Exame do paciente para prótese fixa

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EXAME DO PACIENTE
O sucesso dos trabalhos de prtese parcial fixa (PPF) est diretamente
associado a um correto e criterioso planejamento, que deve ser executado
de modo a atender s necessidades de cada paciente. Dessa forma, cabe
ao cirur gio -dentista (CD) coletar todas as informaes necessrias du-
rante o exame, para que sejam organizadas, interpretadas e usadas na
determinao do plano de tratamento.
Grande parte dessas informaes fornecida pelo prprio paciente.
Aspectos psicolgicos, necessidades estticas ou funcionais, presena de
hbitos parafuncionais, entre outras caractersticas, devem ser pesquisa-
dos durante a anamnese. Outros dados devem ser obtidos a partir de um
cuidadoso exame fsico extra e intraoral.
A obteno de todas essas informaes, porm, no concluda na
primeira visita do paciente. Nesta, obtm -se uma impresso clnica geral,
e o diagnstico vai sendo complementado no decorrer do tratamento,
principalmente nos casos mais complexos. Alguns procedimentos diag-
nsticos so concomitantes aos procedimentos clnicos, e cada sesso te-
raputica fornece mais informaes a respeito do paciente. Portanto,
possvel que haja mudanas em relao impresso inicial obtida durante
os procedimentos diagnsticos.
LUIZ FERNANDO PEGORARO
VALRCIO BONACHELA
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14 LUIZ FERNANDO PEGORARO
ANAMNESE
Nesta primeira fase do exame clnico, deve -se
determinar o estado de sade geral do paciente.
Essa informao desempenha um importante
papel e deve sempre ser considerada antes do
incio do tratamento, uma vez que pode indicar a
necessidade de cuidados especiais. Em determi-
nadas situaes, preciso descartar algumas
modalidades de tratamento que a princpio se-
riam ideais, mas que no podem ser usadas em
virtude das condies fsicas e emocionais ou da
idade do paciente.
Alergias a medicamentos ou a materiais de-
vem ser destacadas na ficha clnica. Pacientes
diabticos ou com anemia devem ser controlados
e tratados, pois esses quadros podem causar ma-
nifestaes no periodonto. Aqueles com proble-
mas cardiovasculares no devem ser expostos a
substncias vasoconstritoras, comumente presen-
tes nos anestsicos e em fios retratores. Histria
prvia de hemorragia deve sempre ser pesquisa-
da, principalmente nos pacientes que necessitam
de interveno cirrgica para tratamento perio-
dontal ou colocao de implantes. Dessa forma, a
avaliao da sade geral do paciente tem como ob-
jetivo evitar possveis complicaes no decorrer
do tratamento.
Alm dos aspectos relacionados sade,
muito importante a pesquisa de hbitos parafun-
cionais, principalmente nos casos de tratamento
com prtese. O apertamento e o bruxismo esto
comumente associados ao desgaste dentrio e,
possivelmente, perda de dimenso vertical (DV).
Outro fator que contribui ao desgaste dentrio a
ao qumica de cidos de origem intrnseca ou
extrnseca, denominada eroso. A prevalncia da
eroso tem aumentado significativamente e tam-
bm pode causar perda de DV. Em outras situa-
es, a prpria condio de trabalho pode desen-
cadear um hbito parafuncional. o caso, por
exemplo, daqueles que trabalham muitas horas
por dia no computador. Essas pessoas normal-
mente posicionam a cabea para a frente, alteran-
do o padro de contrao da musculatura cervi-
cal; isso, por sua vez, pode produzir dor reflexa
em msculos como o masseter, alterando a posi-
o mandibular.
Ainda nesta fase, deve -se pesquisar o histri-
co de tratamentos odontolgicos anteriores. Al-
guns pacientes podem apresentar traumas decor-
rentes de intervenes passadas malsucedidas.
Outros podem relatar que no visitam um consul-
trio odontolgico h muito tempo, demonstran-
do pouco interesse pela manuteno da sade
bucal. Nestes casos, importante motivar o pa-
ciente, a fim de garantir a adeso ao novo trata-
mento. Outro aspecto que deve ser considerado
a observao do estado psquico do paciente,
pois, em condies bucais semelhantes, planeja-
mentos diferentes podem ser executados em de-
corrncia do grau de motivao e do potencial de
adeso ao tratamento.
Em suma, o objetivo desta fase coletar o
maior nmero de informaes sobre o paciente,
conside rando -o um todo, e no como um dente,
grupo de dentes ou reas edntulas a serem res-
tauradas. Essa coleta de dados, porm, deve ser
ordenada, e o objetivo deste captulo fornecer ao
profissional uma orientao sobre como realizar
essa tarefa.
EXAME EXTRAORAL
Este exame se inicia durante a anamnese. En-
quanto o paciente relata a sua histria, observa-
-se o seu aspecto facial, procurando verificar ca-
ractersticas tais como DV, suporte de lbio e
linha do sorriso. importante tambm observar
as reaes do paciente enquanto ele responde s
perguntas que esto sendo formuladas. comum
descobrir que o paciente apresenta algum tipo de
hbito parafuncional, como morder o lbio ou a
bochecha ou fazer um movimento contnuo dos
lbios para umedec -los, sem que tenha consci-
ncia disso. Parafuno significa tudo o que se
pratica com os componentes do sistema estoma-
togntico (SE) sem o objetivo de falar, mastigar
ou deglutir.
A DV pode estar diminuda como resultado
de atrio acentuada ou perda de conteno pos-
terior (Fig. 1.1) e pode estar aumentada como
consequncia de um inadequado tratamento res-
taurador (Fig. 1.2).
PRTESE FIXA 15
FIGURA 1.2 Paciente com aumento da DV decorrente de tratamento inadequado com PPF posterior. Observar o aumento do
espao interoclusal, inclusive na regio dos molares.
B A
FIGURA 1.1 Paciente com perda de DV decorrente da au-
sncia de conteno pelos dentes posteriores. Observar os
desgastes nos dentes anteriores em consequncia da sobre-
carga oclusal.
A
C
B
A B
FIGURA 1.3 Situao clnica com perda de dimenso
vertical devida perda de conteno posterior e ao excesso
de contato nos dentes anteriores. Observe os dentes ante-
rossuperiores vestibularizados em decorrncia de perda
ssea avanada.
C D
Nos casos de diminuio da DV, pode -se en-
contrar um aspecto facial tpico, com reduo do
tero inferior da face, projeo do mento, intruso
dos lbios e aprofundamento dos sulcos nasoge-
nianos, caractersticas do que se chama comu-
mente de colapso facial. Acmulo de saliva nas
comissuras labiais, queilite angular, sintomatolo-
gia articular nos casos mais graves, sensibilidade
dentria decorrente de perda de estrutura devido
atrio e dificuldades fonticas tambm podem
ser encontrados. Alm disso, em alguns pacientes
pode ocorrer uma vestibularizao dos dentes an-
terossuperiores como conse quncia de contatos
mais fortes na regio anterior, em virtude da per-
da de conteno posterior (Fig. 1.3).
Nos casos em que h um aumento da DV, po-
dem -se encontrar face demasiadamente alongada;
sintomatologia muscular decorrente de estira-
mento das fibras musculares e dos ligamentos;
sensibilidade dentria decorrente de foras trau-
PRTESE FIXA 17
FIGURA 1.4 Aspecto clnico de paciente com perda de suporte de lbio decorrente de grande reabsoro no sentido horizontal
na regio anterior da maxila.
A B
matognicas geradas por contrao reflexa; difi-
culdade de deglutio e de mastigao; alm de
alterao da fala, percebida principalmente nos
sons sibilantes e devida a contatos dentrios desa-
gradveis durante a fonao.
O suporte do lbio tambm deve ser observa-
do. Em alguns casos de PPF, podem -se encontrar
situaes clnicas nas quais houve grande perda
de estrutura do rebordo alveolar na regio ante-
rior (Fig. 1.4). Nesses casos, o paciente deve ser
alertado sobre a provvel necessidade de um au-
mento cirrgico do rebordo por meio de enxerto
sseo ou de tecido conjuntivo. Caso a cirurgia seja
contraindicada ou o paciente no aceite submeter-
-se a ela, pode -se usar uma gengiva artificial re-
movvel (feita de resina acrlica em laboratrio) ou
fixa (feita de cermica na cor rosa).
A linha do sorriso outro aspecto a ser ob-
servado e assume extrema importncia nos casos
estticos, sendo classificada como alta, mdia ou
baixa. H pacientes que no mostram a regio
cervical dos dentes anterossuperiores ao sorrir, os
quais so classificados como portadores de linha
do sorriso baixa, em que 75% dos dentes so vis-
veis. Aproximadamente 20% dos indivduos apre-
sentam esse tipo de sorriso (Fig. 1.5A). A maioria
dos indivduos (aproximadamente 70%) apresen-
ta linha de sorriso mdia, que mostra de 75 a
100% dos dentes anteriores e todas as papilas
gengivais (Fig. 1.5B). Vale ressaltar que a quanti-
dade de dentes anteriores visveis diminui com a
idade, no apenas pelos desgastes funcionais e/ou
parafuncionais, mas tambm pela reduo grada-
tiva da tonicidade dos msculos orbiculares
Cerca de 10% dos indivduos mostram grande
parte do tecido gengival na regio anterossuperior,
sendo classificados como portadores de linha do
sorriso alta (Fig. 1.5C). Nessas situaes, normal-
mente necessrio um posicionamento da margem
da restaurao dentro do sulco, a fim de esconder
a cinta metlica das coroas metalocermicas ou as
margens escurecidas da dentina cervical decor-
rentes de tratamentos endodnticos. Essa situao
clnica exige que sejam tomados todos os cuidados
com o tecido gengival, uma vez que uma pequena
recesso decorrente de leso durante o preparo ou
a moldagem pode ser responsvel pelo insucesso
esttico do trabalho. Como o tecido gengival fino
mais suscetvel a sofrer recesso gengival, para pa-
cientes com linha de sorriso mdia ou alta, prefe-
rvel indicar prteses metalocermicas tipo collar-
less (sem cinta metlica na face vestibular) ou
confeccionadas somente em cermica, tambm co-
nhecidas como metal free, totalmente cermicas
ou ceramocermicas, para evitar problemas estti-
cos devidos exposio da cinta metlica.
Aps uma conversa inicial com o paciente, rea-
liza -se o exame fsico extraoral, iniciando -se pela
observao da pele da face e pela palpao dos te-
cidos de suporte. Na presena de leses, como um
carcinoma, um tratamento com prtese pode ser
um problema de menor importncia ao paciente.
Descartada a presena de alguma leso, faz-
-se a avaliao da musculatura e da articulao
temporomandibular (ATM): masseter, temporal,
demais msculos da face, msculos cervicais e
ATM devem ser palpados. A sensibilidade palpa-
o deve sempre ser levada em considerao
quando se pretende executar tratamentos restau-
radores. Essa sensibilidade pode ser reflexo de
uma alterao da tonicidade muscular ou de pro-
blemas intra -articulares que, por sua vez, podem
alterar a posio de repouso mandibular e o seu
arco de fechamento, dificultando a execuo e a
reproduo dos registros intermaxilares. Portan-
to, para a execuo de um trabalho de prtese,
necessrio que o paciente no apresente sinais e
sintomas de disfuno temporomandibular.
A fala do paciente tambm deve ser aferida.
Caso exista alguma alterao ou queixa, interes-
sante que o profissional discuta as possibilidades
de correo, uma vez que alguns problemas po-
dem ser resolvidos por meio de alteraes nos
contornos das prteses. Isso j pode ser verificado
na fase das coroas provisrias e torna -se mais evi-
dente nos casos de prteses anteriores.
EXAME INTRAORAL
Nesta fase inspecionam -se tecidos moles, mscu-
los, dentes, periodonto e relaes oclusais. A quei-
xa principal do paciente deve ser avaliada neste
momento, embora um exame sistemtico de toda
a cavidade bucal deva ser feito.
A avaliao deve comear pelos tecidos mo-
les: mucosas, lngua e demais tecidos devem ser
palpados e inspecionados, j que a prioridade do
tratamento pode ser drasticamente alterada na
presena de alguns tipos de leses, como proces-
sos neoplsicos ou, mais frequentemente, aftas
ou leses herpticas. A presena de depresses
FIGURA 1.5 Linha do sorriso (A) baixa, (B) mdia e (C) alta.
A B
C
PRTESE FIXA 19
nas bordas laterais da lngua, representativas
das faces linguais dos dentes, pode significar
uma caracterstica tpica do apertamento dent-
rio, hbito do qual o paciente pode estar total-
mente inconsciente.
Finalizada a inspeo inicial da cavidade bu-
cal, examinam -se os dentes e o periodonto.
Dentes
Em relao ao exame dos dentes remanescentes,
importante realizar uma anlise criteriosa de
determinados fatores decisivos no planejamento,
os quais sero detalhados a seguir.
Cries e restauraes existentes
Sempre que um dente for selecionado para ser pi-
lar de uma PPF, a anlise criteriosa da presena
de cries e restauraes fundamental. neces-
srio identificar pacientes que pertencem ao gru-
po de risco crie antes da realizao do trata-
mento, por meio de recursos clnicos, como
verificao da presena de manchas brancas e da
localizao e da profundidade de leses cariosas;
de recursos radiogrficos, como radiografias in-
terproximais; e de recursos laboratoriais, como
determinao do fluxo, capacidade -tampo da sa-
liva e realizao de exames microbiolgicos, que
podem detectar a presena e o nmero de lactoba-
cilos e S. mutans (Fig. 1.6).
Vrios estudos relatam que a crie a princi-
pal causa de fracassos em PPF. Muitos fatores po-
dem ser responsveis pela incidncia de crie, en-
tre eles a qualidade de adaptao da restaurao
e a qualidade da higienizao mantida pelo pa-
ciente (Fig. 1.7).
Em relao higiene oral, alm de o profissio-
nal manter um controle sobre o paciente, devem-
-se propiciar meios adequados para que este te-
nha estmulo e facilidade para realiz -la. H uma
diminuio na incidncia de crie quando o espa-
o para higienizao deixado na prtese ade-
quado e tambm quando o paciente mantm uma
frequncia diria de higienizao com fio dental e
escovao (Fig. 1.8). Deve haver uma diviso de
responsabilidade entre o CD e o paciente. Se este
no consegue manter um padro de higiene satis-
fatrio, tal funo dever ser assumida pelo CD
por meio de controles peridicos que podero ser
mais ou menos espa ados, de acordo com a res-
posta dada pelo paciente. A percepo da causa
da falha da PPF e de suas caractersticas extre-
mamente importante, a fim de evitar que os mes-
mos erros sejam repetidos na nova prtese.
Em virtude das prprias deficincias dos ma-
teriais e tcnicas, sempre haver a presena de
uma linha de cimento, cuja espessura ideal de
at 50 m, mas que aceitvel clinicamente at
120 m. Desse modo, o nvel do trmino do prepa-
ro dentro do sulco gengival assume um papel mui-
to importante no controle da biologia do tecido
A B
FIGURA 1.6 Paciente que pertence ao grupo de risco crie. necessrio um cuidado especial com esse tipo de paciente no
sentido de alert -lo sobre a importncia da higienizao regular e de retornos peridicos ao consultrio aps o trmino do tra-
tamento, para garantir o sucesso da prtese a longo prazo.
A C
B
FIGURA 1.7 (A) Vista frontal no dia da cimentao. (B) Ra-
diografia periapical aps a cimentao. (C) Radiografia pa-
normica 8 anos aps a cimentao, mostrando presena de
crie no dente 26.
FIGURA 1.8 (A) (B) Vistas de uma PPF metalocermica infe-
rior que mostra ausncia de espao interproximal, o que dificul-
ta a higienizao correta dessa rea. (C) Vista da PPF envolven-
do os dentes 21 e 23 com ameias gengivais adequadas que
permitem o emprego de escova interproximal.
A B
C
PRTESE FIXA 21
gengival. Quanto mais intrassulcular estiver o
trmino cervical do preparo, maior a probabili-
dade de ocorrerem alteraes nessa rea pelo
desrespeito s distncias biolgicas do periodon-
to, o que dificulta a confeco da prtese e seu
posterior controle.
necessrio um minucioso exame da adapta-
o marginal das coroas existentes, pois a maioria
dos fracassos causados por crie est relacionada
ao desajuste marginal dessas coroas. Nesses ca-
sos, a linha de cimento existente se solubiliza sob
a ao dos fluidos bucais, e ocorre a formao de
espaos entre a margem da coroa e o trmino do
preparo, o que facilita o acmulo de placa e, con-
sequentemente, a formao da crie (Fig. 1.9).
Uma pelcula de cimento de pequena espessura
essencial para permitir a reteno da prtese, de
modo que possa suportar os esforos funcionais
da mastigao e de eventuais hbitos parafuncio-
nais. A descimentao tida como uma das prin-
cipais razes para a recidiva de cries.
Durante o exame das restauraes protticas
existentes, o perfil de emergncia das coroas e a
abertura das ameias cervicais adquirem extrema
importncia do ponto de vista periodontal. A coroa
deve emergir reta do sulco gengival, sem causar
presso no epitlio sulcular, pois a convexidade na
rea e o acmulo de placa bacteriana provocaro
ulceraes que podem levar a uma inflamao
gengival. Um fato bastante corriqueiro a obser-
vao de restauraes protticas com sobrecon-
torno de suas superfcies axiais. Essa situao
pode decorrer de um preparo inadequado, com
desgaste insuficiente, em que o tcnico de labora-
trio v -se obrigado a rea li zar uma restaurao
que preencha os requisitos estticos em detrimen-
to dos biolgicos. O resultado final ser um sobre-
contorno da prtese e todas as consequncias da
ausncia do perfil de emergncia (Fig. 1.10).
As ameias cervicais devem propiciar espaos
para acomodar as papilas gengivais e facilitar a
higienizao. A presso na papila gengival causa
alteraes histolgicas em todas as suas estrutu-
ras celulares e, consequentemente, inflamao e
leso periodontal. A falta de espao para a papila
gengival entre dois ou mais retentores, entre um
retentor e o dente vizinho ou por razes periodon-
tais exige cuidados especiais durante o preparo
do trmino cervical para se obter uma distncia
mnima de 1 a 1,5 mm entre eles. A ausncia dessa
distncia exige a realizao de movimentao me-
cnica do dente retentor em direo ao espao
prottico ou de cirurgia periodontal para criar es-
pao entre ambos os dentes.
FIGURA 1.9 Vistas de uma PPF fixa metalocermica com deficincia de adaptao marginal, 6 meses aps a instalao.
A B
FIGURA 1.10 (A) Vista lateral de PPF superior e inferior
com ausncia de perfil de emergncia. (B) Vista frontal de
prteses anteriores e posteriores com perfil de emergncia
correto. (C) Vista aproximada do perfil de emergncia.
A B
C
Alteraes da faceta esttica
Durante o exame clnico das prteses existentes,
vrias so as situaes em que estas apresentam
alteraes da faceta esttica. Para que uma prte-
se preencha os requisitos estticos e funcionais,
necessrio que o desgaste dentrio proporcione
espao para o metal e a cermica para as prteses
metalocermicas ou para as prteses confecciona-
das somente em cermica. Sem desgaste suficien-
te, o tcnico encontrar dificuldades para a obten-
o de uma coroa com forma e contorno corretos,
o que invariavelmente causar sobrecontorno, fa-
vorecendo a reteno da placa bacteriana.
As fraturas ou os deslocamentos da cermica
de revestimento ocorrem por deficincias mec-
nicas ou problemas oclusais. Para que sua resis-
tncia seja adequada, a cermica de revestimento
deve apresentar uma espessura uniforme. Desse
modo, a estrutura metlica ou de cermica deve
apresentar caractersticas de forma e contorno
que proporcionem uma base de sustentao para
a cermica de revestimento que deve apresentar
espessura entre 1 e 2 mm. Dependendo do tipo
de fratura da cermica, podem -se realizar repa-
ros com restauraes em resina composta em vez
de remover e confeccionar uma nova prtese
(Fig. 1.11).
As resinas das coroas metaloplsticas sofrem
pigmentao, perda de cor e, principalmente, des-
gaste pela ao dos alimentos e dos abrasivos dos
dentifrcios, o que pode resultar em fracasso est-
tico em um pequeno perodo de tempo. Novamen-
te, as resinas compostas so o material indicado
para sanar esse problema (Figs. 1.12 e 1.13).
PRTESE FIXA 23
FIGURA 1.11 Vistas mostrando fratura e reparo da cermica com resina composta em uma PPF metalocermica.
A B
FIGURA 1.12 (A) Desgaste da resina da faceta vestibular
das coroas 14 e 15, com exposio do metal. (B) Alterao de
cor da resina de uma prtese metaloplstica superior, 25
anos aps instalao. (C) Vista frontal aps substituio das
facetas com resina composta.
A
C
B
FIGURA 1.13 (A) (B) (C) Caso de reabilitao oral com PPF
metalocermica na regio anterior e PPFs posteriores meta-
loplsticas, 20 anos aps a cimentao. (D) (E) Como a nica
reclamao do paciente era o desgaste da resina das prte-
ses posteriores e ele no desejava troc -las, as facetas de
resina foram desgastadas superficialmente e refeitas com
resina composta diretamente nas coroas.
B
D
A
C
E
PRTESE FIXA 25
Esttica
Durante o exame, necessrio um dilogo entre o
profissional e o paciente em relao s suas ex-
pectativas sobre o tratamento. Para que exista
uma integrao harmoniosa durante a elaborao
do trabalho, necessrio que o profissional tenha
alguns conhecimentos bsicos de esttica, o que
no significa simplesmente combinar a cor da
prtese com a dos dentes naturais (Fig. 1.14).
As caractersticas e os anseios do paciente
devem estar retratados no resultado esttico final
da prtese. Para que isso ocorra, a esttica obtida
no deve representar uma viso exclusivista do
profissional ou do paciente, e sim um entendimen-
to entre ambos. Fatores como cor, forma, tama-
nho, textura dos dentes, linha mdia, fundo escu-
ro da boca, corredor bucal, grau de abertura das
ameias incisais, plano oclusal, qualidade do tecido
gengival e necessidade ou no de gengiva artifi-
cial devem ser considerados em relao esttica
durante o exame do paciente. Nesta fase, impor-
tante considerar que a maioria dos conceitos est-
ticos disponveis na literatura foi determinada em
pacientes jovens e, portanto, devem ser adapta-
dos. Isso significa que a esttica deve ser persona-
lizada de acordo com a idade do paciente.
FIGURA 1.14 (A) Vistas de PPF metalocermica anterior com deficincias estticas relacionadas com os seguintes aspectos:
inadequao de contorno, forma, proporo altura/largura e cor; ausncia de ameias incisais e perfil de emergncia; falta de
individualizao entre as coroas; eixo longitudinal incorreto; contorno gengival deficiente entre as coroas e pnticos. (B) Vista
dos dentes preparados e do condicionamento gengival para obteno de papilas. (C) (D) Vistas aps a cimentao da prtese
metalocermica esteticamente aceitvel.
A B
C D
Ocluso
O exame da ocluso deve ser realizado clinica-
mente e complementado por meio da anlise dos
modelos de estudo, devidamente montados em ar-
ticulador semiajustvel (ASA).
A ocluso deve ser analisada criteriosamente,
pois tambm est relacionada maioria dos casos
de fracassos em PPF. fundamental a identifica-
o de sinais de colapso da ocluso, como mobili-
dade e perda do suporte sseo. Contatos oclusais
exagerados podem provocar pericementite trau-
mtica (confundindo o diagnstico com leses
pulpares) e deslocamento de retentores, s vezes
de maneira imperceptvel para o paciente. Esses
problemas podem gerar recidiva de crie, espe-
cialmente quando o dente j recebeu tratamento
endodntico, ou sensibilidade durante a mastiga-
o ou durante trocas trmicas, quando no hou-
ve tratamento.
Prteses realizadas na posio de mxima in-
tercuspidao habitual (MIH) devem tambm ser
avaliadas em relao cntrica (RC), para possibi-
litar a eliminao de contatos prematuros dife-
rentes dos j existentes nessa posio. A existn-
cia de hbitos parafuncionais exige cuidados
especiais com as prteses, podendo ser necessrio
indicar superfcies oclusais metlicas, em vez de
cermicas, para prevenir fraturas. Na presena de
hbitos parafuncionais, imprescindvel o uso no-
turno de placas estabilizadoras para a proteo
dos dentes e da prtese (Fig. 1.15).
Para um exame minucioso da ocluso, o pro-
fissional deve saber diferenciar a ocluso patolgi-
ca da funcional e saber trat -la. Deve -se sempre
buscar o equilbrio dos componentes do sistema
estomatogntico, o que pode ser alcanado por
meio de prteses com contatos oclusais bilaterais
simultneos dos dentes posteriores; posio de
FIGURA 1.15 (A) Vista mostrando perda de estrutura dent-
ria decorrente de atividade parafuncional. (B) Vista do paciente
reabilitado com prteses superiores com oclusal em metal. (C)
Prteses superiores concludas com a placa em posio.
A B
C
PRTESE FIXA 27
FIGURA 1.16 Disposio favorvel dos dentes que sero
unidos como pilares de PPF e os traados correspondentes ao
diagrama do polgono de estabilizao com os sentidos de
movimentao dos dentes (PS, plano sagital; PL, plano lateral;
PF, plano frontal).
trabalho (MIH ou RC) compatvel com o caso cl-
nico a ser realizado; guia lateral pelos caninos,
sempre que possvel; guia anterior pelos incisivos
durante o movimento protrusivo e, em ambos os
casos, sem nenhum contato oclusal no lado de no
trabalho nos dentes posteriores; e harmonia com
as ATMs e com a DV adequadamente mantida ou
corretamente estabelecida.
O somatrio desses conhecimentos bsicos
durante o exame clnico e principalmente sua cor-
reta aplicao podem contribuir diretamente para
o sucesso de qualquer trabalho de PPF. Maiores
detalhes sobre esses aspectos sero descritos no
Captulo 2.
Nmero e disposio dos dentes
A disposio dos dentes remanescentes no arco
mais importante que sua quantidade. Inmeras
so as situaes clnicas em que ocorrem migra-
es dentrias em diferentes direes e sentidos,
conforme o arco e o grupo de dentes. A feruliza-
o (esplintagem ou conteno) de dentes visa a
minimizar a ao das foras que agem nos senti-
dos ves t bulo -lingual e mesiodistal. Em prteses
extensas e/ou em dentes pilares com perda do su-
porte sseo, o ideal que no mnimo um dente de
cada segmento do arco (incisivos, caninos e den-
tes posteriores) participe da prtese, o que mais
importante que o nmero de pilares existentes
para ocorrer estabilidade.
O sentido de movimentao vestibulolingual
dos dentes posteriores (plano sagital), caninos
(plano lateral) e incisivos (plano frontal) torna -se
um fator determinante no planejamento. Uma pr-
tese que envolva dentes pilares em dois ou mais
planos reduz o efeito da mobilidade individual de
cada dente, por causa da estabilidade proporciona-
da pela prtese. A unio desses planos forma um
polgono de estabilizao ou sustentao* (Fig.
1.16). No caso de espaos edntulos extensos ou
posicionamento desfavorvel dos dentes remanes-
centes, deve -se tambm considerar a possibilidade
de colocao de implantes para distribuir melhor a
carga mastigatria entre dentes e/ou implantes.
Inclinao
Uma situao clnica frequente a inclinao dos
dentes em decorrncia de perdas dentrias, que
resulta em uma desarmonia na posio dos dentes
remanescentes. Dependendo do grau de inclina-
o, procedimentos clnicos como ameloplastia
dos dentes vizinhos, procedimentos ortodnticos,
confeco de coroas telescpicas, utilizao de
encaixes de semipreciso e tratamento endodn-
tico com finalidade prottica podero ser realiza-
dos, viabilizando, dessa forma, uma via de inser-
o adequada para a prtese e uma restaurao
biolgica e mecanicamente aceitvel (Fig. 1.17).
* No Brasil, o plano de estabilizao ou sustentao
tambm conhecido como polgono de Roy.
Tamanho da coroa clnica
Para que uma restaurao desempenhe sua fun-
o, imprescindvel que permanea imvel no
dente preparado. O tamanho da coroa clnica est
intimamente relacionado com o grau de reteno
e estabilidade da restaurao prottica.
O CD dever analisar criteriosamente esses
fatores para utilizar, se necessrio, procedimen-
tos adicionais para a obteno de maior reteno
para os dentes com coroas curtas, como a confec-
o de sulcos ou canaletas nas paredes axiais do
preparo ou a realizao de cirurgia periodontal
para aumento de coroa clnica. Uma coroa clnica
considerada curta quando sua altura for menor
que sua largura. Isso ocorre com mais frequncia
nos molares inferiores, com menos frequncia
nos pr -molares e raramente nos incisivos. A al-
tura mnima de um dente preparado deve ser de
4 mm, a fim de prover reteno e estabilidade
prtese. Esses aspectos sero discutidos no Cap-
tulo 3.
Vitalidade pulpar
Sempre que um dente for selecionado para ser pi-
lar de uma PPF, importante fazer o teste de vita-
lidade pulpar. Se uma restaurao for realizada
sobre um dente sem vitalidade ou com tratamento
endodntico insatisfatrio, o insucesso ser inevi-
tvel, e posteriormente ser necessria uma nova
interveno no local. Para evitar isso, reco menda-
-se o uso de testes trmicos, que so prticos e
efetivos. A resposta dada ao teste trmico pode
informar ao clnico se a polpa est sadia, inflama-
da ou necrosada.
Dentes despolpados tm uma reduo signifi-
cativa de resistncia. A remoo do rgo pulpar,
fonte de hidratao do dente juntamente com o li-
gamento periodontal, torna a raiz mais sujeita a
fraturas. A abertura coronal e a instrumentao
endodntica removem dentina, o que fragiliza a
estrutura dentria remanescente. Isso tambm di-
minui a elasticidade da dentina, modifica o limiar
de excitabilidade, sugerindo a perda de receptores
pulpares, e, consequentemente, pode provocar au-
mento da sobrecarga sobre os dentes pela dificul-
dade de controle da fora antes que os mecanor-
receptores sejam estimulados. Esse mecanismo
de defesa (reflexo de proteo), quando alterado,
pode causar danos ao dente.
Por essas razes, dentes despolpados no de-
vem ser usados como pilares de extensos espaos
edntulos e, principalmente, como pilares de pn-
ticos suspensos (cantilever). A indicao deste
tipo de prtese exige pelo menos dois dentes pol-
pados como pilares para um elemento suspenso e
reduo da mesa oclusal. Alm disso, deve -se evi-
tar coloc -los na regio do molar, onde a fora
muscular maior (Fig. 1.18).
FIGURA 1.17 (A) Vista mostrando a inclinao acentuada para mesial do segundo pr -molar em decorrncia da ausncia do
primeiro pr -molar. (B) Vista dos dentes pilares preparados em que se observa o paralelismo obtido atravs do maior desgaste
da face mesial do segundo pr -molar.
A B
PRTESE FIXA 29
A B
FIGURA 1.18 Vistas lateral (A) e radiogrfica (B) de PPF metalocermica que tem os dentes 24 e 25 como retentores e o
dente 26 como pntico (cantilever). Observe a fratura na face mesial da raiz do dente 25.
Periodonto
De forma geral, os pacientes que procuram trata-
mento podem ser divididos em dois grupos:
a) Pacientes que no pertencem ao grupo de
risco doena periodontal, cujos tecidos pe-
riodontais esto normais: o nvel sseo fre-
quentemente est de 1 a 2 mm da unio ame-
locementria, e, quando existe algum sinal
de inflamao, este est confinado ao tecido
gengival marginal (Fig. 1.19).
b) Pacientes que pertencem ao grupo de risco
doena periodontal, os quais podem apresen-
tar sinais clnicos de intensidade varivel:
mobilidade; migrao; tecido gengival flci-
do, avermelhado e muitas vezes sem contor-
no adequado; perda ssea (localizada ou ge-
neralizada) de graus diversos; entre outros
(Fig. 1.20).
Durante o exame, essencial identificar a
que grupo o paciente pertence (com ou sem risco).
FIGURA 1.19 Aspecto clnico (A) e radiogrfico (B) de pa-
ciente sem risco doena periodontal.
A B
FIGURA 1.20 Aspectos clnico (A) (B) e radiogrfico (C) de paciente de risco doena periodontal.
A
C
B
Caso o paciente seja identificado como de risco,
preciso ainda especificar o gau do risco (baixo,
mdio ou alto). Ainda no h como predizer de
maneira totalmente segura a evoluo do estado
periodontal dos pacientes com risco doena pe-
riodontal, tampouco se pode afirmar que um pa-
ciente sem risco manter essa condio no futuro.
Entretanto, pacientes sem histria de doena pe-
riodontal provavelmente tm menor probabilidade
de se tornarem suscetveis do que aqueles que j
mostraram sinais dessa doena no passado.
Todos os pacientes requerem um controle de
placa e uma motivao para a manuteno da hi-
giene antes do incio do tratamento. Todavia, os
pacientes sem risco podero iniciar seu trata-
mento restaurador mais precocemente. Os pa-
cientes de risco, ao contrrio, requerem uma fase
mais prolongada de controle de placa, para que se
possa verificar a resposta tecidual ao preparo
prvio. Estes pacientes tambm devem entender
que a confeco de novas prteses isoladamente
no ir curar a sua doen a periodontal e que
necessrio colaborar de modo mais consciente
durante e aps o tratamento, por meio de uma
manuteno mais cuidadosa da higiene na regio
das prteses. importante que o CD saiba expli-
car ao paciente o que causa a doena periodontal
e o que deve ser feito para impedir sua instalao
e evoluo. Desse modo, durante a confeco da
prtese, o CD deve usar um evidenciador de placa
nas coroas provisrias e nos dentes remanescen-
tes, para que o paciente possa ver a placa instala-
da e depois sua eliminao por meio da escova-
o. Essa uma maneira simples e eficaz de
motivar o paciente a manter os dentes e a prtese
livres de placa (Fig. 1.21).
Em suma, necessrio fazer um acurado exa-
me periodontal do paciente antes do incio do trata-
mento. Os principais aspectos a serem observados
nessa etapa so detalhados nas sees seguintes.
PRTESE FIXA 31
Exame de profundidade de sondagem
Este exame exige o uso de uma sonda periodontal
delicada. Com esse objetivo clnico, normalmente
utiliza -se sonda com marcao de Williams, em-
bora existam outros tipos de marcao utilizados
para outros fins, tais como as avaliaes epide-
miolgicas. A sonda alinhada com a face do den-
te a ser examinado e inserida suavemente dentro
do sulco ou bolsa (Fig. 1.22). Para cada dente de-
vem ser feitas seis medidas: distal, centro e mesial
nas faces vestibular e palatina ou lingual.
A medida de profundidade de sondagem de-
pende de vrios fatores, dentre eles a fora exerci-
da pelo profissional. Alm disso, o trajeto da bolsa
nem sempre reto, e a sonda normalmente utili-
zada no um instrumento flexvel. Contudo,
esse exame importante, pois, embora essas me-
didas no estejam relacionadas atividade atual
da doena periodontal, representam a sua ativida-
de passada. A deteco do nvel de insero per-
mite que se avaliem a gravidade da leso estabele-
cida na rea e as perspectivas de terapia, como
exemplificado a seguir:
Bolsas com a sua base na juno amelodenti-
nria indicam a existncia de tecido hiperpl-
sico (bolsa falsa), no implicando perda de
tecido sseo.
Nos casos em que houve perda de tecido s-
seo, essas medidas fornecem informaes so-
bre a arquitetura ssea presente.
A presena de bolsas profundas representa a
existncia de nichos que funcionam como re-
servatrios de bactrias patognicas, o que
pode facilitar a contaminao das outras re-
as da cavidade bucal.
ndice de sangramento
Espera -se de 10 a 20 segundos aps a remoo da
sonda para observar se h sangramento provenien-
te do sulco. Esse ndice um importante indicador
de inflamao marginal, pois, alm de demonstrar
alteraes patolgicas gengivais, os procedimen-
tos restauradores (moldagem, cimentao e ou-
tros) podem ser dificultados pela presena de san-
gramento. Alm disso, a resoluo desse processo
FIGURA 1.21 O controle de placa e a motivao do paciente devem ser efetuados em todas as fases do tratamento.
A B
FIGURA 1.22 Exame de sondagem.
FIGURA 1.23 Vista da prtese superior no dia de sua instalao (A) e apresentando recesso gengival aps 18 anos (B).
A B
inflamatrio pode resultar em contrao tecidual,
ocasionando alteraes na altura da gengiva margi-
nal e exposio das margens das coroas.
Exsudato
A presena de exsudato proveniente da bolsa indi-
ca atividade da doena periodontal, mas no pode
ser considerado um indicador da atividade futura.
Recesso gengival
A recesso gengival significativa na medida em
que no somente afeta a quantidade de mucosa
ceratinizada, mas tambm tem influncia na es-
ttica. Uma recesso em dentes anteriores pode
resultar em grandes problemas estticos quando
o paciente apresenta uma linha alta do sorriso
(Fig. 1.23).
Envolvimento de furcas
Para a realizao deste exame, necessrio usar
uma sonda especfica a sonda de Nabers (Fig.
1.24) e radiografias. A capacidade do profissio-
nal para diagnosticar essas leses de suma im-
portncia, uma vez que o tratamento est direta-
mente relacionado ao grau de comprometimento.
Para tanto, vrios aspectos devem ser analisados.
FIGURA 1.24 Exame de sondagem da furca da unidade 37
com a sonda de Nabers.
PRTESE FIXA 33
Grau de envolvimento das furcas
A seguir, so apresentados os trs graus de envol-
vimento das furcas.
I. Perda horizontal de tecido de suporte, no ex-
cedendo um tero

da largura vestibulolingual
do dente afetado.
II. Perda horizontal que excede um tero da lar-
gura do dente, mas no envolve toda a largura
vestibulolingual.
III. Perda horizontal que envolve toda a largura
do dente afetado, comunicando as faces vesti-
bular e lingual.
interessante salientar que existem outras
classificaes, algumas das quais agregam o com-
ponente vertical de perda, criando subdivises.
Complexidade do tratamento restaurador
A preservao de unidades dentais com envolvi-
mento de furca pode no alterar o prognstico ge-
ral do caso ou, ao contrrio, pode ser fundamental
para o planejamento. Em casos unitrios pode -se
optar por tratar o paciente mantendo a leso de
furca; todavia, em casos de PPFs extensas ou de
reabilitao oral, a manuteno da leso pode re-
presentar um risco desnecessrio. Outras vezes, o
tratamento e a manuteno do dente com leso de
furca pode ser a nica alternativa para evitar -se
uma prtese removvel. O CD deve analisar a rela-
o custo/benefcio de se preservar o dente ou a
raiz ou optar por sua extrao e pela posterior co-
locao de implante ou outro tipo de prtese.
Presena de cries
O tratamento de cries na regio de furca com-
plicado, principalmente quando envolve o seu
teto. Entretanto, leses menores podem eventu-
almente ser restauradas satisfatoriamente. Deve-
-se avaliar a profundidade da leso e a sua rela-
o com a estrutura ssea, evitando -se reas de
invaso tecidual. Como essa associao furca-
-crie pode apresentar inmeras variveis, no
h como estabelecer uma regra rgida, ou seja, a
avaliao de cada caso determinar o tratamen-
to adequado.
Gravidade da destruio
Quando h uma grande destruio dos tecidos de
suporte, envolvendo ou no as pores apicais das
razes, ou afetando dentes adjacentes, a extrao
normalmente indicada.
Possibilidade de restaurao
Deve -se avaliar a possibilidade de restaurao da
unidade dentria aps o tratamento da furca, seja
por manuteno, separao ou remoo de uma
ou mais razes. Razes separadas de um molar po-
dem no se tornar bons pilares para uma PPF, mas
com frequncia podem constituir um excelente
apoio sob extremidades livres de prtese parcial
removvel das Classes I e II, eliminando a influn-
cia do suporte mucoso.
Manuteno
O tratamento das furcas deve sempre levar em
conta a possibilidade de um controle posterior
adequado pelo paciente e pelo profissional. Caso
se observe que o paciente ter dificuldade em
manter a rea livre de placa, a melhor opo en-
fatizar a importncia dos controles peridicos.
Custo
Um elemento pilar de prtese com envolvimento
de furca pode exigir tratamento endodntico, ci-
rurgia periodontal e ncleo intrarradicular, alm
da coroa. O custo disso pode ser bastante elevado,
principalmente quando um resultado mais previ-
svel pode ser conseguido atravs de extrao e
colocao de uma PPF convencional, sem pilar, ou
pela colocao de implantes osseointegrados. To-
davia, deve -se sempre avaliar as possibilidades e
oferec -las ao paciente. (Fig. 1.25).
FIGURA 1.25 (A) Aspecto clnico de paciente com envolvi-
mento de furca na unidade 26. (B) (C) Durante o procedi-
mento cirrgico, optou -se pela remoo da raiz distovestibu-
lar. Aspecto clnico trs semanas aps a cirurgia (D) e aps a
instalao da prtese (E). Vistas clnica (F) e radiogrfica (G)
aps 18 anos.
A
C
E
G
B
D
F
PRTESE FIXA 35
Mobilidade
Todos os dentes devem ser avaliados. O exame
subjetivo da mobilidade executado com o cabo
do espelho bucal apoiado em uma face e um dedo
ou outro instrumento apoiado na face oposta.
Normalmente classifica -se a mobilidade em: grau
1, quando o movimento do dente de 0 a 1 mm
em direo horizontal; grau 2, quando o movi-
mento maior que 1 mm na direo horizontal; e
grau 3, quando ocorre movimento vertical e hori-
zontal do dente.
As causas mais comuns para o aumento de
mobilidade so:
Doena periodontal relacionada perda de
suporte sseo.
Trauma oclusal, que pode ser primrio (quan-
do decorre de foras oclusais excessivas) ou
secundrio (quando o elemento dentrio
apresenta mobilidade em relao a foras
oclusais normais por causa da reduo de su-
porte periodontal).
Outras possveis causas devem ser pesquisa-
das para um diagnstico diferencial, tais
como: inflamao periapical, traumas agudos
(acidentes), razes fraturadas, reabsores
radiculares, cistos, neoplasias, etc.
A mobilidade pode estar estabilizada ou pode
aumentar progressivamente. No entanto, impor-
tante salientar que ela um sinal importante, no
uma doena propriamente dita, e dever ser rea-
valiada durante a fase das coroas provisrias.
ndice de placa
Durante o exame, classifica -se o paciente de acor-
do com a quantidade de placa presente em quatro
nveis: placa ausente, nvel baixo, nvel mdio e
nvel alto. Este exame bastante subjetivo e no
um indicador preciso de que ocorrer perda s-
sea. A verificao detalhada do ndice de placa
para cada dente tem importncia em estudos epi-
demiolgicos. Entretanto, do ponto de vista clni-
co, a resposta do paciente sua quantidade de
placa mais importante. Uma grande quantidade
de placa na ausncia de sangramento menos sig-
nificativa do que uma pequena quantidade acom-
panhada de sangramento gengival. O uso de evi-
denciadores de placa , portanto, mais importante
como motivador de higiene oral do que como um
indicador de doena periodontal. Atualmente, o
ndice de placa apenas um referencial do grau de
higiene e colaborao do paciente.
Distncias biolgicas
O periodonto de proteo composto por mlti-
plas estruturas que atuam contra agressores ex-
ternos por meio de mecanismos de defesa locais e
em associao com mecanismos sistmicos, a fim
de manter o processo de homeostasia marginal.
Desse modo, importante compreender o im-
pacto dos procedimentos odontolgicos na mucosa
ceratinizada, no sulco gengival, no epitlio juncio-
nal e na insero conjuntiva, para que se respeite a
integridade e a biologia tecidual, preservando -se
intactas as estruturas responsveis pela vedao
biolgica marginal do periodonto.
A presena de uma faixa adequada de mucosa
ceratinizada desejvel, visto que desempenha
funes importantes para as outras estruturas.
Ela responsvel pela impermeabilizao da rea
marginal gengival (por causa da ceratina), o que
limita a permeao de substncias que potencial-
mente podem alterar o equilbrio local. Apresenta-
-se com uma parte inserida superfcie radicular
e estrutura ssea e tambm confere imobilidade
tecidual, permitindo uma melhor justaposio
superfcie dentria e um sulco gengival mais raso
e estreito, minimizando, assim, um nicho passvel
de acmulo de placa.
Uma faixa de mucosa ceratinizada com lar-
gura menor do que 2 mm podem se mostrar mais
propensas a recesso e inflamao. Contudo, h a
necessidade de uma faixa maior quando se exe-
cutam procedimentos restauradores, e, em tais
situaes, a presena de uma faixa igual ou maior
que 2 mm requerida. Procedimentos de prepa-
ro, moldagem e cimentao so extremamente
dificultados e raramente so executados sem al-
gum sangramento quando essa faixa de tecido
no existe ou encontra -se muito estreita, alm de
aumentar a possibilidade de ocorrncia de reces-
so gengival e exposio precoce da cinta metli-
ca de coroas metalocermicas ou do prprio tr-
mino cervical.
O sulco gengival recebe duas definies dis-
tintas:
Sulco gengival real ou histolgico: a medida
real do sulco, que compreende a distncia en-
tre o vrtice gengival e a parte mais coronal
do epitlio juncional, que a estrutura ime-
diatamente subjacente. O sulco gengival apre-
senta -se como uma canaleta em forma de v,
margeado de um lado pela estrutura dentria
e do outro pelo epitlio sulcular. Em casos
normais, apresenta uma profundidade entre
0,2 e 0,8 mm, com uma mdia de 0,5 mm; j a
sua largura aproximadamente de 0,15 mm.
Sulco gengival clnico: como o prprio nome
diz, reflete uma condio clnica quando da
rea lizao da sondagem periodontal, podendo
apresentar uma profundidade de at 3 mm.
As diferenas entre as definies de sulco gen-
gival esto vinculadas ao epitlio juncional. Esse
tipo de epitlio (com extenso de 0,9 a 1,5 mm)
apresenta caractersticas mpares, por ser o nico
tecido epitelial do organismo que tem contato com
uma estrutura mineralizada (o dente). Como o te-
cido epitelial uma estrutura de revestimento, du-
rante o processo de irrompimento dos dentes ele
diferenciado para desempenhar as suas funes.
Evidentemente, em razo dessa condio particu-
lar, o epitlio juncional adquire caractersticas e
qualidades especiais, dentre as quais uma frgil
unio intercelular. Poucas camadas de clulas com
disposio colunar facilitam a clivagem dessas l-
beis unies celulares durante a realizao de uma
sondagem, permitindo muito facilmente a penetra-
o da sonda no seu interior. Logo, a medida clnica
do sulco gengival representa o sulco real mais uma
grande extenso (que varivel e depende de mui-
tos fatores) do epitlio juncional.
Essa medida clnica do sulco gengival usada
como parmetro no exame e no diagnstico perio-
dontal, mas jamais como base para o estabeleci-
mento dos nveis subgengivais dos mais variados
tipos de tratamentos restauradores possveis.
Subjacente ao epitlio juncional, encontra -se
a insero conjuntiva, que a rea de tecido con-
juntivo que estabelece inseres colgenas com a
poro radicular supra -alveolar. Essa regio a
que apresenta maior resistncia, limitando a ex-
tenso apical do epitlio juncional e protegendo a
estrutura ssea adjacente. Esse espao tecidual
possui uma extenso que varia de 0,9 a 1,5 mm
(Fig. 1.26).
LP
OA
JMG
IC (0,9 - 1,5 mm)
EJ (0,9 - 1,5 mm)
SG (0,9 - 1,5 mm)
JCE
FIGURA 1.26 Estruturas que compem o periodonto de sustentao e proteo: MC, mucosa ceratinizada;
MA, mucosa alveolar; GML, gengiva marginal livre; GI, gengiva inserida; JMG, juno mucogengival; SG,
sulco gengival; EJ, epitlio juncional; JCE, juno cemento/esmalte; IC, insero conjuntiva; OA, osso alveolar;
LP, ligamento periodontal.
PRTESE FIXA 37
Sulco gengival, epitlio juncional e insero
conjuntiva so, portanto, estruturas fundamen-
tais nesse mecanismo de equilbrio local, e sua
preservao garante meios adequados de prote-
o marginal do periodonto. O desrespeito biolo-
gia tecidual leva ao comprometimento periodontal
pelas agresses induzidas, criando distrbios que
caracterizam o estado patolgico. O espao ocu-
pado pelo conjunto formado por sulco, epitlio
juncional e insero conjuntiva chamado de dis-
tncias biolgicas.
Exame da rea edntula
O profissional no deve se restringir ao exame dos
dentes e do periodonto adjacente. Uma avaliao
cuidadosa das reas edntulas que tero dentes
repostos por pnticos assume grande importn-
cia, principalmente nos casos em que a esttica
est envolvida. Devem -se avaliar as caractersti-
cas do rebordo e a possvel necessidade de corre-
o cirrgica com finalidade prottica. Em alguns
casos, necessrio remover tecido gengival para
que o pntico seja confeccionado com uma dimen-
so adequada, a fim de evitar que sua face gengi-
val tenha uma forma cncava e facilitar a limpeza
dessa rea por parte do paciente. Em outras situa-
es, apenas um condicionamento do tecido gen-
gival soluciona o problema.
So bastante comuns as situaes nas quais
necessrio fazer um aumento cirrgico do rebor-
do, seja por enxerto sseo ou por enxerto gengival,
para minimizar a grande reabsoro do osso alveo-
lar (Fig. 1.27). Quando esses problemas no so
detectados e o tratamento executado sem um
prvio planejamento, inevitavelmente sero con-
feccionados pnticos cncavos, inaceitveis do
ponto de vista funcional, ou pnticos extremamen-
te longos, inaceitveis do ponto de vista esttico.
Outro aspecto que tambm deve ser avaliado
nessa fase se a rea edntula apresenta altura e
espessura de tecido sseo para possvel colocao
de implante. A confirmao dessa possibilidade
ocorrer com o exame da radiografia panormica
e da tomografia, se necessria.
FIGURA 1.27 (A) Aspecto clnico de reabsoro do rebordo alveolar. (B) Nesta situao, torna -se necessria a realizao de
enxerto para aumento do rebordo a fim de melhorar o contato do pntico com o tecido gengival, obter um resultado esttico
mais satisfatrio e facilitar a higienizao.
A B
FIGURA 1.28 Radiografia panormica antes do tratamento
restaurador, na qual se pode ter uma viso geral dos dentes
e dos tecidos duros, o que auxilia o profissional durante a
consulta inicial.
FIGURA 1.29 Radiografia periapical.
EXAME RADIOGRFICO
Para que se possa fazer um diagnstico completo
e executar um adequado plano de tratamento,
so necessrias algumas informaes que so-
mente as radiografias podem fornecer. Dados so-
bre leses sseas, razes residuais e corpos estra-
nhos, quantidade e qualidade ssea, anatomia
radicular e qualidade de tratamento endodntico
no podem ser obtidos pelo exame clnico. Algu-
mas tcnicas radiogrficas so particularmente
teis ao CD e devem ser utilizadas sempre que
necessrio.
A radiografia panormica fornece uma viso ge-
ral do estado da dentio e dos tecidos duros, alm
de ser bastante til durante o exame do paciente.
Dessa forma, sempre que possvel, e principalmente
em casos extensos, o paciente deve ter essa radio-
grafia antes da consulta inicial (Fig. 1.28).
Aps o exame clnico inicial e a avaliao da
radiografia panormica, determinam -se as reas
de interesse e realizam -se radiografias periapi-
cais, em busca de maiores detalhes sobre essas
regies. Essas radiografias devem ser executa-
das preferencialmente pela tcnica do paralelis-
mo, para que se evitem maiores distores. Po-
dem -se analisar questes como altura da crista
ssea, leses periapicais incipientes, qualidade
do tratamento endodntico, comprimento dos
ncleos e proporo coroa -raiz, dentre outros
(Fig. 1.29). Radiografias interproximais tambm
podem ser solicitadas e so particularmente
teis na avaliao da adaptao de prteses anti-
gas e recidivas de cries, alm de serem mais
precisas na visualizao da crista ssea, em vir-
tude da angulao utilizada.
Atualmente as radiografias digitais encon-
tram -se em processo de consolidao no mercado,
PRTESE FIXA 39
FIGURA 1.30 Radiografias panormicas de um mesmo paciente tiradas em aparelho convencional (A) e digital (B). Observe
as diferenas de nitidez entre ambas.
A B
em razo do alto custo dos aparelhos de raio X
digitais. A gerao de imagens digitais, e conse-
quentemente a substituio da pelcula radiogr-
fica por um detector digital, somente foi possvel
com o aprimoramento da tecnologia computacio-
nal. Existem diferentes equipamentos radiogrfi-
cos digitais no mercado para a realizao das tcni-
cas intrabucais e extrabucais. A radiologia digital
(Fig. 1.30) permite uma reduo no tempo de ex-
posio, elimina o uso de produtos qumicos para
o processamento das radiografias, arquiva os re-
sultados digitalmente e de forma permanente,
permite o processamento da imagem e seu envio
por rede sem alterao da qualidade original da
imagem. O custo ainda elevado dos equipamentos
sua principal desvantagem. Para alguns profis-
sionais, ainda necessrio um treinamento adi-
cional para interpretar a imagem no monitor do
computador, que substitui o negatoscpio.
As indicaes das radiografias digitais so as
mesmas das tcnicas convencionais. Para as tc-
nicas radiogrficas intrabucais, esto disponveis
posicionadores apropriados para os detectores
que acompanham os equipamentos digitais. Os
princpios de proteo ao paciente/operador so
os mesmos da radiologia convencional.
Na ltima dcada foi desenvolvida uma nova
tecnologia para aquisio de imagens chamada to-
mografia computadorizada de feixe cnico (cone
beam computed tomography). Sua grande van-
tagem a visualizao em 3D, que permite a ob-
servao de tecidos duros ou mineralizados, como
o tecido sseo. Esse mtodo pode ser empregado
no planejamento da colocao de implantes e/ou
enxertos, no planejamento ortodntico, na avalia-
o das estruturas sseas da ATM e na determi-
nao de variaes anatmicas, entre outros ca-
sos (Fig. 1.31).
A
B
C
D
FIGURA 1.31 Imagem tomogrfica com guia em posio.
(A) Vista oclusal da mandbula com as marcaes dos cortes
tomogrficos (linhas amarelas e azul). (B) Imagem panormi-
ca: as marcaes em azul mostram os cortes selecionados
das reas para avaliao da altura e espessura ssea. (C)
Imagem em 3D. (D) A imagem destacada em azul mostra o
corte demarcado pela linha vertical central da imagem (B).
PRTESE FIXA 41
MODELOS DE ESTUDO
Na grande maioria dos casos de prtese, neces-
srio que modelos de estudo sejam montados em
ASA na posio de RC. Para tanto, devem ser obti-
dos moldes em alginato e modelos em gesso espe-
cial tipo III que reproduzam fielmente as estrutu-
ras anatmicas da maxila e da mandbula. A
transferncia precisa da posio espacial da maxi-
la com arco facial ou plano de Camper e um regis-
tro intermaxilar confivel permitem uma monta-
gem dos modelos capaz de reproduzir as relaes
entre dentes e arcos. interessante a observao
de que existe certa preguia por parte de muitos
profissionais em relao a essa etapa. Provavel-
mente isso decorre do desconhecimento sobre as
muitas e fundamentais utilidades dos modelos de
estudo montados em ASA:
Registro da situao inicial do paciente.
Observao dos contatos que conduzem a
mandbula da RC para a MIH.
Observao do movimento que a mandbula
executa de RC para MIH.
Observao facilitada das relaes interma-
xilares.
Observao dos efeitos de um possvel ajuste
oclusal.
Observao facilitada das inclinaes das
unidades dentais.
Enceramento diagnstico.
Confeco de coroas provisrias.
Confeco de guia cirrgico para instalao
de implantes.
Em razo do exposto, fica evidente a impor-
tncia do exame do paciente. Apesar de serem
denominados modelos de estudo, muito trabalho
pode e deve ser executado sobre esses modelos.
inconcebvel que seja dado incio ao tratamento,
principalmente em casos extensos, sem uma anli-
se criteriosa de todos os tpicos mencionados. O
CD precisa entender que o modelo de estudo um
aliado, e no uma perda de tempo. possvel obter,
a partir do enceramento diagnstico, uma matriz
ou as prprias coroas provisrias, antes de efetuar
qualquer desgaste na boca do paciente. Por meio do
enceramento diagnstico, torna -se mais fcil ob-
servar as dificuldades do caso e discutir com o pa-
ciente as alternativas de tratamento, inclusive mos-
trando as provveis modificaes que sero
efetuadas (Fig. 1.32). Alm de refletir um planeja-
mento criterioso, isso pode representar uma econo-
mia de tempo e, consequentemente, de dinheiro.
Portanto, a fase de exame do paciente ex-
tremamente importante e tem como objetivo for-
necer todas as informaes necessrias a um ade-
quado e individualizado plano de tratamento.
Uma falha na coleta de dados pode resultar em um
tratamento perfeito do ponto de vista tcnico, po-
rm inadequado em relao s necessidades de
um determinado paciente.
FIGURA 1.32 A montagem dos modelos de estudo (A) possibilita a confeco do enceramento diagnstico (B), o que facilita
a discusso com o paciente sobre as possveis alternativas de tratamento e a confeco de coroas provisrias.
A B
PLANEJAMENTO
Aps a realizao dos exames clnico e radiogr-
fico e da montagem dos modelos de estudo em
articulador, pode -se iniciar o planejamento. De
acordo com a extenso da prtese e das caracte-
rsticas do caso clnico, o planejamento poder
ser apenas preliminar, sendo definido aps a co-
locao das coroas provisrias e a realizao das
cirurgias periodontais.
O CD dever tambm analisar a possibilidade
de colocao de implantes em vez de optar pelo
desgaste de dentes ntegros, ou combinar a colo-
cao de prteses sobre implantes e sobre dentes
naturais. Pesquisas clnicas baseadas em evidn-
cias mostraram que a porcentagem de sucesso de
PPFs confeccionadas sobre dentes ou implantes,
aps 5 ou 10 anos, praticamente igual. Pesquisas
clnicas de longo prazo tambm mostram que den-
tes com perda parcial de suporte sseo podem ser
empregados com sucesso como pilares de PPF.
Desse modo, a extrao de dentes para colocao
de implantes deve ser feita com cautela. Se a op-
o for a de confeccionar PPF sobre implantes, os
seguintes critrios devem ser analisados:
Nmero e comprimento de implantes neces-
srios para suportar a prtese e disposio
destes no arco: a colocao de implantes dis-
postos em linha ao invs de em curva no
favorvel do ponto de vista mecnico. Em
reas edntulas extensas, importante a pre-
sena de implantes nos diferentes planos (fron-
tal, lateral, sagital), para que sua unio pela
prtese crie um polgono de estabilizao, pro-
tegendo -os contra a ao de foras laterais, es-
pecialmente se forem curtos (Fig. 1.33).
Proximidade entre implantes e entre implan-
tes e dentes naturais. O espao mnimo ne-
cessrio para a instalao de um implante de
plataforma regular de 7 mm entre dentes
adjacentes, o que permite uma distncia segu-
ra de aproximadamente 1,5 mm entre dente e
implante para a formao da papila interpro-
ximal. Em situaes nas quais um implante
est adjacente a outro, recomenda -se uma
distncia de at 3 mm, a fim de favorecer a
formao de papila. Esse aspecto torna -se
ainda mais relevante em reas estticas, sen-
do prefervel em algumas situaes posicio-
nar dois implantes para reposio de trs
dentes ausentes (mantendo -se um como pn-
tico), para evitar uma maior proximidade en-
tre os implantes e o risco de no ter a formao
da papila. A utilizao de um guia cirrgico
originado de um correto enceramento diag-
nstico para orientar o posicionamento dos
implantes minimiza a possibilidade dessas in-
tercorrncias (Figs. 1.34 e 1.35).
A B
FIGURA 1.33 (A) Nmero e disposio dos implantes envolvendo os trs planos. (B) Prtese instalada.
PRTESE FIXA 43
FIGURA 1.35 Espao inadequado entre implantes com
consequente ausncia de papila.
FIGURA 1.34 Vistas mostrando a presena de implantes
nas regies dos incisivos laterais. O paciente apresentava
agenesia desses dentes, mas, aps o tratamento ortodntico,
os espaos obtidos foram suficientes para a colocao de
implantes com 3,3 mm de dimetro, mantendo uma distncia
mnima em relao aos dentes vizinhos para a obteno das
papilas gengivais.
A
C
B
B
A
Grau de reabsoro ssea nos sentidos hori-
zontal e vertical, especialmente na regio an-
terior. A avaliao da rea edntula nessa re-
gio importante para observar se a prtese
dar suporte adequado ao lbio superior, se as
coroas/pnticos estaro bem posicionados em
relao aos dentes/implantes vizinhos e rea
edntula, se sero necessrias cirurgias de
enxerto sseo e/ou conjuntivo ou se haver a
necessidade de emprego de outro tipo de dis-
positivo esttico, como colocao de gengiva
artificial, em acrlico ou cermica (Fig. 1.36).
Avaliao do nmero de dentes remanescen-
tes e da quantidade de suporte sseo. preci-
so avaliar se so suficientes para suportar as
cargas mastigatrias que incidiro sobre a
prtese ou se a melhor indicao em relao
ao custo/benefcio a longo prazo no a ex-
trao desses dentes e a posterior colocao
de prtese sobre implantes (Fig. 1.37).
FIGURA 1.36 (A) (B) PPF na maxila com necessidade de
substituio em decorrncia de fratura entre os incisivos
centrais, deficincia esttica e doena periodontal. (C) (D)
Vistas clnica e radiogrfica mostrando o grau de reabsoro
ssea. (E) Observe a anatomia e a reabsoro ssea durante
a cirurgia. (F) (G) Vistas aps a cirurgia do enxerto, a coloca-
o dos implantes e a instalao das prteses.
A
C
E
G
B
D
F
PRTESE FIXA 45
C
F
E D
FIGURA 1.37 (A) (B) (C) Caso clnico com indicao de pr-
tese metalocermica na maxila e de prtese sobre implantes
na mandbula em razo do nmero reduzido de dentes rema-
nescentes e da quantidade do suporte sseo. (D) Vista das
prteses provisrias na maxila e da prtese inferior confeccio-
nada com carga imediata. (E) Caso concludo. A placa oclusal
foi indicada para uso noturno em razo de o paciente apresen-
tar bruxismo. (F) Radiografias das prteses instaladas.
A
B
Avaliao da qualidade do remanescente radi-
cular e/ou do grau de dificuldade para a rea li-
zao do tratamento endodntico e/ou con-
feco do ncleo intrarradicular. preciso
avaliar se a manuteno do dente justifica-
da ou se a melhor opo seria a extrao e
colocao de implante.
Avaliao da qualidade das coroas dos den-
tes vizinhos ao espao edentado. A preserva-
o de dentes naturais deve sempre ser o ob-
jetivo do tratamento. Se os dentes vizinhos
ao espao edntulo estiverem ntegros ou
com pequenas restauraes ou se coroas no
precisarem ser substitudas, a colocao de
implantes est perfeitamente indicada (Figs.
1.38 e 1.39). A segunda opo para essa mes-
ma condio seria a confeco de prteses
adesivas. Se os dentes vizinhos apresenta-
rem restauraes extensas que comprome-
tam a esttica e sua prpria resistncia ou
prteses que precisem ser trocadas, prefe-
rvel indicar PPF convencional.
Aspecto financeiro. Se um dente apresenta le-
so de furca e para trat -la necessrio a reali-
zao de tratamento endodntico, extrao de
uma ou mais razes e cirurgia periodontal para
regularizao do nvel sseo, por exemplo, vale
a pena expor o paciente a todos esses procedi-
mentos e custos para manter um dente que
sempre ter um prognstico duvidoso? Esse ra-
ciocnio tambm serve para outras situaes, ou
seja, deve -se sempre analisar a relao custo/
benefcio do tratamento planejado e optar pelo
tratamento mais duradouro para o paciente.
Se o paciente apresenta bom estado de sade
geral para ser submetido a cirurgias mais
complexas (Fig. 1.40).
Se o paciente tem disponibilidade de tempo
para esperar a cicatrizao de enxertos, a co-
locao de implantes e a instalao da prtese
ou se no mais rpido confeccionar outro
tipo de prtese envolvendo somente os dentes.
Previsibilidade esttica da prtese, especial-
mente quando existe a possibilidade de o im-
plante no ficar corretamente posicionado
em relao aos dentes antagonistas e vizi-
nhos e dificuldade para se conseguir papilas.
Se a condio psicolgica do paciente com-
patvel com o tratamento que est sendo pro-
posto e qual seu grau de expectativa.
Se o CD tem experincia e conhecimento su-
ficientes para oferecer o melhor tratamento
possvel ao paciente.
Independentemente de a PPF ser confeccio-
nada sobre dentes ou implantes, em metalocermi-
ca ou em cermica pura, a prtese dever sempre
ter como objetivos principais o restabelecimento
correto das funes mastigatria, fontica e estti-
ca. Para isso, o planejamento dever ser o mais
simples e conservativo possvel e ser realista em
relao ao que pode ser obtido clinicamente. Alm
disso, os princpios de ocluso devem minimizar o
efeito de cargas adversas ao periodonto, a biologia
dos tecidos deve ser respeitada e a prtese deve
possibilitar uma higiene efetiva, a fim de preservar
a homeostasia da rea e manter a prtese pelo
maior tempo possvel.
Em suma, deve -se sempre evitar solues,
projetos e prteses mirabolantes; ouvir sempre o
desejo do paciente antes de definir o tratamento;
compatibilizar o plano de tratamento com a idade/
sade do paciente; valorizar a boca, o sorriso, o
bem -estar, a autoestima e a qualidade de vida; en-
fatizar a importncia da boca e dos dentes para a
sade geral; ter vrias opes de resoluo prot-
tica, se possvel; auxiliar (sem induzir) o paciente
na seleo do tipo de tratamento com honestidade
e profissionalismo; no omitir que os procedimen-
tos demandam tempo, so cansativos, desconfor-
tveis, incmodos, desagradveis, dolorosos, limi-
tantes funcionalmente e custosos; e adequar o
planejamento e o plano de tratamento s possibi-
lidades financeiras do paciente.
PRTESE FIXA 47
FIGURA 1.39 (A) (B) (C) Colocao de implante no dente
46 devido ao fato de os dentes vizinhos apresentarem pe-
quenas restauraes.
A
C
B
A B
FIGURA 1.38 (A) (B) Indicao de prtese unitria sobre implante em virtude de o dente 12 apresentar -se ntegro e o dente
21 ter sido restaurado com coroa metalocermica em excelente condio esttica. (Imagens gentilmente cedidas pelo Prof. Dr.
Eduardo Ayub.)
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FIGURA 1.40 (A) (B) Vistas clnica e radiogrfica de um caso clnico de reabilitao oral. O planejamento inicial previa, na
maxila, a confeco de prteses metalocermicas sobre dentes naturais e colocao de implantes na rea edntula correspon-
dente aos dentes 14 a 17. Na mandbula, estava prevista a colocao de prteses sobre implantes nas reas posteriores. (C) (D)
Como o paciente apresentava problemas srios de sade, seu mdico no aconselhou a colocao de implantes. O tratamento
foi realizado com prteses metalocermicas combinadas com prteses parciais removveis.
A
C
B
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PRTESE FIXA 49
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