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Autores: Dra. Norma Silva Leal, Dr. J orge R. Fernndez, Dra. Luisa
Bustamante Frandenthaler, Dr. Moiss Hernndez Fernndez
El dficit de hierro se refiere a la carencia del nutriente ms difundido en el mundo. En Cuba,
es la carencia nutricional ms frecuente y afecta a gran nmero de embarazadas. El 95 % de
las anemias durante el embarazo son de este tipo, principalmente en el III trimestre de la
gestacin.
La anemia es una complicacin seria de sta, ya que se asocia con:
Bajo peso al nacer.
Prematuridad.
Muerte fetal y perinatal.
Mortalidad materna.
Los factores responsables de que se produzca anemia durante el embarazo existen con
anterioridad al embarazo actual, y son:
Menstruacin.
Dietas con bajo contenido en hierro.
Embarazos previos sin adecuado suplemento frrico.
Por estos elementos, la mayora de las mujeres comienzan la gestacin con bajas reservas de
hierro.
El hierro durante el embarazo se necesita para:
Reponer prdidas basales.
Expansin de la masa de glbulos rojos.
Cubrir necesidades del feto y placenta.
Las necesidades de hierro durante un embarazo normal son de aproximadamente 1000 mg.
Esta necesidad no se distribuye de manera uniforme durante toda la gestacin, ya que las
necesidades maternas se incrementan desde 0.8 mg x da en el I trimestre a 6.3 mg x da en el
tercero, mientras que las necesidades fetales comienzan a inicio del II trimestre.
Estos requerimientos no se pueden cubrir con el hierro aportado por la dieta nicamente,
incluso si su biodisponibilidad fuera elevada, a menos que la mujer, tenga antes del embarazo,
unas reservas elevadas (del orden de los 500 mg). Debido a que gran nmero de mujeres
tienen dificultades para tener estas reservas y, por lo tanto, tienen riesgo elevado de anemia,
se hace necesario suplementarlas con hierro durante el embarazo para disminuir la prevalencia
de anemia por dficit de este nutriente.
Por su parte, durante el parto, normalmente se pierden entre 100 y 200 mg de hierro como
consecuencia del sangramiento asociado.
Valores de Hb de la mujer embarazada (OMS/UNICEF, 1997)
Normal: Ms de 110 g/L
Anemia leve: 100 110 g/L
Anemia moderada: 70 100 g/L
Anemia severa: Menos de 70 g/L
Profilaxis de la anemia en el embarazo
Durante el embarazo es necesario administrar suplementos de hierro para que pueda tener
lugar el incremento previsto de la masa de Hb de la madre. La profilaxis adecuada es la
administracin de Prenatal 1 tableta de 35 mg diaria de hierro elemental en el primer trimestre
del embarazo y 2 tabletas durante el resto de la gestacin (a partir de la semana 14 de edad
gestacional). No se debe administrar ms de 2 tabletas diarias. Este tratamiento debe
continuarse por tres meses despus del parto.
Teniendo en cuenta que:
1. Una tableta de Prenatal contiene 100 mg. de Fe, por lo tanto 33 mg de Fe elemental y
slo se absorbe el 10% =3,3 mg/tab.
2. Las tabletas de fumarato ferroso contienen 200 mg. de Fe, por tanto 66 mg de Fe
elemental. Absorcin de 6. 6 mg.
Y sobre la base de los hbitos alimentarios de la poblacin y que una significativa
cantidad de mujeres comienzan la gestacin con bajas reservas de hierro, en las cuales
la administracin sola de prenatal no sera suficiente para evitar la anemia,los
compaeros del Instituto de Hematologa proponen:
TRATAMIENTO:
a) PROFILACTICO: 2 Tab de prenatal al da 6,6 mg de Fe absorbido
2 tab de fumarato ferroso 13,2 mg
Total 19, 8 mg
Composicin del Prenatal
Fumarato ferroso: 100 mg (35 mg de hierro elemental).
Acido ascrbico: 150 mg.
Acido flico: 0.25 mg.
Vitamina A: 2000 UI.
La vitamina A ejerce el efecto inhibidor de la absorcin de hierro que producen los fitatos, que
se encuentran fundamentalmente en el salvado de los cereales, mientras que el cido flico es
necesario para la maduracin normal de los glbulos rojos.
Tratamiento de la anemia en el embarazo
El tratamiento de la anemia ferropnica se basa en preparados farmacuticos de hierro por va
oral, pues la dieta no es suficiente por si sola, principalmente si la anemia es moderada o
grave.
Se recomienda que el nivel de suplementacin no sea superior a 60 mg de hierro elemental por
da, si la anemia es leve. Si es moderada o grave, debe considerarse aumentar la dosis oral a
120 mg de hierro elemental diarios. Las dosis elevadas de hierro (ms de 120 mg diarios) no
son aconsejables porque:
El zinc y otros nutrientes compiten con el hierro en el proceso de absorcin y puede
crearse un desequilibrio perjudicial para el desarrollo fetal.
Los efectos colaterales de intolerancia al hierro suelen aliviarse o desaparecen cuando las
dosis diminuyen.
Se produce inhibicin de los receptores intestinales para la absorcin del hierro.
Cuando la mucosa intestinal se expone a grandes cantidades de hierro que no se absorbe,
se favorece el estrs oxidativo, ya que este hierro no absorbido facilita la generacin de
radicales libres.
No se ha reportado beneficio alguno con la administracin oral de dosis elevadas de hierro.
La suplementacin intermitente mejora el estado del hierro, principalmente en casos en que se
ha abusado de sobredosis (superiores a 120 mg de hierro elemental por da).
La suplementacin con hierro, cuando se prescribe slo para la prevencin de la anemia y no
en base a criterios biolgicos (niveles de Hb y hierro srico), especialmente cuando se combina
con la vitamina C, puede provocar dao potencial, ya que incrementa el hierro plasmtico, la
concentracin de MDA (malonildialdehdo) y reduce el alfa tocoferol plasmtico materno.
Estas dosis elevadas de hierro, asociadas a altos ingresos de vitamina C pueden producir una
peroxidacin lipdica incrementada, lo que puede provocar efectos adversos para la madre y el
feto.
Por otro lado, tambin debe evitarse el dficit de hierro materno, pues se incrementa el riesgo
de infecciones, lo que podra estimular la produccin de hormona liberadora de corticotropina,
que constituye un factor de riesgo de prematuridad, hipertensin arterial, eclampsia y bajo peso
al nacer.
Cantidad de hierro elemental en algunas sales ferrosas
SAL FERROSA DOSIS UNITARIA Fe ELEMENTAL mg de Fe
ELEMENTAL
Fumarato ferroso 200 mg 33 % 66 mg
Gluconato ferroso 300 mg 12 % 36 mg
Sulfato ferroso 300 mg 20 % 60 mg
El algunos casos la administracin oral puede provocar efectos colaterales tales como
molestias epigstricas, nuseas, vmitos, constipacin o diarreas. Si existiera intolerancia al
hierro oral o mala absorcin intestinal, es necesario el uso de hierro parenteral.
Teniendo en cuenta el apartado anterior: NO ADMINISTRAR MAS DE 2 TABLETAS DIARIAS
DE FUMARATO FERROSO PARA EL TRATAMIENTO DE LA ANEMIA.
Para el tratamiento oral de la anemia de la gestante, los compaeros del Instituto de
Hematologa proponen:
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA:
2 tab. de prenatal (6.6 mg de hierro absorbido) y 4 tab. de fumarato ferroso (26.4 mg de
hierro absorbido), diarias (33 mg de hierro absorbido), para no exceder la cantidad de
Vit C y Vit A que contiene el Prenatal .
Tratamiento con hierro parenteral
Se utiliza el hierro dextrn (Infern), que se distribuye en mpulas de 50 y 100 mg/ml, y su
administracin debe ser IM profunda. En los casos que sea necesario utilizarlo, siempre es
necesario el clculo previo de la dosis total a utilizar.
mg de Fe a administrar =Hb normal Hb de la paciente X 225
Algunas consideraciones del tratamiento con Infern
No exceder la dosis de 2000 mg.
No administrar ms de 100 mg/da.
Inyeccin IM profunda en zig-zag para evitar reacciones alrgicas y manchas en la piel.
La respuesta inicial al tratamiento es aumento de la reticulocitosis y, posteriormente,
incremento de la Hb, Hto y hemates.
Administracin de glbulos
Slo realizarla en pacientes severamente anmicas durante el embarazo o con anemia
moderada o severa cercana al trmino de la gestacin o en trabajo de parto.
La administracin de 300 ml de glbulos incrementa la Hb 1 g/dl.
Las transfusiones de sangre total no deben realizarse.
Exmenes complementarios
Hb, Hto: disminuidos.
Hierro srico: Menor de 10.5 mMol/L ( Valores normales: 60-150 g/100 ml).
Lmina perifrica: hipocroma, microcitosis. En ocasiones, poiquilocitosis y anisocitosis.
Reticulocitos: Normales o disminuidos.
Constantes corpusculares: CHCM disminuida, microctica hipocrmica o normoctica
hipocrmica.
Tambin podra realizarse, si el diagnstico diferencial lo exigiera:
ndice de Saturacin de Transferrina: Disminuido.
Receptor de Transferina: Aumentado.
Protoporfirina Libre Eritrocitaria: Aumentada.
Medulograma: Abundantes elementos del sistema eritropoytico. Presencia de
micronormoblastos.
Hierro de los alimentos
El organismo humano absorbe slo una pequea parte del hierro que se ingiere (alrededor del
10 %). Es absorbido el que tiene mayor biodisponibilidad, lo que depende de varios factores:
Necesidad de hierro del organismo (estado nutricional del hierro: si se necesita ms, se
absorbe ms).
Forma bioqumica del hierro (el hierro Hem se absorbe ms que el No Hem).
Cantidad de hierro en la dieta.
Componentes en la dieta que inhiben o estimulan la absorcin del hierro.
El hierro de los alimentos se presenta en dos formas de acuerdo a su estructura qumica:
Hierro hemnico (Hem):
o Alimentos elaborados con sangre, carne de res, pollo, pescado, vsceras.
o Se absorbe entre un 15 y un 35 %.
o No se afecta su absorcin por la presencia de otras sustancias en la dieta.
o Se absorbe segn las necesidades de este elemento por el organismo.
Hierro no hemnico (No Hem):
o Presente en la leche, huevo, leguminosas, cereales y vegetales.
o Se absorbe entre el 1 y el 10 %.
o Mejora su absorcin en dependencia de algunos componentes de la dieta.
Factores que estimulan la biodisponibilidad del hierro
Alimentos con hierro hemnico.
Acido ascrbico (vitamina C).
Acido ctrico.
Acido lctico.
Acido actico.
El pH bajo (cido), favorece la absorcin.
Factores que inhiben la absorcin del hierro
Protena de soya.
Fitatos (salvado de los cereales).
Polifenoles (frijoles).
Taninos (t y caf).
Algunas consideraciones sobre el hierro en los alimentos
Los factores planteados anteriormente, estimulan e inhiben cuando se ingieren en la
misma comida.
La biodisponibilidad del hierro hemnico es varias veces superior a la del no hemnico.
La casena y el calcio presentes en la leche inhiben la absorcin del hierro no Hem. Sin
embargo, la leche mejora la biodisponibilidad del hierro cuando se une a los cereales,
posiblemente por la accin de polipptidos formados durante la digestin de la casena
(principalmente la cistina, aminocido que favorece la absorcin del hierro).
La absorcin de los frijoles, chcharos y leguminosas es baja, pero son fuente
importante de hierro si se combinan con factores que favorecen su absorcin.
El fitato de los cereales est presente en la cubierta del grano. Cuando el grano se
hace harina, la cantidad de fitato vara: mientras ms fitato tenga la harina, esta ser
ms oscura.
La soya tiene bastante hierro, por lo que su balance final la favorece, aunque su
protena la inhiba.
La vitamina A aumenta la absorcin del hierro al reducir el efecto inhibidor de los fitatos
presentes en la harina de maz y del trigo.
La absorcin del hierro interacta con la del zinc, cobre, cobalto y calcio, por lo que
estos minerales tambin se ven afectados con una ingesta excesiva de hierro como
suplemento farmacutico y esto, a su vez, puede inhibir la absorcin del hierro.
Las infecciones repetidas y crnicas afectan la utilizacin metablica del hierro.
Modificaciones dietticas que facilitan la absorcin del hierro
Ingerir con las comidas alimentos ricos en vitamina C.
Utilizar simultneamente alimentos ricos en hierro hemnico y no hemnico.
Consumir una dieta variada, con frutas y vegetales, principalmente crudos.
Reducir la ingesta excesiva y simultnea de factores que inhiben la absorcin del
hierro.
Utilizar aceite y vinagre en las ensaladas.
El estudio y manejo de otras formas clnicas de la anemia, exige la consideracin por un
equipo multidisciplinario que incluye: al hematlogo, al clnico y al obstetra
idneamente desde el perodo pre-concepcional o, al menos, desde el mismo inicio de la
gestacin.