glicemia mayor de 200 mg/dl.

Nicotina: la recomendacin, categora 1 B, indica que se debe promover el cese del
consumo de tabaco en cualquiera de sus formas: pipa, cigarrillo, etc, por lo menos en
los 30 das previos a la ciruga. La nicotina entorpece el proceso de cicatrizacin, lo que
favorece el desarrollo de infeccin del sitio quirrgico.

Esteroides: no hay recomendaciones en cuanto al uso de esteroides, porque no hay
estudios suficientes y los que existen no tienen una validez importante, por lo que no
hay recomendacin de interrumpir su uso.

Malnutricin: tambin es un tema sin resolver. Durante muchos aos se ha entregado
apoyo nutricional parenteral o enteral a los pacientes malnutridos con el fin de prevenir
infecciones, pero no hay evidencia suficiente que avale esta prctica.

Transfusin perioperatoria: la recomendacin, categora 1 B, establece que los
pacientes quirrgicos deben recibir slo los productos sanguneos necesarios, con el fin
de prevenir la infeccin del sitio quirrgico. Se dice que el hecho de transfundir
previamente sangre total o algunos de sus componentes favorecera las infecciones del
sitio quirrgico, pero esto no se ha comprobado.

Otros factores de riesgo importantes e independientes son: la obesidad, porque
disminuye el flujo sanguneo y aumenta el tamao de la herida, de modo que la ciruga
se hace ms dificultosa y aumenta el riesgo de infeccin; las edades extremas de la vida,
ya que en los pacientes prematuros el sistema inmunitario es inmaduro y en edades muy
avanzadas est retardado.
Profilaxis antimicrobiana
La profilaxis quirrgica antimicrobiana consiste en administrar antibiticos,
generalmente por va endovenosa, antes de que comience la intervencin quirrgica,
con el objetivo de que el frmaco acte en el momento crtico para reducir la carga
microbiana que ocurre durante la contaminacin intraoperatoria. El mayor riesgo de
contaminacin se produce cuando se realiza la incisin, de modo que en ese momento el
antimicrobiano debe alcanzar un nivel plasmtico bactericida, sin sobrepasar las
defensas del husped. Para obtener el mayor beneficio posible de este recurso se debe
utilizar en los pacientes en que realmente se justifica; por lo tanto el uso de determinado
antibitico debe estar avalado por estudios que demuestren su eficacia para reducir la
tasa de infecciones del sitio quirrgico. Tambin se puede utilizar, aunque no haya una
evidencia clara que apoye su uso, en situaciones en que la infeccin sera catastrfica,
como por ejemplo, posterior a la instalacin de una prtesis de cadera o valvular.

Una vez que se decide su uso, se debe elegir un antimicrobiano seguro, de bajo costo,
bactericida y activo, es decir, que cubra la mayora de las bacterias contaminantes. La
mayora de los autores sealan que la dosis inicial se debe programar para que el
antibitico alcance una concentracin bactericida, tanto en el plasma como en el tejido,
en el momento en que se realiza la incisin de la piel. Por lo tanto, el antibitico se debe
administrar cuando se inicia la intervencin; despus de eso se har la induccin
anestsica y la preparacin de la piel, lo que tomar alrededor de 30 minutos, tiempo
prudente para que se logren niveles plasmticos tiles. Se debe mantener una
concentracin teraputica en los tejidos durante todo el procedimiento y varias horas
despus de terminada la operacin, de modo que en cirugas muy prolongadas ser
necesario repetir la dosis dentro del pabelln. El efecto del antibitico deber persistir
24 horas como mximo, ya que se utiliza como profilaxis, no como tratamiento.

Preparacin preoperatoria de la piel
Limpieza de la piel: el sitio operatorio debe estar libre de suciedad y detritus orgnicos,
ya que ah se ubican las bacterias de la flora endgena de la piel, como los estafilococos,
que son las principales causantes de infeccin de la herida quirrgica. Para ello se debe
efectuar la limpieza de la piel mediante una ducha o bao corporal ms lavado del
cabello, antes de la llegada al entorno quirrgico y lo ms cerca posible del momento de
la ciruga. Si el paciente se baa pocos minutos antes de la intervencin, habr menos
clulas descamadas que si se baa la noche anterior. Varios estudios demuestran que la
tasa de infecciones del sitio quirrgico es menor cuando el paciente se ducha antes de la
ciruga con agentes que contienen gluconato de clorhexidina, pero no se ha logrado
demostrar que esto se asocie a una reduccin de la tasa de infecciones de la herida
operatoria. En un estudio realizado en 700 pacientes, a quienes se dio dos duchas
preoperatorias con distintos antispticos, se observ una disminucin del recuento de
colonias bacterianas de la piel; en los pacientes que usaron clorhexidina, el recuento se
redujo 9 veces; en los que usaron povidona, 1,3 veces; y en los que ducharon con jabn
de triclorocarbano, que no est disponible en Chile, la carga microbiana de la superficie
de la piel se redujo 1,9 veces. Sin embargo, no hubo una disminucin significativa en la
tasa de infeccin del sitio quirrgico.

La recomendacin del CDC es 1B y establece que los pacientes se deben duchar o baar
con un agente antisptico al menos la noche anterior a la ciruga y el sitio de la incisin
debe llegar limpio al pabelln, donde se desinfectar la piel con antisptico. Cuando el
paciente que se va a someter a una intervencin quirrgica viene desde su domicilio,
podra bastar con un bao con jabn y agua corriente, ya que lo que se busca es eliminar
las clulas y bacterias contaminantes de la superficie de la piel; en cambio, si el paciente
ha estado hospitalizado por un mes lo ms probable es que ya est colonizado con
microorganismos intrahospitalarios, de modo que se deben extremar las medidas y es
obligatorio darle un bao con antisptico, porque ste eliminar las bacterias de las
capas ms profundas de la piel. Lo mismo se debe hacer en pacientes que se van a
someter a cirugas de alto riesgo de infeccin o en los cuales la consecuencia de una
infeccin sera catastrfica.

Esterilizacin de la piel: una vez que el paciente est en el pabelln quirrgico y que se
verifica que est libre de suciedad visible y escamas de clulas muertas, se procede a
esterilizar la piel. Para esto se debe aplicar antispticos locales con efecto
antimicrobiano de amplio espectro y libres de efectos irritativos sobre la piel, porque
estarn en contacto directo con ella durante algunas horas. Los ms usados son los
yodforos, como la povidona yodada, los compuestos que contienen alcohol y la
clorhexidina. El rea de preparacin debe ser amplia, porque podra ser necesario
extender la incisin, instalar drenajes, etc. La preparacin de las zonas contaminadas
siempre se debe realizar al final. Se han sugerido modificaciones a la preparacin de la
piel en pabelln, como por ejemplo, retirar el agente antisptico despus de aplicarlo,
utilizar paos impregnados en antispticos o slo pintar con antisptico en lugar de
hacer el procedimiento completo, pero hasta el momento ninguna de estas
modificaciones ha demostrado ventajas en cuanto a prevenir las infecciones del sitio
quirrgico.

La eliminacin del vello se consider necesaria durante muchos aos, pero se ha
demostrado que esta prctica aumenta el riesgo de infecciones del sitio quirrgico, por
lo que hoy se recomienda rasurar la piel solamentesi presencia del vello altera el campo
de visin o el acceso a la zona operatoria. El aumento del riesgo de infeccin se debe a
los cortes microscpicos y al trauma producido por la traccin del folculo piloso, en el
caso de la depilacin, ya que en esos microtraumas se acumulan las bacterias. Si el
cirujano considera que es indispensable eliminar el vello, el rasurado debe ser efectuado
por personal capacitado, sin causar cortes y lo ms prximo posible al momento de la
ciruga, para reducir la posibilidad de replicacin bacteriana en caso de microcortes. La
rasuradora, u hoja de afeitar, es ms daina que la mquina cortadora de vello, porque
es menos selectiva; la mquina corta el vello a 1 mm de longitud y no daa el folculo
piloso ni la raz. Tambin se pueden utilizar cremas depilatorias, pero tienen el
inconveniente de que son irritantes para la piel. Todo el procedimiento se debe realizar
con la piel hmeda. Se ha comprobado que afeitar la noche anterior a la ciruga aumenta
ms el riesgo que si se utilizan agentes depilatorios o no se elimina el vello; el afeitado
inmediatamente antes de la ciruga se asocia a descenso de las tasas de infeccin, si se
compara con el que se realiza la noche o el da anterior. Otros estudios han demostrado
que la eliminacin del vello, por cualquiera de estos mtodos, favorece la infeccin del
sitio quirrgico. La recomendacin del CDC es 1A, es decir, existe suficiente evidencia
cientfica que respalda el no eliminar el vello antes de la ciruga, a menos que, por la
presencia de vello en el lugar de la incisin, sea imposible operar. Si hay que eliminar el
vello, se debe hacer justo antes de la intervencin y de preferencia con mquinas
cortadoras elctricas.
Ropa y accesorios
En algunas instituciones, antes de ir a pabelln se retira toda la ropa al paciente y slo se
le viste con una bata; en otras, no se retira la ropa interior. El fundamento del retiro de la
ropa es que los microorganismos que estn presentes en la piel, las clulas descamadas
y los detritus se adhieren a las prendas. La recomendacin de la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) establece, como requisitos mnimos, el uso de bata, sbanas limpias
y gorra en la zona semi-restringida y restringida del rea quirrgica. La decisin de
retirar la totalidad de la ropa interior se debe tomar a nivel institucional y depender de
la evaluacin individual, es decir, de las condiciones higinicas del paciente. En algunos
casos se podra permitir el ingreso del paciente a pabelln con ropa interior, pero
siempre cubierto con un elemento protector limpio, sea una bata o su gorra.

Antes de que el paciente ingrese a pabelln se le deben retirar todas las joyas, ya que
stas podran introducir microorganismos dentro del rea restringida del pabelln y
adems aumentan el riesgo de quemaduras, aunque en un artculo del Emergency
Research Institute se afirma este riesgo no existe, porque las joyas tendran muy poca
conductividad elctrica. Las que sin duda se deben retirar son las joyas que perforan la
piel, ya que estn colonizadas por grmenes cutneos, lo que aumenta el riesgo de
infeccin. Luego del retiro se debe limpiar la zona de la piel donde estaban colocadas y
se las debe desinfectar y almacenar fuera del pabelln, ya que contienen grmenes. Si
un paciente se niega a su retiro, debe firmar un documento en que declare que conoce y
acepta los riesgos. Es importante que, antes de la hospitalizacin, se entregue al paciente
un documento informativo sobre el procedimiento, de manera que llegue a la institucin
sin joyas ni piercing.

Ambiente quirrgico
El ambiente quirrgico engloba todos los elementos presentes en el ambiente del
pabelln, dentro del cual es indispensable:
Optimizar las caractersticas del piso y los muros: no deben ser porosos y deben
ser lavables y resistentes.
Regular el trnsito dentro del pabelln, limitando el nmero de personas que
circulan y normando la forma de hacerlo.
Establecer las reas restringidas y semi restringidas.
Verificar el funcionamiento de los sistemas de ventilacin y filtros de aire.
Tomar las precauciones necesarias para proteger la salud de los funcionarios
cuando se hace una construccin o remodelacin, sea en pabelln o en sala,
porque el polvo que se libera favorece la diseminacin de esporas fngicas.
Utilizar en forma adecuada la tcnica asptica.
Respetar las normas de procedimientos.
Respetar las normas de limpieza y desinfeccin de instrumentos.
Monitorizar la esterilizacin de los insumos.
Respetar las normas de manejo y disposicin de residuos y desechos clnicos.
Cuidados postoperatorios
Al trmino de la ciruga se deben adoptar ciertas medidas para la prevencin de las
infecciones del sitio quirrgico. Entre las recomendaciones generales, una vez que
termina la ciruga se debe utilizar solucin salina estril para retirar los excedentes de
antispticos y restos de sangre, aunque algunos antispticos pueden permanecer por ms
tiempo sin daar la piel. Las heridas cerradas se deben cubrir con un apsito seco
estril, con el objetivo de absorber los fluidos, evitar la contaminacin con fuentes
exgenas y proteger las heridas de las agresiones externas.

En cuanto a si se debe o no cubrir la herida, la literatura disponible sobre el tema es
escasa, pero hay consenso en que la herida se debe mantener cubierta durante las
primeras 24 a 48 horas, porque en ese lapso se lleva a cabo la formacin de cogulos y
la neoangiognesis propia del proceso de cicatrizacin; por lo tanto, se justifica
mantener la herida cubierta y evitar que se manipule, a menos que los apsitos estn
mojados con exudado y haya que cambiarlos.

En caso de heridas abiertas, se debe mantener la humedad con vendaje hmedo; el
mercado ofrece gran cantidad de coberturas que proporcionan humedad a las heridas. Si
existe un drenaje, se debe colocar un apsito para cubrir el sitio de insercin, pues el
drenaje es un cuerpo extrao que se debe proteger de la contaminacin exgena. No se
debe utilizar antispticos para limpiar o cubrir heridas abiertas, porque estos agentes
destruyen los glbulos blancos de la sangre; se debe mantener cierto grado de humedad
mediante solucin salina fisiolgica, agua destilada o Ringer, pero nunca con
antispticos, porque no se debe aplicar sustancias qumicas en un tejido cruento.

El CDC recomienda proteger la incisin que se ha cerrado primariamente, durante las
primeras 24 a 48 horas; para cubrirla, es indispensable el lavado de manos con tcnica
de asepsia y utilizar una tcnica estril. Lo anterior tiene un respaldo terico importante,
pero an no est claro si se debe cubrir la incisin despus de las 48 horas. Otro aspecto
sin resolver es si el paciente se puede duchar o baar despus de que se cubre la
incisin. En un estudio reciente, que se realiz en heridas de pequeo tamao,
secundarias, por ejemplo, a extraccin de lunares, no se encontr ninguna diferencia
entre una herida descubierta y una cubierta, en cuanto al desarrollo de infeccin del sitio
quirrgico; pero slo se trat de heridas muy pequeas, por lo que an no hay
recomendaciones al respecto.

Referencia: Mangram Alicia J, Horan, Teresa C, Pearson Michele L, Silver Leah
Christine, Jarvis William R. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999.
Infection Control and Hospital Epidemiology Vol. 20 N 4 pages 247-278, April, 1999.