Você está na página 1de 13

1

Enfermedad hipertensiva durante el embarazo



Concepto:

La denominacin de trastornos hipertensivos en la gestacin reune una extensa variedad de
procesos que tienen en comn la existencia de hipertensin arterial durante el embarazo, que
puede referirse a la presin arterial sistlica a la diastlica o a ambas.

El trmino de hipertensin se aplica cuando se compruebe:

Una TA 140/90 o una tensin arterial media 105 mmHg.

Presin sistlica + 2 Presin diastlica
PAM = ----------------------------------------------------
3

Debe considerarse que existe una hipertensin arterial cuando se encuentran estos valores con
una tcnica correcta en dos ocasiones con un intervalo de seis horas.

El incremento de la TA sistlica de 30 mm Hg o la diastlica de 15 mm Hg sobre los valores del
primer y segundo trimestre del embarazo o un incremento en 20 mm Hg de la tensin arterial
media, an cuando los valores de TA no alcancen las cifras de 140/90, hace recomendable un
seguimiento y control ms estrictos de las pacientes.

El hallazgo de valores de TA en 160/110 mm Hg hace innecesaria la repeticin de la
determinacin en un perodo de 6 horas.

Tcnica de la toma de la TA:

1. Abstinencia previa por 30 minutos en que no puede fumar, ingerir alimentos, no debe estar en
ambiente fro o caluroso, no debe tener prendas ajustadas y se establecer buena relacin
mdico-paciente.
2. Paciente sentada en reposo, por 5 minutos.
3. Tomar la TA en el brazo derecho a la altura del corazn.
4. Manmetro de mercurio o aneroide bien controlado.
5. Manguito adecuado que cubra los dos tercios del brazo y ajuste bien.
6. Palpar la arteria en la flexura del codo y subir 30 mm Hg a partir del momento en que se deje
de percibir el latido.
7. Descender la columna de mercurio (o la aguja) de 2 en 2 mm Hg.
8. La TA sistlica corresponde con el primer ruido dbil que se ausculte (1er. ruido Korotkoff).
9. La TA diastlica corresponde con la desaparicin de los tonos (5to. ruido de Korotkoff).

Criterio de edema gestacional:

Es aquel que persiste despus de 12 h de reposo en cama.

Criterio de proteinuria gestacional:

Presencia de 300 mg/l en orina en 24 h o ++ en la evaluacin semi-cuantitativa, en dos
ocasiones, con 6 h de diferencia, tomada por catter.

2
Gua de evaluacin de la proteinuria semi-cuantitativa en el parcial de orina.

Negativo hasta 200 mg/L en orina /24h
+ 300 mg 1 g/L/ en orina 24h
++ 1g 2 g/L en orina 24h
+++ 2g - 3g/L en orina 24h
++++ > de 3g/L en orina 24h

Clasificacin

I. Trastornos hipertensivos dependientes del embarazo.

a) Pre-eclampsia.
b) Eclampsia.
II. Hipertensin crnica (sea cual sea la causa).
III. Hipertensin crnica con pre-eclampsia o eclampsia aadida.
IV. Hipertensin transitoria o tarda.

Desde el ao 2001, se ha recomendado:

El empleo del 5to ruido de Korotkoff para la medicin de la TA diastlic y
La eliminacin del edema como criterio para diagnstico de pre-eclampsia y
del empleo de los incrementos de las presiones arteriales sistlica y diastlica (Working
Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy y Sixth Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure
(JNC VI).
Tambin se recomend incluir en la clasificacin el trmino de hipertensin gestacional como
una categora temporal, de trabajo, cuando es confusa la clasificacin del trastorno desde el
contacto con la paciente, la que podr modificarse a: 1. Hipertensin transitoria si no ha
ocurrido pre-eclampsia hasta el momento del parto o puerperio y la TA regresa a la
normalidad antes de las 12 semanas de ste (diagnstico retrospectivo) o a 2. Hipertensin
crnica si persiste la elevacin tensional.

Pre-eclampsia y eclampsia:

Afeccin propia del embarazo humano, que ocurre alrededor o despus de las 20 semanas de
gestacin, durante el parto o en los primeros das del puerperio, en una mujer aparentemente
sana.
Caracterizada por hipertensin y proteinuria, con edemas o sin ellos, su espectro vara desde las
formas ligeras hasta las graves. Algunos casos nunca llegan a estas ltimas mientras que otros
evolucionan sbita e impredeciblemente hacia las mismas, incluso en horas, llegando a las
convulsiones y al coma.
La pre-eclampsia y la eclampsia son etapas de una misma enfermedad. Se trata de una
enfermedad multiorgnica producida por un dao endotelial, con incremento de las sustancias
presoras circulantes, acompaada de vasoespasmo, isquemia, necrosis y trastornos de la
coagulacin. En ausencia de proteinuria, debe considerarse la posibilidad diagnstica de una
pre-eclampsia cuando a la hipertensin se asocian: sntomas cerebrales persistentes,
epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho, presencia de nuseas o vmitos, trombocitopenia
o aminotransferasas elevadas.
La diferencia estriba en la presencia de convulsiones o coma en la eclampsia adems de otros
sntomas o signos de la pre-eclampsia. La diferenciacin de la pre-eclampsia en grados leve y
3
grave es slo til con fines didcticos. El calificativo leve no debe crear una impresin falsa y
peligrosa de seguridad. Es preferible denominar como pre-eclampsia al trastorno que an no
muestra signos de gravedad. Ser preferible calificar como pre-eclampsia un trastorno
hipertensivo y tratarlo como tal antes que correr el riesgo de las graves complicaciones materno-
fetales que obviar el mismo puede significar. A favor de ello habla el hecho de que la
hipertensin o la proteinuria pueden estar ausentes hasta en 10-15 % de las mujeres que
desarrollan hemlisis, aminotransferasas elevadas o tromobocitopenia, es decir, sndrome
HELLP y en 38 % de las que desarrollan eclampsia.

Resumen de signos y sntomas que muestran gravedad en la pre-eclampsia

TA 160/110 ms (o un incremento 60/30 mm Hg).
Proteinuria --- 2 g/24h.
Trastornos neurolgicos (cefalea persistente, hiperreflexia con clonos, escotomas)
Dolor en epigastrio.
Edema pulmonar,
Cianosis,
Oliguria.
Acido rico 7mg/dl (339 mMol/L).
Creatinina 100 mMol/L
Trombocitopenia < 100 000 plaquetas
Aparicin de RCIU y/o oligohidramnios.

Profilaxis:

Ms que evitar la enfermedad, aspiracin difcil actualmente, la atencin del mdico debe
dirigirse a dos objetivos:

1. Descubrir el terreno de riesgo en que la afeccin puede desarrollarse.
2. Encontrar y tratar los signos iniciales y las formas ligeras para evitar el desarrollo de las
formas ms graves.

Riesgo de hipertensin arterial

1. Antecedentes familiares de hipertensin.
2. Multiparidad.
3. Obesidad.
4. Antecedentes de hipertensin arterial en embarazo previo.
5. Pielonefritis crnica, diabetes, etc.
6. Edad avanzada 35 aos.
7. Tensin arterial media** = 90 mm Hg en la primera mitad del embarazo o una TA similar a
120/80 en este momento.

4
Riesgo de pre-eclampsia - eclampsia.

Un grupo de factores de riesgo ha sido invocado a lo largo de la investigacin de este trastorno:

Relacionados con la pareja:

Limitada exposicin al semen,
Primipaternidad,
Embarazo luego de tcnicas de fertilizacin asistida,
Efecto protector del cambio de pareja en caso en pre-eclampsia previa,

Factores maternos o propios de la gestacin:

Edades maternas extremas,
Gestacin mltiple,
Pre-eclampsia en gestacin previa,
Hipertensin arterial crnica o enfermedad renal,
Enfermedad reumtica,
Bajo peso materno al nacer,
Obesidad e insulino-resistencia,
Diabetes mellitus pregestacional,
Infecciones maternas,
Trombofilia pre-existente,
Genes de susceptibilidad maternos,
Historia familiar de pre-eclampsia
Degeneracin hidrpica de la placenta

Otros autores aaden a los anteriores:

1. Nuliparidad.
2. Aumento exagerado del peso entre las 20 - 28 semanas (ms de 0,75 Kg por semana).

Profilaxis: Se han preconizado, para la profilaxis o pronstico de esta condicin:

1. Flujometra Doppler.

En pacientes de riesgo, debiera realizarse flujometra Doppler de las arterias uterinas a las 24
semanas, momento de mayor valor predictivo de esta prueba. En pacientes con muesca
protodiastlica bilateral e ndice de pulsatilidad promedio en ambas mayor de 1.6 debe
incrementarse los controles prenatales, la bsqueda de signos y sntomas materno-fetales del
trastorno e indicar Doppler de la arteria umbilical fetal, para prevenir resultados perinatales
adversos (pre-eclampsia-eclampsia, RCIU y muerte fetal anteparto). La negatividad de la
ultrasonografa Doppler permite definir un grupo sin riesgo que podra continuar su atencin
prenatal ordinaria.

5
2. Aspirina.

Evidencias recientes apoyan su empleo al haber arrojado una ligera a modesta reduccin en la
incidencia del trastorno. Se aconseja en pacientes de alto riesgo para pre-eclampsia-eclampsia
suministrar 65 mg-25 mg de aspirina diarios a partir de las 12 semanas, en el horario de la
noche, hasta la semana 36.

Suplemento con calcio.

En gestantes de riesgo para pre-eclampsia-eclampsia que, por sus hbitos alimentarios u otros
factores, tienen una ingesta de calcio diettico inferior a 1g/da, debe suplementarse la misma
con no menos de 1 g de carbonato de calcio en 24 horas. Existen evidencias de que tal conducta
consigue una modesta reduccin en el ndice de pre-eclampsia-eclampsia.

Algunos estudios recientes reflejan tambin una menor incidencia de pre-eclampsia con el
empleo de multivitaminas y folatos desde el perodo pre-concepcional y en los primeros meses
del embarazo.

Otro objetivo es encontrar y tratar precozmente las formas ligeras de pre-eclampsia. Ello se logra
con la exploracin cuidadosa y el tratamiento correcto de las formas clnicas descubiertas para
evitar su progresin.

Los cuidados prenatales sern especiales en las pacientes de riesgo:

a) Las consultas prenatales se iniciarn precozmente, sern regulares y al ritmo establecido en
la metodologa de atencin prenatal. Su seguimiento en consulta depende de de la evolucin de
la paciente y la aparicin de la enfermedad.
b) La dieta ser de un contenido calrico adecuado al peso y a la talla de la paciente y al
rgimen de trabajo-reposo que siga. Debe ser hiperproteica, normograsa y complementada
calricamente con glcidos, con un contenido adecuado en vitaminas y minerales que incluya
frutas, legumbres frescas y un litro de leche diario.
c) En cuanto al sodio de la dieta, se evitar el exceso de sal, (frecuente en nuestras comidas).
d) Vigilancia de peso. El incremento de peso parcial y global durante el embarazo depender del
IMC de la gestante. (Ver tema referente a la nutricin de la gestante).
e) El uso de diurticos no es beneficioso y en ocasiones puede ser peligroso.

Diagnstico y tratamiento de las formas no graves.

Pre-eclampsia sin signos de gravedad:

Diagnstico:

Para el diagnstico de este estadio deben existir hipertensin arterial y proteinuria. Pueden
existir o no edemas.
Es el mdico quien debe descubrir la enfermedad.
El aumento brusco y exagerado de peso suele ser el signo ms precoz.
En general lo primero en llamar la atencin es el edema de los miembros inferiores, el aumento
de volumen de los dedos de las manos y, a veces, de los prpados.
La proteinuria es un signo tardo que denota agravamiento.
Sobre esta base, pacientes con cuadro clnico sugestivo de pre-eclampsia deben ser tratadas
como tal.
6

Conducta:

Se ha planteado que, para su manejo clnico, la pre-eclampsia debiera ser hiperdiagnosticada,
dado que un objetivo principal es la prevencin de la morbilidad y la mortalidad materna,
mediante la programacin oportuna de la terminacin de la gestacin.

Tratamiento higinico-diettico, cuidados clnicos y exmenes de laboratorio.

1. Ingreso de la paciente (para su evaluacin y educacin sobre la enfermedad):

a) Habitacin cmoda y tranquila.
b) Reposo en cama en decbito lateral, preferentemente izquierdo.
c) Dieta, segn lo recomendado, con un litro de leche fresca diario.
d) Tomar tensin arterial (cada 8 horas).
e) Peso diariamente y diuresis de 24 horas.
f) Aspirina 60 125 mg diarios, en horario nocturno.

2. Exmenes complementarios para la pre-eclampsia-eclampsia:

Laboratorio:

_ Hemograma.
_ Creatinina y aclaramiento de creatinina.
_ Acido rico.
_ Proteinuria de 24 horas.
_ Coagulograma completo.
_ Enzimas hepticas.
_ Protenas totales.

Estudios especiales

_ Biometra y perfil biofsico fetal.
_ Monitoreo fetal.
_ Doppler umbilical fetal.

La frecuencia de estos complementarios depender del estado materno-fetal.

Tratamiento medicamentoso.

- Antihipertensivos:

Se administrarn cuando la presin arterial sistlica (PAD) sea 100 mm Hg.

Medicamentos que se pueden utilizar:

a) Alfa metildopa: 750 mg a 2g/da.
b) bloqueadores: Atenolol (o Labetalol) 50-150 mg/da.
b) Nifedipina: 30-120 mg/da.
d) Hidralazina: 25 mg dos a cuatro veces al da.

7
- Sedacin:

Puede utilizarse en caso de pacientes ansiosas o con insomnio.
No es un tratamiento para la hipertensin arterial.

Induccin de la madurez pulmonar fetal.

En el embarazo pre-trmino antes de las 34 semanas, se aconseja emplear betametasona en
dosis fraccionadas) 8 mg cada 8 horas, hasta completar 24 mg en 24 horas).

Anticonvulsivantes.

Ante la imposibilidad de predecir qu pacientes con pre-eclampsia no agravada evolucionarn
hacia las formas agravadas, incluida la eclampsia convulsiva o comatosa y dado que el empleo
de sulfato de Magnesio disminuye no slo la incidencia de eclampsia, sino la de desprendimiento
prematuro de placenta normoinserta (y, al parecer, tambin la mortalidad materna), se aconseja
el empleo profilctico de este frmaco a las dosis conocidas para todas las formas de pre-
eclampsia. Si hubiera necesidad de emplearlo como teraputica puede ser usado.
No debe asociarse al nifedipino (sinergismo) y el anestesilogo debe estar informado acerca del
empleo del mismo.

Conducta obsttrica.

1. Vigilancia obsttrica habitual diaria.
2. Valoracin del estado feto-placentario por los mtodos disponibles.
3. Conducta expectante hasta que el embarazo est a trmino, siempre que no exista
agravamiento de la TA y/o compromiso del bienestar feto-materno. Valorar la induccin del
parto a partir de las 40 semanas de gestacin.
3. Debe permanecer ingresada en el hospital hasta el trmino del embarazo.

Pre-eclampsia grave

Diagnstico.

Se caracteriza por hipertensin y proteinuria y puede estar presente o no el edema.
Pueden estar presentes otros sntomas o signos que la definen, sin que se tenga que cumplir el
criterio de TA 160/110 mm Hg.

Signos y sntomas

Trastornos neurolgicos: cefalea, nuseas, somnolencia persistente, insomnio, amnesia,
cambios en la frecuencia respiratoria, taquicardia, fiebre, hiperreflexia patelar, clono, zumbido de
odos, vrtigos, sordera, alteraciones del olfato, del gusto o de la vista (hemianopsia, escotomas,
amaurosis).

8
Sntomas y signos gastrointestinales

- Nuseas, vmitos, dolor epigstrico en barra, hematemesis, ictericia.

Sntomas y signos renales

- Oliguria, hematuria y, excepcionalmente, hemoglobinuria.

Examen clnico:

Paciente inquieta, irritable o somnolienta, embotada que, con frecuencia, ha aumentado mucho
de peso y no siempre tiene edemas marcados. A veces existe fiebre, disnea.
El examen cardiovascular no demuestra alteraciones cardacas, pues el tiempo de evolucin del
trastorno es corto para que se produzcan.
El examen oftalmolgico es muy importante. Aproximadamente en 60 % de los casos existen
espasmos arteriolares retinianos, en 20 % hay hemorragias y exudados. En 20 % hay edema
retiniano. Estas lesiones pueden coincidir. 20 % de las gestantes tienen fundoscopia normal.

Conducta.

Estas pacientes requieren hospitalizacin inmediata.

Tratamiento higinico diettico. Cuidados clnicos y exmenes de laboratorio.

1. Con respecto a la habitacin, el reposo y la dieta, se seguir lo descrito en la pre-eclampsia
sin signos de agravamiento, aunque el reposo puede ser ms estricto y la alimentacin reducirse
a la va parenteral.

2. La atencin mdica y de enfermera ser constante y comprender las siguientes acciones:

Presin arterial y signos vitales c/1h hasta que se estabilice la TA y luego c/4h.
Balance hidromineral (evaluar c/6h).
Diuresis horaria.
Fondo de ojo diario o en das alternos.
Electrocardiograma al ingreso.
Rx de trax.
PVC, de ser necesario.

Exmenes de laboratorio.

Ver formas no graves de la pre-eclampsia. La secuencia debe repetirse cada 24 horas.

Tratamiento medicamentoso

Hipotensores : (mientras se decide dar trmino a la gestacin).

Si la TA diastlica 110 mm Hg o ms :

9
Hidralazina (Dihidralazina clorhidrato): (Presentacin: amp de 20 mg). Disolver 20 mg en 8 ml
de suero fisiolgico (1 ml de esta solucin tendr 2.5 mg y 2 ml = 5 mg) Administrar 2.5 a 5 mg
(1 a 2 ml) en bolo y repetir cada 30 minutos, si la TA se mantiene elevada. Puede emplearse
hasta 20 mg.

Tambin se emplea en venoclisis: 75 mg en 500 ml de suero fisiolgico, hasta obtener respuesta
adecuada. La presin arterial no debe descender por debajo de 20 % de su valor inicial , ni
an cuando esos valores se alcancen lentamente.
La TA puede no descender antes de los 30 minutos. No debe utilizarse medicacin reiterada
antes de este tiempo. Evitar la polimedicacin.

Nifedipino : 10 - 20 mg, triturados, sublingual. Repetir c/ 30 minutos a 1 hora por tres dosis.
Ver otros hipotensores en pre-eclampsia sin signos de agravamiento.

Otros hipotensores (Como se seal en las formas no graves).

Diurticos: Se emplean slo en el edema pulmonar o compromiso cardiovascular.

Furosemida : 20 40 mg EV.

Mtodo de Zuspan : debe mantenerse hasta 24-48 hrs despus del parto (o la cesrea).
Es importante la evaluacin de la PVC y la presin osmtica y onctica del plasma. En caso de
existir hipoproteinemia ( < 6 gramos, evaluar presin onctica y, si est baja, adinistrar albmina
o plasma en dependencia de la PVC).
Sulfato de magnesio debe emplearse en las formas ms severas ante la inminencia de
convulsiones o durante el trabajo de parto, no se debe asociar con nifedipina (sinegismo).
Cuando se emplea con succinilcolina debe prevenirse al anestesilogo.
Es importante evaluar PVC y la presin osmtica, as como, la presin onctica para determinar
la cantidad y calidad de los lquidos en el tratamiento.

Conducta obsttrica

La evacuacin del tero es el nico tratamiento causal. El momento de la induccin del parto se
determina, en primer lugar, por la gravedad materna y, en segundo lugar, por el sndrome de
insuficiencia placentaria que indica peligro fetal.
En los casos graves, cuando hay restriccin del crecimiento fetal o, si se comprueba peligro para
el feto, hay que evacuar el tero sin tener en cuenta el tiempo de gravidez.
La induccin de la madurez pulmonar fetal con corticoides es una opcin en algunos casos
siempre que no exista eminencia de eclampsia.
El parto por la va transpelviana es el mtodo preferido, lo que depende de las condiciones
obsttricas (madurez del cuello, urgencia del caso, etc). Si el cuello no est maduro
probablemente ser necesaria la operacin cesarea.
Despus del parto, se mantendr la vigilancia en sala de cuidados perinatales por 48-72 hrs.

Sndrome HELLP

Desde hace algn tiempo se individualiza una forma clnica de pre-eclampsia grave conocida
bajo el acrnimo de HELLP. Sndrome caracterizado por hemlisis (H), enzimas hepticas
elevadas (EL: liver) y trombocitopenia (LP: low platelets).
Los niveles de la presin arterial y la proteinuria pueden corresponder a la pre-eclampsia grave,
pero puede haber slo elevaciones discretas y escasa proteinuria.
10
Estas pacientes exhiben hemlisis (hemates deformados y fragmentados, esquistocitosis en el
frotis de sangre perifrica), enfermedad heptica grave con aumento de las transaminasas
glutmicas (oxalactica y pirvica) y de la bilirrubina, con predominio de la indirecta. Tambin
presentan trombocitopenia constante y frecuentemente inferior a 100 000 plaquetas, (anemia
hemoltica microangioptica).
Aunque, segn algunos reportes, se ha ensayado el empleo de glucocorticoides y aspirina, dada
la poca frecuencia del sndrome en nuestro medio y su gravedad, la conducta obsttrica debe ir
dirigida a la interrupcin de la gestacin, preferentemente por va transpelviana, si las
condiciones obsttricas son favorables.
El modo del parto es generalmente por operacin cesrea. Debido al riesgo hemorrgico, es
preciso transfundir plasma rico en plaquetas si stas estuvieran por debajo de 50 000.

Eclampsia

Diagnstico

La presencia de convulsiones o coma o ambas, despus de la vigsima semana de gestacin,
en el parto o en las primeras 48 horas del puerperio obliga a plantear el diagnstico de
eclampsia. La certeza del diagnstico aumenta con la presencia de los sntomas descritos en la
pre-eclampsia grave. La hipertensin se encuentra en el 85 % de los casos, el edema en el 75 %
y la proteinuria es tambin muy frecuente.
La diuresis disminuye y puede llegar a la anuria. Algunas veces las convulsiones se deben a
otras causas cuya proporcin relativa es mayor actualmente ante la disminucin de la eclampsia.
Como ejemplo de aquellas recordar la epilepsia, traumatismo cerebral, hemorragia
subaracnoidea, trombosis del seno longitudinal y de las venas cerebrales, aneurisma cerebral
roto y el coma barbitrico o hipoglicmico con los cuales hay que hacer el diagnstico diferencial.

Conducta

Exige atencin de carcter intensivo.

Tratamiento higieno-diettico, cuidados clnicos y exmenes de laboratorio.

1. Hospitalizacin en una habitacin tranquila, bajo observacin constante de personal
mdico y de enfermera.
2. Reposo en cama, en decbito lateral izquierdo y con los pies ligeramente elevados para
provocar el drenaje traqueo-bronquial.
3. Proteccin de traumatismos; acolchonamiento, sujecin relativa. Depresor de lengua
preparado para evitar mordeduras.
4. Catter para determinar PVC, si existen las condiciones apropiadas para ello.
5. Trcar o catter para la administracin endovenosa de medicamentos.
6. Oxigenacin.
7. Tener preparado equipo de intubacin endotraqueal y de traqueostoma.
8. Sonda vesical permanente.
9. No se utilizar la va oral, se hidratar por va endovenosa y se llevar una hoja de balance
hidromineral.
10. Fondo de ojo cada 12 h.
11
11. Auscultacin de los aparatos respiratorios y cardiovascular (insuficiencia cardaca, focos
bronconeumnicos).
a) Cada hora -o con la mayor frecuencia posible- vigilar la diuresis y la densidad, medicin de la
presin arterial y del pulso, frecuencia respiratoria y temperatura.
b) Explorar los reflejos y observar desarrollo de cianosis o ictericia.
c) Indicar exmenes de hematocrito, cido rico, creatinina, ionograma, gasometra, glicemia,
protenas totales, coagulograma, transaminasas y orina segn evolucin de la paciente.

Tratamiento medicamentoso

- Debe manejarla el personal de mayor calificacin y evitar la polifarmacia.

1. Anticonvulsivantes : Puede emplearse uno de los siguientes medicamentos:

a) - Sulfato de magnesio

- Mtodo de Zuspan : 4-6 g de sulfato de magnesio al 10 % EV, lentamente durante 3 a 5 min.

- Administrar en bomba de infusin de 1 a 2 g por hora en 24 h.

Cuando se utiliza este medicamento se vigilar la presencia respiratoria, los reflejos, la diuresis y
se dosificar sulfato de magnesio cada 4 h (si es posible).
Si la frecuencia respiratoria es menor de 15/min, si existe hiporreflexia o si la diuresis es menor
de 30 ml/h, suspenda el medicamento y administre gluconato de calcio 1 mpula EV (2 g).

b) Thiopental sdico endovenoso (250-500 mg): Cuidar su efecto depresor sobre el feto.

d) Si siguen las convulsiones puede aadirse succinilcolina (60-80 mg), pero slo si est
presente el anestesilogo y hay ventiladores mecnicos.

En su lugar puede usarse.

2. Hipotensores: ante el peligro de accidentes cerebrovasculares o cuando la presin arterial
mnima llega a 110 mmHg o ms: hidralazina endovenosa (5 mg a repetir hasta 20 mg o
venoclisis de 80 mg en 500 ml de solucin salina).

3. Otra medicacin: digitalizacin (ante cualquier signo de insuficiencia cardaca).

4- Diurticos: furosemida por va endovenosa (20 - 80 mg) si existe edema pulmonar o
insuficiencia cardaca.

5- Antibiticoterapia profilctica.

Conducta obsttrica

Es necesario el vaciamiento del tero, pero esto es peligroso durante la crisis.
Un perodo de 4 h bajo oxigenacin y tratamiento puede ser aceptado como suficiente para
lograr una compensacin materna.
Algunas veces el parto se inicia espontneamente (realizar tacto vaginal). Si no progresa
rpidamente, se indicar la operacin cesrea.
O si no est en trabajo de parto, se realizar operacin cesrea.
12
Debe tenerse sangre para transfundir si es necesario.

Hipertensin arterial crnica

La padece alrededor del 30 % o ms de las gestantes que tienen hipertensin en el embarazo.

Diagnstico

Es frecuentemente, la hipertensin arterial de la multpara o la observada en una gestante ya
hipertensa en embarazos anteriores, as como, la acompaada por una retinopata hipertensiva,
es probablemente, crnica. As como en el caso de la hipertensin conocida antes del embarazo
o la descubierta en la primera mitad de la gestacin.
La afeccin ms frecuente de este grupo es la hipertensin esencial, que lo es ms que todos
las dems causas reunidas, entre las que figuran la coartacin de la aorta, el hiperaldosterorismo
primario, el feocromocitoma y las dependientes de las enfermedades renales como pielonefritis y
la glomerulonefritis.

Conducta

1. Ante casos graves al inicio de la gestacin debe plantear el aborto terapetico y de continuar
la gestacin debe evaluarse en dependencia de su gravedad.

2. Tratamiento higinico-diettico y clnico.

a) Ingreso: cuando tenga TA 160/110 o ms.
b) Limitar las actividades de las gestantes.
c) Dieta hiposdica. Su contenido calrico se regular segn el tipo de vida y actividad.
d) Se evitar toda ansiedad. La sedacin slo ser prescrita si es necesario.

Tratamiento medicamentoso

Medicamentos : igual a lo descrito anteriormente. Labetalol, nifedipina, hidralazina, metildopa. No
se emplear diurticos, inhibidores de la enzima conversora de angiotensina ni de los receptores
de angiotensina.

Conducta obsttrica

Como ya se ha dicho en casos graves al inicio de la gestacin, debe proponerse el aborto
terapetico.

La determinacin de la conducta ulterior depender de la valoracin del estado materno y de la
valoracin del estado fetal (ultrasonido, lquido amnitico, cardiotocografa).

No se hace necesaria la interrupcin de la gestacin salvo que existan las siguientes
condiciones:

1. La presin arterial se eleva y persiste por encima de 180/110.
2. La paciente muestra signos de pre-eclampsia sobreaadida.
3. Si existiera restriccin del crecimiento intrauterino.
4. Alteraciones del bienestar fetal.

13
Hipertensin arterial crnica con pre-eclampsia sobreaadida :

Generalmente de aparicin ms precoz y de mayor gravedad, se asocia frecuentemente a
oligoamnios, restriccin del crecimiento intrauterino, desprendimiento prematuro de la placenta,
prematuridad, trastornos de la coagulacin y muerte fetal y maternai. Incluye las embarazadas
con hipertensin crnica vascular o renal que aaden una pre-eclampsia a su proceso.

Diagnstico

Diferenciar la pre-eclampsia sobre-aadida del empeoramiento de la hipertensin crnica reta
las habilidades del obstetra. Su manejo clnico requiere observar los principios: alta sensibilidad
e inevitabilidad de un hiperdiagnstico, dadas las consecuencias que ignorar esta posibilidad
puede significar para la salud, la vida y la calidad de sta para la madre y su hijo.

Es altamente sospechosa de padecer una pre-eclampsia sobre-aadida una gestante con:

Hipertensin, sin proteinuria, en la primera mitad del embarazo, que presente proteinuria de
reciente aparicin.,
Aparicin de pre-eclampsia en mujeres co hipertensin y proteinuria en la primera mitad del
embarazo,
Incremento brusco de la proteinuria,
Incremento brusco de la presin arterial en una mujer hasta ahora bien controlada,
Tromobocitopenia (< 100 000 plaquetas/ mm
3
),
Aminotransferasas elevadas.

Es sugestivo un aumento de la presin arterial sistlica de 30 mmHg 15 mm Hg para la
diastlica. La proteinuria y edema confirman el diagnstico en la hipertensin vascular y, en la
renal, un incremento de la proteinuria.
La TA puede llegar a 200/130 y aparecer oliguria y retencin nitrogenada. El fondo de ojo
empeora, hay espasmos, hemorragias y exudados algodonosos. A veces ocurren convulsiones.

Conducta

Semejante a la pre-eclampsia grave. Debe evacuarse el tero lo antes posible y bajo la mayor
proteccin, sin tener en cuenta el tiempo de gestacin. Proponer la esterilizacin definitiva.

Hipertensin transitoria o tarda

Incremento de la presin arterial que aparece en la segunda mitad del embarazo (PA 140/90),
durante el parto o primeros das del puerperio. Ocurre en pacientes anteriormente normotensas,
no acompaado de edema o proteinuria. La presin sangunea regresa a los valores normales
en el perodo del posparto inmediato, pues el cuadro clnico es transitorio. La mortalidad
perinatal apenas difiere en estas pacientes de la hallada en gestantes normotensas.
Para su atencin remitirse a lo que se establece para tratamiento de las formas no graves de la
pre-eclampsia. Una sedacin ligera y el reposo pueden hacer ceder y hasta desaparecer la
hipertensin.
Dada la existencia de formas atpicas de la pre-eclampsia y que el diagnstico diferencial con
sta ocasionalmente no puede realizarse hasta varias semanas del parto, no debe subestimarse
esta posibilidad.