Etg DR Zarate

ENFERMEDAD
TROFOBLASTICA
GESTACIONAL
PRE Y POST GRADO EN LA UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
MEDICO ASISTENTE DEL INSTUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL (EX
MATERNIDAD LIMA)
MEDICO ASISTENTE DEL CENTRO DE MEDICINA FETAL
WWW.CENMEF.COM
CLINICA CEFRA
MAESTRIA EN FISIOLOGIA HUMANA
FEBRERO 2011
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
GESTACIONAL
DEFINICION:
La ETG son un conjunto
de procesos benignos y
malignos poco
habituales, derivados de:
Una proliferacin anormal
del trofoblasto
(hiperplasia)
Debido alteracin del
genoma Paterno con una
contribucin materna
ocasional.
EMBARAZO MOLAR. PREVALENCIA EN
DIFERENTES PAISES. NUMERO DE CASOS
POR EMBARAZOS
+ JAPON: 2:1000
+ EUROPA: 0.6:1000
+ EEUU: 1:1OOO-1:1200
+ BRAZIL: 1:1071
+ CHILE: 1:829
+ GUATEMALA: 1:670
+ CHINA: 1:530
+ MEXICO 1:394
+ FILIPINAS: 1:173
+ GLOBAL 1:1000
+ COLOMBIA 1:600
+ PERU 1: 800 - 1000
Epidemiology and Aetiology of Gestational Trophoblastic Disease. The Lancet
Oncology. Volume 4, N 11, November 2003.
FACTORES DE RIESGO
Primigesta aosa.
Edad reproductiva extrema < 20
> 40 aos.
Estado socioeconmico bajo.
Dieta baja en protenas , cido
flico y beta caroteno
Factores genticos.
Mola previa
Epidemiology an Aetiology of Gestational trophoblastic
Disease. The Lancet Oncology. Volume 4, Number11,
November2003
CLASIFICACION
MOLA HIDATIFORME
COMPLETA
PARCIAL (incompleta)
MOLA INVASIVA
CORIOCARCINOMA
TUMOR DEL SITIO
PLACENTARIO
Diagnosis and Treatment os Gestational Trophoblastic Disease:ACOG Practice Bulletin N. 53. Gynecology Oncology. Volume
93, issue 3, june 2004, (575-585).
MOLA
HIDATIFORME
COMPLETA INCOMPLETA
MOLA
COMPLETA
MOLA COMPLETA
Se forman cuando un Ovulo vaco es fecundado por un
espermatozoide HAPLOIDE Duplica su material
gentico.
Estudios citogenticos Cariotipo 46XX 90%
Cariotipo 46xy 10%
Los cromosomas Molares son de origen PATERNO
Mecanismos
-Haploidia diandrica
-Dispermia Diandrica.
Gestational Trophoblastic Disease (Clinical Expert
Series).Obstet Gynecol, Volume 108(1). July 2006(176-187)
MOLA COMPLETA
Alteraciones en todo el tejido
trofoblstico. difusa o COMPLETA
Proliferacin excesiva del cito y
sincitiotrofoblasto. HIPERPLASIA DEL
TROFOBLASTO
Vellosidades coriales en forma de
CISTERNAS
No tiene tejido EMBRIONARIO O
FETAL
Pleomorfismo nuclear aumentado
Vasos sanguneos en las vellosidades
estn ausentes o colapsados, lo que
sugiere ausencia de feto y circulacin
fetal
Revista Espaola de Patologa. Vol. 35, No 2; 2003
MOLA COMPLETA
IMAGEN MACROSCOPICA, MICROSCOPICA,
MECANISMO BASICO
Choriocarcinoma and Gestacional Trophoblastic Disease.
Obstet Gynecol Clin N Am 32(2005)661-684
MOLA COMPLETA
(MICROSCOPIA)
Vellosidades corinicas hidrpicas, e hiperplasia trofoblstica difusa
EN EL 100% DEL TEJIDO
MOLA
PARCIAL
MOLA PARCIAL
ANATOMIA PATOLOGICA
4 Vellosidades corinicas de tamao variable con tumefaccin
hidatiforme focal, cavitacin e hiperplasia trofoblstica
4 Inclusiones trofoblsticas prominentes en el estroma
4 TEJIDOS EMBRIONARIOS O FETALES IDENTIFICABLES.
CITOGENETICA
Cariotipo TRIPLOIDE (69 cromosomas).
El juego extra de cromosomas se deriva del padre.
Revista Espaola de Patologa. Vol. 35, Num 2;2003
MOLA PARCIAL
Choriocarcinoma and Gestacional Trophoblastic Disease.
MOLA PARCIAL
Vellosidades corinicas hidropicas, e hiperplasia trofoblstica difusa
SOLO EN EL 50% DEL TEJIDO Y 50% VELLOSIDADES NORMALES
MANIFESTACIONES
CLINICAS
MOLA COMPLETA
MANIFESTACIONES CLINICAS
HEMORRAGIA
VAGINAL
-84 % DE LAS PTES
-Separacin de tejido
molar de la decidua.
-Retencin de sangre
(volmenes grandes)
ALTURA UTERINA
DESPROPORCIONADA
Aumento exagerado
de la altura uterina
con respecto a la
edad gestacional
(45% de las pctes).
Crecimiento
trofoblstico excesivo.
Sangre retenida
DIAGNOSTICO ECOGRAFICO
MOLA COMPLETA
IMAGEN EN PANAL
DE ABEJAS
VALOR PREDICTIVO
POSITIVO DEL 94%
Gestational Trophoblastic Disease(Clinical Expert
MC PREECLAMPSIA
27% de pctes con Mola completa PREECLAMPSIA
Eclampsia Poco frecuente
Alteracin en la invasin trofoblstica
Concentraciones altas de B-HCG
MOLA COMPLETA
PREECLAMPSIA ECLAMPSIA
PRIMER TRIMESTRE
MC HIPEREMESIS GRAVIDICA
@25% pctes MOLA
COMPLETA
@Concentraciones
altas de B-HGC
MC HIPERTIROIDISMO
7% Molas Completas
Taquicardia, Piel caliente,
Temblor.
T3 y T4 libre
B - bloqueantes antes de
evacuar
Acto anestsico y Legrado
TORMENTA TIROIDEA
Similitud Cadena alfa.
TSH=HGC
MC QUISTES TECALUTEINICOS
@ 50% Mola Completa
@ HGC Elevada;
Hiperestimulacin
ovrica.
@ Pos evacuacin
desaparecen(2 a 4
meses).
@Dolor plvico agudo
TORSION DEL QUISTE
Diagnosis and Treatment of Gestational trophoblastic Disease:ACOG Practice Bulletin
N 53. Gynecologyc Oncology. Issue3, June 2004,(575-585).
MOLA PARCIAL
MANIFESTACIONES CLINICAS
Signos y sntomas de ABORTO
INCOMPLETO
El diagnostico es HISTOPATOLOGICO
HEMORRAGIA VAGINAL 72%
Tamao uterino desproporcionado: 3.7%
Preeclampsia 2.5%
Quistes tecaluteinicos, Hiperemesis, hipertiroi-
dismo Asociacin baja.
DIAGNOSTICO ECOGRAFICO
MOLA PARCIAL
Espacios qusticos focales en los tejidos
placentarios
Aumento del dimetro transversal del
sacogestacional
Cuando se encuentran ambos criterios
el VALOR PREDICTIVO POSITIVO es del
90 %
MOLA COMPLETA Y PARCIAL
Diagnosis and Treatment of Gestational trophoblastic Disease:ACOG Practice Bulletin
N 53. Gynecologyc Oncology. Issue3, June 2004,(575-585).
EVOLUCION
NATURAL
EVOLUCION NATURAL
MOLA COMPLETA
POST EVACUACION
Invasin uterina local 15% pctes
Metstasis 4%
Alto riesgo
-HCG >100000 mu/ml
-Aumento excesivo del tero
-Quistes tecalutenicos >6 cms
->40 aos
EVOLUCION NATURAL
MOLA PARCIAL
TUMOR PERSISTENTE 4% MOLA
PARCIAL
La Quimioterapia es curativa
Los pacientes con enfermedad persistente
no manifiestan caractersticas clnicas
distintivas
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Estabilizar hemodinmicamente.
Cuantificacin de B-HGC.
Hemograma completo.
Pruebas de coagulacin
Pruebas de funcin Renal y Hepticas.
Rx de trax.
AMEU con tero menor de.Cm,
sino LEGRADO UTERINO
Gestational Trophoblastic Disease(Clinical Expert Series).Obstet
Gynecol, Volume 108(1). July 2006(176-187)
AMEU O LEGRADO UTERINO
La evacuacin por AMEU o LU es el Mtodo por
excelencia
Canalizar vena (catter 18)
Dilatacin cervical
LEGRADO O AMEU
Si sangrado uterino importante previa estabilizacin
hemodinmica.
Administracin de Oxitocina durante el procedimiento
Las principales complicaciones de la
evacuacin de la mola son la perforacin
uterina, hemorragia, infeccin y la
embolizacin pulmonar trofoblstica.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
HISTERECTOMIA
Mujeres >40 aos
Vida obsttrica resuelta.
Usualmente se preservan anexos (quistes
teca lutenicos).
Reduce el riesgo de secuela postmolar
maligna.
Riesgo residual 3-5%
ANTICONCEPCION
w Anticoncepcin durante el
periodo de Vigilancia
w No se recomiendan DIU
w Se recomiendan
ANTICONCEPTIVOS
HORMONALES
(orales_inyectables).
w Los anticonceptivos
hormonales no aumentan
el riesgo de enfermedad
trofoblastica posmolar.
VIGILANCIA
B-HGC las primeras 48 h pos
evacuacin.
Cuantificaciones semanales,
hasta obtener 3 muestras(-)
Cuantificaciones mensuales,
hasta obtener 12 muestras(-).
Despus de la semana 9 ya la
B-HGC debe ser (-).
Despus del ao: EMBARAZO
Si al BHCG se estabiliza o
aumenta durante ms de dos
semanas ETG
PERSISTENTE
ETG PERSISTENTE
(TUMOR TROFOBLASTICO
GESTACIONAL)
TUMOR TROFOBLASTICO
GESTACIONAL
Tambin llamados ENFERMEDAD
TROFOBLASTICA GESTACIONAL
PERSISTENTE
Aparecen despus de cualquier suceso
gestacional; Abortos (Teraputicos o
Espontneos), Embarazos Ectpicos,
Embarazos a termino.
El termino TTG comprende:
MOLA INVASIVA
CORIOCARCINOMA
TUMOR DEL LECHO PLACENTARIO.
Secrecin persistente y elevada de B-HGC
Choriocarcinoma and Gestational Trophoblastic Disease.
CORIOCARCINOMA
Neoplasia Epitelial pura.
Proliferacin atpica del
Cito y Sincitiotrofoblasto.
Ausencia de Vellosidades
Coriales.
Metstasis Sistmica
temprana.
La Quimioterapia esta
claramente Indicada
cuando es diagnosticado
histolgicamente.
CORIOCARCINOMA
MOLA INVASIVA
Invasin del miometrio o de sus vasos por
clulas del CITOTROFOBLASTO Y
SINCITIOTROFOBLASTO.
Persistencia de VELLOSIDADES
PLACENTARIAS
Constituye el 15% de los tumores del
trofoblasto.
Perforacin, Hemorragia, Infeccin.
Raramente produce metastasis.
TUMOR DEL SITIO
PLACENTARIO
Es la forma mas rara de TTG
Variante del CORIOCARCINOMA
Trofoblasto Intermedio.
Ausencia de VELLOSIDADES CORIALES
Tienden a confinarse al tero.
B-HGC y Lactogeno Placentario.
Metstasis Tarda.
QUIMIORESISTENTES.
TTO QX HISTERECTOMIA.
ETG PERSISTENTE
METASTASICO
(TUMOR TROFOBLASTICO
GESTACIONAL METASTASICO)
ETG PERSISTENTE
METASTASICO
4% Post evacuacin Molar.
Ms frecuente despus de Embarazos a trmino.
CORIOCARCINOMA.
El sangrado es frecuente.
Metstasis Pulmn 80%
Vagina 30%
Pelvis 20%
Hgado 10%
Cerebro 10%
CLASIFICACION POR ETAPAS DEL TUMOR TROFOBLASTICO
GESTACIONAL
ETAPA I ENFERMEDAD CONFINADA AL UTERO
Ia Sin factores de riesgo
Ib Un factor de riesgo
Ic Dos factores de riesgo
ETAPA II EXTIENDE FUERA DEL TERO (Anexos, Vagina, Ligamento ancho).
IIa Sin factores de riesgo
IIb Un factor de riesgo
IIc Dos factores de riesgo
ETAPA III AFECTACION DE LOS PULMONES (Con o sin afeccin genital).
IIIa Sin factor de riesgo
IIIb Un factor de riesgo
IIIc Dos factores de riesgo.
ETAPA IV TODOS LOS OTROS SITIOS DE METASTASIS
IVa Sin factor de riesgo
IVb Un factor de riesgo
IVc Dos factores de riesgo
The new FIGO 2000 staging and risk factor scoring system for Gestational Trophoblastic Gestational Disease:
Description and critical assesment. Int J Gynecol Cancer 2001;11(1):73-7
FACTORES DE RIESGO
BAJO RIESGO
@ B-HGC <= 40 000 mu/ml
@ DURACION DE LA
ENFERMEDAD >DE 4
MESES A PARTIR DEL
ULTIMO EMBARAZO
@ AUSENCIA DE METASTATIS
CEREBRALES O HEPATICAS
@ AUSENCIA DE
ANTECEDENTES DE
GESTACION A TERMINO
@ AUSENCIA QUIMIOTERAPIA
PREVIA POR ETG
DIAGNOSTICADO
PREVIAMENTE.
ALTO RIESGO
@ B-HGC > 40 000 mu/ml
@ DURACION DE LA
ENFERMEDAD >DE 4
MESES A PARTIR DEL
ULTIMO EMBARAZO
@ METASTATIS CEREBRALES
O HEPATICAS
@ ANTECEDENTES DE
GESTACION A TERMINO
@ QUIMIOTERAPIA PREVIA
POR ETG DIAGNOSTICADO
PREVIAMENTE.
@ PUNTUACION DE >= 8
SEGN OMS
BAJO RX MONOQUIMIOTERAPIA
ALTO RX POLIQUIMIOTRAPIA
SISTEMA DE PUNTUACION
RESPUESTA A QUIMIOTERAPIA
<4 Bajo riesgo; 5-7 Riesgo Medio; >8 Riesgo Alto
VALORACION DIAGNOSTICA
w Historia clnica y
examen fsico
completo
w Medicin de B-HCG
w Pruebas de funcin
Heptica, Tiroidea,
Renal.
w Hemograma
Completo.
INVESTIGACION METASTASICA
/ Rx de Trax o Tomografa Axial
Computarizada
/ Ecografa o TAC de abdomen y Pelvis
/TAC o RNM de Cabeza.
METASTASIS PULMONARES
METASTASIS HEPATICAS
METASTASIS CEREBRALES
QUIMIOTERAPIA
ETAPA I
Deseo de conservar la fecundidad
Quimioterapia 1 agente MTX+Ac. Folnico
Actinomicina D.
No Deseo de conservar la Fecundidad
HISTERECTOMIA +QUIMIOTERAPIA 1 AGENTE
QUIMIOTERAPIA
ETAPA II Y III
BAJO RIESGO
MONOQUIMIOTERAPIA
UN SOLO AGENTE.
MTX + Ac. Folnico
o
Actinomicina D
ETAPA II Y III
ALTO RIESGO
QUIMIOTERAPIA
COMBINADA
EMA-CO.
Etoposido, Metrotexate, Act-D,
Ciclofosfamida y Vincristina.
ETAPA IV
EQUIMIOTERAPIA COMBINADA
EMA-CO
+
ERADIOTERAPIA
+
ECIRUGIA
VIGILANCIA, ETAPA I, II Y III
+Medicin semanal de B-HGC, hasta que
sean negativas durante tres(3) semanas
consecutivas.
+Medicin mensual de H-GC, hasta que
sean negativas durante doce(12) meses
consecutivos.
+Anticoncepcin eficaz durante el proceso
de vigilancia.
VIGILANCIA, ETAPA IV
+CUANTIFICACION SEMANAL DE BHGC
HASTA QUE SEAN NEGATIVAS TRES(3)
SEMANAS CONSECUTIVAS.
+CUANTIFICACION MENSUAL DE BHGC
HASTA OBTENER NEGATIVIDAD
DURANTE 24 MESES CONSECUTIVOS.
QUIMIOTERAPIA
GRACIAS

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