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30 ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Concepto

Es un accidente obsttrico en el que se produce una solucin de continuidad de las membranas
ovulares antes del inicio del trabajo de parto, independientemente de la edad gestacional,
acompaada de la salida de lquido amnitico. Debe sealarse si se produce en un embarazo
pretrmino o a trmino.
Durante la atencin prenatal las gestantes deben ser informadas de este tipo de problema y de
la necesidad de la atencin inmediata por el mdico, si llegara a producirse.

Principales complicaciones:

1. Infeccin ovular.
2. Parto pretrmino.
3. Procidencia del cordn o de partes fetales
4. Abruptio placentae

Diagnstico

Se realiza sobre la base de:

1. Anamnesis. La paciente refiere la salida de un lquido por sus genitales externos en
ausencia de dinmica uterina, que no corresponde con la emisin involuntaria de orina o una
leucorrea. Debe interrogrsele sobre la hora de comienzo, el color, el olor y la cantidad de
lquido y si le corri por los muslos. Si la solucin de continuidad de las membranas ovulares no
es reciente o la prdida es gradual, su confirmacin suele ser difcil.

2. Visualizacin vulvar. Permite ver la salida al exterior del lquido amnitico de olor
caracterstico, incoloro, blanquecino claro, ambarino o verdoso (meconio).

3. Examen con espculo. Si no se aprecia en la inspeccin vulvar: realizar examen con
espculo estril, previo aseo vulvar, para observar la salida del lquido amnitico a travs del
cuello uterino o su presencia en la vagina. Si existen dudas, puede ejercerse presin suave
sobre el fondo uterino. De existir lquido: recoger muestra estril del fondo de saco posterior
para pruebas de laboratorio. El tacto vaginal est contraindicado en la sospecha de rotura
prematura de membranas. Slo se realizar si se asocia con una contractilidad uterina que haga
pensar en la existencia de trabajo de parto y/o signos de hipoxia fetal.
No realice tacto vaginal puesto que no ayuda al diagnstico y puede introducir infeccin.

4. Exmenes de laboratorio

Con una muestra de lquido amnitico, tomada del fondo de saco vaginal posterior, puede
realizarse diferentes estudios, entre los que se hallan:

a) Prueba de cristalizacin del lquido.
b) Determinacin del pH vaginal (papel de nitrazina).
c) Presencia de clulas fetales, lanugo, gotas de grasa y escamas cutneas (Sudn III, Azul de
Nilo).
d) Cultivo.
e) Estudiar la madurez pulmonar fetal (Clements, fosfatidilglicerol), si se trata de un
embarazo pre-trmino o existieran dudas de la edad gestacional.

Profilaxis

1. Mejorar el estado nutricional de la madre.
2. Tratamiento de las infecciones crvico-vaginales. (Ver Tema)
3. Evitar los traumatismos (tacto vaginal, coito, etc.).
4. Valorar el reposo en pacientes con caractersticas especficas.

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Gestantes con rotura prematura de membranas y alto riesgo de infeccin entre otras:

- Ingestin de drogas inmunosupresoras.
- Enfermedad cardiovascular reumtica.
- Diabetes mellitus insulina-dependiente.
- Sicklemia.
- Prtesis vascular.
- Inflamacin plvica a repeticin.
- Gestante con VIH.

Conducta

Identificar pacientes en las que es preciso el parto:

Trabajo de parto
Maduracin fetal comprobada
Malformaciones fetales
Elementos de asfixia
Infeccin manifiesta
Elevado riesgo de infeccin
Diagnstico de RCIU

RPM A TRMINO.

Ingreso en Cuidados Perinatales

Apsito vulvar estril

Signos vitales c/ 6h.

Valoracin mdica cada 4h

Hemograma con diferencial al ingreso y repetir leucograma de existir signos de infeccin
ovular.

Profilaxis del Estreptococo -hemoltico a las 12 h de la RPM con:

- Penicilina Cristalina (bb x 1 mill Uds) 5 mill Uds E/V a las 12h de RPM y continuar con
2.5 mill Uds E/V c/ 4h hasta el parto.

Si alrgica a la Penicilina:

- Cefazolina (bb x 1g) 2gr E/V a las 12h de RPM

Periodo de latencia entre 12 y 36 h.
Si no desencadena el trabajo de parto espontneamente, comenzar la induccin
despus del periodo de latencia.

En la presentacin pelviana con RPM :

Si ms factores favorables que desfavorables dar periodo de latencia 12h a 24 horas. De no
iniciar el trabajo de parto espontneamente en ese tiempo, reevaluar va del parto.

Induccin

Si diabetes pre-gestacional: no periodo de latencia e iniciar induccin una vez
comprobada la prdida de lquido.

Si diabetes gestacional: No dar perodo de latencia mayor de 12 horas.
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Si rompe membranas despus de las 12:00 pm interrumpir a las 8:00 am.
Si rompe membranas antes de las 12:00 pm. Interrumpir de inmediato.

RPM PRE-TERMINO.

Si menor de 28 sem:

Evaluar en cada caso, individualmente, los aspectos ticos y el consentimiento
informado de la paciente y familiares.

Valorar la interrupcin de la gestacin si el peso fetal es menor de 1000g.

Entre 28 y 34 sem:

Ingreso en CPN
Signos vitales cada 6h
Apsito vulvar estril
Valoracin mdica cada 4h
Hemograma con diferencial y leucograma al ingreso.
Proteina c reactiva
Eritrosedimentacin
Urocultivo
Serologa
Biometra fetal y perfil biofsico al ingreso
Perfil biofsico cada 48 horas
Repetir perfil de sepsis cada 48 horas la primera semana y despus semanalmente
hasta el momento de la interrupcin.

Profilaxis de Enfermedad por Estreptococo -hemoltico: Penic. Cristalina : 5 mill E/V al
ingreso. Seguir con 2.5 mill c/6h x 48h y luego Eritromicina (250mg)1 tab c/6h x 7 a 10
das.

Si alrgica a la penicilina :

Cefazolina (1g.) 2g. E/V al ingreso

Se reactivar la profilaxis en el momento de la interrupcin de la gestacin.

Tocolisis :

Slo se utilizar si no se ha realizado la induccin maduracin pulmonar y de no existir
signos de infeccin ovular. Se mantendr hasta 24 h despus de la ltima dosis de
esteroides (cuando el patrn contrctil este alterado).

Maduracin pulmonar con betametasona (4mg) 12mg IM c/ 12h hasta 24 mg).
Interrumpir entre las 34 y 35 sem de gestacin.

Infeccin ovular

El diagnstico es clnico-humoral. Requiere la presencia de fiebre 37,8
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C en dos tomas
consecutivas sin otra causa evidente, as como la asociacin de 2 ms elementos como :
irritabilidad uterina, taquicardia materna y fetal, dolor abdominal, olor ftido del lquido amnitico,
manifestaciones humorales como : leucocitosis,eritrosedimentacin elevada, protena C reactiva
positiva y manifestaciones biofsicas como: ausencia de movimientos fetales y patrn no reactivo
de la FCF.
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El riesgo de infeccin es inversamente proporcional al la edad gestacional en el momento de la
prdida de lquido. ste rebasa el 50 % si la edad gestacional es inferior a 28 semanas y 25%
entre las 30 y 32 semanas.

Algunas consideraciones sobre la conducta ante la rotura prematura de membranas:

Descartar la presencia de una restriccin del crecimiento intrauterino ya que sta no
conllevara una conducta expectante.

Cifras hematolgicas mayores de 12 000 leucocitos x 10
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/L, se relacionan con infeccin en
60-70 % de los casos. Debe prestarse, igualmente, atencin a la neutrofilia y la aparicin de
clulas jvenes.
El uso de corticoides puede acompaarse de leucocitosis. No los use si sospecha o
confirmacion de infeccion ovular.
La ausencia de movimientos respiratorios fetales de forma aislada, no es un signo de certeza
de infeccin sino un alerta para estudio y control.
La presencia de desaceleraciones variables en la cardiotocografa es de valor para el
diagnstico del estado fetal intranquilizante.
La prdida de la variabilidad puede ser expresin de infeccin.
La conducta obsttrica depender, fundamentalmente, de la edad gestacional y una parte
significativa del control debe ir dirigida a la deteccin precoz de la infeccin.
La ecocardiografia no debe ser medio para diagnstico de la RPM.
La elevacin de la proteina C reactiva suele presentarse 2 a 3 das antes de las
manifestaciones clinicas de infeccin.




En presencia de signos de infeccin ovular o genital
se proceder a la terminacin inmediata del embarazo y
se indicar de inmediato el uso de antibiticos por va endovenosa.