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Neurologa.

2010;25(1):40-50
0213-4853X/$ - see front matter 2010 Sociedad Espaola de Neurologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
NEUROLOGA
www.elsevier.es/nrl
REVISIN
Apata en la enfermedad de Parkinson
R. Garca-Ramos *, C. Villanueva, J. del Val y J. Matas-Guu
Unidad de Trastornos del Movimiento, Instituto de Neurociencias, Servicio de Neurologa,
Hospital Universitario Clnico San Carlos, Madrid, Espaa
Recibido el 9 de marzo de 2009; aceptado el 9 de mayo de 2009
PALABRAS CLAVE
Apata;
Enfermedad de
Parkinson;
Estriado;
Escala LARS;
Sntomas negativos
Resumen
Introduccin: La apata es un sndrome comportamental por disfuncin del proceso que
origina los actos inducidos por estmulos externos o los propios. Es muy frecuente en la
enfermedad de Parkinson, con una prevalencia que oscila en el 16-48%. Actualmente se
aceptan tres subtipos diferentes de apata con un correlato anatmico-funcional distinto
en cado uno de los casos: cognitiva, emocional y por dfcit en la autoactivacin. Cada
uno de estos subtipos est implicado en un grado variable en la apata de la enfermedad
de Parkinson. El diagnstico es fundamentalmente clnico apoyado en escalas neuropsi-
colgicas. La evaluacin de la apata debe hacerse simultneamente con la de la depre-
sin y el deterioro cognitivo.
Conclusiones: La apata es un sntoma muy importante y de reciente consideracin a te-
ner muy en cuenta en los pacientes con enfermedad de Parkinson por la repercusin en
la calidad de vida del paciente. Es importante el diagnstico diferencial con la depresin
y el deterioro cognitivo, pues el abordaje teraputico es diferente. Para ello es necesario
incluir en los protocolos de exploracin escalas especfcas para valorar este sntoma.
2009 Sociedad Espaola de Neurologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los
derechos reservados.
* Autor para correspondencia.
Correo electrnico: garciaramosg@yahoo.es (R. Garca-Ramos).
KEYWORDS
Apathy;
Parkinsons disease;
Striatum;
LARS scale;
Negative symptoms
Apathy in Parkinsons disease
Abstract
Introduction: Apathy is a behavioural syndrome due to dysfunction of the process that
gives rise to actions induced by external or personal stimuli. Apathy is very common in
Parkinsons disease, with a prevalence that ranges between 16-48%. Three subtypes of
apathy are currently accepted, which are anatomically and functionally different:
cognitive, emotional and due to a defcit in auto-activation. Each of these subtypes is
involved to a variable degree in the apathy of Parkinsons disease. The diagnosis is
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Apata en la enfermedad de Parkinson 41
Introduccin
La apata es un concepto moderno dentro de las alteracio-
nes cognitivas conductuales de las enfermedades neurode-
generativas. Hoy da se acepta que la apata es una de las
alteraciones conductuales ms frecuentemente asociadas a
disfunciones y lesiones del crtex prefrontal y los ganglios
basales y que la causa de la apata es la interrupcin de los
circuitos frontosubcorticales (ganglios basales)
1
. Adems,
es una caracterstica muy comn en enfermedades de los
ganglios basales, como la parlisis supranuclear progresiva,
la enfermedad de Huntington y la enfermedad de Parkinson
(EP); adems, aparece casi de forma constante en lesiones
focales del caudado, plido interno y tlamo mediodorsal
2
.
Debido a que es un sndrome muy frecuente y discapaci-
tante en los pacientes con EP, con una prevalencia estimada
del 16-48%, es necesario tenerlo en cuenta a la hora de
diagnosticar y tratar los sntomas no motores. El principal
problema al que nos enfrentamos en la apata asociada a la
EP es el diagnstico diferencial con la depresin y el dete-
rioro cognitivo. Adems, la diversidad en la fsiopatologa
subyacente a este sndrome hace que el desarrollo de estra-
tegias teraputicas est en fases iniciales.
A continuacin se realizar una revisin de la apata con
el objetivo de aportar una visin actualizada de sta y posi-
cionarla en la evaluacin del paciente con EP.
Desarrollo
El diccionario de la Real Academia Espaola
3
defne apata
como impasibilidad del nimo y dejadez, indolencia,
falta de vigor o energa. Su origen es del latn apatha y del
griego na. Etimolgicamente esta palabra designa la
ausencia de pasiones (pthos: pasin).
Hace ms de dos mil aos los flsofos griegos de la es-
cuela estoica defnieron la aphaths como un estado del
espritu consistente en la indiferencia emocional ante los
avatares de nuestra existencia. Los flsofos estoicos consi-
deraron que la felicidad slo poda alcanzarse cuando se
consigue una disposicin de nimo gracias a la cual el sujeto
es indiferente emocionalmente ante los sucesos o aconteci-
mientos que le tocan vivir.
Marco Aurelio expresa grfcamente este punto de vista
en sus Meditaciones: Has de ser como una roca en la que
se estrellan todas las olas. Ella est frme y el oleaje se
amansa en su derredor; El primer precepto: no te dejes
impresionar por nada. Cuando los distintos avatares de
nuestra vida no despiertan en nosotros pasin o emocin
alguna, alcanzamos la tranquilidad espiritual y conseguimos
la mxima felicidad que nos cabe esperar. Un eco de esta
frialdad de carcter e indiferencia ante las circunstancias
adversas lo encontramos en frases del tipo soportar con
estoicismo el sufrimiento, tomarse las cosas con floso-
fa. Es evidente que sobre aqullos infuyeron concepcio-
nes religioso-flosfcas orientales, en particular la doctrina
del budismo y del jainismo sobre el nirvana como reposo
absoluto y estado superior del alma humana
4
.
En los principios del cristianismo, los cristianos adopta-
ron el trmino apata para referirse al desprecio de todas
las preocupaciones mundanas, un estado de mortifcacin,
como describe el evangelio. As, la palabra se ha usado des-
de entonces entre los escritores ms devotos. En particular,
Clemente de Alejandra dio al trmino una excesiva popula-
ridad, creyendo que as arrastrara a los flsofos al cristia-
nismo, al aspirar a tan sublime extremo de virtud. Durante
el Renacimiento el trmino apata fue utilizado en su signi-
fcado antiguo libre de pasiones por todos los grandes hu-
manistas, desde Erasmo a Vives.
El concepto de apata cobr ms popularidad durante la
Primera Guerra Mundial, en la que las atroces condiciones
del frente occidental llevaban a la apata. Aqu ya observa-
mos un nuevo concepto de apata desarrollado durante el
siglo XIX en el que el trmino se usa para referirse a un esta-
do de arreactividad, tanto psicolgica como fsica. Este es-
tado ha recibido otros nombres, como estupor adinmico,
apata afectiva o apata intelectual
5
.
Los conceptos y defniciones actuales de apata no pue-
den ser ms distintos de los considerados por los estoicos.
Actualmente se considera la apata un estado patolgico
del sujeto y est siendo objeto de muchos estudios de in-
vestigacin.
La apata convencionalmente se defne como ausencia o
prdida de sentimientos, emociones, inters o inquietud.
Tradicionalmente y en los glosarios terminolgicos actuales,
como DSM IV y CIE-10, se considera la apata como un cam-
bio anormal de la personalidad secundario a una enferme-
dad mdica. Por lo tanto, sta se considera como un aspec-
to ms de la depresin y no como un sndrome con identidad
propia.
Robert Marin
6
propuso a principios de los aos noventa,
con fnes clnico-prcticos, una defnicin de apata y fue el
primero en darle entidad propia e independiente de la de-
supported by clinical, diagnostic and neuropsychological tests. The evaluation of the
apathy must be done simultaneously along with with depression cognitive defcit.
Conclusions: Apathy has become a very important symptom to bear in mind in Parkinsons
disease patients as it has signifcant repercussions on the quality of life of the patient. It
is very important to do a differential diagnosis with the depression and the cognitive
defcit since the therapeutic approach is different. Specifc scales to measure this
symptom should be included in the evaluation protocols of cognitive function in Parkinsons
disease.
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42 R. Garca-Ramos et al
presin. Marin defni la apata como prdida de motiva-
cin no atribuible a disminucin del nivel de conciencia,
deterioro cognitivo o estrs emocional. Esta ltima defni-
cin tiene varios problemas: el primero es que considera la
prdida de motivacin el principal sntoma de la apata y
defnir apata como una prdida de motivacin es una inter-
pretacin psicolgica de un estado conductual; segundo, la
apata defnida de este modo puede ser la expresin clnica
de diferentes mecanismos fsiopatolgicos subyacentes
5
.
La defnicin propuesta por Marin
7
de motivacin es: sen-
tido, intensidad y persistencia de los comportamientos diri-
gidos por objetivos. Basado en esto, la defnicin de apata
realizada por Marin
7
est estructurada alrededor de los si-
guientes conceptos: a) reduccin de las conductas dirigidas
por objetivos; b) reduccin de los pensamientos dirigidos
por objetivos, y c) reduccin de los condicionantes emocio-
nales de las conductas dirigidas por objetivos. Esta defni-
cin fue adaptada y ligeramente modifcada para crear unos
criterios diagnsticos por Starkstein et al
8
(tabla 1).
Una defnicin alternativa de apata propuesta por Levy
et al
9
es considerar la apata como una reduccin cuantita-
tiva de los actos comparados con comportamientos previos,
a pesar de que el ambiente del paciente y su situacin fsica
permanezcan sin cambios. En otras palabras proponen como
defnicin de apata la reduccin cuantitativa de los com-
portamientos voluntarios y decididos por el propio sujeto.
ste es un concepto objetivo y cuantifcable. As se sustitu-
ye el concepto de apata entendido por una alteracin de la
motivacin por un sndrome comportamental cuantifcable
y observable.
De acuerdo con esta ltima defnicin, la apata es una
alteracin de los actos voluntarios o comportamientos diri-
gidos a la consecucin de nuestros objetivos
10
. Los compor-
tamientos dirigidos por objetivos comprenden una serie de
pasos que van desde el procesamiento de determinantes
externos e internos que infuyen en la intencin de actuar,
elaboracin de un plan de accin, iniciacin del plan, eje-
cucin del plan, hasta la regulacin de la accin mediante
feedback (fg. 1). Por lo tanto, se puede observar la apata
en una disfuncin en cualquier punto de la elaboracin, la
ejecucin y el control de actos dirigidos por objetivos. De-
bido a que la alteracin puede ocurrir en cualquier parte de
este proceso, Stuss et al
11
propusieron dividir la apata en
tres subtipos en funcin de la fase alterada: emocional,
cognitivo y conductual o autoactivacin (modifcada por
Levy). Esta ltima modifcacin realizada por Levy et al
12

est orientada a hacer hincapi en que la apata no slo es
un dfcit emocional y cognitivo y que puede revertir por
estmulos externos (heteroactivacin), sino que puede ser
un dfcit en las conductas propias o conductas inducidas
por el propio sujeto (autoactivacin).
En conclusin, la apata, inicialmente considerada un
problema de expresin de sentimientos y emociones, pas a
ser, a principios de los noventa, segn Marin, una alteracin
de la motivacin. Finalmente, este ltimo concepto est en
debate y se considera que la apata es un sndrome compor-
tamental o una disfuncin del proceso que origina los actos
inducidos por estmulos externos o los propios.
Actualmente, segn los nuevos modelos fsiopatolgicos y
tericos, podemos clasifcar la apata en tres subtipos: apa-
ta emocional, apata cognitiva y apata por dfcit de la
autoactivacin.
Apata emocional
La apata emocional se refere a una reduccin de los com-
portamientos o actos dirigidos por objetivos propios, debido
a la incapacidad de asociar seales afectivas y emocionales
con los actos ms prximos en curso. Cualquier alteracin
entre afecto-emocin y comportamientos-actos puede pro-
ducir apata, bien por reduccin de la buena voluntad a
Tabla 1 Criterios diagnsticos de la apata
Prdida de motivacin relativa al funcionamiento previo
del paciente o segn el estndar que marca su edad o
su cultura referidos por el propio sujeto o por la
observacin de otras personas
Presencia durante las ltimas 4 semanas y durante la
mayor parte del da de, al menos, 1 sntoma
perteneciente a cada uno de los 3 dominios siguientes:
Disminucin de las conductas dirigidas por objetivos
Prdida de esfuerzo o energa para llevar a cabo las
actividades de la vida diaria
Dependencia del estmulo de otras personas para
realizar y organizarse las actividades de la vida diaria
Disminucin de los pensamientos dirigidos por objetivos
Prdida del inters en aprender nuevas cosas o tener
nuevas experiencias
Ausencia de preocupacin ante los problemas personales
Disminucin de los condicionantes emocionales de las
conductas dirigidas por objetivos
Aplanamiento afectivo
Prdida de las respuesta emocional ante estmulos
positivos o negativos
Los sntomas causan una disfuncin clnica signifcativa e
interferen en el rea social, ocupacional y otras del
funcionamiento del paciente
Los sntomas no son debidos a una disminucin del nivel
de conciencia o a los efectos de frmacos u otras
sustancias
Tomado de Starkstein, 2000; adaptados de Marin, 1991.
Determinates
externos e
internos
Eleccin de objetivo
Planificacin
Iniciacin-ejecucin
Resultado obtenido
Evaluacin
Comparacin
Accin
Intencin
Figura 1 Modelo de la organizacin funcional de las conductas
dirigidas por objetivo. Modifcado de Brown et al
48
.
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Apata en la enfermedad de Parkinson 43
llevarlos a cabo, por la incapacidad de acabar las tareas o
bien por la incapacidad de evaluar las consecuencias de los
futuros actos
13
. La zona implicada es la zona orbitomedial
de la corteza prefrontal
14
y la zona lmbica de los ganglios
basales (estriado ventral y plido ventral), es decir, el cir-
cuito lmbico crtico-tlamo-estriatal (fg. 2).
Lesiones en la regin orbitomedial frontal causan apata,
tal como se ha observado en demencias frontotemporales o
lesiones focales de esta zona. La apata aparece en ms del
70% de los pacientes en fases iniciales de demencia fronto-
temporal
15
. En pacientes con lesiones focales en la regin
frontal orbitomedial, se ha observado un descenso de la
reaccin a las emociones y de la sensibilidad personal a la
recompensa, lo que conlleva un descenso de la capacidad
de toma de decisiones y una incapacidad para evaluar con
precisin las consecuencias de nuestras propias elecciones
y nuestros actos en una base emocional-afectiva
16
. Estas
consecuencias inducen un descenso cuantitativo de los ac-
tos motivados por nuestros propios objetivos.
La regin orbitomedial frontal tiene conexiones con el
sistema lmbico (amgdala, subiculum, rea tegmental ven-
tral) y con reas visceromotoras (hipotalmo, sustancia gris
periacueductal). Las reas ms laterales de esta regin tie-
nen conexiones con las reas sensoriales (rea olfatoria,
gustatoria, somatosensorial, visual y auditiva primarias y
secundarias). Las aferencias desde las reas sensoriales y
lmbicas proporcionan a la regin orbitomedial los imputs
emocionales necesarios para el desarrollo de los actos vo-
luntarios y en curso
17
.
Estudios en monos y recientes hallazgos en humanos han
demostrado que la zona orbitomedial es parte esencial en
el mecanismo de la recompensa, especialmente cuando el
valor de la recompensa condiciona el desarrollo de un com-
portamiento
18
. Lesiones en esta rea producen insensibili-
dad a la recompensa, lo que puede producir una reduccin
de los actos voluntarios, secundarios tanto a estmulos en-
dgenos como exgenos. La dopamina, neurotransmisor im-
plicado en las conexiones mesolmbicas y mesocorticales de
estos circuitos, participa no slo en las recompensas natu-
rales, sino tambin en las adicciones, mediante un mecanis-
mo de sensibilizacin dopaminrgica y plasticidad neuro-
nal
19
.
Parte de las eferencias de la regin orbitomedial se pro-
yecta sobre las partes medial y ventral del ncleo caudado,
el cual se proyecta sobre el plido interno y la sustancia
negra pars reticulata. Proyecciones palidales terminan en
la parte mediodorsal del tlamo y de ah retornan a la zona
orbitomedial frontal. Este loop crtico-subcortical-cortical
tiene conexiones con la amgdala y se conoce como loop
lmbico. A raz de esta observacin fsiolgica se ha acep-
tado la participacin del la parte medial del estriado como
una estructura clave implicada en la relacin entre el esta-
do emocional y los actos voluntarios. Sin embargo, estudios
en humanos que padecen lesiones aisladas de la parte ven-
tral del estriado muestras que stas no producen apata, en
cambio lesiones extensas de todos los ganglios de la base s
la producen
20
.
Por lo tanto podemos considerar que la apata emocional,
secundaria a una disfuncin del procesamiento afectivo-
emocional de los actos, puede ser secundaria a una lesin
de la regin orbitomedial frontal y no tanto a una lesin de
la regin medial del estriado, principal implicado en los sis-
temas de recompensa.
Apata cognitiva
La apata cognitiva se refere a una disminucin de los com-
portamientos o actos dirigidos por objetivos propios por la
alteracin de las funciones cognitivas necesarias para ela-
borar los planes de accin para llevarlos a cabo. Esas fun-
ciones estn agrupadas con el nombre de funciones ejecuti-
vas. Los pacientes pueden estar apticos por la alteracin
de la memoria de trabajo (aquella encargada de mantener
el recuerdo de los actos en curso) o por la difcultad en ge-
nerar nuevas normas y estrategias o por la difcultad de
cambiar desde un acto o un proceso mental a otro
21
. La
zona implicada es la parte lateral del crtex prefrontal y el
territorio cognitivo de los ganglios basales (caudado y pli-
do dorsal)
22
(fg. 3).
Una reduccin de los actos dirigidos por objetivos puede
producirse por lesiones de la regin lateral del crtex fron-
tal, que produce disfuncin ejecutiva. La parte lateral del
crtex prefrontal, que est formada por las partes dorsola-
teral, ventrolateral y frontopolar, es el rea neuronal que
produce las funciones ejecutivas. La alteracin en la plani-
fcacin de los actos y en la memoria de trabajo produce
secundariamente una difcultad en la secuenciacin de
ideas y la representacin mental de la secuencia motora,
as como en su elaboracin y consecucin completa
24
. Esta
disfuncin produce una reduccin cuantitativa y una disfun-
cin cualitativa de los actos dirigidos por objetivos.
La parte lateral del crtex prefrontal tiene conexiones
con el ncleo caudado, principalmente sobre la parte dorsal
de este ncleo. Las lesiones de la parte lateral del ncleo
caudado producen disfuncin ejecutiva, similar a las lesio-
nes prefrontales, es decir, una disfuncin ejecutiva. Hay
datos de que tanto lesiones unilaterales como bilaterales
de la porcin dorsal del ncleo caudado producen apata
grave y disfuncin ejecutiva. Todos estos estudios indican
que la porcin dorsal del ncleo caudado y la parte lateral
de la regin frontal son las regiones que ms contribuyen a
las funciones ejecutivas.
Corteza frontal orbitomedial
Ncleo accumbens
Globo plido interno
(regin medial)
Tlamo (mediodorsal)
Figura 2 Esquema del correlato anatomo-funcional de la apa-
ta emocional. Modifcado de Tekin et al
2
.
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44 R. Garca-Ramos et al
La apata cognitiva aparece por lesiones de la regin
frontal lateral y de la porcin dorsal del ncleo caudado y
est directamente relacionada con la presencia de un sn-
drome disejecutivo.
Apata por dfcit de la autoactivacin
La apata por disfuncin en la autoactivacin es el subtipo de
apata ms severa. Est caracterizada por una difcultad en
iniciar las acciones y los pensamientos automotivados, pero
mantiene la capacidad de iniciar los actos motivados por es-
tmulos externos
25
. Ocurre por una incapacidad para alcanzar
el umbral de activacin necesario por los pensamientos y ac-
tos cuando el sujeto acta por un impulso interno voluntario
y no basado en respuestas automticas a la percepcin exter-
na. La zona implicada principalmente es la parte cognitiva y
lmbica de los ganglios basales y, en menor medida, la zona
dorsomedial del crtex prefrontal
12
(fg. 4).
Las actividades motoras se pueden clasifcar en dos gru-
pos. Por un lado, estn las acciones intencionadas y contro-
ladas por sus consecuencias (acciones dirigidas por objeti-
vos) y, por otro lado, los hbitos, que estn relacionados
con estmulos especfcos. Cuando un resultado es depen-
diente de una respuesta determinada (apretar un interrup-
tor realizando un movimiento), se dice que la conducta es
instrumental. Estas acciones son distintas de los refejos, no
existe dependencia entre la conducta y la consecuencia.
Los ganglios basales controlan las conductas instrumenta-
les. Su lesin produce una disminucin de los actos dirigidos
por objetivos.
La apata por dfcit de autoactivacin refeja la disfun-
cin conjunta del procesamiento emocional y cognitivo. La
autoactivacin representa la funcin central de los ganglios
de la base. En esta funcin se puede distinguir: un dominio
motor que sera el refejado, en caso de lesin, por snto-
mas como acinesia, freezing o disminucin del nmero de
movimientos espontneos, y un dominio no motor represen-
tado por la parte cognitiva y lmbica de estos territorios y
que tiene, como principal consecuencia de una lesin, un
dfcit de autoactivacin de las acciones voluntarias, pero
que es parcialmente reversible por estmulos externos
25
. Es
decir, un disminucin de las acciones intencionadas instru-
mentales.
Los pacientes ms graves de los que sufren este tipo de
apata son aquellos que estn todo el da en el mismo sitio
y en la misma situacin, sin hablar y sin ninguna iniciativa.
Cuando se les pregunta por su estado, dicen que tienen la
mente vaca. Esto produce una reduccin drstica en las
actividades de la vida diaria. En contraposicin, estos pa-
cientes pueden presentar en este estado conductas seudo-
obsesivas y estereotipias.
La apata por autoactivacin ocurre en lesiones frontales
mediales que afectan a la sustancia blanca subcortical, la
regin medial del rea promotora y la parte dorsal del cr-
tex cingulado anterior, as como en lesiones de los ganglios
basales, principalmente aquella que afecta bilateralmente
a los plidos internos
27
.
El dfcit de autoactivacin indica que lesiones de los
ganglios de la base producen un dfcit de aferencias acti-
vadoras sobre el lbulo frontal, principalmente aquellas
que provienen de decisiones internas. En pacientes con pa-
rlisis supranuclear progresiva (PSP), en los que hay disfun-
cin global de los ganglios de la base, se observa un hipo-
metabolismo frontal
28
. Se ha propuesto un modelo en que se
otorga a los ganglios de la base en la autoactivacin el pa-
pel de seleccionar las acciones que se llevarn a cabo. En
un estado de normalidad el crtex frontal recibe estmulos
externos e internos necesarios para llevar a cabo posibles
acciones, los ganglios de la base procesan esta informacin
y validan la accin ms relevante. Esto lo realizan extrayen-
do la seal ms importante del ruido recibido constante-
mente y esta decisin la comunican al rgano efector que
es el crtex frontal
29
.
En resumen, la apata por dfcit de autoactivacin es
aquella en la que los actos voluntarios no alcanzan el um-
bral de activacin necesario debido a un descenso del co-
ciente seal/ruido a nivel del crtex prefrontal. En el caso
de una lesin de los ganglios basales, se reduce la capaci-
dad de seleccionar y amplifcar la seal relevante
30
.
La apata por autoactivacin es consecuencia de lesiones
en el territorio lmbico y cognitivo de los ganglios basales
Crtex prefrontal: regin
dorsolateral
Caudado (dorsolateral)
Globo plido (dorsolateral)
Tlamo
(mediodorsal-ventral anterior)
Figura 3 Esquema del correlato anatomo-funcional de la apa-
ta cognitiva. Modifcado de Tekin et al
2
.
Motivaciones
internas
CPFDM
CPFOM
CPM
CPFDL
Ambiente
Plido
Estriado
CPM
Figura 4 Esquema del correlato anatomo-funcional de la apa-
ta por dfcit en autoactiviacin y del mecanismo de la auto-
activacin. Las lesiones palidales producen una alteracin del
todo el circuito. Modifcado de Levy et al
25
.
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Apata en la enfermedad de Parkinson 45
(principalmente plido interno) y de lesiones en la regin
dorsomedial del crtex prefrontal. La apata por autoacti-
vacin es aquella en que las respuestas automotivadas son
drsticamente disminuidas en contraposicin a las respues-
tas inducidas por estmulos externos.
La apata como sndrome independiente de la
depresin y el deterioro cognitivo
La discusin actual es si la apata es un sndrome de la de-
presin o la demencia o si es un sndrome con entidad pro-
pia.
Segn el DSM-IV se puede diagnosticar depresin sin la
presencia de un nimo deprimido si hay sntomas de prdi-
da de inters y anhedonia, y segn el CIE-10, los pacientes
sin humor deprimido, pero con prdida de inters o dismi-
nucin de la vitalidad, pueden ser diagnosticados de depre-
sin leve o moderada.
Los criterios diagnsticos, as como las principales esca-
las de medicin de la depresin, como la de Hamilton y la
MADRS, tratan a la apata como un aspecto ms de la depre-
sin. En la depresin la apata es consecuencia de la anhe-
donia o de una gran sensibilidad a sentimientos negativos
que interferen con la atencin o las funciones ejecutivas
31
.
Aunque se acepta que la apata puede constituir un sntoma
ms de la depresin, hay muchas situaciones clnicas en las
que la apata puede ser totalmente independiente de la
depresin
32
.
La primera caracterizacin de la apata como entidad
con caractersticas clnicas y fsiopatognicas propias e in-
dependientes de la depresin fue realizada por Marin. Ese
autor fue el primero que dise un estudio
33
para discrimi-
nar entre los dos sntomas. Estudi a pacientes con Alzhei-
mer, ictus y depresin mayor utilizando la escala de Marin
de apata y la escala de depresin de Hamilton. Observ
que la relacin entre apata y depresin en los distintos
grupos variaba considerablemente. En los pacientes con Al-
zheimer se observaba elevada frecuencia de apata y poca
de depresin. Los pacientes con lesiones izquierdas presen-
taban elevadas frecuencias de apata y bajas de depresin,
y en los pacientes con lesiones derechas ambos sntomas
estaban en igual frecuencia.
Levy estudi a una serie de 154 pacientes con cinco en-
fermedades neurodegenerativas (Alzheimer, demencia
frontotemporal, Parkinson, PSP, Huntington) para analizar
las caractersticas diferenciales entre apata y depresin.
Se encontr mayor frecuencia de apata que depresin en
Alzheimer, demencia frontotemporal y PSP, as como una
correlacin positiva entre apata y deterioro cognitivo en
pacientes con Alzheimer y Parkinson, pero no en PSP y Hun-
tington. De todas estas enfermedades es la PSP la que ma-
yor frecuencia y severidad de apata produce. Ese estudio
concluye que la apata es un sntoma neuropsiquitrico co-
mn y que se puede diferenciar claramente de la depre-
sin
34
. La confusin con depresin en muchos estudios pue-
de deberse a que muchas de las escalas de medida de
depresin incluyen tems que miden la apata, pero tam-
bin porque apata y depresin, segn las investigaciones
ms recientes, comparten circuitos fsiopatolgicos simila-
res y que simplemente sea el desequilibrio entre neuro-
transmisores lo que produzca sntomas distintos. En la fsio-
patologa de la apata est implicado un dfcit
dopaminrgico y colinrgico, en cambio los agentes seroto-
ninrgicos que mejoran claramente la depresin empeoran
la apata.
Tampoco hay dudas de que la apata es un sntoma que
con frecuencia aparece en la EP y con independencia de la
depresin. Para confrmar estos datos Kirsch-Darrow et al
35

disearon un estudio para valorar apata y depresin en en-
fermedad de Parkinson, que tena como objetivo principal
valorar si la apata es una caracterstica o un sntoma cen-
tral de la enfermedad. Este estudio comparaba a pacientes
con EP (n = 80) con otros que tambin presentaban disfun-
cin subcortical, como son los pacientes distnicos (n = 20).
El resultado observado en el estudio es que, utilizando la
escala de Marin, la frecuencia de apata en EP es del 51% en
comparacin con el 20% en los distnicos. En el 28,8% de los
pacientes con EP y apata sta no estaba asociada a depre-
sin, caracterstica que no se evidenci en ningn paciente
con distona. La conclusin del estudio es que la apata es
un sntoma caracterstico y muy importante de la EP y que
ocurre de forma independiente de la depresin. La apata,
por lo tanto, no es un sntoma que aparece en cualquier
disfuncin subcortical, sino que est asociada a una disfun-
cin de los circuitos no motores entre el crtex prefrontal y
los ganglios basales.
Estos hechos hacen que el diagnstico de depresin en
pacientes con EP sea difcil por el solapamiento de sntomas
con la apata. Tanto apata como depresin pueden producir
en el paciente enlentecimiento psicomotor, cambio de la
expresin facial, descenso del volumen de la voz, alteracio-
nes del sueo y cognitivas. Esto es lo que se conoce como
anhedonia, que es la incapacidad del sujeto de experimen-
tar placer. La relacin nosolgica entre apata y anhedonia
depende de la defnicin de apata que consideremos. Si se
considera la apata como una prdida de los sentimientos o
una reaccin emocional, la anhedonia es un sntoma de
sta. En cambio, si se considera la apata como un descenso
de la motivacin, la anhedonia no forma parte de este con-
cepto. Starkstein et al
36
realizaron un estudio en pacientes
con demencia en el que observaron que los pacientes con
apata sin depresin raramente tenan anhedonia, lo que
apunta a que la anhedonia es un sntoma de la depresin
ms que de la apata. En este caso surge un problema: la
depresin puede quedar infradiagnosticada en la EP al con-
siderar la apata un sntoma ms de la EP, ms teniendo en
cuenta que muchos parkinsonianos tienen formas leves de
depresin. Diferenciar estos cuadros es muy importante
para evitar errores diagnsticos y, por lo tanto, de trata-
miento
5
. El tratamiento de la apata se hara con metilfeni-
dato, levodopa o frmacos dopaminrgicos
37
, en el caso del
Parkinson, e inhibidores de la colinesterasa en las demen-
cias tipo Alzheimer o por cuerpos de Lewy. En cambio, si
tratamos por error una depresin, los inhibidores de la re-
captacin de serotonina empeoran la apata.
La defnicin de apata hecha por Marin en 1991 hace
referencia a que la apata debe diagnosticarse en ausencia
de alteracin del nivel de conciencia, dfcit cognitivos mo-
derados o graves y estrs emocional importante. Esta def-
nicin nos permite diagnosticar el sndrome de apata puro.
Muchos estudios muestran que la apata es ms frecuente
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46 R. Garca-Ramos et al
en pacientes con deterioro cognitivo o demencia
38
. Concep-
tualmente, cuando un hecho es considerado como un sn-
drome, ste hace referencia a una constelacin de sntomas
que caracterizan una situacin determinada, pero no a su
etiologa. Por lo tanto, cuando actualmente hacemos refe-
rencia a la apata como un sndrome, la etiologa puede ser
muy diversa. Pero en determinadas afecciones como la de-
mencia quedan dudas si sta es un sndrome independiente
o un sntoma de la enfermedad. Pero tal como ocurre con
otros sndromes psicopatolgicos, como la depresin, que
aparecen con frecuencia en muchas enfermedades neuro-
degenerativas, la apata tambin puede ocupar un lugar
paralelo
8
. Aunque en muchos estudios la disfuncin ejecuti-
va est asociada a formas ms graves de apata
39
, el dete-
rioro cognitivo en s mismo no es sufciente para causar apa-
ta, basado en que muchos otros estudios muestran que
pacientes con deterioro cognitivo no padecen apata
40
. El
sndrome de apata asociado a demencia podra tener un
origen distinto del sndrome de apata presente en otras
enfermedades neurolgicas (Parkinson, lesiones fronta-
les...) o en enfermedades psiquitricas, ste queda por es-
clarecer mediante el estudio de su fsiopatologa en cada
una de las enfermedades en las que aparece.
Apata en la enfermedad de Parkinson
Cul es el mecanismo fsiopatolgico de la apata en la en-
fermedad de Parkinson? Hay muchos sistemas neuroqumicos
considerados potenciales candidatos de causar la apata. Se
considera como potencial causa de apata la disfuncin de
las siguientes vas: dopaminrgicas ascendentes, incluidas
las nigroestriatales y mesocorticolmbicas; colinrgicas; as-
cendentes serotoninrgicas, y noradrenrgicas
25
.
Debido a la importancia de la fsiopatologa subyacente a
este sndrome en la EP para encontrar futuros tratamientos
se han realizado muchos estudios, con el objetivo de iden-
tifcar no slo qu va es la ms implicada en la apata de la
EP, sino qu factores infuyen en sta.
Se han estudiado las vas adrenrgicas en la EP mediante
un marcador adrenrgico in vivo (serotonina, noradrenali-
na) en PET
41
. Se observa en los pacientes con EP y apticos
que hay una hipocaptacin de receptores adrenrgicos en el
estriado ventral que es proporcional al grado de apata. Un
estudio llevado a cabo por el grupo de Levy
42
demostr en
28 pacientes una diferencia de la severidad de la apata
entre estadios on-off, lo que indica que la apata en la EP
es, al menos parcialmente, un sndrome dependiente de do-
pamina.
La estimulacin dopaminrgica media los procesos de re-
compensa y se cree que es la principal implicada en la fsio-
patologa de la apata en la enfermedad de Parkinson
43
. La
dopamina participa en el proceso de aprendizaje depen-
diente de recompensas y en las decisiones que se toman a
pesar de asumir el riesgo de no obtener una recompensa
esperada
44
. Dado que estos procesos dependen de la va
mesocrtico-lmbica, una disfuncin de esta va en la EP
podra causar la apata, en concreto la apata emocional
45
.
Pero hay datos que descartan que la apata emocional sea
el nico mecanismo de la apata en la EP: a) la existencia
de apata en fases iniciales de la enfermedad donde todava
est indemne el sistema dopaminrgico mesocrtico-lmbi-
co
46
, y b) normalidad de pruebas que evalan los mecanis-
mos de recompensa en los pacientes con EP incluso en esta-
dos off medication
42
.
Hay datos que apoyan la presencia del subtipo apata
cognitiva en la EP, es decir aquella que ocurre por disfun-
cin de la va prefrontal dorsolateral y parte dorsal del n-
cleo caudado. La disfuncin cognitiva en los pacientes con
EP es igual a la que ocurre en pacientes con lesiones en la
regin prefrontal dorsolateral
47
. La apata en pacientes con
EP es ms frecuente en aquellos con disfuncin ejecutiva y
deterioro cognitivo
48
.
Por ltimo, una hiptesis alternativa a las previas que
explican la apata en la EP sera aquella que tiene en cuen-
ta la funcin del estriado como seleccionador de seales
relevantes del entorno frente al ruido recibido constante-
mente
49
. Lo mismo que con los sntomas motores de la EP,
tras la deplecin estriatal de dopamina, se producira un
fallo en el estriado en la seleccin y la amplifcacin de
seales relevantes, lo que contribuira a producir apata de-
bido a que las aferencias estriatales no podran seleccionar
las seales relevantes. La dopamina acta como un modula-
dor inespecfco del umbral de disparo de las neuronas es-
triatales, su deplecin produce un descenso de la actividad
y la frecuencia de disparo de stas
50
. De esta forma la de-
plecin dopaminrgica puede causar problemas en las deci-
siones del paciente, incluso suprimirlas o enlentecerlas.
Hay estudios
51
de neuroimagen funcional en pacientes con
EP no dementes y en estadio off en los que se observa un
hipometabolismo frontal respecto a los controles. Este hi-
pometabolismo revierte con apomorfna y agonistas dopa-
minrgicos. A este hipometabolismo contribuira la hiperac-
tividad gabargica del plido interno que producira una
hipofuncin tlamo-cortical. Esta teora est ms implicada
con la funcin del estriado en la participacin de los actos
dirigidos por objetivos o en la autoactivacin.
Teniendo en cuenta que la prdida de dopamina no es
homognea en todo el estriado, una explicacin podra ser
que, en funcin del circuito ms afectado (motor, cogniti-
vo, asociativo), las manifestaciones clnicas y la forma de
apata dominante en un paciente con EP sean distintas. Esto
es apoyado por la ausencia de asociacin entre apata y
severidad de sntomas motores.
Recientemente, se ha descrito que el principal sistema
implicado en la disfuncin cognitiva en la EP es el dfcit
colinrgico
52
. La implicacin de este sistema como causa de
la apata es apoyada por la relacin existente entre apata
y disfuncin ejecutiva y la presencia de apata en pacientes
con enfermedad de Alzheimer sin dfcit dopaminrgico
53
.
Recientes estudios
54
han observado que los inhibidores de la
colinesterasa mejoran los sntomas neuropsiquitricos de la
EP, en especial la apata.
El hecho de que sustancias con mltiples mecanismos de
accin (anfetaminas, dopamina, inhibidores de la colineste-
rasa) mejoren la apata y la variedad de sistemas de neuro-
transmisin implicados implica que ms estudios clnicos y
de investigacin sean necesarios para descubrir la fsiopato-
loga de este sndrome y, por lo tanto, poder aplicar nuevos
tratamientos.
Por lo tanto, se deduce de todos los estudios que la apa-
ta en la EP en este momento no se puede considerar conse-
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Apata en la enfermedad de Parkinson 47
cuencia de un solo mecanismo causal, sino que probable-
mente, y dependiendo del tipo de paciente, la participacin
de la apata cognitiva, emocional o por dfcit de autoacti-
vacin es en porcentaje variable. Ser interesante en futu-
ros estudios intentar precisar ms estas teoras e identifcar
fenotipos de pacientes que se correlacionen ms con un
tipo de apata u otro para poder aplicar tratamientos indi-
vidualizados.
Epidemiologa de la apata en la enfermedad
de Parkinson
La apata es uno de los sntomas negativos caractersticos
de la disfuncin frontosubcortical. Este sntoma produce
grandes impacto y peso en el grado de incapacidad de los
pacientes y tiene como consecuencia una reduccin muy
importante en las actividades de la vida diaria adecuadas
para su edad, independientemente de otros aspectos de la
enfermedad.
La apata en la EP comenz a estudiarse a principios de
los aos noventa y desde entonces se han realizado varios
estudios al respecto (tabla 2). Starkstein et al
55
fueron los
primeros en estudiar la frecuencia de apata en la EP, en un
estudio sobre 50 pacientes, en los que se midi la frecuen-
cia de sntomas neuropsiquitricos como apata, depresin
y ansiedad. Se utiliz la escala de apata de Marin y la fre-
cuencia de apata encontrada en la serie fue del 12% de
forma aislada y en el 30% se asociaba apata y depresin. La
apata en los pacientes con o sin depresin estaba asociada
a dfcit cognitivos especfcos, como fuencia verbal y tiem-
po de respuesta. En ese momento se concluy que la apata
era frecuente en la EP y se asociaba a disfuncin cognitiva.
Adems, se propone que el mecanismo causal es indepen-
diente y diferente del de la depresin.
Aarsland et al
56
estudiaron los sntomas neuropsiquitri-
cos de una serie de 139 pacientes mediante la escala NPI.
Los resultados obtenidos fueron que el 61% de la muestra
padeca un sntoma neuropsiquitrico y el 45%, dos o ms
sntomas. La depresin fue el sntoma ms frecuente, segui-
do de alucinaciones y ansiedad. Las puntuaciones ms altas
fueron para los tems apata, ansiedad y depresin. Todos
los sntomas estaban representados en frecuencias ms al-
tas que en la poblacin general. La frecuencia exacta de
apata encontrada fue del 16,5%. La apata se correlaciona-
ba con una mayor disfuncin ejecutiva. En todos los snto-
mas encontrados la severidad de stos estaba relacionada
con la duracin de la enfermedad y el deterioro cognitivo,
pero no con la edad, la duracin de la enfermedad, la dosis
de levodopa, las discinesias y los fenmenos on-off.
El mismo grupo
39
ha realizado un nuevo estudio en una
serie de gran tamao, 537 pacientes, inicialmente seleccio-
nados para evaluar la efcacia de rivastigmina en pacientes
con EP. La frecuencia de sntomas neuropsiquitricos encon-
trada con la escala NPI ha sido de al menos un sntoma en el
89% de los pacientes y de dos o ms en el 77%. La severidad
de todos los sntomas era moderada en el 64% de los pacien-
tes. La depresin es el sntoma ms comn (58%), seguido
de apata (54%), ansiedad (49%) y alucinaciones (44%). Los
pacientes con EP ms avanzada y mayor deterioro cognitivo
tienen ms frecuencia de sntomas neuropsiquitricos.
Un estudio realizado por un grupo italiano
45
en 30 pacien-
tes con EP y 25 controles, diseado para estudiar la apata
mediante la escala de Marin, observ una frecuencia de
apata del 43,3%. Se observ una asociacin entre la apata
y el deterioro de funciones ejecutivas.
Pluck et al
48
han estudiado tambin la apata en la EP en
una serie de 45 pacientes con la escala de apata de Marin.
La frecuencia de apata obtenida ha sido del 37,8%. No han
encontrado relacin con la duracin de la enfermedad. No
hay diferencias en la frecuencia de depresin y ansiedad y
entre la distinta gravedad de pacientes apticos. Los pa-
cientes apticos tienen mayor disfuncin ejecutiva y es ma-
yor en los ms apticos.
El grupo francs y creador de la escala LARS
57
ha estudia-
do una serie de 159 pacientes con EP. La prevalencia de
apata encontrada en este estudio ha sido del 32%. Los pa-
cientes apticos, respectos a los no apticos, no presenta-
ban diferencias signifcativas en los principales parmetros
clnicos y demogrfcos, excepto que los primeros presenta-
ban una mayor disfuncin disejecutiva y sntomas depresi-
vos ms severos. La contribucin a la puntuacin total de
las cuatro dimensiones estudiadas de la apata es distinta
(emocin, curiosidad intelectual, autoconsciencia e inicio
de la accin); participan de forma ms importante las varia-
bles ms relacionados con la disfuncin ejecutiva.
Uno de los estudios ms recientes publicados al respecto
es el de un grupo noruego que ha calculado la prevalencia
de apata en una muestra poblacional
58
. Para el diagnstico
de apata se utiliza el tem motivacin/iniciativa (4) de la
parte I de la UPDRS. En ese trabajo se estudia a 232 pacien-
tes. La tasa de apata obtenida es del 38%, de sta, en un
11% coexisten depresin y demencia, un 6,5% de los pacien-
tes apticos y dementes no tienen depresin y un 10% de
apticos tienen depresin sin demencia y un 9% estn ap-
ticos y sin depresin o demencia. En ese estudio la apata se
relaciona con mayor discapacidad cognitiva y motora. Ex-
cluyendo los casos con demencia y depresin el 5% de la
serie tiene apata de forma aislada.
Un grupo espaol
59
tambin ha publicado, en este ltimo
ao, un trabajo al respecto, con un diseo dirigido a estudiar
el perfl neuropsiquitrico de los pacientes con EP. Estudian a
1.351 pacientes con EP sin demencia. Utilizan las siguientes
escalas: NPI, HADS, estudio de fuencias y Epworth. El snto-
ma ms frecuente es la depresin (70%), le siguen la ansie-
Tabla 2 Porcentajes de apata en la enfermedad de
Parkinson y las escalas de valoracin utilizadas en los
estudios existentes
Estudios Porcentaje de
apata
Escala utilizada
Starkstein
55
, 1992 42% AS
Aarsland
56
, 1999 16,5% NPI (7)
Pluck
47
, 2002 37,8% AS
Dujardin
57
, 2007 32% LARS
Pedersen
58
, 2008 38% Parte I (tem 4),
UPDRS
Kulisevsky
59
, 2008 48% NPI
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48 R. Garca-Ramos et al
dad (69%), la apata (48%) y la irritabilidad (47%). Concluyen
que la apata emerge como un sndrome independiente en
pacientes con EP sin demencia, lo que indica la necesidad de
buscar tratamientos especfcos para este sndrome.
Cmo se establece el diagnstico de la
apata?
Marin sugiri en sus primeras publicaciones que la apata
slo es posible diagnosticarla despus de una evaluacin
neuropsicolgica que incluya la valoracin del ambiente so-
cial y condiciones fsicas del sujeto. Posteriormente, se ha
hecho hincapi en la importancia de la gran variabilidad
individual de los objetivos, intereses, actividades realiza-
das y expresividad emocional que estn fuertemente infui-
das por factores culturales, como experiencia individual,
educacin, clase social y edad. Todas estas circunstancias
deben tenerse en cuenta a la hora de establecer un diag-
nstico clnico de apata. El problema surge a la hora de
intentar establecer un diagnstico formal de apata en au-
sencia de criterios diagnsticos y la escasez de instrumen-
tos diagnsticos disponibles.
En primer lugar para hacer un diagnstico se requieren
unos criterios vlidos y fables. Hasta el momento slo estn
disponibles los de Marin
6
adaptados por Starkstein
8
, que ya
hemos detallado en la tabla 1. La adaptacin de Starkstein
reestructura los originales y se abandona el deterioro cog-
nitivo como criterio de exclusin. En una ltima revisin
realizada por el mismo autor
5
, tambin se incluye un crite-
rio temporal.
El primer mtodo para evaluar la apata es la anamnesis
que el neurlogo o el neuropsiclogo realizan al paciente y
los cuidadores. Adems, realizarn una serie de bateras
neuropsicolgicas para evaluar otros sndromes concomi-
tantes, como la depresin y el deterioro cognitivo.
Con los aos y el estudio ms profundo sobre este snto-
ma, se ha elaborado una serie de cuestionarios para valorar
la apata. Estos cuestionarios han sido analizados reciente-
mente por la Movement Disorders Society
60
.
La Apathy Evaluation Scale (AES)
6
es la escala ms utiliza-
da para evaluar la apata en los estudios clnicos. La AES
contiene 18 tems y ha sido diseada especfcamente para
evaluar el deterioro de los elementos conductuales, afecti-
vos y cognitivos de la motivacin. La AES ha sido validada y
utilizada efcazmente en pacientes con apata y con demen-
cia secundaria a accidentes cerebrovasculares
61
y EP
55
, as
como en enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Hay
varias versiones de esta escala: la autoaplicada por el pa-
ciente, la que rellena el cuidador o la que realiza el evalua-
dor del paciente. Los datos disponibles en la EP son de fa-
bilidad, pero no hay datos de validez. La Childrens
Motivation Scale es una variante de la AES para evaluar apa-
ta en nios y adolescentes. Existe tambin la Apathy Scale
(AS), que es la versin abreviada de 14 tems y ha sido vali-
dada correctamente en pacientes con EP
55
. Esta ltima se
considera una escala recomendada para evaluar la apata
en la EP debido a que hay datos de validez y fabilidad muy
aceptables en pacientes con EP
58
.
El Neuropsychiatric Inventory (NPI)
62
es una escala neu-
ropsiquitrica que evala 10 dominios psicopatolgicos en
pacientes dementes y que se administra a cuidadores. Es la
escala ms utilizada en investigacin y ensayos clnicos. El
NPI incluye 10 subescalas: delirio, alucinaciones, agitacin,
depresin, ansiedad, euforia, apata, desinhibicin, irrita-
bilidad y conducta motora aberrante (movimientos conti-
nuos de los pies pacing, compulsiones, etc.). Adems, se
han aadido otras dos subescalas referentes al apetito y los
trastornos del sueo. La subescala utilizada para investigar
la apata (subescala 7) incluye preguntas relacionadas con
prdida de inters, ausencia de motivacin, disminucin de
la espontaneidad, disminucin de la afectividad, disminu-
cin del entusiasmo, prdida de las emociones y desinters
para realizar nuevas actividades
63
. Esta escala se ha usado
en numerosos estudios para evaluar la frecuencia y la seve-
ridad de los sntomas neuropsiquitricos en los pacientes
con EP. En una reciente revisin, se ha considerado que esta
escala podra estar indicada para medir apata en la EP,
pero no es recomendable, pues no hay datos mtricos de
sta en la EP
60
.
La Apathy Inventory (AI) es una escala que tiene 3 tems
64
.
Excepto los datos de su descripcin original en la que se
evalu a 12 pacientes, no se dispone de otros datos en pa-
cientes con EP. Por lo que no se puede recomendar para
evaluar la apata en estos pacientes
60
.
Tambin se recomienda el tem 4 de la UPDRS para eva-
luar la apata en la EP
65
. Hay datos de validacin en varias
series de pacientes con EP. Pero al tratarse de un solo tem
no nos proporciona mucha informacin por lo que slo pue-
de considerarse una herramienta de cribado.
Por ltimo, tambin est disponible la escala realizada
por Strauss et al
66
, la Dementia Apathy Interview and Ra-
ting, que evala los cambios en la motivacin, la respuesta
emocional y el compromiso en pacientes dementes. Es una
entrevista que se realiza al cuidador y evala los cambios
en las ltimas 4 semanas respecto a la situacin previa. Es
una escala til que se podra aplicar a pacientes con de-
mencia, pero no hay datos disponibles en pacientes con EP.
Finalmente, la escala LARS fue creada en 2006 como la pri-
mera escala desarrollada para el diagnstico de apata en la
enfermedad de Parkinson segn los nuevos conceptos de
apata. Segn los autores, la escala LARS constituye un ins-
trumento prctico y fable para evaluar las mltiples reas
del sndrome de apata. La escala consta de 33 tems, divi-
didos en nueve dominios. Las respuestas estn basadas en
emociones, pensamientos y actividades que el paciente ex-
perimenta en las 4 semanas previas. Cada uno de los nueve
dominios constituye una subescala con igual peso en la pun-
tuacin global de la escala. El intervalo de puntuacin vara
entre 36 y +36, la mayor puntuacin corresponde a mayor
grado de apata. Nuestro grupo ha realizado una validacin
al castellano de esta escala, cuyos resultados estn pen-
dientes de publicar.
Conclusiones
La apata es un sndrome comportamental o disfuncin del
proceso que origina los actos inducidos por estmulos exter-
nos o propios. Tiene una gran prevalencia en todas las en-
fermedades que afectan a los ganglios basales, en concre-
to, la enfermedad de Parkinson. En sta se relaciona con el
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Apata en la enfermedad de Parkinson 49
grado de disfuncin ejecutiva y es independiente de los sn-
tomas motores. Para su diagnstico es imprescindible reali-
zar una entrevista clnica utilizando los criterios diagnsti-
cos disponibles, adems de una evaluacin neuropsicolgica
con escalas que abarque tambin la depresin y el deterio-
ro cognitivo. Esta valoracin global del paciente nos permi-
tir hacer un diagnstico diferencial de los sntomas cogni-
tivos-conductuales y tomar las medidas teraputicas ms
apropiadas. Para ello es necesario disponer de herramien-
tas de medida adecuadas, creadas especfcamente para
ello o al menos validadas en estos pacientes. En el momen-
to actual no disponemos de ningn frmaco que haya proba-
do, en un ensayo clnico, benefcio en este sndrome. Para
mejorar el manejo de este sndrome en los pacientes con EP
es necesario realizar estudios de neuroimagen funcional y
descriptivos, para poder establecer con ms precisin los
subtipos de apata y su implicacin en la EP.
Conficto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conficto de intereses.
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