CODEDUC Maip

Departamento de Educacin
Programa de Integracin Escolar
ANAMNESIS
Antecedentes proporcionados por Fecha de entrevista
IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE
Nombres Apellidos
Fecha de Nacimiento (dd/mm/aa) Edad (en aos y meses)
Sexo Lateralidad
Establecimiento Educacional Curso
Direccin domicilio Comuna
Telfono fio Celular Telfono recados
ANTECEDENTES FAMILIARES
1
Nombre Edad Ocupacin Escoaridad !"i#e con aumno$a% Obser#aciones
&
!adre
"adre
#ermanos$as
%tras personas
&ue vivan en el
ho'ar del alumno$a
ANTECEDENTES MR'IDOS FAMILIARES (Marcar con una X la existencia)
An(eceden(e Especi)icacin
*
An(eceden(e Especi)icacin
(
Sordera$#ipoacusia
Epilepsia $ Episodios de
convulsin
)
Ce'uera$Dificultades
visuales
*
Dependencia de Alcohol $
Dro'as
+
Discapacidad
"otora
,
Consan'uinidad
Discapacidad -ntelectual
.
Es&ui/ofrenia $ Tr0
!sictico o de !ersonalidad
1
S2ndrome de Do3n u otro
'entico
(4
Demencia $ Al/heimer
"icrocefalia $
#idrocefalia
((
Tr0 conductuales $
emocionales $ alimentarios $
de ansiedad
(5
Fisura !alatina
Diabetes $
#ipo o #ipertiroidismo
(6
%tras malformaciones
con'nitas
Espectro autista $
Disfasia $ T7D
!roblemas de len'uae
()
Enuresis $
encopresis
(*
!roblemas de
Aprendi/ae
(+
Enfermedades
-nfectoconta'iosas
(,
Dficit
Atencional
(.
%tros relevantes
#ipercinesia $
hipocinesia
(1
ANTECEDENTES +RE,NATALES (Marcar con X la opcin que corresponda)
N8mero Embara/o Desnutricin de la madre
Sobrepeso de la madre
Diabetes 'estacional
Fiebre alta
#ipertensin
!re9eclamsia o toxemia
54

Eclamsia
5(
Colestasia :aler'ia$pica/n;
Exposicin a radiaciones :ra<os = $ ra<os <odo;
Consumo de dro'as$alcohol$ci'arro
55
Especificar>
Ca2das$traumatismos
Especificar>
%tras enfermedades relevantes>
infectoconta'iosas :rubeola? paperas? varicela?
Especificar tratamiento para cada una de las dificultades
presentadas por el feto y/o la madre.
Breve descripcin de situacin psicosocial/emocional
durante el periodo del embarao.
56
Embara/o !lanificado
-ntentos de aborto
S2ntomas de aborto
Control "dico
-nicio de controles mdicos
Lu'ar
!eriodicidad
-nicio movimientos fetales
Crecimiento fetal normal anormal
Eco'raf2a
!lacenta enveecida$previa
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hepatitis? etc0;? respiratorias? metablicas u otras0
%tras dificultades del feto <$o de la madre0
Especificar>
ANTECEDENTES +ERINATALES (Marcar con X la opcin que corresponda)
Lu'ar
Atendido por "atrona "dico %tro0 Especificar>
Tiempo de 'estacin !rematuro :6, semanas o menos; De trmino :6. a )4 semanas; !ostmaduro :)( semanas o m@s;
Tipo de parto Normal Ces@rea Tipo de presentacin Cef@lica !od@lica Transverso Cordn circular al cuello
Caracter2sticas de parto Espont@neo -nducido Frceps Aotura de membrana !lacenta previa %tras maniobras
%bservaciones
ANTECEDENTES RECI-N NACIDO (Marcar con X la opcin que corresponda)
Ap'ar !eso Talla Test Fenil&uetonuria $ #ipotiroidismo con'nito
Demora del primer llanto
Aspiracin de "econio
5)
Asfixia
Cianosis
5*
-ctericia
5+
-ncompatibilidad Ah
"alformacin con'nita
Dificultades sensoriales
Diarrea
Fiebre alta
Convulsiones
Ca2das $ traumatismos $
accidentes
Evento>
Tratamiento>
Consecuencias>
%tras dificultades
presentadas0 Especificar>
-ncubadora
Fototerapia
Aecambio de san're
%tros tratamientos0 Especificar>
!i existi al"uno de los tratamientos# especificar la causa
y la duracin0
Breve descripcin del primer encuentro del nio/a con madre
y padre
Breve descripcin psicosocial y emocional durante este
periodo para el/la nio/a y su familia
$%
%tras observaciones relevantes
ANTECEDENTES DEL DESARROLLO (Especificar edades para cada &ito. Marcar con X la opcin que corresponda).
Lactancia "aterna0 Tiempo>
Aefleo de b8s&ueda
Succin
Aefluo
Fiaba la mirada a madre$padre
5.
Fiaba la mirada a obetos
51
!resencia de sonrisa$risa
Aeaccionaba a est2mulos
Bisuales Auditivos T@ctiles
Afirmar la cabe/a !roblemas de sueCo
Torpe/a motora
Desviacin de la columna
Dso de chupete$mamadera
Duracin>
Sedestacin
64
Eipedestacin
6(
-nicio de marcha
Dificultad en la marcha
Control esf2nter vesical
Diurno0 Edad>
Nocturno0 Edad>
Control esf2nter anal
Diurno0 Edad>
Nocturno0 Edad>
Enuresis$encopresis secundaria0
65
'escribir situacin# dia"nstico y tratamiento(
-ndicaba obetos deseados :comida? u'uetes? personas? etc0;
Aespond2a a est2mulos auditivos :llamados? pre'untas? aplausos? etc0;
Especificar dificultades observadas en el len"ua)e
'escribir actitud de la familia frente a las dificultades del len"ua)e
-nicio Ealbuceos
!rimeras palabras
!rimeras frases
!rimeras frases con intencin
66
(*ctualmente)
!ermanece con la boca abierta de d2a
!ermanece con la boca abierta de noche
Aon&uidos
Aespiracin bucal
%tras dificultades respiratorias0 Especificar>
Comprende rdenes
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Lo'ra darse a entender frente a otros
FCmo se comunicaG
Tratamientos fonoaudilo'icos0 Describir> Tratamientos teraputicos0 Describir>
%tras observaciones relevantes
ANTECEDENTES MR'IDOS DEL$LA ALUMNO$A (Marcar con X la opcin que corresponda)
An(eceden(e E./menes $ (ra(amien(os $
medicamen(os adminis(rados
Duracin de
s0n(omas
An(eceden(e E./menes $ (ra(amien(os $
medicamen(os adminis(rados
Duracin de
s0n(omas
Epilepsia Eruxismo
6)
Desnutricin Diabetes
Encopresis
6*
#ipo o hipertiroidismo
Enuresis
6+
-ntolerancia
alimentaria
6,
Diarrea
#ipoacusia
6.
Tr0 Conductuales
61
Dficit Bisual
)4
Tr0 Emocionales
)(
Dficit motor
)5
Tr0 Alimentarios
)6
%steoarticulares
))
Tr0 del SueCo
)*
Aespiratorias %tras enfermedades
infectoconta'iosas
)+
Aler'ias
),
%nicofa'ia
).
%tras enfermedades
relevantes Dso de chupete
Succin de dedos
#ospitali/aciones
)1
Accidentes $
traumatismos
*4
Bacunas al d2a Hltimo control sano (especificar fec&a y observaciones relevantes)
Tratamiento mdico actual (especificar)
ANTECEDENTES ESCOLARES ('escribir ao a ao)
1rado cursado Edad Es(abecimien(o Obser#aciones
21
!re9b@sica
E@sica
"edia
De acuerdo al informante? F&u apo<os ha recibido el$la alumno$a de parte del establecimientoG
ANTECEDENTES +SICOSOCIALES (Marcar con X la opcin que corresponda)
'esde la observacin del informante# sealar caracter+sticas
preponderantes en el/la alumno/a
Tendencia a estar ale're
Tendencia a estar triste
Tendencia a estar enoado$a
Se'uro$a
T2mido$a
-n&uieto$a
Calmado$a
Conversador$a
Callado$a
Eaa tolerancia a la frustracin
!articipacin del$la alumno$a en actividades sociales distintas al contexto
escolar0
*5
Ereve descripcin de los principales recursos de la familia
Materiales/econmicos
*6
!ociales/emocionales
,-
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!erseverante
Ansioso$a
7enera estrate'ias frente a problemas
Desobedece a re'las
Aespeta los l2mites de los dem@s
Autoestima adecuada
%rientacin al lo'ro
%tras observaciones>
Episodios si'nificativos < relevantes para el$la alumno$a? en forma positiva
o ne'ativa0
**
Expectativas de la familia ante la evaluacin < la posible a<uda
especiali/ada &ue recibir@ el$la alumno$a0
+ro)esiona 3ue recibe a in)ormacin +ersona 3ue en(re4a a in)ormacin
Nombre Nombre
Firma < timbre Firma
INSTRUCCIONES
1
Si el profesional considera relevante reali/ar un 7eno'rama? se recomienda hacerlo en el reverso de la tercera p@'ina0 El 'eno'rama es un cuadro
panor@mico de la din@mica familiar? donde se facilita el acceso a la informacin relevante sobre> inte'rantes del sistema? &uines viven con el$la
alumno$a? las percepciones sobre las relaciones interpersonales? < otros antecedentes? como fallecimientos? enfermedades? situacin presidiaria? entre
otros0 #acer el 'eno'rama es opcional? pero deseable? pues as2 se puede obtener r@pidamente una visin panor@mica de la familia del$la alumno0
2
Especificar situaciones de separacin? muertes de personas si'nificativas? participacin activa$pasiva$nula en el proceso educativo del alumno$a? entre
otros aspectos relevantes0
3
Especificar nombre < parentesco de la persona &ue present el antecedente
4
Che&uear tratamiento farmacol'ico u otro0
5
Especificar miop2a? hipermetrop2a? asti'matismo? estrabismo u otros0
6
Especificar adem@s dependencia al ci'arrillo
7
Che&uear si se tiene conocimiento exacto del dia'nstico0
8
Che&uear escolaridad? tratamiento < otras acciones de la familia0
9
Che&uear tratamiento farmacol'ico u otro0
10
Che&uear escolaridad? tratamiento < otras acciones de la familia0
11
Che&uear escolaridad? tratamiento < otras acciones de la familia0
12
Che&uear depresin? estrs crnico? fobias? trastorno disocial u otros? < presencia de tratamiento farmacol'ico? teraputico u otro0
13
Che&uear adicionalmente por otras enfermedades &ue afecten el metabolismo0
14
Che&uear escolaridad? tratamiento? si la alteracin persiste o a8n se mantiene? < otras acciones &ue reali/ la familia para la superacin de la
dificultad0
15
Especificar edad? tipo :primaria$secundaria < diurna$nocturna;? < posibles ra/ones &ue entre'ue informante0 Dna enuresis$encopresis secundaria es
a&uella &ue se inicia despus de haber sido capa/ de controlar exitosamente el esf2nter0
16
Che&uear escolaridad? tratamiento < otras acciones de la familia para la superacin de la dificultad0
17
Che&uear por hepatitis? S-DA u otros :varicela? paperas? menin'itis? etc0; &ue puedan tener relevancia psicosocioemocional en la familia o en el
desarrollo del alumno$a0
18
Che&uear tratamiento farmacol'ico u otro0
19
Che&uear tratamiento farmacol'ico u otro0
20
#ipertensin producida en el embara/o? debida a altos niveles de prote2na en la orina0
21
Aparicin de convulsiones o coma durante el embara/o sin correlato neurol'ico < despus de la 54a0 semana de embara/o0 Se debe a cuadros de
hipertensin no tratados0
22
Che&uear bien cada uno de los tres nombrados? as2 como la frecuencia en el consumo0
23
Describir conflictos familiares$laborales$sociales? depresin$ansiedad? hospitali/aciones$accidentes de al'una persona si'nificativa u otros relevantes0
Especificar tratamiento psicoteraputico? farmacol'ico u otro0 Si no existieron problemas? describir la situacin en palabras del$la informante0
24
-nhalacin de meconio del l2&uido amnitico0 Se expresa en un trastorno respiratorio en el recin nacido0
25
Coloracin a/ulada de la piel en el recin nacido0
26
Coloracin amarillenta de la piel < esclertica de los oos en el recin nacido0
27
Describir conflictos familiares$laborales$sociales? depresin$ansiedad? hospitali/aciones$accidentes de al'una persona si'nificativa u otros relevantes0
Especificar tratamiento psicoteraputico? farmacol'ico u otro0 Si no existieron problemas? describir la situacin en palabras del$la informante0
28
Capacidad del$la niCo$a para mantener la mirada fia hacia su madre <$o padre cuando interactuaban0
29
Capacidad del$la niCo$a para mantener la mirada fia en torno a al'8n obeto llamativo0
30
Capacidad del$la niCo$a para mantenerse sentado$a0
31
Capacidad del$la niCo$a para mantenerse parado$a en sus dos pies0
32
Se refiere al inicio del trastorno despus de haber aparecido el control de esf2nter exitosamente0
33
Diferenciar frases sin intencin? como IEl a'ua es ricaJ? de frases con intencin? como IKuiero a'uaJ0
34
#@bito de apretar < rechinar los dientes en forma permanente? sin un propsito funcional0
35
Especificar si fue primaria o secundaria0
36
Especificar si fue primaria o secundaria0
37
Especificar < describir la intolerancia0
38
Especificar si fue pes&uisado <$o tratado0
39
Especificar el tipo de trastorno? si es &ue se tiene un dia'nstico0
40
Especificar si fue pes&uisado <$o tratado0
41
Especificar el tipo de trastorno? si es &ue se tiene un dia'nstico0
42
Especificar si fue pes&uisado <$o tratado0
43
Especificar el tipo de trastorno? si es &ue se tiene un dia'nstico0
44
E0> escoliosis? artritis uvenil? etc0
45
Especificar el tipo de trastorno? si es &ue se tiene un dia'nstico0
46
Especificar a&uellas m@s relevantes para el desarrollo? describir 'ravedad? tratamiento < consecuencias :e0 menin'itis? encefalitis? hepatitis? paperas?
rubeola? varicela? entre otros;0
47
Especificar < describir aler'ia
48
#@bito de comerse las uCas0
49
Especificar causa? duracin de la hospitali/acin < vivencia emocional del alumno$a < su familia
50
Describir situacin? tratamiento < posibles consecuencias
51
Se debe che&uear rendimiento? repitencias? traslados de cole'io < sus motivos? comportamiento < otras observaciones en el aula de clases? entre
otros aspectos relevantes0
52
Describir participacin en talleres deportivos$art2sticos$psicoeducativos? 'rupos scout? clubes deportivos? 'rupos reli'iosos? etc0
53
-nclu<e materiales did@cticos? escolares? acceso a libros$diarios$revistas? acceso a internet$radio$televisin? entre otros0 Tambin referir situacin
socioeconmica0
54
Este 2tem no se llena pre'untando directamente0 Es m@s bien? la conclusin &ue el entrevistador tiene del sistema familiar0 Debe ahondarse en
aspectos <a recabados en el resto de la anamnesis u otros nuevos? como> motivacin de la familia ante dificultades? apo<o < estrate'ias con el
alumno$a? maneo de normas < l2mites? compromiso familiar? buen trato$mal trato? presencia o ausencia de violencia intrafamiliar$trastornos psicol'icos?
duelos &ue impidan la movili/acin del sistema familiar0
55
-nclu<e mencin de duelos de personas si'nificativas? vulneracin de derechos? violencia intrafamiliar? accidentes? entre otros0