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FISIOPATOLOGIA DE LAS

GLOMERULOPATIAS
Dr. Edwin Castillo Velarde
Estructura MBG
Estructura de la MBG
Componentes de la MBG
Nature Reviews Nephrology 6, 2010:

539-554
Barrera de filtracion

glomerular
The

Journal od

Clinical

Investigation

2007: 117(8):2079-81
Dimetros moleculares () y FG


H20

:

1


Urea

:

1.6


Glucosa

:

3.6


Na
+

: 5.1


Albumina

:

35.5


IgG

:

55.5
Hendidura capilar fenestrado: 400-1000
(otros capilares slo 100-200 )
Hendidura de FG: 25 nm

(250 )
Se permite paso de sustancias de <1.8 nm(18 ) y con PM <
10 000 Dalton
Agamemnon, Physiology
Membrana basal glomerular


La barrera posee selectividad de carga y
tamao para protenas >70 kd.


La selectividad es de solo tamao para
molculas >150 kd.


La capacidad carga selectiva se relaciona
a los glucosaminoglucanos

polianinicos

que restrigen

molculas de 70 a 150 kd.
Diafragma de hendidura
Diafragma de hendidura

Funciones


Mantiene la polaridad celular


Proporciona soporte estructural organizando el
citoesqueleto


Controla la TFG al establecer el tamao y
arquitectura del area

de superficie de filtracin


Media la Sealizacion

de procesos: apoptosis,
reorganizacion

del citoesqueleto

y endocitosis
Pathogenesis

of

Nonimmune

Glomerulopathies, Annu

Rev

Pathol

Dis

2006: 349-74
Esquema de procesos podocitarios
Update

in podocyte

biology, Current

Opinion

in Nephrology

and

Hypertension, 10:331
Estructura y proteinas

del diafragma
Pathogenesis

of

Nonimmune

Glomerulopathies, Annu

Rev

Pathol

Dis

2006: 349-74
Patogenia

de procesos podocitarios
Endotelio y Filtracin Glomerular
The

Glomerular endothelial

cell

coat

is

essential

for

glomerular filtration, KI 2010
CLULAS MESANGIALES.
Interrelaciones
The

Mesangial

Cell

Revisited, JASN 2009, 20:1179-87
Patognesis de la Enfermedad
Glomerular


El principal mecanismo de lesin glomerular es
secundario al depsito de inmunocomplejos.


En ms del 70% de los pacientes con
glomerulonefritis

se encuentran depsitos de
inmunoglobulinas en los glomrulos.


Los mecanismos de glomerulonefritis

incluyen:


1. Dao mediado por procesos endogenos

o exogenos.


2. Variabilidad de base genetica.


3. Interacciones complejas entre factores solubles
(anticuerpos, complemento, citoquinas, quimioquinas

y
factores de crecimiento) y clulas que median la
inflamacin glomerular
Robbins & Cotran

Pathologic

Basis of

Disease
Patognesis de la Enfermedad
Glomerular


Mecanismos de depsito autoinmune
en el glomrulo:


Complejos inmune circulantes


Interaccin circulante con antgeno glomerular
(matriz extracelular o membrana celular) o plantado


Mecanismos de dao glomerular :


No inflamatorios: Anticuerpos y C5b-9


Inflamatorios: Neutrfilos, macrfagos, monocitos,
plaquetas y clula mesangial
Robbins & Cotran

Pathologic

Basis of

Disease
Modelos experimentales de dao
glomerular. Nefritis de Masugi


Nefritis por anticuerpos anti-MBG.


Se provoca luego de inyectar en ratas
anticuerpos anti-rin, obtenido de conejos
inmunizados con tejido renal de ratas.


Produce un deposito lineal, difuso y
homogeneo

en relacin a la fase inicial
(heterologa). Luego la fase autloga ocurre
por deposito de inmunocomplejos.
Robbins & Cotran

Pathologic

Basis of

Disease
Modelos experimentales de dao
glomerular. Nefritis de Heymann


Modelo de glomerulonefritis

en rata que se obtiene
inmunizando una rata con antigeno

derivado de
clulas de los tbulos proximales.


Presentan una glomerulonefritis

membranosa con
depositos

subepiteliales granulosos y discontinuos
por M.E.


El antigeno

de Heyman

es una glicoproteina

de
membrana podocitaria

de 515 kDa

llamada gp330
o megalina, que pertenece a la familia del receptor
de las LDL.


Otras proteinas

de membrana podocotaria

son la
endopeptidasa

neutral y la aminopeptidasa A
Robbins & Cotran

Pathologic

Basis of

Disease
Dao
glomerul

ar
mediada
por
anticuerp

os
Robbins & Cotran

Pathologic

Basis of

Disease
Mediadores solubles de dao glomerular


Factores quimiotcticos

y lticos del complemento. (CAM
C5b9), cuyo anclaje provoca activacion

y disfuncion

podocitaria

que genera:


Sintesis

y liberacin de proteasas y ROS por el podocito


Cambios en el citoesqueleto

podocitaria, alterando la
union

de actina-nefrina


Incremento de apoptosis


Eicosanoides, ON y endotelina


IL1, FNT.


Quimiocinas: MCP-1, RANTES.


Sistema de coagulacin.
Robbins & Cotran

Pathologic

Basis of

Disease
Mediadores de lesin glomerular
Robbins & Cotran

Pathologic

Basis of

Disease
Mediadores de lesin glomerular
T cells

and

dendritic

cells

in glomerular disease, KI 2010
Patrones histopatologicos

de la
enfermedad glomerular


Glomerulopata

de cambios mnimos


Glomeruloesclerosis

focal y segmentaria


Glomerulopatia

membranosa


Glomerulopatia

membrano-proliferativa


Glomerulopatia

mesangial


Glomerulonefritis

difusa proliferativa intracapilar


Glomeurlonefritis

proliferativa focal necrotizante
Deposito de inmunocomplejos

y glomerulopatias
Avendao. Nefrologia

Clinica
Sindromes

Clnicos de Enfermedad
Glomerular


Sndrome nefrtico


Sndrome nefrtico


Glomerulonefritis

rpidamente progresiva


Hematuria asintomtica
NEJM, Glomerulonephritis
Hallazgos clinicos

en glomerulopatias
Avendao. Nefrologia

Clinica
Sndrome Nefrtico


Proteinuria
>3.5 g/d/1.73 m2s.c.
(P/Cr)u

> 3.5
40mg/h/m2
50mg/k/24h


Hipoproteinemia.


Edema


Hiperlipidemia


Lipiduria.


Hipercoagulabilidad


Orina espumosa,
cuerpos grasos
ovales
Sndrome Nefrtico


Proteinuria
>3.5 g/d/1.73 m2s.c.
(P/Cr)u

> 3.5
40mg/h/m2
50mg/k/24h


Hipoproteinemia.


Edema


Hiperlipidemia


Lipiduria.


Hipercoagulabilidad


Orina espumosa,
cuerpos grasos
ovales
Brenner, The

Kidney.
Sndrome Nefrtico. Alteraciones de
las protenas plasmticas
Prdida de Inmunoglobulinas
Aumento de las alfa-2 y beta globulinas
Prdida de protenas transportadoras de metales
Hierro
Cobre
Zinc
Prdida de proteina

transportadora de Vitamina D
Perdida de eritropoyetina
Dficit de complemento
Disminucion

del factor B
Disminucion

de C3
Prdidad

de componentes de la coagulacin
Brenner, The

Kidney.
Proteinuria: Mecanismos

de Injuria

Renal


Lesion tubulointersticial.


Inflamacin


Lipoproteinuria

y transferrinuria

asociados

a estres

oxidante


Injuria

Mesangial


Incremento

de la matriz

extracelular
AJKD 96, 27(6):765-76
AJKD 96, 27(6):765-76
Proteinuria: Mecanismos

de Injuria

Renal
Progresin de glomeruloesclerosis
Pathogenesis

of

Nonimmune

Glomerulopathies, Annu

Rev

Pathol

Dis

2006: 349-74
Sndrome Nefrtico


Proteinuria
>3.5 g/d/1.73 m2s.c.
(P/Cr)u

> 3.5
40mg/h/m2
50mg/k/24h


Hipoproteinemia.


Edema


Hiperlipidemia


Lipiduria.


Hipercoagulabilidad


Orina espumosa,
cuerpos grasos
ovales
Sindrome

Nefrtico

. Edema


Teora de la hipovolemia
Deplecin

del volumen

plasmtico

por

disminucin

de la presin

onctica


Teora de la expansin de volumen
Retencin

primaria

de sodio

independiente

de la volemia
Observaciones a la teoria

hipovolemica

circulatory

underfilling


Los adultos con sindrome

nefrotico

tienen un
volumen plasmatico

normal o incrementado.


Los niveles de PNA se encuentran
frecuentemente elevados.(circulatory

overfillling)


El bloqueo del sistema RAAS no causa
natriuresis.


Pacientes con GMP por cambios mnimos que
responden al tratamiento esteroideo, comienzan
a excretar sodio sin cambios en el valor de
albumina.
Sindrome

Nefrotico, Nefrologia, SEN
Teora
hipovolemica
Brenner, The

Kidney.
Teoria

de la expansin de volumen


Los factores intrarenales

responsables de la
retencin de sodio son tanto glomerulares

como
tubulares.


Existe en el TCM renal una resistencia relativa al
PNA, por aumento de la actividad de la
fosfodiesterasa.


Existe incremento de la actividad de la bomba
Na/K ATP asa en el TCC.


Existe un incremento de la hiperactividad Na/H
(NHE3).
Sindrome

Nefrotico, Nefrologia, SEN
Teoria de la
Expansin
de volumen
Brenner, The

Kidney.
Sndrome Nefrtico


Proteinuria
>3.5 g/d/1.73 m2s.c.
(P/Cr)u

> 3.5
40mg/h/m2
50mg/k/24h


Hipoproteinemia.


Edema


Hiperlipidemia


Lipiduria.


Hipercoagulabilidad


Orina espumosa,
cuerpos grasos
ovales
Sindrome

Nefrtico: Alteraciones

de los lipidos


Hiperlipidemia


Colesterol

total


Hipertrigliceridemia


HDL variable


Metabolismo

Lipidico


LPL y de LCAT


Transporte


Aumento

de apoproteina

B-100


Disminucion

del aclaramiento

hepatico

de LDL
Brenner, El rion, 7

Ed.
Apo
B-100
VLDL
LPL
IDL
LDL
L
C
A
T
L
C
A
T
Apo A
Apo E ApoA
HDL
HDL3
L
C
A
T
ApoB-48
ApoE
Qm
L
C
A
T
LPL
RQm
HDL2A LCAT
HDL2B
LPL
SINDROME NEFROTICO
Sindrome

Nefrtico

Complicaciones


Tromboembolismo


Insuficiencia

renal aguda


Infecciones
Sindrome

Nefrtico

Perfil

Protrombtico


Aumento de la viscosidad sanguinea


Hemoconcentracion


Aumento del Fibrinogeno


Aumento de los factores II, V, VII, XIII


Disminucion

del plasminogeno

plasmatico


Disminucion

de la AT III


Disminucion

de la proteina

S


Aumento de la agregabilidad

plaquetria
Brenner, The

Kidney.
Complicaciones
del Sindrome

Nefrotico
Brenner, The

Kidney.