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15 PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL



Concepto

Las prueba de Bienestar Fetal son las Tecnologas que aplicadas a la madre nos permiten una
prediccin del posible riesgo fetal o un pronostico del estado actual del feto que puede indicar la
necesidad del parto y una posible reanimacin por el Neonatlogo.
Existe un reto atemorizante el de beneficiar a los pocos recin nacidos que realmente tienen una
amenaza sin incrementar el riesgo neto para ellos y otros neonatos por las intervenciones
diagnosticas y teraputicas adicionales.


En la actualidad solo es posible reconocer la asfixia al nacer, de manera retrospectiva

Con la tecnologa actual hemos llegado a la etapa embrionaria con el uso de la -feto protena y la
ecografa Doppler en el 2do trimestre, as como las pruebas de pesquisaje gentico son tambin
de bienestar fetal.


El estndar de oro de estas pruebas es la reduccin del dao fetal evitando la necesidad de
intervencin y prolongando la gestacin de la etapa de prematuridad. El momento optimo para
iniciarlas depende de la capacidad de supervivencia neonatal por lo que se acepta el inicio de las
pruebas para conocer el estado actual del feto alrededor de las 32 sem de gestacin. Aunque si
existen complicaciones serias puede requerirse a las 26 -28 sem.

La frecuencia de repeticin se ha fijado arbitrariamente en 7 das , pero debe ser mas frecuentes
diarias o dos veces por semana, si las condiciones maternas se agravan o cambian.

En la actualidad no se puede sealar que esquema de vigilancia es mejor debido a la falta de
estudios controlados en diferentes situaciones clnicas, as como diferencias en metodologas ,
criterios de las pruebas y estrategias de intervencin. Por lo que se recomienda tener un mtodo
combinado de pruebas con vista a aumentar la eficacia. Debido a los escasos estudios que no han
demostrado sus beneficios se han llegado a considerar formas de atencin probablemente
inefectivas o nocivas ( Erkin y col 1995). Por lo que su interpretacin debe ser evaluando
integralmente a cada paciente.

La mayora de las pruebas tienen una alta tasa de falsos positivos ( 40 80 % ), pero una baja de
Falsos Negativos (1%).En caso de resultado verdadero positivo no se puede descartar que ya
exista dao fetal.

Un resultado normal de una prueba no garantiza un nacimiento normal.

Indicaciones :

1. Disminucin de los Movimientos Fetales.
2. Hipertensin y embarazo.
3. Diabetes mellitus.
4. Oligoamnios y polihidramnios.
5. Restriccin del crecimiento fetal.
6. Embarazo prolongado.
7. Embarazo mltiple.
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8. Enfermedad hemoltica perinatal.
9. Asma bronquial.
10. Enfermedades del colgeno.
11. Perdidas fetales anteriores.
12. Sangramientos de la 2da. mitad del embarazo
13. Rotura prematura de membranas.
14. Amenaza de parto pre-trmino.

Clasificacin

1. Mtodos clnicos

a. Auscultacin clnica de la frecuencia cardiaca fetal.
b. Evaluacin de la ganancia de peso materno.
c. Medicin de la altura uterina (AU).
d. Conteo de los movimientos fetales.

2. Mtodos biofsicos

a. Valoracin del crecimiento fetal.
b. Perfil biofsico.
c. Monitoreo ante parto de la frecuencia cardiaca fetal (simple y estresado).
d. Flujometra Doppler.
e. Deteccin de malformaciones. Es obviamente, el primer elemento a tener en cuenta
para evaluar el bienestar fetal.

3. Mtodos bioqumicos
Dosificacin de alfa feto protena.

Para la mejor interpretacin de estas pruebas debe tenerse en cuenta los siguientes aspectos :

1. Conocer la Fisiologa Fetal.
2. Conocimiento terico de la cascada hipoxmica fetal.
3. Afeccin perinatal de la gestante.
4. Fisiopatologa de la enfermedad de base.
5. Condiciones presentes en el momento de la prueba.

1. Mtodos clnicos

La auscultacin clnica de la frecuencia cardiaca fetal es el primer elemento a tener en cuenta
para valorar el estado fetal y debe realizarse con detenimiento.
La determinacin del peso materno y de la altura uterina de cada gestante son acciones
sistemticas durante la consulta prenatal. Hacer un clculo de ganancia peridica de peso o de la
altura uterina y relacionarlos con el promedio normal es muy simple y tiene gran valor para
determinar el crecimiento fetal intrauterino.
Conteo de los movimientos fetales: El mtodo ms sencillo para determinarlos es aquel en que
la madre y otro observador cuenten los movimientos fetales.
Los sistemas que emplean ultrasonido son ms precisos en la deteccin de la actividad fetal y la
clasificacin de sta se basa en la duracin y el patrn de la misma.
Aun as, el 90% de los movimientos del feto detectados por cualquier equipo son percibidos
tambin por la madre.
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Los factores que afectan el recuento de los movimientos fetales son:

1. Factores transitorios.
2. Atencin y actividad materna.
3. Velocidad e intensidad de los movimientos fetales.
4. Localizacin de la placenta.
5. Altas dosis de medicamentos depresores.
6. El grado de descenso de la presentacin. A mayor descenso menor movilidad.
7. Anomalas congnitas. Algunas tienden a reducirlos.
8. Los movimientos fetales se incrementan con la edad fetal.
9. El volumen de lquido amnitico. El polihidramnios disminuye la percepcin de los movimientos.

Es una tcnica sencilla pero crea ansiedad en la madre. Debe existir un nivel de comprensin de
la misma por lo que debe seleccionarse a las pacientes.

Su tcnica e interpretacin es la siguiente:

El aumento del nmero de movimientos fetales no indica un compromiso fetal.
La reduccin del nmero de movimientos fetales debe considerarse una seal de alarma.
Se aconseja a la embarazada realizar un control diario de los movimientos fetales durante
perodos de 30 min tres veces al da. De percibir menos de 3 movimientos en cada perodo,
contarlos en 12 horas: deben producirse ms de diez movimientos en este tiempo.
Tambin se acepta como normal 4 movimientos fetales en 1 hora.
Es necesario tener presente aquellas causas no patolgicas que puedan activar el patrn de
movimientos fetales.
En la actualidad no existen pruebas suficientes de su utilidad para verificar el bienestar fetal.
Se necesitan estudios adicionales.

Si el recuento no es normal, debe indicarse a la gestante acudir para realizar otras pruebas.

2. Mtodos biofsicos

La ultrasonografa constituye un mtodo de precisin para determinar bienestar fetal.

a. Valoracin del crecimiento fetal: se trata en captulo de crecimiento intrauterino retardado.

b. Perfil biofsico fetal

Refleja la funcin del sistema nervioso central del feto.
Es un ndice valioso del estado fetal. Existen varias tcnicas para realizar esta evaluacin. A pesar
de su amplio uso en la prctica no existe suficiente evidencia de estudios controlados, en la
actualidad sobre su valor como prueba de bienestar fetal.

Existen crticas como :

Su metodologa, ya que agrupa parmetros de significacin fisiopatolgica demasiado
diferentes.
No incluye datos biomtricos, placentarios, ni flujomtricos.
Precisa de casi 1h de observacin.

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No obstante, estudios observacionales de caso control han demostrado que una puntuacin de
10, segn la clasificacin de Manning, se asocia a una incidencia de parlisis cerebral de 0,8 por
1000 nacimientos y que la puntuacin de 0 se asocia a una incidencia de sta en 250 por c/1000
nacimientos( Recomendacin C ).

Sealaremos la de Manning que es la ms empleada por nosotros.

Su tcnica consiste en: Registrar durante 30 min, bajo examen ultrasonogrfico, los movimientos,
el tono y la respiracin fetales, as como la cantidad de lquido amnitico.

Se realiza adems el registro electrnico de la frecuencia cardiaca fetal.

La interpretacin del perfil biofsico es de acuerdo a la puntuacin alcanzada.

Puntuacin de 10:

- Feto normal.
- Bajo riesgo de asfixia crnica.
- Debe repetirse cada semana y bisemanal en pacientes diabticas o con embarazo prolongado.

Puntuacin de 8:

Indica tambin la existencia de un feto normal con bajo riesgo de asfixia crnica, salvo cuando
existe oligohidramnios, pues ste s implica riesgo y debe plantearse la interrupcin de la
gestacin si el embarazo es de 36 semanas o ms. En los embarazos de menos de 36 semanas
se repetir diariamente el perfil biofsico.

Puntuacin de 6:

- Sospecha de asfixia crnica.
- El perfil debe repetirse c/ 24 horas. Si existe oligohidramnios y/o la puntuacin de 6 persiste debe
interrumpirse la gestacin.

Puntuacin de 4:

-Sospecha de asfixia crnica.
-Se realiza la interrupcin de la gestacin, si existe madurez fetal. Si no existe madurez fetal,
indicar maduracin pulmonar y repetir en 24 horas. Si persiste la puntuacin 4 6 interrumpir la
gestacin.

Puntuacin de 2: (en un tiempo no menor de 60 minutos)

-Asfixia crnica evidente.
-Se aconseja interrumpir la gestacin sin tener en cuenta la edad gestacional.
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Parmetros 2 0
Movimientos
corporales fetales
3 movimientos o
ms del cuerpo
y extremidades
2 movs.
fetales en 30
Movimientos
respiratorios
fetales
Ocurren 2 ms
episodios de aceleracin
de 15 lpm con 15 s
duracin en 30, coincidiendo
con los movs. fetales
No movs. resp. o
slo 1 < 30 seg /30
Tono fetal
1 ms episodios de
extensin y flexin de
tronco y extremidades
Extensin lenta
con flexin
parcial. Slo movs.
de extensin de
las extremidades
ILA
Bolsn de 2 x 2 en planos
perpendiculares

Reactividad
de la FCF
2 episodios de aceleracin
de 15 lpm de 15 de duracin
en 30, coincidiendo con
los movs. fetales
2 aceleraciones
de 15 lpm < 15
de duracin


En ocasiones puede emplearse lo que se ha llamado perfil biofsico simplificado o modificado,
que toma en cuenta slo el ndice de lquido amnitico y los movimientos respiratorios del feto.
Tambin es una buena forma de evaluacin predictiva realizar la cardiotocografa con el ndice de
lquido amnitico.

c. Monitorizacin anteparto de la frecuencia cardaca fetal.

Es el registro electrnico de la frecuencia cardiaca fetal (FCF). Es una forma de evaluacin fetal
que registra simultneamente la frecuencia cardiaca fetal, los movimientos fetales y las
contracciones uterinas para investigar hipoxia.

En el estudio de la frecuencia cardiaca fetal anteparto se han utilizado las tcnicas de
ultrasonografa, electrocardiografa y fonocardiografa. Los equipos de que disponemos utilizan el
efecto Doppler para obtener la frecuencia cardiaca fetal. Poseen capacidad limitada para medir las
variaciones latido a latido.
Actualmente se emplean dos tcnicas: la cardiotocografa simple o sin estimulacin (CTG) y la
estresada, que se realiza en presencia de contracciones uterinas espontneas o provocadas
(prueba de tolerancia a las contracciones).

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Cardiotocografa simple (sin estrs ni estimulacin)

Es una prueba para la valoracin gruesa de las reservas tero-placentarias.
Requiere la inscripcin simultnea de la frecuencia cardiaca, los movimientos fetales y la actividad
uterina.
Debe explicarse a la madre en qu consiste la prueba y cmo detectar los movimientos fetales,
cuyo registro depender de la opinin acorde de su percepcin por la madre y por el observador
(palpacin uterina u observacin de los movimientos fetales a travs de la pared abdominal).

Sus ventajas son:

1. No tiene contraindicaciones.
2. Puede realizarse de forma ambulatoria.
3. La duracin de la prueba es de 10 a 40 min.
4. Es posible repetirla sin inconvenientes.

El criterio de interpretacin y clasificacin es:


1. Normal o patrn reactivo (ya se describe anteriormente).
2. Sospechoso o patrn no reactivo.
3. Patolgico.

1. Patrn normal o reactivo :

1. La frecuencia cardiaca fetal est entre 110 y 150 latidos/min.
2. La amplitud del registro es mayor de 5 latidos/min y menor de 25 latidos/min.
3. Se aprecian aceleraciones en respuesta a los movimientos fetales (al menos 2 en 10 min de
15 latidos/min de amplitud.
4.No se observan desaceleraciones variables o tardas.

Conducta :

Ante la presencia de este trazado normal repetirla entre 3 y 7 das. Su frecuencia puede variar en
dependencia de la aparicin de alteraciones maternas o fetales (embarazos prolongados,
restriccin del crecimiento intrauterino, diabetes mellitus).

2. Patrn sospechoso o no reactivo:

1. Frecuencia basal entre 150 y 170 entre 100 y 110.
2. Amplitud entre 5 y 10 por ms de 40 minutos.
3. Variabilidad mayor de 25 l/min.
4. Ausencia de aceleraciones por ms de 40 minutos.
5. Desaceleraciones espordicas de cualquier tipo, a menos que sean severas.

Conducta :

Prolongar el tiempo de observacin hasta 45 min o utilizar procedimiento de estimulacin fetal. De
mantenerse, realizar estudios adicionales. 25% de casos tendr una prueba de tolerancia a la
oxitocina positiva.

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3. Patolgico:

1. Frecuencia basal menor de 100 o mayor de 170.
2. Variabilidad menor de 5 por ms de 40 minutos.
3. Desaceleraciones de cualquier tipo repetidas ms del 30 al 50%.
4. Desaceleraciones variables severas, desaceleraciones tardas o desaceleraciones prolongadas.
5. Patrn sinusoidal (cuando la variabilidad es mnima y no se observan movimientos fetales ni
aceleraciones).

Se ha observado bradicardia fetal en 1 a 2%. sta tiene un valor predictivo positivo ms alto para
el compromiso fetal que el no reactivo.

Conducta :

Ante la presencia de desaceleraciones variables leves, an cuando sea reactivo, realizar
ultrasonido para descartar oligoamnios. Se proceder a realizar otros estudios, aunque puede
optarse por finalizar la gestacin en funcin de la edad gestacional y los criterios que permitieron
calificarlo como tal.

Existen factores que afectan la interpretacin de la frecuencia cardiaca fetal ante-parto, como:

1.Factores biolgicos: el sueo de la madre y condiciones maternas como hipertensin,
hipotensin supina, hipoglucemia y ayuno.
2.Factores biofsicos: la edad gestacional. A medida que sta avanza, disminuye la frecuencia
cardiaca fetal, se incrementa la variabilidad y aumenta el nmero de aceleraciones.
3.El uso de medicamentos: narcticos, bloqueadores y estimulantes adrenrgicos,
antihistamnicos, estimulantes del sistema nervioso central, vasopresores y vasodilatadores.
4.Condiciones fetales como sueo y bloqueo aurculo-ventricular congnito.

Existen tambin limitaciones tcnicas a esta prueba como las originadas por la obesidad, el
polihidramnios, la poca cooperacin y el exceso de movilidad fetal.

No existen ensayos recientes que demuestren el efecto beneficioso de esta prueba. Todos datan
de la poca de su introduccin. En uno de los ensayos se aprecia disminucin de la estada
hospitalaria e ingresos con su uso (Biblioteca Cocrhane Plus, Issue 4, 2007, Oxford).

La tasa de falsos positivos es de aproximadamente 75 a 90 %, la de falsos negativos es de 1,9
por 1000.

Estimulacion vibroacstica : Es la activacin por medio de una laringe artificial que provoca en
el feto sano cambios en el patrn de frecuencia cardiaca fetal , en la actividad somtica y en los
movimientos respiratorios. Esta prueba consigue disminuir la tasa de patrones no reactivos y la
duracin de la cardiotocografa simple, por lo que mejora la eficacia sin modificar el valor
predictivo.

Prueba de tolerancia fetal a las contracciones uterinas espontneas o inducidas.
(cardiotocografa estresada)

Se basa en el principio de la aparicin de desaceleraciones tardas despus de una hipoxia fetal
intermitente, provocada por contracciones uterinas espontneas o inducidas; constituye una
medida de las reservas respiratorias tero-placentarias.
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Est indicada cuando la cardiotocografa simple sugiere datos de compromiso fetal actual y en
circunstancias donde no hay otro recurso para el estudio del bienestar fetal.

Contraindicaciones :

1. Rotura prematura de las membranas.
2. Placenta previa.
3. Incompetencia stmico-cervical.
4. Amenaza de parto pretrmino.
5. Polihidramnios, las cicatrices uterinas y el embarazo mltiple .

Su tcnica consiste en:

1. Explicacin detallada a la gestante del proceder que va a ser realizado, tratando de disminuir lo
ms posible su ansiedad.
2. Colocar a la paciente en posicin semi-Fowler, con leve inclinacin lateral, para prevenir la
hipotensin supina.
3. Situar el cabezal para el registro de la frecuencia cardiaca fetal en la zona de auscultacin
ptima y el de registro de las contracciones uterinas hacia el fondo uterino. Se obtiene un registro
previo de 20 a 30 min.
4. De aparecer contracciones espontneas con una frecuencia y duracin normales (3 en 10 min),
no se administra oxitocina. Tampoco debe administrarse, si aparecen desaceleraciones tardas
persistentes.

En caso contrario, se administrar oxitocina (2.5 U en suero gluco-fisiolgico), utilizando -de ser
posible- una bomba de perfusin. Se iniciar el goteo a razn de 0.5 a 1 mu/min; se duplicar la
dosis cada 30 min hasta que se inicie la actividad uterina.
La dosis de oxitocina va regulndose hasta obtener 3 contracciones/10 durante 30`. Debe
evitarse la hiperestimulacin uterina. Tambin se ha utilizado la prueba con estimulacin del
pezn que requiere de menos tiempo y no utiliza la infusin endovenosa.
Alcanzada la frecuencia adecuada y obtenido el registro deseado, se suspende la administracin
de oxitocina y se practica un registro cardiotocogrfico continuo hasta que la contractilidad uterina
desaparezca o retorne a la frecuencia basal. En el caso de persistir las contracciones debe
valorarse el empleo de la tero-inhibicin.

Debe registrarse la presin arterial materna antes de la prueba y cada 20 min durante sta.

La interpretacin del trazado permite considerar que la prueba es:

1. Negativa: 80% de los casos. El feto normalmente est en buenas condiciones si no se observan
desaceleraciones tardas y/o variables en presencia de 10 a 15 contracciones. La lnea de base se
encuentra entre 110 y 150 lat/min y la amplitud es normal.
Quien interprete la prueba debe estar seguro de que no existan desaceleraciones tardas poco
definidas.

2. Positiva: 3 a 5% de los casos. El feto probablemente est en malas condiciones cuando las
desaceleraciones tardas persisten en 30 a 50% o ms de las contracciones. Tambin cuando se
observa la presencia de desaceleraciones variables en 50% de las contracciones.

3. Dudosa: 5% de los casos: Cuando las desaceleraciones tardas no se presentan en la mayora
de las contracciones (menos de 30% de ellas).
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Una prueba dudosa debe prolongarse lo suficiente para asegurar que las desaceleraciones
tardas no son persistentes. Tambin se la considera dudosa si no hay aceleraciones o existe
prdida de la variabilidad.

4. No concluyente: La calidad del trazado no es adecuada para descartar desaceleraciones
tardas o la actividad uterina es insuficiente.

Se considerar que existe hiperestimulacin cuando se observa una actividad uterina excesiva
con desaceleraciones tardas.

La actividad uterina excesiva sin desaceleraciones constituye una prueba negativa.
Ante la presencia de desaceleraciones variables deber buscarse la presencia de oligohidramnios,
rotura prematura de membranas o, en ocasiones, compresin importante del cordn umbilical. Si
ocurren desaceleraciones variables sin respuesta fetal debe considerarse como un signo de
peligro.

Conducta:

1. Si la prueba es negativa puede repetirse a los 7 das y es posible indicarla a intervalos ms
cortos por cambios en el estado materno con repercusin o deterioro fetal.
2. En las pruebas positivas con madurez pulmonar : finalizar la gestacin. Con buena reactividad
fetal la posibilidad de que los resultados positivos sean falsos es elevada y es seguida de una
buena evolucin fetal cuando se interviene en forma adecuada.
3. Una prueba no concluyente debe repetirse a las 24 h o repetir otras pruebas para confirmar el
grado de bienestar fetal.

Esta prueba tiene una tasa de falsos negativos de 0,3/1000, aunque tiene una alta tasa de falsos
positivos y de resultados sospechosos o equvocos que se sita en 30%.
Globalmente, la posibilidad de muerte perinatal despus de resultados positivos oscila entre 7 y 15
%. Se ha demostrado que facilita una deteccin ms temprana del compromiso fetal, pero sus
condiciones de realizacin y duracin , as como su interpretacin hacen que la cardiotocografa
simple sea la prueba de cribado ms universalmente aceptada.

d. Flujometra doppler de vasos fetales y teroplacentarios

En revisin sistemtica de los estudios publicados se encontr que la flujometra Doppler en
embarazos de alto riesgo, especialmente los complicados con hipertensin y restriccin del
crecimiento intrauterino, se asocio a una tendencia a la reduccin de muertes perinatales en 29%
a 50%, menos inducciones del parto y menos ingresos.( Recomendacion A). Biblioteca Cochrane
Plus, Issue 4,2007, Oxford. sta ha sido la Prueba de Bienestar Fetal mejor evaluada en la
actualidad.

MANEJO Y CONDUCTA (VER CAPITULO DE ULTRASONOGRAFIA EN OBSTETRICIA).

Mtodos bioqumicos

Dosificacin de -fetoprotena. La aparicin de niveles elevados de sta pueden plantear la
existencia de malformaciones abiertas del tubo neural, pero tambin pueden predecir una
restriccin del crecimiento intrauterino y se han hallado asimismo altas en la pre-eclampsia.

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