MANEJO DE URGENCIA EN:

PATOLOGIAS ABDOMINALES
Preparado por Enf. DANIELA ALONSO
Uso autorizado
Manejo de urgencia en:
Abdomen Agudo
Pancreatitis
Gastroenteritis
Apendicitis
Colelitiasis
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Es un sntoma de aparicin frecuente
Causa:
Intraabdominal
Extraabdominal
El mecanismo principal de dolor visceral es
el estiramiento, traccin o distensin de una
viscera
ABDOMEN AGUDO
Es esencial diferenciar el dolor de causa:
Medica (trivial)
Requiera tratamiento medico especifico
Resolucion quirurgica
Anamnesis clara
Orienta al diagnostico
Complementar con examen fisico
detallado
ABDOMEN AGUDO
Causas de dolor varian segun la edad
En el RN la causa mas frecuente de dolor
abdominal es el colico
2 escenarios:
1.- Clsico, benigno
2.- Asoc. vomitos, rechazo alimentario
Examen fisico: distension abdominal
= cuadro quirurgico
ABDOMEN AGUDO
< 2 anos la causa mas frecuente de dolor
abdominal es:
Sindrome diarreico agudo
Colico intenso si se asocia a rectorragia
se debe descartar una invaginacion
intestinal
En el preescolar y escolar la causa mas
frecuente es:
Infeccion gastrointestinal aguda
Constipacion
Apendicitis Qx
ABDOMEN AGUDO
Adulto las causas mas frecuentes de dolor
abdominal son:
Psicognicos o Psicosomticos
Resorte QxApendicitis, patologas
biliares, obstruccin intestinal
OtrasColon irritable, lceras gstricas,
gastroenteritis, acidez, divertiulitis, Sd.
Crohn, colitis ulcerosa, etc.
ABDOMEN AGUDO
Signos de Urgencia Similar otras patologas
Valorar SV / RHA
Historia clnica 80% casos ayuda al Dg.
VALORACION
ABDOMEN AGUDO
Examen Fsico:
Cfalo Caudal
MucosasDeshidratacin
Abdominalpor cuadrantes
ObservarAsimetrias , masas
AuscultarRHA
Palpar
Percusin
ABDOMEN AGUDO
Evaluar dolor: (descripcin)
Intensidad
Carcter: intermitente, constante, pulstil, urente, etc
Localizacin
Irradiacin
Hora y forma de aparicin
Relacin con Fx GIIngesta alimentos, diarrea, etc
Factores de exacerbacin o alivio
Sntomas asociadosNuseas, vmitos, irradiacin dolor
Frmacos ingeridos
Relacin con periodo menstrual
ABDOMEN AGUDO
Signos de urgencia:
Pared abdominal rgidaEn tabla
Peritonitis
Distensin abdominal intensa con timpanismo
difuso
Obstruccin intestinal, leo adinmico o
perforacin
ABDOMEN AGUDO
Estudio
Laboratorio: PCR, Hemograma, P. Bioq, etc
Imgenes: Rx, TAC, Ecografa, Endoscopa
Cx: Laparoscopa exploratoria, laparotoma
exploratoria
PANCREATITIS AGUDA
PANCREATITIS AGUDA
Proceso inflamatorio pancretico agudo, se
clasifica en leve o grave. Presenta una etiologa
mltiple, pudiendo verse agudizada cuando se
asocia a procesos necrticos.
PANCREATITIS AGUDA
Clasificacin de Atlanta 1992
Pancreatitis aguda leve:
El hallazgo patolgico fundamental es el edema
intersticial de la glndula y existe mnima repercusin
sistmica.
Pancreatitis aguda grave:
Es la que se asocia a fallas orgnicas sistmicas y/o
complicaciones locales como necrosis, pseudoquiste o
abceso. Generalmente es consecuencia de la existencia
de necrosis pancretica
EPIDEMIOLOGA
80%
Pancreatitis
Leve
20%Criterios de
gravedad
95Fallece
x
pancreatitis
grave
SOCHINF. Agosto 2000
PANCREATITIS AGUDA
EPIDEMIOLOGA
La mortalidad por pancreatitis
aguda tiene 2 peaks:
Mortalidad precoz (dentro de los
primeros 6 das desde el ingreso)
Mortalidad tarda
PANCREATITIS AGUDA
CLNICAMENTE
Enfermedad leve,
edematosa o intersticial
Cuadro grave : insuficiencia
orgnica, y necrosis de
tejidos
Vara desde una forma leve
hasta una falla
multiorgnica y spsis
Evolucin de la enfermedad
PANCREATITIS AGUDA
ETIOLOGA
1. Litiasis Biliar
2. Alcoholismo
3. Frmacos:
Sulfonamidas,
Tiazidas, Furosemida,
Estrgenos, ACO, Ac
Valproico, ATB,
Opiceos, otros
4. Infecciones
5. Metablicas
6. Traumtica:
accidentes, post-
operatorio, secundaria
a ERCP
7. Alteraciones
Congnitas
8. Txicas: insecticidas,
organofosforados
PANCREATITIS AGUDA
ETIOLOGA
9. Hereditaria
10. Vascular: isquemia, vasculitis, hipertensin maligna
11. Ulcera pptica penetrada
12. Ca de pncreas
13. Idioptica
14. Hipoperfusin: especialmente en el paciente grave
PANCREATITIS AGUDA
DIAGNSTICO
Evaluacin clnica
Laboratorio
Radiologa
PANCREATITIS AGUDA
EVALUACIN CLNICA
Se debe sospechar de pancreatitis aguda:
Dolor abdominal intenso
Prolongado
Localizado en hemiabdomen superior
Especialmente si se acompaa de nuseas y/o
vmitos
Sensibilidad a la palpacin abdominal y/o
resistencia muscular
PANCREATITIS AGUDA
EVALUACIN CLNICA
Abdomen: distendido RHA disminuidos o ausentes,
dolor intenso a la palpacin, signos de rebote localizado,
ascitis.
PANCREATITIS AGUDA
Hemorragia Pancretica
Equmosis en flancos signo de Grey Turner
Equmosis en rea periumbilical signo de Cullen
LABORATORIO
Amilasa srica:
Valor normal: 10 220 U/L
Se eleva entre las 3 a 6 primeras horas y permanece hasta 72 horas
Regresa a la normalidad a medida que el cuadro se resuelve
Mayor especificidad con cifras > 5 veces sobre el lmite normal
Menos especfica en causas no pancreticas
Se eleva menos en la forma alcohlica
Amilasa Urinaria puede permanecer hasta 7 10 dias
PANCREATITIS AGUDA
LABORATORIO
Lipasa Srica
Es el test ms til para la confirmacin de la sospecha diagnstica
Su elevacin 2 veces el rango normal otorga una sensibilidad y
especificidad cercana al 95%
Permanece elevada por ms tiempo hasta 3 a 4 da
Permite realizar diagnstico ms tardo
til en el diagnstico de Pancreatitis Alcohlica
Puede permanecer elevada hasta 14 das
Valor normal: 30.4 U/l
PANCREATITIS AGUDA
RADIOLOGA
ECO abdominal :
Aportar al diagnstico inicial
Visualizar edema pancretico.
Dada la posibilidad de mostrar patologa biliar o presencia
de lquido peritoneal se recomienda su uso precoz en
pacientes con sospecha de pancreatitis.
PANCREATITIS AGUDA
RADIOLOGA
TAC:
Gran utilidad para el diagnstico
Reconoce complicaciones
Evalua el grado de inflamacin y necrosis
Pronstico de severidad de la enfermedad
Clasifica gravedad
Jacobs J., Birnbaum B. Computed tomography evaluation of acute pancreatitis. Seminars in
Roentgenol 2001; 2: 92-98.
PANCREATITIS AGUDA
EVALUACIN PRONSTICA
Criterios clnicos de Ranson
Criterios imagenolgicos de Balthazar
La combinacin de datos clnicos y de laboratorio
ES LA MEJOR FORMA DE EVALUAR
PANCREATITIS AGUDA
Tomografa axial computarizada
Grado A: Pncreas normal
Grado B : Pancreas aumentado de volumen
Grado C : Infiltrados peripancreticos.
Grado D : Coleccin de lquido extrapancretico
Grado E: ms colecciones extrapancreticas ( 57 % desarrollan abscesos)
Criterios clsicos
tomogrficos de
Balthazar
PANCREATITIS AGUDA
Criterios de Ranson
Al Ingreso:
Edad < 70 aos
RB: > 180000/ mm 3
Glucosa > 220mk/dl
LDH > 400 U/ I
AST > 250 U/I
A 48 hrs de hospitalizacin:
HTO > 10 puntos
Urea > 2 mg/ dl
Calcio srico < 8 mg/ dl
Dficit de base > 5mmol/ l
Dficit de volumen > 4
litros.
Pancreatitis Biliar
PANCREATITIS AGUDA
Criterios de Ranson
Al ingreso:
Edad > 55 aos
RB: > 16000/ mm3
Glucosa > 200mg/ dl
LDH > 350 U/I
AST > 250 U/I
48 horas de hospitalizacin:
HTO > 10 puntos
Urea > 5 mg/ dl
Calcio srico < 8 mg/ dl
Dficit de base > 4mmol/ l
Dficit de volumen > 6 litros.
PO2 < 60 mmHg
Pancreatitis no biliar
PANCREATITIS AGUDA
Complicaciones Sistmicas
SDRA
Insuficiencia Renal Aguda
Shock
Hiperglicemia
Coagulopata
Hipocalcemia
PANCREATITIS AGUDA
MANEJO
Terapia de soporte
Manejo de las complicaciones mdicas
Tratamiento Antibitico
Soporte Nutricional
ERCP
Identificacin precoz de Necrosis Infectada.
Reanimacin precoz e intensiva con restauracin de
volumen y apoyo vasoactivo si es requerido
Esto reduce el riesgo de fallas orgnicas precoces que
tienen gran impacto en la morbilidad y mortalidad.
Si el compromiso hemodinmico persiste:
Monitorizacin y tratamiento adecuado de variables
como presiones de llenado, dbito cardaco, transporte
y consumo de oxgeno.
MANEJO
Tratamiento de la pancreatitis
El objetivo ms antiguo del tratamiento de la pancreatitis aguda es
obtener el reposo pancretico
El mtodo ms efectivo en reducir la estimulacin pancretica es el
ayuno
El uso de somatostatina o su derivado, el octreotide, son los que han
recibido la mayor atencin
Soporte Nutricional
Cal es la mejor ruta de aporte nutricional en pacientes con
pancreatitis aguda grave?
Nutricin Parenteral permite el reposo pancretico
La nutricin Enteral no aumenta la secrecin pancretica,
es bien tolerada, no presenta efectos adversos y se asocia a
una significativa menor incidencia de complicaciones,
eventos spticos y tiene costos ms bajos que la nutricin
parenteral.
Analgesia
Los antiespasmdicos y los analgsicos tradicionales,
o su combinacin son suficientes en un porcentaje no
despreciable de los casos para un adecuado control del
dolor.
Los antiinflamatorios no esteroidales tambin son
efectivos en el control del dolor pancretico sin
embargo, por las eventuales complicaciones de su uso
prolongado, ocupan un lugar secundario.
Analgesia
Los analgsicos opiceos, en bolo o infusin continua,
son altamente eficaces en el control del dolor
pancretico.
Petidina y Metadona no producen espasmo del esfnter
de Oddi y por lo tanto su uso en pancreatitis no sera
perjudicial
Morfina por su efecto en el esfnter de Oddi, est
contraindicada en pancreatitis.
Antibiticos
En no menos del 30% y, segn algunas series, hasta en el 70% de
los pacientes con pancreatitis aguda necrtica se produce infeccin
bacteriana de la necrosis
La tasa de infeccin se correlaciona directamente con la magnitud
de la necrosis pancretica y, por ende, con la gravedad de la
Pancreatitis
Antibiticos
La infeccin bacteriana de la necrosis tiene un enorme
impacto en la mortalidad aumentndola entre 4 y 15
veces
Antibiticos
El uso de antibiticos profilcticos en pancreatitis
grave est avalada por la evidencia
Las cefalosporinas de 3 generacin, las quinolonas, las
penicilinas de espectro ampliado y los carbapenemes
dan una adecuada cobertura para la mayora de los
patgenos.
Tratamiento de la infeccin pancretica
Frente a la sospecha , para establecer el diagnstico de
infeccin de la necrosis y/o las colecciones se realiza
la puncin percutnea guiada por ecotomografa
La presencia de bacterias al Gram o de cultivos
positivos en el material obtenido por puncin
pancretica establece el diagnstico de infeccin y su
necesidad de remocin.
Tratamiento de la infeccin pancretica
El retiro de los tejidos desvitalizados y/o infectados
pancreticos o peripancreticos, del pus o de otras
colecciones debe efectuarse precozmente por ciruga o
drenaje percutneo
GASTROENTERITIS
GASTROENTERITIS
La gastroenteritis es una inflamacin de la
membrana interna del intestino causada por un
virus, una bacteria o parsitos
ETIOLOGA
Generalmente es una infeccin por norvovirus
Se disemina a travs de alimentos o agua que
estn contaminados y el contacto con una
persona infectada.
La gastroenteritis puede afectar a una persona
o a un grupo de personas que hayan ingerido el
mismo alimento o hayan tomado la misma agua
GASTROENTERITIS
GASTROENTERITIS VIRAL
Causa importante de diarrea grave tanto en adultos como en
nios
Etiologa viral diversa
Los ms comunes son:
Norovirus, comn entre nios en edad escolar. Tambin puede
causar brotes en hospitales y en lugares aislados (cruceros)
Rotavirus es la principal causa de gastroenteritis grave en
nios. Tambin puede infectar a adultos expuestos a nios con el
virus y a personas que viven en asilos de ancianos
Astrovirus
Adenovirus entrico
GASTROENTERITIS BACTERIANA
En general productos que no mantengan una
cadena de fro, que contengan mayonesa , no
estn pasteurizados, frutas o verduras mal
lavadas, pescados y mariscos crudos, carnes y
huevos mal cocidos, agua no potable (pozo o
arroyo)
Campylobacter
E. Coli
Salmonella
Shigella
Estafilococo
Yersinia
CLNICA
Aparecen dentro de las 4 a 48 horas despus del contacto con el
agua o alimentos contaminados
Dolor abdominal
Diarrea
Nuseas y vmitos
Escalofro
Piel fra y hmeda
Sudoracin
Fiebre
Rigidez articular o dolor muscular
Alimentacin deficiente
Prdida de peso
GASTROENTERITIS
DIAGNSTICO
DESHIDRATACIN!!!!!!
Boca seca o pegajosa
Estado letrgico o comatoso (deshidratacin grave)
Hipotensin
Dbito urinario disminuido
Hundimiento de fontanelas
Ausencia lgrimas
Exmenes Coprocultivo
GASTROENTERITIS
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es prevenir la
deshidratacin
Mantener equilibrio hidroelectrolitico
Sueros, sales rehidratantes
V.O Fraccionado
Rgimen liviano
Prevencin:
Lavarse las manos frecuentemente
Lavarse las manos antes de cocinar
Lavar bien los alimentos
No consumir carnes, pescados o mariscos crudos
No consumir alimentos de origen dudoso o en mal
estado
APENDICITIS
APENDICITIS
Inflamacin
del Apndice
Causa ms
comn de
ciruga
abdominal
de
emergencia
Ocurre cuando
el apndice
resulta
bloqueado
por:
heces
cuerpo extrao
Tu
CLINICA
Signos patognomnicos para apendicitis aguda pueden
ser detectados con frecuencia en esta patologa, pero no
aportan mayormente al diagnstico.
FC aumentada
T axilar y rectal con diferencia cualquier cuadro de
irritacin peritoneal
APENDICITIS
CLINICA
Examen abdominal, se deben consignar dos signos:
Sensibilidad dolorosa del abdomen: cuadrante
inferior derecho del abdomen es casi inequvoco
de una apendicitis aguda simple o perforada.
Dolor y defensa muscular: presentes en
prcticamente en todos los pacientes con
apendicitis aguda.
Presionar el abdomen y soltar la mano (signo de
rebote o de Blumberg) provoca dolorirritacin
peritoneal.
APENDICITIS
CLINICA
SIGNOS POCO
CLAROS
HOSPITALIZAR
OBSERVAR
EVOLUCIN
NO ANALGESIA
(ENMASCARA)
RE-
EVALUACIN
PARA
RESOLUCIN
APENDICITIS
DIAGNSTICO
Esencialmente
clnicoSyS
Dolor
cuadrante
inferior
derecho
Dolor
migratorio:
cuando el dolor
se inicia en el
epigastriofosa
ilaca derecha
DIAGNSTICO
Rcto. de leucocitos: > 15.000 por mm
3
, la probabilidad de
una apendicitis aguda es de alrededor de un 70%, sin
aumento no descarta diag.
Ecografa abdominal: slo se debe recurrir a este
examen en los casos de duda diagnstica es una
ayuda ms que el cirujano puede tener.
Sedimento urinario: ste tiene importancia en el
diagnstico diferencial con el clico nefrtico y/o infeccin
urinaria
Laparoscopa diagnstica
TRATAMIENTO
La apendicitis
aguda es de
resorte
quirrgico
El momento
de efectuarla
depende de
la mayor o
menor
certeza
diagnstica
clnica
Laparoscopia Laparotoma
COLELITIASIS
COLELITIASIS
Chile tiene la frecuencia ms alta de clculos vesiculares
publicada en el mundo.
En nuestro pas ms del 90% de los clculos biliares son de
colesterol
Clculos pigmentarios puros (sin colesterol) se observan slo
en un 7% de los litisicos chilenos
COLELITIASIS
Su prevalencia > en mujeres que en hombres
Su frecuencia aumenta con la edad de la poblacin,
fenmeno que se observa en ambos sexos
La gran incidencia de litiasis en mujeres chilenas en edad
frtil est relacionada con el nmero de embarazos, a > n
emb > incidencia
En nulparas jvenes, la enfermedad tiene una prevalencia
semejante a la de los hombres de edad comparable
COLELITIASIS
Obesos tienen > riesgoaumenta secrecin biliar de
colesterol
El ancestro indoamericano tiene gran importancia
como factor predisponente
Segn estudios la frecuencia en poblacin mapuche,
mestiza y de origen polinsico (Isla de Pascua), es
significativamente mayor que en el resto de la
poblacin
Frmacos Hipolipidemiantes> secrecin biliar
COLELITIASIS SYS
Clico biliar
Simple< tiempo duracin (hrs, min), postprandial
Complicado> tiempo (das), no resp analgesia
Fiebre
Nauseas y Vmitos
Ictericia
Coluria
Dolor hemiabdomensuperior que se irradia a dorsal en
faja
COLELITIASIS
DIAGNSTICO
EX. Fsico: Signo de Murphy (palpacin x inflamacin
de la vescula)
Rx 10% clculos son radipacos
ECO> sensibilidad y especificidad
TAC = ECO
TRATAMIENTO
Tratamiento Qx: Colecistectoma laparoscpica
Laparotoma- laparoscopa
Cuadro sintomtico
Dimetro > 2 cm
Litiasis mltiple
COLELITIASIS
COLELITIASIS
ASINTOMATICA
COLELITIASIS
SINTOMATICA
COLECISTITIS
AGUDA
COLEDOCOLITIASIS COLANGITIS
TRATAMIENTO
Colelitiasis Asintomtica
No existe consenso universal sobre el tratamiento de la litiasis
asintomtica
Segn estudios realizados parece recomendable que estos
pacientes sean operados
Molestias y riesgos de la ciruga son < en Cx electiva (ciruga
laparoscpica) que en aquellos que son operados de urgencia,
laparotoma
La Cx disminuira el riesgo de cncer
Este tumor se asocia a clculos en ms del 90% de los casos, y se
le encuentra in situ en el 2% de las vesculas operadas.
TRATAMIENTO
Colelitiasis Asintomtica
Tratamiento NO quirrgico
Litotricia extracorprea (ondas de choque/
desintegrar clculos)
cidos biliares oralesSolubiliza colesterol
(cido ursodeoxiclico)
Proceso lento18m 60-70%,
Bilis se sobresaturaReaparicion clculos
TRATAMIENTO
Colelitiasis Sintomtica Simple
Colecistectoma, nico procedimiento til
para terminar con los clicos biliares
Rgimen liviano
Antiespasmdicos
Disminuye
dolor NO
previenen
TRATAMIENTO
Colecistitis Aguda (Inflamacin vescula
2clculos)
Para que se desencadenen la inflamacin
aguda y la necrosis se requiere el efecto
combinado de la ectasia (obstruccin), la
irritacin qumica de la mucosa y la isquemia de
la pared vesicular
Tto es siempre Qx
TRATAMIENTO
Coledocolitiasis (clculos coldoco)
Ictericia, fiebre y dolor
Resolucin Qx
Laparotoma Coledocostoma + sonda T
LaparoscopaERCP
Esfinterotoma transendoscpica
TRATAMIENTO
Colangitis Supurada (contaminacin
bacteriana de la va biliar)
Dolor en el hipocondrio derecho, ictericia y
fiebre
Compromiso hemodinmico shock sptico
Urgencia Descomprimir la va catter
nasobiliar colangiografa endoscpica
extraccin de los clculos
Gracias por su atencin