EDAD DENTAL SEGN LOS MTODOS DEMIRJIAN Y NOLLA EN NIOS PERUANOS DE 4 A 15 AOS DENTAL AGE ACCORDING TO DEMIRJIAN AND NOLLA METHODS IN PERUVIAN CHILDREN OF 4 TO 15 YEARS OLD Guido Maran-Vsquez 1 , Hanny Gonzles- Olaza 2 RESUMEN Objetivo. Determinar qu mtodo, Demirjian o Nolla, es ms preciso en la determinacin de la edad en nios peruanos de 4 a 15 aos. Material y mtodos. Se evaluaron 59 radiografas panormicas, 25 del sexo masculino y 34 del femenino; se determin la edad dental segn los mtodos mencionados, y posteriormente se compar esta con la edad cronolgica. Resultados. Se encontr una diferencia signifcativa entre la edad dental y la edad cronolgica determinada con mtodo Demirjian; la edad fue sobrestimada en 0.94 aos. Con el mtodo Nolla no se encontr una diferencia signifcativa entre ambas edades; la edad fue subestimada en -0.24 aos. Conclusiones.El mtodo Nolla es ms preciso para estimar la edad dental, segn la muestra de estudio empleada, por no haber diferencias signifcativas entre la edad dental y la edad cronolgica. (Kiru 2012, 9(1): 7-11). Palabras clave: Edad dental, mtodo Demirjian, mtodo Nolla, radiografa panormica (Fuente:DeCS BIREME). ABSTRACT Objective. To determine which method, Demirjian or Nolla, is more accurate in determining the age in peruvian children of 4 to 15 year old. Materials and methods. 59 panoramic radiographs were evaluated, 25 of male and 34 of female; dental age was determined according to both methods, and then compared this one with chronological age. Results. When using the Demirjian method a signifcant diference between dental age and chronological age was found , the age was overestimated in 0.94 years. With the Nolla method we found no signifcant diference between the two ages, age was underestimated -0.24 years. Conclusions. Te Nolla method is more accurate to estimate the dental age, according to the study sample used, there is no signifcant diference between dental age and chronological age. (Kiru 2012, 9(1): 7-11). Keywords: Dental age, demirjian method, Nolla method, panoramic x-ray (Source: MeSH NLM). 1 Cirujano dentista de la universidad de San Martin de Porres. Lima, Per. 2 Profesora del rea de radiologa de la universidad de San Martin de Porres. Lima, Per. Correspondencia: Guido Maran V. Direccin: Calle Badajoz 264, San Luis. Lima, Per. Correo electrnico: guido_amv@hotmail.com INTRODUCCIN La determinacin o estimacin de la edad es punto impor- tante en el difcil proceso de la identifcacin humana, el cual es manejado bajo un enfoque multidisciplinario donde parti- cipa cada vez con mayor importancia el Odontlogo Forense, que hoy en da, tiene como una de sus funciones principales, la identifcacin de individuos, principalmente vctimas de una gran catstrofe o un crimen 1-3 . Para determinar la edad de un individuo surgen diversos mtodos basados en el concepto de edad biolgica, que hace referencia al registro progresivo de un individuo hacia la madurez, y que toma en cuenta para ello, el crecimiento y desarrollo de distintos sistemas tisulares, para cada grupo de edad4. Se han desarrollado varias edades biolgicas o categoras para determinarla, que son la edad esqueltica o edad sea, la edad morfolgica y la edad dental; que pueden ser aplicadas por separado o juntas para evaluar el grado de madurez biolgica de un nio en crecimiento 4,5 . Para de- terminar la edad en individuos en los que el crecimiento y desarrollo alcanz su mxima expresin, se toma en cuenta, adems, el concepto de edad fsiolgica, que se refere a los cambios que presentan los diferentes sistemas tisulares con- forme avanza la edad 6-8 . De este modo, tomando en cuenta ambas defniciones y poniendo en prctica aquellos mto- dos descritos en la literatura para determinar las diferentes edades biolgicas, se podr estimar de forma bastante apro- ximada la edad cronolgica de un individuo. El odontlo- go forense determinar la edad a travs de la evaluacin del sistema dentario. La estimacin de la edad de un individuo se basa en la de- terminacin y cuantifcacin de los acontecimientos que ocurren durante los procesos de crecimiento y desarrollo; que, generalmente, presentan una secuencia constante. Esta es una de las razones de por qu el estudio de los dientes es necesario para el clculo de la edad. El desarrollo y forma- cin de las piezas dentarias se produce de manera constante y paulatina a lo largo de un periodo de tiempo, que abarca desde la etapa fetal hasta iniciada la segunda dcada de la vida. La edad dental es el proceso ms constante, manteni- do, y universal, incluso entre poblaciones de distinto origen tnico, aunque puede haber diferencias dependiendo de as- pectos nutricionales (composicin y tipo de alimentos, ca- rencias nutricionales, etc.), hbitos higinicos o diferencias 43 Kiru 9(1), 2012 climticas. Otra caracterstica a destacar es que debido al alto contenido mineral de los dientes, estos son muy resistentes a los agentes fsicos como el calor, qumicos, y, por supuesto, putrefaccin, lo que permite su utilizacin en cadveres re- cientes mal conservados y en restos esqueletizados 9, 10 . Existen tres mtodos para determinar la edad cronolgica a travs de la evaluacin dentaria; en nios en crecimiento, la erupcin y la maduracin dentaria (calcifcacin o minerali- zacin dentaria); y en personas adultas, la evaluacin de los cambios en la estructura dental producidos con el paso de los aos. Es importante mencionar que el grado de precisin en la es- timacin de la edad disminuye conforme avanza la edad 4, 7, 8 . El estudio del crecimiento y desarrollo del nio, ha resaltado que el desarrollo dental tiene correlacin con otras medidas de crecimiento 11 . Durante el crecimiento y la maduracin, la edad dental sigue ms cercana a la edad cronolgica que la edad sea y morfolgica 1 . Las observaciones acerca del desarrollo dentario pueden ser tiles, no slo en nios en los que desconocemos la edad cronolgica, como se mencion anteriormente, sino tambin para evaluar alteraciones del crecimiento general, brindando importante informacin al odontopediatra, ortodoncista y mdico pediatra para el diag- nostico y la toma de decisiones en el plan de tratamiento 5,12 .
Bajo ninguna circunstancia, se evaluar del mismo modo a un nio o un adulto, en cuanto a la edad dental. Por ejemplo, la mayora de las tcnicas odontolgicas utilizadas para la es- timacin de la edad en adultos, valoran parmetros mensu- rables tomados directamente sobre el diente, bien de forma individual o combinada; como el desgaste dentario, fracturas dentarias, calcifcacin o erupcin de la tercera molar, etc. En los nios, hay mayor polmica en cuanto al mtodo de eleccin para determinar la edad dental. Unos preferen utilizar la cronologa de erupcin dentaria, mientras que otros optan por evaluar radiolgicamente el grado de maduracin (calcifcacin) de las piezas dentarias. Ambos mtodos pueden ser utilizados siempre y cuando se- pamos en qu nio y en qu edad pueden ser utilizados. Ade- ms, existen distintas tcnicas o perspectivas de evaluacin por cada uno de estos mtodos; aumentando la controversia acerca de cul es el mtodo de eleccin. En la actualidad, an se usa la cronologa de erupcin den- taria como parmetro de evaluacin del desarrollo y cre- cimiento dentario; sin embargo, una consideracin de la erupcin solo nos percata del desarrollo de una fase de la denticin11. Adems si se usa la emergencia clnica como criterio para la evaluacin de la edad dental, solo puede ser aplicado hasta la edad de 30 meses y despus de la edad de 6 aos 5 . Una medida de calcifcacin (maduracin) en di- ferentes niveles de edad nos da un ndice ms preciso para determinar la edad dental y va a contribuir al concepto del organismo como un todo 11 . Por ello, es correcto afrmar que la formacin dentaria es ms fable al momento de evaluar el desarrollo dental. Figura 1. Piezas dentarias que fueron evaluadas por el mtodo Nolla. Figura 2. Estados de maduracin segn mtodo Nolla. To- mado de: Nolla C. Te development of the permanent teeth. J. Dent Child. 1960; 27(4):25466. 10. Apical end of root completed 9. Root almost completed, open apex 8. Two-thirds of root completed 7. One-third of root completed 6. Crown completed 5. Crown almost completed 4. Two-thirds of crown completed 3. One-third of crown completed 2. Initial calcifcation 1. Presence of crypt 0. Absence of crypt Edad dental segn los mtodos demirjian y nolla en nios peruanos de 4 a 15 aos 44 Kiru 9(1), 2012 Hasta el da de hoy, en el Per, el mtodo propuesto por Car- men M. Nolla en 1960, es el ms difundido y utilizado para identifcar el desarrollo dentario de piezas individuales (se- gn los estadios de Nolla), y en menor medida para estimar la edad dental o nivel de madurez dental total (Figura 1 y 2). Sin embargo existen otros mtodos, aun no tan difundi- dos, como el propuesto por A. Demirjian en 1973 de mayor aplicacin forense y que tiene mejores caractersticas, que asoma como mtodo de mayor precisin, por evaluar radio- grfcamente el grado de calcifcacin y formacin dentaria de forma sumamente detallada segn cada estructura anato- mo-histolgica del diente; adems, de la facilidad de su apli- cacin, por evaluar una menor cantidad de piezas dentarias (Figura 3 y 4). Cuando se toma en cuenta la formacin, calcifcacin o mi- neralizacin dentaria, se est evaluando madurez o desarro- llo dentario, no solamente crecimiento; es por ello que eva- luar, por ejemplo, la cantidad de depsito dentinario o los cambios en la forma de la cmara pulpar (mtodo Demir- jian) proporciona datos de mayor precisin que evaluar so- lamente la progresin del tamao dentario (mtodo Nolla). Dicho mtodo presenta gran precisin en su poblacin origi- nal de estudio (nios y nias franco canadienses); sin embar- go, pueden encontrarse diferencias o inexactitudes cuando se aplica en poblaciones de razas distintas a la original 5,13,15-17 . Por lo tanto, el estudio tiene como propsito demostrar su aplicabilidad en nuestra poblacin y derivar un mtodo para estimar la madurez dental total o edad dental en el Per, como alternativa, a los mtodos ya conocidos para su apli- cacin ya sea en ortodoncia, odontopediatria, odontologia forense, radiologa o medicina peditrica. La edad dental es de particular inters para el ortodoncista al planifcar el tratamiento de los diferentes tipos de malo- clusiones en relacin al crecimiento maxilofacial; hay varias pautas de tratamiento que se derivan de la informacin ra- diogrfca en cuanto a la formacin y desarrollo radicular de los dientes y que ayudan a tomar decisiones acertadas en cuanto al tiempo y cronograma de extracciones de dientes deciduos y permanentes, en una extraccin seriada o en una gua de erupcin. Tambin puede ser de ayuda para deter- minar la edad de los cadveres o del material esqueltico donde otras partes del cuerpo estn ausentes. En las endo- crinopatas peditricas, el diagnstico y los resultados del tratamiento pueden, a veces, ser mejor evaluados si se con- sidera la edad dental en paralelo con otros indicadores de madurez. 4,18 Adems, en la actualidad, existe un particular inters por reducir al mnimo la exposicin a la radiacin de los pacientes; por ejemplo, la tendencia actual en Ortodon- cia consiste en reducir el nmero de radiaciones con fnes diagnsticos a las estrictamente necesarias, por lo que se han desarrollado ndices de maduracin sea a travs del desa- rrollo dental, dentro de los que se encuentra el mtodo de Demirjian y colaboradores, sustituyndose la radiografa de la mano que constituye una radiografa adicional para los pa- cientes, adems de que la misma no se realiza en los servicios de Estomatologa 19 . El estudio proporcionar, en cuanto a lo terico, informa- cin detallada, complementaria a la existente, sobre el m- todo mencionado; y en lo prctico clnico aportar un mtodo de evaluacin radiolgico, aun no tan difundido, de mayor precisin y de fcil aplicacin para la estimacin de la edad dental en la poblacin peruana. Asi mismo, el estudio benefciar a la poblacin infantil pues proporcionar un mtodo alternativo para evaluar el desa- rrollo, segn la edad dental; ello como informacin diagns- tica complementaria. Figura 3. Estados de maduracin segn mtodo Demirjian. Tomado de: Demirjian H. A new system of dental Age assess- ment. Human Biology. 1973; 45(2):2117. Molars Bicuspids Canines Incisors A B C D E F G H Guido Maran-Vsquez 1 , Hanny Gonzles- Olaza 2 45 Kiru 9(1), 2012 MATERIAL Y MTODOS Se realiz un estudio retrospectivo de corte transversal, que tuvo como muestra de estudio, a 59 nios peruanos de 4 a 15 aos, 25 hombres y 34 mujeres, que solicitaron atencin por la especialidad de Ortodoncia de la Clnica especializada en Odontologia de la Universidad de San Martin de Porres, entre mayo de 2009 y junio de 2010, cuya historia clnica contaba con una radiografa panormica solicitada por la institucin; adems fueron seleccionados aquellos que no tengan antecedentes de cualquier factor causal de dfcit de crecimiento y/o desarrollo, que no presenten patologa sea o dentaria, que no tengan ausencias dentarias y que no estn en tratamiento ortodncico. Se seleccionaron casos ideales cuyo diagnostico sea el de una maloclusin leve. Se aplic la tcnica indirecta para la recoleccin de informa- cin, mediante una seleccin y revisin de historias clnicas en la Clnica especializada en Odontologia de la Universidad de San Martin de Porres. Se utiliz como instrumento una Ficha de recoleccin de datos. La fcha de recoleccin de datos fue llenada por el investi- gador del estudio. Se comenz por tomar la informacin necesaria de la historia clnica del menor y posteriormente se tom una fotografa de su radiografa panormica, para luego, proceder a realizar la estimacin de la edad dental se- gn los mtodos establecidos por la investigacin: Demirjian y Nolla. En el caso de la evaluacin segn Demirjian, se tom en cuenta, de cada radiografa tomada, las piezas dentales que conformaban la hemiarcada inferior izquierda excluyendo la tercera molar. Cada diente de esta hemiarcada fue evalua- do a detalle, segn su grado de maduracin o calcifcacin. Esta es una evaluacin morfolgica (cspides, corona, limite amelo cementario, raz) y tambin de las estructuras histol- gicas (esmalte, dentina y pulpa/cmara pulpar) de cada pieza dentaria (anlisis radiogrfco). Teniendo en cuenta ello, se procedi a asignar una letra determinada a cada diente, se- gn las descripciones verbales y grfcas establecidas por el mtodo en mencin. 0 es el valor asignado cuando no hay evidencia de calcifcacin, en adelante se pueden asignar le- tras desde la A a la H (Figura 3-5). Una vez asignada la letra respectiva a cada pieza dentaria (estadio de maduracin/calcifcacin), esta fue transformada a un valor establecido (valor de madurez dental) para cada pieza dentaria teniendo en cuenta el sexo del integrante de la muestra. Luego se procedi a sumar el valor de madurez dental de cada pieza dentaria evaluada obteniendo, de este modo, un valor de madurez dental total. Estos resultados (le- tra asignada, valor de madurez dental y valor de madurez dental total) fueron colocados en la fcha de recoleccin de datos conforme iban siendo obtenidos. Posteriormente, una vez calculado el valor de madurez dental total, se estim la edad dental segn cuadros prediseados por el autor de m- todo, tanto para nios como para nias. En el caso de la evaluacin segn Nolla, se seleccionaron dos hemiarcadas, una superior y otra inferior, ya sean del lado iz- quierdo o derecho. Para analizar cada pieza se utiliz un pa- trn de 10 estados de desarrollo. La tabla utilizada consiste en dibujos representativos de diez estadios de desarrollo de cada diente; estos tienen valores numricos de 0 al 10 (Figu- ra 2). Si el desarrollo de un diente estuviera entre 2 estadios, pueden usarse valores fraccionarios intermedios; cuando la radiografa evidencia una lectura ligeramente mayor al estadio determinado pero no tanto como la mitad de camino entre los estadios, el valor agregado es 0,2; y, cuando se est a punto de alcanzar el prximo estadio, se le suma al anterior 0,7. El valor obtenido para cada pieza dentaria, se anot en la fcha de recoleccin de datos. Posteriormente se sumaron los valores de todas las piezas de cada hemiarcada y se obtuvo un resultado global que represent el grado de madurez dental como un todo, tanto en nios como en nias. En este caso, se excluy la tercera molar. La suma obtenida se contrast con las tablas presentadas por el mtodo en mencin, para determinar la edad dental. Para el procesamiento y anlisis de datos se comenz hacien- do un anlisis descriptivo presentando las caractersticas de la muestra de estudio. Luego, se aplic la prueba de normali- Figura 4. Piezas dentarias evaluadas por el mtodo Demirjian. Figura 5. Evaluacin segn mtodo Demirjian. Incisivo central y lateral en estado G, canino en estado F, primera y segunda premolar en estado E, primera molar en estado G, segunda molar en estado D. Edad dental segn los mtodos demirjian y nolla en nios peruanos de 4 a 15 aos 46 Kiru 9(1), 2012 dad de Kolmogorov Smirnov. Si la muestra reuna las con- diciones de normalidad se aplicara la prueba T, para evaluar la diferencia entre los promedios de los mtodos utilizados. De rechazar las condiciones de normalidad, se usaran prue- bas no paramtricas para comprobar la diferencia de prome- dios, como la prueba de rangos con signo de Wilcoxon. RESULTADOS Se observ que la muestra aument en nmero conforme aumentaba la edad cronolgica; siendo los rangos de edades mayores, 13 y 15 aos, los que presentaron mayor porcentaje del total de la muestra, 16,95% cada uno; y los rangos meno- res, 4, 6 y 7 aos, los que ocuparon el menor porcentaje de la muestra, 1,69% (Figura 6). La media de la edad cronolgica fue de 12,20 aos en el sexo masculino y de 12,62 aos para el sexo femenino. El total de la poblacin obtuvo una media de 12,44 aos. La media de la edad dental segn el mtodo Demirjian fue de 13,29 aos en el sexo masculino y de 13,45 aos para el sexo femenino. El total de la poblacin obtuvo una media de 13.39 aos. Y, por ltimo, la media de la edad dental segn el mtodo Nolla fue de 12,38 aos en el sexo masculino y de 12,06 aos para el sexo femenino. El total de la poblacin obtuvo una media de 12,20 aos. Se aplic la prueba de Normalidad de Kolmogorov Smirnov y se determin que la edad cronolgica tena normalidad P = 0,200 (P > 0,05), mientras que la edad dental segn De- mirjian no tena normalidad para la muestra de estudio, P = 0,000 (P < 0,05). Por ello, se aplic la prueba no paramtrica de los rangos con signo de Wilcoxon. Al comparar la edad cronolgica con la edad dental segn Demirjian se observ un Pvalor de 0.000 (P < 0,05); es decir, que s existen dife- rencias estadsticamente signifcativas entre ambos grupos (Tabla 1). De igual manera, se aplic la prueba no param- trica de los rangos con signo de Wilcoxon, para cada sexo. Al comparar la edad cronolgica con la edad dental segn Demirjian en el sexo masculino se observ un P valor de 0.000 (P < 0.05) y en el sexo femenino, de igual forma, un Pvalor de 0,000 (P < 0,05); es decir, que s existen diferencias estadsticamente signifcativas entre la edad cronolgica y la edad dental segn Demirjian en ambos sexos. Posteriormente, y del mismo modo, se aplic la prueba de Normalidad de Kolmogorov Smirnov, y se determin que la edad dental segn Nolla reuna condiciones de normalidad, P = 0,200 (P>0,05). Por ello, se aplic la prueba paramtrica T de student. Al comparar la edad cronolgica con la edad dental segn Nolla se observ un Pvalor de 0,085 (P > 0,05); es decir, que no existen diferencias estadsticamente signi- fcativas entre ambos grupos (Tabla 1). De igual manera, se aplic la prueba paramtrica T de student, para evaluar la signifcancia de la diferencia para cada sexo. Al comparar la edad cronolgica con la edad dental segn Nolla en el sexo masculino se observ un Pvalor de 0,305 (P>0,05) y en el sexo femenino, un Pvalor de 0,008 (P<0,05); es decir, que s existen diferencias estadsticamente signifcativas entre la edad cronolgica y la edad dental segn Nolla en el sexo fe- menino, pero no en el sexo masculino. DISCUSIN En la actualidad, en nuestro pas, el mtodo para la estima- cin de la edad dental ms conocido y utilizado (ciertamente para evaluar el estado individual de desarrollo dentario, ms no para estimar la edad dental) es el mtodo propuesto por Nolla en 1960. Si bien no existen muchos antecedentes sobre la validez del mtodo, se asume que este es adecuado para su uso, siendo difundido y enseado por las casas de estudios en nuestro pas. Por otro lado, el mtodo Demirjian, si bien se dio a conocer en 1973, presenta mayor cantidad de antece- dentes, incluyendo a la poblacin peruana, que muestran su aplicacin actual con amplia aceptacin, principalmente en pases europeos; adems, de haber servido como base para la creacin de nuevos mtodos para la estimacin de la edad dental. Cada uno (Demirjian y Nolla) cuenta con ciertas ven- tajas y desventajas que crean controversia acerca de cul de los dos mtodos tiene mayor aplicabilidad en nuestra pobla- cin, dependiendo esto, de la exactitud para determinar la edad cronolgica al utilizar cada uno de ellos. Tabla 1. Diferencias entre la edad dental y edad crono- lgica, segn mtodo de evaluacin radiolgico, para la muestra de estudio. Figura 6. Distribucin de frecuencia de la edad cronolgica, edad dental segn Nolla y Demirjian, para la muestra de estudio. 15,0 12,5 48 48 48 10,0 7,5 5,0 Edad_cro Met_Demirjian Met_Nolla EDAD CRONOLOGIA (EC) EDAD DENTAL (ED) DIFERENCIA DE MEDIAS (ED - EC) P. VALOR INTERVALO MEDIA MEDIA / METODO DEMIRJIAN MEDIA / METODO NOLLA 4.00-15.99 12.44186441 13.38610169 0.944237288 0.000 12.19711864 -0.244745763 0.085 Guido Maran-Vsquez 1 , Hanny Gonzles- Olaza 2 47 Kiru 9(1), 2012 Hay que tener en cuenta que el uso de cualquier mtodo de estimacin es sujeto de error, sin embargo los antecedentes muestran que el sistema de clasifcacin de Demirjian se desempea bien en la concordancia intra e inter examina- dor y en la correlacin entre la edad estimada y la edad cro- nolgica debido a que este mtodo presenta descripciones verbales exactas, modelos radiogrfcos e ilustraciones de sus estadios. Si bien el mtodo segn Nolla no goza de tanta especifcidad y precisin en la ilustracin de sus estadios y descripciones verbales, es ms fexible durante la evaluacin, permitiendo asignar valores intermedios entre cada estadio. La fabilidad intraexaminador de la presente investigacin se evalu tomando como ejemplo el trabajo realizado por Pea C.20. Se seleccion de forma aleatoria, para evitar sesgos de memoria, al 10% de la muestra de estudio (6 sujetos) y despus de 2 semanas se volvi a estimar la edad dental de dichos sujetos. El coefciente kappa a nivel de puntuaciones separadas tuvo una media de 0.81 para el mtodo Demirjian y de 0.78 para el mtodo Nolla. Ello demuestra que la mag- nitud de concordancia fue mejor con el mtodo Demirjian, es decir que la probabilidad de que encontremos los mismos resultados al evaluar o aplicar el mtodo varias veces a un mismo caso, ser mayor. La magnitud de concordancia para el mtodo Nolla, fue sustancial, aunque no tan buena como con el mtodo Demirjian. Al revisar los antecedentes, que son generalmente acerca del mtodo Demirjian, hay un hallazgo comn en la determina- cin de la edad dental; generalmente se encuentra una sobre estimacin que vara segn la poblacin evaluada. Algunos estudios en poblaciones europeas de distintos pases, como los de Liversidge H. et al. 21 , Willem G. et al. 22 , Leurs H. et al. 23 , Galic I. et al. 24 , concluyeron que el mtodo Demirjian no era aplicable a su poblacin por presentar cierto grado de sobreestimacin de la edad, alcanzando una diferencia hasta de 2.60 aos en el sexo masculino y 2,17 en el femenino (Ga- lic). Otros estudios en pases asiticos como los de Baltwant R et al. 25 , Qudeimat M et al. 26 , Mani S et al. 27 , concluyeron lo mismo, encontrando una diferencia hasta de 0,75 aos en nios (Mani) y de 0,67 en nias (Qudeimat). Tambin existen investigaciones en poblacin Brasilea (Eid) y en poblacin peruana con los estudios de Pea C. et al. 20 y Cameriere M et al. 28 que concluyen, de igual manera, que el mtodo no es aplicable para sus respectivas poblaciones, en- contrndose sobrestimaciones en hombres hasta de 1,31 y en mujeres de 1,33 (Pea). Por otro lado, en un nmero mucho ms reducido, tambin hay estudios como el de Nykanen R et al. 29 que concluye que los estndares propuestos por De- mirjian parecen ser adecuados por encontrar tan solo una sobreestimacin no signifcativa de entre 1,5 a 4 meses en una poblacin noruega. Del mismo modo, existen investigaciones en poblacin pe- ruana como la de Acevedo E. et al. 30 que haya el mtodo De- mirjian como adecuado para la poblacin peruana, al igual que Campana L et al. 31 en el sexo femenino de su muestra, pues en el sexo masculino si se encontr diferencia signifca- tiva entre la edad cronolgica y la edad dental. De los ante- cedentes revisados Peiris T et al. 32 , fue el nico que encontr una subestimacin de la edad dental con respecto a la edad cronolgica en -0,82 aos. El presente trabajo, al igual que la mayora de antecedentes, encontr una sobrestimacin de la edad al aplicar el mtodo Demirjian a la poblacin de nios peruanos evaluados. En el sexo masculino la edad dental sobrepaso a la edad cronolgi- ca en 1,09 aos, siendo 8,42 la edad dental mnima obtenida con este mtodo y 16 la mxima en una poblacin de nios peruanos de 4,00 a 15,99 aos; mientras que en el sexo fe- menino hubo una sobrestimacin de 0,84 aos, siendo 5,85 la edad dental mnima obtenida y 16 la mxima en dicha poblacin. Estos resultados diferen de la evaluacin segn el mtodo Nolla. En l, la edad dental en el sexo masculino result adelantada a la edad cronolgica en 0,17 aos, siendo 8,31 la mnima edad dental estimada y 15,7 la mxima en la muestra mencionada. En el sexo femenino, la edad dental resulto retrasada con relacin a la edad cronolgica en -0,55, siendo 4,95 la mnima edad dental obtenida y 16 la mxima. En resumen, teniendo en cuenta ambos sexos, se obtuvo que con el mtodo Demirjian la edad dental sobrepaso a la edad cronolgica en 0,94 aos y con el mtodo Nolla, la edad den- tal estuvo retrasada en -0,24. La diferencia entre la edad cronolgica y la edad dental se- gn el mtodo Demirjian fue signifcativa, mientras que con el mtodo Nolla no hubo diferencias signifcativas entre am- bas edades. Esto indica que la edad dental determinada con el mtodo Nolla es similar a la edad cronolgica, siendo, por lo tanto, dicho mtodo, el ms preciso para estimar la edad en la muestra empleada. La precisin de la edad dental no es uniforme desde el na- cimiento hasta la madurez. Cuando se trata de edades ms tempranas es mayor la precisin porque existe un mayor nmero de dientes en formacin y los estadios morfolgi- cos son ms cortos. Segn varios autores, los errores en la prediccin de la edad aumentan despus de los 10 aos de edad y se incrementan an ms despus de los 14 aos por- que todos los dientes se encuentran en proceso de completar su formacin apical. Esta formacin puede considerarse completa en mujeres y hombres a los 16 y 17 aos, respectivamente. Por esta razn los modelos para estimar la edad dental no incluyen los ter- ceros molares, exceptuando los de Nolla y Haavikko K. 33 . Sin embargo, como se observa, el mtodo Nolla result ser ms preciso, y esto se debe, tal vez, a que involucra un mayor n- mero de piezas dentarias en su evaluacin; adems de brindar la facilidad de agregar valores intermedios, sumando 0,2 Edad dental segn los mtodos demirjian y nolla en nios peruanos de 4 a 15 aos 48 Kiru 9(1), 2012 0,7 al valor de la pieza segn su cercana o lejana al estadio anterior o posterior. Si tenemos un enfoque de este modo; a mayor cantidad de piezas evaluadas, mayor precisin del m- todo; debera considerarse incorporar las terceras molares a la evaluacin. Por su lado, el mtodo Demirjian, si bien deja menos para la interpretacin y es ms detallado, tanto en sus descripciones grfcas como textuales, no resulta tan preciso y una posible explicacin a estos hallazgos, es que puede de- berse a la llamada Tendencia secular a la que hace referencia Pea C. 20 en su trabajo de investigacin. Dicho trmino es defnido como aquella tendencia que toma una determinada variable a travs del tiempo; en este caso, la edad dental, pue- de haber sufrido un incremento (velocidad del crecimiento y desarrollo) a travs del tiempo, tal vez debido a las mejoras socio-nutricionales, sobre todo en poblaciones europeas 36,37 . Adems hay que tener en cuenta que unas de las ventajas que presenta el mtodo Demirjian es que evala un menor n- mero de piezas dentarias, pero segn lo que ya se coment, esto resultara, mas bien, una desventaja. Para aquellos que piensan entonces, por qu no puede aplicar el mtodo Nolla slo en las piezas inferiores, ello no sera correcto pues ste perdera precisin ya que en primer lugar, evaluara menos piezas, y en segundo lugar que durante la evaluacin con el mtodo Nolla en el presente trabajo se encontr que de las 59 placas evaluadas, 36 presentaban la arcada inferior con pun- taje de madurez mayor que la arcada superior, 11 mostraban puntajes igualados (generalmente en aquellos individuos de mayor edad, en que la mayora de piezas haban alcanzado su desarrollo completo) y tan solo 12 presentaban la arcada superior con puntaje mayor; por lo tanto, es probable que tambin se estime una edad dental adelantada. Un gran nmero de estudios reportan una edad dental ma- yor en el sexo femenino que en el masculino, como en los estudios de Pea C. 20 , Liversidge H et al.21, Willem G et al. 22 , Leurs H et al. 23 , Qudeimat M. et al.26, Ivan I et al. 34 . Sin embargo, la presente investigacin muestra lo contrario, coincidiendo con los estudios de Galic I. et al. 24 , Baltwant R. et al. 25 , Mani S. et al. 27 y Eid R. et al. 35 . En el presente trabajo, segn el mtodo Demirjian los nios estn adelantados 1,09 aos a su edad cronolgica y las nias en 0,84, lo que la edad dental segn el mtodo Demirjian difere de la edad crono- lgica en ambos sexos; mientras que con el mtodo Nolla, los nios estn adelantados 0,17 y las nias estn retrasadas en -0,55 aos. Segn el mtodo Nolla, la diferencia entre ambas edades es signifcativa para el sexo femenino, pero para el sexo masculino la diferencia entre edad dental y edad crono- lgica no es signifcativa. Es importante considerar en esta discusin, que al comparar el presente estudio con los dems que lo anteceden, se debe tener en cuenta la gran cantidad de factores que intervienen en los resultados y por ende afectan en cierto modo nuestras conclusiones. Hay que tener en cuenta que el crecimiento y desarrollo humano, y por lo tanto, el crecimiento y desarro- llo de la denticin son diferentes en cada poblacin; es por ello que la estimacin de la edad ser tambin diferente se- gn cada una de ellas. Tambin hay que considerar que los tamaos de muestra de los distintos estudios son diferentes y cada uno tiene mayor o menor validez segn su manejo estadstico. Otro factor a tener en cuenta, es que los rangos de edad evaluados son muy variables, adems que la expe- riencia de el investigador es diferente en la aplicacin de los mtodos de evaluacin en cada estudio. En el caso de la pre- sente investigacin, se utiliz una muestra de 59 radiografas panormicas debido a inconvenientes como ausencia de pla- cas radiogrfcas en las historias clnicas, ausencia de fecha nacimiento, ausencia de fecha de toma radiogrfca, ausencia de documentos en la historia clnica, etc.; sin embargo, como el objetivo principal es determinar la precisin de ambos mtodos en un estudio comparativo, la cantidad reducida de muestra no afecta demasiado y se considera aceptable. Adems hay que tener en cuenta que al ser este un traba- jo retrospectivo, hubieron ciertas limitaciones en el alcance de la informacin que se pudo obtener de los sujetos de la muestra, como la nacionalidad, principalmente; por lo tanto, se considera la muestra como de nios peruanos de ascen- dencia desconocida, como tambin lo menciona Pea C. et al. 20 en su trabajo. Adems, debera tenerse en consideracin que las radiogra- fas obtenidas fueron de la especialidad de ortodoncia, por lo que muchos casos presentaban moderados a severos tras- tornos del crecimiento y desarrollo, o patologas como reten- ciones dentarias que en cierto modo podran haber afectado nuestra percepcin durante la estimacin de la edad dental; por lo tanto, se debe tener en cuenta que se hizo un esfuerzo en la seleccin (segn los criterios establecidos por el estu- dio) para incluir aquellas radiografas ideales, en las que el desarrollo dental no se haya visto tan afectado. En conclusin, el mtodo segn Nolla result ser ms pre- ciso que el mtodo segn Demirjian, en la estimacin de la edad dental de nios peruanos de 4 a 15 aos atendidos por la especialidad de ortodoncia de la Clnica Especializada en Odontologia de la Facultad de Odontologia de la USMP en- tre mayo de 2009 y junio de 2010 (Tabla 1). Para terminar, si bien existen antecedentes importantes en poblacin peruana como el trabajo de Pea C et al. 20 , no son muchos los que deciden invertir en investigaciones grandes sobre los temas presentados; por ello, si bien el presente es- tudio muestra un tamao de muestra reducido, es novedoso pues no hay antecedentes que comparen ambos mtodos en un rango de edad amplio. Debera servir, la presente inves- tigacin, como inicio o alternativa de tema a profundizar y perfeccionar en investigaciones posteriores. Guido Maran-Vsquez 1 , Hanny Gonzles- Olaza 2 49 Kiru 9(1), 2012 FUENTE DE FINANCIAMIENTO Autofnanciado CONFLICTO DE INTERS Los autores declaran no tener conficto de inters en la publi- cacin de este artculo. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Guerra A. Odontoestomatologa forense. Bogot: Ecoe Ediciones; 2002. 2. Stimson P, Mertz C. Forensic dentistry: CRC Press; 1997. 3. Willems G. A review of the most commonly used dental age estimation techniques. 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