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ISSN 1810-0791 Vol.

3, N 12
Braslia, novembro de 2006
Uso racional
de medicamentos:
temas selecionados
12
Antimicrobianos
em dermatologia
Lenita Wannmacher*
Pgina 1: Antimicrobianos em dermatologia
*Lenita Wannmacher professora de Farmacologia Clnica, aposentada da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e atualmente da Universidade de Passo Fundo, RS.
Atua como consultora do Ncleo de Assistncia Farmacutica da ENSP/FIOCRUZ para a questo de seleo e uso racional de medicamentos. membro do Comit de
Especialistas em Seleo e Uso de Medicamentos Essenciais da OMS, Genebra, para o perodo 2005-2009. autora de quatro livros de Farmacologia Clnica.
Resumo
Antimicrobianos tpicos tm sido usados
no tratamento de infeces dermatolgicas
comuns, de leve a moderada intensidade,
por serem administrados proximamente
ao stio de leso e apresentarem menor
potencial de risco. Embora com limitada
evidncia, mostram-se to eficazes quanto
os antimicrobianos sistmicos em uma srie
de infeces de pele e tecidos moles. J sua
eficcia em quimioprofilaxia bastante dis-
cutvel, dando-se preferncia a outras medidas de controle. As propriedades farmacodinmicas
e farmacocinticas apontadas no justificam o uso disseminado e contnuo de antimicrobianos
tpicos nas mais diversas infeces (do p diabtico dermatite de fraldas), pois tal resulta em
elevado potencial para o desenvolvimento de resistncia microbiana. Assim, desestimula-se
o uso abusivo desses medicamentos nos servios de sade.
Introduo
E
m muitas condies dermatolgicas de causa
infecciosa, antimicrobianos tpicos podem ser
usados isoladamente ou em conjunto com antimi-
crobianos sistmicos. Aqueles se classificam em
antibiticos (bacitracina, neomicina, mupirocina,
clindamicina, eritromicina e metronidazol) que tm
stio e mecanismo de ao primrios e anti-spticos
(gliconato de clorexidina, iodopovidona, lcool e
triclosana) que agem em mltiplos stios-alvo das
bactrias. Apesar de importante, a terapia antimi-
crobiana tpica em dermatologia tem sido pouco
valorizada em preveno e controle de infeces
especficas. No entanto, apresenta vrias vantagens
potenciais sobre a administrao oral ou parenteral de
antimicrobianos neste especfico cenrio (Quadro 1)
1
.
Quando administrados na pele, os antimicrobianos
primeiro atingem o rgo-alvo, em concentraes
decrescentes da superfcie da pele para o subcut-
neo, depois sendo distribudos pelo organismo em
quantidades variveis e, finalmente, eliminados. Para
infeces em derme profunda e tecido subcutneo,
necessrio determinar as concentraes capazes
de efetivamente erradicar a infeco ali causada
1
.

Depois da aplicao tpica de pequenas quantidades
do produto diretamente no stio de leso, alcanam-se
altos nveis locais que seriam txicos se provenientes
de administrao sistmica.
Pgina 2: Antimicrobianos em dermatologia
Muitas preparaes contm mltiplos produtos asso-
ciados, quer como adjuvantes, quer como excipientes
para favorecer a absoro. A combinao precisa
ser criteriosamente avaliada, quer por seu potencial
alergnico, quer por sua real eficcia aditiva.
Quadro 1. Vantagens da terapia
antimicrobiana tpica em dermatologia
(adaptado da referncia 1)
Facilidade de administrao
Reduo potencial de reaes adversas sistmicas
Maior probabilidade de adeso a tratamento
Mais rpida liberao de adequadas concentraes
no stio de infeco
Menor custo (dependendo do agente usado)
Antimicrobianos tpicos so usados em trata-
mento de infeces de tecidos moles superficiais
(acne, piodermite, celulite, eritrasma, roscea),
preveno de infeces em queimaduras, ferida
operatria e aquelas relacionadas a cateter e de
infeces recorrentes de pele e tecidos moles,
bem como para erradicar o estado de portador
nasal de Staphylococcus aureus. Entretanto, sempre
tm pairado dvidas sobre sua real eficcia e o
potencial de risco.
Essa reviso se prope a analisar as evidncias
encontradas nesse cenrio com respeito ao ma-
nejo de algumas das infeces dermatolgicas
prevalentes.
Tratamento com antimicrobianos
em dermatologia
Acne
Acne vulgar doena comum que acomete, princi-
palmente, adolescentes (80%, entre 1318 anos),
embora o nmero de adultos (acima de 25 anos)
com acne esteja aumentando por razes desco-
nhecidas. A doena caracteriza-se por compro-
metimento inflamatrio de folculos pilosebceos.
O aumento de secreo sebcea leva obstruo
do ducto pilosebceo e age como nutriente para o
Propionibacterium acnes, bactria residente na pele,
que se multiplica anormalmente quando os folculos
esto bloqueados. A bactria libera substncias que
atravessam a parede do ducto folicular e levam
a infeco para a derme, com formao de pus.
As leses so mais comuns na face, mas pescoo,
tronco e ombros podem ser afetados. A acne pode
causar cicatrizes e considervel desconforto psico-
lgico. Classifica-se em leve, moderada e severa.
Na ausncia de tratamento eficaz, a acne persiste
em mdia por 8-12 anos, antes que tenha resolu-
o espontnea em torno dos 20 anos. Em poucas
pessoas, a acne persiste at os 40 anos
2
.
Diferentes intervenes, medicamentosas e no-
medicamentosas, tm sido propostas para trata-
mento da acne.
Na acne leve, perxido de benzola tpico tem sido
considerado como primeira opo, reduzindo as le-
ses inflamatrias, mas causando prurido, sensao
de queimao e vemelhido na pele.
Na acne de moderada a grave, usam-se antimicro-
bianos tpicos, como clindamicina, eritromicina
e tetraciclinas, que mostram reduo de leses
inflamatrias, mas no de outras leses em compa-
rao a placebo. A resistncia microbiana pode-se
desenvolver mesmo com o uso tpico. A eficcia do
tratamento tpico pode reduzir-se com o tempo.
Reviso sistemtica3 de 50 estudos foi feita para
definir o padro de resistncia de antimicrobianos
tpicos (eritromicina e clindamicina) usados em
acne e sua conseqncia na eficcia do tratamen-
to. A eritromicina diminuiu significativamente seu
efeito com o passar do tempo (r = -2,140, P =
0.001 e r = -2,032, P = 0.001, respectivamen-
te). Clindamicina manteve sua eficcia durante o
perodo de estudo. Atribuiu-se a diminuio de
eficcia ao desenvolvimento de resistncia pela
propioniobactria.
Na acne mais grave, antimicrobianos sistmi-
cos (doxiciclina, minociclina e eritromicina) so
considerados, embora no haja comprovao de
sua eficcia, e efeitos adversos possam surgir. As
tetraciclinas apontadas apresentam vantagens far-
macocinticas (maior durao de ao, com conse-
qente maior intervalo entre doses e absoro sem
interferncia de alimentos) sobre as mais antigas
(tetraciclina, oxitetraciclina). No entanto, reviso
Cochrane
4
de 27 ensaios clnicos randomizados de
pobre qualidade metodolgica (n=3031) mostrou
Pgina 3: Antimicrobianos em dermatologia
que minociclina s foi superior a outras tetraciclinas
em dois estudos. Em um terceiro, foi similarmente
eficaz que cido fusdico a 2% no tratamento de
acne leve e moderada. Minociclina no se mostrou
eficaz em acne resistente a outras terapias. Assim,
no pode ser considerada agente de primeira linha
no tratamento de acne, considerando aspectos
de segurana e preo. Minociclina foi associada a
aumentado risco de lpus eritematoso sistmico
5

e distrbios hepticos
6
.
A isotretinona oral suprime a produo sebcea,
podendo curar a acne. No entanto, teratognica
e causa significativos efeitos adversos. Por isso, s
pode ser prescrita a indivduos no-responsivos
a outras terapias. Preparaes tpicas de isotre-
tinona podem reduzir as leses da acne, mas
causam vermelhido, sensao de queimao e
secura da pele.
Em reviso sistemtica
7
de 29 ensaios clnicos
randomizados e duplo-cegos que avaliou mltiplas
abordagens, mostrou-se que retinides tpicos
reduziram o nmero de comedes em 40% a
70% dos casos. Antimicrobianos tpicos foram
eficazes em pacientes com ppulas e pstulas,
quando combinados a retinides. Antimicrobianos
orais foram considerados tratamento de primeira
linha em pacientes com leses moderadas a se-
veras de acne. Isotretinona oral foi indicada para
acne nodular grave, falhas de tratamento, recidivas
freqentes e casos com sria repercusso emo-
cional. Tratamentos de longo prazo associaram-
se a maior ocorrncia de resistncia bacteriana.
Assim, os tratamentos variam consideravelmente,
devendo ser individualizados com base na apre-
sentao clnica.
Em estudo randomizado, mono-cego e controlado
por placebo
8
, 649 participantes foram alocados
para receber 5 diferentes regimes antibacterianos
por 18 semanas. Nas comparaes feitas, perxi-
do de benzola tpico e a combinao tpica de
perxido de benzola/eritromicina apresentaram
similar eficcia que oxitetraciclina e minociclina
orais e no afetaram a resistncia microbiana. A
resistncia preexistente a tetraciclinas prejudicou
sua eficcia. Perxido de benzola foi o tratamento
mais custo-efetivo.
Roscea
Roscea uma doena crnica da pele da face,
caracterizada por vermelhido, calor, pstulas e
vasodilatao. Reviso sistemtica Cochrane
9
de
29 estudos de pobre qualidade metodolgica, com
174 participantes apresentando roscea de mode-
rada a severa, mostrou que metronidazol tpico
foi mais eficaz que placebo (OR= 5,96; IC95%:
2,95-12,06). Tambm houve ntida melhora com
cido azelaico em forma de creme, em relao ao
placebo (OR= 2,45; IC 95%: 1,82-3,28). Tetraci-
clina oral (3 estudos) mostrou boa eficcia versus
placebo (OR= 6,06; IC95%: 2,96-12,42). Houve
evidncia de eficcia de metronidazol oral, provida
por um pequeno estudo.
Piodermite
Impetigo infeco bacteriana superficial da pele,
mais freqentemente encontrada em crianas.
No h terapia padro para a doena, podendo
ser manejada com antibacterianos orais e tpicos
e anti-spticos.
Reviso sistemtica Cochrane
10
de 57 ensaios
clnicos randomizados e controlados - que arro-
laram 3533 participantes com impetigo primrio
e secundrio, bolhoso e no-bolhoso - estudou
20 diferentes preparaes orais e 18 diferentes
formulaes tpicas. Os antimicrobianos tpicos
em conjunto superaram o placebo nas taxas de
cura (OR= 6,49; IC 95%: 3,93-10,73). No houve
diferena significativa entre mupirocina e cido fu-
sdico (OR = 1,76; IC95%: 0,69-2,16). Mupirocina
tpica foi superior a eritromicina oral (OR =1,22;
IC95%: 1,05-2,97). Na maioria de outras compara-
es, no se evidenciaram diferenas significativas
entre antimicrobianos tpicos e orais. Penicilina foi
inferior a eritromicina e cloxacilina. Houve restrita
evidncia de que solues anti-spticas possam
melhorar o impetigo. Os efeitos adversos foram
mnimos, mais comuns com tratamento oral do
que com tpico.
Ensaio clnico randomizado e aberto
11
comparou
oxitetraciclina tpica isolada com a combinao
de oxitetraciclina a outros antimicrobianos orais
em 49 crianas com leses bolhosas e erodidas,
em que se isolou Staphylococcus aureus. Depois
de uma semana de tratamento com tetraciclina
tpica, 22 de 28 pacientes estavam clinicamente
curados, e os seis restantes melhoraram. No outro
grupo de tratamento, 14 pacientes de 21 curaram
clinicamente e os outros 7 melhoraram. No houve
diferena significativa entre os dois grupos.
Pgina 4: Antimicrobianos em dermatologia
Celulite e erisipela
Celulite infeco bacteriana de derme e tecidos
subcutneos, expressa por sinais locais (calor, eri-
tema, dor, linfadenopatias) e, freqentemente (at
40%), por comprometimento sistmico, com febre
e aumento da contagem leucocitria. Qualquer rea
do corpo pode ser afetada, mas os membros infe-
riores so stios mais comumente comprometidos.
Erisipela uma forma de celulite com pronunciada
inflamao superficial, afetando tipicamente face
e membros inferiores. Os agentes causais mais
comuns em adultos so Streptococcus pyogenes e
Staphylococcus aureus. Muitas vezes, a doena pode
ser recorrente. Formao de abscesso pode ser
vista nas duas formas de apresentao.
Antimicrobianos sistmicos curam 50100% das
infeces, mas no h definio sobre que agente
ou regime so mais benficos. Um curso de tra-
tamento de 5 dias pode ser mais eficaz que outro
de 10 dias para curar a infeco e prevenir sua
recorrncia. A categorizao de benefcio clnico
das terapias pode ser vista no Quadro 2
12
.
Quadro 2. Manejo de celulites e erisipelas
(adaptado da referncia 12)
Tratamento
Benefcio provvel Antimicrobianos
Eficcia
desconhecida
Efeitos comparativos
de diferentes
antimicrobianos
Durao dos cursos de
tratamento
Comparao entre
antimicrobianos orais e
intravenosos
Preveno
Benefcio provvel Antimicrobianos
para preveno de
recorrncias
Eficcia
desconhecida
Controle dos fatores
predisponentes
Psorase crnica em placas e gutata
A psorase crnica em placas condio que afeta
aproximadamente 2% da populao de zonas tem-
peradas. Tipicamente, placas vermelhas cobrem
reas de escalpo, joelhos e cotovelos. H boa evi-
dncia de que a doena possa ser desencadeada,
perpetuada ou exacerbada por infeco estrepto-
ccica de garganta. A psorase gutata distingue-se
por ocorrer em crianas e adultos jovens. Tambm
fortemente associada a infeco estreptoccica
concomitante. Manifesta-se por ppulas eritema-
tosas (como gotas) que irrompem subitamente em
amplas reas da pele, cerca de 2 semanas aps um
episdio de tonsilite ou faringite. No incio pode
ser confundida com alergia subseqente ao uso de
antimicrobianos naqueles pacientes que os recebe-
ram para tratamento da infeco estreptoccica.
Embora muitos dermatologistas recomendem anti-
microbianos para psorase gutata, no h evidncia
de benefcio da terapia na progresso da doena.
Alguns dermatologistas tambm recomendam ton-
silectomia para pacientes com psorase e infeces
estreptoccicas recorrentes de garganta, cujo be-
nefcio foi afirmado em estudos no-controlados.
Para avaliar a eficcia de tais condutas, fez-se revi-
so sistemtica Cochrane
13
. No se identificaram
ensaios clnicos randomizados sobre tonsilectomia
em psorase. Apenas um estudo que avaliou antimi-
crobianos atendeu aos critrios de seleo. Nele,
fez-se a comparao entre fenoximetilpenicilina
ou eritromicina orais para tratamento padro de
20 pacientes com psorase gutata e comprovao
de colonizao estreptoccica. Durante o pero-
do da terapia, no ocorreu melhora em nenhum
paciente. Aps, rifampicina ou placebo foram
adicionados, sem que houvesse qualquer mudana
nos resultados.
Eritrasma
Eritrasma erupo cutnea que compromete
mais comumente os espaos interdigitais dos ps,
sendo causada por Corynebacterium minutissimum.
Tambm pode ser encontrada em dobras axilares,
inframamrias, interglteas e crurais, mais co-
mumente em indivduos com diabetes melito. A
infeco bacteriana pode ser concomitante com
a causada por dermatfitos ou Candida albicans.
Eritromicina, tetraciclina e clindamicina tm sido
prescritas para essa condio, bem como cido
fusdico ou sabonetes anti-spticos. Limitados
Pgina 5: Antimicrobianos em dermatologia
Concluses
Antimicrobianos tpicos mostram eficcia similar dos antimicrobianos sistmicos no tratamento
de infeces dermatolgicas comuns de leve a moderada intensidade.
Antimicrobianos tpicos apresentam menor risco de potenciais efeitos adversos em comparao
a antimicrobianos sistmicos.
Antimicrobianos tpicos no so isentos do risco de desenvolvimento de resistncia microbiana,
sendo sua eficcia afetada por ele.
Antimicrobianos tpicos tm comparvel eficcia dos anti-spticos em algumas das infeces
bacterianas de pele.
H insuficiente evidncia que fundamente o benefcio clnico do uso profiltico de antimicrobianos
na preveno de infeces cutneas.
Apesar de propriedades farmacocinticas e farmacodinmicas favorveis, desestimula-se o uso
continuado e no-racional de antimicrobianos tpicos pelo potencial de desenvolvimento de
resistncia microbiana e pelo desperdcio de recursos pblicos.

estudos de eficcia demonstraram taxas de cura


de 100% com uso de eritromicina sistmica. A
pomada de Whitfield mostrou igual eficcia que
eritromicina sistmica. Em reas interdigitais foi
comparvel a cido fusdico a 2%
14
.
Prolaxia com antimicrobianos
em dermatologia
Antimicrobianos tpicos tm sido propostos para
prevenir infeces ps-operatrias de cirurgias lim-
pas, infeces em grandes queimaduras e infeces
relacionadas instalao de cateter. No entanto,
no h suficiente evidncia de boa qualidade meto-
dolgica que fundamente tais usos. Algumas revi-
ses Cochrane foram encontradas a esse respeito.
Quanto ao uso profiltico de antimicrobianos para
reduzir a recorrncia de infeces de pele e tecidos
moles de repetio, no se acharam evidncias que
suportassem tal abordagem.
Em reviso Cochrane,
15
o uso pr-operatrio de
anti-spticos, com a finalidade de reduzir o risco
de infeces da ferida operatria aps cirurgias
limpas, foi avaliado a partir de seis ensaios clni-
cos randomizados que por sua heterogeneidade
no puderam ser analisados em conjunto. Em
um estudo, a taxa de infeco reduziu-se signi-
ficativamente quando a pele foi preparada com
clorexidina em comparao com soluo iodada.
Em quatro estudos no se evidenciou benefcio
com iodforos. Mais estudos so necessrios para
mais bem avaliar tal contexto.
Em outra reviso Cochrane
16
de seis ensaios
clnicos randomizados e em paralelo, a reduo
de taxas de infeco urinria aps pelo menos 24
horas da insero de cateter vesical foi avaliada.
Em um estudo, a quimioprofilaxia diminuiu a in-
feco urinria sintomtica (RR= 0,20; IC95%:
0,06 0,66). Em outros 5 estudos, bacteriria,
piria e isolados de Gram negativos na urina foram
menos comuns nos pacientes cirrgicos e com
drenagem de bexiga que receberam profilaxia.
As taxas de bacteriria foram 5 vezes menores
em pacientes submetidos a cirurgias urolgicas
em comparao a pacientes no-cirrgicos. Os
autores consideram haver fraca evidncia de be-
nefcio de antimicrobianos profilticos em relao
a antimicrobianos dados quando h indicao
clnica, aps cirurgia e drenagem vesical. Tambm
h limitada evidncia de que antimicrobianos
profilticos reduzam a bacteriria em pacientes
no-cirrgicos.
Pgina 6: Antimicrobianos em dermatologia
Este Boletim direcionado aos profissionais de sade, com linguagem simplificada, de fcil compreenso. Represen-
ta a opinio de quem capta a informao em slidas e ticas pesquisas disponveis, analisa e interpreta criticamente
seus resultados e determina sua aplicabilidade e relevncia clnica no contexto nacional. Tal opinio se guia pela
hierarquia da evidncia, internacionalmente estabelecida e aceita. Assim, revises sistemticas, metanlises e
ensaios clnicos de muito bom padro metodolgico so mais considerados que estudos quase-experimentais,
estes, mais do que estudos observacionais (coortes, estudos de casos e controles, estudos transversais), e ainda
estes, mais do que a opinio de especialistas (consensos, diretrizes, sries e relatos de casos). pela validade
metodolgica das publicaes que se fazem diferentes graus de recomendao de condutas.
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ISSN 1810-0791 Ministrio da Sade
Uso Racional de Medicamentos: Temas Selecionados
uma publicao da Unidade Tcnica de Medicamentos
e Tecnologias da Organizao Pan-Americana da Sade/
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e Insumos Estratgicos do Ministrio da Sade.
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Lenita Wannmacher (UPF-RS/Membro Efetivo
do Comit de Seleo e Uso de Medicamentos
Essenciais da OMS). Reviso de Texto: Adriana
Maria Parreiras Marques (OPAS/OMS). Consultor
de Comunicao: Carlos Wilson de Andrade
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SCTIE/MS); Rogrio Hoefler (CEBRIM). Layout e
Diagramao: Grifo Design Ltda.
Vol. 4, N 1 - Evidncias sobre uso de
antibacterianos nas infeces respiratrias altas
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