Anestesia fuera de

pabelln
Dra. Gabriela Rivera Nespolo
2 ao Anestesiologa y Reanimacin
USACH
Introduccin
Sedacin y analgesia fuera del pabelln cada vez mas frecuentes.

Diferentes servicios involucrados:

Urgencia
Imageniologa: TAC, RNM
Gastroenterologa : EDA
Broncopulmonar: Broncoscopias
Cardiologa: Ecocardiografa, cateterizacin
Unidad de quemados: Aseos simples


ASA: Sedation/Analgesia for Diagnostic and Therapeutic Procedures in Children Outside of the Operating Room
Por que salimos del pabelln?
Avances en tcnica quirrgica.
Avances en tcnologa mdica.
Desarrollo en monitoreo y medicamentos.
Satisfaccin del paciente.
Mayor costo efectividad
Mas eficiencia.



Standardizing care and monitoring for anesthesia or procedural sedation delivered outside the operating room. Curr Opin Anaesthesiol
2010; 23: 494 -499
Estos procedimientos requieren diferentes profundidades
anestesicas e involucran diversos riesgos y complicaciones
A que pacientes?
Procedimientos teraputico diagnostico.
Anestesista v/s otros profesionales

Pacientes de alto riesgo: Anestesista presente.

Edad extrema (< 1 mes)
Antec. Prematuridad (< 32 s) y edad post concepcional < 60s.
Antec. Apnea o episodios de bradicardia.
Anormalidad craneofacial : VAD
Cardiopata congnita ciantica o miocardiopata.
Enfermedades musculares y/o celulares. ASA III IV
Procedimientos que requieren manejo de la va area o de la ventilacin : IOT


Objetivos de Sedacin
Seguridad y bienestar del paciente
Minimizar disconfort fsico y dolor
Minimizar respuestas fisiolgicas al tratamiento
Maximizar amnesia
Facilitar el procedimiento
Controlar comportamiento
Retornar al pacientea su estado basal y entregar alta segura.
- Clasificacin no aplicable 100% a poblacin peditrica
- Falsa tranquilidad al correlacionar los niveles de sedacin con la mantencin de la via area.
Riesgos de la Sedacin
Todos los sedantes y narcticos generan riesgos incluso en las dosis recomendadas.
Nios de 1 a 5 aos tienen mayor riesgo.
Depresin respiratoria y Obstruccin de via area son los eventos adversos mas
frecuentes.

Otros eventos adversos:
Error en administration de drogas y dosis
Evaluacin inadecuada
Inadecuada monitorizacin
Falta experiencia del operador
Alta prematura.
Adverse Sedation Events in Pediatrics: A Critical Incident Analysis of Contribuiting Factors. Charles J. Cot. Pediatrics Vol. 105
No. 4 April 1, 2000 pp. 805 -814.
Pediatrics

Fuera de Pabelln.. Que es diferente?
1. Tiempo limitado para evaluar al paciente
No evaluacin preoperatoria
Comunicacin con otras especialidades tratantes insuficiente

2. Logistica y personal menos capacitado

3. Asimilacin de situaciones adversas y adaptacin a nuevas condiciones.

4. Conocimiento del procedimiento
5. Duracin
Complicaciones
Intensidad del estmulo
Radiacin o medio de contraste




Pediatric sedation/anesthesia outside the operating room. Curr Opin Anaesthesiol 2008; 21: 494-498

Ambiente extra pabelln: Entorno HOSTIL
Personal ajeno al ambiente anestsico.
Paciente mal estudiado y preparado.
Entorno fsico incmodo, alejado de pabelln central.
Pobre iluminacin.
Ausencia de red central de gases.
Poca ayuda, escasa capacitacin..
Falta de monitores.
Exposicin a radiacin.
Acceso limitado al paciente
Management of anesthetic emergencies and complications outside the operating room. Curr Opin Anesthesiol
2014, 27:437441
1. Fuente de Oxigeno y Baln de Reserva.
Suficientes de acuerdo al tiempo de sedacin requerido.
2. Fuente de Aspiracin y sondas adecuadas.
3. Sistema de eliminacin de gases antestsicos.
4. Bolsa (ambu) autoinflable:
Administracin de O2 hasta 90%
Entrega de ventilacin con presin positiva.
5. Drogas anestsicas
6. Equipo de monitorizacin adecuado de acuerdo a los Estandares
bsicos de monitoreo ASA.


7. Maquina de Anestesia: Anestesia Inhalatoria.
8. Conexiones elctricas.
9. Adecuada iluminacin: pcte y maquina de anestesia.
Equipos auxiliares de luz
10. Espacio suficiente:
acceso al pcte, maquina de anestesia y equipo de monitoreo.
11. Carro de emergencias: desfibrilador y drogas.
12. Personal de apoyo entrenado.
13. Cdigos de seguridad del lugar, sealizacin y evacuacin
14. Sala de Cuidados post anestsicos y equipo de traslado adecuado.

Considerar tambin..

En caso de nios, contar con el equipo adecuado de manejo y monitoreo.
Tamaos para todas las edades a tratar.

Inspeccin y mantencin regular del equipo.

Sistema de comunicacin con pabelln central y cdigos de emergencia.
Guidelines for Monitoring and Management of Pediatric Patients During and After Sedation For Diagnostic and Therapeutic Procedures:
An Update. Pediatrics 2006;118;2587
Evaluacin Preanestsica

Evaluacin previa: ideal 48 hrs antes.
Ant. Mrbidos, Qcos, frmacos, alergias
Ayuno
Exmen Fisico y Clasificacion ASA.
Enfasis en VIA AEREA.
Explicar y discutir con Padres/pcte:
Plan anestsico, mantenimiento, cuidados
postoperatorios.
Riesgos y beneficios del procedimiento.
Firmar consentimiento informado.
Guidelines for Monitoring and Management of Pediatric Patients During and After Sedation for Diagnostic and Therapeutic Procedures: An Update. American
Academy of Pediatrics, American Academy of Pediatric Dentistry, Charles J. Cot and Stephen Wilson. PEDIATRICS Volume 118, Number 6, December 2006
Independiente del nivel de sedacin, equivalente a lo utilizado en el pabelln

Standard I:
Personal calificado debe estar presenta en toda anestesia general, regional y cuidados
anestsicos monitorizados.

Standard II:
Evaluacin continua de oxigenacin, ventilacin, circulacin y temperatura.
- Oximetra, evaluacin clnica de ventilacin, capnografa, seales audibles, ECG, PA, FC.



www.asahq.org

Cuidado anestsico Monitorizado (MAC) servicio que otorga anestesia previniendo y
tratando posibles complicaciones secundarias a procedimientos teraputicos o
Diagnsticos.
Requiere personal capacitado para administrar anestesia general.
Distincin entre sedacin profunda y moderada
Manejar sus consecuencias.
Manejo de la va area
Incluye manejo postanestsico: Recuperacin conciencia, Dolor, NVPO.

Personal de Apoyo
Es vital contar con personal de apoyo capacitado y de experiencia.
Debe estar familiarizado con:
Tcnicas de monitoreo y su interpretacin.
Evaluacin del estado clnico del paciente.
Drogas usadas y sus efectos.
Manejo de la va area
Capnografa en sedacin
til para diagnstico de apnea, obstruccin va area o depresin respiratoria.

Particularmente til en pacientes con escaso acceso (RNM) o salas oscuras.

Se recomienda en pacientes peditricos con dificultad para evaluar la ventilacin.

Disminuye el rendimiento cuando se administra oxgeno suplementario

Variabilidad basal entre los pacientes

Guidelines for Monitoring and Management of Pediatric Patients During and After Sedation for Diagnostic and Therapeutic Procedures: An Update. American
Academy of Pediatrics, American Academy of Pediatric Dentistry, Charles J. Cot and Stephen Wilson. PEDIATRICS Volume 118, Number 6, December 2006
Cuidados Post anestsicos
Monitoreo en Sala de recuperacin hasta su recuperacin total.

El traslado/alta ser otorgado cuando:
Funciones vitales estables.
Deambulacin sin ayuda.
Puede ingerir lquidos.
Sin nuseas, ni vmitos.
Dolor manejado adecuadamente.
Cuenta con acompaante para irse.
Criterios de Alta
El traslado/alta es una responsabilidad mdica.
Debe documentarse.
Dar por escrito posibles complicaciones: qu debe hacerse y
a quin recurrir o llamar.
Advertir sobre somnolencia, confusin, falta de
concentracin.
RESONANCIA
MAGNTICA
Gran campo electromagntico.
Duracin aprox. 10-30 minutos

Riesgos asociados:
Presencia de campos estticos y dinmicos de energa
Alto nivel de ruido.
Calentamiento sistmico y localizado.
Proyectiles accidentales.

Requiere inmovilidad absoluta.
Anestesilogo v/s otros profesionales.
- Anaesthesia for MRI in the paediatric patient. Gianpaolo Serafinia and Nicola Zadra. Current Opinion in Anesthesiology 2008, 21:499503
- Practice Advisory on Anesthetic Care for Magnetic Resonance Imaging. Anesthesiology 2009; 110:459 - 79

Practice Advisory on Anesthetic Care for Magnetic Resonance Imaging. Anesthesiology 2009; 110:459 - 79
Objetivos del manejo Anestsico en RNM
1. Prevenir daos del equipo o al paciente por el campo magntico
Educacin sobre zonas de riesgo y riesgo de exposicin.
Reconocimiento de objetos ferromagnticos.
Revisin continua por el personal del resonador.
2. Uso de monitores adecuados monitoreo remoto.
3. Proporcionar inmovilidad y confort al paciente.
4. Preparacin del plan anestsico:
Monitoreo, manejo de va area, manejo de emergencias
Estar preparados para actuar ante complicaciones
5. Manejo Postoperatorio
Practice Advisory on Anesthetic Care for Magnetic Resonance Imaging. Anesthesiology 2009; 110:459 - 79
RNM es el ambiente mas complicado para el manejo de
emergencias y PCR.
Aislamiento
Zonas de riesgo del campo magntico (pcte/ resucitador).

Recomendaciones en emergencia:
Iniciar RCP - retirar al pcte de la zona IV
Pedir Ayuda
Transportar al pcte. a zona segura cercana al RNM.
Zona segura debe tener desfibrilador, oxigeno, aspiracin, drogas de resucitacin y
equipo de VA.


Practice Advisory on Anesthetic Care for Magnetic Resonance Imaging. Anesthesiology 2009; 110:459 - 79
Tomografa Axial
Computarizada
Involucra radiacin ionizante: No interfiere con sistemas de monitorizacin
Menor duracin por secuencia: 5 a 50 sgs.
Mas tolerable por nios mayores.
Indicaciones de sedacin:
Inestabilidad cardiorespiratoria
Escasa cooperacin (< 3 aos, urgencias)
Requerimiento de contraste ev.

Anestesia para los procedimientos fuera del quirfano. Resonancia magntica y tomografa computarizada. Revista Mexicana de Anestesiologia.
Vol. 35. Supl. 1 Abril-Junio 2012 pp S139-S142
TAC - Complicaciones

Mas Frecuente: reacciones al contraste yodado y los problemas respiratorios.

Uso de contraste oral controversial y con riesgo de aspiracin (acido diatrizoico
gastrografin)
Dilucin 1,5% disminuyen riesgo.
Volumenes grandes (60 ml hasta 250 ml)
Estudios evidencian bajo riesgo en general de aspiracin incluso en pacientes bajo
sedacin.
Sin estudios randomizados, sin conducta anestsica estandarizada.

Los pacientes con gliomas o tumores cerebrales pueden presentar convulsiones ante la
administracin del contraste
Pre - tto con BZD
Laboratorio de Cateterismo
Procedimientos en incremento con mayor riesgo de morbimortalidad.
TAVI procedimiento rutinario. (Transcatheter aortic valve implantation)
Estudios diagnostico/teraputico de cardiopatas congnitas.

Desafos anestsicos:
Manejo de pacientes de alto riesgo en ambiente ajeno/ desconocido.
Alto riesgo de complicaciones derivadas de los procedimientos.
Escaso acceso al paciente durante el procedimiento.

Se requieren mismos estndares de seguridad.
- Guidelines for the provision of Anaesthesia services for care in the non-theatre environment 2014. The Royal College of Anaesthetists
- Anaesthesia in the cardiac catheterization laboratory. Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23:507512
Consideraciones Anestsicas
Optimizar rea y espacio:
Alto riesgo de PCR y requerimientos de reanimacin.

Monitorizacion bsica e invasiva
Monitor remoto en area de vigilacia
Mantencin activa de temperatura.

Equipos cell saving de auto transfusion.
Alto riesgo de sangrado femoral, iliaco o ventricular

- Anaesthesia in the cardiac catheterization laboratory. Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23:507512
Otras consideraciones
Riesgo de bypass cardiopulmonar
Embolizacin, diseccin artica o falla cardiaca.
Aumenta requerimientos de espacio, toma corriente y acceso a salida de
gas fresco.

Riesgo de anafilaxia a medio de contraste (0,03%)

Acceso a traslado inmediato en caso de requerir cirugia

Conclusin
rea de trabajo en incremento.
Requiere de adaptacin y trabajo fuera del ambiente de
seguridad habitual.
Requiere capacitacin continua de todo el equipo y
mantencin de estndares adecuados de seguridad.
Monitoreo continuo del paciente y del procedimiento
para disminuir los eventos adversos prevenibles.
Meta principal : SEGURIDAD