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Evelyn L.

Billings
John J Billings
DO o TODO DA
OVULAO
Parte 2
,.,
VARIAES DO CICLO
E SADE REPRODUTIVA
PAULUS
DRA. EVELYN L. BILLINGS - DR. JOHN J. BILLINGS
ENSINANDO
O MTODO DA OVULAO BILLINGS
Variaes do ciclo e sade reprodutiva
PARTE 2
PAULUS
NDICE
5 Agradecimento
6 A sade reprodutiva da mulher
7 Introduo
I. VARIAES DO CICLO
8 1. Ciclo frtil normal
10 2. Ciclo frtil normal: aplicao das regras para adiamento da con-
cepo
12 3. Ciclo frtil normal: muco contnuo
14 4. Ciclo frtil normal: ciclo curto, ovulao precoce
16 5. Sangramento fisiolgico
18 6. pice duvidoso
20 7. Ciclo frtil normal: ciclo longo, ovulao retardada
22 8. Ciclo longo: combinao de padro bsico de infertilidade, fase
ltea curta e estrognios de flutuao rpida
24 9. Registro 8 anotado com smbolos
26 10. Ciclo longo: sem ovulao, sem menstruao, sangramento
anovulatrio
28 11. Padro de muco de mudana rpida
II. PADRES DO CICLO E SADE REPRODUTNA
30 12. Conseguindo uma gravidez
32 13. Infertilidade, falha da ovulao
34 14. Infertilidade, fase ltea curta
36 15. Infertilidade, deficincia de secreo do muco
38 16. Infertilidade, ps-plula
40 1 7. Carcinoma da crvix
42 18. Padres anormais do muco, anomalias de sangramento
e terapia hormonal de reposio
III. APNDICES
48 Apndice 1. Hormnios hipofisrios e ovarianos do ciclo
reprodutor da mulher. Por J. B. Brown, D.Se.
51 Apndice 2. Anatomia e fisiologia da crvix
53 Apndice 3. O Mtodo de Ovulao Billings:
observaes, registros e regras
)'
A sade reprodutiva da mulher
O respeito pela dignidade da mulher exige que abordemos sua
sade globalmente. Uma parte do seu direito a cuidados mdicos
competentes diz respeito Sade Reprodutiva da Mulher, signifi-
cando a preservao ou restaurao da sua capacidade de conceber
e dar luz uma criana, o que chamado na Declarao Universal
dos Direitos Humanos a obrigao de fornecer "cuidados e assistn-
cia especiais maternidade". Isso significa que todas as mulheres
deveriam ter acesso a servios competentes de obstetrcia e ginecolo-
gia, incluindo cuidados apropriados do feto dentro do tero e assis-
tncia em estabelecer a amamentao do filho aps o nascimento.
Este manual foi projetado para assistir a instrutora do Mto-
do de Ovulao Billings a "pensar em padres hormonais" que
so refletidos de maneira fiel nas observaes que as usurias
fazem do seu muco cervical na vulva. H exemplos que progridem
de padres simples at padres mais complexos, um entendimen-
to (compreenso) do qual oferece a possibilidade de diagnstico e
tratamento precoces de anormalidades ginecolgicas incluindo a
infertilidade, de preocupao sempre crescente no mundo todo.
O conceito do Padro Bsico de Infertilidade da infertilidade
natural antes da ovulao no ciclo e a definio da infertilidade
6
ps-ovulatria, conhecida pela identificao do momento da ovu-
lao, completam um mtodo natural eficiente para evitar uma
gravidez. O reconhecimento do dia de fertilidade mxima tem-se
tornado conduta primria na infertilidade aparente.
John J. Billings Evelyn L. Billings
Desenho da capa
Este registro foi feito por um casal que ensina o Mtodo de Ovula-
o Billings j durante muitos anos.
No lugar de selos, a mulher usa como smbolos uma flor vermelha
durante a menstruao, um galho seco nos dias de secura, um galho
com folhas verdes no incio do muco e uma linda flor para anotar o dia
pice, que o dia mais frtil do ciclo significando uma criana para este
povo. As folhas verdes continuando durante 3 dias aps o pice indicam
fertilidade persistente.
Aps o uso do smbolo no cabelo durante o dia, a esposa o coloca
num barbante e o pendura no batente da porta, a fim de que o seu mari-
do o perceba na chegada sua casa noite.
Este registro simples anota as observaes essenciais, necessrias
para regular a fertilidade e refletem com fidelidade a fisiologia hormonal,
cervical e vaginal, normal e complexa.
INTRODUAO
A parte 1 desta srie com ttulo "Ensinando o Mtodo de Ovu-
lao Billings" tratou da correlao dos eventos fisiolgicos do ciclo
reprodutivo feminino com observaes feitas na vulva. Este manual,
que forma a parte 2 da srie, amplia estas correlaes e fornece uma
srie extensa . e compreensiva de exemplos e de variaes nos ciclos
reprodutivos da mulher. Estes ciclos so ilustrados com smbolos co-
loridos e em preto e branco expondo as condies nas quais ocorrem.
Para uma explicao e discusso mais amplas destas condies, por
exemplo, durante a amamentao ou na menopausa, deve-se consul-
tar:
Os livros citados acima e outras referncias aprovados pela
WOOMB; podem ser encontrados no seguinte ender eo: Av. Bernardino
de Campos, 110 apto 12 - Paraso, So Paulo - SP - 04.004-040 - Tel.
(011) 889-8800 - Fax. (011) 889-8801
Legendas para selos e smbolos. As legendas para os diferentes selos coloridos usados nos seguintes registros, que tambm se aplicam aos smbolos em preto e branco
representando estes selos coloridos, encontram-se em seguida:
1 ~
11
r ~ ii f
r
seco possivel- secreo, infrtil
~
1,2,3 dias aps o pice relao
o infrtil mente (1) PB de 1 de secre- possivelmente frtil - sexual
frtil o sem mudanas seco ou muco que no
antes do pice (il) a molhado ou escorrega-
partir d ~ quarto dia dia
aps o Apice
f )

[T
F
1 ~
~ ~ ~ ~ f
7
1. VARIAES DO CICLO
1 . Ciclo frtil normal
Registro das observaes na vulva, da sensao e aparncia
do muco cervical
- No primeiro ms, enquanto so feitas as observaes, no deve
ocorrer contato genital. O lquido seminal e as secrees da relao se-
xual podem retardar o aprendizado dos padres do muco.
- Enquanto se ensina a mulher a fazer observaes, deve-se
enfatizar "Como sente a sua vulva?" durante atividades normais
como andar etc. importante que nenhuma investigao interna seja
feita.
- Quando a menstruao inicia, a vulva no est seca. A sensao
de molhada ou pegajosa e o sangue visvel.
-A sensao da vulva de secura quando no h secreo saindo
pela vagina.
r - Quando o muco inicia, a sensao de seca muda progressiva-
mente. Algum muco pode ser visvel ou no.
- Cada mulher uma pessoa e descrever seu padro de muco
particular nas suas prprias palavras.Uma boa instrutora escuta aten-
tamente, a fim de poder ajudar a mulher a registrar as suas observaes
de maneira fiel e interpret-las corretamente.
- Enquanto se ensina, importante no dizer mulher o que ela
encontrar, mas importante encoraj-la a tornar-se consciente de seus
prprios sinais. Estes podem ser interpretados para indicar infertilidade
ou possvel fertilidade. Em seguida as regras para conseguir ou evitar a
concepo podem ser aplicadas com segurana.
- Geralmente, o padro frtil do muco muda dia aps dia, pro-
gredindo da sensao de pegajoso at escorregadio, muitas vezes com
fios visveis transparentes ou turvos de muco at o sintoma pice, quan-
8
do a vulva escorregadia, inchada e com sensibilidade aumentada. Nesta
hora, muito pouco ou nenhum muco pode ser visvel. Os espermatozides
sobrevivem por 2 a 3 dias no muco favorvel, as vezes por at 5 dias.
- A ovulao ocorre muito prximo deste sintoma pice, isto , o
ltimo dia da sensao escorregadia. A vulva em seguida torna-se seca
ou pegajosa, no mais molhada ou escorregadia e rapidamente perde o
inchao. VE?r dia 15, Registros 1e2; dia 14, Registro 3.
-Ao final do dia, o sinal mais frtil registrado.
- O tempo entre a ovulao e a menstruao de 11 a 16 dias (fase
ltea).
O Padro Bsico de Infertilidade
O Padro Bsico de Infertilidade (PB de I) um padro que no
muda devido a:
- nveis baixos de estrognio antes da ovulao
- ausncia de resposta da crvix aos nveis elevados de estrognio
durante o ciclo todo em circunstncias especiais, p. ex., idade, patologi11.
Nota: Dias de "spotting'' ou mancha de sangue somente, e com unia
sensao de secura no final da menstruao, so infrteis.
O PB de I pode ser:
-seco
- muco sem mudanas
- uma combinao dos dois em ciclos longos.
Nota: Em ciclos de durao mdia (abaixo d 5 dine o nt h
um nico tipo de PB de I... ou seco ou muco ontfnuo H 111 mudnnas.
No h sobrevida dos espermatozid durnn.t o PB dt J.
*

11111111
r
r hodo "" "" nOomolo molhodo 0000<- "'.. "''." "' iro i "' j''"" -jooo rmklo "" roo r rhdo rlhdo li r-11
*spolliog" spotting soco, turvo IUM> 1ogodlo regadio regadio opaco opaco turvo turvo turvo tuNO
ou ou pogajoso com 1101 tran1pn transpa- transpa-
mancha mancha lurvo ronto rente rente
de de com llo vulva
sangue sangue inchada
pice
Infrtil Padro sem mudanas: Possivelmente frtil Padro em :
mudana, tornando-se *
Infrti l O vulo est morto Sensao de molhado antes da menstruao
normal
Padro Bsico de Infertilidade
(PB de 1) progressivamenteescrregadlo
Mudana definida, o muco no mais molhado ou escorregadio. O tempo entre a ovulao at a menstruao de 11 a 16 dia's (fase ltea)
Registro 1. Anotando as observaes feitas na vulva durante um ciclo frtil normal, usando selos e tambm smbolos.
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2. Ciclo frtil normal: aplicao das regras para adiamento da concepo
A regra dos primeiros dias (antes do pice)
- Evitar relaes sexuais nos dias de sangramento abundante
durante a menstruao.
- Noites alternadas so livres durante PB de 1 (seco ou muco con-
tnuo sem mudanas).
- Qualquer mudana do PB de 1 no que diz respeito sensao ou
aparncia incluindo sangramento, "Esperar para ver". Se no houver
pice e o PB de 1 retornar, esperar mais trs dias. O coito pode ser resu-
mido em noites alternadas at ocorrncia de nova mudana.
A regra do pice
- O coito liberado a partir do quarto dia aps o pice. O vulo
est morto.
Avaliar a fertilidade fazendo observaes, no contando dias. normal
que ciclos variem em nmero de dias na sua extenso.
As regras so confiveis. O ndice de gravidez relacionado ao mtodo
menos que 1 %. O ndice de gravidez relacionado ao ensinamento deve-
ria ser zero. O ndice total de gravidez varia de menos de 1 % at nme-
ros maiores, de acordo com a escolha dos casais usando o mtodo.
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Durante o perodo de ensinamento, importante concentrar-se nas obser-
vaes fiis, no nas interpretaes. Por exemplo, no registrar frtil ou
infrtil. Anotar a descrio exata, prestando ateno especial na sensa-
o na vulva.
Interpretaes seguras so feitas estudando o padro do muco, no
das observaes isoladas (p. ex., muco pegajoso turvo que inicia a fase
frtil, e muco pegajoso opaco nos primeiros trs dias aps o pice indi-
cam fertilidade possvel).
Sobrevida dos espermatozides
Durante os dias do PB de 1, a secreo do lquido seminal pode conti-
nuar durante vrias horas durante o dia, depois de uma relao sexual
na noite anterior. No haver espermatozides vivos no lquido semi-
nal. Quando impedidos de entrar na crvix, so destrudos rapidamente
na vagina.
Gravidez por contato
Nota: Durante a fase frtil, qualquer contato entre os rgos se-
xuais ou relao sexual com preservativo ou coito interrompido pode
levar concepo.
rr-.-.r--r--*.-----r---r-r---
com com lquido liquido mais turvo turvo gadio gadlo gadio opaco opaco turvo turvo IUrvo
mancha mancha seminal seminal seco, com fios transpa transpa transpa
ou ou pegaio- rente rente rente
"spottmg" "spottmg" so turvo com fios Aplce
vulva
Inchada
Infrtil Padro sem mudanas:
Padro Bsico de Infertilidade
(PB de 1)
Possivelmente frtil Padro em : Ainda possivel- Infrtil O vulo est morto
mudana progredindo at tornar- * mente frtil
se escorregadio
Registro 2. Aplicao da Regra dos Primeiros Dias secos e da Regra do pice para adiamento da concepo em ciclo frtil normal. O selo branco com beb (ou o smbolo
circular) usado para indicar dias de possvel fertilidade e para registrar mudana do PB de 1, e tambm usado para anotar secrees aps relaes sexuais que
poderiam mascarar o muco.
*Mudana definida, o muco no est mais mido ou escorregadio. O tempo entre a ovulao e a menstruao de 11 a 16 dias (fase ltea) .
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3. Ciclo frtil normal: muco contnuo
Algumas mulheres nunca tm dias secos, mas notam sempre algu-
ma secreo na vulva. Isso geralmente normal, mas pode ser devido a
uma infeco especialmente quando acompanhado de sintomas de des-
conforto e odor ou colorao.
Quando a mulher conhece o seu muco do ciclo normal, ela detecta-
r rapidamente qualquer anormalidade e deveria consultar um mdico
em seguida. O casal deve ser tratado em conjunto e simultaneamente
enquanto evitam atividade genital, a fim de erradicar a infeco.
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Nota: O PB de I permanece igual ciclo aps ciclo, com variaes no
nmero de dias. Trs ciclos deveriam ser registrados antes da aplicao
das Regras dos Primeiros Dias.
Nos ciclos de durao mdia (menos de 35 dias) h somente um
PB de 1 - ou dias secos ou muco contnuo sem mudanas.
Nos casos de retardamento da ovulao, p. ex., amamentao, pr-
menopausa etc., muitas vezes ocorre um corrimento devido descamao
de clulas da parede vaginal. Isso constitui resposta normal aos nveis dis-
cretamente aumentados de estrognio (ver Registro 7, Retardamento da
Ovulao).
Infrtil Padro sem mudanas:
Padro Bsico de Infertilidade
(PBde 1)
Possivelmente frtil Padro em f Ainda possivelmen- Infrtil O vulo est
mudana torna-se progressiva- 1 te frtil morto
mente escorregadio ~ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
r r r r F F F F F F P P P ~ F ~ ~ F F F F F F F F F F F F l l l l l l
Registro 3. Ilustrao de muco contnuo em ciclo frtil normal. A mudana de pegajoso, turvo (selo amarelo, dia 1 O) at mido, turvo (selo branco com beb, dia 11) deve ser
observada durante trs ciclos de durao mdia antes da aplicao das Regras dos Primeiros Dias Secos. Esta mudana no ocorrer no mesmo dia em todos os ciclos.
No contar os dias. Observar somente e registrar. A sensao na vulva importante no registro da mudana.
* Mudana definida, o muco no mais molhado ou escorregadio. Ainda possivelmente frtil.
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4. Ciclo frtil normal: ciclo curto, ovulao precoce
Ovulao precoce
Fase ltea normal 11 a 16 dias.
Ocorrncias
Ciclos curtos ocorrem s vezes sem razo. Eles so comuns na:
-Menarca.
- Pr-menopausa.
- Durante a amamentao.
-Aps a plula.
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Conduta
- No contar os dias para evitar uma gravidez.
- Evitar relaes sexuais durante sangramento abundante/pro-
longado ... o muco pode ser encoberto.
- Fazer observaes medida da diminuio do sangramento.
N.B.: Sensao. '
- Na ausncia do PB de I, aplicar a Regra do pice quando este for
observado.
- Se uma gravidez for desejada, as relaes devem ocorrer quando
o muco estiver escorregadio na vulva. Pode ainda haver algum sangra-
mento.
Possivelmente frtil Ainda passivei- Infrtil O vulo est morto
Padro em mudana mente frtil
Registro 4. Ovulao precoce em ciclo frtil curto.
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5. Sangramento fisiolgico
A menstruao segue aps a ovulao, a menos que uma concepo
tenha ocorrido (ciclo ovulatrio normal).
Sangramento entre menstruaes
Pode ocorrer sangramento sem ovulao anterior, devido a um au-
mento de estrognios causando crescimento endometrial, mas no uma
ovulao.
Sangramento de disrupo ou "breakthrough bleed"
Quando os nveis do estrognio esto altos, ocorre sangramento
devido a desprendimento do endomtrio espesso.
Sangramento de deprivao ou "withdrawal bleed"
Com a queda dos nveis do estrognio, o endomtrio perde o apoio e
conseqentemente sangra. Thr Registro 8.
Ciclos com este tipo de sangramento tm sido chamados ciclos
anovulatrios por no ser precedidos de ovulao.
A ovulao pode ser precedida de perto por sangramento e, des-
te modo, este ser associado com alto grau de fertilidade. Ver Regis-
tro 5.
A menstruao um sangramento de deprivao ou "withdra-
wal bleed". causado pela queda dos nveis de estrognio e progeste-
. rona quando o corpo lteo degenera a partir do sexto dia aps a ovu-
lao.
16
Sangramento de implantao ou nidao
No incio da gestao, a partir do sexto dia aps a concepo, a
implantao ou nidao do embrio no endomtrio pode resultar em
"spotting'' ou manchas de sangue, at mesmo em sangramento mais
abundante que poderia ser confundido com uma menstruao no fim de
fase ltea curta.Ver Registro 12.
Se o pice for reconhecido antes do sangramento e a relao sexual
relacionada a um padro de muco frtil, a concepo poder ser deter-
minada com preciso. A data provvel do parto do beb ser 266 dias
mais ou menos aps a concepo, que intimamente relacionada com o
pice (perto da ovulao).
Ocorrncias de sangramento imediatamente precedendo
a ovulao
- Completamente habitual e normal em algumas mulheres.
- Pode ocorrer medida que a mulher vai envelhecendo.
- Quando a ovulao for retardada como em: amamentao; pr-
menopausa; estresse; aps medicao contraceptiva.
Conduta para evitar uma gravidez
As Regras dos Primeiros Dias Secos e a Regra do pice so aplica-
das de acordo com as observaes. N.B.: Qualquer sangramento no pre-
cedido por ovulao deve ser conduzido pelas Regras dos Primeiros Dias
Secos "Esperar para ver 1,2,3". Ver Registro 6, pice duvidoso; Registro 7,
Ovulao atrasada.
Sangramento fora do habitual deve ser investigado e diagnostica-
do antes de propor qualquer tratamento. Thr Captulo 18, Anomalias de
Sangramento.
* .

1111111 1


. . 1urvo tronspa escorro gad10 gad10
ron10 gadlo transpa- "spotting" transpa-
1ranspa ren1e ou rente
ren1o mancha plce
de vulva
sangue inchada
Menstruao (sangramento de deprivao ou "withdrawal
bleed") aps a ovulao anterior.
Sangramento de disrupo
ou "breakthrough bteeding".
Nveis altos de estrognio.
Menstruao - sangramento de
deprivao ou ''withdrawat bteed".
Nveis baixos de estrognio e
progesterona.
A umidade logo antes da menstruao devida
queda dos nveis de progesterona antes do
estrognio, o que estimula ento a crvix a produzir
um muco fluido. Isso causa o desprendimento do
tampo cervical da abertura da crvix, deixando
esta livre para o fluxo menstrual.
Registro 5. Sangramento fisiolgico. Notar o sangramento de disrupo ou "breakthrough bleeding" no dia 16 (*) imediatamente antes do sintoma pice. Pode-se notar
tambm que a menstruao neste registro um sangramento de deprivao ou "withdrawal bleed". Dia 1 at dia 6 no um ciclo. O ciclo ovulatrio do dia 1 at o
dia 30.
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1
6. pice duvidoso
As mesmas regras so vlidas para todas as circunstncias ... ci-
clos normais e todas as suas variantes.
Uma mulher reconhece o seu pice como um evento recorrente t-
pico, pela vulva macia e inchada e sua sensao escorregadia. Perto da
ovulao, as mudanas ocorrem rapidamente de acordo com os eventos
hormonais tpicos da ovulao. Qualquer mudana nestas observaes
pode significar um distrbio hormonal da ovulao ou falta da resposta
cervical aos eventos hormonais normais. Em ambos os casos, o pice
tpico no ser reconhecido.
Ocorrncias
- Menarca.
-Amamentao (desmame) .
- Aps a plula.
- Pr-menopausa.
-Estresse.
- s vezes sem razo conhecida.
Conduta
- Episdios de muco podem ocorrer sem ovulao e nestes casos
no h pice.
-A ovulao pode ocorrer sem muco. A concepo no possvel.
- A ovulao pode ocorrer sem padro de muco definido. Isso sig-
nifica fertilidade possvel. A conduta ser diferente de acordo com ara-
zo do pice duvidoso.
- Se o pice torna-se pouco ntido e o casal deseja evitar a gravi-
dez, deve se aplicar continuadamente as Regras dos Primeiros Dias Se-
cos at o reconhecimento eventual do pice habitual. O sangramento
no pode ser definido como menstruao verdadeira a menos que tenha
sido precedido pelo pice habitual, o que significa ovulao. Assim um
sangramento sem pice anterior ou precedente deve ser seguido por
trs dias de PB de I sem relaes sexuais.
- Se o problema for imaturidade em mulher jovem, no h indi-
cao de tratamento. A correo ocorrer naturalmente com o decorrer
do tempo.
18
- Se o problema for infertilidade na mulher jovem, um trata-
mento hormonal poder induzir uma ovulao normal com padro de
muco.
- Na amamentao, a fertilidade normal retornar aps o des-
mame com um padro de muco bom. No indicado tratamento ne-
nhum.
Antes do retorno da fertilidade, alguns episdios de muco podem
ocorrer sem ovulao. Nestes sinais de muco no h pice. A ovulao
pode ocorrer sem padro de muco definido ou com pice duvidoso. Pode
haver episdios de sangramento devido s flutuaes dos nveis de
estrognio, que estimulam o crescimento do endomtrio. O sangramento
indica possvel fertilidade, visto que pode ocorrer logo antes da ovula-
o. As Regras dos Primeiros Dias Secos so aplicadas at o pice tor-
nar-se ntido.
Leva tempo para a crvix recuperar-se aps medicao contracep-
tiva e, s vezes, isso nunca acontece. No se deve cogitar tratamento
at decorrer pelo menos 2 anos aps a cessao da medicao. Deve-se
dar toda a oportunidade natureza para restaurar a normalidade para
a crvix e vagina lesadas. A Plula no deve ser dada para tratar anor-
malidades causadas pelo seu uso.
- Com a aproximao da menopausa um pice duvidoso
freqentemente observado. A resposta ao estrognio inadequada na
crvix que est envelhecendo. Mesmo na presena da ovulao, a mu-
lher pode ser infrtil quando o muco for inadequado. Alguns ciclos tero
padres ovulatrios do muco normais e a concepo ser possvel nestas
circunstncias. Eventualmente o muco falhar, a ovulao falhar e a
mulher tornar-se- infrtil. Nveis aumentados de est r ognio estimu-
lam o crescimento endometrial, o que poder causar sangramento. Isso
eventualmente cessar na menopausa. Ver Registros 5 e 8.
- Estresse ocorrendo durante a fase frtil quando o muco j mos-
tra as caractersticas de fertilidade, leva ao desaparecimento dos
caracteres frteis no caso de o estresse obstruir a ovulao. Isso pode
resultar no registro de pice cedo demais com fase ltea parecendo lon-
ga ou extensa demais. Ver Registro 6, dia 1 O.
?

Ili li 11


"spotting" ama1elo amarelo espesso transpa- molhado sangue sanguo so so
ou rente traospa- spotting" -sponi'lg"
mancha rente ou ou
de mancha mancha
- M
sangue sangue
PB de 1, sem Sem mudana significativa no padro de
sobrevida dos muco e sem progresso at um pice
espermatozides normal ... Sensao de escorregadio pobre
ou ausente.
Registro 6. Ilustrao de pice duvidoso (dia 1 O). O pice definido pelas suas caractersticas prprias, no em retrospecto pela extenso da fase ltea.
19
. 1
1
No presumir que uma gravidez tenha ocorrido (falha de menstrua-
o). Aplicar as Regras dos Primeiros Dias Secos at a identificao do
pice. Eventualmente vrios episdios de muco podem ocorrer antes de
a ovulao retornar. A gravidez ser evitada aplicando as Regras dos
Primeiros Dias Secos logo que ocorrem eventos estressantes, at a defi-
7. Ciclo frtil normal : ciclo longo, ovulao retardada
As flutuaes nos nveis de estrognio estimulam o muco cervical
de tempos em tempos sem ovulao. Quando isso ocorre, no h aumen-
to do nvel da progesterona e no h pice. Os nveis aumentados do
estrognio estimulam o endomtrio com sangramento. Quando o nvel
alto, este sangramento chamado de sangramento de disrupo ou
''breakthrough bleeding", e quando os nveis de estrognio baixam,
chamado de sangramento de deprivao ou ''withdrawal blee-
ding". ~ Registro 5.
Ocorrncias comuns
-Estresse.
-Amamentao.
- Pr-menopausa.
-Aps a Plula.
Ocorrncias ocasionais
- Em algumas mulheres, ciclos normais podem ser muito exten-
sos devido a ovulao infreqente . .
20
nio ntida do pice. sempre importante observar os 3 dias aps um
pice presumido. Durante estes 3 dias, no h presena de umidade ou
sensao escorregadia. No caso de estar presente, iniciar novamente a
contagem de 1,2,3.
Conduta
- Estabelecer PB de I (seco neste exemplo).
-Aplicar as Regras dos Primeiros Dias Secos para evitar gravidez.
- Noites alternadas dos dias secos so disponveis para as rela-
es sexuais.
-Aplicar a regra "Esperar para ver 1,2,3" para quaisquer mudan-
as - ver asteriscos, Registro 7: (a) muco; (b) muco e sangramento; (e)
sangramento no precedido pelo pice.
- Quando o pice ocorre, aplicar a Regra do pice. Nota: Qual-
quer sangramento sem explicao deve ser investigado.
Padro bsico de infertilidade
O Padro Bsico de Infertilidade um padro que reflete os nveis
bsicos do estrognio na primeira parte do ciclo (antes do pice). Logo
que os nveis de estrognio aumentam suficientemente, a crvix responde
e o muco inicia.
Em certas circunstncias, p. ex. , na aproximao da menopausa ou
dano causado pela plula contraceptiva, a crvix falha na resposta aos
nveis altos de es'trognio, no produzindo o muco capaz de garantir a
sobrevida dos espermatozides. O PB de I continua a despeito da ovula-
o. A concepo no possvel.
Estrognio alto. San- Qued1
gramento pr-ovulatrio de
de disrupo ou estro-
''breakthrough bleed". gnio.
Estrognio alto. Estrognio baixo
Sangramento
de disrupo
ou "breakthrou-
gh bleed".
Estrognio alto,
progesterona alta.
1
Elevao ou aumento
da progesterona.
Estrognio aumentado.
Sem progresso normal do muco.
Sem pice. Est rognio bai xo
Estrognio baixo
Sangramento de deprivao
ou "withdrawal bleed" (no
uma menstruao).
Estrogni o baixo
Queda do estrogni o
Menst ruao (sangramento de deprivao ou "withdrawal bl eed") , estrognio baixo e
e da progesterona.
progesterona baixa.
Registro 7. Ovulao retardada em ciclo frtil normal. O registro inicia na fase pr-ovulatria. Notar a aplicao da Regra "Esperar para ver, 1,2, 3". Cinco vezes(*) no ciclo,
o padro do muco retornou ao PB de 1 e a Regra de "Esperar para ver, 1,2,3" foi aplicada. No dia 42 a Regra "Esperar para ver'' foi apl icada e no dia 46 o pice foi
reconhecido e a Regra do pice aplicada.
21
1
8. Ciclo longo: combinao de padro bsico de infertilidade, fase ltea curta e estrognios de flutuao rpida
Nveis pouco elevados de estrognio estimulam o crescimento das
clulas da parede vaginal, que sofrem descamao, desintegram-se e
causam uma secreo. Observaes durante 2 semanas sem relaes
sexuais e na ausncia de sangramento estabelecero tratar-se de secre-
o sem mudanas (PB de I). Pode ocorrer continuadamente ou ser inter-
rompido por qualquer nmero de dias secos (PB de 1 combinado).
- Estrognio baixo - sem crescimento das clulas vaginais (PB
de 1 seco).
- Nveis de estrognio mantidos em grau intermedirio causando
secreo contnua (PB de 1 de secreo).
- Nveis intermitentemente baixos e intermedirios de estrognio
resultam em seqncia de dias secos e dias de secreo sem mudanas
(PB de 1 combinado).
Quando os nveis de estrognio se elevam ainda mais, a crvix res-
ponde produzindo muco com caractersticas frteis. Episdios de
sangramento ocorrem medida da flutuao dos nveis de estrognio,
causando crescimento e desprendimento do endomtrio (ver Registro 8,
dias 59 at 62).
H dias de nveis altos de estrognio com presena de sinais de
fertilidade: "molhado"(ver Registro 8, dias 53 at 57). No dia 58 h que-
da nos nveis de estrognio e a mulher registra secura. Nos dias 59 at
62, sangramento de deprivao ou "withdrawal bleed" ocorre, aps o
qual h uma elevao rpida dos nveis de estrognio com muco de ca-
ractersticas frteis culminando no pice no dia 65. A menstruao ocor-
reu no dia 7 4, mostrando uma fase ltea de 8 dias, o que curto, e o
ciclo, portanto, infrtil. Este registro mostra o quo rpido os nveis de
estrognio podem elevar-se e cair e como isso se reflete nas observaes
da mulher.
22
Ocorrncias
-Amamentao.
- Pr-menopausa.
-Aps a Plula.
- Qualquer circunstncia com retardamento da ovulao, p. ex.,
estresse.
Conduta
Estabelecer o PB de 1.
- Seco - aplicar as Regras dos Primeiros Dias Secos.
- Secreo (observar durante 2 semanas sem relaes sexuais).
Esta secreo permanecer igual para cada mulher, porm ser diferen-
te de mulher para mulher. Por exemplo, pode ser molhado, leitoso, dia
aps dia. Isso um padro comum durante a amamentao.
-Aplicar as Regras dos Primeiros Dias Secos no PB de 1 contnuo
ou combinado. Noites alternadas so disponveis. Qualquer mudana,
muco ou sangramento, "Esperar para ver 1,2,3".
-Amamentao .. . o padro progride para fertilidade.
- Pr-menopausa . .. o padro progride para infertilidade.
-'-Ps-Plula ... o padro pode progredir para fertilidade em 1 ou 2
anos.

. 1 1


seminal seminal seminal seminal pegajo- pegajo- pegajo-
so, turvo, so, tuJVO, so, turvo,
esperar esperar esperar
p/ver"1, p/ver "1, p/ver "1,
2,Y




seminal seminal turvo seminal ou transpa transpa transpa-
mancha rente rente rente
de extens1- extensi-
sangue vo vo
Usar selos amarelos Estrognio alto Sem pice. Sangramento de deprivao ou Ovulao dia 66.
simples para registrar PB de 1 Estrognio "withdrawal bleed''. Elevao da progesterona.
baixo. Elevao at pice do estrognio
Registro 8. Ilustrao de PB de 1 combinado e ovulao retardada em ciclo longo. O registro inicia na fase pr-ovulatria. Notar a fase ltea curta de 8 dias, indicando um ciclo
infrtil. Ver tambm Registro 14. No contar 3 dias aps as 2 semanas que identificaram o PB de 1.
23
1
1
i'
9. Registro 8 anotado com smbolos
Tomar nota especialmente das mudanas na sensao vulvar.
O PB de I seco (1) at dia 18. Depois uma secreo pegajosa e
turva ocorre. Isto registrado como possivelmente frtil (0). A Regra
"Esperar para ver 1,2,3". Se aps 2 semanas a secreo permanece sem
mudanas e no tem havido sangramento, esta secreo contnua re-
gistrada com o smbolo para infertilidade e secreo (=). A secreo pode
ser interrompida por dias secos.
24
Se permanecer sem mudanas cada vez que recorre/ retorna num pe-
rido de 2 semanas, significa infertilidade. As Regras dos Primeiros Dias Se-
cos continuam. O PB de I agora combinado seco e secreo sem mudana.
Quando se ensina um casal analfabeto, a instrutora deve prestar
bem ateno na descrio da mulher. Elas se encontraro cada semana
ou duas at a instrutora estar satisfeita de que os smbolos usados re-
gistram as observaes da mulher com preciso. A aplicao das regras
conseqentemente ser segura.
Registro 9. Este registro repete as anotaes da ovulao retardada e da fase ltea curta do Registro 8, usando smbolos. Aps a relao sexual, uma sensao de molhado
anotado (O) devido ao lquido seminal e outras secrees que podem ocultar o muco.
25
J
1 O. Ciclo longo: sem ovulao, sem menstruao; sangramento anovulatrio
Nveis de estrognio discretamente aumentados estimulam o cres-
cimento das clulas vaginais, que sofrem descamao e causam uma
secreo. Duas semanas sem relaes sexuais e na ausncia de san-
gramento, estabelecero tratar-se de secreo sem u d ~ a conse-
qentemente infrtil (PB de 1 de secreo). Pode ocorrer continuadamente
ou ser interrompido por dias secos em qualquer proporo (PB de 1 com-
binado).
Se no tem havido sangramento, no houve ovulao em circuns-
tncias fisiolgicas normais. A ovulao sempre seguida de menstrua-
o. Qualquer secreo no seguida por sangramento dentro de 2 sema-
nas no ter as caractersticas de.mudana da fertilidade. Pelo contrrio,
ter as caractersticas sem mudana da infertilidade.
Ocorrncias
-Amamentao tpica.
- Pr-menopausa.
- Ps-Plula.
- Qualquer circunstncia com ovulao retardada, p. ex., estresse.
Conduta
Estabelecer PB de 1.
- Seco - aplicar as Regras dos Primeiros Dias Secos.
- Noites alternadas so disponveis para relaes sexuais.
- No dia 8 h mudana (pegajoso, flocoso)."Esperar para ver
1,2,3".Do dia 8 at o dia 21, a secreo (pegajoso, flocoso) retorna com
freqncia muito grande, no permitindo relaes sexuais aps a con-
tagem de 3. A descrio da secreo a mesma com cada recorrncia.
No tem havido sangramento do dia 8 at o dia 23, indicando assim
que esta secreo significa infertilidade como tambm os dias secos.
Os dias de secreo so registrados agora com o smbofo da infertilida-
de com secreo - os selos amarelos simples, p. ex., dia 24. Os selos
marrom (seco) e amarelo (secreo sem mudana) agora anotam um
PB de 1 combinado. As Regras dos Primeiros Dias Secos se aplicam
ao PB de 1 combinado. Relaes sexuais so reiniciadas / retomadas
no dia 26.
- Amamentao .. . o padro progride at fertilidade.
- Pr-menopausa ... o padro progride at infertilidade.
26
Amamentao
No incio da amamentao, quando o beb .mama com freqncia
de acordo com a sua fome, i.e., demanda, a ovulao inibida durante
um tempo varivel. Os nveis de estrognio so baixos e o PB de 1 bem
definido - muitas vezes seco. As vezes o PB de 1 de secreo ocorre
continuadamente ou alterna com dias secos.
importante identificar estes padres infrteis e aplicar as Regras
dos Primeiros Dias Secos. Assim a aproximao da fertilidade ser anun-
ciada pelo muco* (ver Registro 10, dias 46,47,50,51), ou pelo sangramento
(ver Registro 1 O, dias 69, 70, 71) que indicam que o endomtrio est res-
pondendo ao nvel em ascenso do estrognio.
medida que o desmame prossegue, ou mesmo antes do desmame,
quando o beb mama no peito menos vezes, e h intervalos sempre maio-
res entre as mamadas, com um aumento de lquidos e slidos na sua
dieta, a demanda para o leite materno diminui.Vrios episdios de muco
podem ocorrer antes da identificao do pice. Pode haver muito pouco
muco visvel e ausncia de fios. importante reconhecer / identificar a
sensao de escorregadio, o inchao e a maciez da vulva.
A menstruao pode marcar uma fase ltea curta neste tempo.
A crvix de me jovem que amamenta normalmente responde aos
nveis elevados de estrognio e produzir um padro de fertilidade em
mudana associado com ovulao.
Amenorria da Lactao
O Mtodo de Amenorria da Lactao declara que uma mulher
considerada infrtil durante os primeiros 6 meses aps o parto, com in-
cidncia de gravidez de 2%, se ela procede a uma amamentao exclusi-
va ou quase exclusiva e no tem sangramento depois dos primeiros 56
dias ps-parto. No h observaes ou aplicaes de regras. Todavia, o
Mtodo de Ovulao Billings declara que ensinar a identificao do PB
de 1 treinamento excelente para todas as mulheres, j que possvel
identificar com preciso as mudanas de muco significando o retorno da
fertilidade. Sinais de muco e sangramento sem ovulao anterior indi-
cam nveis flutuantes de hormnios e fertilidade iminente. Lembrando
que a ovulao precede a menstruao, o reconhecimento das mudanas
do muco e a aplicao das Regras dos Primeiros Dias Secos so essen-
ciais sempre, quer ocorram antes ou depois de seis meses da ama-
- -------r-r-1-----roor-r-r-r-1---r-r-r --.-----
ll OCOflO ll OCOBO tlocoso llocoso rtocoso liquido tlocoso lquido turvo flocoso ftocoso turvo transpa- liquido rtocoso 11ocoso tlocoso flocoso liquido flocoso flocoso sem menstruao,
seminal seminal rente seminal seminal sangramento
anovu!atrio"
Registro 1 O. Padres de muco registrados num perodo de 75 dias durante os quais no tem sido demonstrado pice nem sangramento menstrual verdadeiro. O registro inicia
aps o parto. O sangramento nos dias 69, 70 e 71 foi interpretado como sangramento "anovulatrio".
27
mentao. O registro das observaes deveria iniciar cerca de trs se-
manas aps o parto.
A mulher que usou o Mtodo de Ovulao Billings durante a ama-
mentao poder ter confiana no seu manejo da situao na pr-meno-
pausa. As observaes e as regras so iguais. _
11 . Padro de muco de mudana rpida
s vezes a ansiedade leva a um padro confuso, induzindo a 'mu-
lher a procurar muco dentro da vagina, que permanece sempre mida.
Assim, a informao torna-se confusa. deveras de valia persuadir a
mulher a simplificar as suas observaes, pedindo que ela se limite a
observar ou concentrar-se unicamente na sensao que o muco produz
na vulva como se ela fosse cega. O padro logo tornar-se- evidente e
qualquer sinal de fertilidade (escorregadio) e inchao vulvar ser acen-
tuado. O PB de I ser agora reconhecido como sendo sem mudana.
Quando h este padro de muco de mudana rpida, no h possibilida-
de de aplicar a contagem de 3 dias ou permitir relaes sexuais.
Ocorrncias
Este padro de muco de mudana rpida ocorre s vezes em:
- Mulher na pr-menopausa.
-No desmame.
- Devido a medicao hormonal, p. ex., a plula contraceptiva ou
terapia hormonal de reposio.
Conduta para evitar a concepo
- Identificar o PB de I. Neste exemplo, o PB de I inicia seco e
muda rapidamente para pegajoso, turvo e molhado, cremoso. Em vista
da ausncia de relaes sexuais nas ltimas 2 semanas, tempo durante
o qual no tem havido sangramento e conseqentemente h confirma-
o de que a ovulao no ocorreu, o padro inteiro de secreo indica
infertilidade.
- Escolher os dias com secreo de caractersticas menos frteis e
sempre iguais, p. ex., pegajoso, turvo para ter relaes sexuais. Nota:
No h sensao de escorregadio na vulva.
28
Na mulher madura aproximando-se da menopausa, a crvix
muitas vezes no responde aos nveis elevados de estrognio. O padro
sem mudanas e infrtil mesmo em relao com a ovulao acompa-
rihada de sangramento 2 semanas depois. \-r Registro 15.
Relaes sexuais no devem ocorrer em dias seguidos. No caso de o
padro mudar por causa de sangramento, evitar relaes sexuais du-
rante o sangramento e durante mais 3 dias aps sua cessao e o retor-
no do padro infrtil.
Molhado, cremoso como tambm pegajoso, turvo neste caso fazem
parte do padro infrtil como mostrados durante as primeiras 2 sema-
nas de observaes. Portanto isso pode ser usado na contagem "Esperar
para ver, 1,2,3" aps o sangramento ou muco com caractersticas frteis,
p. ex., escorregadio (ver Registro 11, dias 30 e 39).
Nota: Na aproximao do desmame na mulher que amamenta pode
ocorrer um padro de muco de mudana rpida. aconselhvel poster-
gar as relaes sexuais at o desmame ou o retorno de ciclos normais.
Essa recomendao ' aceitvel para casais que tm feito bom uso dos
dias de evidente infertilidade durante as primeiras semanas da
amamentao. No aumento da freqncia das mamadas, ser muitas
vezes observado que uma secreo sem mudanas ou um PB de I seco
retornam.
Na cessao do uso da plula contraceptiva, mulheres costumam
ter observaes confusas durante bastante tempo, at 2 anos. Regis-
trando cuidadosamente, dembnstrar como o padro do muco aos pou-
cos retorna ao normal, como tambm a fertilidade.
Terapia Hormonal de Reposio (THR) mudar os padres de
muco sem todavia assegurar a infertilidade em todos os casos. Para evi-
tar a concepo, continuar a registrar e escolher os dias com caracters-
ticas menos frteis para as relaes sexuais, como explicado no exem-
plo. Sangramento deve sempre ser investigado. Pode ser devido THR
ou a outra patologia necessitando de tratamento.
r r
r r r ~
turvo turvo cremoso cremoso cremoso turvo c1emoso tulYO turvo cremoso cremoso lurvo turvo r cremoso turvo escorre cremoso cremoso turvo xtensivo tuivo escorre- com com turvo cremoso turvo turvo extensi- cremoso turvo
g.o;o '"' '"""' ""'"' " 1
Registro 11. Ilustrao de como evitar concepo na presena de padro de muco com mudanas rpidas. O registro inicia na fase pr-ovulatria. O Padro Bsico de
Infertilidade foi estabelecido nas primeiras 2 semanas de observaes durante as quais no havia nenhum sangramento. Tanto "molhado, cremoso" quanto "pegajoso, turvo"
so includos no PB de 1.
29
li. PADRES DO CICLO E SADE REPRODUTIVA
12. Conseguindo uma gravidez
Algumas mulheres secretam pouco muco e podem no observar
nenhum. O nico sinal de fertilidade pode ser o desenvolvimento da
vulva macia, mida e inchada. A concepo muitas vezes conseguida
com relaes sexuais neste tempo.
O muco nem sempre est presente na ovulao em cada ciclo, situa-
o na qual no haver uma concepo.
Se o padro de muco parecer normal e a WJamnese do casal no su-
gerir qualquer anormalidade, e se aps 6 meses nenhuma concepo
ocorreu, recomenda-se investigaes iniciando com o teste de Huhner no
tempo do pice, para avaliar a suficincia dos espermatozides. O teste deve
ser aplicado dentro de seis horas aps a relao sexual no pice. O exa-
me microscpico do muco cervical mostrar motilidade ativa dos esper-
matozides em condies normais.
Um exame fsico geral feito no casal. Com o teste de Huhner posi-
tivo, deve-se proceder a um exame ginecolgico apurado. Ambos os fato-
res masculinos e femininos contribuem para baixa fertilidade.
Alguns fatores masculinos que contribuem so:
- Fatores genticos.
- Falta de espermatozides ou contagem baixa deles.
-Anomalias dos rgos reprodutivos, p. ex., anomalias na posio
dos testculos.
- Doenas sexualmente transmissveis.
- Outras infeces, p. ex., caxumba.
- Fatores hormonais ... baixa produo de espermatozides.
-Fumo.
-Algumas profisses (p. ex., motoristas de veculos de transporte,
cozinheiros) nas quais a temperatura elevada do escroto leva a baixa
contagem de espermatozides.
- Fadiga crnica.
- Relaes sexuais inadequadas.
Relacionamento inadequado do casal.
Alguns fatores femininos que contribuem so:
- Idade.
-Estresse.
- Anomalias dos rgos reprodutivos - malformaes e alguns
defeitos genticos.
30
- Fatores hormonais: tumor pituitrio, hiperprolactinemia, patolo-
gia da tireide, cistos ovarianos, distrbios da ovulao devido a contra-
cepo qumica.
- Doenas sexualmente transmissveis.
- Endometriose.
-Fumo.
- Obesidade.
-Fadiga.
- Relacionamento inadequado do casal.
Conduta
- Aplicar as Regras dos Primeiros Dias para o PB de 1 (noites
alternadas).
- Na ocorrncia de mudana, esperar at o desenvolvimento de
sensao escorregadia.
-A melhor perspectiva para conceber tendo relaes sexuais nos
dias com sensao escorregadia.
- Se as relaes sexuais ocorrem em dias seguidos como neste caso
(ver Registro 12, dias 13,14 e 15), o lquido seminal ocultar a mudana
do muco que define o pice. A concepo comum aps uma nica rela-
o sexual ocorrendo no tempo onde o sintoma escorregadio do pice
est mudando para pegajoso e/ou um muco transparente e lquido tor-
na-se espesso e turvo. Essa conduta proporciona uma boa definio do
pice quando h muito pouco muco visvel. Pode ser necessrio esperar
at uma mudana evidente na sensao antes de ter a relao sexual.
Prestar ateno no inchao e na maciez da vulva.
- No caso do uso do lubrificante KY gel, este deve ser livre de
espermicida.
- O Sinal do Linfonodo valioso em cerca de 7 5% dos casos. Ao
redor da ovulao, um linfonodo na virilha, do mesmo lado do ovrio que
est ovulando, sofrer um aumento at o tamanho de uma ervilha, sendo
tambm sensvel presso. Um exame dirio revelar o aumento em ta-
manho e sensibilidade. A melhor maneira de fazer o exame na posio
supina (deitada de costas) com os dedos retos, em direo da perna, permi-
tindo que o dedo mdio sinta a pulsao da artria da perna. O indicador
estar ento em cima do linfonodo. Ver diagrama em seguida na pgina 31.
/
t .
*

. 111 nn n11


liquido liquido transpa transpa- gadto gad10 liquido sangue sangue spotting turvo turvo
seminal seminal rente rente fios transpa- seminal ou
rente mancha
pice de
vulva sangue
inchada
Noites alternadas para
relaes sexuais.
Na presena de mudana, Uma fase ltea maior do que 16 dias indica gravidez num ciclo sem manipulao hormonal.
esperar at o inicio da sensao *
de escorregadio. Sangramento devido a implantao do embrio no endomtrio. Pode ocorrer a partir do dia 6 aps a concepo. No deve ser confundido com
menstruao. Relaes sexuais nos dias 13, 14 e 15 do ciclo resultaram em concepo.
Registro 12. Conseguindo gravidez aps relaes
sexuais ao redor do sintoma pice. A aplicao das
Regras dos Primeiros Dias capacitou a mulher a
identificar a mudana indicando a aproximao da
ovulao. A espera at que o muco desenvolva a
caracterstica de escorregadio permite o lquido
seminal e a .contagem dos espermatozides a
alcanar um nvel timo perto da ovulao. Nos dias 1
e 2, o muco est mudado, porm o lquido seminal
molhado. O pice, portanto, no est definido. O
inchao vulvar desaparece. Um bom relacionamento
entre o casal facilita a concepo e fundamental
para criar e educar um filho.
Sinal do Linfonodo
31
Predeterminao do sexo do beb
Fazer o registro de um ciclo, com especial ateno sensao escor-
regadia e ao sintoma pice (o ltimo dia de qualquer sensao de escor-
regadio ou molhado). Para um menino - uma nica relao durante a
13. Infertilidade, falha da ovulao
Amenorria: registro 13, ciclo 1
Quando o hormnio folculo estimulante (FSH) est em nvel abai-
xo do limiar necessrio para iniciar o crescimento dos folculos ovaria-
nos, a situao ser a seguinte:
- Elevao do nvel do hormnio luteinizante (LH) - sem proges-
terona.
- Sem ovulao.
- Sem produo de estrognio.
- Sem muco cervical.
- Sem crescimento das clulas vaginais.
- Sem crescimento- endometrial.
- Sem menstruao ou outro sangramento.
- Vulva seca.
Esta condio pode persistir durante semanas ou meses em cir-
cunstncias de:
- Estresse.
- Amamentao.
- Pr-menopausa.
Sangramento anovulatrio - ciclo anovulatrio: registro 13,
ciclo2
Quando o FSH se eleva acima do limiar, mas no ultrapassa o
nvel intermedirio, a ovulao no ocorrer. Os nveis de FSH podem
flutuar entre os dois nveis durante um perodo varivel de tempo ou
32
fase frtil, imediatamente aps o pice, quando a sensao de escorre-
gadio acaba de desaparecer. Para uma menina - uma nica relao
durante a fase frtil, quando o muco est tornando-se escorregadio an-
tes do pice.
permanecer acima do limiar num estado crnico de estimulao
folicular. Haver:
- Estimulao folicular.
- Produo de estrognio.
- Crescimento vaginal e secreo.
- Estimulao cervical com produo de muco ocasional (sinais).
- Sem LH, sem ovulao.
- Sem progesterona.
- Sem pice.
- Crescimento endometrial - episdios de sangramento. Isto ,
sangramento anovulatrio - de disrupo ou "breakthrough", ou de
deprivao ou "withdrawal". Sangramento no precedido por ovulao
no menstruao verdadeira (ver Registro 5).
Esta situao comum quando a fertilidade retorna nas seguintes
ocorrncias:
- Desmame.
- Restabelecimento aps estresse.
-Menarca - aproximao da fertilidade.
- Recuperao aps medicao contraceptiva.
- Na aproximao da menopausa com o declnio da fertilidade.
Quando no h mais folculos presentes nos ovrios da mulher, o
FSH eleva-se at nveis altos, mas no h resposta. H infertilidade
natural.
Nota: Uma elevao repentina ou onda macia de LH nem sempre
garante uma ovulao (ver Apndice I).

Ciclo 1 : Amenorria

1111r-
rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrr11111
FSH abaixo do limiar.
FSH abaixo do limiar
Sem estrognio
Sem estimulao da crvix
Sem muco
Sem crescimento vaginal
Sem crescimento endometrial
Vulva seca.
FSH acima do limiar
Alguma estimulao folicular
Discreta elevao do estrognio
Secreo de clulas vaginais
Padro sem mudana de secreo na vulva (PB de 1)
Vulva no mais seca
Igual, dia aps dia.
PB de 1 seco Secreo de PB de 1
FSH abaixo FSH acima do limiar.
do limiar.
Sem ovulao
Sem menstruao
FSH acima do limiar FSH abaixo do limiar. FSH abaixo do
limiar
Estrognio baixo
Sangramento de
deprivao ou
"withdrawal"
Sem ovulao
precedente.
Estimulao folicular
Elevao de estrognio
Estimulao cervical - muco
Mudana na sensao vulvar
Sangramento de disrupo ou
"breakthrough"
Sem elevao de LH
Sem ovulao
Sem progesterona / Sem pice.
Registro 13. Infertilidade indicada pelo PB de 1 seco (Ciclo 1 ), PB de 1 combinado (Ciclo 2). Sem pice. As correlaes dos hormnios da hipfise e dos ovrios so indicados.
Ver Apndice 1.
33
14. Infertilidade, fase ltea curta
Infertilidade - ovulao inadequada
O ciclo com fase ltea curta (menor que 11 dias) infrtil devido a ovu-
lao inadequada e formao insatisfatria do corpo lteo (corpo amarelo).
Quando a ovulao normal, aps uma onda macia adequada do
hormnio luteinizante (LH), o corpo lteo formado no folculo a partir do
qual o vulo foi liberado. Os hormnios produzidos pelo corpo lteo so a
progesterona e o estrognio. Estes produzem efeitos nos orgos repro-
dutivos, preparando-os para uma eventual gravidez. Se a concepo ocor-
reu, o corpo lteo preservado pelos hormnios liberados pelo embrio
em via de implantao para manter a produo dos hormnios estrognio
e progesterona, sustentando a gravidez. Caso a concepo no tenha ocor-
rido, o corpo lteo comea a regredir cerca do dia 6 e os nveis dos dois hor-
mnios vo declinando gradativamente, eliminando sua influncia no cres-
cimento endometrial que entra em colapso e sangra ao redor de 2 semanas
aps a ovulao. Isso chamado menstruao, um sangramento tpico de
deprivao ou "withdrawal". O intervalo normal, consistente com a ferti-
lidade, de 11 a 16 dias entre a ovulao e a menstruao.
Ovulao imatura (Menarca)
O sistema reprodutor de uma menina jovem torna-se maduro grada-
tivamente, em um ou dois anos. Antes de iniciar a ovulao, a atividade
estrognica causa crescimento peridico e descamao do endomtrio com
sangramento e tambm produz muco cervical, do qual a jovem se torna
consciente na vulva.
Eventualmente h tentativa de ovulao, que no incio est imatu-
ra. O LH, que o ltimo hormnio hipofisrio a amadurecer, no ainda
suficiente para produzir uma ovulao madura com corpo lteo adequa-
do e nveis de progesterona e estrognio satisfatrios. Assim o sangra-
mento segue em menos de 11 dias. Ajovem est infrtil.
O processo de maturao procede lentamente. Finalmente a onda
macia de LH ser adequada. A ovulao e a formao do corpo lteo
sero normais com produo adequada de estrognio e progesterona. O
intervalo entre a ovulao e a menstruao ser agora de 11a16 dias e a
jovem est frtil.
Distrbios da ovulao
Quando h distrbio no mecanismo da ovulao, os nveis hormonais
anormais podero ser refletidos pelas observaes do sintoma pice do
muco, o qual parecer diferente, no habitual ou duvidoso. Nestas
34
circunstncias, se ela quiser evitar concepo, o padro de muco duvido-
so deve ser considerado como mudana do PB de I e ela deve aplicar as
Regras dos Primeiros Dias "Esperar para ver 1,2,3". As Regras dos Pri-
meiros Dias devem ser mantidas e aplicadas a quaisquer mudanas,
incluindo qualquer sangramento que segue.
O folculo no rompido e luteinizado
Ocasionalmente uma tentativa de ovulao ocorre com falha do des-
prendimento do vulo do folculo no rompido, que todavia sofre
luteinizao e produz estrognio e progesterona em nveis variveis, po-
rm inadequados, levando a fase ltea deficiente. O pice nestas cir-
cunstncias geralmente est ausente ou patentemente anormal. O
sangramento pode seguir dentro de nmero varivel de dias ou no ocor-
rer at depois do reconhecimento de pice verdadeiro, tempos depois.
Nestas condies deve-se aplicar as Regras dos Primeiros Dias. Na ocor-
rncia desta anomalia particular da ovulao, o folculo pode regredir rapi-
damente e muitas vezes outro folculo tomar o lugar e prossegue at a ovu-
lao. Isso muitas vezes acompanhado de sangramento pr-ovulatrio. Isso
no deve ser confundido com menstruao. As Regras dos Primeiros Dias
devem ser aplicadas ao sangramento. O muco com caractersticas frteis e
o pice sero reconhecidos medida que o sangramento cessar. A mens-
truao verdadeira ser ento reconhecida dentro de 2 semanas aps o pice.
Na ocorrncia de ovulao imatura com elevao parcial ou inade-
quada da progesterona, pode haver uma elevao da temperatura basal
corporal. Esse aumento de temperatura no indica que tem havido uma
ovulao. Os hormnios so inadequados para tal.
Estresse causa comum de interferncia com a ovulao. A melhor
maneira de lidar com esta circunstncia prestar bem ateno no pice
e aplicar as Regras dos Primeiros Dias quando o pice seja anormal.
(Vr Registro 6, pice duvidoso).
Ocorrncias comuns
- Imaturidade da ovulao (menarca); pr-menopausa; aps me-
dicao contraceptiva; estresse.
Ocorrncias ocasionais
- Sem razo aparente; hiperprolactinemia; o estresse pode causar
a formao de corpo lteo inadequado e fase ltea curta pela interfern-
cia com a ovulao.
Conduta
- Aplicar as Regras dos Primeiros Dias e a Regra do pice para
evitar a concepo. O ciclo pode ser defini:lo infrtil quando a menstrua-
o ocorre em menos que 11 dias aps o Apice.
- O problema infertilidade.
- Nenhuma medicao deveria ser dada a uma jovem para mani-
pular a durao do ciclo. O LH o ltimo hormnio hipofisrio a ama-
durecer e o primeiro a sofrer danos pela medicao hormonal sinttica.
Esta tambm pode causar danos s criptas cervicais de muco, em fase
de maturao, que tambm so vitais para a fertilidade.
Na mulher com fases lteas curtas constantes e desejando engravi-
dar, um tratamento hormonal para estimular a ovulao normal pode
ser usado. O uso das gonadotropinas altamente especializado e neces-
sita monitorizao cuidadosa para evitar ultra-estimulao e concep-
es mltiplas. Clomiphene, usado freqentemente para estimular a
ovulao, tem efeitos adversos sobre a fertilidade, diminuindo a secre-
o do muco.
Uma fase ltea curta devido a amamentao se prolongar nor-
malmente at o intervalo frtil de 11 a 16 dias em poucos ciclos aps o
desmame, no necessitando medicao. s vezes a condio persiste
devido a nveis altos de prolactina e a mulher continua com a produo
de leite materno. O tratamento especfico a Bromocriptina. Aos pou-
cos, a fase ltea se prolongar at o intervalo frtil de 11 a 16 dias,
medida que o sistema reprodutor retorna ao normal.
Na mulher em pr-menopausa, uma fase ltea curta sinal da
infertilidade natural que vai progredindo at cessao da ovulao com
infertilidade final.
Na cessao da plula menos de 2 anos antes, nenhuma medicao
deve ser usada. Se a gravidez for desejada aps este perodo, pode ser
aconselhvel estimular a ovulao normal, mas somente com moni-
torizao cuidadosa dos nveis hormonais.
Nota 1: Fase Ltea Curta Falsa
Na gravidez, depois de contato genital durante a fase f1rtil, um
sangramento de nidao pode ocorrer a partir do dia 6 aps o Apice. Se
o sangramento for incorretamente confundido com uma menstruao,
tambm a fase ltea ser incorretamente julgada como curta.
O sangramento de nidao causado pelo embrio, que implanta e
cava o endomtrio, em busca de vasos sangneos e glndulas produtoras de
nutrientes. O sangramento pode variar de "spotting" ou mancha de sangue
discreta at sangramento mais profuso parecendo/lembrando uma mens-
truao (ver Registro 12, dias 22, 23 e 24). importante calcular a data
provvel do parto a partir do tempo de ovulao, e no do sangramento.
Nota 2: Fase Ltea Maior que 16 Dias
Isto possvel nas seguintes circunstncias:
-Gravidez.
- Estresse; fase ltea falsa. ~ Registro 6.
- Aps o uso de Clomiphene ou gonadotrofinas.
Infrtil. Padro sem mudana: Possivelmente frtil . Padro em
mudana. Progressivamente
tornando-se escorregadio.
?:Ainda possivelmente ! Infrtil O vulo est morto. Fase ltea menor que 11 dias.
frti l. 1 Padro Bsico de Inferti lidade
(PBde 1)
1
Registro 14. Mostrando ciclo com fase ltea de 8 dias. N.8.: O pice foi julgado pelas suas caractersticas prprias, no em retrospecto pela durao da fase ltea.
* Mudana evidente, muco no mais molh!'ldo ou escorregadio. Ainda possivelmente frtil.
35
15. Infertilidade, deficincia de secreo do muco
Na falta do muco cervical para sustentar, nutrir e proteger o esper-
ma, o casal ser infrtil.
Uma mulher poder ovular com padro hormonal normal, mas a
sua crvix poder falhar em responder com secreo de muco. Neste
caso, relaes sexuais no dia da ovulao no podero conseguir uma
gravidez.
Ocorrncias
Esta situao ocorre na pr-menopausa e mais tarde, podendo ser
devido ao envelhecimento da crvix. Uma mulher nos seus 40 anos
pode observar que, ao invs das observaes anteriores, quando ela, de
maneira freqente, sempre conseguia reconhecer o muco molhado e
escorregadio com fios, agora sente secura na vulva o tempo todo, ou
quase.
Ela pode ainda estar ovulando e menstruando ou simplesmente ter
sangramento intermitente sem ovulao, com ou sem secreo. Ela re-
conhece a sua infertilidade progressiva pelo padro bsico de infertilidade
seco ou com secreo sem mudana. Ela no poder dizer se est ou no
ovulando, o que s ser possvel se ela dispuser de indicadores hormonais,
mas ter a certeza da sua infertilidade pela ausncia de padro de muco
frtil e reconhecimento do PB de I.
Uma mulher est no pice da fertilidade ao redor dos 25 anos. No
incio dos 30 anos de vida, muitas observam que o muco j no to
abundante e tem durao menor. A fertilidade inicia o seu declnio. A
partir dos 40 anos, muitas mulheres tm dificuldade para engravidar.
36
A ausncia do muco pode ocorrer sem razo aparente em mulher
jovem com infertilidade. Estudos hormonais com padres ovulatrios
normais indicam que a crvix falhou em responder e produzir o muco
com conseqente falha de concepo.
A produo do muco varivel em algumas mulheres, sendo
secretado durante a ovulao somente em alguns ciclos. Algumas mu-
lheres ovulam com muito pouco muco, to pouco que no perceptvel.
Estas mulheres precisam prestar bem ateno nas mudanas da vulva,
por exemplo, a maciez, a sensao de escorregadio, a umidade e o
entumescimento macio da rea vulvar que pode ser bastante, ocasional
e de curta durao, permanecendo s vezes por somente um meio dia.
Relaes sexuais durante este tempo freqentemente tm sucesso em
conseguir uma concepo.
Procedimentos cirrgicos na crvix, tais como a cauterizao,
a criocirurgia e a conizao, podem levar erradicao das criptas
cervicais, eliminando a produo do muco e causando infertilidade. Nes-
tes procedimentos, as criptas superiores, as mais importantes no trans-
porte do esperma, so muitas vezes poupadas, mas o volume do muco
muito reduzido.
Conduta
Quando h pouco muco visvel, ateno especial deve ser dada s
sensaes vulvares discretas mas importantes. A maciez, a umidade, o
entumescimento macio e o desenvolvimento do linfonodo sensvel na
virilha so indicadores valiosos da fertilidade. ("\kr Registro 12; ver tam-
bm Registro 16, Infertilidade Ps-Plula).

Estrognio baixo Estrognio em Alto... Baixo estrognio. Estrognio alto.
Progesterona baixa elevao Progesterona em elevao Progesterona alta.
Ovulao
Estrognio baixo.
Progesterona baixa.
Menstruao.
Sem concepo.
r r n ~ 1 r r r r r r r ~ ~ ~ ~ F r r ~ r ~ r r ~ ~ r r 1
1
r 1 1 1 1 1 1
Registro 15. Infertilidade causada por deficincia de secreo do muco. Relaes sexuais no dia da ovulao, definida pela monitorizao hormonal, no resultou em
concepo.
37
16. Infertilidade, ps-plula
A Plula contraceptiva atua de trs maneiras sobre o sistema
reprodutor da mulher, a fim de prevenir nascimentos:
- Interferindo com o mecanismo ovulatrio, a Plula produz efeito
esterilizante - maior a dosagem, maior o efeito.
-Agindo nas criptas S e P da crvix, a Plula altera o muco cau-
sando a reduo da vitalidadl;'! do esperma inibindo sua progresso. Este
o efeito contraceptivo. Ver Apndice 2.
-Agindo no endomtrio, a Plula o torna imprprio para a implan-
tao do embrio, causando um aborto.
possvel verificar estes efeitos durante algum tempo aps a cessa-
o do uso da Plula, quando se levar em conta estas aes da Plula e se
estudar as observaes no registro da mulher. No registro pode-se ver:
- Aps o pice, pode haver fase ltea curta indicando ovulao
inadequada e infertilidade.
-Ausncia do padro frtil do muco em mudana ou padro frtil
desordenado, indicando ovulao inadequada e/ou produo de muco
inadequado.
- Um padro de muco sem mudana (PB de l) mesmo em presena
da ovulao, como definida pelo indicador hormonal, p. ex., anlise
hormonal.
- Fluxo menstrual pobre aps ovulao.
- Sangramento irregular pr-ovulatrio. Aos poucos, em tempo
varivel (meses ou anos) aps a cessao do uso da Plula, sinais de
recuperao podem ser observados pelo alongamento da fase ltea e o
padro de muco em mudana com caractersticas frteis e um pice bem
definido.
- Sucesso em conseguir uma gravidez o sinal derradeiro do re-
torno sade reprodutiva.
38
importante a recomendao de usar vitaminas durante e aps o
uso de Plulas contraceptivas. A deficincia do cido flico tem sido
responsabilizada pelos defeitos do tubo neural no feto - anencefalia,
espinha bfida e meningocele.
Caso clnico - ver registro 16
Esta mulher cessou o uso de medicao contraceptiva aps vrios
anos, a fim de conceber. O registro demonstrou umidade contnua du-
rante seis ciclos. Durante este tempo, a ovulao foi confirmada por an-
lise hormonal, mas ela no concebeu. No stimo ciclo, relaes sexuais
ocorreram no nico dia quando o PB de I mudou de mido para molha-
do. A concepo ocorreu.
Este caso clnico ilustra a importncia de observar uma quantida-
de mnima de muco cervical no tempo certo para conseguir uma concep-
o e a impossibilidade de conceber sem ele, apesar de padres normais
hormonais de ovulao.Neste caso, a mudana em sensao era de impor-
tncia vital j que no havia nada a ver.
Esta mulher recobrou a sua fertilidade relativamente rpido aps
descontinuao da medicao. O tempo de recuperao varivel e s
vezes quando a gravidez tem sido adiada at a mulher estar com mais
de 30 anos, no se consegue uma concepo. Quando este declnio natu-
ral da fertilidade combinado com o uso de medicao contraceptiva, a
fertilidade muitas vezes muito baixa. Registros cuidadosos e a escolha
dos sinais mnimos de fertilidade para o coito muitas vezes tem sido a
base do sucesso em conseguir uma gravidez.
Monitorizando com o Monitor Ovariano em casos de secreo mni-
ma do muco cervical tem tido grande sucesso. A ovulao pode ser defi-
nida com preciso.
Registro 16. Fertilidade no stimo ciclo aps suspenso da medicao contraceptiva. Inicia-se o registro aps trmino da menstruao. Coito no dia da mudana a parti r do
Padro Bsico de Infertil idade (dia 14) resultou em concepo.
39
17. Carcinoma da crvix
Sade reprodutiva
Todas as mulheres tm direito a um sistema reprodutor sadio.
O objetivo desta seo alertar as instrutoras do Mtodo de Ovula-
o Billings para o significado das mudanas dos padres de muco e
sangramento do normal, necessitando encaminhamento para conduta
correta. Esta seo reala a importncia do bom ensinamento, que in-
siste no registro cuidadoso e de confiana de observaes vlidas, que
sempre so o espelho do padro hormonal subjacente. Deste modo, so
descobertos indicadores valiosos de anormalidade que, de maneira im-
portante, ajudaro o mdico na conduta do caso. Deste modo haver
contribuies valiosas para a sade ginecolgica das mulheres. Isso no
foi conseguido para todas as mulheres do mundo ainda, mas, atravs da
diligncia por parte das instrutoras e da cooperao progressiva e per-
cia dos mdicos, esta meta est tendo avanos considerveis.
de suma importncia que as instrutoras do Mtodo de Ovulao
Billings insistam que as mulheres solicitem um diagnstico e uma ex-
plicao do tratamento proposto dos mdicos aos quais foram encami-
nhadas. Devido aos ensinamentos recebidos, mulheres tornaram-se muito
instrudas a respeito dos seus sistemas reprodutores e com este conheci-
mento podem cuidar bem melhor de si mesmas e evitar muitas das quei-
xas comuns de patologias ginecolgicas. Elas logo recebem medicao
eficiente de mdicos bem-informados.
Do mesmo modo que fluidos corporais, por exemplO, urina e sangue,
fornecem informao diagnstica em certas doenas, assim o padro
desordenado do muco cervical tambm fornece indicaes valiosas de doen-
as, tanto locais como sistmicas. O conhecimento do padro normal de
infertilidade e fertilidade pelas observaes e registros da mulher, de acordo
com as diretrizes do Mtodo de Ovulao Billings, fornece com preciso os
padres hormonais da fertilidade e da ovulao e da infertilidade. ne-
cessrio que a mulher seja bem instruda, a fim de reconhecer quaisquer
desvios da normalidade que necessitem investigao.
Quando a mulher se queixa ao mdico, dizendo: "H algo errado
com meu muco", e ela apresenta um registro de padro no habitual,
pode ser aceito como ferramenta de diagnstico valiosa, cuja interpreta-
o fornece informao vital.
40
Felicidade e sade tm correlao estreita no que diz respeito sa-
de reprodutiva da mulher. Tem faltado autoconhecimento em muitas
mulheres, e a emancipao conseguida pelo ensinamento e seguimento
do planejamento familiar natural tem fornecido a elas fora e confiana.
Mesmo o conhecimento simples do reconhecimento do sintoma pice
resulta em benefcios importantes:
- A data provvel do parto no mais estimada a partir da data
da ltima menstruao. calculada com preciso a partir do tempo da
ovulao.
- A durao do ciclo pode ser prevista quando o sintoma pice
tiver sido reconhecido. Isto importante na mulher que sofre de estresse,
o que adia a ovulao. Ela sabe a razo para este prolongamento do ciclo
e saber que no engravidou.
- A medicao pode ser planejada com antecedncia em casos de
dismenorria e sndrome pr-menstrual, aps o reconhecimento do sin-
toma pice. Sintomas de irritabilidade, dores de cabea, depresso,
que so semelhantes aos da sndrome pr-menstrual, podem ocorrer a
qualquer hora, no tendo nada que ver com os hormnios da mulher.
O simples fato de a mulher manter um registro dirio prprio, a
leva a ser observadora e reconhecer o que normal e o que anormal,
necessitando de ateno. Isso conhecimento muito til para o seu es-
poso, que aprende a entender aquelas necessidades da sua esposa rela-
cionadas fisicamente ao seu sistema reprodutor, e tambm para o mdi-
co solicitado para proteger sua sade e corrigir qualquer anormalidade.
Quando se estuda o problema da "falha em conceber", a interpreta-
o experta de observaes vlidas feitas pela mulher fornece informa-
o importante, levando a altos ndices de sucesso na correo das anor-
malidades e conseguindo uma concepo.
Um caso clnico
Esta mulher est com 30 anos de idade. Ela tem um filho e usuria
do Mtodo de Ovulao Billings durante vrios anos. Ela informa que os
seus ciclos tm sido regulares "como um relgio" durante anos, com re-
gularidade e normalidade referente ao padro de muco frtil em mu-
dana, o pice e a menstruao seguinte dentro de 2 semanas.
"
Ela observou num ciclo recente, aps o pice, um retorno de muco
com caractersticas frteis que ela rotulou abundante, extensvel e escor-
regadio. Isso significou certamente uma anormalidade para a mulher,
que consultou um mdico para investigao. Tendo conhecimentos so-
bre o seu ciclo, ela informou ao mdico que "no caso de haver patologia
local, ento deveria provavelmente estar bem intenso no canal cervical,
por causa das qualidades do muco". Ela se referiu quele tipo de muco S,
secretado pelas clulas das criptas na parte superior do canal cervical.
Ela comentou que este comportamento intermitente do seu muco no
era como um ciclo de estresse, com o qual ela estava habituada. Estu-
dando seu registro prprio, era evidente que este ciclo tinha sido muito
difcil de traar. Iniciou normalmente e progrediu at um pice normal
no dia 14 quando foi registrado escorregadio, que mudou para nada e
depois seco (ver Registro 17, dias 14 e 15.). Pouco seco no nada e con-
seqentemente foi registrado com o selo amarelo com beb ou com o =
smbolo e contagem de um.
O dia seguinte, muco com caractersticas frteis, retornou e ela o
descreveu como tornando-se abundante. Isso continuou diariamente at
o dia 21, quando houve novamente uma mudana at pouco seco e outro
pice foi marcado no dia 20. Porm, o pice foi posto em dvida, j que
novamente no dia 26, muco discretamente escorregadio, transparente,
amarelo, extensvel foi notado. A umidade continuou at o incio do
sangramento no dia 31. Isso sugeriu que a ovulao tinha ocorrido ao
redor do dia 15.
O padro normal do muco indicou uma anormalidade necessitando
uma investigao. A possibilidade maior era que se tratava de problema
local da crvix, que produziu um padro anormal em dois ciclos consecu-
tivos. No era tpico do efeito estresse, j que a ovulao no parecia ter
tido nenhum distrbio; a sndrome do ovrio policstico tambm no era .
provvel pela mesma razo, pois a ovulao no mostrou distrbio e os
ciclos permaneceram regulares.
Tinha chegado a hora de fazer novo teste de rotina de Papanicolau,
que revelou "clulas de adenocarcinoma". Exame colposcpico mostrou
"displasia". Bipsia em cone da crvix confirmou o diagnstico de
adenocarcinoma do canal cervical. Uma pan-histerectomia foi feita. Os
linfonodos ilacos e plvicos foram examinados e no revelaram nenhu-
ma evidncia de cncer metasttico.
?


los mancha mancha transpa transpa- lranspa- nada escorre- abun- abun- abun- ver dio lrans
de de rente rente rente gadio dante dante dante parente
sar.gue sangue "-.... tampo extens- extensl - amarelo
vel vel exlensivel
Registro 17. Carcinoma da crvix. Ilustrao do segundo ciclo anormal. Era semelhante ao primeiro ciclo e ocorreu aps ciclos normais durante vrios anos.
41
18. Padres anormais do muco, anomalias de sangramento e terapia hormonal de reposio
Comentrio sobre padres anormais de muco
Dvidas sobre a origem do distrbio so normais quando h retor-
no do muco no ciclo, depois do que parece ser um padro ovulatrio an-
terior no habitual - se de origem local como no Registro 17 dentro da
crvix ou se pode ser de origem hormonal, devido a anomalia da ovula-
o, por exemplo, o estresse, causando interrupo do controle hormonal
da ovulao no nvel da hipfise por trauma emocional ou fsico severo.
Questionamentos cuidadosos e com sensibilidade da mulher poder re-
velar uma histria deste estresse. A ovulao pode ser adiada somente
alguns dias ou s vezes alguns meses. O estresse pode interromper o
processo da ovulao bem perto do evento atual, caso em que o folculo
em desenvolvimento regrida, degenere e torne-se cicatricial (folculo
atrsico). Quando a mulher se recupera dos efeitos do estresse, o nvel
do hormnio folculo estimulante se eleva e reinicia o processo ovulatrio
novamente. Assim, os sintomas de possvel fertilidade so reconhecidos
mais uma vez, o pice e a ovulao ocorrem, seguidos pela menstruao
usual dentro de 2 semanas. s vezes, quando o estresse ocorre logo an-
tes da ovulao, pode afetar o processo, levando ovulao no total-
mente madura. Neste caso, h desenvolvimento defeituoso do corpo lteo,
podendo ser seguido por uma fase ltea curta devido insuficincia des-
te corpo lteo. Mulheres aprendem a ficar atentas para a possibilidade
desta resposta ao estresse no seu ciclo e se elas aplicam as Regras dos
Primeiros Dias at o reconhecimento do pice verdadeiro, elas tm se-
gurana no controle da sua fertilidade. Elas no se surpreendero quan-
do o ciclo for ocasionalmente longo devido ao atraso da ovulao.
A sndrome do ovrio policstico apresenta usualmente uma
continuao do muco com caractersticas frteis. No ciclo normal, quan-
do vrios folculos so estimulados a amadurecer, o folculo dominante
sofrer um processo at a ovulao. Neste caso anormal, devido a meca7
nismo deficitrio da retroalimentao ou "feed-back", a progresso nor-
mal do folculo dominante at a ovulao no ocorre. O registro mostra-
r ento uma fase folicular prolongada com episdios recorrentes de muco
com caractersticas frteis e evidncia de estimulao endometrial devi-
do elevao do estrognio causando "spotting''ou mancha de sangue e/
ou sangramento. Haver infertilidade causada pela ausncia da ovula-
o. "Ciclos" parecem irregulares devido a sangramentos intermitentes,
que no so menstruaes, mas sangramentos anovulatrios. Os ov-
42
rios aumentam de tamanho pelo aumento do tecido cicatricial resultan-
te da regresso dos folculos (folculos atrsicos).
Em todo o caso, onde a ovulao tem sido adiada como nos dois exem-
plos acima, estresse e sndrome do ovrio policstico, mas tambm na con-
dio fisiolgica do desmame aps amamentao e no perodo prvio
menopausa, quando h flutuaes naturais nos nveis do estrognio,
recorrncias intermitentes do muco com caractersticas frteis sero obser-
vadas. A mulher se familiariza com este fenmeno e percebe facilmente a
causa. H concordncia notvel entre os padres de muco da fertilidade e
infertilidade registrados pela mulher e a anlise hormonal. Isto a razo
pela qual h taxa de gravidez relativa ao mtodo to baixa (menor que
1 %). Quando o registro feito com fidelidade, no necessrio procurar
as explicaes para uma gravidez fora dos fatos biolgicos conhecidos. Se
o registro for vlido, o prprio casal identificar o dia da concepo.
Qualquer discordncia entre o padro hormonal e o padro observa-
do do muco necessita de explicao. Por exemplo, uma mulher de 50 anos
de idade com ondas de calor tem nvel baixo de estrognio. Normalmente
ela deveria ter um Padro Bsico de Infertilidade de secura. O desenvol-
vimento de secreo com caractersticas frteis, enquanto ainda persis-
tem as ondas de calor, sugere a necessidade de exame ginecolgico pen-
sando numa patologia cervical. Por exemplo: infeco dos folculos de
N aboth, eroso devido a prolapso do tero, infeces agudas e crnicas da
vagina, da crvix, do endomtrio ou das tubas uterinas ou de Fallpio.
Observaes internas com o dedo, a fim de "no perder algo" por
mulher ansiosa e estressada, mostrar um registro com secreo cont-
nua no lugar de secura na vulva. Estimulao sexual sem coito produz
uma secreo fluida diferente do padro em mudana da fertilidade que
prossegue at o pice sem interrupo. A secreo aumentada devido
ao coito com condom e ser mesclado com lquido seminal quando h uso
do DIU ou diafragma ou a prtica de coito interrompido, todos produ-
zindo um padro confuso. O efeito de estimulao sexual facilmente
reconhecido como fenmeno de causa e efeito e de curta durao.
Algumas mulheres-jovens demonstram, quando sob o efeito de
estresse agudo, uma secre'o de muco fino aguado durante a fase frtil,
que durar algumas horas. cogitado que seja devido estimulao
neurognica das clulas j carregadas do muco S (Odeblad).
Os nveis de estrognio flutuam em algumas condies biolgicas
como amamentao, a menopausa, o retorno fertilidade aps suspen-
so da Plula etc. Se permanecer durante algum tempo em nveis discre-
tamente aumentados, as clulas intermedirias do epitlio da vagina
desenvolvem-se e depois sofrem descamao na cavidade vaginal, onde
sofrem lise (desintegrao) pela ao dos grnulos Z do istmo uterino.
Isto sai da vagina e reconhecido na vulva como padro sem mudana
(PB de 1 de secreo).
Infeces agudas so reconhecidas com facilidade e tratveis nas
fases precoces, quando o casal tratado enquanto evitam contato genital
at a cura. Restringindo o coito num relacionamento de nico parceiro
a melhor maneira de prevenir DST, especialmente quando se considera
o temvel vrus HIV (vrus humano de imunodeficincia). A cooperao
mtua gerada pelo uso do Mtodo de Ovulao Billings fortalece o vn-
culo de fidelidade nos casais, preservando a sade reprodutiva deste
modo.
Infeces crnicas do sistema reprodutor muitas vezes so negli-
genciadas devido aos servios mdicos inadequados nas comunidades
carentes. Isso no impede os casais de usar o Mtodo de Ovulao Billings,
apesar de exigir ensinamento paciente e encorajamento, a fim de assis-
tir estes casais. O padro frtil do muco cervical identificvel como
mudana distinta a partir da secreo patolgica contnua e sem
mudana.Todavia, sempre no melhor interesse da mulher que ela seja
tratada e a sua sade recuperada.
Anomalias de sangramento
Anomalias de sangramento so muito conhecidas pelos ginecolo-
gistas. Qualquer sangramento no habitual no explicvel pelo ciclo
hormonal normal deve ser investigado e diagnosticado.
Os estrognios naturais da mulher flutuam durante meses ou anos
ao redor do tempo da menopausa, resultando em padres bem conheci-
dos de infertilidade e possvel fertilidade que ela pode ser ensinada a
reconhecer com preciso. Ondas de calor e sangramento de disrupo
(ou ''breakthrough") e deprivao (ou "withdrawal") so eventos comuns.
A maioria destes so explicveis medida que a mulher aprende a in-
terpretar as suas observaes registradas. Por exemplo: reconhecendo o
pice, ela reconhecer o sangramento de deprivao (ou "witrdrawal")
dentro de 16 dias como uma menstruao.
43
Ela estar consciente de que os seus estrognios esto flutuando
pela resposta do muco na crvix, que responde e reconhecer a mancha
de sangue (ou "spotting'') ou sangramento acompanhante como sangra-
mento de disrupo (ou ''breakthrough") de alto nvel de estrognio. Ela
reconhecer o sangramento que seguir uns dias depois como um sangra-
mento de deprivao (ou "withdrawal") de estrognio, porque o sinal de
muco precedente no mostrou um pice e, conseqentemente, a ovula-
o no tinha ocorrido. Referir aos Registros 5, 7,8, 1 O e 11.
medida que ela se aproxima mais da menopausa e a ovulao
torna-se menos freqente, a sua crvix responde menos aos nveis altos
de estrognio, que continuam flutuando em nveis muito altos s vezes ..
O endomtrio permanece sensvel aos estrognios medida que a
lher envelhece e responder com sangramento de vez em quando.
Sangramento anovulatrio (sangramento no precedido por ovulao)
pode ser abundante ou discreto e tambm indolor, em contraste com
menstruao verdadeira, que pode ser dolorosa. Ondas de calor acom-
panham estrognio baixo e sinais evidentes de infertilidade, especialmen-
te secura na vulva. A fase ltea curta, comum medida que a menopau-
sa se aproxima, indica infertilidade e segue uma ovulao inadequada.
Isso muitas vezes associado com "spotting''ou mancha de sangue antes
da menstruao. Isso devido descamao em fragmentos do endo-
mtrio, s vezes causando sangramento abundante com cogulos. Um
tratamento curto com progesterona pode ajudar a mulher a superar
esses episdios aflitivos e debilitantes. Podem ser severos e suficien-
temente freqentes para causar anemia ferropriva que responda muito
bem a tratamento. Estes episdios de sangramento podem ser ocasio-
nais, no necessitando de nenhum tratamento.
O ginecologista que conhece o Mtodo de Ovulao Billings estuda-
r os registros cuidadosos da mulher e ver que so uma ferramenta de
diagnstico muito til. Ele/ela tambm ganhar a confiana da paciente
um entendimento da interpretao do registro, especial-
mente neste estgio da vida reprodutiva com tanto estresse.
Nenhuma mulher deveria aceitar um tratamento sem diagnstico
satisfatrio ou explicao adequada que concorde com os fatos registrados
por ela prpria. O tratamento sintomtico do sangramento por hormnios
sintticos pode adiar o diagnstico de patalogia grave subjacente. As
respostas de sangramento aos hormnios ovarianos sintticos so bem
conhecidas pelos mdicos, como tambm a confuso que causam, o que
torna essencial a providncia de explicao satisfatria dos sangra-
mentos.
Qualquer coisa que no se encaixe no padro hormonal conhecido
deve ser investigada, por exemplo, sangramento que ocorra durante um
tempo de secura, precedido por semanas de secura, ondas de calor e
ausncia de provas de ovulao ou de nveis flutuantes de estrognio,
ou sangramento aps o coito.
Uma histria adequada incorporando informao obtida do regis-
tro do Mtodo de Ovulao Billings associada a um exame ginecolgico
cuidadoso, levar a uma conduta especializada e rpida das anomalias
passveis de correo.
O Monitor Ovariano, desenvolvido pelo Professor J.B. Brown em
Melbourne, Austrlia, um monitor correto dos hormnios ovarianos e
verifica o registro da mulher com preciso. Fornece assistncia valiosa
ao ginecologista, esclarecendo os diversos eventos hormonais do ciclo da
mulher. importante distinguir entre sangramento normal devido a
respostas hormonais e aqueles que so possivelmente patolgicos. Des-
te modo, a mulher pode ser poupada de algumas investigaes invasivas.
Irregularidade habitual em algumas mulheres, comum em jovens
em via de amadurecimento, na mulher em pr-menopausa e em desma-
me, e estas irregularidades so devidas a ovulaes precoces ou tardias
no ciclo, mas sempre seguidas pelo sangramento de deprivao (ou
"withdrawal") da menstruao. Estas so condies normais e no de-
vem sofrer "regulamentao" por tratamento hormonal. Dando horm-
nios a uma mulher com este tipo de irregularidade, produzir sangra-
mentos de deprivao (ou "withdrawal") regulares, pela substituio dos
hormnios naturais pelos hormnios sintticos, que anulam a ovulao
natural. Os efeitos adversos destes hormnios em meninas jovens cujo
mecanismo ovulatrio, crvix, vagina e endomtrio esto em desenvol-
vimento, devem ser lembrados, considerando que poderiam causar da-
nos irreparveis a sua futura fertilidade. A colegial fica encantada quan-
do as suas menstruaes so muito mais leves por causa da Plula, mas
ela no entende o significado desastroso disso. A tendncia que a cole-
gial quer ficar com a Plula at o desejo de um filho, uns 10 a 15 anos
mais tarde, mas, naquela altura, a sua fertilidade pode ter sofrido da-
nos severos.
O efeito da Plula no sistema reprodutor diminui aos poucos, aps
sua interrupo. Sangramento irregular no deveria ser atribudo ao
efeito continuado da Plula sem exame ginecolgico para excluir outras
patologias. Pode haver a presena de pequenos sangramentos capilares
em forma de estrelas na ectocrvix, vistos pelo exame colposcpico, quan-
44
do o registro da mulher mostra "spotting'' ou mancha de sangue durante
bastante tempo. A Plula tem sido responsabilizada por isso.
Sangramento severo e contnuo na menina jovem imatura e na
mulher em pr-menopausa, s vezes devido a sangramento da camada
basal do endomtrio muito delgado. Pode tambm ser provocado por
implantao ou injeo de contraceptivos. Tratamento estrognico apro-
priado para interromper o sangramento, pela promoo do crescimento
normal do endomtrio.
Um estudo colaborativo na Indonsia e na Universidade Monash,
Melbourne, pesquisa financiada pela Organizao Mundial da Sade,
descobriu que N orplant no somente causou adelgaamento do endo-
mtrio, como tambm estimulou o crescimento de vasos sangneos den-
tro do endomtrio. Em alguns casos, estes vasos capilares so especial-
mente numerosos, resultando em sangramento de difcil controle em
quase um tero das mulheres.
Terapia hormonal de reposio
A tendncia atual de prescrever terapia hormonal de reposio
(THR) em todas as mulheres durante perodos de tempo prolongados, se
baseia na suposio de que este THR proteger a mulher tanto da
osteoporose quanto de doenas cardiovasculares, pois estas duas condi-
es so devidas deficincia de estrognio e a menopausa no evento
natural.
A constatao deveria ser analisada. A menopausa evento que
ocorre na natureza, sendo, deste modo, natural. Mulheres no so todas
iguais e necessitam de avaliao individual antes de prescrever
hormnios sintticos por qualquer problema que possam ter. A deficin-
cia do estrognio no a nica explicao para os distrbios do estado
perimenopusico, a reposio de estrognio tambm no o nico rem-
dio, ou mesmo, remdio sem complicaes. O fato de ser natural uma
mulher na ps-menopausa ter nveis baixos de estrognio, poderia su-
gerir que no saudvel para ela ter nveis elevados dele. Alguns pes-
quisadores tm alertado sobre o r isco aumentado do cncer da mama,
devido administrao de estrognios. O assunto ainda est sendo pes-
quisado. sabidoque estrognios causam hiperplasia endometrial; des-
te modo, progestognios so necessrios para compensar este efeito, efe-
tuando descamao completa do endomtrio.
Os progestognios sintticos tm os seus prprios problemas, cau-
sando vrios sintomas desagradveis. Eles so acusados de neutralizar
qualquer efeito benfico dos estrognios, de prevenir problemas cardio-
vasculares, mas tambm podem provocar problemas de sangramento,
que devem ser diferenciados de outras patologias, como tambm dos
episdios de sangramento devidos medicao estrognica.
Alguns dos desconfortos locais, causados pelos nveis baixos de estro-
gnio, tais como os distrbios urinrios e a secura da vagina, respondem
bem administrao local de cremes de estrognio. Deve ser lembrado
que estes so absorvidos na circulao sangnea, e, se usado extensiva-
mente, devem ser acompanhados da progesterona, a fim de proteger o
endomtrio. Normalmente aplicaes intermitentes tm sido suficien-
tes para aliviar estes problemas.
Algumas mulheres no toleram muito bem as ondas de calor, tendo
um sono perturbado e sentindo um efeito de grande cansao. O fato de
os estrognios naturais da mulher terem nveis flutuantes, nesta poca,
significa que as ondas de calor desaparecero naturalmente, de vez em
quando, s vezes em vrias semanas, quando os nveis de estrognio
aumentam, com retorno delas mais tarde, quando os nveis baixam no-
vamente durante vrias semanas de vez. Por esta razo, no caso de se
considerar a terapia de estrognios de reposio para as ondas de calor,
esta deve ser administrada apenas durante um curto perodo de tempo,
no mais de 3 a 4 semanas, quando as ondas de calor so severas. Aps
esse perodo, deve ser descontinuada, a fim de deixar o corpo se ajustar
gradativamente aos nveis flutuantes de estrognio, at que, eventual-
mente, os nveis tornam-se em nvel ps-menopusico e a fisiologia da
mulher faz uma adaptao natural.
Cada mulher deve ser avaliada individualmente, e curtos pero-
dos de terapia hormonal de reposio podem beneficiar algumas mu-
lheres.
No que diz respeito ao efeito benfico dos estrognios na doena
cardiovascular, vrias pesquisas atualmente em curso nos Estados Uni-
dos no tm tido avaliao apropriada. At hoje, as pesquisas foram
feitas em mulheres sadias normais. Qualquer mulher com doena
cardiovascular foi descartada da pesquisa.
No que diz respeito osteoporose, a fisiologia ssea indica que o
componente de colgeno do osso de grande importncia, e a sua perda
pode ser a causa fundamental da osteoporose ps-menopusica. O
45
colgeno fornece fora ao osso e nesta base que ocorre a calcificao.
Isso traz logicamente a necessidade de considerar a fisiologia do colgeno,
sua produo e preservao. O estrognio est implicado nestes proces-
sos, mas tambm sabido que a deficincia da vitamina C leva forma-
o inadequada do colgeno. A formao do osso endocondral inter-
rompida, mas a calcificao continua no osso presente. Este torna-se
frgil, com propenso a fraturas. Tambm se sabe que a dieta em mui-
tas destas mulheres pobre e deficiente em ingredientes crus.
O efeito benfico dos exerccios nos ossos conhecido, por causa
da estimulao contnua do suplemento sangneo aos ossos. Portan-
to, um regime saudvel de exerccios com boa dieta, recomendado
como assistncia natural para a sade dos ossos e um bom sistema
cardiovascular. Especialmente a incluso da vitamina C recomenda-
da, como tambm adio de clcio para a sade ssea. apenas deste
tipo de dieta que a maioria das mulheres necessita. Para as outras,
terapia hormonal de reposio durante curtos perodos pode ser de gran-
de valia. [Referncia: Hormone Replacement Therapy - breast versus
heart versus bone. Editorial no New England Journal of Medicine, 1995,
332 (24), 1638-9.]
Terapia hormonal de reposio e controle de fertilidade
Apesar de a THR provavelmente impedir a concepo na maioria
do tempo, no tem sido recomendado como contraceptivo confivel. A
dosagem mais baixa que os hormnios na Plula, mas eles afetam o
sistema reprodutor do mesmo modo.
Aqueles que so dedicados ao planejamento familiar natural e ao
uso do Mtodo de Ovulao Billings, devem manter um registro dirio e
aplicar as Regras dos Primeiros Dias, aps a identificao do padro
sem mudanas (PB de 1). O estrognio, muitas vezes administrado como
Premarin, estimula a secreo do muco da crvix e tambm s vezes
sangramento endometrial. Esses episdios podem ser vistos como mu-
dana a partir do PB de 1 e nestas mudanas, as Regras dos Primeiros
Dias devem ser aplicadas. O padro pode sofrer mudanas rpidas. ~
Registro 11.
Estrognio no prescrito sem progesterona, em mulheres com
tero.
11
1
O Mtodo de Ovulao Billings aps a suspenso de medicao
contraceptiva
Um componente importante do ensinamento do Mtodo de Ovula-
o Billings a restaurao para a sade reprodutiva e fertilidade aps
o uso da Plula contraceptiva, especialmente em casais que querem um
filho.
Entender a ao da Plula contraceptiva sobre o sistema reprodutivo
da mulher na sua preveno de nascimentos facilita a avaliao da in-
formao que a mulher registra, notadamente pelo estudo do seu pa-
dro de muco. O registro mostrar quais as possibilidades para ela con-
ceber, com o passar do tempo e quando os sinais da sua fertilidade e
sade retornam.
Progestognios sintticos tm sido relatados na interferncia com
o mecanismo ovulatrio: O efeito do Levonorgestrel, incorporado nos
DIUs, tem sido estudado e foi encontrada alterao do desenvolvimento
do folculo e sua ruptura, resultando em cistos foliculares e folculos
luteinizados sem ruptura. Tambm havia alterao das propriedades
qumicas e fsicas do muco cervical e alterao do endomtrio, impedin-
do a implantao do embrio. [Referncia: I Barbosa et al. Ovarian
function after seven years' use of a levonorgestrel IUD. Advances in
Contraception, 1995, 11 (2): 85-95.]
Nas implantaes para controle da fertilidade, se usa Levonor-
gestrel.
Entendendo as aes destes hormnios sintticos e estudando o re-
gistro das observaes da mulher, possvel ver as evidncias destes
efeitos durante algum tempo aps sua suspenso.
Podem ser vistos no Registro:
-Aps o pice, pode haver uma fase ltea curta, indicando ovula-
o imperfeita e formao de corpo lteo pobre.
-Ausncia ou desarranjo do padro de muco frtil tpico em mu-
dana, indicando uma ovulao inadequada ou uma produo inadequada
de muco ou ambos.
- Um padro de muco sem mudana (PB de I), mesmo na presen-
a de uma ovulao determinada por indicador hormonal, p. ex., a tem-
46
peratura corporal basal ou anlise hormonal (Monitor Ovariano). '\tr
Registro 16.
- Um sangramento menstrual pobre aps uma ovulao.
- Um sangramento pr-ovulatrio irregular e "spotting" ou mancha
de sangue, na fase ltea.
Gradativamente, aps um tempo varivel (meses ou anos), aps a
suspenso da Plula, os sinais da recuperao podem ser vistos medi-
da que a fertilidade da mulher retorna. A recuperao s vezes incom-
pleta, e a concepo se esquiva do casal.
As Plulas de baixa dosagem nem sempre impedem a ovulao da
mulher, mas um sangramento irregular pode continuar. A Plula, s
vezes, tem efeito importante na crvix, causando atrofia das clulas
produtoras do muco P e S no canal superior. Isso reduz ou elimina o
muco necessrio para a vitalidade dos espermatozides e seu trans-
porte. Quanto maior tempo a mulher usa a Plula, tanto maior ser o
dano (Odeblad).
Supercrescimento das clulas produtoras do muco G no canal
cervical inferior leva produo de muco espesso, que bloqueia a entra-
da dos espermatozides e tambm pode ser responsvel pela eroso da
abertura externa da crvix, com conseqente secreo.
A fisiologia vaginal tambm afetada pela Plula.
Normalmente aps a ovulao, h liberao do mangans pelas
bolsas de Shaw, localizadas ao redor da uretra, em resposta aos nveis
elevados da progesterona. O resultado secura do muco medida que
este vai passando atravs da vagina. Esse mecanismo muitas vezes
afetado pela Plula, impedindo a reabsoro dos lquidos vaginais. A
mulher mantm conseqentemente uma secreo aguada e fina, cons-
tante. Deste modo, ela perde gradativamente muita protena e pode
aparentar magreza e parecer doente.
Em muito poucos casos, o muco torna-se excessivamente seco na
parte inferior da vagina, devido ao efeito da Plula no epitlio vaginal,
causando falha no sincronismo entre a liberao do mangans e as mu-
danas do padro frtil do muco. Quando isso ocorre, a mulher no con-
segue mais detectar a presena do muco. O distrbio do mecanismo de-
licado do mangans-muco tem sido implicado em casos onde a mulher
no consegue detectar o incio do sintoma do muco. Isso ocorre em cerca
de 1a2 mu1heres em 1.000 casos ps-Plula (Odeblad).
dada nfase importante tcnica do ensinamento em alertar as
mulheres para as mnimas mudanas de sensao na vulva. Aos poucos,
aps a suspenso da Plula, estas anormalidades desaparecem e a sa-
de e a fertilidade da mulher geralmente retornam ao normal, com evi-
dncia de padro frtil normal do muco da fertilidade.
O relacionamento do casal
O ato fsico do coito, alm de ser uma fonte de uma nova vida, deve-
ria ser uma fonte de harmonia e conforto no relacionamento entre um
homem e sua esposa. Ao contrrio, quantas vezes no fonte de medo e
resistncia por parte da mulher e fonte de frustrao, raiva e agresso
por parte do marido? Isso muitas vezes leva ao uso egosta da mulher
por parte de seu esposo, que no se importa com as sensibilidades da
mulher a respeito do seu valor como mulher, esposa e me.
47
Durante o ensino do Mtodo de Ovulao Billings, um conhecimen-
to simples mas vital est sendo fornecido, e, com a sua prtica, uma
segurana e um novo senso de dignidade pessoal adquirido por ambas
as partes. Agora que a mulher tem aprendido a acreditar em si mesma,
ela adquire respeito por si prpria. Conseqentemente, ela pode exigir
ou esperar respeito por parte de seu esposo, que tambm, a esta altura,
est bem-informado. Ambos desfrutam agora do controle da sua fertili-
dade com segurana. Usando este conhecimento com um comportamen-
to racional, o marido demonstra o seu autocontrole, o quanto ele merece
confiana como marido fiel e, tambm, uma apreciao profunda de sua
esposa. Juntos, eles aprendem a se amar um ao outro, no que a natureza
humana tem de melhor.
este amor inabalvel que ser a sua defesa durvel contra todas
as dificuldades que podero surgir durante a vida. esta solidariedade
no amor que fornece prole tanto uma segurana acima de qualquer
preo, quanto uma herana e viso para o seu prprio futuro e quele de
seus prprios filhos.
Ili. APNDICES
Apndice 1. Hormnios hipofisrios e ovarianos do ciclo reprodutor da mulher. Por J. B. Brown, D.Se.
A ovulao - a liberao do vulo pelo ovrio - o evento mais
importante do ciclo frtil; ocorre somente uma vez num momento espe-
cfico.durante o ciclo, mesmo quando h liberao de mais de um vulo.
O mecanismo ovulatrio tambm produz os dois hormnios ovarianos,
estradiol e progesterona. O estradiol produzido somente pelo folculo
em desenvolvimento, antes da ovulao: ele estimula as glndulas da
crvix para secretar um tipo especfico de muco (o "muco com caracters-
ticas frteis") que essencial para a passagem dos espermatozides atra-
vs da crvix para alcanar o vulo. O estradiol tambm estimula o cresci-
mento do endomtrio revestindo o tero. Aps a ovulao, a progesterona
e o estradiol so produzidos pelo corpo lteo, que formado a partir do
folculo rompido. Esta progesterona causa a mudana abrupta no muco
que ocorre imediatamente aps a ovulao, definindo o sintoma pice. A
progesterona tambm prepara o endomtrio, j preparado pelo estro-
gnio, para a implantao do vulo fertilizado. Na ausncia da gravidez,
a produo de estradiol e progesterona comea a diminuir, aproximada-
mente 7 dias aps a ovulao e isto resulta na descamao do endomtrio
como sangramento menstrual 11 a 16 dias aps a ovulao. O Mtodo de
Ovulao Billings utiliza as mudanas na produo do muco cervical,
tal qual so observadas pela prpria mulher, para identificar os eventos
subjacentes do ciclo ovulatrio.
As mudanas cclicas da atividade ovariana so controladas pela
secreo de dois hormnios, pela glndula hipofisria, o hormnio folculo
estimulante (FSH) e o hormnio luteinizante (LH). A produo destes
hormnios por sua vez controlada por uma rea do crebro chamada
hipotlamo. O hipotlamo funciona como um computador, analisando
os sinais nervosos a partir de outras reas do crebro, incluindo aquelas
produzidas por emoes e por fatores ambientais, tais como a luz e a
escurido; tambm analisa sinais hormonais, produzidos pelos ovrios e
outras glndulas endcrinas e conduzidas pela corrente sangnea.
O ciclo ovariano segue por uma srie de eventos bem ordenados
(ver RegistroAl). Durante a ltima metade do ciclo anterior, a alta pro-
duo de estradiol e progesterona, agindo via hipotlamo, suprime a
produo de FSH e LH pela hipfise. A produo decrescente de estradiol
e progesterona pelo corpo lteo, no fim do ciclo, elimina esta supresso e
48
os nveis de FSH se elevam.Os folculos dentro dos ovrios tm um li-
miar de requisito para o FSH, abaixo do qual nenhuma estimulao
ocorr e. Inicialmente os nveis de FSH encontram-se abaixo deste limiar,
porm estes se elevam aos poucos at ultrapass-lo, aps o qual um
grupo de folculos estimulado at o crescimento ativo. Vrios dias de
crescimento so necessrios, antes de estes folculos iniciarem a produ-
o de estradiol, que secretado na corrente sangnea e alcana o
hipotlamo para produzir o sinal de que o limiar foi atingido. Tambm
h um nvel intermedirio de produo de FSH que necessita ser supe-
rado, antes que um folculo seja finalmente impulsionado para sua ple-
na resposta ovulatria. Um nvel mximo de produo de FSH no pode
ser ultrapassado, a fim de evitar a estimulao de vrios folculos e a
ocorrncia de mltiplas ovulaes. Este nvel mximo se situa aproxima-
damente apenas 20% acima do limiar, assim essencial um controle
preciso de retroalimentao, ou feedback, da produo do FSH, feedback
este fornecido pela produo de estrognios pelos folculos.
medida que o folculo dominante dispara at a ovulao, ele
produz rapidamente quantidade crescente de estradiol. Este estradiol
estimula a produo do muco cervical e tambm impede a produo do
FSH, abaixo do nvel do limiar, removendo assim o apoio requerido
pelos folculos menores, que esto competindo na corrida para a ovula-
o. A queda no FSH tambm induz o mecanismo de amadurecimento
do folculo dominante, e o torna receptivo para a segunda gonadotropina
hipofisria, o LH. Os altos nveis de estradiol tambm ativam o meca-
nismo de retroalimentao positivo, dentro do hipotlamo, que leva a
hipfise a liberar uma onda macia do LH. Esta onda de LH constitui
o gatilho que inicia a ruptura do folculo (ovulao) aproximadamente
37 horas aps o incio da onda do LH ou 17 horas aps o seu pico. A
produo ovariana de estradiol cai abruptamente durante este inter-
valo antes da ovulao. Aps a ovulao, o folculo rompido se transfor-
ma no corpo lteo e a produo do segundo hormnio ovariano, a
progesterona, aumenta rapidamente junto com o estradiol. Esta
progesterona causa a mudana abrupta nas caractersticas do muco
cervical, que definir o sintoma pice; sua queda no fim do ciclo causa
o sangramento - a menstruao.
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Io

Centros superiores do crebro
Hipotlamo
Maturao folicular
Menstruao
(
Terceiro ventnculo
Area pr-ot1ca
mediana
__. ..... ---
Fatores de liberao para a hipfise anterior via sistema portal
Ovulao
l
Corpo lteo
1
Estradiol e Progesterona
Glndula hlpolisria
hormnios FSH e LH
lnlluenciamoovrlo
Ovrio
hormnios ovarianos,
estrognio
&Pfogesterona
influenciam os rgos
reprodutivos

trompas ele Falpio) tero
"--+-'f-Endomtrio
=7'--\- '""'
- Crvbl
Vagina
Registro A 1. Correlao dos eventos hormonais no ciclo reprodutivo da mulher, com as anotaes com selos (marrom, seco; amarelo, infrtil) feitas pela prpria mulher neste
ciclo. (Segundo J.B. Brown)
49
Todos estes mecanismos descritos acima requerem perodos de tem-
po que so praticamente constantes em cada ciclo e em cada mulher.
Todavia, a ascenso da produo do FSH at o limiar e os nveis inter-
medirios podem estar sujeitos a atrasos. Durante o ciclo normal de 28
dias, o limiar atingido aproximadamente no dia 5, mas em mulheres
com ciclos muito longos, pode levar vrios meses, at aproximadamen-
te 23 dias antes da prxima menstruao. No ocorre nenhum desen-
volvimento folicular at que o limiar seja atingido, e, assim, a secreo
de estradiol muito pequena e no h produo de muco. A mulher
experimenta uma sucesso de dias "secos" durante este perodo. Os
valores de FSH aumentam eventualmente at ultrapassar o limiar e o
desenvolvimento folicular se inicia, a menos que a mulher tenha atin-
gido a menopausa ou tenha amenorria permanente. Durante o ciclo
normal, o aumento na produo de FSH acima do limiar continua sem
interrupo com ultrapassagem do nvel intermedirio, dentro de al-
guns dias, e o folculo dominante recebe suficiente estimulao para
ser impulsionado at a ovulao, sendo que o intervalo de tempo entre
a superao do limiar e a ovulao de 7 a 10 dias. Contudo, a ascen-
so pode ser interrompida antes de superar o nvel intermedirio, dei-
xando os folculos permanecerem em estado de estimulao crnica.
As quantidades de estradiol secretadas estabilizam-se em nveis infe-
riores queles do pico pr-ovulatrio e so suficientes para estimular o
muco cervical com caractersticas mais frteis, permanecendo neste
estado enquanto os nveis de estradiol so constantes e at que o folculo
50
dominante seja impulsionado at a ovulao com nveis mais altos de
estradiol. O estradiol estimula o endomtrio uterino, podendo resul-
tar, com o passar do tempo, em sangramento de disrupo ou "break-
through". Isto a causa habitual de sangramento intermenstrual ou
"spotting" (mancha de sangue). Eventualmente, os mecanismos de retro-
alimentao, ou "feedback'', levam a um aumento dos nveis de FSH
acima do nvel intermedirio, e a ovulao ocorrer prontamente em 7
dias. A anotao de dias "secos" ou sinais de muco durante a fase_pr-
ovulatria de ciclos prolongados , na verdade, o registro dos nveis de
FSH, que esto respe_tivamente abaixo ou acima do limiar assim como
a ausncia ou presena de folculos com produ_o _de estradiol. Uma
vez que o folculo dominante tem sido implsionado para a ovulao,
os eventos resultantes ocorrem dentro de seqncias fixas de tempo. A
fase de impulso leva 3 dias, o tempo entre o pico de produo de estradiol
e a ovulao leva '1,5 dia e o intervalo entre a ovulao e a prxima
menstruao de 11 a 16 dias. A reduo deste ltimo intervalo para
menos de 11 dias denota um ciclo infrtil e um prolongamento signifi-
ca gravidez. Os sintomas mximos da produo de muco com caracte-
rsticas frteis so observados no dia de pico de produo de estradiol
que precede o sintoma pice do muco e a ovulao; a mudana rpida,
aps o sintoma pice do muco, ocorre muito perto do dia da ovulao e
devida produo crescente da progesterona nesta poca. O incio do
prximo sangramento menstrual, na ausncia de gravidez, altamen-
te previsvel a partir destes eventos.
Apndice 2. Anatomia e fisiologia da crvix
A crvix est situada entre a vagina e o istmo que conduz ao corpo
do tero. Ela tem 25 mm de comprimento e encerra vrias centenas de
criptas (glndulas) revestidas por clulas que produzem um muco sob
influncia hormonal e neural, sendo liberado no canal cervical.
Diferentes criptas secretam tipos diferentes de muco: G-, G+, L, Se
P (segundo E. Odeblad).
O istmo produz uma enzima sob forma de grnulos designados Z.
51
As vrias funes das secrees regulam a fertilidade da mulher.
A mulher reconhece a sua fertilidade observando as mudanas na sen-
sao e aparncia na vulva, devido s vrias combinaes das secrees.
O tipo de muco pode ser identificado microscopica:nente por meio
de amostras do canal cervical, espalhadas numa lmina de vidro e dei-
xadas para secar ao ar livre, sem cobrir com outra lmina.
Os diferentes tipos de mucos so identificados pelas formas carac-
tersticas de cristais.
Mapa das paredes laterai s da crvix em mulher vi rgem de 20 anos de idade
Grnulos Z no istmo 1
O muco L secretado por criptas encontradas em toda a extenso do canal
cervical. Quando ressecado, ele forma cristais com ngulo reto em relao
ao tronco central no padro tpico de samambaia. Ele d apoio ao muco P
e formao em fios do muco S. O muco L atrai espermatozides de baixa
qualidade, eliminando-os e deixando somente os espermatozides de alta
qualidade que enchem as criptas S. Estas por sua vez so fechadas pelo
muco L durante meio a 2 dias, durante os quais as criptas so no-
secretoras e os espermatozides permanecem imveis.
Criptas de muco Pt foram identificadas recentemente no canal cervical.
Elas produzem um muco de tipo lubrificante. provavelmente sob influncia
neural, que tem um papel durante o transporte do esperma.
O muco G no mostra formao de cristais. Ele tem muitas cl ulas e
faz parte do sistema imunolgico, protegendo o sistema reprodutivo da
mulher de infeces. Ele tambm tampa a crvix durante a maior parte
do ciclo, impedindo a entrada do esperma na crvix, assi m
assegurando a infertilidade durante estas pocas. O muco G-, que
ocorre antes do incio da fase frti l, mostra uma estrutura entrelaada
maior que o muco G +, que desenvolve aps a ovul ao.
-
-
-
-
-
-
O muco P produzido nas criptas mais altas da crvix. Quando
cristalizado, ele produz as estruturas hexagonais caractersticas com
cristais a 60 graus em relao ao tronco pri ncipal. Ele mostra uma
organizao parecida com as camadas de uma cebola, um pouco
abaixo do istmo. Imediatamente antes da ovulao, o muco P atinge 4 a
8 "lo do volume total do muco e, enquanto combina com as enzimas dos
grnulos Z do istmo, produz um efeito liquidificante, especialmente no
muco L. Este efeito produz liberao em ondas sucessivas dos
espermatozides 1rancados nas criptas, e estes podem assim conti nuar
a sua viagem em direo ao vulo, transmitidos pelas unidades do
muco P. O efeito liquidificante do muco P dissolve os fios dos mucos L e
S, deixando uma sensao muito lubrificante na vulva durante o
sintoma pice, s vezes sem a presena de muco visvel.
As criptas secretoras do muco S ocupam a metade superior da crvix e
seu padro cristalizado mostra agulhas paralelas. O muco S est presente
em formao parecida com fios no canal cervical. Est presente durante
um nmero varivel de dias antes e at 3 dias aps a ovulao. O muco S
providencia nutrio para os espermatozides de alta qualidade e
tambm canais para seu transporte at as criptas S.
O muco F, liberado por clulas dispersas atravs
-------- de toda extenso da crvix, no tem funo espe-
cial reconhecida.
---------i Juno do epitlio col unar e escamoso.
O padro mdio da funo cervical . Este um exemplo da atividade diria da crvix durante um ciclo mdio. Toda mulher capaz de interpretar as suas prprias observaes na vulva.
-6
-6
Os nveis dos estrognios so baixos. A
crvix estreita est ocluda pelo muco G-. O
esperma est mantido fora, dentro da
vagina. O tempo de sobrevida do esperma
curto. A vulva est seca. A mulher est
i nfrtil .
-5
O nvel dos estrognios aumenta. O muco P
liquidifica o muco espesso G- e, misturado
com o muco L, sai da crvix. As clulas
espermticas podem entrar agora dentro do
tero. O muco atinge rapidamente a vulva,
que no mais seca e indica possvel
fertilidade. O padro em mudana da
fertilldade Inicia nesse momento.
-4-3-2-1
A ascenso dos estrognios atinge um pico.
Ourante estes dias, o muco G- diminui, o
muco L aumenta, o muco S inicia e aumenta,
o muco P ocorre novamente muito perto da
ovulao. As mudanas no padro frtil so
observadas na vulva e so causadas pelas
propores em mudana dos diferentes
tipos de mucos. Fios, devido combinao
dos mucos L e S, aparecendo 1 ou 2 dias
antes do pice, podem desaparecer
deixando somente uma sensao
escorregadia na vulva. Isto devido ao efeito
liquidificante do muco P nos fios S e L.
Fertilidade alta.
A ovulao Iminente. A crvix tem atingido
o desenvolvimento mximo para uma
concepo. O nvel dos estrognios est alto
e prestes a cair abruptamente. As condies
so as mais favorveis para a seleo e o
transporte rpido do esperma de alta
qualidade. A progesterona est iniciando a
sua elevao. A vulva est escorregadia e
inchada. Fertilidade mxima.
+1+2+3
O muco G + inicia a sua formao nas criptas
mais baixas. Canais para o transporte dos
espermatozides esto presentes em nmeros
menores durante estes 3 dias. J que a
ovulao pode ocorrer nos dias O, + 1 ou +2 e
que o vulo pode sobreviver durante at 24
horas, a concepo passivei at o quarto dia
aps o dia pice (O). A vulva agora est seca
ou pegajosa. A vulva no est mais molhada
ou escorregadia nestes 3 dias, no obstante a
mulher ainda estar frtil.
Registro A2. Anatomia cervical , funo cervical e tipos de muco cervical durante um ciclo mdio em mulher virgem de 20 anos de idade. (Segundo E. Odeblad)
52
Apndice 3. O Mtodo de Ovulao Billings: observaes, registros e regras
Observaes do muco
Um ciclo tem durao a partir do incio de uma menstruao at a
vspera da prxima. Ele pode ser curto ou longo.
Durante o caminhar, uma mulher pode sentir quando inicia a mens-
truao. Ela se sente molhada na vulva. Quando ela olha, ela v sangue.
Da mesma maneira natural, ela sente a prseila do muco
este inicia e ela observa tambm quando h mudnas de vez em
do. A sensao e a aparncia mudam. Os espermatozides vivem dentro
do muco. O muco informa mulher quando ela pode ou no conceber.
Um registro feito cada noite de qualquer sangramento ou muco
que tem sido observado durante o dia, dando especial ateno s sensa-
es da vulva.
O primeiro registro feito durante 2 a 4 semanas enquanto no h
nenhum contato genital.
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Fertilidade
Para a mulher estar frtil, devem estar presentes:
- Uma ovulao satisfatria com hormnios ovarianos adequados,
tanto os estrognios como a progesterona.
- Esperma sadio.
- Uma funo cervical dequada para o muco, podendo
garantir que espermatozides sadios alcancem e fertilizem o vulo.
-Tubas uterinas ou de Falpio sadias, permitindo a passagem dos
espermatozides at o vulo e tambm permitindo que o embrio (o beb)
atinja o tero.
- Um endomtrio sdio para a implantao do embrio.
- Harmonia emocional entre o casal tambm essencial para o
funcionamento normal do sistema reprodutivo da mulher.
Tubos ovarianos
(antigamente
trompas de Falpio)
tero
Descamao do endomtrio. Ovrio em O esperma imi)Ossibilitado de entrar
fase de repouso. Vulva mol hada. dentro do :1ro.Morte do esperma
Vulva seca.
Ovrio em atividade: a crviK produz muco fluido e
o tampo deixa a crvix permitindo que a entrada
do esperma seja possvel. Vulva no mais seca.
PICE. ,..
Fertilidade
mxima.A
vulva sen- Esperma alcana o vulo na
te-se hcha- tuba. O endomtrio se prepa-
da, macia, rapara uma gravidez. A vulva
escorre- no est mais molhada ou
gadia.
Fertilizao

orpo u eo por tampo
4 JJ
aps o pice.

Moeo pogajMo (am'acoio oom ,.-ol-ldo_:_o=,,,=,,.=lo=-.,=,,6=,,=ma=- , ,-,.-ma-,-.,.--
beb) seco (marrom combeb).
O registro dirio. Observa-
o/ Sensao/ Aparncia.
Regras para evitar
a concepo
Regras para engravidar
Menstruao Molhado, sangramen!o
(vermelho) I Seco, ou mancha
desangue / Se111 mucosen1idoouvis10.
Sangramento abundante obscurece o
muco quando a ovulao precoce.
Esperar durante sangramento
abundan1e
Esperar durante sangramento
abundante
Seco, nada visto ou sentido (marrom
simples) ou discreto, pouco muco
visive! , igual dia aps dia (amarelo
simples)
Mudana No mais seco na vulva (branco com beb)/
Mudana da sensao. Mudana da aparncia. mido,
escorregadio na vulva. Fios transparentes de muco podem
aparecer, depois desaparecer. A vulva continua escorregadia.
Padro Bsico de Infertilidade (PB de 1). Padro frtil. Padro em mudana
Padro sem mudana antes da fase
lrtil,deduraovarivel.
Noites alternadas so disponveis para 1 Esperar sem contato genita-1
relaes sexuais quando h
identificao do PB de 1
1
Noites alternadas somente durante
PBde 1

Esperar at que o muco se torne escorregadio
No mais molhado ou escorre-
gadio.
Frtil duran1e 3 dias aps o 1 o vulo est morto.
pice, o esperma ainda pode
penetrar. A ovulao ocorre
somente emnicodiado
ciclono piceouDia 1 ou
Dia 2 aps o pice.

O coito disponlvel at o incio da mens1ruao
escorregdLe inchada e .
Coito a vulva est 1 Re1a.oe . . - s oo _ .. liberadas .
durante 3 aps o pice
Registro A3. Resumo das observaes, dos registros (marrom, seco; amarelo, infrtil) e das regras do Mtodo de Ovulao Billings.
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Menstruao
Incio do prximo ciclo (vermelho)
1 Epem
A ovulao s vezes ocorre antes do fim
do sangramento. Muco escorregadio
indica a melhor hora para a concepo.
Este registro foi feito
por um casal que ensina o
Mtodo de Ovu 1 ao
Billings j h muitos anos.
No lugar de selos, a mulher usa como
smbolos uma flor vermelha durante a
menstruao, um ramo seco nos dias de secura,
um ramo com folhas verdes no incio do muco e
uma linda flor para anotar o dia do pice, que o
dia mais frtil do ciclo significando uma criana
para este povo. As folhas verdes continuando
durante 3 (trs) dias aps o pice indicam
fertilidade persistente.
Aps o uso do smbolo no cabelo durante o
dia, a esposa o coloca num barbante e o pendura
no batente da porta, a fim de que o seu marido o
perceba na chegada sua casa noite.
Este registro simples anota as observaes
essenciais, necessrias para regular a fertilidade,
e reflete com fidelidade a fisiologia hormonal,
cervical e vaginal, normal e complexa.
ISBN 85-349-1326-9
9 788534 913263