PEMASANGAN AKSES VENA

PERIFER DAN SENTRAL

Pertemuan Ilmiah Nasional XI PAPDI
Pekan Baru, 28 Juni 2013
Akses Vena
Prosedur tindakan
Invasif
Kompetensi
Indikasi
Risiko
Tujuan
Diagnostik
Pengambilan sampel darah
Pengukuran tekanan di vena sentral
Terapeutik
Obat
Nutrisi
Hemodialisis
Pacemaker



Terminologi

Vena Perifer
Vena Sentral: Vena sentral adalah vena-vena
yang terletak di dekat pusat sirkulasi (jantung)
Subklavia
Jugular
Femoral

Akses Vena
Pilihan insersi
Vena perifer
Vena sentral

Pilihan akses
Vena sentral
Vena perifer



Insersi Akses
Peripheral line Perifer Perifer
Central line Sentral Sentral
Peripheral inserted
central catheter
Perifer Sentral


Akses Vena Keuntungan Kerugian
Vena subklavia Risiko infeksi rendah
Sesuai untuk subcutaneous tunneling
dan port access
Risiko perdarahan tinggi
Risiko pneumotoraks tinggi
Prosedur blind yang sukar dipandu
dengan USG
Vena jugularis
interna
Vena dapat dilihat secara klinis maupun
dengan USG
Aksesnya mudah pada pasien yang
sedang menjalani pembedahan
Pada sisi kanan, ujung kateter hampir
selalu pada tempatnya
Risiko infeksi sedang
Risiko perdarahan sedang
Sukar untuk membuat tunnel
Sukar untuk ditutup
Tidak nyaman bila tidak di-tunnel
Vena femoralis Risiko perdarahan rendah
Pasien dapat tetap duduk saat
pemasangan
Risiko infeksi tinggi
Risiko trombosis tinggi
Fungsi akan terganggu bila pasien
berdiri
Vena basilika Risiko perdarahan rendah
Dapat dipasang di ruang biasa
Pasien dapat tetap duduk saat
pemasangan
Risiko infeksi rendah
Mudah untuk port access
Risiko trombosis sedang
Risiko stenosis sedang
Pada penggunaan jangka panjang
dapat terjadi trombosis di v.basilika
Sukar untuk mencapai v.kava superior
Diperlukan kateter yang panjang
Pilihan akses vena sentral
Risiko infeksi
Risiko trombosis
Risiko stenosis
Risiko pneumotoraks
Kemudahan tunneling dan akses port
Kemudahan insersi
Kestabilan
Pengalaman dan kemampuan operator
Ketersediaan dan kemampuan menilai USG dan
foto toraks
Persiapan dan Pemasangan
Akses Vena Sentral
Persiapan
Pasien dan/atau keluarga dijelaskan tujuan,
indikasi, komplikasi, dan perawatan akses vena
sentral tersebut.
Surat persetujuan tindakan diisi dan
ditandatangani oleh dokter pelaksana tindakan
(operator) dan pasien/keluarga.
Pemasangan akses vena sentral hendaknya
dilakukan di ruang tindakan yang dilengkapi
dengan monitor EKG serta alat dan obat
resusitasi.


Persiapan (2)
Pasien diposisikan agar letak vena sentral lebih
superfisial dan mudah didapat.
Pada pemasangan akses di v.jugularis interna
atau subklavia, prosedur akan lebih mudah bila
pasien menengok ke sisi berlawanan dan pada
punggung antara kedua skapula diberi bantal
pengganjal sehingga leher sedikit ekstensi.

Persiapan (3)
Penggunaan ultrasonografi baik secara
langsung saat prosedur maupun tidak langsung
(sebelum prosedur) dapat membantu prosedur
pemasangan akses vena dan mengurangi
komplikasi.

Persiapan (4)
Alat pelindung diri mencakup masker, tutup
kepala, baju tindakan, dan sarung tangan steril
disiapkan untuk operator.

Peralatan Pemasangan
1 (satu set) kotak steril yang berisi
Cawan untuk antiseptik
Cawan untuk cairan pembilas steril (flush)
Pinset
Pemegang jarum (needle holder)
Gunting
Kain penutup daerah operasi (duk) steril
Peralatan Pemasangan
Paket steril kateter vena sentral umumnya
sudah berisi kelengkapan kateter berupa jarum
puncture, spuit, kawat pemandu (guidewire),
dilator pembuluh darah, dan pisau kecil.
Peralatan Pemasangan
Lidokain 2%.
Povidon iodin atau klorheksidin
Kassa
NaCl 0,9% dengan atau tanpa heparin
Benang-jarum jahit
Plastik penutup luka.

Prosedur Pemasangan
Sebelum memulai, operator melakukan evaluasi
dan menjelaskan kepada pasien prosedur yang
akan dilakukan.
Tindakan a dan antiseptik
Sekitar area tindakan ditutup dengan kain
Tindakan dimulai setelah anestesi lokal
diberikan setelah bekerja.
Sedasi atau analgetik bila perlu
Akses vena jugularis interna kiri
Akses vena subklavia
Akses femoral
Prosedur Pemasangan
Teknik yang sering digunakan adalah teknik
memasukan kateter melalui kawat pemandu
(catheter over guidewere) yang dikembangkan
oleh Seldinger (1951).
Prosedur Pemasangan
1. Pungsi pembuluh vena
2. Kawat pemandu dimasukkan ke dalam lubang jarum
3. Jarum ditarik hingga kawat pemandu yang tertinggal
4. Lakukan insisi kecil pada kulit di atas kawat
5. Dilatasi mengikuti kawat pemandu
6. Kateter vena sentral dimasukkan mengikuti kawat
pemandu
7. Kawat pemandu ditarik keluar
8. Spuit 5 mL digunakann untuk aspirasi dan pembilasan
9. Jahit dan mantapkan posisi kateter
10. Luka tusukan ditutup dengan kassa atau penutup steril.
Pungsi pembuluh vena dengan jarum pungsi hingga
tampak darah keluar
Kawat pemandu dimasukkan ke dalam lubang jarum
hingga cukup masuk ke dalam pembuluh vena
Jarum ditarik hingga kawat pemandu yang tertinggal di
dalam pembuluh vena
Lakukan insisi kecil pada kulit di atas kawat untuk
mempermudah masukknya dilator dan kateter vena sentral

Dilator vena dimasukkan mengikuti kawat pemandu yang
sudah terpasang, diputar saat mulai masuk ke dalam kulit
hingga menembus pembuluh vena.

Dilator vena dikeluarkan dengan tetap mempertahankan
kawat pemandu berada di dalam pembuluh darah
Kateter vena sentral dimasukkan mengikuti kawat
pemandu yang sudah terpasang hingga kedalaman yang
ditentukan sebelumnya.
Kawat pemandu ditarik keluar dengan tetap
mempertahankan kateter vena sentral yang sudah
terpasang.
Spuit 5 mL digunakann untuk aspirasi dan pembilasan
lumen kateter untuk meyakinkan bahwa bagian dalam
lumen berada dalam pembuluh darah dan mencegah
pembekuan darah di dalam lumen kateter. Lakukan hal
yang sama pada lumen lain bila ada.

Jahit dan mantapkan posisi kateter yang berada di atas
kulit.

Luka tusukan dan sebagian kateter ditutup dengan kassa
atau plastik penutup yang steril.
Direction of the J-tip of the guidewire, in seldinger
technique, is a significant factor in misplacement of
subclavian vein catheter: a randomized, controlled
study.
Tripathi M, Dubey PK, Ambesh SP. Anesth Analg. 2005 Jan;100(1):21
Tripathi M, Dubey PK, Ambesh SP. Anesth Analg. 2005 Jan;100(1):21
Group 1
(n = 147)
Group 2
(n = 148)
Misplacement detected by image
intensifier
5 (3%) 64 (43%)*
Misplacement into ipsilateral IJV 3 (2%) 60 (40%)*
Misplacement into contralateral IJV or
Brachiocephalic vein
2 (1%) 4 (3%)
* Statistically significant (p < 0.01) difference from Group 1.
Tripathi M, Dubey PK, Ambesh SP. Anesth Analg. 2005 Jan;100(1):21-4.
How much guidewire is too much?
Direct measurement of the distance from subclavian and internal jugular vein
access sites to the superior vena cava-atrial junction during CVC placement
METHODS RESULTS
100 adults (45 women,
55 men) evaluated
during fluoroscopically
directed central venous
catheter placement.

The distance from the
IJV or SCV access site
was directly measured
using fluoroscopy and
an intravascular
guidewire
.The mean distance from all access sites to the
superior vena cava-atrial junction was 18.0 cm.

The right IJV distance was the shortest, averaging 16
cm.

The left SCV distance was the longest, averaging 21.2
cm.

Right SCV and left IJV distances were 18.4 and 19.1
cm, respectively, but this difference was not
statistically significant. Weight and radiographic
measurements did not correlate with the measured
vascular distance, although there was a trend toward
longer distances in taller patients and males
Crit Care Med. 2000 Jan;28(1):138-42.
Permasalahan Saat Pemasangan
1. Needle fobia
2. Delirium
3. Penyakit paru
4. Batuk
5. Mengorok
6. Penyakit kardiovaskular
7. Stenosis vena
8. Kesulitan pada akses vena
9. Jarum tersumbat
10. Pungsi arteri
Komplikasi Pemasangan

1. Pneumotoraks
2. Emboli udara
3. Efusi pleura
4. Pungsi atau kateterisasi arteri
5. Perforasi pembuluh darah besar
6. Aritmia
Komplikasi
Komplikasi V.jugularis interna V.subklavia V.femoralis
Pungsi arteri 3 % 0,5 % 6,25 %
Hematoma < 0,1 2,2 % 1,2 2,1 % 3,8 4,4 %
Hemototoraks Tidak ada 0,4 0,6 % Tidak ada
Pneumotoraks < 0,1 0,2 % 1,5 3,1 % Tidak ada
Malposisi Risiko ringan (masuk
ke vena kava inferior
melalui atrium
kanan)
Risiko tinggi
(melewati vena
subklavia
kontralateral, naik
vena jugularis
interna)
Risiko rendah
(mengenai pleksus
vena lumbal)
Trombosis 1,2 3/1000 hari
kateter
0 - 13 /1000 hari
kateter
8 - 34 /1000 hari
kateter
Infeksi 8,6 /1000 hari
kateter
4 /1000 hari kateter 15,3 /1000 hari
kateter
Terima Kasih
Semoga bermanfaat