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DEFINICIONES
La infeccin urinaria se define como la
presencia
de
microorganismos
patgenos en las vas urinarias.
Infeccin del tracto urinario (ITU)
Instrumentacin de la va
urinaria
Portadores de sonda vesical
permanente
Insuficiencia renal crnica
Diabetes
Inmunodepresin
Recurrencias
- Recidiva: persistencia de la cepa
original en el mismo foco de
infeccin.
Ocurre en las primeras
semanas.
Se debe a un tratamiento
inadecuado
o
al
acantonamiento de las
bacterias en un foco
inaccesible: litiasis renal
o prostatitis crnica.
- Reinfeccin: Nueva infeccin
causada por la misma cepa o por
otra distinta.
Bacteriuria asintomtica
Se define por la presencia en la orina de
ms de 100.000 ufc/ml en ausencia de
sntomas clnicos.
Infeccin urinaria complicada
Una infeccin urinaria se considera
complicada cuando afecta a enfermos
con:
- Anomalas
anatmicas
o
funcionales
ETIOLOGA
Escherichia coli
Proteus spp.
Cistitis no
complicada
Pielonefritis no
complicada
ITU asociada a
sonda permanente
ITU
complicada
86%
5%
2%
90%
2%
1%
1%
1%
1%
34%
15%
19%
19%
18%
30%
51%
13%
8%
20%
1%
14%
Pseudomonas spp.
Enterococo.
Cndida spp.
Polimicrobiana
FACTORES PREDISPONENTES
Utilizacin
reciente
de
antibiticos (o el uso de
diafragmas con espermicida)
Antecedentes
maternos
de
infecciones urinarias frecuentes.
Incontinencia urinaria
Cistocele
Ciruga ginecolgica previa
La sonda uretral permanente.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Bacteriuria asintomtica
La
prevalencia
de
bacteriuria
asintomtica est aumentada en algunos
colectivos:
- Sonda permanente 100%
- Mujeres > 70 aos. 15%
- Ancianas en geritricos 40%
- Diabticas
15%
- Transplantados renales..50%
- Embarazadas
7%
La deteccin sistemtica de bacteriuria
tiene tres indicaciones claras:
- Antes de la ciruga urolgica
- En la semana 16 del embarazo
- En los primeros 6 meses tras el
transplante renal.
Cistitis aguda
Se caracteriza por la presencia de:
- Sndrome miccional
Disuria
Polaquiuria
Urgencia miccional
- Dolor suprapbico.
- Turbidez y mal olor de la orina.
- Ocasionalmente
hematuria
macroscpica.
- En los ancianos es relativamente
frecuente la incontinencia.
Alrededor del 30% de los pacientes con
cistitis
padecen
una
afectacin
subclnica del parnquima renal. El
riesgo es especialmente alto en:
- Varones
- Embarazadas
- Nios menores de 5 aos
- Diabticos
Inmunodeprimidos
Pacientes
con
anomalas
anatmicas de la va renal.
Pielonefritis aguda
Al sndrome miccional se le suman:
- Fiebre alta.
- Leucocitosis con neutrofilia
- Puo-percusin lumbar positiva
En el 20-30% de los casos hay
bacteriemia y se puede hablar de sepsis
urinaria, un 10% de los casos pueden
llegar a desarrollar shock sptico.
En la pielonefritis aguda est indicado
realizar una ecografa renal para
descartar
anomalas
urolgicas,
clculos, abscesos, necrosis papilar o
cualquier otra causa de obstruccin que
requiera un drenaje urgente.
DIAGNSTICO
MICROBIOLGICO
De preferencia debe cultivarse la
primera orina matinal o, en su defecto,
una muestra que haya permanecido en
la vejiga un mnimo de 3 horas. El
chorro medio de la orina obtenido por
miccin espontnea es la muestra de
eleccin, previa separacin de los labios
mayores o el prepucio y limpieza de los
genitales externos.
En general se considera positivo un
recuento de > 100.000 ufc/ml, con
algunas excepciones:
- En mujeres jvenes con
sndrome
miccional
y
leucocituria 100 ufc/ml
- En varones 10000 ufc/ml
- En
portadores
de
sonda
permanente 1000 ufc/ml
- En orinas obtenidas por puncin
suprapbica cualquier
recuento.
Las tiras reactivas que detectan la piuria
y la presencia de nitritos tienes una
sensibilidad del 80-90%.
TRATAMIENTO
SENSIBILIDAD (%) DE LOS UROPATGENOS AISLADOS CON MAYOR
FRECUENCIA (en pacientes ambulatorios)
Ampicilina
Amoxi/clavulnico
Cefuroxima
Fosfomicina
Cotrimoxazol
Norfloxacino
Ciprofloxacino
E. coli
P. mirabillis
Pseudomonas
Enterococo
41
91
91
98
66
77
77
61
94
96
76
62
83
83
0
0
0
70
6
63
63
100
97
7
94
77
58
68
Bacteriuria asintomtica
Slo debe tratarse en los siguientes
casos:
- Nios menores de 5 aos, sobre
todo con reflujo vsico-ureteral.
- Embarazadas. Sin tratamiento
entre el 20 y el 40% desarrollar
pielonefritis. Tras el tratamiento
hay que realizar cultivos de
control mensuales hasta el parto.
- Enfermos sometidos a ciruga o
manipulacin de la va urinaria
por el riesgo de bacteriemia.
- Enfermos
sometidos
a
procedimientos
quirrgicos
cercanos al rea perineal.
- Transplantados renales
- Neutropnicos.
- No est indicado tratarla
sistemticamente
en
los
pacientes diabticos.
El antibitico se elegir en funcin del
antibiograma;
aunque,
en
las
embarazadas, una monodosis de 3g de
fosfomicina suele ser suficiente.
DOSIS
3g/da/vo durante 1 da
400mg/12h/vo durante 3 das
250mg/12h/vo durante 3 das
160/800mg/12h/vo durante 3 das
250mg/8h/vo durante 5 das
250mg/8h/vo durante 5 das
250mg/12h/vo durante 5 das
amoxicilina-clavulnico 500mg/8h/vo
durante 7-14 das.
Pero, en general, se prefiere ingresar al
paciente para iniciar el tratamiento, con
los mismos antibiticos, por va
endovenosa.
A partir de la desaparicin de la fiebre
se puede pasar a la va oral dando
preferencia a las quinolonas o al
cotrimoxazol, segn el antibiograma,
hasta completar 14 das de tratamiento.
semanas, y en la pielonefritis
enfisematosa es necesario realizar un
drenaje percutneo adems de la
administracin de antibiticos.
Es necesario realizar un urocultivo de
control postratamiento.
Si la pielonefritis recidiva hay que
descartar una anomala urolgica, y, si
sta se excluye, realizar un tratamiento
durante 6 semanas.
ABSCESO RENAL
La mayora de los abscesos renales se
producen por un mecanismo ascendente
y son causados por enterobacterias,
excepcionalmente la infeccin se
produce por diseminacin hematgena y
entonces
podemos
encontrar
Staphylococcus aureus o Salmonella
spp.
El absceso debe sospecharse en los
pacientes que persisten febriles a pesar
de un tratamiento antibitico correcto y
en las pielonefritis que recidivan.
La TAC es ms sensible que la
ecografa para el diagnstico.
El tratamiento emprico es similar al de
la pielonefritis pero hay que mantenerlo
durante 4-6 semanas.
Si el tamao del absceso es inferior a
3cm se puede tratar exclusivamente con
antibiticos, pero si el paciente persiste
febril o el absceso es superior a 3cm se
requerir un drenaje percutneo.