5.

ICTERICIA
La ictericia es la coloracin amarillenta de piel, mucosas y fluidos corporales debida al exceso de
bilirrubina. Clnicamente es detectable si la bilirrubinemia es superior a 2-3 mg/dL (34-51 mmol/L).
Cuando es incipiente se detecta mejor en el paladar o la esclertica; cuando la ictericia es prolongada,
la piel toma coloracin verdosa, por la oxidacin de bilirrubina a biliverdina. Debe distinguirse de otras
causas de coloracin amarillenta de la piel en las que no se encuentra pigmentacin amarillenta
escleral.
La bilirrubina procede del catabolismo del grupo heme, principalmente de la lisis de hemates
senescentes en el sistema reticulohistiocitario. La bilirrubina no conjugada pasa al torrente sanguneo
y circula unida no covalentemente a la albmina. Una o varias protenas transportadoras captan la
bilirrubina y la transportan al interior del hepatocito, donde se une a la ligandina y a otras protenas,
que evitan su reflujo al plasma. En el retculo endoplsmico es transformada por la B-UGT (bilirrubinauridindifosfato-glucuroniltransferasa) en bilirrubina conjugada (bilirrubina monoglucurnido [20%] y
diglucurnido [80%]), que se excreta a la bilis por el transportador MRP2 y otros transportadores
como el MRP3, situados en el polo canalicular del hepatocito. La flora de la luz intestinal puede
desconjugar parte de la bilirrubina y transformarla en urobilingeno, que se elimina por las heces,
aunque una pequea parte se reabsorbe y se excreta por bilis y orina. La bilirrubina conjugada es
hidrosoluble, se filtra por el rin y su aumento produce una coloracin oscura de la orina (coluria).
La bilirrubina no conjugada es liposoluble y circula unida a la albmina, por lo que su aumento no
ocasiona coluria. La falta de pigmentos biliares provoca la despigmentacin completa (acolia) o
incompleta (hipocolia) de las heces. El exceso de eliminacin fecal de bilirrubina conjugada ocasiona
hiperpigmentacin fecal (pleiocroma).

5.1. Clasificacin de la ictericia

Alteracin metabolismo bilirrubina

(extraheptica)
Aumento de produccin de bilirrubina
Hemlisis
Eritropoyesis ineficaz
Disminucin de la eliminacin heptica
Dficit de captacin heptica
Alteracin de la conjugacin de la bilirrubina
Dficit de excrecin canalicular

Enfermedad hepatobiliar (intraheptica)

Alteracin de la funcin hepatocelular
Lesin hepatocelular aguda o subaguda
Enfermedad hepatocelular crnica
Enfermedades colestticas hepticas
Enfermedades hepticas no obstructivas
Enfermedades hepticas obstructivas
Obstruccin de la via biliar extraheptica

5.2. Diagnstico diferencial de las ictericias

El enfoque inicial en el diagnstico diferencial de las ictericias debe basarse en la anamnesis y la
exploracin fsica.
ANAMNESIS
La forma de presentacin de la ictericia puede orientar el diagnstico.
1

En la hepatitis aguda suele ser brusca y progresiva; en la coledocolitiasis, brusca y oscilante; en las
colestasis crnicas, de progresin muy lenta, y en las neoplasias de cabeza de pncreas, relativamente
rpida.
La coluria indica la existencia de hiperbilirrubinemia conjugada. En la ictericia de causa hepatocelular
no suele aparecer acolia, salvo en la primera semana de una hepatitis aguda.
En la coledocolitiasis la acolia suele ser intermitente y en las neoplasias, continua. El prurito es
frecuente en las enfermedades colestsicas, aunque tambin puede estar presente en las
hepatopatas con afeccin predominantemente hepatocelular.
El malestar que precede a una enfermedad y la sintomatologa acompaante tambin tiene inters.
Las hepatitis vricas van precedidas con frecuencia de malestar general, anorexia, nuseas o molestias
abdominales. La prdida de peso orienta hacia una etiologa neoplsica, una elevada ingesta etlica o
una hepatopata terminal. La asociacin de fiebre y escalofros sugiere colangitis, hepatitis vrica,
origen farmacolgico o etlico o leptospirosis icterohemorrgica.
Es importante investigar la ingesta de alcohol y de frmacos potencialmente hepatotxicos, as como
los antecedentes epidemiolgicos de posibles fuentes de contagio de hepatitis vricas. El antecedente
de otros fenmenos autoinmunes sugiere una hepatitis crnica autoinmune o una cirrosis biliar
primaria.
Una historia familiar de ictericia leve puede sugerir sndrome de Gilbert, anemia hemoltica congnita,
sndrome de Dubin-Johnson, sndrome de Rotor o colestasis recurrente intraheptica.
EXPLORACIN FSICA
La presencia de ascitis, circulacin colateral abdominal, eritema palmar o araas vasculares suele
indicar la existencia de cirrosis heptica. Las lesiones de punciones venosas o tatuajes pueden sugerir
una hepatitis vrica por inoculacin parenteral. Las lesiones de rascado, xantomas o xantelasmas
orientan hacia una colestasis crnica. La palpacin del abdomen puede revelar la existencia de
hepatomegalia, cuyas caractersticas a veces orientan hacia la existencia de una hepatitis aguda, de
una hepatopata crnica o de un hgado tumoral.
La palpacin de una vescula biliar distendida e indolora (signo de Courvoisier-Terrier) es muy
caracterstica de las lesiones neoplsicas localizadas por debajo de la unin del cstico y el heptico
comn, como cncer de pncreas y, ms raras veces, ampuloma.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
La hiperbilirrubinemia aislada, sin alteracin de las dems pruebas de funcin heptica
(transaminasas, fosfatasa alcalina, GGT), es tpica de enfermedad hemoltica, eritropoyesis ineficaz o
alteraciones aisladas del metabolismo de la bilirrubina. Elevaciones extremas de las concentraciones
sricas de transaminasas (ms de 1000 U/L) son tpicas de hepatitis aguda txica o vrica.
Puede producirse una elevacin de las transaminasas del orden de 500 U/L en la obstruccin biliar
litisica, habitualmente de pocos das de duracin. En las hepatopatas de origen etlico el cociente
ASAT/ALAT suele ser superior a 2. En los pacientes con colestasis se produce una elevacin de la
concentracin srica de fosfatasa alcalina, GGT, colesterol y lpidos totales. Elevaciones muy marcadas
de fosfatasa alcalina (ms de 10 veces el lmite normal superior) se producen en las colestasis por
lesin de conductos intrahepticos (cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria),
enfermedades granulomatosas y colangiocarcinoma.
2

En las hepatopatas colestsicas es frecuente el alargamiento del tiempo de protrombina, que se

corrige con la administracin de vitamina K por va parenteral; esta correccin no ocurre en casos de
disfuncin hepatocelular grave, aguda o crnica. La hipoalbuminemia sugiere un proceso crnico,
como cirrosis o cncer.
El hallazgo de anemia es frecuente en casos de hemlisis, eritropoyesis ineficaz, neoplasia, infecciones
crnicas o cirrosis. La elevacin de la lactato-deshidrogenasa (LDH), el descenso de la haptoglobina y la
presencia de hemosiderinuria sugieren hemlisis. Una anemia asociada a una disminucin del
recuento reticulocitario debe hacer pensar en una eritropoyesis ineficaz.
El hiperesplenismo que acompaa a la cirrosis a menudo cursa con trombocitopenia o pancitopenia
leve. La leucocitosis con neutrofilia debe hacer pensar en hepatitis alcohlica, colangitis, hepatitis
txica, leptospirosis y, en ocasiones, en enfermedades neoplsicas.
Puede encontrarse eosinofilia en las enfermedades parasitarias o de origen farmacolgico y en los
linfomas. La realizacin de otros estudios de laboratorio debe orientarse por la evaluacin inicial, en
funcin de la sospecha diagnstica. El diagnstico de hepatitis aguda por virus B requiere la positividad
del HBsAg y/o de IgM anti-HBc. Los anticuerpos anti-VHC pueden ser negativos al inicio de la hepatitis
aguda por virus C. En la hepatitis A se positiviza la IgM frente al virus A. Ms del 90% de los pacientes
con cirrosis biliar primaria tienen anticuerpos antimitocondriales en suero y, con frecuencia, elevacin
de la concentracin de IgM. Los pacientes con hepatitis crnica autoinmune muestran a menudo
positividad para anticuerpos antinucleares, antimsculo liso o antimicrosomas de hgado y rin, as
como elevacin de la IgG.
EXPLORACIONES INTRUMENTALES
ECOGRAFIA ABDOMINAL
La ecografa es rpida, segura, efectiva, barata y transportable. Permite apreciar la dilatacin de la va
biliar en ms del 95% de los casos de colestasis obstructiva extraheptica, detectar el lugar de
obstruccin en el 80% de los casos y su causa, en el 40%; asimismo, permite descubrir clculos biliares.
TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA
La TC permite descubrir la dilatacin biliar en ms del 95% de los casos. Es superior a la ecografa para
localizar la obstruccin y su causa, sobre todo en caso de lesiones pancreticas. Si la clnica es muy
sugestiva de obstruccin de la va biliar, puede ser preferible la TC a la ecografa porque ofrece mayor
informacin acerca de la localizacin y la causa de la obstruccin. Sin embargo, es menos sensible que
la ecografa para la deteccin de enfermedad litisica, porque slo demuestra las litiasis clcicas. Sus
principales desventajas son que no es transportable, que emite radiaciones ionizantes y la posibilidad
de nefrotoxicidad e hipersensibilidad asociada al uso de contraste intravenoso.
COLANGIOPANCREATOGRAFIA POR RM
Esta tcnica (CPRM) es ms sensible que la TC en el diagnstico del grado y la causa de la obstruccin
biliar, sobre todo para litiasis biliar y lesiones benignas pancreticas. Adems, evita el uso de
radiaciones ionizantes y de contraste yodado intravenoso. Sus principales inconvenientes son el
precio, el requerimiento de mayor tiempo de exploracin y la mala tolerancia en pacientes con
3

claustrofobia. No puede utilizarse en pacientes con marcapasos, desfibriladores o con ciertos tipos de
cuerpos extraos metlicos.

ECOENDOSCOPIA
Esta tcnica combina la visualizacin endoscpica con la ecografa. Su sensibilidad en el diagnstico de
las obstrucciones biliares litisicas o tumorales es superior a la de la TC y comparable a la de la CPRM.
En los pacientes con cncer de pncreas permite valorar la extensin local de la enfermedad
(presencia de adenopatas y valoracin de la infiltracin vascular) igual o mejor que la TC. Adems,
permite la puncin de la lesin y de adenopatas para la confirmacin citolgica del diagnstico, con
una baja incidencia de complicaciones.
ESQUEMA DIAGNSTICO DE LA ICTERICIA