Revista Cientfica Indexada Linkania Jnior - ISSN: 2236-6652
Ano 1 - N ?? - Ms/Ms - 2013
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Desempenho da Marcha de Paciente com Atrofia Cerebelar Bipolar Submetida Fisioterapia Respiratria: um estudo de caso
Peco Osrio de Lima Graduado em Fisioterapia pela Universidade Braz Cubas. Gustavo Carrajola do Nascimento Graduado em Fisioterapia pela Universidade Braz Cubas. Edna de Souza Cruz Uematsu Fisioterapeuta Mestre em Cincias do Movimento pela UnG. Silvia Ramos Fres Bassini 4 Mestre em Semitica, Tecnologias de Informao e Educao pela UBC.
Resumo Introduo: A Atrofia Cerebelar Bipolar (ACB) uma doena com alteraes neuro-degenerativas com carter progressivo, denominada ataxia espinocerebelar ou SCA. O treinamento da musculatura respiratria aumenta a capacidade ao exerccio fsico podendo repercutir no desempenho da marcha. Objetivo: Avaliar a repercusso de um treinamento de exerccios respiratrios especficos no desempenho da marcha de uma paciente com Atrofia Cerebelar Bipolar. Metodologia: Foi utilizado o teste de caminhada de 6 minutos (TC6), avaliao da fora muscular inspiratria e expiratria, avaliao do volume inspiratrio e teste de equilbrio. Os testes foram realizados pelos pesquisadores antes, durante e aps a interveno. O protocolo foi aplicado com um programa de treinamento por 3 meses realizados em domiclio, 2
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constitudo de exerccios diafragmticos, padro respiratrio, treino com exercitador respiratrio (RESPIRON), treino de expirao e inspirao em selo dgua e Srie de Frenkel. Neste estudo de caso teve a participao de um indivduo, 54 anos, do sexo feminino, com o diagnstico clnico de Atrofia Cerebelar Bipolar. No incio apresentava dificuldade de equilbrio, capacidade de volume inspiratrio, presses respiratrias e distncia percorrida baixas. Resultado: Ao trmino do tratamento, houve a manuteno do equilbrio, aumento na capacidade de volume inspiratrio, na distncia percorrida e melhora nas presses respiratrias. Concluso: Concluiu-se que o programa de treinamento respiratrio especfico, para uma paciente com Atrofia Cerebelar Bipolar apresentou aumento no Volume Inspiratrio, nas Presses Inspiratrias e Presses Expiratrias repercutindo no desempenho da marcha atravs do Teste de Caminhada de 6 minutos. Palavras-chave. Ataxia Cerebelar, Marcha, Fisioterapia.
Abstract Introduction: Cerebellar Atrophy Bipolar (ACB) is a disease with neuro- degenerative diseases with progressive, called spinocerebellar ataxia or SCA. The respiratory muscle training enhances the ability to exercise may impact on gait performance. Objective: To evaluate the impact of training on specific breathing exercises gait performance of a patient with cerebellar atrophy Bipolar. Methods: We used the test 6-minute walk test (6MWT), assessment of inspiratory and expiratory muscle strength, assessment of inspiratory volume and balance test. Tests were performed by investigators before, during and after surgery. The protocol was applied with a training program conducted for 3 months at home, consisting of exercises diaphragmatic breathing pattern, respiratory exerciser with workout (RESPIRON ) training expiration and inspiration in water seal and Series Frenkel. In this case study had the 3
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participation of an individual, 54 years old, female, with a clinical diagnosis of Cerebellar Atrophy Bipolar. Earlier had difficulty balancing, capacity inspiratory volume, respiratory pressures and low distance. Result: At the end of treatment, there was a balance maintenance, increased capacity inspiratory volume, the distance traveled and improvement in respiratory pressure. Conclusion: We conclude that the respiratory training program specific to a patient with Cerebellar Atrophy Bipolar presented in Volume Inspiratory increase in maximal inspiratory and expiratory pressures impacting the performance of the march through the Walk Test 6 minutes. Keywords. Cerebellar Ataxia, Gait, Physiotherapy.
Introduo A ataxia um sinal neurolgico caracterizado pela incoordenao dos movimentos voluntrios e a principal manifestao de uma sndrome cerebelar (UMPHRED, 2004). Segundo a NAF National Ataxia Foundation (Fundao Nacional de Ataxia dos Estados Unidos, 1993), a ataxia trata-se de um sintoma e no de doena especfico ou diagnstico, originado da palavra grega ataxis, significando incoordenao. E de acordo com a Associao Brasileira de Ataxias Hereditrias e Adquiridas (ABAHE, 2012) as ataxias podem ser de causas genticas (ataxias hereditrias) ou adquiridas (decorrentes, por exemplo, de efeitos ambientais, tumores, doenas neuroimunolgicas). As ataxias hereditrias so divididas em dois grupos: as autossmicas recessivas, que se manifestam usualmente antes dos 20 anos de idade, e as autossmicas dominantes, que se iniciam geralmente na fase adulta. Os sinais comuns que acometem essas doenas so basicamente: alteraes decorrentes dos distrbios dos movimentos intencionais, e 4
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caracteriza-se pela perda da coordenao motora voluntria de tronco e das extremidades, associadas ou no a tremores, levando a limitaes funcionais com repercusso na marcha e resulta de leses que afetam o cerebelo; ou suas conexes, podendo fazer parte do quadro clnico de inmeras doenas do sistema nervoso central (SNC), dentre elas a atrofia cerebelar bipolar (ASSIS, 2012). Atrofia Cerebelar Bipolar (ACB) uma afeco caracterizada pela atrofia de ambos os hemisfrios cerebelares e faz parte do grupo das ataxias hereditrias autossmicas dominantes, caracterizada ataxia espinocerebelar ou SCA, com alteraes neuro-degenerativas, tem como padro um carter progressivo de manifestao na fase adulta, o individuo tm dificuldade na marcha, perde o equilbrio e com a progresso a pessoa no consegue mais deambular (ARRUDA, 1991) Um dos principais objetivos do processo de reabilitao ajudar o paciente a atingir o mais elevado nvel de independncia funcional possvel, dentro dos limites de suas incapacidades especficas. A deambulao humana um componente bsico do funcionamento independente que pode ser afetado por uma patologia ou leso (O`SULLIVAN, 2004). A marcha atxica descoordenada, h desigualdade no comprimento do passo, a largura irregular, o ritmo est ausente e os ps esto frequentemente levantados demais. Os distrbios da marcha podem ocorrer devido programao incorreta do passo e fora da contrao do msculo, como a dismetria. A incapacidade de regular a postura tambm diminuir a eficincia e a suavidade da marcha gerando assim um dficit nas atividades funcionais (UMPHRED, 2004). Atividades funcionais so aquelas identificadas por um indivduo como essenciais para a manuteno do bem estar fsico e psicolgico, bem como para a criao de um senso pessoal de uma vida significativa. Essas atividades 5
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exigem a interao de recursos cognitivos e efetivos com as habilidades motoras. Pois existem certas categorias de atividades comuns e fundamentais a todas as pessoas como alimentar-se, dormir, higienizar-se (OSULLIVAN, 2004). Alm dos dficits motores caractersticos, observam-se tambm nos pacientes com ataxia hereditria a diminuio da capacidade pulmonar devido restrio das habilidades motoras, particularmente a marcha ocasionando descondicionamento cardiorrespiratrio. Os exerccios de fortalecimento da musculatura respiratria melhoram o desempenho funcional desses pacientes quanto capacidade da marcha (MONTEIRO, 1996; OVANDO e cols., 2010). De acordo com NEVES e cols. (2007), os pacientes na maioria das vezes so encaminhados para o tratamento fisioteraputico quando j no so capazes de realizar suas atividades funcionais, em um estgio em que a doena j causou danos irreversveis ao SNC e uma limitao permanente. Por mais que o tratamento de reabilitao no acabe com o dano neurolgico, ele pode atuar tratando especificamente sintomas que favoream a funcionalidade. E tratar o indivduo com sequela neurolgica em seu domiclio propicia a readaptao dos pacientes s atividades dirias dentro de casa, deixa a terapia menos cansativa e ajuda a famlia no processo de aprendizado dos cuidados ao paciente. Segundo a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), assistncia domiciliar um conjunto de atividades de carter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domiclio. , portanto, um conjunto de aes que busca a preveno de um agravo sade, a sua manuteno por meio de elementos que fortaleam os fatores benficos ao indivduo e, concomitantemente, a recuperao do paciente j acometido por uma doena ou sequela (LACERDA et al., 2006).
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Metodologia Trata-se de um estudo descritivo, do tipo estudo de caso, realizado entre julho e setembro de 2012 em paciente que realiza tratamento na clnica escola de fisioterapia da Universidade Braz Cubas (UBC). Este trabalho foi submetido e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa CEP da Universidade Braz Cubas sob o protocolo n 025/12. Fez parte da amostra um sujeito adulto, sexo feminino, 54 anos, com diagnstico de Atrofia Cerebelar Bipolar atendida na clnica escola de fisioterapia da Universidade Braz Cubas (UBC). Para a pesquisa a participante assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, redigido conforme a resoluo196/96 do Conselho Nacional de Sade.
- Avaliaes A paciente foi submetida a 4 avaliaes, que foram realizadas no incio do tratamento, aps 7 semanas e ao final do treinamento, todas foram monitoradas a frequncia cardaca (FC), frequncia respiratria (FR), saturao de oxignio (SatO) e presso arterial sistmica (PAS). As avaliaes foram constitudas de: - Teste de caminhada de 6 minutos: teste de equilbrio dinmico. Consiste na avaliao da distncia mxima percorrida pelo paciente durante seis minutos, expressa em metros, para determinar a capacidade funcional da marcha, foi verificada, no incio e no final do teste: saturao de oxignio (SpO2), frequncia cardaca (FC), presso arterial (PA) e escala de dispnia MCR modificada (PIRES, 2007); - Avaliao de fora muscular inspiratria e expiratria: foi realizada atravs do aparelho Manovacumetro da marca Globalmed (modelo MVD 300, Brasil), onde a paciente, sentada a 90, com clipe nasal, realizou inspirao mxima pela boca atravs do bocal do aparelho por 3 vezes, onde foram 7
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desconsiderados os valores: o maior e o menor aferido. Com o mesmo procedimento realizou expirao mxima (PARREIRA et al, 2007); - Avaliao do volume inspiratrio: foi realizado atravs do aparelho Voldyne (incentivador respiratrio), onde a paciente realizou uma inspirao mxima e sustentou o ato atravs do bocal do aparelho, ento foi dada a quantidade de volume atingido uma nica vez (LEAL, 2000). - Teste de Romberg: teste de equilbrio esttico, onde pedimos ao paciente que fechasse os olhos e permanecesse em p por pelo menos 25-30 segundos em posio ortosttica, com os ps unidos e paralelos. Observou-se seu equilbrio: a perda do balano indica Romberg positivo sugerindo ataxia cerebelar e ou alterao da propriocepo (CARVALHO, 2007);
- Treinamento No presente estudo foi aplicado um programa de treinamento por 3 meses realizados em domiclio, onde foram realizadas 3 visitas pelos pesquisadores, sendo a primeira para orientaes na realizao de exerccios no ambiente domiciliar, a segunda para acompanhamento dos exerccios e observar a completa execuo dos mesmos e a terceira visita para alterao da frequncia de exerccios de acordo com a progresso da paciente. A paciente recebeu orientaes prvias, acompanhada pelo cuidador tambm orientado quanto aos procedimentos dos exerccios respiratrios constitudos de: - Exerccios respiratrios diafragmticos: Com as mos sobre o abdome, realiza inspirao nasal e expirao oral lentamente, realizando o movimento de sobe e desce do abdome; - Padro ventilatrio: A paciente realiza inspirao mxima via nasal, sustenta por 2 segundos e em seguida expira em freno-labial; 8
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- Treino respiratrio: Com o auxlio do incentivador respiratrio da marca Respiron, realizada pela paciente atravs do bocal uma inspirao suficiente para elevar 1 esfera e mant-la por 3 segundos, em seguida o aparelho colocado de forma invertida de cabea para baixo e ento realizada atravs do bocal uma expirao e sustenta a esfera por 3 segundos. - Treinamento da inspirao e expirao: Exercitador respiratrio em selo dgua que se refere adaptao de dois frascos de 1000 ml cada e 2 mangueiras de 0,5cm de dimetro. Foi colocado em 1 frasco quantidade de 500 ml de gua e a mangueira tem parte submersa a este, o frasco ento vedado, e a paciente realizou uma expirao do lado cheio at passar toda a gua para o outro lado do frasco atravs da mangueira. Realizado o treino de expirao, aps descanso de 30 segundos realizou-se o treino de inspirao onde a paciente faz uma inspirao do frasco vazio, fazendo retornar a gua. E exerccios para coordenao motora: - Treino sensrio motor com os exerccios da Srie de Frenkel: originalmente desenvolvidos para tratamento de pacientes com ataxia, para remediar problemas na marcha. Os exerccios foram praticados com movimentos suaves, compassados, realizados em ritmo lento e regular atravs de uma contagem em voz alta, realizado em quatro posies bsicas: deitada, sentada, em p e andando (OSULLIVAN, 2004). Os resultados encontrados foram tabulados no programa Microsoft Office Excel 2007. As anlises dos resultados foram feitas de forma descritiva, distribuda por nmeros nas categorias avaliadas.
Resultados 9
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Ao final de 3 meses de tratamento, sendo da 1 7 semana exerccios realizados 3 vezes por semana em dias intercalados e aps a 7 semana de acordo com a adaptao da paciente foi estabelecido a realizao dos exerccios diariamente, totalizou 53 sesses de fisioterapia respiratria. A srie de Frenkel foi realizada em dias intercalados com o objetivo de manuteno da coordenao, mas no foi o alvo do presente estudo. O teste de Romberg foi positivo comprovando o dficit de equilbrio esttico e ou alterao da propriocepo. Foram observadas algumas alteraes, tanto nas variveis respiratrias quanto na distncia percorrida. A paciente apresentou melhora de 19,06% na distncia percorrida no Teste de Caminhada de 6 Minutos (Tabela 1), sendo que houve um aumento de 4,60% at a 7 semana e 14,46% no final da avaliao, o que podemos associar a frequncia de exerccios que passaram a ser realizados diariamente.
Tabela 01: Distncias percorridas no Teste de Caminhada de 6 Minutos aps avaliao inicial, aps 7 semanas e final. Variveis Avaliao Inicial (1 semana) 7 semana Avaliao Final (15 semana) % de diferena entre as avaliaes. Distncia Percorrida (m) 152 159 182 +19,06% Fonte: Pesquisa Houve tambm aumento de 36,26% nos valores de PImx, sendo que deste valor 28,57% foi ganho aps os exerccios serem realizados diariamente, e aumento de 3,45% nos valores de PEmx, tendo os valores mantidos constantes aps a 7 semana (Tabela 2). 10
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Tabela 02: Variveis respiratrias analisadas aps avaliao inicial, aps 7 semanas e final. Variveis Avaliao Inicial (1 semana) 7 semana Avaliao Final (15 semana) % de diferena entre as avaliaes. PImx (cmH2O) 13 14 18 +36,26% PEmx (cmH2O) 29 30 30 +3,45% Fonte: Pesquisa Os valores do Volume Inspiratrio aumentaram 31,60%, onde sofreram alteraes mais evidentes alcanando 25% da 7 semana avaliao final como mostra a tabela a seguir (Tabela 03):
Tabela 03: Variveis de Volume Inspiratrio analisadas aps avaliao inicial, aps 7 semanas e final. Variveis Avaliao Inicial (1 semana) 7 semana Avaliao Final (15 semana) % de diferena entre as avaliaes. Volume Inspiratrio (ml) 1500 1600 2000 +31,60% Fonte: Pesquisa
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Discusso Podemos verificar uma melhora significante no desempenho da marcha da paciente, resultante de um aumento na resistncia muscular respiratria, analisando os valores obtidos na distncia percorrida no TC6; ao aumento da fora muscular inspiratria e expiratria analisando os valores obtidos atravs do aparelho Manovacumetro e ao aumento no volume Inspiratrio mensurado pelo aparelho Voldyne. Observamos tambm que, aps a implementao de sesses dirias a partir da 7 semana de tratamento, houve uma melhora significante ainda em todos os valores, menos na PEmx que se manteve constante aps essa mudana no tratamento. Em um estudo com doena neuromuscular onde foi feito a reabilitao fsica de um paciente com Doena de Charcot-Marie-Tooth, verificamos, assim como em nosso estudo, uma melhora nos valores obtidos no TC6, de 33,53% aps 8 semanas de tratamento, totalizando 53 sesses de fisioterapia respiratria (32 de treino muscular respiratrio e 21 de condicionamento fsico). Ainda nesse estudo realizado com Doena de Charcot-Marie-Tooth, verificamos um aumento nas Presses Inspiratrias e Expiratrias mximas de 66,66% e 25% respectivamente. No presente estudo os valores de PImx e PEmx ps- treinamento tiveram um aumento de 36,26% e 3,45%, valores que foram alcanados devido ao programa de tratamento utilizando um aparelho adaptado para treinamento de fora muscular respiratria, diferente do estudo citado acima que realizou o treinamento para tal com o aparelho de carga linear Threshold, e a outro estudo em que realizaram treinamento respiratrio em paciente com m formao de Chiari, onde tambm utilizaram o Threshlod para treinamento da musculatura respiratria e obtiveram melhora na PImx e PEmx de 100% e 83,3% respectivamente, aps 8 semanas de tratamento com 3 sesses semanais de 30 minutos cada. 12
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O aparelho citado em nosso estudo teve uma carga constante durante todo o tratamento, mesmo assim alcanou melhores valores ao final do mesmo, isso se deve tambm a mudana na freqncia de tratamento que passou a ser realizado diariamente a partir da 7 semana ao invs de serem realizados em dias intercalados. O uso do aparelho adaptado para treinamento da musculatura respiratria citado em nosso estudo, ajuda a paciente na realizao do exerccio por conter incentivadores visuais, como a gua, ou esferas coloridas no caso do Respiron. O estudo de Werneck (2008) cita as vantagens da melhora da funo respiratria, mas tambm, a dificuldade de se motivar os pacientes para esse tipo de treinamento, j que o treinamento muscular respiratrio considerado montono, exaustivo e sem resultado imediato. Com isso justifica-se o uso do aparelho adaptado, para melhor adaptao da paciente terapia, j que os exerccios eram realizados em domiclio e necessitavam ser de baixa complexidade e de fcil manuseio.
Concluso Concluiu-se que o programa de treinamento respiratrio domiciliar, para uma paciente com Atrofia Cerebelar Bipolar apresentou aumento no Volume Inspiratrio, nas Presses Inspiratrias e Presses Expiratrias repercutindo no desempenho da marcha atravs do Teste de Caminhada de 6 minutos. E que com a realizao deste estudo e diante dos resultados obtidos, torna-se evidente destacar a importncia da fisioterapia no tratamento domiciliar desta paciente com ACB. Os estudos a cerca da interveno reabilitadora na populao com ataxia so raros e os relatos sobre qualquer melhoria provocada por uma interveno fisioterpica pode ser camuflada pelo declnio natural associado progresso da doena. 13
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