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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS


HOSPITAL DAS CLNICAS DA UFMG
NCLEO DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA DA UFMG
INSTITUTO JENNY DE ANDRADE FARIA DE ATENO SADE
DO IDOSO

PROTOCOLO DE AVALIAO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO

Data: _____/_____/_______

I. IDENTIFICAO

Nome:
Nmero de Registro:
Sexo:
Profisso: Aposentado: ( ) Sim ( ) No
Idade:
Data de Nascimento:
Naturalidade:
Estado: Pas:
Estado Civil: ( ) Casado ( ) Solteiro ( ) Vivo ( ) Separdo ( ) Outros
Cor: ( ) Leucoderma ( ) Feoderma ( ) Melanoderma
Escolaridade:
Endereo:
Telefone:
Informante (se for o caso): Parentesco:
Cuidador: Idade: Sexo:
Mdico de Referncia (UBS):
Enfermeiro de Referncia (UBS):
Centro de Sade: Regional: Telefone:





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II. AGENDA DO PACIENTE DETALHADA (Lista de problemas)









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III. REVISO DOS SISTEMAS FISIOLGICOS PRINCIPAIS

Geral

Febre: ( ) Sim ____C ( ) No
Mal-estar: ( ) Sim ( ) No
Astenia ( ) Sim ( ) No
Aparncia bem cuidada ( ) Sim ( ) No
Cooperativo ao exame ( ) Sim ( ) No
Tranqilo ( ) Sim ( ) No

Palidez cutneo-mucosa
Especificar:
( ) Sim ( ) No
Cianose de extemidades: ( ) Sim ( ) No
Ictercia: ( ) Sim ( ) No
Desidratao:
Especificar
( ) Sim ( ) No
Tireide aumentada: ( ) Sim ( ) No
Ndulo tireoidiano:
Especificar
( ) Sim ( ) No
Linfadenomegalias:
Especificar
( ) Sim ( ) No









Pele e Anexos:















Aparelho Respiratrio:










Ceratose actnica ( ) Sim ( ) No
Ceratose Seborrica ( ) Sim ( ) No
Purido: ( ) Localizado ( ) Generalizado ( ) Sim ( ) No
Xerodermia ( ) Sim ( ) No
Uso regular de creme hidratante ( ) Sim ( ) No
Uso regular de protetor solar ( ) Sim ( ) No
Neoplasia cutnea ( ) Sim ( ) No
lcera de membros inferiores ( ) im ( ) No
lcera de presso ( ) Sim ( ) No
Localizao ( ) sacral ( ) trocantrica ( ) calcneo ( ) outros
Gravidade: ( ) Estgio 1: presena de vermelhido e irritao local
( ) Estgio 2 : ulcerao comprometendo epiderme/derme
( ) Estgio 3: ulcerao at subcutneo e fcia muscular
( ) Estgio 4: ulcerao comprometendo msculo e/ou osso
Outras leses:


Tosse.....................................( ) sim ( ) no
( ) > 4 semanas ( ) < 4 semanas
( ) Seca ( ) Produtiva

Chieira torcica.. .................( ) sim ( ) no

Expectorao purulenta........( ) sim ( ) no

Hemoptise.............................( ) sim ( ) no

Frequncia Respiratria:

Palpao:

Percusso:

Ausculta:
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Aparelho Cardiovascular
Dispnia ( ) Sim ( ) No
( ) Habitual maior ( ) Habitual ( ) Habitual menor
( ) Independente do esforo
Dor torcica ( ) Sim ( ) No
( ) durao de 2 a 5 min. ( ) desencadeada pelo esforo
( ) melhora com repouso ou nitrato

Especificar: __________________________________
Palpitao ( ) Sim ( ) No
( ) incio ou trmino sbito ( ) ritmo irregular
( ) sensao de pausa ( ) repercusso clnica
( ) freqentemente ( ) ocasionalmente ( ) raramente
Fatores desencadeantes: _________________________

_____________________________________________
Perda da conscincia ( ) Sim ( ) No
( ) sncope ( ) lipotmia ( ) sugestivo de hipoglicemia
( ) hipotenso ortosttica ( ) indeterminada
Claudicao mmii ( ) Sim ( ) No


Aparelho Digestivo:






















































Presso Arterial mmHg Fc (bpm)
Deitado 5 minutos
Ortostatismo 0 min
Ortostatismo 1 min
Ortostatismo 3 min
Ortostatismo 5 min
Ectasia de aorta ( ) Sim ( ) No
Sopro carotdeo ( ) Sim ( ) No
Ingurgitamento jugular ( ) Sim ( ) No
Ictus cordis palpvel ( ) Sim ( ) No

Especificar: ___________________________________
Bulhas cardacas
Sopro cardaco ( ) Sim ( ) No

Especificar: ___________________________________
Estalido ( ) Sim ( ) No

Especificar: ___________________________________

Pulso arterial perifrico:

Veias de mmii:
Disfagia............................................... ( ) sim ( ) no
( )orofarngea ( )esofageana intermitente ( )progressiva
( )no progressiva ( )indeteminada
Engasgo ......................................................................( )sim ( ) no
1. Ocasionalmente 2.Dependendo da dieta
3.Frequentemente
Dispepsia ..................................................................( ) sim ( ) no
1.Queimao epigstrica que piora com a fome
2.Empachamento ps-prandial
3.Regurgitao 4. Inderteminada
Nuseas/Vmitos ..................................... ( ) sim ( ) no
Constipao intestinal .............................. ( ) sim ( ) no
( ) < 6 meses ( ) > 6 meses
( ) Necessita do uso regular de laxativo
( ) Necessita de extrao manual das fezes
Frequncia das evacuaes __________
Consistncia das fezes _________
Diarria ..................................................... ( ) sim ( ) no
( )> 30 dias ( )disenteriforme ( )esteatorria ( )indeterminada
Hemorragia digestiva ................................ ( ) sim ( ) no
( ) alta ( ) baixa
Incontinncia fecal .................................... ( ) sim ( ) no
( )Recente <30 dias ( ) Crnica > 30 dias
( )Sobrefluxo ( ) Anorretal ( )Neurognica ( )Secundria
Dor abdominal ...................................... ( ) sim ( ) no
Doena Hemorroidria ............................. ( ) sim ( ) no
Flatulncia .............................................. ( ) sim ( ) no
Ictercia ............. ( ) sim ( ) no


Parede abdominal


Visceromegalias


Massas


Cicatrizes


Dor


Peristaltismo
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Aparelho Genito-urinrio:

Prostatismo .........................................................( )sim ( )no
Incontinncia Urinria .........................................( )sim ( )no
( ) recente <30 dias ( ) crnica > 30 dias
( ) urgncia ( ) esforo ( ) sobrefluxo ( ) funcional ( ) mista
( )Limitante ( )No limitante
Urgncia ...............................................................( )sim ( )no
Noctria ........................................................ .....( )sim ( )no
Data da Menopausa __________
Sangramento ps-menopusico ..........................( )sim ( )no
Reposio estrognica: ( )Sim Especificar:______________ ( )no
( ) Nunca fez ( ) Suspendeu ( ) Faz regularmente
Histria obsttrica: G___P____A____
Data da ltima visita ao Ginecologista: _______


Sistema Nervoso
ANAMNESE
SIM NO PRINCIPAIS CARACTERSTICAS
Cefalia

Radicular

Neuropatia perifrica

Neuralgia do trigmeo

DOR
Ps-herptica
CONVULSO

TONTURAS ( ) rotatria ( ) desequilbrio ( ) viso turva ( ) cabea vazia
( ) Associada a mudanas sbitas da posio do pescoo
( ) Associada ao ortostatismo
( ) Frequentemente ( ) Ocasionalmente
EXAME NEUROLGICO
Normal Anormal Comentrios
MOTRICIDADE
mmss
mmii Fora
Pescoo/tronco
Tnus
Superficiais
Profundos
Reflexos
Primitivos
Tronco/membros
Apendicular Coordenao
Diadococinesia
Hipercinesia Discinesia ( ) Tardia ( ) Edentados
Tremor ( ) Cintico ( ) Repouso


Movimentos
anormais
Bradicinesia



SENSIBILIDADE
Superficial
Cintico-Postural Profunda
Vibratria
Sinais de irritao menngea/radicular
PARES CRANIANOS
I (n. olfatrio)
II.(n. ptico)
III (n. culomotor) IV (n. toclear)
VI (n. abducente)

V (n. trigmeo)
VII (n. facial)
VIII (n. vestbulococlear)

IX (n. glossofarngeo) e X (n. vago)
XI (n. acessrio)
XII (n. hipoglosso)

Toque Retal
Palpao das Mamas
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Sistema Msculo-Esqueltico:





























Artralgia .................................................... ( )sim ( )no
( )poliartralgia ( )monoartralgia ( )artrite ( )indeterminado
( ) pequenas articulaes ( )grandes articulaes
Localizao!
Rigidez matinal ......................................... ( )sim ( )no
Lombalgia .................................................................. ( ) sim ( ) no
1.Ocasional 2.Contnua mas no limitante
3.Contnua e limitante
Especificar: ( ) comum/postural ( ) radiculopatia
( ) espondilite anquilosante ( ) aguda

Ombro doloroso ........................................ ( )sim ( )no
Rigidez generalizada ................................ ( )sim ( )no
Peso ou fraqueza nos membros inferiores . ( )sim ( )no
Ps
( ) Joanete ( )Ceratose plantar ( )lceras ( ) Unha encravada
( ) calcaneoalgia ( ) Onicomicose ( )Calados inadequados

Deformidade:
( ) cifose ( ) torcica ( ) lombar
( ) mos ( ) ps ( ) articular

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rgos dos Sentidos:

VISO ( ) Sim ( ) No
Uso de lentes corretivas ( ) Sim ( ) No
Teste Snellen ( 5 metros) ( ) < 0,3 ( ) > 0,3
Dificuldade para ler jornais ou revistas ( ) Sim ( ) No
Data da ltima visita ao Oftalmologista: ________/_________/________












Avaliao da Sade Bucal

Mini-Avaliao da Sade bucal
Observar a presena de: SIM NO
Diminuio da quantidade de alimentos ou mudana no tipo de alimentao por causa dos dentes?
Problemas de mastigao
Sensibilidade exagerada a alimentos ou lquidos nos dentes ou gengivas?
Edentulismo
Prtese dentria
Xerostomia
Feridas ou leses na mucosa oral ou lngua
Sangramento gengival
Oroscopia:




Data da ltima visita ao dentista:
AUDIO ( ) Sim ( ) No
Uso de prtese auditiva ( ) Sim ( ) No
Teste do sussuro (60cm de cada ouvido) ( ) Positivo ( ) Negativo
Deficuldade para conversao com 3 ou
mais pessoas
( ) Sim ( ) No
Data da ltima visita ao Otorrinolaringologista: ______/_______/________
Otoscopia
8

0,1

0,2



0,3



0,4


0,5





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IV. AVALIAO DA FUNCIONALIDADE GLOBAL
ATIVIDADES DE VIDA DIRIA BSICAS (AVD`s bsicas: AUTO-CUIDADO)

Nota: independncia significa a realizao dos atos citados sem superviso, orientao ou assistncia pessoal ativa, exceto nos casos
especificamente descritos abaixo. Esta avaliao baseada no real desempenho e no na habilidade. Um paciente que se recusa a executar
uma funo considerado como no a tendo executado, mesmo que se julgue ser ele capaz.

ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DE VIDA DIRIA (AVDs instrumentais)
Atividade de vida diria
Sem ajuda Com
ajuda
parcial
Incapaz
Voc capaz de preparar as suas refeies?
Voc capaz de tomar os seus remdios na dose certa e horrio correto?
Voc capaz de fazer compras?
Voc capaz de controlar o seu dinheiro ou finanas?
Voc capaz de usar o telefone?
Voc capaz arrumar a sua casa ou fazer pequenos trabalhos domsticos ?
Voc capaz de lavar e passar a sua roupa?
Voc capaz de sair de casa sozinho para lugares mais distantes, usando
algum transporte, sem necessidade de planejamento especial?


NDICE DE PFEFFER
Avaliao das Atividades de Vida Diria, segundo Pfeffer
0. Normal 0. Nunca o fez, mas poderia faz-lo
1. Faz, com dificuldade 1. Nunca o fez e agora teria dificuldade
2. Necessita de ajuda
3. No capaz
0 1 2 3
0 1
Ele (Ela) capaz de preparar uma comida?
Ele (Ela) manuseia seu prprio dinheiro?
Ele (Ela) capaz de manusear seus prprios remdios?
Ele (Ela) capaz de comprar roupas, comida, coisas para casa sozinho?
Ele (Ela) capaz de esquentar a gua para o caf e apagar o fogo?
Ele (Ela) capaz de manter-se em dia com as atualidades, com os acontecimentos da comunidade ou da
vizinhana?

Ele (Ela) capaz de prestar ateno, entender e discutir um programa de rdio ou televiso, um jornal ou
uma revista?

Ele (Ela) capaz de lembrar-se de compromissos, acontecimentos, familiares, feriados?
Ele (Ela) capaz de passear pela vizinhana e encontrar o caminho de volta para casa?
Ele (Ela) pode ser deixado (a) em casa sozinho (a) de forma segura?
0. Normal 0. Nunca ficou, mas poderia ficar agora
1. Sim, com precaues 1. Nunca ficou e agora teria dificuldade
2. Sim, por curtos perodos
3. No poderia

PONTUAO


INDEPENDNCIA DEPENDNCIA
TOMAR BANHO
(Leito, chuveiro ou
banheira)
Requer ajuda somente para lavar uma nica parte do
corpo (como as costas ou membro deficiente) ou toma
banho sozinho
Requer ajuda para lavar mais de uma parte do corpo
ou para entrar ou sair da banheira, ou no toma
banho sozinho
VESTIR-SE

Pega as roupas nos armrios e gavetas, veste-as,
coloca rteses ou prteses, manuseia fechos. Exclui-se
o ato de amarrar sapatos.
Veste-se apenas parcialmente ou no se veste
sozinho
USO DO VASO
SANITRIO
Vai ao vaso sanitrio, senta-se e levanta-se do vaso;
ajeita as roupas, faz a higiene ntima (pode usar
comadre ou similar somente noite e pode ou no
estar usando suportes mecnicos)
Usa comadre ou similar, controlado por terceiros, ou
recebe ajuda para ir at o vaso sanitrio e us-lo.
TRANSFERNCIA

Deita-se e sai da cama sozinho, senta e se levanta da
cadeira sozinho (pode estar usando objeto de apoio)
Requer ajuda para deitar-se na cama ou sentar na
cadeira, ou para levantar-se; no faz uma ou mais
transferncias
CONTINNCIA

Mico e evacuao inteiramente autocontrolados Incontinncia parcial ou total para mico ou
evacuao; controle parcial ou total por enemas e/ou
cateteres; uso de urinis ou comadre controlado por
terceiros.
Acidentes ocasionais
ALIMENTAR-SE

Leva a comida do prato (ou de seu equivalente) boca.
O corte prvio da carne e o preparo do alimento, como
passar manteiga no po, so excludos da avaliao
Requer ajuda para levar a comida do prato (ou de seu
equivalente) boca; no come nada ou recebe
alimentao parenteral
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O que o senhor (a) gostaria de fazer e que no est fazendo?


O que o senhor (a) fazia e deixou de fazer ?


COGNIO

Presena de esquecimento..............................................( ) sim ( ) no ( )NA
Auto-percepo do esquecimento: F>P ( ) F<P ( ) F=P ( )
Durao da sintomatologia:
O esquecimento vem piorando progressivamente? .........( )sim ( )no ( )NA
Estado Mental...............................................................................( )
1. Orientado e obedece a instrues simples;
2.Desorientado, mas pode obedecer a instrues simples
3. Desorientado, no obedece a instrues simples; 4. No mantm contato

Caracterizao do esquecimento
Tipo de esquecimento: ( ) Memria de Trabalho ( ) Memria Episdica




Houve declnio funcional aps o incio dos sintomas cognitivos?Especificar.







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MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM)
ESCOLARIDADE (anos/escola): ________
DATA (score)
Mini-Mental de Folstein (1975), adaptado por Brucki et al
(2003)

Ano

Ms

Dia do ms

Dia da semana


Orientao Temporal
(05 pontos)
D um ponto para cada tem
Semestre/Hora aproximada


Estado


Cidade

Bairro ou nome de rua prxima


Local geral: que local este aqui (apontando ao redor
num sentido mais amplo: hospital, casa de repouso,
prpria casa)



Orientao Espacial
(05 pontos)
D um ponto para cada tem
Andar ou local especfico: em que local ns estamos
(consultrio,dormitrio, sala, apontando para o cho)


Registro
(3 pontos)

Repetir: GELO, LEO e PLANTA
CARRO, VASO e TIJOLO



Subtrair 100 7 = 93 7 = 86 7 = 79 7 = 72 7 = 65

Ateno e Clculo
(5 pontos)
D 1 ponto para cada acerto.
Considere a tarefa com melhor
aproveitamento.
Soletrar inversamente a palavra
MUNDO=ODNUM


Memria de Evocao
(3 pontos)

Quais os trs objetos perguntados anteriormente?


Nomear dois objetos
(2 pontos)

Relgio e caneta


Repetir
(1 ponto)

NEM AQUI, NEM ALI, NEM L


Comando de estgios
(3 pontos)
D 1 ponto para cada ao
correta)

Apanhe esta folha de papel com a mo direita, dobre-a
ao meio e coloque-a no cho


Escrever uma frase completa
(1 ponto )

Escreva alguma frase que tenha comeo, meio e fim


Ler e executar
(1 ponto )

FECHE SEUS OLHOS


Copiar diagrama
(1 ponto )

Copiar dois pentgonos com interseo


PONTUAO FINAL (escore = 0 a 30 pontos)












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FECHE SEUS OLHOS

TESTE DE LISTA DE PALAVRAS DO CERAD (MORRIS et al, 1989; BERTOLUCCI et al,
1998)

DATA (score) LISTA DE PALAVRAS DO CERAD

Tentativa 1
Tentativa 2
Tentativa 3
Evocao de 5 minutos
Reconhecimento de Palavras

Lista de Palavras para Fixao e Recordao
1
a
tentativa Ordem 2
a
tentativa Ordem 3
a
tentativa Ordem
Manteiga Praia Cabana
Brao Brao Bilhete
Praia Cabana Poste
Carta Manteiga Rainha
Rainha Poste Motor
Cabana Motor Carta
Poste Erva Erva
Bilhete Rainha Brao
Erva Bilhete Manteiga
Motor Carta Praia
Score








TESTE DO RELGIO
DATA TESTE DO RELGIO
Desenhe um relgio com todos os nmeros e marcando 11:10

0
Inabilidade absoluta para representar o relgio

1
O desenho tem algo a ver com o relgio mas com desorganizao
visuo-espacial grave;



2
Desorganizao visuo-espacial moderada que leva a uma marcao de
hora incorreta, perseverao, confuso esquerda-direita, nmeros
faltando, nmeros repetidos, sem ponteiros, com ponteiros em
excesso;


3
Distribuio visuo-espacial correta com marcao errada da hora;


4
Pequenos erros espaciais com dgitos e hora corretos;


5
Relgio perfeito;












Lista de Reconhecimento de Palavras
Igreja Rainha Caf
Cabana Manteiga Chinelo
Dlar Poste Brao
Aldeia Praia Corda
Cinco Bilhete Carta
Tropa Hotel Erva
Montanha Motor
Score:
13
FLUNCIA VERBAL (1 minuto):
DATA (score) FLUNCIA VERBAL

ANIMAIS

FRUTAS



TESTE DE RECONHECIMENTO DE FIGURAS

DATA (score)
RECONHECIMENTO DE FIGURAS

Percepo Visual Correta
Nomeao Correta


Memria Incidental
Esconda as figuras e pergunte: que figuras eu acabei de lhe mostrar?


Memria Imediata 1
Mostre as figuras novamente durante 30 segundos dizendo: Olhe bem e procure
memorizar esta figuras


Memria Imediata 2
Mostre a figuras novamente durante 30 segundos dizendo: Olhe bem e procure
memorizar esta figuras


Evocao de 5 Minutos



Reconhecimento de figuras






ESCALA ISQUMICA DE HACHINSKI
ESCALA ISQUMICA DE HACHINSKI
Original Modificada por Loeb
Incio sbito 2 1
Antecedentes de AVC 2 2
Sintomas neurolgicos focais 2 2
Sinais neurolgicos focais 2 2
reas hipodensas na neuroimagem *
nicas * 2
Mltiplas * 3
Deteriorao cognitiva em degraus 1
Evoluo flutuante 2 *
Confuso mental noturna 1 *
Preservao relativa da personalidade 1 *
Depresso 1 *
Queixas somticas 1 *
Incontinncia emocional 1 *
Histria de hipertenso 1 *
Evidncia de aterosclerose associada 1 *
SCORE
Sugestivo de Demncia Vascular ! 7 ! 5
Sugestivo de Demncia de Alzheimer " 4 " 2


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15







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HUMOR

Voc se sente freqentemente triste ou deprimido......................................Sim No

Sintomas Maiores de Depresso:
Interesse ou prazer acentuadamente diminudos..............................................................................................( )
Humor deprimido (sente-se triste ou vazio) ......................................................................................................( )
Perda ou ganho significativo de peso, ou diminuio ou aumento do apetite...................................................... ( )
Insnia ou hipersonia .......................................................................................................................................... ( )
Agitao ou retardo psicomotor.......................................................................................................................... ( )
Fadiga ou perda de energia...................................................................................................................................( )
Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada............................................................................ ( )
Capacidade diminuda de pensar ou concentrar-se............................................................................................. ( )
Pensamento recorrentes de morte, ideao suicida recorrente............................................ ................................( )

SCORE: ( )

Durao da sintomatologia:

A sintomatologia trouxe alterao do seu funcionamento anterior.....Sim No







Escala Geritrica de Depresso (GDS-15 e GDS-5)
( Para cada questo, escolha a opo que mais se assemelha ao que voc est sentindo nas ltimas semanas)
Validao: Almeida O.P. Arq Neuropsiquiat,v.57,p.421-426, 1999.

Voc est basicamente satisfeito com sua vida?..................................................................... 0 1
Voc se aborrece com freqncia?.......................................................................................... 1 0
Voc se sente um intil nas atuais circunstncias?.................................................................. 1 0
Voc prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas?......................................................... 1 0
Voc sente que sua situao no tem sada?........................................................................... 1 0

Voc tem medo que algum mal v lhe acontecer? .................................................................. .1 0
Voc acha que sua situao sem esperanas?........................................................................1 0
Voc acha maravilhoso estar vivo?........................................................................................... 0 1
Voc sente que sua vida est vazia?......................................................................................... 1 0
Voc sente que a maioria das pessoas est melhor que voc?................................................ 1 0
Voc se sente com mais problemas de memria do que a maioria?..........................................1 0
Voc deixou muitos de seus interesses e atividades? ............................................................ 1 0
Voc se sente de bom humor a maior parte do tempo?........................................................... 0 1
Voc se sente cheio de energia?............................................................................................. 0 1
Voc se sente feliz a maior parte do tempo?........................................................................... 0 1
PONTUAO:


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Histria de doena psiquitrica prvia..............................................( ) sim ( ) no
Especificar:

Alteraes Comportamentais

Clinical Dementia Rating (CDR)....................................................( )
Comprometimento Funcional
Funo Nenhum
0
Questionvel
0,5
Leve
1
Moderado
2
Grave
3


Memria
No h perda de
memria ou
esquecimento leve e
inconstante
Esquecimento leve
mas consistente.
Esquecimento
benigno.
Lembrana parcial
dos eventos.
Perda moderada da
memria para eventos
recentes, interferindo com
as atividades do cotidiano.
Perda grave da
memria. Apenas
material altamente
conhecido continua
preservado. Informaes
novas so rapidamente
perdidas.
Perda grave da
memria. Apenas
resqucios de
memria esto
presentes.


Orientao
Completamente
orientado
Completamente
orientado, exceto
pela presena de
discretas
dificuldades nas
relaes temporais
Dificuldade moderada nas
relaes temporais.
Orientado no espao. Pode
apresentar desorientao
geogrfica.
Dificuldade grave nas
relaes temporais.
Usualmente
desorientado no tempo e
freqentemente no
espao.
Orientado
somente quanto
pessoa.

Julgamento e
resoluo de
problemas
Resolve problemas do
dia-a-dia e lida bem
com negcios e
finanas. Julgamento
bom em relao ao
seu perfomance
anterior
Comprometimento
discreto na
capacidade de
resoluo de
problemas,
similaridades e
diferenas
Dificuldade moderada na
resoluo de problemas,
similaridades e diferenas.
Julgamento social
usualmente mantido
Comprometimento grave
na resoluo de
problemas, similaridades
e diferenas.
Julgamento social
usualmente
comprometido.
Completamente
incapaz de emitir
julgamento e
resolver
problemas.

AVDIs
comunitrias
Independente para os
nveis usuais de
trabalho, compras e
participao em grupos
sociais e voluntrios
Compromentimento
leve
Incapaz de funcionar
independente, embora
ainda consiga realizar
algumas. Apresenta-se
normal no contato casual.
Completamente incapaz
de funcionar
adequadamente fora do
domiclio, apesar de no
aparentar.
Completamente
incapaz de
funcionar
adequadamente
fora do domiclio.
Aparenta estar
muito
comprometido
para tais funes.
AVDIs
domiciliares
(tarefas
domsticas)
Vida domstica,
hobbies e interesses
intelectuais
preservados
Compromentimento
leve
Comprometimento leve mas
j estabelecido. Incapaz de
realizar tarefas, hobbies ou
atividades mais difceis.
Apenas tarefas simples
esto preservadas.
Interesses bastante
restritos.
Completamente
incapaz

AVDs bsicas
Independente no auto-cuidado Necessita de ajuda Requer assistncia para
vestir-se, higiene
pessoal e cuidado
pessoal
Requer
assistncia
completa no
cuidado pessoal.
Presena de
incontinncia.

INVENTRIO NEUROPSIQUITRICO (NPI )
Camozzato A.L. et al, Int Psychogeriatrics, 2008
Intensidade:
(1) Leve: comportamento est presente e causa pouco desgaste ao paciente;
(2) Moderado: causa mais incmodo ao paciente, mas pode ser contornado
pelo cuidador;
(3) Grave: o comportamento bastante desgastante para o paciente, e no
pode ser contornado pelo cuidador.
Freqncia: 1 =Ocasional: menos de uma vez por semana;
2 = Comum: cerca de uma vez por semana;
3 = Freqente: vrias vezes por semana, mas menos que todos os dias;
4 = Muito freqente: uma vez por dia ou mais.
SIM
INTENSIDADE FREQNCIA


SINTOMATOLOGIA


NO 1 2 3 1 2 3 4
Alucinao
Delrio
Apatia / Indiferena
Disforia
Agitao/Agressividade
Ansiedade
Desinibico
Irritabilidade
Comportamento motor aberrante
Euforia / Elao
Apetite / Alteraes alimentares
Comportamento noturno
18
MOBILIDADE

MARCHA........................................................................................................( )
1. Sozinho 2. Ajuda ocasional 3. Ajuda frequente 4. Muleta ou bengala
5.andador 6. Cadeira de rodas 7. Imobilidade completa (acamado)

Subir escada ( 5 degraus).............................................................................( )
S. Sim N. No 9. NA

Levantar e andar 3 metros quantitativo e qualitativo (Timed up and go test)
O paciente deve ser orientado a levantar-se de uma cadeira de brao, sem apoio de braos, caminhar 3 metros com passos seguros e
confortveis, girar 180 graus e retornar, sentando na cadeira
Durao: ( ) <10 seg ( ) 10 a 20 seg ( ) 20 a 30 seg ( ) ! 30 Seg

QUEDAS
Histria de quedas no ltimo ano.........................................................sim no
Nmero de quedas.......................................................................................... 1 2 a 4 ! 5
Repercusso funcional..................................................................................................... sim no
Especificar:
Causas/circunstncias:
Tropeo / escorrego Ausncia de motivo aparente
Perda da consicincia Doena aguda
Tempo de permanncia no cho:
Necessidade de ajuda para levantar-se............................................................................ sim no

FRATURA............................................................................................( ) sim ( ) no
( )vrtebra ( )fmur ( )antebrao ( )outro Data:
( ) Espontnea ( ) Acidental

AVALIAO QUANTITATIVA E QUALITATIVA DA MARCHA E EQUILBRIO
GET UP AND GO + TIMED UP AND GO
Equilbrio assentado Firme, constante e estvel
Levantamento da cadeira Capaz de levantar em um nico movimento sem usar os braos
Equilbrio imediato ao
levantar-se (3 a 5 seg)
Estvel sem segurar em algum auxlio para a marcha ou outro objeto
de suporte

Rotao No segura ou cambaleia: no necessita segurar em qualquer objeto; os passos so contnuos
E
Q
U
I
L

B
R
I
O

Sentando-se Movimento suave, seguro
Incio da marcha Inicia a caminhada imediatamente, sem nenhuma hesitao; o incio da marcha nico suave
Altura do passo Oscila o p completamente, mas no mais do que de 2,5 ou 5cm
Comprimento do passo O p em oscilao ultrapassa o p em apoio
Desvio de curso ou trajeto Os ps seguem prximo linha reta, enquanto o paciente avana
Estabilidade do tronco O tronco no oscila, joelhos e tronco no esto fletidos; braos no so abduzidos num esforo
para manter a estabilidade

L
O
C
O
M
O

O

Distncia dos tornozelos Tornozelos quase se tocam enquanto anda

DURAO (segundos)
Equilbrio de p: estvel, capaz de ficar de p com os ps bem juntos (base estreita), sem segurar em
objetos de suporte

Equilbrio com os olhos fechados (com os ps o mais prximo possvel): estvel, sem segurar algum
objeto, com os ps unidos

Nudge test: paciente de p com os ps o mais prximo possvel, o examinador empurra com presso
uniforme 3x sobre o esterno (impulso)


Avaliao complementar do
equilbrio


Equilbrio unipodlico: capaz de manter-se estvel sobre uma perna por 5 segundos sem apoiar-se
Marcha Partica
Marcha Parkinsoniana
Marcha Ebriosa
Apraxia da Marcha (marcha magntica; lobo frontal)
Marcha da mielopatia cervical
Marcha vestibular
Marcha cautelosa
Marcha antlgica
PADRO DA
MARCHA
Outras:
19
NUTRIO
MINI AVALIAO NUTRICIONAL (MAN)
Peso (kg): Altura (cm): Circunferncia da panturrilha: IMC:

TRIAGEM

Nos ltimos trs meses houve diminuio da ingesta alimentar devido a
perda de apetite, problemas digestivos ou dificuldade para mastigar ou
deglutir?
0 = diminuio severa da ingesta
1 = diminuio moderada da ingesta
2 = sem diminuio da ingesta


Perda de peso nos ltimos meses
0 = superior a trs quilos
1 = no sabe informar
2 = entre um e trs quilos
3 = sem perda de peso


Mobilidade
0 = restrito ao leito ou cadeira de rodas
1 = deambula mas no capaz de sair de casa
2 = normal


Passou por algum estresse psicolgico ou doena aguda nos ltimos
trs meses?
0 = sim 2 = no


Problemas neuropsicolgicos
0 = demncia ou depresso graves
1 = demncia leve
2 = sem problemas psicolgicos


ndice de massa corprea (IMC = peso [kg] / estatura [m]!)
0 = IMC < 19
1 = 19 " IMC < 21
2 = 21 " IMC < 23
3 = IMC ! 23


Escore de Triagem (subtotal, mximo de 14 pts.)

12 pontos ou mais normal;
desnecessrio continuar a avaliao

11 pontos ou menos possibilidade de desnutrio
continuar a avaliao


Avaliao global

O paciente vive em sua prpria casa (no em casa geritrica ou
hospital)
0 = no 1 = sim


Utiliza mais de trs medicamentos diferentes por dia?
0 = sim 1 = no


Leses de pele ou escaras?
0 = sim 1 = no

Quantas refeies faz por dia?
0 = uma refeio
1 = duas refeies
2 = trs refeies


O paciente consome:
pelo menos uma poro diria de leite ou
derivados (queijo, iogurte)? sim no
duas ou mais pores semanais de legumes
ou ovos? sim no
carne, peixe ou aves todos os dias? sim no

0,0 = nenhuma ou uma resposta <<sim>>
0,5 = duas respostas <<sim>>
1,0 = trs respostas <<sim>> ,


O paciente consome duas ou mais pores dirias de frutas ou
vegetais?
0 = no 1 = sim


Quantos copos de lquidos (gua, suco, caf, ch, leite) o paciente
consome por dia?
0,0 = menos de trs copos
0,5 = trs a cinco copos
1,0 = mais de cinco copos ,


Modo de se alimentar
0 = no capaz de se alimentar sozinho
1 = alimenta-se sozinho, porm com dificuldade
2 = alimenta-se sozinho sem dificuldade


O paciente acredita ter algum problema nutricional?
0 = acredita estar desnutrido
1 = no sabe dizer
2 = acredita no ter problema nutricional


Em comparao a outras pessoas da mesma idade, como o paciente
considera a sua prpria sade?
0,0 = no muito boa
0,5 = no sabe informar
2,0 = melhor
,


Circunferncia do brao (CB) em cm
0,0 = CB < 21
0,5 = 21 " CB " 22
1,0 = CB > 22
,


Circunferncia da panturrilha (CP) em cm
0 = CP < 31 1 = CP ! 31



Avaliao global (mximo 16 ponto ,
Escore da triagem ,
Escore Total (mximo 30 pontos) ,

Avaliao do Estado Nutricional

De 17 a 23,5 pontos risco de desnutrio

Menos de 17 pontos desnutrido

20

V. HISTRIA PESSOAL ATUAL E PREGRESSA

TABAGISMO ............................................................................................( ) sim ( ) no
Nmero de cigarros/dia: Durao/anos:
Outros:__________________

ETILISMO ............................................................................................( ) sim ( ) no
Tipo de bebida: Dose diria: Durao/anos:
CAGE (triagem: teste positivo com 1 resposta afirmativa)
1. Voc j sentiu a necessidade de reduzir ou suspender o lcool (Cut down) ?
2. Algum j o criticou pelo ato de beber?
3. Sente-se culpado (Guilty) por beber?
4. Costuma beber logo pela manh (Eye-opener)
Drogas ilcitas: ( ) Sim _______________ ( ) No

SEXUALIDADE
Reduo da libido..................................................................................... .......( ) SIM ( ) NO
Dispareunia ................................................ ....................................................( ) SIM ( ) NO
Atividade sexual.............................................................................................. ( ) SIM ( ) NO
Disfuno ertil................................................................................................ ( ) SIM ( ) NO


SONO
Rastreamento de distrbios do sono
SIM NO
Voc est insatisfeito (a) com o seu sono?
Apresenta sono ou fadiga durante as atividades dirias?
O parceiro ou outros observadores queixam de comportamento no usual durante o sono, tais
como ronco, pausa na respirao ou movimento de pernas, e/ou sonolncia ou fadiga diurnas?

Durao da sintomatologia superior a 3 meses

ATIVIDADE FSICA: .........................................................( ) sim ( ) no
Freqncia ( ) regular ( ) ocasional ( ) raro
Tipo: __________________
Orientada por profissional .............................( )Sim ( )No

DIREO VEICULAR ........................................................( ) sim ( ) no

USO DE MEDICAMENTOS
Droga Dose Tempo de
Uso
Indicao
Mdica
OBS












Presena de hipersensibilidade drogas ou intolerncia de qualquer natureza...( ) sim ( ) no
Especificar:

21
IMUNIZAO
Vacinao anti-tetnica ......... ( ) Completa ( ) Incompleta ( ) Ausente ( ) Ignorado
Data da ltima dose:
Se negativo, especificar porque:

Vacinao anti-influenza no ltimo ano................................................( ) sim ( ) no
Se negativo, especificar:

Vacinao anti-pneumoccica .............................................................( ) sim ( ) no
Ano: ________
Se negativo, especificar:

Vacinao anti-amarlica .................................................................( ) sim ( ) no
Ano:______
Se negativo, especificar:

RTESES/PRTESES ..................................................................( ) sim ( ) no
Especificar:

HOSPITALIZAES CLNICAS (DIAGNSTICO/ANO)
1 ___________________________________
2 ___________________________________
3____________________________________
4____________________________________
5____________________________________

CIRURGIAS PRVIAS
1___________________________________
2___________________________________
3___________________________________

DIAGNSTICOS ANTERIORES RELATADOS:
Diagnstico Diagnstico
Doenas Cardiovasculares Orgos dos Sentidos
Hipertenso arterial Catarata
Insuficincia Cardaca Glaucoma
Insuficincia Coronariana Degenerao macular
Arritmia cardaca Outras:
Doena vascular perifrica
Outras: Sistema Msculo-Esqueltico
Osteoartrite
Doenas Respiratrias Osteoporose
DPOC Outras:
Asma
Tuberculose Doenas Hematolgicas
Pneumonia Anemia
Neoplasia Linfoma/Leucemia/Mieloma
Outras: Discrasia sangunea
Outras:
Doenas Endcrino-Metablicas
Diabetes mellitus Doenas do Tubo Digestivo
Dislipidemia DRGE
Hipotireoidismo lcera Pptica
Hipertireoidismo Colelitase
Outras: Neoplasia
Outras:
Doenas Neuro-Psiquitricas
Demncia Doenas Gnito-urinrias
Depresso ITU
Parkinsonismo Neoplasia
AVC Outras
Confuso mental aguda



22
HISTRIA FAMILIAR POSITIVA PARA:
Doena cardiovascular prematura...............................................................( ) sim ( )no
(IAM ou morte sbita antes dos 55 anos no pai ou parentes de 1
o
grau do sexo masculino, ou antes dos 65 anos na me ou parentes de 1
o

grau do sexo feminino)
Hipertenso arterial sistmica..................................................................... ( ) sim ( )no
Diabetes mellitus tipo II............................................................................. ( ) sim ( )no
Doena tireoidiana...................................................................................... ( ) sim ( )no
Cncer de clon ......................................................................................... ( ) sim ( )no
Cncer de mama............ ................................................ ( ) sim ( )no ( ) no se aplica
Cncer de prstata.......................................................... ( ) sim ( )no ( ) no se aplica
Osteoporose/Fratura de fragilidade..................................( ) sim ( ) no
Depresso....................................................................... ( ) sim ( ) no
Demncia....................................................................... ( ) sim ( ) no

VI. AVALIAO SCIO-FAMILIAR

A) IDOSO DE COMUNIDADE

Quadro da constituio familiar
Reside com o idoso Nome Parentesco Sexo Est.Civil
Sim No








Risco Psico-social na esfera familiar
SIM NO
Se tem algum problema, sente que a famlia se preocupa o necessrio?
Sente que escutado e que compartilham consigo problemas e
preocupaes familiares?

Sente-se compreendido?
Sente-se satisfeito com a maneira como tratado na famlia?
Viuvez recente
Perda de filhos (recente)
Vive sozinho

rea profissional
Ocupao de habilitaes profissionais:
Situao atual
Aposentado: ( ) Sim ( ) No
Situao previdenciria: ( ) Privada ( ) Pblica
Desenvolve alguma outra atividade produtiva? ( ) Sim ( ) No


rea social/atividades/interesses:
Interesses sociais
Grupos de convivncia: ( ) Sim ( ) No
Escolas abertas: ( ) Sim ( ) No
Clubes: ( ) Sim ( ) No
Trabalhos voluntrios: ( ) Sim ( ) No

Visitas a parentes: Quais?
Freqncia: ( ) diria ( ) semanal ( )quinzenal ( )mensal ( )espordica
Visitas a amigos: Quais?
Freqncia:
23

Lazer:

Religio:
Qual? Praticante? Onde? Frequncia?
A religio/espiritualidade na velhice :


Em geral, voc diria que sua sade :

Atualmente H um ano atrs
Excelente Muito melhor agora do que h um ano atrs
Muito boa Um pouco melhor agora do que h um ano atrs
Boa Quase a mesma coisa do que h um ano atrs
Ruim Um pouco pior agora do que h um ano atrs
Muito ruim Muito pior agora do que h um ano atrs


Na sua opinio qual problema que mais o atinge na vida diria:
( )nenhum ( ) econmico ( ) sade ( ) pessoal ( ) familia
B. IDOSO INSTITUCIONALIZADO

1. Tempo de institucionalizao: ______________

2. Como chegou instituio: ( )Vontade prpria ( ) Trazido por parentes
( ) Trazidos por outros

3. Motivo da institucionalizao:


4. O que significa viver no asilo?


5. Como a sua rotina na instituio?


6. Dinmica das relaes: Voc considera a relao:
Idoso/idoso: ( ) tima ( ) Boa ( )Regular ( ) Pssima
Idoso/funcionrios: ( ) tima ( ) Boa ( )Regular ( ) Pssima
Idoso/dirigente: ( ) tima ( ) Boa ( )Regular ( ) Pssima
Idoso/familiares: ( ) tima ( ) Boa ( )Regular ( ) Pssima

7. Famlia

7.1 Com quem residia antes de vir para a instituio?

7.2 Quadro da constituio familiar

Visita Frequncia Nome Parentesco Sexo Est.Civil Local da
residncia Sim No




24
8. Religio:
Qual? Praticante? Onde? Frequncia?
A religio/espiritualidade na velhice :

9. rea profissional
Ocupao de habilitaes profissionais:
Situao atual
Aposentado: ( ) Sim ( ) No
Situao previdenciria: ( ) Privada ( ) Pblica
Desenvolve alguma outra atividade produtiva? ( ) Sim ( ) No
Recebe o Benefcio de Prestao Continuada (BPC) ? ( ) Sim ( ) No



10. Interesses principais:
Antes da institucionalizao:
Atuais:

11. Viso do idoso sobre o envelhecimento:



12. Em geral, voc diria que sua sade :

Atualmente H um ano atrs
Excelente Muito melhor agora do que h um ano atrs
Muito boa Um pouco melhor agora do que h um ano atrs
Boa Quase a mesma coisa do que h um ano atrs
Ruim Um pouco pior agora do que h um ano atrs
Muito ruim Muito pior agora do que h um ano atrs

13. Na sua opinio qual problema que mais o atinge na vida diria:
( )nenhum ( ) econmico ( ) sade ( ) pessoal

14. Tem conhecimento sobre as Leis especficas para os idosos?



15. Citar um fato marcante da sua vida.

25

VII. AVALIACAO DO CUIDADOR

Nome Sexo:
Data Grau de parentesco:

Inventrio de Sobrecarga de Zarit

Instrues: a seguir encontra-se uma lista de afirmativas que reflete como as pessoas algumas vezes sentem-se quando cuidam de outra
pessoa. Depois de cada afirmativa, indique com que freqncia o Sr/Sra se sente daquela maneira (nunca = 0; raramente = 1; algumas vezes
= 2; frequentemente = 3; ou sempre = 4). No existem respostas certas ou erradas.



0 1 2 3 4
O Sr/Sra sente que S* pede mais ajuda do que ele (ela) necessita?
O Sr/Sra sente que por causa do tempo que o Sr/Sra gasta com S, o Sr/Sra no tem tempo suficiente
para si mesmo?

O Sr/Sra se sente estressado (a) entre cuidar de S e suas outras responsabilidades com a famlia e o
trabalho?

O Sr/Sra se sente envergonhado (a) com o comportamento de S?
O Sr/Sra se sente irritado (a) quando S est por perto?
O Sr/Sra sente que S afeta negativamente seus relacionamentos com outros membros da famlia ou
amigos?

O Sr/Sra sente receio pelo futuro de S?
O Sr/Sra sente que S depende do Sr/Sra?
O Sr/Sra se sente tenso (a) quando S est por perto?
O Sr/Sra sente que a sua sade foi afetada por causa do seu envolvimento com S?
O Sr/Sra sente que o Sr/Sra no tem tanta privacidade como gostaria, por causa de S?
O Sr/Sra sente que a sua vida social tem sido prejudicado por que o Sr/Sra est cuidando de S?
O Sr/Sra no se sente a vontade de ter visitas em casa, por causa de S?
O Sr/Sra sente que S espera que o Sr/Sra cuide dele/dela, como se o Sr/Sra fosse a nica pessoa de
ele/ela pode depender?

O Sr/Sra sente que no tem dinheiro suficiente para cuidar de S, somando-se as suas outras despesas?
O Sr/Sra sente que ser incapaz de cuidar de S por muito mais tempo?
O Sr/Sra sente que perdeu o controle da sua vida depois da doena de S?
O Sr/Sra gostaria de simplesmente deixar que outra pessoa cuidasse de S?
O Sr/Sra se sente em dvida sobre o que fazer por S?
O Sr/Sra sente que deveria estar fazendo mais por S?
O Sr/Sra sente que poderia cuidar melhor de S?
De uma maneira geral, quanto o Sr/Sra se sente sobrecarregado (a) por cuidar de S**?

* No texto S refere-se a quem cuidado pelo entrevistado. Durante a entrevista, o entrevistador usa o nome desta pessoa.
**Neste item as respostas so: nem um pouco = 0; um pouco = 1; moderadamente = 2; muito = 3, extremamente = 4.

Impresses sobre o cuidado e o cuidador:
26
VIII. AVALIAO AMBIENTAL

ESCALA AMBIENTAL DE RISCO DE QUEDAS

LOCAL AVALIAO SIM NO
reas de locomoo desimpedidas
Barras de apoio
REAS
DE
LOCOMOO

Revestimentos: uniformes ou tapetes bem fixos
Suficiente para clarear toda a superfcie de marcha no interior de
cada cmodo, incluindo degraus

Interruptores: acessveis na entrada dos cmodos
Sentinela: iluminando o quarto, o corredor e o banheiro
Iluminao exterior: suficiente para iluminar toda a entrada
exterior



ILUMINAO
Cama com luz indireta
Guarda-roupa: cabides facilmente acessveis
Cadeira permitindo se assentar para se vestir
QUARTO
DE
DORMIR
Cama de boa altura (45 cm)
Lavabo: facilmente acessvel e bem fixo
rea do chuveiro: antiderrapante

BANHEIRO
Box: abertura fcil, curtina bem firme
Armrios: baixos, sem necessidade de uso de escada
COZINHA
Pia sem vazamentos e que permite entrada de cadeira de roda se
necessrio

Revestimento antiderrapante, marcao do primeiro e ltmimo
dergraus com faixa amarela

Corrimo bilateral
Corrimo slido
Corrimo que se prolonga alm do primeiro e do ltimo degraus
Espelho do degrau fechado, com lixas antiderrapantes



ESCADA
Uniformidade dos degraus: altura dos espelhos e profundidade
dos degraus constantes



Local aonde passa a
maior parte do tempo
Atividade desenvolvida Problemas com o local






Existe algum local em sua residncia que o senhor(a) no frequenta? Por qual motivo?











27
IX. EXAMES COMPLEMENTARES:


Rastreamento de cncer

Mamografia

Citologia crvix uterino

US plvico

Sangue oculto fecal

Retossigmoidoscopia

Colonoscopia

PSA total

PSA livre



Doenas Endcrino-Metablicas

T.S.H.

T4 livre

Glicemia de jejum

Glicemia ps-prandial

Glicohemoglobina

Colesterol total

HDL-C

LDL-C

VLDL-C

Triglicerides

Sdio

Potssio

Cloro

Clcio

Fsforo

Fosfatase Alcalina

cido rico

Vitamina B12

cido Flico

Albumina

Globulinas

25-OH-D3






Funo Renal

Uria

Creatinina

Clearance Creat

Urina Rotina

Rel. alb/creat
urinria

Microalbuminria


28

Radiologia/ Outros

RX trax
ECG




Densitometria ssea

Fmur






Score T
Vrtebra




Fmur



Score Z
Vrtebra








Hemograma

Hemoglobina
Hemcias
Hematcrito
VCM
CHCM
RDW
Leuccitos Global
Neutrfilos
Linfcitos
Eosinfilos
Moncitos
Basfilos
Plaquetas
PTT
RNI
Outras:


OUTROS





29
X. Estimativas Gerais
1.Risco de Framingham (Risco de doena arterial coronariana em 10 anos):

HOMEM MULHER SCORE
Idade

20-34 a - 9 - 7
35-39 a - 4 - 3
40-44 a 0 0
45-49 a 3 3
50-54 a 6 6
55-59 a 8 8
60-64 a 10 10
65-69 a 11 12
70-74 a 12 14
75-79 a 13 16

Colesterol Total (mg/ml)
20-
39a
40-
49a
50-
59a
60-
69a
70-
79a
20-
39a
40-
49a
50-
59a
60-
69a
70-
79a
< 160 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
160-199 4 3 2 1 0 4 3 2 1 1
200-239 7 5 3 1 0 8 6 4 2 1
240-279 9 6 4 2 1 11 8 5 3 2
! 280 11 8 5 3 1 13 10 7 4 2

Tabagismo

No-fumante 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Fumante 8 5 3 1 1 9 7 4 2 1

HDL-Colesterol (mg/dl)

! 60 - 1 -1
50-59 0 0
40-49 1 1
< 40 2 2

Presso Sistlica (mm Hg)
Se no
tratada
Se tratada Se no tratada Se tratada
< 120 0 0 0 0
120-129 0 1 1 3
130-139 1 2 2 4
140-159 1 2 3 5
! 160 2 3 4 6

PONTUAO TOTAL Risco de DAC em 10 a PONTUAO TOTAL Risco de DAC em
10 a
< 0 <1 < 9 < 1
0 1 9 1
1 1 10 1
2 1 11 1
3 1 12 1
4 1 13 2
5 2 14 2
6 2 15 3
7 3 16 4
8 4 17 5
9 5 18 6
10 6 19 8
11 8 20 11
12 10 21 14
13 12 22 17
14 16 23 22
15 20 24 27
16 25 !25 ! 30
!17 ! 30
RISCO EM 10 ANOS _______%

RISCO EM 10 ANOS _______%
Framingham Point Scores- JAMA,v.286, p.180-187, 2001

2. Funo Renal Estimada:
2.1 Estimativa de Cockcroft-Gault (140 # idade $ peso(k) / 72 $ creatinina srica (mg%):
2.2 MDRD:

3. ndice Tornozelo/Braquial (ITB):
( ) > 0,9 ( ) < 0,9 Especificar:
4. Circunferncia abdominal:
5. Intervalo QT-c (Frmula de Bazett): QTc = QT em segundos / "RR em segundos


Homem
(msec)
Mulher
(mseg)
Normal < 430 <450
Bordeline 430-450 450-470
Prolongado >450 >470
30


Doena cardiovascular: histria de IAM, angina pectoris, doena arterial coronariana, claudicao intermitente ou ICC
Doena cardiovascular: histria de IAM, angina pectoris, doena arterial coronariana, claudicao intermitente ou ICC

ESTIMATIVA DE RISCO DE AVC EM 10 ANOS PARA HOMENS (FRAMINGHAM HEART STUDY)
DAgostini R.B. et al. Stroke 1994;25:40-43

0 +1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8 +9 +10
Idade 54-56a 57-59a 60-62a 63-65a 66-68a 69-72a 73-75a 76-78a 79-81a 82-84a 85 a
PA sistlica, se
no tratada
97-105 106-115 116-125 126-135 136-145 146-155 156-165 166-175 176-185 186-
195
196-205
PA sistlica, se
tratada
97-105 106-112 113-117 118-123 124-129 130-135 136-142 143-150 151-161 162-
176
177-205
Diabetes No Sim
Fumo No Sim
Doena
cardiovascular
No Sim
Fibrilao
atrial
No Sim
Hipertrofia de
VE (ECG)
No Sim
ESTIMATIVA
Pontuao % em 10 a Pontuao % em 10 a Pontuao % em 10
a
1 3% 11 11% 21 42%
Probabilidade de AVC em 10
anos, conforme a idade
2 3% 12 13% 22 47% 55-59 anos 5,9%
3 4% 13 15% 23 52% 60-64 anos 7,8%
4 4% 14 17% 24 57% 65-69 anos 11%
5 5% 15 20% 25 63% 70-74 anos 13,7%
6 5% 16 22% 26 68% 75-79 anos 18%
7 6% 17 26% 27 74% 80-84 anos 22,3%
8 7% 18 29% 28 79%
9 8% 19 33% 29 84%
10 10%

20 37%

30 88%


Probabilidade de AVC em 10
anos

Normal:

Calculada:


ESTIMATIVA DE RISCO DE AVC EM 10 ANOS PARA MULHERES (FRAMINGHAM HEART STUDY)
DAgostini R.B. et al. Stroke 1994;25:40-43

0 +1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8 +9 +10
Idade 54-56a 57-59a 60-62a 63-64a 65-67a 68-70a 71-73a 74-76a 77-78a 79-81a 82-84 a
PA sistlica, se
no tratada
95-106 107-118 119-130 131-143 144-155 156-167 168-180 181-192 193-204 205-216
PA sistlica, se
tratada
95-106 107-113 114-119 120-125 126-131 132-139 140-148 149-160 161-204 205-216
Diabetes No Sim
Fumo No Sim
Doena
cardiovascular
No Sim
Fibrilao
atrial
No Sim
Hipertrofia de
VE (ECG)
No Sim
ESTIMATIVA
Pontuao % em 10 a Pontuao % em 10 a Pontuao % em 10
a

1 1% 11 8% 21 43% Probabilidade de AVC em 10
anos, conforme a idade
2 1% 12 9% 22 50% 55-59 anos 3%
3 2% 13 11% 23 57% 60-64 anos 4,7%
4 2% 14 13% 24 64% 65-69 anos 7,2%
5 2% 15 16% 25 71% 70-74 anos 10,9%
6 3% 16 19% 26 78% 75-79 anos 15,5%
7 4% 17 23% 27 84% 80-84 anos 23,9%
8 4% 18 27%
9 5% 19 32%
10 6%

20 37%




Probabilidade de AVC em 10
anos

Normal:

Calculada:


6 . Risco de Framingham para AVC em 10 anos :
31

XI. DIAGNSTICOS PRINCIPAIS

1. DIAGNSTICO FUNCIONAL GLOBAL
DIAGNSTICO FUNCIONAL GLOBAL
COMPROMETIMENTO FUNCIONAL
FUNES NO SIM
AUTO-CUIDADO Semi-dependncia Dependncia incompleta Dependncia completa ATIVIDADES DE
VIDA DIRIA AVDS INSTRUMENTAIS Dependncia parcial Dependncia completa
Transtorno Cognitivo Leve Incapacidade Cognitiva
COGNIO


# Delirium # Depresso # Demncia # Outras ( )
# Reversvel ( ) # Irreversvel
# Alzheimer # Vascular # Mista # Corpsculos Lewy # Frontotemporal
# Outras ( )
Distrbio Comportamental: #No #Sim NPI: _________ CDR: _______
HUMOR

POSTURA/ MARCHA/
EQUILBRIO
Instabilidade Postural
TUG:
Imobilidade
Parcial Completa
CAPACIDADE AERBICA


CONTINNCIA URINRIA Transitria Permanente
Urgncia Esforo Transbordamento Mista Funcional


MOBILIDADE
CONTINNCIA FECAL


VISO
AUDIO

COMUNICAO
FALA / VOZ
SADE BUCAL
ESTADO NUTRICIONAL
IMC:
Sobrepeso /Obesidade Subnutrio Outras Funes
Orgnicas:
SONO Insnia Parassonia Hiperssonia
LAZER
SUPORTE FAMILIAR
SUPORTE SOCIAL

Interao Social
SEGURANA AMBIENTAL

2. ESTIMATIVAS DE RISCO
2.1 Funo Renal Estimada:
Estimativa de Cockcroft-Gault (140 # idade $ peso(k) / 72 $ creatinina srica (mg%):
MDRD:

2.2 ndice Tornozelo/Braquial (ITB): ( ) > 0,9 ( ) < 0,9
Comentrios:

2.3. Circunferncia abdominal:

2.4 Intervalo QT-c (Frmula de Bazett): QTc = QT em segundos / !RR em segundos
Comentrios:

2.5 Categoria de risco: "Alto "Moderado "Baixo
2.6 Risco de Framigham para DAC: /10 anos
2.7 Risco de Framigham para AVC: /10 anos
Comentrios:
2.8 Circunferncia da panturrilha



32
3. DIAGNSTICO DAS DOENAS OU CONDIES CRNICAS DE SADE

33
XII. PLANO DE CUIDADOS
1. SUGESTO DE PROPEDUTICA COMPLEMENTAR









2. SUGESTO DE PRESCRIO
























34
3. ESTRATGIAS DE PREVENO
Indicao Comentrios Interveno
SIM NO
Estatina
Anti-agregao plaquetria
US para rastreamento de AAA

ATEROSCLEROSE
Outros:


PSOF
Colonoscopia
Mamografia
Papanicolau
PSA

RASTREAMENTO
DE NEOPLASIA

Outros:


B12
cido flico
Clcio
Vitamina D

VITAMINAS
Outras:


Dupla Tipo Adulto
Anti-Influenza
Anti-Pneumoccica
Anti-Amaralnica

IMUNIZAO
Outras:


Exerccio Resistido
Exerccio Aerbico
Exerccio de Flexibilidade

ATIVIDADE FSICA
Exerccios de Equilbrio
Outras
Intervenes





AAA: Aneurisma de Aorta Abdominal PFOF: Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes

4. REABILITAO


EQUIPE MAIS VIDA RESPONSVEL PELO MONITORAMENTO DO CASO
Mdico:
Enfermeiro:
Contato:
E-mail:
Enfermagem

Fisioterapia

Terapia Ocupacional

Fonoaudiologia



REABILTAO FSICA
Odontologia

REABILITAO
AMBIENTAL

REABILITAO
NUTRICIONAL

REABILITAO
PSICO-SCIO-
FAMILIAR

Dispositivo de ajuda
(rtese/prtese)

Outra:

O PACIENTE DEVER SER ENCAMINHADO PARA ATENO
SECUNDRIA EM GERIATRIA?
SIM NO

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