1.

- Ttulo del caso: Trastorno Oposicionista Desafiante en un nio con Dficit Atencional
2.- Encargado de caso: Dr. Roberto Salvatierra Duarte
3.- Centro: Cosam Pudahuel
4.- Resumen: Se trata de un estudio de caso ( siguiendo la clasificacin de Len y
Montero, 2002; cit. en Buela-Casal y Sierra, 2002), de un nio con antecedentes de
Trastorno por Dficit Atencional, que, hace aproximadamente 3 aos, empieza a mostrar
conductas disruptivas y agresivas (con manifestaciones verbales y fsicas) en el medio
escolar, familiar y en su interaccin con sus pares. Se realiz una intervencin de tipo
cognitivo-conductual con la colaboracin de la madre y del profesor jefe. Se evalu el caso
a travs de un registro de las conductas disruptivas antes de iniciado el tratamiento y
luego de 10 sesiones. Los resultados muestran una mejora parcial en su conducta y en la
interaccin social y familiar, lo que denota un mayor auto-control de su agresividad y una
disminucin del comportamiento disruptivo.
5.- Identificacin del paciente:
- Nombre: Carlos
- Fecha de nacimiento: 6 de enero de 2003
- Edad: 11 aos 9 meses
- Curso: 5 bsico
6.- Motivo de consulta: Carlos es derivado desde el colegio por su agresividad verbal con
los profesores y familiares, adems de haber comenzado hace 1 ao con conductas
agresivas fsicas con sus compaeros. Es desobediente en sala de clases, negndose a
realizar la mayor parte de las actividades y a veces, cuando se siente muy enojado, sale de
la sala sin permiso. Casi todos los das es enviado a inspectora como castigo. En la primera
entrevista refiere: Nadie me entiende y todos me atacan: yo slo me defiendo. Tiene
una mala relacin con la madre (Ximena), a quien culpa por el hecho de que su padre se
haya ido de la casa hace aproximadamente 1 ao. Carlos es hijo nico y seala que se
llevaba bien con su padre. Sin embargo, lo ha visto slo en forma espordica durante el
ltimo ao.
7.- Historia del problema: No hay antecedentes de importancia en el perodo perinatal: la
madre seala que fue un embarazo normal, un parto de trmino y que Carlos naci con un
peso y talla adecuados a su edad gestacional.
Durante su desarrollo present un retraso en la adquisicin del lenguaje, por lo que asisti
a una Escuela de Lenguaje durante 1 ao, cuando tena 5 aos de edad. Ya en ese
entonces las tas de la Escuela lo definan como muy inquieto y desconcentrado. Por eso
sugirieron evaluacin por neurlogo infantil. La madre lo llev al especialista en 1 bsico,
debido a los problemas que estaba presentando en clases. El neurlogo diagnostica
Trastorno por Dficit Atencional con Hiperactividad (TDAH) e indica metilfenidato, con
buena respuesta clnica. La madre refiere: Tuvo un cambio radical, empez a anotar en
los cuadernos y ya no perda las cosas como antes. Este antecedente es de gran
importancia, pues el Trastorno Oposicionista Desafiante (TOD) muy rara vez se presenta
solo: es casi de regla que aparezca en el contexto de un TDAH (Grau, 2014).
-Antecedentes familiares:
- Nivel socioeconmico: medio-bajo. Actualmente viven en la casa de la abuela (Marta, 70
aos, duea de casa), la madre de Ximena. El ingreso promedio es de 400 mil pesos,
gracias a los ingresos de la pareja de la abuela (Jos, 65 aos), quien es vendedor en una
feria. Desde la separacin, el padre de Carlos (Marcos, 40 aos, guardia de supermercado)
aporta dinero de forma muy irregular.
- Estructura y funcionamiento familiar: De acuerdo al relato de la madre, los problemas
actuales comenzaron hace aproximadamente 3 aos, cuando a raz de una infidelidad de
Marcos, comenzaron las peleas con Ximena. En ese momento vivan slo los 3 (familia
nuclear), y junto con las peleas, comenzaron las desautorizaciones recprocas entre
Ximena y Marcos en relacin a las reglas que imponan a Carlos, un antecedente habitual
que se encuentra en los nios con TOD (Almonte, 2012). Al momento de la separacin,
Ximena se fue a vivir con su madre, y desde entonces trat de no imponer muchas reglas a
Carlos para evitarse los problemas, todo esto hasta que, frente a ciertas situaciones, ella
explota y se pone a gritar y a veces a golpear.
8.- Conceptualizacin de las conductas problemas:
- Enfoque conductista: la conceptualizacin conductista parte de la idea de que la mala
conducta es la consecuencia de prcticas parentales inadecuadas (inconsistentes, no
contingentes). Y por ese motivo, el nio ha aprendido que la conducta oposicionista es
eficaz para manipular a los adultos con el fin de que cumplan sus deseos (Rigau-Ratera et
al, 2006). La intervencin conductista abarca todos los contextos: familiar, escolar y del
propio nio.
- Enfoque cognitivo: parte de la idea de que la conducta del nio se debe a un retraso en
el desarrollo de habilidades cognitivas concretas: habilidades ejecutivas, procesamiento
del lenguaje, regulacin de emociones, flexibilidad cognitiva y habilidades sociales
(Zamora, 2014). Este enfoque permite que el adulto pueda comprender que la conducta
explosiva no es intencional. Permite asimismo identificar las habilidades cognitivas que
necesitan entrenarse.
9.- Objetivos del tratamiento: la intervencin fue de tipo multimodal y multidisciplinaria,
con distintos profesionales a cargo de un aspecto del problema: psiquiatra infantil,
instauracin y control de tratamiento farmacolgico; psiclogo rea de adultos,
entrenamiento de la madre; psiclogo de rea HPV (habilidades para la vida), trabajo con
el profesor jefe; mdico rea infantil (autor de este informe), trabajo cognitivo-conductual
con el nio.
Resumen de objetivos:
Madre:
- Entrenamiento en habilidades bsicas parentales
- Entrenamiento en tcnicas operantes y manejo de contingencias
- Entrenamiento en comunicacin y negociacin
- Dotacin de herramientas de afrontamiento de la situacin
Nio:
- Eliminar o reducir conductas disruptivas en clase
- Mejorar rendimiento escolar con tcnicas de estudio
- Entrenamiento en habilidades sociales, enfatizando la asertividad como respuesta
alternativa a la agresividad
- Aumentar autocontrol
Profesor jefe:
- Entrenamiento en tcnicas operantes y manejo de contingencias
- Apoyo escolar
10.- Evaluacin inicial de conductas disruptivas (pre-tratamiento)
Conducta Frecuencia semanal Duracin/min. Intensidad (0-10)
Grita 7 20 10
Insulta 6 10 7
Pega 3 5 5
Golpea objetos 7 25 10
Desobedece 7 90 7
Interrumpe clases 4 20 7
Empujones 4 5 5
Huidas del hogar 2 90 9
11.- Intervenciones con el nio: se realizan sesiones semanales.
Sesin 1: Psicoeducacin: se explica objetivo principal, se le hace tomar consciencia del
problema, se le da una explicacin simple del anlisis funcional, la importancia del
tratamiento y la metodologa de trabajo.
Sesin 2,3 y 4: Entrenamiento en autocontrol. Deteccin de pensamientos automticos,
autoinstrucciones y control de la ira. Se trata, en resumen, de modificar el dilogo interno
y las imgenes mentales del nio para facilitar el afrontamiento de una tarea, situacin o
acontecimiento (Ibaez, 2008).
Sesin 5 y 6: Entrenamiento en relajacin y tcnicas de estudio. Se le ense y se puso en
prctica el entrenamiento autgeno de Schultze (Voss, 2007). A partir de ese da, cada
sesin terminaba con 15 minutos de relajacin. Tambin se le entren en hbitos de
estudio y estrategias de aprendizaje y organizacin del tiempo.
Sesin 7 y 8: Entrenamiento a valores prosociales y reestructuracin cognitiva. El objetivo
es cambiar las actitudes y creencias que justifican la conducta antisocial. Por ejemplo,
Carlos pensaba que con su agresividad se ganaba el respeto y valoracin de parte de sus
iguales. Mediante cuestionamiento socrtico, se buscaron formas alternativas de sentirse
valorado y respetado, con lo que adems se sentira aceptado y apreciado, animando
formas de acercamiento ms positivo (Ibaez, 2008).
Sesin 9 y 10: Entrenamiento en habilidades sociales. Se enfatiza la asertividad, la
comunicacin efectiva y el correcto afrontamiento de las crticas. Para esto se utiliz
bsicamente el role playing.
Sesin 11 y 12: Entrenamiento en resolucin de problemas. Se utiliz un Entrenamiento
Cognitivo en solucin de problemas interpersonales en el que, frente a situaciones
hipotticas, se buscan soluciones alternativas, haciendo una valoracin de cada una para
luego llevar a cabo la ms eficaz.
Sesin 13 y 14: Mediacin familiar. Se busca mejorar la relacin madre-hijo, trabajando en
el vnculo y cuestionando las creencias irracionales de Carlos acerca de su madre.
Para que Carlos logre extrapolar los nuevos conocimientos a su vida diaria, recibe
reforzamiento positivo cada vez que pone en prctica las tcnicas aprendidas en sesin.
Se utiliza el sistema de economa de fichas, que le van otorgando un puntaje por cada
logro que luego, al final de la semana, se puede cambiar por algo deseable para l (un
regalo, una salida, un permiso).
12.- Resultados: Al comparar el cuadro de evaluacin inicial (pre-tratamiento) con el
realizado despus de 14 sesiones se nota una disminucin del comportamiento agresivo,
aunque todava discute con los profesores y tiende a culpar a otros por su conducta. Por
ejemplo, la frecuencia total de conductas disruptivas en clases descendi de 4-5 veces por
da a 7 veces por semana aproximadamente, con una disminucin de la duracin, ya que
ahora la conducta cesa cuando se le llama la atencin. Algo similar ha ocurrido con las
conductas en su hogar.
Sin embargo, aun tiene dificultades en concentrarse y ponerse a hacer las tareas en clases,
sobretodo aquellas tareas que no le agradan. Actualmente las sesiones se estn llevando a
cabo en forma mensual, para reforzar los logros obtenidos y trabajar en los que an no se
han logrado.
13.- Bibliografa:
-Almonte, C.(2012). Trastornos de expresin conductual: aportes del enfoque sistmico.
En Almonte, C., Montt, M.E (Eds) Psicopatologa infantil y de la Adolescencia. Editorial
Mediterrneo, Santiago de Chile.
- Buela-Casal, G., Sierra, J.C. Normas para la redaccin de casos clnicos. Revista
internacional de Psicologa Clnica y de la Salud 2002; 2(3): 525-32
-Grau, A. (2014). Apunte de clase Trastornos de Conducta, Diploma de Psicopatologa
Infanto Juvenil, Universidad de Chile.
-Ibaez, C. (2008). Apunte clase Tcnicas de Terapia Cognitivo-conductual, Diploma
psicoterapia cognitivo-conductual, Universidad de Chile.
-Rigau-Ratera, E., Garca-Nonnell, C., Artigas-Pallars, J. Tratamiento del Trastorno de
oposicin desafiante. Rev Neurol 2006; 42(supl 2): 83-8
- Voss, R. (2007). Apunte clase Tcnicas de relajacin, Diploma Hipnosis Clnica,
Universidad de Valparaso.
-Zamora, S. (2014). Apunte clase Trastornos de conducta, Diploma Psicopatologa Infanto
Juvenil, Universidad de Chile