ISSN 1810-0791 Vol.

4, N 10
Braslia, setembro de 2007
Uso racional
de medicamentos:
temas selecionados
10
Sangramento digestivo alto:
preveno e tratamento
Lenita Wannmacher*
Pgina 1: Sangramento digestivo alto: preveno e tratamento
*Lenita Wannmacher mdica e professora de Farmacologia Clnica, aposentada da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e da Universidade de Passo Fundo, RS. Atua
como consultora do Ncleo de Assistncia Farmacutica da ENSP/FIOCRUZ para a questo de seleo e uso racional de medicamentos. membro do Comit de Especialistas
em Seleo e Uso de Medicamentos Essenciais da OMS, Genebra, para o perodo 2005-2009. autora de quatro livros de Farmacologia Clnica.
Introduo
S
angramento digestivo alto (SDA) constitui emergncia associa-
da ao trato gastrintestinal, com taxa de mortalidade que varia
de 10% a 14% (primeiro evento) e chega a 28% em pacientes
hospitalizados com re-sangramento. Em estudo retrospectivo de
casos e controles
1
, a diferena de mortalidade entre pacientes
com SDA de causa no-varicosa, apresentando um primeiro
sangramento ou sangramento recidivante, no foi estatistica-
mente significativa, embora houvesse tendncia de acentuao
na segunda circunstncia. Tambm a gravidade do sangramento
foi similar em ambos os grupos de pacientes.
O prognstico dos pacientes com hemorragia aguda condicio-
nado por presena de co-morbidades mdicas e gravidade da
doena heptica causadora de varizes esofgicas. Sistemas de
escores prognsticos, baseados em intensidade do sangramento,
diagnstico causal, achados endoscpicos e extenso das co-mor-
bidades, predizem a mortalidade e tm utilidade clnica
2
.
Sangramento digestivo alto caracteriza-se por hematmese (v-
mito de sangue) e melena (fezes negras). No caso da primeira,
ocorrendo vmito logo aps o incio do sangramento, ter aspec-
to vermelho; se ocorrer posteriormente, o vmito ser vermelho-
escuro, marrom ou preto. Melena comumente corresponde a
Resumo
Sangramento digestivo alto (SDA) constitui emergncia causada
por lcera pptica, associada a infeco por H. pylori ou uso de
AINE, lcera de estresse que ocorre em pacientes criticamente
doentes e ruptura de varizes esofgicas em pacientes com hi-
pertenso portal. A taxa de mortalidade dessa condio varia de
10% a 14% (primeiro evento) e chega a 28% em pacientes hos-
pitalizados com re-sangramento. Tal desfecho exerce presso em
profissionais da sade em termos de tratar emergencialmente os
pacientes acometidos de SDA, com medidas medicamentosas ou
no-medicamentosas. Como todas as opes mostram resultados
variveis e no isentos de riscos, a conduta mais racional envolve
diagnstico endoscpico preciso, determinao de indicadores preditivos de alto risco de recorrncia de sangra-
mento e identificao de gravidade da doena basal ou presena de co-morbidades agravantes daquele risco. Aqui
se discutem eficcia e segurana de diferentes alternativas nas diferentes condies que induzem SDA.
sangramento de esfago, estmago ou duodeno, porm algumas
leses em jejuno, leo e at mesmo clon ascendente podem
caus-la se o trnsito gastrintestinal estiver muito prolongado.
As fezes so pretas, como resultado da ao do cido clordrico,
produzindo hematina, e tm odor caracterstico
3
.
lcera pptica causada por uso de antiinflamatrios no-este-
rides (AINE), incluindo cido acetilsaliclico em baixas doses, ou
infeco por H. pylori a causa mais comum de SDA. Varizes
gastresofgicas constituem causa menos freqente
2
. Os fatores
predisponentes dessas condies associam-se a SDA. Dentre
eles, salientam-se aumento da longevidade dos indivduos e
uso indiscriminado de AINE e cido acetilsaliclico, mesmo em
pequenas doses, como as utilizadas na preveno primria de
doenas cardiovasculares.
Em estudo
4
realizado em 500 pacientes, a hemorragia associou-se
a uso de AINE ou cido acetilsaliclico em 139 (27,8%), e em 122
(24,4%), somente infeco por H. pylori foi diagnosticada. Ambos os
fatores de risco foram identificados em 144 pacientes (28,8%).
Manifestaes clnicas e laboratoriais do SDA dependem de
extenso e velocidade da hemorragia, bem como da presena
de doenas concomitantes. Perda inferior a 500 mL raramente
se associa a sinais sistmicos. Em idosos e anmicos, o sangra-
mento pode produzir alteraes hemodinmicas. Hipotenso
Pgina 2: Sangramento digestivo alto: preveno e tratamento
ortosttica maior do que 10 mmHg indica reduo de 20% ou
mais no volume sangneo. Perdas de aproximadamente 40%
ou mais na volemia manifestam-se por taquicardia pronunciada,
palidez cutnea, pele fria e choque. Reduzem-se hematcrito e
hemoglobina e eleva-se desproporcionalmente a uria
3
.
Aproximadamente 80% dos pacientes com leses hemorrgicas
digestivas param de sangrar sem qualquer interveno. Naqueles
em que tal no ocorre, so primordiais ressuscitao cardiovas-
cular (se necessria), correo da condio basal predisponente
e terapia endoscpica
2
. Intubao nasogstrica que descomprime
o estmago e irrigao com soluo salina gelada cessam o san-
gramento em 80% dos casos
3
.
A profilaxia primria de SDA feita pelo controle de fatores de
risco modificveis. Tratamento de hemorragia instalada e preven-
o secundria englobam intervenes endoscpicas, cirrgicas
e medicamentosas. Cirurgia de emergncia considerada se
sangramento ou re-sangramento no forem controlados com
terapia endoscpica
2
.
Preveno primria de SDA
Preveno primria engloba o controle das doenas causadoras
do sangramento. Quando se identificam varizes esofgicas, advo-
gam-se medidas preventivas especficas. Pacientes hospitalizados,
grave e agudamente enfermos, recebem medidas de preveno
do sangramento ocasionado por lcera de estresse. O adequado
manejo de pacientes em unidades de tratamento intensivo possi-
velmente diminua a incidncia dessas lceras, seu sangramento e
a mortalidade da decorrente. A suspenso de tratamento crnico
com AINE ou a administrao concomitante de medicamentos
que inibem a agresso cida no estmago previnem a hemorragia
digestiva associada terapia antiinflamatria.
Para a profilaxia podem-se empregar anticidos (neutralizado-
res da secreo cloridopptica no estmago), anti-secretores
gstricos (antagonistas H
2
e inibidores da bomba de prtons) e
protetores da mucosa gstrica (sucralfato).
O potencial benefcio da profilaxia primria com antagonistas da
secreo cida deve ser cotejado com o risco aumentado de colo-
nizao de bactrias Gram negativas, capazes de causar septicemia
e pneumonia nosocomial em pacientes j gravemente enfermos.
Em pacientes criticamente enfermos
Estresse indutor de hemorragia digestiva associa-se a aumento de
morbidade e mortalidade em pacientes gravemente enfermos.
No todos eles necessitam de profilaxia de SDA. Os principais
fatores de risco so ventilao mecnica por mais de 48 horas e
coagulopatia. At agora, no h firme evidncia de que quaisquer
medicamentos usados profilaticamente neste contexto diminuam
mortalidade e permanncia hospitalar
5
.
Metanlise
6
de estudos comparando ranitidina e sucralfato com
placebo concluiu que esses frmacos no previnem sangramento
digestivo em pacientes criticamente enfermos.
Ensaio clnico randomizado
7
que comparou bloqueadores H
2
e
citoprotetores aponta vantagem para os primeiros (RR=0,44;
IC95%: 0,21-0,92; P=0,02; NNT=47). Nesse estudo, os autores
no observaram diferenas na incidncia de pneumonia associada
a ventilao mecnica e mortalidade.
Uma metanlise de estudos que avaliaram o papel da supresso
cida como profilaxia de sangramento gastrintestinal por lcera
de estresse concluiu que a supresso cida com antagonistas H2
reduz significativamente a probabilidade de sangramento clinica-
mente relevante em unidades de terapia intensiva. A evidncia
relacionada ao uso de inibidores da bomba de prtons para esta
indicao escassa, embora haja muitos dados indicando que a
supresso cida com tais frmacos significativamente maior
que com antagonistas H2. Os resultados de dois ensaios clnicos
demonstram que quando comparado a placebo ou cimetidina, um
inibidor da bomba intravenoso pode reduzir significativamente o
re-sangramento de lcera pptica aps hemostasia
8
.
As evidncias comentadas no definem com clareza qual seja a
melhor conduta medicamentosa em termos de preveno pri-
mria de SDA em pacientes hospitalizados de alto risco.
Em usurios de AINE
Mesmo emprego de baixas doses desses antiinflamatrios
constitui fator de risco para lcera pptica e suas complicaes,
particularmente sangramento digestivo. Consideram-se pacientes
de alto risco os com idade superior a 65 anos, co-morbidades,
alcoolismo, histria de lcera pptica ou uso concomitante de
corticides, antiplaquetrios e anticoagulantes orais. Neles, in-
dica-se uso de inibidores da bomba de prtons aps identificar
e tratar a infeco por H. pylori
9
.
Estudo mostra que o grau de adeso dos pacientes aos agentes
gastroprotetores inversamente proporcional ao risco de san-
gramento em pacientes de alto risco
10
.
O risco hemorrgico maior em lceras induzidas por uso de
AINE do que nas associadas infeco por H. pylori, provavelmen-
te porque a ao antiplaquetria de AINE e cido acetilsaliclico
favorea o sangramento
11
.
A preveno de sangramento por lceras decorrentes do uso
de AINE pode ser feita com inibidores da bomba de prtons ou
misoprostol. Inibidores seletivos de COX-2 foram sugeridos, mas
as evidncias de eventos cardiovasculares srios determinaram
sua retirada de mercados internacionais e desestimularam seu
uso profiltico mesmo em pacientes com alto risco de SDA
12
.
No entanto, estudo de avaliao entre riscos gastrintestinal e
cardiovascular mostrou que diferentes representantes daqueles
inibidores reduziram complicaes gastrintestinais (6-12 even-
tos/1000 pacientes/ano) e induziram eventos cardiovasculares
graves (1-3 eventos/1000 pacientes/ano) numericamente no
diferentes dos desencadeados por AINE no-seletivos.
A erradicao de H. pylori obrigatria em pacientes com lcera
associada infeco, mostrando-se significativamente superior
terapia de manuteno com anti-secretores gstricos
11
.
Em pacientes com varizes esofgicas
Em pacientes com hepatopatia crnica, hipertenso portal e
varizes esofagianas, o risco de sangramento est presente e se
associa mortalidade intra-hospitalar de 20%. Porm, sangra-
mento por varizes ocasiona somente um tero de todas as mortes
em pacientes com cirrose
14
.
A profilaxia primria da hemorragia visa prevenir o primeiro
sangramento em pacientes de alto risco e evitar as complicaes
da decorrentes (sepse, peritonite bacteriana e insuficincia
renal). As intervenes devem ser de baixo custo e eficazes em
reduzir a mortalidade associada ao sangramento. A reduo da
presso portal pode ser obtida por medidas farmacolgicas ou
endoscpicas. As medidas cirrgicas no se mostraram eficazes
em profilaxia primria
12
. Modelos que analisam custo-benefcio
da utilizao emprica de frmaco versus estratgias baseadas
em exames endoscpicos peridicos (screening) demonstram
vantagem da abordagem mais conservadora
15
,

o que significa
fazer rastreamento endoscpico e estadiamento das varizes em
pacientes com fatores de risco presentes, tais como tempo de
protrombina elevado, baixa contagem de plaquetas ou espleno-
Pgina 3: Sangramento digestivo alto: preveno e tratamento
megalia. Varizes de maior dimetro, com pontos hemorrgicos
e proximais sangram com mais facilidade.
Bloqueadores beta-adrenrgicos no-seletivos reduzem a presso
portal por diminurem dbito cardaco e fluxo no sistema porta
por antagonismo de receptores beta-2 em vasos esplncnicos.
Propranolol e nadolol tm sido estudados em profilaxia prim-
ria, mostrando reduo de 50% na chance de sangramento e
de 25-45% na mortalidade quando induzem queda de 25% na
freqncia cardaca basal. Tal tratamento constitui a primeira
escolha em profilaxia primria de pacientes com cirrose avanada
e varizes gastresofgicas amplas
16
.

Quando os pacientes tm contra-indicaes ou no toleram os
betabloqueadores, nitratos aparecem como alternativa, porm
com resultados pouco promissores e aumento de mortalidade em
pacientes com mais de 50 anos
14
. Alm disso, nitratos acentuam
o estado de vasodilatao tpico dos pacientes cirrticos
2
.
A escleroterapia endoscpica no mostrou consistente melhora
na sobrevida dos pacientes com varizes em relao a contro-
les, no sendo, pois, recomendada. Como alternativa, tem-se
a ligadura endoscpica das varizes, com menos complicaes
locais do que a escleroterapia. A ligadura se mostrou mais eficaz
do que no-tratamento e reduziu o primeiro sangramento por
varizes em comparao a propranolol (ocorrncia 28% menor;
P=0,04), mostrando-se similar a ele em relao a mortalidade
por sangramento e mortalidade total
17
.

A ligadura de varizes s est indicada quando a farmacoterapia
falha na reduo da presso portal
14
.

Preveno secundria de SDA
A preveno de novos episdios de sangramento digestivo alto
deve ser considerada no contexto agudo e a mdio ou longo
prazo. Levam-se em conta a causa da hemorragia e os fatores
de risco para re-sangramento.
Em pacientes criticamente enfermos
Estudo retrospectivo
18
analisou os fatores de risco para re-sangra-
mento em pacientes criticamente enfermos e hospitalizados em
unidade de tratamento intensivo. Oito em 60 pacientes morreram
dentro de sete dias aps o sangramento inicial. A taxa de re-san-
gramento foi de 34,6% (18 em 52) em sete dias, e de 51,1% em
trinta dias. Para a primeira condio, anemia e hipoalbuminemia
foram fatores de risco independentes. Para nova hemorragia em
30 dias, constituram fatores de risco hipoxia, anemia e unida-
des de sangue transfundido. Logo, nesse cenrio, importante
corrigir hipoxia, anemia e hipoalbuminemia depois do primeiro
sangramento para reduzir o risco de nova hemorragia.
Em pacientes com sangramento por
lcera pptica associada a H. pylori
A terapia anti-secretora de manuteno tem sido considerada
como padro em pacientes com lceras sangrantes para prevenir
re-sangramento. Porm, tem-se estudado o papel da erradicao
do H. pylori para a mesma preveno em pacientes portadores
de lceras associadas infeco.
Reviso Cochrane
19
que incluiu duas metanlises (7 estudos e 3
estudos, com, respectivamente, 578 e 470 pacientes) comparou a
eficcia da erradicao versus a terapia anti-secretora (com e sem
manuteno de longo prazo) na preveno de re-sangramento.
Na primeira metanlise, a percentagem de re-sangramento foi
de 2,9% e 20%, respectivamente com erradicao e terapia
anti-secretora sem manuteno (OR= 0,17; IC95%: 0,10-0,32;
NNT de 7; IC95%: 5 - 11). Na segunda metanlise, a percentagem
mdia de re-sangramento foi de 1,6% no grupo que recebeu
terapia de erradicao versus 5,6% no grupo sem erradicao
e com terapia anti-secretora de manuteno por longo prazo
(OR-=0,25; IC95%: 0,08-0,76; NNT de 20; IC95%: 12 - 100).
Quando somente pacientes com erradicao bem sucedida fo-
ram includos na anlise, a taxa de re-sangramento foi de 1,1%
no grupo da erradicao do H. pylori, caindo o NNT para 7 a 6.
Em alguns casos, a re-infeco pareceu causar a recorrncia do
sangramento. Com tais resultados, evidencia-se a necessidade de
identificar a infeco por H. pylori, devendo a terapia de erradica-
o ser prescrita a todos os pacientes portadores da infeco.
Na vigncia de sangramento agudo, com objetivo de evitar recor-
rncia, recomenda-se, aps a hemostasia endoscpica, inibidor
da bomba de prtons intravenoso que se mostra mais eficaz do
que antagonista H
2
intravenoso
8
.
Em ensaio clnico controlado por placebo
20
, a infuso intravenosa con-
tnua de omeprazol por 72 horas, seguida de sua administrao oral,
aps tratamento endoscpico, reduziu a proporo da recorrncia
de sangramento (6,7% versus 22,5%; RR: 3,9; IC 95%: 1,7- 9,0).
Estudo retrospectivo
21
avaliou o emprego de inibidores da
bomba de prtons previamente endoscopia para verificar sua
eficcia em evitar o re-sangramento, cirurgia gastrintestinal alta,
mortalidade e durao da internao hospitalar. Em comparao
a pacientes sem terapia pr-endoscpica, os que a receberam
desenvolveram significativamente menos eventos hemorrgicos
e desfechos relacionados (25% vs. 13%; P = 0,005).
Em usurios de AINE
A preveno especfica de re-sangramento e de outras compli-
caes privilegia a terapia anti-secretora.
Chan e colaboradores
22
compararam omeprazol com erradicao de
Helicobacter pylori em pacientes que tinham apresentado sangramen-
to em vigncia de terapia com cido acetilsaliclico ou outros AINE e
que se mantiveram em tratamento com cido acetilsaliclico (80 mg
por dia) ou naproxeno (500 mg, duas vezes ao dia). Omeprazol foi
superior erradicao da bactria exclusivamente entre os usurios
de naproxeno (diferena absoluta de 14,4%; IC95%: 4,0-24,4%)
para a preveno de novos episdios de sangramento digestivo.
Silverstein e colaboradores
23
compararam misoprostol com place-
bo na preveno de complicaes digestivas graves em pacientes
com artrite reumatide tratada com AINE. Houve reduo re-
lativa de 40% na incidncia de complicaes graves (RR=0,598;
IC95%: 0,364-0,982; P=0,049). Dada baixa incidncia de com-
plicaes, em sua maioria constituda por hemorragia digestiva,
o NNT foi de 264 pacientes.
Em pacientes com varizes esofgicas
O tratamento farmacolgico na preveno secundria similar
ao usado na profilaxia primria. So utilizados frmacos que
reduzem a presso no sistema porta. Os nicos medicamentos
com eficcia suficientemente avaliada nesse contexto foram os
betabloqueadores

adrenrgicos que aumentam as taxas de sobre-
vida em 20%
24
. Estudo
25
que comparou a associao de nadolol
com mononitrato de isossorbida ligadura para preveno da
recorrncia de sangramento por varizes esofagianas mostrou
a superioridade dos frmacos. A adio de nadolol ligao
endoscpica aumentou a eficcia da preveno secundria em
relao endoscopia isolada
24
.
Inibidores da bomba de prtons e frmacos vasoativos reduzem
o risco de re-sangramento, mas tm pequeno efeito sobre
mortalidade
26
.
Pgina 4: Sangramento digestivo alto: preveno e tratamento
Tratamento de SDA
A incerteza sobre os desfechos do SDA pode determinar inter-
nao prolongada com complicaes adicionais em potencial. O
manejo mais racional deve ser precedido de identificao endos-
cpica da causa do sangramento, determinao de fatores de risco
e de escores preditivos de re-sangramento. Necessidade urgente
de cirurgia, morte hospitalar, complicaes hemorrgicas e co-
morbidade nova ou agravada so consideradas desfechos de insu-
cesso. Em coorte prospectiva
27
de 391 pacientes com hemorragia
digestiva aguda, 4,6% sangraram novamente e 3,1% morreram.
Os dados preditivos de insucesso independentes foram escores
de 11 ou mais na APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation), varizes esofgicas e seqelas de hemorragia recente.
Em pacientes sem fatores de risco, desfechos negativos so raros.
A identificao desses pacientes torna o tratamento imediato mais
eficiente e permite alta hospitalar mais precoce.
Para pacientes e equipe de sade, o grande impacto de episdios
de sangramento digestivo agudo pressiona para o uso de medi-
das teraputicas imediatas e eficazes, desconhecendo-se que a
maioria dos episdios cessa espontaneamente.
As intervenes englobam medicamentos, geralmente coadju-
vantes de tratamento endoscpico.
Em pacientes com lcera pptica
Reviso sistemtica
28
de 26 ensaios clnicos controlados por
placebo ou antagonistas H
2
(n= 4670 participantes) mostrou
que inibidores da bomba de prtons usados intravenosamente
reduziram re-sangramento (OR= 0,48; IC95%: 0,40-0,57), ne-
cessidade de cirurgia (OR= 0,61; IC95%: 0,48-0,76) e mortes
por lcera (OR=0,58; IC95%: 0,35-0,96) em pacientes com
lceras ppticas e alto risco de novo sangramento. No entanto,
mortes de outras causas tiveram aumento significativo (OR= 1,60;
IC95%:1,06-2,41). Anlise de subgrupo evidenciou que a terapia
controle (placebo versus antagonistas H2) no influenciou os des-
fechos. A mortalidade por todas as causas no foi afetada. Logo,
a terapia vlida somente para pacientes selecionados com sinais
endoscpicos que mostram alto risco de re-sangramento.
Reviso Cochrane
29
de 24 ensaios clnicos randomizados, de
delineamento similar ao da anterior, mostrou que a mortalidade
por todas as causas foi de 3,9% nos pacientes em tratamento
com inibidores da bomba de prtons versus 3,8% nos controles
(OR= 1,01; IC95%: 0,74 1,40). Os inibidores reduziram taxas
de re-sangramento (10,6% versus 17,3% nos grupos controles) e
cirurgia (6,1% versus 9,3% no grupo placebo) comparativamente
aos controles. Ao contrrio da reviso precedente, os resulta-
dos no foram influenciados por qualidade dos estudos, via de
administrao dos frmacos, tipo do controle ou aplicao de
tratamento endoscpico inicial para hemostasia.
Outra reviso Cochrane de cinco ensaios clnicos randomizados
30

avaliou o uso de inibidores de bomba de prtons previamente
ao diagnstico endoscpico em pacientes com SDA. No se evi-
denciaram diferenas estatisticamente significativas em taxas de
mortalidade (6,1% vs. 5,5%), re-sangramento (13,9% vs. 16,6%)
ou cirurgia (9,9% vs. 10,2%) nos pacientes que receberam a in-
terveno em relao aos controles. Houve, entretanto, reduo
na proporo de pacientes com sinais de hemorragia recente na
endoscopia que definiu o diagnstico (37,2% vs. 46,5%; OR=
0,67; IC95%: 0,54 0,84).
Com base nesses resultados, estudo econmico
31
concluiu que
a estratgia mais custo-efetiva em pacientes que sangram por
lcera o uso oral de inibidores da bomba de prtons, antes e
depois da endoscopia, com terapia hemosttica endoscpica para
aqueles com sangramento maior.
No tratamento de pacientes com SDA causado por lceras asso-
ciadas a uso de AINE, os estudos avaliam misoprostol.
Ensaio clnico
32
comparou tratamento com alta dose intravenosa
de omeprazol (n= 67 no grupo 1) versus a associao de ome-
prazol e misoprostol (n= 56 no grupo 2) para SDA por lceras
gstricas e duodenais e gastrite erosiva causadas por uso de
AINE. As taxas de morte hospitalar, re-sangramento e cirurgia
foram similares nos dois grupos. Logo, a adio de 600 micro-
gramas/dia de misoprostol ao tratamento usual com omeprazol
no melhorou os desfechos.
No citado estudo farmacoeconmico
31
, afirma-se que as estra-
tgias mais custo-efetivas em lceras induzidas por AINE em
pacientes infectados por H. pylori consistem na erradicao isolada
da bactria e na erradicao seguida de misoprostol ou inibidor
da bomba (se o misoprostol no for tolerado).
Hemostasia endoscpica (clampeamento, termocoagulao e
injeo esclerosante) a medida mais comum de controle de SDA
por causas no-varicosas. Em reviso sistemtica de 15 ensaios clni-
cos
33
, compararam-se as trs modalidades em relao aos seguintes
desfechos: hemostasia inicial, sangramento recorrente, hemostasia
definitiva, necessidade de cirurgia e mortalidade de todas as causas.
Hemostasia definitiva foi mais vezes alcanada com clampeamento
do que com escleroterapia (86,5% vs. 75,4%; RR= 1,14; IC95%:
1,00-1,30), o mesmo ocorrendo com clampeamento mais injeo
esclerosante versus injeo isolada (88,5% vs. 78,1%; RR= 1,13;
IC95%:1,03-1,23). Isso levou a menor necessidade de cirurgia, mas
no modificou a mortalidade. Termocoagulao e clampeamento
no diferiram com respeito a qualquer um dos desfechos.
A interveno endoscpica pode ser feita em diferentes momen-
tos dentro das primeiras 24 horas do incio do sangramento. Em
estudo retrospectivo
34
, foram comparadas endoscopias emergen-
cial (menos de 8 horas) e de urgncia (8-24 horas), mostrando que
a taxa de hemostasia foi de 95% em ambos os grupos. No houve
diferena estatisticamente significante com relao a recorrncia
de sangramento, quantidade total de transfuses, permanncia
hospitalar e mortalidade entre grupos.
Similar avaliao foi feita com SDA e alto risco clnico (hipoten-
so, taquicardia). Endoscopias dentro das primeiras 6 horas ou
de 6-24 horas no mostraram diferenas mesmo em pacientes
de alto risco
35
.
Em pacientes com varizes
Varizes esofgicas sangrantes so manejadas com ressuscitao
hdrica, antibacterianos e ligadura endoscpica.
Em hemostasia de sangramento agudo por varizes esofagianas,
tem-se estudado o papel de somatostatina, seus anlogos e outros
frmacos vasoativos (vasopressina ou terlipressina). Metanlises
que compararam somatostatina ou octreotida com vasopressina
ou terlipressina evidenciaram que as primeiras foram superiores a
vasopressina e equivalentes a terlipressina no controle do sangra-
mento, apresentando menos efeitos adversos. Todos os frmacos
foram similares em relao mortalidade. Somatostatina e oc-
treotida tambm foram similares escleroterapia no controle do
sangramento, re-sangramento precoce e sobrevida. Tratamentos
combinados (frmacos mais escleroterapia) aumentam o controle
de sangramento em 5 dias em cerca de 20%, sem diferena
quanto mortalidade. Complicaes so significativamente menos
freqentes com tratamento medicamentoso
36
.
Em reviso Cochrane de 20 ensaios
37
, somatostatina e anlogos
foram comparados a placebo e no-tratamento. Os medicamen-
tos foram eficazes no controle do sangramento e reduziram as
unidades de sangue transfundido, mas no alteraram taxas de
re-sangramento e mortalidade.
Pgina 5: Sangramento digestivo alto: preveno e tratamento
Terlipressina, anlogo de vasopressina que no necessita de infuso
intravenosa e tem perfil de efeitos adversos mais favorvel, apre-
sentou reduo relativa de 34% nas taxas de mortalidade, resultado
no obtido com nenhum dos outros agentes vasoativos
38
.
Quando o sangramento no controlado com terapia medi-
camentosa, tamponamento por meio de bales esofgicos ou
gstricos (Sangstake-Blackmore) objetiva ganhar tempo at que
teraputica definitiva seja estabelecida.
Metanlise
39
de 15 estudos mostrou que escleroterapia de urgn-
cia fez cessar sangramento em 83% dos casos, mas no superou
tratamento com frmacos vasoativos. Escleroterapia associou-se
a mais eventos adversos do que somatostatina. Logo, essa no
estratgia de escolha para tratamento de varizes sangrantes.
Ensaio clnico
40
comparou eficcia e segurana de ligadura de
varizes e escleroterapia, ambas associadas a somatostatina (admi-
nistrada por 5 dias), no tratamento endoscpico de emergncia
Concluses
Aproximadamente 80% dos pacientes com leses hemorrgicas digestivas param de sangrar sem qualquer interveno.
Em pacientes com sangramento persistente, intubao nasogstrica que descomprime o estmago e irrigao com soluo
salina gelada cessam o sangramento em 80% dos casos.
A profilaxia primria de SDA feita em pacientes selecionados, por meio do controle de fatores de risco modificveis.
Em lcera de estresse: adequado manejo de pacientes gravemente enfermos em unidades de tratamento intensivo
possivelmente diminua a incidncia dessas lceras, seu sangramento e a mortalidade da decorrente.
Em lcera associada a AINE: suspenso desses frmacos ou, no sendo possvel, administrao concomitante de inibi-
dores da bomba de prtons ou misoprostol, aps tratar a infeco por H. pylori, se existente.
Em lcera associada infeco por H. pylori: erradicao isolada a melhor opo para preveno primria das com-
plicaes, incluindo SDA.
Em pacientes com varizes esofgicas: aps identificar endoscopicamente os pacientes de mais alto risco para sangramento,
reduzir a presso portal com betabloqueadores adrenrgicos no-seletivos ou, em sua falha, fazer ligadura das varizes.
A profilaxia secundria de SDA leva em conta a causa da hemorragia e os fatores de risco para re-sangramento.
Em lcera de estresse: correes de hipoxia, anemia e hipoalbuminemia como primeiras medidas para evitar recorrncia
de sangramento.
Em lcera associada infeco por H. pylori: a erradicao isolada do H. pylori a medida de eleio, mostrando-se
mais eficaz do que a terapia anti-secretora com e sem manuteno.
Em lcera associada a AINE: inibidores da bomba de prtons ou misoprostol esto indicados nos pacientes que no
podem suspender o AINE.
Em pacientes com varizes esofgicas: betabloqueadores adrenrgicos no-seletivos, associados a nitratos, constituem
a medida preventiva de eleio.
O tratamento de SDA deve ser feito para pacientes de alto risco, sendo precedido de identificao endoscpica da causa
do sangramento, determinao de fatores de risco e de escores preditivos de re-sangramento.
Em pacientes com lcera: uso oral de inibidores da bomba de prtons, antes e aps a endoscopia para hemostasia por
clampeamento, mostrou-se como a medida mais custo-efetiva. Terapias endoscpicas de emergncia ou de urgncia
mostraram a mesma eficcia.
Em pacientes com varizes: o tratamento inclui ressuscitao hdrica, antibacterianos e ligadura endoscpica de emer-
gncia, associada somatostatina administrada por 5 dias.

(at 6 horas). Falha teraputica ocorreu em 24% dos pacientes

submetidos a escleroterapia e em 10% dos que fizeram ligadura
das varizes (RR=2,4; IC95%: 1,1-4,9). Falha no controle do san-
gramento ocorreu em 15% vs. 4%, respectivamente (P=0,02).
Efeitos adversos ocorreram em 28% vs. 14%, respectivamente
(RR=1,9; IC95%: 1,1-3,5). Nos que no tiveram falha, a sobrevida
em seis semanas foi melhor com a ligadura (P=0,01). Portanto, a
ligadura endoscpica de emergncia, associada somatostatina,
parece ser a melhor opo no tratamento de sangramento agudo
por ruptura de varizes.
Em casos extremos, em que o controle medicamentoso ou en-
doscpico no foi obtido, pode ser indicado tratamento cirrgico.
Entre as opes cirrgicas, aparecem shunt intra-heptico porto-
sistmico transjugular, clipagem transesofgica, com ou sem de-
vascularizao esofagogstrica, e shunt portocava. Pacientes com
doena heptica crnica avanada apresentam mortalidade que se
aproxima de 100%, at 30 dias depois do procedimento
24
.
Referncias Bibliogrcas
1. Cohen M, Sapoznikov B, Niv Y. Primary and secondary nonvariceal upper
gastrointestinal bleeding. J Clin Gastroenterol 2007; 41 (9): 810-813.
2. Palmer K. Acute upper gastrointestinal haemorrhage. Br Med Bull 2007;
83: 307-324.
3. Renan Stoll Moraes RS, Fuchs FD. Frmacos utilizados em sangramento
digestivo alto. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds. 3 ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan; 2004: 824-831.
4. Soki-Milutinovi A, Krsti M, Popovi D, Mijalkovi N, Djuranovi S, Culafi Dj.
Role of Helicobacter pylori infection and use of NSAIDs in the etiopathogenesis
of upper gastrointestinal bleeding. Acta Chir Iugosl 2007; 54 (1): 51-62.
5. Klebl FH, Schlmerich J. Therapy insight: Prophylaxis of stress-induced gastro-
intestinal bleeding in critically ill patients. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol
2007; 4(10): 562-570.
6. Messori A, Trippoli S, Vaiani M, Gorini M, Corrado A. Bleeding and pneumonia
in intensive care patients given ranitidine and sucralfate for prevention of stress
ulcer: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2000; 321: 1-7.
7. Cook D, Guyatt G, Marshall J, Leasa D, Fuller H, Hall R, et al. A comparison of
sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in
patients requiring mechanical ventilation. N Engl J Med 1998; 338: 791-797.
8. Cash BD. Evidence-based medicine as it applies to acid suppression in the
hospitalized patient. Crit Care Med 2002; 30 (6 suppl): S373-S378.
9. Soki-Milutinovi A, Krsti M, Popovi D, Mijalkovi N, Djuranovi S, Culafi Dj.
Role of Helicobacter pylori infection and use of NSAIDs in the etiopathogenesis
of upper gastrointestinal bleeding. Acta Chir Iugosl 2007; 54 (1): 51-62.
10. Van Soest EM, Sturkenboom MC, Dieleman JP, Verhamme KM, Siersema PD, Kuipers
EJ. Adherence to gastroprotection and the risk of NSAID-related upper gastrointes-
tinal ulcers and haemorrhage. Aliment Pharmacol Ther 2007; 26 (2): 265-275.
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seus resultados e determina sua aplicabilidade e relevncia clnica no contexto nacional. Tal opinio se guia pela
hierarquia da evidncia, internacionalmente estabelecida e aceita. Assim, revises sistemticas, metanlises e
ensaios clnicos de muito bom padro metodolgico so mais considerados que estudos quase-experimentais,
estes, mais do que estudos observacionais (coortes, estudos de casos e controles, estudos transversais), e ainda
estes, mais do que a opinio de especialistas (consensos, diretrizes, sries e relatos de casos). pela validade
metodolgica das publicaes que se fazem diferentes graus de recomendao de condutas.
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e Insumos Estratgicos do Ministrio da Sade.
Representantes institucionais:
James Fitzgerald: Coordenador da Unidade Tcnica de
Medicamentos e Tecnologia. OPAS/OMS.
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de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos.
Ministrio da Sade.
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Wannmacher (UPF-RS/Membro Efetivo do Comit
de Seleo e Uso de Medicamentos Essenciais da
OMS). Consultor de Comunicao: Carlos Wilson de
Andrade Filho (OPAS/OMS). Normalizao: Centro
de Documentao CEDOC (OPAS/OMS). Conselho
Editorial: Adriana Maria Parreiras Marques (OPAS/
OMS); Adriana Mitsue Ivama (ANVISA); Cludia Garcia
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Arrais (GPUIM/UFCE); Rafael Mota Pinheiro (FURB/
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Vol. 4, N 11 - Depresso perinatal: balano
entre uso de antidepressivos e riscos no concepto
11. Zullo A, Hassan C, Campo SM, Morini S. Bleeding peptic ulcer in the elderly:
risk factors and prevention strategies. Drugs Aging 2007; 24(10):815-828.
12. Wannmacher L. Inibidores seletivos de cicloxigenase-2 revisitados um ano
depois. Uso Racional de Medicamentos: temas selecionados. V. 2 N
o
. 2 Braslia:
OPAS, janeiro de 2005.
13. Moore RA, Derry S, McQuay HJ. Cyclo-oxygenase-2 selective inhibitors and
nonsteroidal anti-inflammatory drugs: balancing gastrointestinal and cardiovas-
cular risk. BMC Musculoskelet Disord 2007; 8: 73.
14. Thuluvath PJ, Krishnan A. Primary Prophylaxis of Variceal Bleeding. Gastroin-
testinal Endoscopy 2003; 58 (4): 558-567.
15. Spiegel BMR, Targownik L, Dulai GS, Karsan, Gralnek IM .Endoscopic screening
for esophageal varices in cirrhosis: is it ever cost effective? Hepatology 2003;
37: 366-377.
16. Rockey DC. Pharmacologic therapy for gastrointestinal bleeding due to portal
hypertension and esophageal varices. Curr Gastroenterol Rep 2006; 8 (1): 7-13.
17. Sarin SK, Lamba GS, Kumar M, Misra A, Murthy NS. Comparison of endoscopic
ligation and propranolol for the primary prevention of variceal bleeding. N Eng
J Med 1999; 340: 988-993.
18. Cheon JH, Kim JS, Ko SJ, Ye BD, Kim SG, Jung HC, Song IS. Risk factors for
upper gastrointestinal rebleeding in critically ill patients. Hepatogastroenterology
2007; 54 (75): 766-769.
19. Gisbert JP, Khorrami S, Carballo F, Calvet X, Gen E, Dominguez-Muoz JE.
H. pylori eradication therapy vs. antisecretory non-eradication therapy (with
or without long-term maintenance antisecretory therapy) for the prevention
of recurrent bleeding from peptic ulcer (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 4, 2007. Oxford: Update Software.
20. Lau JY, Sung JJ, Lee KK, Yung MY, Wong SK, Wu JC, et al. Effect of intravenous
omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding
peptic ulcers. N Eng J Med 2000; 343: 310-316.
21. Keyvani L, Murthy S, Leeson S, Targownik LE. Pre-endoscopic proton pump
inhibitor therapy reduces recurrent adverse gastrointestinal outcomes in pa-
tients with acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol
Ther 2006; 24 (8): 1247-1255.
22. Chan FK, Chung S, Suen BY, Lee YT, Leung WK, Leung VK, et al. Preventing recur-
rent upper gastrointestinal bleeding in patients with Helicobacter pylori infection
who are taking low-dose aspirin or naproxen. N Engl J Med 2001; 344: 967-973.
23. Silverstein FE, Graham DY, Senior JR, Davies HW, Struthers BJ, Bittman RM, et
al. Misoprostol reduces serious gastrointestinal complications in patients with
rheumatoid arthritis receiving non-steroidal anti-inflammatory drugs: a randomised,
double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1995; 123: 241-249.
24. Kravetz D. Prevention of recurrent esophageal variceal hemorrhage: review and
current recommendations. J Clin Gastroenterol 2007; 41(10 Suppl 3): S318-S322.
25. Villanueva C, Minana J, Ortiz J, Gallego A, Soriano G, Torras X, et al. Endoscopic
ligation compared with combined treatment with nadolol and isossorbide mono-
nitrate to prevent recurrent variceal bleeding. N Eng J Med 2001; 345: 647-655.
26. Palmer K. Acute upper gastrointestinal haemorrhage. Br Med Bull 2007;
83: 307-324.
27. Imperiale TF, Dominitz JA, Provenzale DT, Boes LP, Rose CM, Bowers JC,
Musick BS, Azzouz F, Perkins SM. Predicting poor outcome from acute upper
gastrointestinal hemorrhage. Arch Intern Med 2007; 167(12):1291-1296.
28. Khuroo MS, Khuroo MS, Farahat KL, Kagevi IE. Treatment with proton pump
inhibitors in acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis.
J Gastroenterol Hepatol 2005; 20 (1):11-25.
29. Leontiadis G I, Sharma V K, Howden C W. Proton pump inhibitor treatment
for acute peptic ulcer bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 4, 2007. Oxford: Update Software.
30. Dorward S, Sreedharan A, Leontiadis GI, Howden CW, Moayyedi P, Forman
D. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in
upper gastrointestinal bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 4, 2007. Oxford: Update Software.
31. Leontiadis GI, Sreedharan A, Dorward S, Barton P, Delaney B, Howden CW, Orhew-
ere M, Gisbert J, Sharma VK, Rostom A, Moayyedi P, Forman D. Systematic reviews
of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of proton pump inhibitors in acute
upper gastrointestinal bleeding. Health Technol Assess 2007; 11(51):1-164.
32. Yilmaz S, Bayan K, Dursun M, Canoru F, Kilin N, Tzn Y, Dani R, Ertem
M. Does adding misoprostol to standard intravenous proton pump inhibitor
protocol improve the outcome of aspirin/NSAID-induced upper gastrointestinal
bleeding? A randomized prospective study. Dig Dis Sci 2007; 52 (1):110-118.
33. Sung JJ, Tsoi KK, Lai LH, Wu JC, Lau JY. Endoscopic clipping versus injection
and thermo-coagulation in the treatment of non-variceal upper gastrointestinal
bleeding: a meta-analysis. Gut 2007; 56 (10): 1364-1373.
34. Tai CM, Huang SP, Wang HP, Lee TC, Chang CY, Tu CH, Lee CT, Chiang TH,
Lin JT, Wu MS. High-risk ED patients with nonvariceal upper gastrointestinal
hemorrhage undergoing emergency or urgent endoscopy: a retrospective
analysis. Am J Emerg Med 2007; 25 (3): 273-278.
35. Targownik LE, Murthy S, Keyvani L, Leeson S. The role of rapid endoscopy
for high-risk patients with acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding.
Can J Gastroenterol 2007; 21 (7): 425-429.
36. de Franchis R. Somatostatin, somatostatin analogues and other vasoactive
drugs in the treatment of bleeding oesophageal varices. Dig Liver Dis 2004;
36 (Suppl 1): S93-S100.
37. Gtzsche PC, Hrbjartsson A. Somatostatin analogues for acute bleeding
oesophageal varices (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4,
2007. Oxford: Update Software.
38. Ioannou G, Doust J, Rockey DC. Terlipressin for acute esophageal variceal
hemorrhage (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2007.
Oxford: Update Software.
39. DAmico GD, Pietrosi G, Tarantino I, Pagliaro L. Emergency sclerotherapy
versus vasoactive drugs for variceal bleeding in cirrhosis: A Cochrane meta-
analysis. Gastroenterology 2003; 124: 1277-1291.
40. Villanueva C, Piqueras M, Aracil C, Gmez C, Lpez-Balaguer JM, Gonzalez
B, Gallego A, Torras X, Soriano G, Sinz S, Benito S, Balanz J. A randomized
controlled trial comparing ligation and sclerotherapy as emergency endo-
scopic treatment added to somatostatin in acute variceal bleeding. Hepatol
2006; 45 (4): 560-567.