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HOSPITAL DAS CLNICAS DA FACULDADE

DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE
DE SO PAULO

Tuberculose
Padronizao de Condutas
Normas para o diagnstico, tratamento e
preveno da tuberculose

2006

FICHA CATALOGRFICA
Normas para o diagnstico, tratamento e preveno da tuberculose. So
Paulo: Hospital das Clnicas FMUSP, 2006.
Nmero p. 54
1.Tuberculose. 2.Pulmo. 3.Diagnstico. 4.Quimiopreveno. 5.Toxicidade
de drogas. I. Ttulo. II. Grupo de Trabalho para o Controle da Tuberculose no
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
III. Levin, Anna Sara S., coord. IV. Leite, Olavo Henrique Munhoz, coord. V.
Dias, Maria Beatriz Souza, coord. VI. Oliveira, Maura Salaroli de, coord. VII.
Lobo, Renata Desordi, coord.
NLM WF300

Equipe tcnica de trabalho


Coordenao:
Profa. Dra. Anna Sara S. Levin (Grupo de Controle de Infeco Hospitalar)
Dr. Olavo Henrique Munhoz Leite (Clnica de Molstias Infecciosas e Parasitrias)
Dra Maria Beatriz Souza Dias (Grupo de Controle de Infeco Hospitalar)
Dra Maura Salaroli de Oliveira (Grupo de Controle de Infeco Hospitalar)
Enfa Renata Desordi Lobo (Grupo de Controle de Infeco Hospitalar)

Colaboradores desta edio:


Dra.Alia Campos ( Molstias Infecciosas - HC)
Dra.Alice Tung Wan Song (Molstias Infecciosas - HC)
Dra. Ana Paula Mattos Porto (SCCIH -Hospital Sapopemba)
Dr. Anacleto Valtorta (SAMSS)
Dra.Carolina Lzari (Molstias Infecciosas - HC)
Enfa. Carla Renata Couto (SCCIH do Instituto de Psiquiatria - HC)
Dra Cludia Mangini (Hospital do Cncer)
Dra Cinthia Yukie Kuga (SCCIH - Instituto de Psiquiatria - HC)
Dra.Daniela de Toledo Girio (Instituto de Infectologia Emlio Ribas)
Dra.Denise Schout (Servio de Epidemiologia - HC)
Dr.Edson Abdala (Grupo de Transplante Heptico HC)
Bio. Evelyn Rodrigues (Laboratrio de Biologia Molecular HC)
Dr.Fbio Guedes Crespo (Instituto de Infectologia Emlio Ribas)
Dr. Flavio de Melo Ferreira (Instituto de Infectologia Emlio Ribas)
Dra.Gladys Villas Boas do Prado (Molstias Infecciosas - HC)
Dra.Glucia Varkulja (SCCIH -Instituto Central - HC)
Bio. Helena Arajo Brando (Laboratrio de Microbiologia HC)
Dr.Helio Hehl Caiaffa Filho (Laboratrio de Biologia Molecular HC)
Dra.Heloisa Helena S. Marques (Instituo da Criana - HC)
Dr.Joo Nbrega de Almeida Jnior (Instituto de Infectologia Emlio Ribas)
Dr.Juara Batesini (Instituto de Infectologia Emlio Ribas)
Dra Karina Aparecida Suera Bosso (Diviso de Farmcia - HC)
Dr.Leonardo Weissmann (Instituto de Infectologia Emlio Ribas)
Dra.Ligia Pierrotti (Molstias Infecciosas - HC)
Enfa. Lcia Anglica R. Macarroni (Molstias Infecciosas - HC)
Luciane Sarahyba (Laboratrio de Biologia Molecular - HC)
Enf. Mirna Namie Okamura (Servio de Epidemiologia - HC)
Dra.Patrcia Rodrigues Bonazzi (Grupo de Transplante Heptico HC)

Engo. Pedro Benedito Barroso (Engenharia do Instituto Central - HC)


Dr. Pedro Takanori Sakane (SCCIH - Instituto da Criana)
Dra. Priscila Rosalba (Molstias Infecciosas - HC)
Dr.Raphael Alexandre de Paiva Bertechini (Instituto de Infectologia Emlio Ribas)
Dr.Raquel Viana (UNICAMP)
Dr.Sidney Bombarda (Servio de Pneumologia HC)
Dra.Silvia Figueiredo Costa (SCCIH Instituto Central)
Dra. Suzana Zaba Walczak (Diviso de Farmcia - HC)
Comisso de Controle de Infeco Hospitalar do HC-FMUSP
SubComisses de Controle de Infeco Hospitalar do HC-FMUSP
Grupo de Interconsulta da Clnica de Doenas Infecciosas e Parasitrias

Apoio Administrativo
Sueli Ferreira Sena e-mail: gcih@hcnet.usp.br - fone/fax (11) 3069-7066

Apresentao
A Tuberculose continua sendo um grande desafio para a sade pblica nos servios
ambulatoriais e dentro dos hospitais. As dificuldades para o diagnstico das formas extrapulmonares e pulmonares pauci-bacilferas tanto quanto as limitaes para o tratamento
de pacientes com diversas co-morbidades e para a preveno da infeco persistem apesar
de todos os avanos mdicos observados nas ltimas dcadas. O reconhecimento da
importncia da doena no ambiente hospitalar foi um passo importante para o controle
da disseminao dentro desses ambientes principalmente porque a transmisso nem sempre
bvia devido as peculiaridades patognicas do Mycobacterium tuberculosis, com sua
tpica evoluo crnica.
O primeiro Manual de Normas para o Diagnstico, Tratamento, Isolamento e Preveno da
Tuberculose dentro do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP foi lanado no
ano de 2000 tornando-se um importante instrumento de consulta para o corpo clnico da
Instituio. Nesse primeiro manual vrios conceitos foram estabelecidos, a importncia da
vigilncia e notificao da tuberculose foi enfatizada, tanto quanto a participao ativa do
laboratrio de microbiologia para execuo e emisso rpida dos exames baciloscpicos para
BAAR positivos e determinao de condutas efetivas pelas diversas Subcomisses de Controle
de Infeco Hospitalar do complexo. Aps 6 anos de uso ficou claro a necessidade de uma
reviso do atual Manual para contemplar novas situaes associadas a Tuberculose e para
tornar mais fcil o manuseio rotineiro por todos os profissionais de sade do HC-FMUSP.
Para essa nova edio foi constituda uma equipe de profissionais da Instituio coordenados
pelo Grupo de Controle de Infeco Hospitalar do HC-FMUSP e diversos profissionais foram
chamados para opinar dentro da sua rea. A abrangncia desse novo Guia est maior e
dentro da proposio de atualizaes peridicas das Normas de conduta dentro do Hospital
das Clnicas. As informaes pertinentes ao diagnstico, tratamento e condutas nas diversas
situaes esto descritas em tabelas e/ou fluxogramas permitindo uma consulta rpida
pelos profissionais do complexo. Foram includas todas a situaes especiais de comorbidades que no constavam do Manual anterior particularmente nos pacientes
diabticos, submetidos a transplante de rgos e para as hepatopatias.
Esperamos que essa segunda edio seja til e contribua para o aperfeioamento de todos
os profissionais que labutam diariamente na rdua tarefa de tratar os pacientes da nossa
Instituio com a qualidade que todos nos almejamos.
Olavo Henrique Munhoz Leite
Ambulatrio de Tuberculose
Clnica de Molstias Infecciosas e Parasitrias do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da USP

Sumrio
1. Introduo .............................................................................................. 8
2. Objetivo .................................................................................................. 11
3. Definies ............................................................................................... 12
4. Investigao Diagnstica ....................................................................... 13
a) Investigao de TB pulmonar em adultos em PS e ambulatrio ...................... 14
b) Investigao de TB pulmonar em adultos internados ..................................... 15
c) Investigao de TB pulmonar em pediatria ..................................................... 16
5. Fluxograma dos materiais encaminhados
para seo de microbiologia - setor de micobactrias .............................. 17
6. Prova de Sensibilidade para micobactrias ........................................... 18
7. PCR para diagnstico de TB ................................................................... 18
8. Poltica de Controle de TB em funcionrios do HC ................................ 20
a) Medidas bsicas de controle e atribuies do Servio de Assistncia Mdica e Social
ao Servidor (SAMSS)
b) Proposta para controle de TB nos funcionrios do Complexo HC
9. Tratamento de todas as formas de TB
Esquemas preconizados ..................................................................................... 22
Doses das drogas anti-TB pelo peso do paciente (tabela 1) .................................. 23
Apresentaes das drogas mais utilizadas (tabela 2) ........................................... 24
Interaes Medicamentosas das drogas anti-TB (tabela 3) ................................... 29
Reaes Adversas mais freqentes (tabela 4) ....................................................... 31
Toxicidade heptica das drogas anti-TB e hepatopatias crnicas ......................... 32
10. Situaes Especiais de Tratamento
a) Impossibilidade de receber medicao oral ...................................................... 34
b) Doena heptica ............................................................................................ 34
c) Gravidez (tabela 5) .......................................................................................... 34
d) Imunossuprimidos .......................................................................................... 37
HIV/AIDS ........................................................................................................ 37
Transplante de rgos slidos ......................................................................... 37
Transplante de medula ssea .......................................................................... 38

Outros imunossuprimidos
e) Diabetes Mellitus ............................................................................................ 39
f) Insuficincia renal crnica (tabela 6) ............................................................... 39
g) Tratamento de TB multiresistente .................................................................... 41
11. Quimioprofilaxia da TB ......................................................................... 42
12. Notificao ........................................................................................... 45
13. Medidas de Controle Biossegurana e Precauo Respiratria ................ 45
14. Anexos 1 e 2 ......................................................................................... 47
15. Bibliografia ........................................................................................... 51

1. Introduo
Cerca de um tero da populao mundial est infectada por M. tuberculosis. No
mundo todo, em 2003, cerca de 8,8 milhes de novos casos de tuberculose (TB)
foram identificados com 1,7 milhes de mortes. Os pases em desenvolvimento
concentraram 95% dos casos e 98% das mortes mundiais, sendo que 75% dos
casos acometeram a populao economicamente ativa.
No Brasil, o coeficiente de incidncia observado em 2003 foi de 41 por 100.000
habitantes, com tendncia de queda nos ltimos anos. No entanto, a letalidade
vem se mantendo, evidenciando retardo no diagnstico e necessidade de
aprimoramento nas aes de preveno secundria nos servios de sade.
O Estado de So Paulo apresentou em 2003, coeficiente de incidncia de 49 por
100.000 habitantes. Na srie histrica observa-se desde o incio deste sculo
queda na incidncia desta doena no Estado. Entretanto, o coeficiente de
mortalidade tem apresentado discreta reduo, inferior a diminuio de
incidncia, o que evidencia manuteno da letalidade em torno de 8%.
No municpio de So Paulo, o coeficiente de incidncia variou de 64,1 por
100.000 habitantes em 2000 para 57,7 por 100.000 habitantes em 2003. No
Estado, a regio metropolitana concentra os casos, sendo que no municpio
esto cerca de 43% dos casos novos de Tuberculose registrados no Estado e
aproximadamente 10% dos casos brasileiros.
A transmisso nosocomial do M. tuberculosis ganhou novas dimenses nos
ltimos anos, considerando-se a associao com HIV/aids, uso de esquemas
teraputicos diversificados e o aparecimento de cepas multi-resistentes aos
quimioterpicos utilizados no tratamento. O risco para a transmisso intrahospitalar da micobactria varia em funo das caractersticas da instituio, da
prevalncia local da tuberculose e da eficcia dos programas de controle da
infeco; desta forma torna-se essencial implementao de programa abrangente
de controle da transmisso da doena dentro do Hospital das Clnicas da FMUSP.
A identificao rpida dos casos novos bacilferos, objetivando o isolamento
adequado desses pacientes, extremamente importante para limitar a exposio
de outros pacientes e dos profissionais da sade, principalmente quando se
dispe de recursos fsicos e tcnicos limitados. Falhas no reconhecimento, no
isolamento e no manejo de pacientes com tuberculose so importantes
determinantes de surtos nosocomiais.

Tuberculose Multirresistente (MDR)


A resistncia s drogas na tuberculose ocorre como o resultado da mutao do
bacilo da tuberculose. Estas mutaes so previsveis e no dependentes da
presena da droga. Expostos a uma nica droga efetiva os bacilos predominantes,
sensveis aquela droga, sero inibidos; os poucos bacilos resistentes, presentes
em grandes populaes bacterianas, iro, entretanto, multiplicar-se livremente.
Desde que extremamente improvvel que um nico bacilo ir espontaneamente
mutar para resistncia a mais que uma droga, administrando-se 2 drogas efetivas
concomitantes ocorrera a inibio da multiplicao destes mutantes resistentes:
os mutantes resistentes a droga A so controlados pela droga B, e aqueles
resistentes a droga B sero controlados pela droga C.

A ocorrncia de resistncia a duas ou mais drogas tem sido descrita desde a


dcada de 50. Usualmente os organismos eram resistentes a Isoniazida (I) e/ou
Estreptomicina (S). Em 1958, Fraga e colaboradores alertavam para o grave
problema de multirresistncia s drogas de primeira linha (I, S, PAS) em pacientes
internados em um hospital de Tisiologia no Rio de Janeiro; dos 1255 doentes
nos quais foi obtido o teste de sensibilidade no perodo do estudo, 1133, ou
seja, 90,3% eram resistentes a pelo menos um dos agentes antimicrobianos.
Cerca de 10 anos aps, o mesmo grupo observou um decrscimo anual da
freqncia de casos resistentes a duas ou a trs drogas padro, que de 66,2%
em 1958 baixou a 28,2% em 1966. Os autores atriburam esta queda a mudana
da tcnica dos testes de sensibilidade e a melhora na prtica da quimioterapia
correta no Rio de Janeiro.
O alerta mundial sobre o retorno da MDR ocorreu no final da dcada de 80 e
incio da dcada de 90. Cerca de 300 casos de tuberculose MDR foram relatados
em 8 hospitais e uma priso dos EUA. Todos os casos envolviam cepas resistentes
a Isoniazida e a Rifampicina(R ), exatamente as duas drogas mais efetivas no
tratamento da tuberculose. Muitas destas cepas eram resistentes tambm s
outras drogas, algumas at a 7 delas. A co-infeo com o HIV era comum e
muitas mortes ocorreram dentro de 4 a 16 semanas, particularmente em
pacientes com aids. A letalidade variou de 43 a 93%, dependendo do local do
surto. Estes surtos foram investigados cuidadosamente revelando alguns fatores
comuns. O diagnstico tardio foi um dos mais importantes em funo de sinais
e sintomas incomuns que estes pacientes apresentavam, especialmente aqueles
infectados pelo HIV. Alm disso a possibilidade de MDR no era levada em
considerao. Mesmo quando se pensava nesta possibilidade, o tempo que
decorria entre o diagnstico e a chegada dos testes de sensibilidade, na maioria
das vezes mais que 2 meses, no eram suficientes para uma abordagem
adequada.
9

No Brasil, Pinto e colaboradores estudaram retrospectivamente 431 casos de


tuberculose atendidos em um centro de referncia para aids em So Paulo, no
perodo de 1990 a 1997. Encontraram resistncia do M. tuberculosis a uma ou
mais drogas em 19% dos casos estudados, sendo 7,3% resistentes a uma droga;
11,7% resistentes a duas ou mais drogas e, dentre estes, 11,3% resistentes a
Isoniazida e a Rifampicina. Entre 186 pacientes sem tratamento prvio , 6,9%
apresentavam multirresistncia primria. A presena de tratamento anterior e o
tempo de evoluo da aids no momento do diagnstico da tuberculose foram
fatores independentemente associados com a ocorrncia de resistncia.
No ltimo inqurito nacional de resistncia ao M. tuberculosis, realizado entre
1995 e 1996, 91% das cepas testadas eram sensveis s principais drogas.
Resistncia primria ou secundria foram observadas Isoniazida (I) em 6,3%
dos casos, Rifampicina ( R ) em 1,5% dos casos, Estreptomicina (S) em 2,4%,
ao Etambutol (E) em 0,1% e I + R em 1,1%.
O diagnstico da tuberculose MDR apresenta grande dificuldade nos pases em
desenvolvimento incluindo o Brasil, com subnotificao e conseqncias
deletrias em nossos hospitais gerais, onde ocorre grande concentrao de
pacientes com tuberculose, com medidas de isolamento muito aqum das
desejadas. Ao lado disso, deve ser destacada a importncia dos profissionais de
sade como possveis vtimas desta nova apresentao da tuberculose.
Situao Epidemiolgica da Tuberculose no HC-FMUSP
O Servio de Epidemiologia Hospitalar do Ncleo de Informaes em Sade do
Hospital das Clnicas, criado em junho de 1988, notificou ao Sistema de Vigilncia
Epidemiolgica 6810 casos no perodo de 1989 e 2004. Esse volume corresponde
nos ltimos 5 anos a aproximadamente 500 a 600 casos por ano, atendidos nos
ambulatrios e/ou enfermarias do Complexo Hospitalar (tabela 1). a principal
doena de notificao no hospital. Observou-se melhora no sistema de deteco
de casos ambulatoriais fruto da integrao com as equipes clnicas dos
ambulatrios que atendem tuberculose no hospital.

As notificaes do hospital representam 7 a 8% dos casos novos de tuberculose


registrados no municpio de So Paulo.
O Hospital apresentou, em 2005, 55% dos casos de tuberculose nas formas
pulmonares, proporo inferior quela observada nos casos registrados no Estado
de So Paulo (75%). Esse padro reflexo do papel de referncia do hospital no
diagnstico de formas extra-pulmonares de tuberculose.
Para notificamos os casos de Tuberculose no complexo hospitalar, acompanhamos
algumas fontes de informao, porm s notificamos quando os casos so
10

confirmados. A principal fonte de notificao de Tuberculose, em 2004, foi o


laboratrio (41%) seguido da Farmcia (18%) atravs do preenchimento da
pedido de rifampicina da farmcia do hospital e dos ambulatrios, em especial
o ambulatrio de molstias infecciosas.
O Pronto Socorro uma das portas de entrada mais importantes para deteco
de casos de tuberculose no hospital. Os ambulatrios de Clnica Mdica,
Pneumologia e Molstias Infecciosas concentram o atendimento e seguimento
da maioria dos casos de tuberculose.
O Servio de epidemiologia est localizado no Prdio da administrao no 6
andar, funciona das 07:00 hs s 17:00 horas e possui os telefones 3069-7521 e
3069-7193. A notificao pode ser feita por telefone.
Tabela 1
Distribuio anual dos casos confirmados de tuberculose segundo forma clnica
- Complexo HC-FMUSP - 1999 a 2005
Ano

Tuberculose
Pulmonar

Tuberculose
extra-pulmonar

Total
Global

1999

363

283

646

2000

320

289

609

2001

362

259

621

2002

312

257

569

2003

279

285

564

2004

235

247

482

2005

281

231

512

2. Objetivo
Este manual tem como objetivo estabelecer padronizao do diagnstico, da
notificao, do tratamento e da preveno da TB no HC-FMUSP.

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3. Definies
Comunicante de TB todas as pessoas, familiares ou no, que coabitem
com paciente com TB pulmonar bacilfera (comunicante intradomiciliar) ou as
que convivem com este em ambientes de trabalho, presdios, asilos, etc
(comunicantes extradomiciliares)

Critrios de gravidade hemoptise importante (mais que um copo),


insuficincia respiratria, hipotenso, desidratao ou outro sintoma considerado
pelo mdico como indicativo de observao ou internao hospitalar

Exame de imagem torcico sugestivo de TB infiltrados em lobo superior,


principalmente se houver cavitao, infiltrados nodulares, estrias, retraes
comprometendo os lobos superiores e segmentos superiores dos lobos inferiores

Falncia do tratamento persistncia de positividade do escarro ao final do


tratamento. Os pacientes que no incio do tratamento so fortemente positivos
(baciloscopia ++ ou +++) e mantm esta situao at o quarto ms de
tratamento, ou com positividade inicial seguida de negativao e nova
positividade por dois meses consecutivos, a partir do 4o ms de tratamento, so
tambm classificados como casos de falncia

Multidroga Resistncia (TBMDR) resistncia a isoniazida e rifampicina


com ou sem resistncia a outras drogas anti-TB.

Paciente sintomtico respiratrio ou suspeito de TB aqueles que


apresentam tosse produtiva por perodo igual ou maior que 3 semanas

Pacientes com alto risco de TB so aqueles com infeco pelo HIV/Aids,


TB prvia, usurios de drogas ilcitas, alcoolistas, pacientes em dilise,
gastrectomizados, diabticos e pacientes submetidos a tratamentos com
imunosupressores.

Pacientes com TB pulmonar bacilfera paciente com pelo menos uma


amostra de escarro com baciloscopia positiva

Recidiva aps cura - paciente com novo episdio de TB at 5 anos aps ter
sido tratado anteriormente com sucesso.

Resistncia Primria presena de organismos resistentes a uma ou mais


drogas em paciente que nunca foi tratado para TB ou que foi tratado por menos
de um ms.

12

Resistncia secundria (adquirida) presena de organismos resistentes a


uma ou mais drogas em paciente tratado para TB por um ms ou mais. Estes
pacientes incluem os casos identificados com recidiva ps-cura (RC), recidiva
ps-abandono (RA) e falncia.

Retratamento tratamento prescrito para o doente j tratado por 30 dias


ou mais, que venha a necessitar de novo tratamento por falncia, recidiva ou
retorno aps o abandono.

TB crnica a que ocorre nos pacientes que j receberam pelo menos 2


tratamentos prvios de maneira regular ou irregular, sem a negativao do exame
do escarro. Os motivos para a no obteno da cura podem ser devidos a
multirresistncia, irregularidade no uso dos medicamentos, m absoro das
drogas, associao incorreta de drogas entre outros.

4. Investigao Diagnstica
Com o objetivo de controlar e reduzir a transmisso intra-hospitalar da TB, tornase obrigatria a coleta de trs espcimes de escarro de todo caso definido como
suspeita clnica, de acordo com as orientaes estabelecidas nos prximos
fluxogramas. Sistematicamente, sero realizadas pesquisa direta de bacilos lcoolcido resistentes (pesquisa de BAAR) e cultura.
O Servio de Epidemiologia Hospitalar confere diariamente os resultados e
assegura a notificao atravs do contato com o mdico do paciente ou
encaminhamento para o ambulatrio de TB.
ORIENTAES PARA COLETA DE ESCARRO
Enxaguar a boca e fazer gargarejo com gua antes da coleta;
Coletar escarro de tosse profunda em frasco estril;
Manter refrigerado at encaminhamento ao laboratrio.

13

a) investigao de tuberculose pulmonar em adultos do pronto socorro


e ambulatrio

1. Triagem- enfermagem: Identifica e avalia o sintomtico


respiratrio*, entrega mscara cirrgica e orienta conduta
em caso de tosse e espirros (cobrir a boca com a mo)

2. Triagem- mdico: Avalia o paciente e solicita


exames microbiolgicos e radiolgicos

Rx trax

Normal

Espcime de vias areas


(pesquisa de BAAR, cultura)

Sugestivo de TB

Apresenta expectorao:
exame de escarro

BAAR +

Permacecer com
mscara cirrgica

*tosse produtiva
por mais que 3 semanas

BAAR -

Solicitar mais duas amostras de escarro:


2 amostra: 24 horas aps a primeira, pela manh.
3 amostra: coletar na entrega da 2 amostra, ou na
manh seguinte.

BAAR +
Permacecer com mscara cirrgica

14

Sem expectorao:
NO INDUZIR
ESCARRO!
Solicitar broncoscopia

BAAR -

b) Investigao de Tuberculose Pulmonar em Adultos Internados


(inclusive internados no PS)
Na suspeita de TB, o paciente deve ser mantido em
isolamento respiratrio para aerossis e deve ser colhido
espcime de vias a areas para pesquisa de BAAR e cultura.

Identificar espcime como TB -diagnstico


(exame encaminhado na urgncia) para
resultado da baciloscopia em 2 horas

BAAR +

BAAR -

Manter isolamento
respiratrio para aerossis*
em quarto individual

Solicitar mais duas amostras:


8 horas aps a 1. coleta, e
em jejum na manh seguinte

BAAR +

BAAR Suspender isolamento

*Suspender isolamento aps 3 escarros negativos coletados ao final de 2 semanas de tratamento


adequado; BAAR + no contra-indica a alta hospitalar

Conduta perante os exames complementares:


BAAR +

BAAR -

Rx normal

Tratar

Investigar

Rx sugestivo

Tratar

Considerar tratamento

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c) Investigao de TB Pulmonar em Pediatria


Apesar de crianas com TB serem, em geral, paucibacilares, no Instituto da Criana
do HC-FMUSP, os casos bacilferos tm importncia epidemiolgica uma vez que
os contactantes, so crianas com doenas de base imunodepressoras. Acresce-se
a esse fator, a presena dos acompanhantes, que, se de um lado so importantes
no apoio psicolgico dos pacientes, podem tambm ser disseminadores de agentes
infecciosos. Os profissionais de sade envolvidos no cuidado s crianas so
tambm susceptveis a se contaminar e infectar outras crianas.
A dificuldade para o controle desta doena na infncia inicia-se j no diagnstico,
uma vez que a clnica neste grupo etrio bastante incaracterstica e necessita
do mdico sempre um grau alto de suspeio, para que se faa um inqurito
epidemiolgico rigoroso, que muitas vezes a nica pista para a doena.
As crianas tero tratamento no Instituto da Criana e os acompanhantes sero
encaminhados Unidade Bsica de Sade (UBS) ou para o ambulatrio de TB
do HC-FMUSP.
Rotina de investigao de TB pulmonar em pediatria
Identificar e avaliar sintomtico respiratrio
(criana ou acompanhante)

Fornecer mscara cirrgica para a criana e


para o acompanhante (se este tiver tosse)

Solicitar RX de trax
Alterado
Solicitar pesquisa e cultura de BAAR
no escarro ou no suco gstrico
Manter em quarto de isolamento
respiratrio para aerossis

Normal
Se houver fator de risco (Aids C3, contato
domiciliar com TB baclifera, desnutrio grave
ou com grande perda de peso recente, uso de
imunossupressores, dilise, diabetes)

SIM

NO

Atendimento normal
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5. Fluxograma dos materiais encaminhados para seo de


microbiologia - Setor de Micobactrias

Amostra de material biolgico


(todos os espcimes)

Conferncia e cadastramento

Encaminhamento para o setor de Micobactrias

PESQUISA
1. Pesquisa de Micobactrias
colorao pelo mtodo de Ziehl Nielsen
resultado para o paciente internado
(inclusive no PS) em at 2 h, demais 8 h

CULTURAS
Conforme indicao mdica
1. Pesquisa de Micobactrias
2. Cultura para Micobactrias
- Meio de Lowenstein -Jensen.
- Mtodo Automatizado BACTEC 460 TB
- Resultado at 70 dias
3. Hemocultura para Micobactria
- Mtodo automatizado Bactec 460 TB
- Resultado em at 8 semanas
4. Identificao
- Mtodo automatizado Bactec 460 TB
- Resultado em 6 a 10 dias.

17

6. Prova de sensibilidade para micobactrias


realizado por mtodo automatizado Bactec 460 TB, com resultado em at 15 dias.
A realizao da prova de sensibilidade para micobactria ser feita nas seguintes
situaes:
Re-tratamento aps o abandono da terapia,
Falncia de tratamento: baciloscopia permanece positiva aps 3 meses de
tratamento ou com positividade inicial seguida de negativao e nova positividade
por dois meses consecutivos
Recidiva
Gestao
Presena de co-morbidades como diabetes, nefropatia, hepatopatia, infeco
pelo HIV
Por indicao mdica
O mdico solicitante dever informar ao laboratrio estas condies, em um
receiturio com o nome, o registro do paciente e a data da cultura de BK positiva,
e encaminhar o pedido ao Laboratrio de Microbiologia no Prdio dos
Ambulatrios, 2 andar, bloco 3.

7. PCR para diagnstico de TB


O kit comercial para amplificao de cidos nuclicos de micobactrias do
complexo M. tuberculosis, em uso na Seo de Biologia Molecular do Laboratrio
Central o Amplicor/Cobas MTB Test fabricado pela Roche Diagnostics.
A regio de DNA amplificada neste teste um fragmento de 584 pares de bases
(bp) interno ao gene codificador da poro 16S do RNA ribossmico (16S rRNA),
sendo especfico para o complexo M. tuberculosis. O kit Amplicor MTB Test
validado para uso somente em amostras respiratrias liquefeitas, descontaminadas
e concentradas, incluindo escarro expectorado ou induzido, secreo traqueal e
lavado bronco-alveolar. O emprego deste teste em outros tipos de materiais clnicos
pode levar a resultados falso-negativos ou falso-positivos. A deteco do M.
tuberculosis depende do nmero de microrganismos presentes na amostra,
podendo ser afetada pelo mtodo de coleta do material clnico, fatores do prprio
paciente (p.ex: idade, presena de sintomas), e/ou estgio da infeco. Resultados
falso-negativos podem ocorrer por inibio da enzima polimerase na reao de
PCR por interferentes endgenos e/ou exgenos presentes na amostra. O
Laboratrio sempre far a validao do procedimento para se certificar da ausncia
de inibidores, atravs da amplificao de um controle interno de DNA, para cada
18

teste de deteco do M. tuberculosis em uma amostra clnica.


O desempenho do kit Amplicor MTB Test, avaliado em estudo multicntrico
envolvendo 5231 amostras, mostrou sensibilidade de 94,2% e especificidade de
97,6% para amostras com baciloscopia positiva, e sensibilidade de 75,7% e
especificidade de 99,4% para amostras com baciloscopia negativa. De uma forma
geral, a sensibilidade do teste de 85,9%, a especificidade 99,4%, o valor preditivo
positivo 92,3%, e o valor preditivo negativo 98,9%.
Na Seo de Biologia Molecular est tambm em andamento a padronizao
da tcnica de PCR in-house para M. tuberculosis, que permitir a realizao
do teste de deteco desta micobactria em outros tipos de materiais clnicos,
como lquidos cavitrios, medula ssea e fragmentos de tecido diversos.
As amostras para a deteco do M. tuberculosis por PCR devem ser coletadas
em tubo seco, sem acrescentar salina. Idealmente, o transporte deve ser imediato,
se no for possvel, armazenar em temperatura de 2 a 8 C por no mximo por
24 horas. A presena de sangue hemolisado e heparina, que so inibidores da
reao de PCR, podem gerar resultados falso-negativos e/ou invlidos.
No recomendamos a tcnica de PCR para rotina diagnstica de TB. A
PCR pode ser til em casos com suspeita clnico-radiolgica de TB com
baciloscopia de escarros negativas. Nesta situao, apesar da menor sensibilidade
do teste per si, o valor preditivo positivo bom. Assim, recomendamos solicitar
PCR nestes casos, em amostras de escarro e em lavado branco-alveolar, lembrando
que solicitao deste exame deve ser feita e encaminhada, em impresso prprio,
para a Seo de Biologia Molecular do Laboratrio Central. importante ressaltar
que o teste de deteco do M. tuberculosis por PCR no se aplica para o
acompanhamento de tratamento nem substitui a cultura microbiolgica.
Dvidas podem ser esclarecidas atravs de contato telefnico com o Disk-lab:
3069-6175 ou Seo de Biologia Molecular 3069-6178

19

8. Poltica de controle de TB em funcionrios do HC


O controle da transmisso intra-hospitalar da TB entre os funcionrios parte
importante da poltica de controle da doena no hospital. O HC de grande
complexidade, em vista do nmero de funcionrios que tem, contratados ou
terceirizados e que lidam com servios diversos desde limpeza, nutrio,
manuteno, administrao ou cuidado direto do paciente. um ambiente de
risco devido a alta incidncia de TB em nosso meio, sendo necessria uma
integrao entre diversos setores Servio de Assistncia Mdica e Social ao
Servidor (SAMSS), ambulatrios de Pneumologia, Molstias Infecciosas , Clnica
Mdica, Servio de Vigilncia Hospitalar, e Enfermagem entre outros - para que
esta poltica possa ser efetivamente implantada.
a) Medidas bsicas de controle e atribuies do Servio de Assistncia
Mdica e Social ao Servidor (SAMSS):
Educar os funcionrios quanto aos princpios do controle da TB e da
responsabilidade de cada um neste controle;
Assegurar o uso de material de proteo individual (mscara tipo N95), nas
situaes indicadas;
Realizar exame mdico admissional e peridico (anual), assegurando a realizao
do teste tuberculnico inicial (PPD) e retestagem quando indicado, mesmo
naqueles que foram vacinados com BCG previamente. Os servidores com PPD
no reator e sob risco de exposio ao M. tuberculosis, devero ser includos em
programa de triagem tuberculnica anual.
Os funcionrios devem informar se possuem alguma condio imunodepressora
e o teste anti-HIV deve ser oferecido voluntariamente, juntamente com
aconselhamento quanto ao risco da exposio ao M. tuberculosis nestes casos
especficos.
No h comprovao da utilidade da triagem radiolgica em pacientes
assintomticos com PPD no reator e por isso no ser realizado censo
radiolgico.
Conduta no seguimento dos servidores contatantes de pacientes
bacilferos:
Avaliao clnica dirigida para sintomas respiratrios, realizao de exame
radiolgico do trax e do teste tuberculnico naqueles com resultado ignorado.
Dependendo da avaliao, solicitar pesquisa e cultura para micobactria com
teste de sensibilidade (ver tem 9.6).
Os comunicantes com PPD positivo, caso se afaste a possibilidade de TB
ativa, devero ser acompanhados quanto ao aparecimento de sintomas, no
sendo necessrio repetir o exame radiolgico se persistirem assintomticos.
Os comunicantes com PPD negativo devero ser retestados doze semanas
20

aps exposio. Em se comprovando a viragem tuberculnica, afastar


possibilidade de TB ativa e na ausncia desta, oferecer profilaxia com Isoniazida,
se no houver contra-indicaes. Estes funcionrios sero acompanhados de
3 em 3 meses pelo SAMSS.
Afastar o funcionrio com suspeita de TB pulmonar ou larngea, at que
este no oferea risco de contgio. (3 baciloscopias negativas com 24 horas
de intervalo).
Os pacientes com diagnstico de TB devero ser encaminhados para
acompanhamento no ambulatrio de Molstias Infecciosas e Pneumologia ou
outra unidade de sade referenciada.
Notificao dos casos suspeitos ou confirmados ao Servio de Epidemiologia
Hospitalar (EPH) assim que atendidos no SAMSS. O Servio de Epidemiologia
notificar s Subcomisses de Controle de Infeco Hospitalar (SCCIH).
As empresas terceirizadas que prestam servio ao Complexo HC devero se
adequar s normas de controle expostas acima.
b) Proposta para controle de TB nos funcionrios do Complexo HC:
Triagem tuberculnica inicial (ver item a)
PPD

no reator
(0-4mm)

repetir PPD em
1 a 3semanas

No reator*

forte reator
(> 10mm)

reator*
(5-9mm)

RX de trax e triagem (SAMSS)

reator*
(> 5mm)

Normal

Triagem de sintomas
(SAMSS)

Acompanhamento
com PPD anual

assintomtico*

suspeito

Alterado
afastamento se
suspeita de TB
bacilfera
Ambulatrio de Molstias
Infecciosas, Pneumologia, ou
Centro de Sade da Faculdade
de Sade Pblica (FSP)

*Paciente encaminhado ao controle peridico de sade, responsabilidade do SAMSS (ver tem a).
OBS: Para os pacientes com sorologia positiva para HIV, a leitura do PPD :
No reator: 0-4mm
Reator: > 5mm
A leitura deve ser registrada em milmetros (mm).

21

9. Tratamento de todas as formas de TB


O tratamento da criana, do adulto e da gestante o mesmo e os esquemas
preconizados pelo Ministrio da Sade so:

PACIENTE VIRGEM DE TRATAMENTO


(nunca fez uso ou usou por tempo
inferior a 30 dias)

RECIDIVA APS ABANDONO


(fez uso prvio de esquema 1 por
tempo maior que 30 dias) OU

Esquema 1(2 m RHZ + 4 m RH)

Esquema 1R (2 m RHZE + 4 m RHE)

RECIDIVA APS CURA


(at 5 anos aps tratamento)

FALENCIA DO ESQUEMA 1 e/ou 1R

SISTEMA NERVOSO CENTRAL

FALNCIA AO ESQUEMA 3 ou
RESISTNCIA COMPROVADA A
H+R

Esquema 3 ( 3 m SEtEZ + 9 m EtE)

Esquema 2 (2 m RHZ + 7m RH)

Esquema para MDR:


ver pgina 40

Rifampicina (R) ; Isoniazida (H); Pirazinamida (Z); Etambutol (E); Estreptomicina (S);
Etionamida (Et); Multidroga resistncia (MDR); Meses (m)

22

Oferecer teste sorolgico anti-HIV para todos os pacientes com TB ativa.

TB Cutnea e Oftalmolgica: aps os 6 meses de ESQUEMA 1, manter isoniazida

por mais 6 meses


Pacientes com diabetes: prolongar o ESQUEMA 1 de 6 meses para 9 meses
Pacientes HIV, gestantes, desnutridos, etilistas, que recebem isoniazida, devem
receber piridoxina (vitamina B6) na dose de 50mg/d.
HIV: ver situaes especiais de tratamento
As drogas devem ser administradas preferencialmente uma vez ao dia, em
jejum.
A estreptomicina deve ser utilizada por via intramuscular, podendo ser utilizada
por via endovenosa em situaes especiais
Nos casos de TB meningo-enceflica e pericrdica recomenda-se o uso de
prednisona na dose de 1 a 2 mg/Kg de peso (mximo para crianas 30 mg/dia
e adultos 60mg/dia) por perodo de 1 a 4 meses.
Solicitar teste de sensibilidade em casos de: abandono da terapia, baciloscopia
positiva aps 3 meses de tratamento, em recidiva, na gestao e quando houver
co-morbidades como diabetes, nefropatia, hepatopatia, infeco pelo HIV.
Estes esquemas devem ser introduzidos enquanto se aguarda os resultados
dos testes de sensibilidade para melhor definio do tratamento
Tabela 1. Doses de Drogas Anti -TB por peso do paciente
Dose por peso do doente
DROGAS

At 20 Kg
mg/Kg/dia

20- 35 Kg
mg/dia

35-45 Kg
mg/dia

>45 Kg
mg/dia
600

Rifampicina

10

300

450

Isoniazida

10

200

300

400

Pirazinamida

35

1000

1500

2000

Etambutol

25

600

800

1200

Estreptomicina*

20

500

1000

1000

Etionamida

12

250

500

750

Amicacina

15

400

500

500
>60 kg: 1000

Ofloxacina

**

**/400

400

800

Terizidona

**

**/500

500

500

Clofazimina

**

**/100

100

100

* Em pessoas com mais de 60 anos, a estreptomicina dever ser administrada na dose de 500mg/dia.
** Uso restrito em crianas
23

Tabela 2 - Apresentaes das drogas mais utilizadas


Droga

Apresentao

Rifampicina

Cpsulas 300mg
Suspenso Oral 20 mg/ml frasco 50ml

Rifampicina+Isoniazida

Cpsulas 300 mg +200 mg


Cpsulas 150 mg +100 mg

Isoniazida

Comprimido 100mg
No h suspenso oral ou xarope

Pirazinamida

Cpsulas 500mg
Suspenso Oral 30 mg/ml frasco 150ml

Etambutol

Comprimido 400mg
Suspenso Oral 2,5%

Etionamida

Comprimido 250mg

Estreptomicina

Soluo injetvel 1 g frasco-ampola

Amicacina

Soluo injetvel 50 mg/ml ampola de 2 ml


Soluo injetvel 250 mg/ml ampola de 2 ml

Ofloxacina

Comprimido 200 mg
Comprimido 400 mg
Soluo injetvel 40 mg/ml frasco-ampola 10 ml

Terizidona

Comprimido de 250 mg

Clofazimina

Cpsulas 100 mg

Drogas anti-TB
Rifampicina
A rifampicina administrada em dose nica, preferencialmente uma hora antes
ou duas horas aps a alimentao para evitar interferncia com a absoro da
droga. Sua excreo predominantemente heptica. Os eventos adversos
relacionados a rifampicina podem ser divididos em trs categorias:
1. Toxicidade indireta mediada pela ativao de enzimas hepticas microssomais
- a rifampicina indutora das enzimas hepticas responsveis pelo metabolismo
e eventual depurao de muitos compostos biologicamente ativos (endgenos
e exgenos), isto determina interao medicamentosa significativa (ver tabela
sobre interaes medicamentosas)

2. Toxicidade Direta - relaciona-se ao trato gastrintestinal e ao fgado. Distrbios


gastrintestinais incluem: anorexia, nusea, vmitos, dor abdominal e diarria.
24

Em geral esta toxicidade controlada se a medicao tomada com as refeies


ou logo aps. A rifampicina pode determinar aumentos transitrios das
transaminases hepticas e pode tambm interferir competitivamente com a
excreo da bilirrubina e elevar transitoriamente as bilirrubinas sricas. (ver item
de toxicidade heptica).
3. Toxicidade Imune-mediada - pode envolver rgos alvos limitados e pode
variar de manifestaes cutneas leves, como eritema, urticria e conjuntivite, a
uma forma potencialmente fatal de prpura trombocitopnica ou hemlise autoimune. Pode tambm envolver reaes mais generalizadas que variam de uma
sndrome gripal com mal estar, febre e calafrios ao choque com hipotenso,
falncia renal, sndrome do desconforto respiratrio e morte. Estas respostas
imune-mediadas parecem estar relacionadas ao reconhecimento pelo sistema
imune dos eptopos da rifampicina. As reaes imune-mediadas so mais
freqentes com o uso intermitente da Rifampicina como feito no tratamento
da hansenase ou quando esta interrompida e novamente reintroduzida. Com
o uso contnuo da rifampicina pode ocorrer acometimento renal por nefrite
intersticial aguda, glomerulonefrite rapidamente progressiva ou proteinria por
cadeia leve. Em qualquer caso de toxicidade imune-mediada mais prudente a
suspenso da rifampicina, o que se torna obrigatrio nos casos mais graves.
Isoniazida ou Hidrazida
A isoniazida uma droga geralmente bem tolerada. rapidamente absorvida
aps ingesto oral ou parenteral e 75 a 95% da droga excretada na forma
metabolizada e inativa na urina de 24 horas. Efeitos adversos podem ocorrer
em at 5,4% das pessoas recebendo este medicamento. O efeito adverso mais
importante a toxicidade heptica e a hepatite potencialmente fatal. A freqncia
de hepatite associada a Isoniazida depende da idade: a incidncia de hepatite
relacionada a isoniazida praticamente inexistente nos menores de 20 anos de
idade; 0,3% nas pessoas entre 20 e 34 anos; 1,2% nas pessoas entre 35 e 49
anos de idade e 2,3% nos maiores de 50 anos. Outros fatores que predispem
ao dano heptico associado a isoniazida incluem o abuso de lcool, uso de
drogas ilcitas e histria de doena heptica prvia. A elevao assintomtica
das transaminases pode ocorrer em mais de 20% dos pacientes durante os
primeiros 2 meses de tratamento, com o retorno aos valores normais com o
prosseguimento da teraputica.

Outras reaes adversas atribudas a isoniazida incluem toxicidade ao Sistema


Nervoso: a neuropatia perifrica a mais comum, sendo relacionada dose e
provavelmente causada por aumento da excreo da piridoxina. Condies que
25

predispem neuropatia aumentam o risco desta manifestao, particularmente


diabetes mellitus, uremia, etilismo, Aids, gravidez e distrbios convulsivos.
Encefalopatia txica, neurite ptica, ataxia cerebelar e psicoses so sintomas
neurolgicos menos freqentes no sendo conhecidos os mecanismos pelos
quais estes sintomas so desencadeados. Outros efeitos descritos: reaes de
hipersensibilidade, artralgia e distrbios hematolgicos (anemia e agranulocitose).
tambm necessrio salientar a necessidade de eventuais ajustes nas doses de
drogas de uso crnico pelo paciente, tais como: difenilhidantonas, meprobamato
e hormnios. (ver tabela de interaes medicamentosas). O uso de lcool deve
ser totalmente desencorajado.
Pirazinamida
A pirazinamida rapidamente absorvida e excretada predominantemente na
urina. Sua hepatotoxicidade mais evidente quando empregada em altas doses
e por perodos prolongados de tempo. Quando utilizada na quimioterapia antituberculosa de curta durao, no apresenta problema srio de toxicidade
heptica, embora no deva ser desconsiderada quando tal fato ocorre.

A pirazinamida inibe a secreo tubular de cido rico e pode causar aumento


do nvel srico deste. Embora a ocorrncia de gota clssica no seja freqente,
poliartralgia um efeito colateral comum, ocorrendo em cerca de 40% dos
pacientes recebendo a droga. A poliartralgia usualmente responde bem a antiinflamatrios ou alopurinol e no requer a suspenso da droga.
Outros efeitos colaterais incluem a intolerncia gastrintestinal e quadros alrgicos
cutneos.
Etambutol
O etambutol absorvido por via oral e cerca de 79 a 94% da droga excretada
no alterada na urina e nas fezes. Somente 8 a 15% da droga metabolizada.

Nas doses habituais, os eventos adversos so incomuns. Em doses aumentadas,


a reao adversa mais comum uma neuropatia retrobulbar manifestada por
diminuio da acuidade visual, cegueira para cores e restrio do campo visual.
A doena oftalmolgica pr-existente predispe toxicidade ao etambutol, sendo
contra-indicado seu uso nesta situao. A neurite ptica est relacionada com a
durao do tratamento e a droga deve ser descontinuada caso ocorram sintomas
compatveis. Costuma ser reversvel aps semanas a meses da suspenso do
etambutol.
Outras reaes adversas descritas em pacientes recebendo etambutol incluem
26

anafilaxia, exantemas, disfuno heptica, discrasias sangneas, nefrite intersticial


e neuropatia perifrica.
Etionamida (Et )
A etionamida administrada por via oral, sendo normalmente prefervel a tomada
em 3 doses dirias para melhorar a tolerncia droga. excretada na urina, 1 a
5% como droga ativa e o restante na forma metabolizada. A droga atinge bom
nvel srico e no fludo espinal.

O efeito colateral mais importante a intolerncia gastrintestinal, consistindo


em nusea e um sabor metlico, alm de pirose epigstrica. Muitos dos sintomas
desaparecem com o prosseguimento do tratamento, sendo muitas vezes
recomendvel o aumento progressivo das doses at atingir a dose plena,
habitualmente de 750mg/dia.
Hepatite com ictercia outra manifestao que pode ocorrer com a etionamida
em at 4,3% dos pacientes. A alterao heptica pode ocorrer at 5 meses aps
o incio do tratamento com a droga e no se sabe se devida toxicidade
direta ou hipersensiblidade. Com a suspenso do tratamento o quadro heptico
habitualmente se resolve. Elevaes transitrias das transaminases foram descritas
com comportamento semelhante ao descrito para as outras drogas do esquema.
Outros efeitos colaterais incluem depresso mental, neurite perifrica, convulso,
ginecomastia, zumbido, fotosensibilidade, alopcia, distrbios menstruais e acne.
Cicloserina (ou Terizidona)
Na prtica clnica, utiliza-se a terizidona que um ster da cicloserina.
rapidamente absorvida por via oral sendo distribuda por todo o corpo incluindo
o fluido espinal. A excreo urinria e, em pacientes com funo renal normal,
60 a 70% da dose diria excretada dentro de 72 horas.

O principal efeito adverso relacionado a cicloserina a neurotoxicidade que ocorre


em at 15% dos pacientes. Em metade dos casos ocorrem convulses e outras
alteraes incluem crises psicticas, sonolncia, alteraes emocionais, hiperatividade
e alteraes de personalidade. A neurotoxicidade relacionada dose e parece ser
mais freqente em alcolatras, nos pacientes com histria de convulses ou distrbios
psiquitricos e em pacientes com alterao da funo renal.
Fluorquinolonas
As fluorquinolonas so potentes agentes antibacterianos que interferem com
uma grande variedade de reaes relacionadas ao DNA. O modo de ao das
Quinolonas , presumivelmente, o mesmo sobre M. tuberculosis que sobre outras

27

bactrias, embora menos eficaz que para os outros organismos Gram-negativos.


Entre as Quinolonas, as mais extensivamente estudadas foram a Ciprofloxacina
e a Ofloxacina e so as mais freqentemente utilizadas.
As fluorquinolonas so muito bem absorvidas por via oral, sem interferncia
com a presena de alimentos. A ofloxacina parece ser mais til em virtude
do nvel srico e tecidual e ser superior aps a administrao oral.
Deve ser evitado o uso de ciprofloxacin para o tratamento de TB.
Todas as Quinolonas atingem altos nveis na urina e esta serve como via de
excreo da droga. Estas drogas podem ser excretadas de maneira intacta,
metabolizadas ou ambas. Os estudos de farmacocintica destas drogas
demonstram que, quando usadas de maneira isolada contra a M. tuberculosis,
o efeito antibacteriano apenas marginal e que, portanto, o seu uso s se
justifica com o tratamento combinado com outros quimioterpicos e em altas
doses. Estudos com as novas Fluorquinolonas tm sido bastante promissores
quanto sua eficcia na TB.
A toxicidade relacionada a estas drogas mais freqente nos regimes antituberculosos com altas doses e tratamentos prolongados. Os problemas mais
freqentes envolvem o trato gastrintestinal (nuseas, vmitos e desconforto
abdominal) e o sistema nervoso central (tonturas, ansiedades, depresso, letargia,
confuso, euforia, tremores, convulses e alteraes do sono). Artropatias e
fotosensibilidade tambm ocorrem. Devido possibilidade de leses de
cartilagens articulares, as Quinolonas no devem ser utilizadas em crianas ou
gestantes. A maior parte dos efeitos adversos tendem a desaparecer com a
suspenso da droga e os pacientes devem evitar a exposio solar prolongada
enquanto esto tomando Quinolonas. Alguns estudos apontam a possibilidade
de leses renais, testiculares e diminuio da espermatognese pelo uso
prolongado destas drogas.
Clofazimina
Este um agente primariamente usado no tratamento da lepra, mas que pode
ser utilizado no tratamento da TB multi-resistente. A droga se liga ao DNA da
micobactria, inibindo seu crescimento. Tem tambm pequena atividade
antiinflamatria, de mecanismo desconhecido. Sua absoro varivel (45% a
62%) e a concentrao aumenta quando ingerida com alimentos. altamente
lipoflica e se deposita primariamente em tecidos gordurosos e no sistema retculoendotelial. distribuda universalmente nos tecidos, inclusive ossos, mas no
parece atravessar a barreira hemato-enceflica. metabolizado no fgado e de

28

excreo fecal e urinria. Sua meia-vida nos tecidos de 70 dias. um fraco


inibidor da citocromo P3A4.
Os principais efeitos colaterais so: pele seca, alterao da colorao da pele
para cor rsea a escurecida (preto-amarronzado), dor abdominal, nusea, vmito,
diarria e diminuio do suor e secreo lacrimal. As secrees podem adquirir
colorao avermelhada. Evitar a exposio ao sol e utilizar filtro solar.
Tabela 3. INTERAES MEDICAMENTOSAS COM DROGAS ANTI-TB
DROGA ANTI TB

DROGA 2

INTERAO EFEITO NO MEDICAMENTO 2

Isoniazida

Paracetamol

Aumento de metablitos txicos

Anticidos

Diminuio da absoro da isoniazida. Administrar


uma hora antes ou duas aps a dose da isoniazida

Anticoagulantes

Aumento do efeito anticoagulante

Rifampicina

Benzodiazepnicos

Aumento da toxicidade dos benzodiazepnicos

Carbamazepina

Aumento da toxicidade de ambos os medicamentos

Cicloserina

Aumento dos efeitos da cicloserina no SNC

Disulfiram

Severos efeitos psicticos

Enflurano

Aumento da nefrotoxicidade

Haloperidol

Aumento da toxicidade do haloperidol

Cetoconazol

Diminuio do efeito do cetoconazol

Fenitona

Aumento da toxicidade da fenitona

Teofilina

Aumento da toxicidade da fenitona

Valproato

Aumento da toxicidade heptica e SNC

cido aminosaliclico

Diminuio da absoro da rifampicina

Anticoagulantes

Diminuio do efeito do anticoagulante

Antidepressivos
(tricclicos,
barbitricos e
benzodiazepnicos)

Diminuio do efeito antidepressivo

Bloqueadores
beta-adrenrgicos

Diminuio do efeito beta-bloqueador

Metoprolol

Possvel aumento do efeito beta-bloqueador

Cloranfenicol

Diminuio do efeito do cloranfenicol

Anticoncepcionais

Diminuio do efeito dos contraceptivos

Corticosterides

Diminuio do efeito dos corticosterides

Ciclosporina

Diminuio do efeito da ciclosporina


29

DROGA ANTI TB

Etambutol

Aminoglicosdeos

Pirazinamida
Cicloserina

30

DROGA 2

INTERAO EFEITO NO MEDICAMENTO 2

Dapsona

Possvel diminuio do efeito da dapsona

Digoxina

Diminuio do efeito da digoxina

Diltiazem

Diminuio do efeito do diltiazem

Fluconazol

Diminuio do efeito do fluconazol

Haloperidol

Diminuio do efeito do haloperidol

Itraconazol

Diminuio do efeito do itraconazol

Cetoconazol

Diminuio do efeito do cetoconazol e da


rifampicina

Metadona

Diminuio do efeito da metadona

Nifedipina

Diminuio do efeito antihipertensivo

Fenitona

Diminuio do efeito da fenitona

Inibidores da
protease (saquinavir,
ritonavir, indinavir,
nelfinavir, etc)

Aumeno dos nveis sricos de rifampicina.


Diminuio dos nveis sricos dos inibidores de
protease

Quinidina

Diminuio do efeito da quinidina

Sulfoniluria

Diminuio do efeito das sulfonilurias

Tetraciclina

Diminuio do efeito da tetraciclina

Teofilina

Diminuio do efeito da teofilina

Silfametoxazol+
trimetoprima

Possibilidade de toxicidade da rifampicia

Verapamil

Diminuio do efeito do verapamil

Anfotericina

Aumento da possibilidade de nefrotoxicidade

Capreomicina

Aumento da ototoxicidade e nefrotoxicidade

Cefalosporinas

Aumento da nefrotoxicidade

Cisplatina

Aumento da nefrotoxicidade

Ciclosporina

Aumento da nefrotoxicidade

Furosemida

Aumento da ototoxicidade e nefrotoxicidade

Metotrexate/
Kanamicina

Possvel aumento da toxicidade do metotrexate

Agentes bloqueadores
neuromusculares

Aumento do bloqueio neuromuscular

Vancomicina

Aumento da ototoxicidade e nefrotoxicidade

Alopurinol

Diminuio do efeito do alopurinol

lcool

Aumento dos efeitos do lcool e tonturas

Isoniazida

Aumento dos efeitos da cicloserina no SNC

DROGA ANTI TB
Cicloserina
Quinolonas

DROGA 2

INTERAO EFEITO NO MEDICAMENTO 2

Isoniazida

Aumento dos efeitos em SNC

Etionamida

Aumento dos efeitos em SNC da cicloserina

Anticidos com
ctions
(Ca, Mg, Al, Fe)

Diminuio da absoro das quinolonas

Sucralfato

Diminuio da absoro das quinolonas

Medicamentos
metabolizados pelo
citocromo P450
(ciclosporina, teofilina,
warfarina, fenitona,
sulfonilurias)

Aumento da ao destes medicamentos

Antiinflamatrios
no-esteroidais

Aumento da estimulao do SNC e possveis


convulses

Probenecida

Aumento dos nveis srios da quinolona

cido paraaminosaliclico

Digoxina

Possivel aumento da ao da digoxina

Etionamida

Cicloserina

Aumento dos efeitos em SNC da cicloserina

Tabela 4. Reaes Adversas mais freqentes


Reaes Adversas

Sinais e Sintomas

Drogas mais freqentemente


envolvidas

Dermatite

Prurido, exantema, febre

R, Z, H raramente E

Gastrite
dor epigstrica

Anorexia, nuseas, vmitos,

R, Z, H raramente E

Neuropatia perifrica

Parestesia de ps ou mos

Manifestaes Articulares

Manifestaes gota-smile,
manifestaes LES- smile

Z, H

Manifestaes Renais

Hematuria, azotemia

R, Z, aminoglicosdeos

Manifestaes
Hematolgicas

Leucopenia, plaquetopenia

R, Z, H, E

Manifestaes Visuais

Perda da viso ou
alterao das cores

Manifestaes
Audiovestibulares

Perda da audio, vertigem,


nistagmo

Aminoglicosdeos,
capreomicina

Hepatotoxicidade

Ver item toxicidade heptica


31

Toxicidade Heptica das drogas Anti-TB e Hepatopatias Crnicas:


Monitorizao de Hepatotoxicidade:
As drogas mais prescritas no tratamento de TB apresentam toxicidade heptica
freqente, particularmente a isoniazida. Hepatotoxicidade leve a moderada
atinge 10-20% dos pacientes, enquanto que hepatite grave, menos de 1%, mas
com elevada taxa de bito (10%). Mais comumente aparece nos 2 primeiros
meses de uso. Embora a rifampicina tenha rara hepatotoxicidade se usada
isoladamente, sua interao com o sistema citocromo P450 aumenta os
metablitos txicos da hidrazida, e a associao mais hepatotxica. Portanto,
a monitorizao da funo heptica necessria e deve-se colher transaminases
de todos os pacientes antes de iniciar o tratamento. No seguimento, colher
conforme valor inicial e presena de sintomas :

Se as transaminases iniciais forem normais iniciar esquema 1 e


colher novos exames segundo o risco do paciente:
1. Em pacientes de alto risco (alcoolismo, idade > 60 anos ou < 5 anos,
desnutrio, uso de outras drogas hepatotxicas ou ilcitas, hepatopatia prvia,
imunossupresso, nefropatia, gestao, infeco pelo HIV ou por HBsAg,
mulheres no brancas) - iniciar tratamento e colher AST/ALT na semana 4 e
na semana 12 aps incio do tratamento OU se apresentar sintomas (nuseas,
vmitos, ictercia, dor abdominal, sinais de encefalopatia heptica, etc).

2. Em pacientes de baixo risco iniciar tratamento e colher AST/ALT apenas


se apresentar sintomas.
Se as transaminases iniciais forem alteradas :
1. Transaminases < 3 x limite superior da normalidade (LSN): no contraindicam o uso do esquema I mesmo nos hepatopatas crnicos.

2. Transaminases > 3 x LSN: avaliar cada caso individualmente para optar por
ESQUEMA I ou ESQUEMA ALTERNATIVO.

Conduta perante desenvolvimento de Hepatotoxicidade


paciente assintomtico com transaminases > 5 x LSN
1. Suspender ESQUEMA I
2. Realizar perfil heptico semanal at a normalizao ou retorno ao basal
3. Avaliar re-introduo droga a droga ou substituio por esquema
alternativo.
paciente sintomtico (nuseas, vmitos, dor abdominal, ictercia, sinais
de encefalopatia heptica, etc.)

32

1. Suspender ESQUEMA I
2. Colher transaminases e bilirrubinas imediatamente
3. Se exames ALTERADOS (Transaminases ou Bilirrubinas > 3 x LSN):
Realizar perfil heptico semanal at normalizao ou retorno ao basal.
Avaliar re-introduo droga a droga ou substituio por esquema
alternativo.
4. Se exames NORMAIS: Procurar outra causa para elucidar os sintomas, por
exemplo intolerncia gstrica.

Re-introduo das drogas:


Ictercia sem aumento de enzimas :
PZA INH RMP ( intervalos de 3 dias para cada droga)

Aumento de enzimas com ou sem ictercia:


INH RMP PZA (intervalos de 3 dias para cada droga).

NOTA: Considerar tempo total de tratamento a partir da data da re-introduo


completa do esquema.
Esquemas alternativos para Hepatoxicidade:
1. 3 meses de estreptomicina + etambutol + ofloxacina (OFLX) seguido de 9
meses de estreptomicina + ofloxacina (3 m SEOFLX / 9 m SOFLX)

2. 2 meses de estreptomicina + isoniazida + etambutol seguido de 4 meses


isoniazida + etambutol seguido de 6 meses de isoniazida (2m SHE / 4m HE /
6m H)
3. 2 meses de estreptomicina + rifampicina + etambutol seguido de 4 meses
de rifampicina + etambutol (2 m SRE / 4 m RE)

33

10. Situaes Especiais de Tratamento


a) Pacientes impossibilitados de receber medicao por via oral
Neste grupo esto os pacientes que apresentam impossibilidade de uso de droga
oral em virtude de cirurgias intestinais ou com leo paraltico. Nestas situaes
devero ser utilizadas as drogas parenterais disponveis como Aminoglicosdeos
e Quinolonas em associao. Se a via retal for disponvel, possvel a manipulao
dos seguintes medicamentos na Farmcia do HC-FMUSP:
Isoniazida supositrios de at 400 mg
Rifampicina supositrios de at 600 mg
Pirazinamida supositrios de at 1500 mg
Os medicamentos manipulados podem ser associados aos aminoglicosdeos e
s quinolonas enquanto se aguarda a reconstituio do trnsito intestinal para
administrao de drogas por via oral. Nesse caso iniciar com o Esquema I
(respeitando-se as indicaes deste pelo Ministrio da Sade).
b) Doena heptica prvia
Os pacientes com doena heptica aguda ou crnica em atividade, de qualquer
etiologia, podem necessitar de esquemas alternativos. Ver Toxicidade Heptica
das Drogas Anti-TB e Hepatopatias Crnicas (pg 32) e ver Esquemas
Alternativos
c) Gravidez
A gestante deve ser tratada com o Esquema I, sendo recomendada a introduo
de piridoxina 50 mg/dia.
O esquema I no induz parto prematuro, abortamento, teratogenicidade ou
natimortalidade.
Em caso de TB multi-resistente, a gestante dever ser tratada de acordo com
as diretrizes de TB multi-resistente (ver item TB Multiresistente.
Caso a me seja bacilfera no perodo do parto, h necessidade de manter
precaues respiratrias para aerossis durante o parto.
controversa a necessidade de separar a criana da me em casos de TB
bacilfera, exceto nos casos de TB multi-resistente quando a separao est
indicada.
No h contra-indicao para o uso do leite materno (ordenha). Se for feito
o aleitamento no peito, a me dever usar mscara (risco de otite tuberculosa
para o recm-nascido).
Est indicada profilaxia para o RN (ver item quimioprofilaxia da TB)
A segurana de drogas na gestao est descrita na tabela 5.
34

Efeito
Teratognico
em Humanos
No

No

Controverso

No

Ototoxicidade;
sem defeitos
congnitos
Provavelmente
ototoxicidade;
sem defeitos
congnitos

Droga

Isoniazida

Rifampicina

Etambutol

Pirazinamida

Estreptomicina

Amicacina

Cruza a placenta

Cruza a placenta; perda de


audio em 8 a 11% das
crianas

Poucos estudos com animais


ou com humanos; larga
experincia com uso na gravidez;
maioria dos especialistas
consideram segura

Atravessa a placenta; alguns


efeitos teratognicos em roedores;
complicaes oftalmolgicas
no RN, controversos

Atravessa a placenta; interfere


com contraceptivos orais;
em roedores em altas doses
pode ocorrer espinha bfida;
no aumenta taxas de defeitos
congnitos em humanos

Atravessa a placenta; poucos


relatos de mielomeningocele
e encefalopatia. Piridoxina
deve ser associada

Comentrios

No

No

Provavelmente
sim

Sim

Sim

Sim

Segurana
na Gravidez

Sim, pobre absoro pelo


trato gastrointestinal

Sim, pobre absoro pelo


trato gastrointestinal

No conhecido

Sim

Sim

Sim; h relatos de convulses


que respondem piridoxina;
neonatos com deficincia de
G6PD podem apresentar
hemlise; recomenda-se
vitamina B6 para prevenir
neuropatia perifrica
na criana

Compatibilidade
com Aleitamento
Materno

No conhecida

0,95-22,5%

0,75-1,5%

2,8-6,9%

0,5-7,3%

0,4-2,5%

Concentrao no
Leite Materno
em%

Tabela 5. Efeitos das drogas anti-TB na Gestao

35

36
Possivelmente

Desconhecido
No

Provavelmente
no

Etionamida

Tiacetazona

Amoxicilinaclavulanato

Clofazimina

Atravessa a placenta recmnascidos podem ficar


bronzeados

Sem dados disponveis

Efeitos teratognicos em
roedores; vitamina B6 deve
ser co-administrada

No se sabe se cruza
a placenta

Atravessa a placenta; vitamina


B6 deve ser co-administrada

No

No h dados

Cicloserina

Especula-se haver efeitos


similares aos aminoglicosdeos

cido
Paraaminossalisslico

No h dados

Capreomicina

Atravessa a placenta

Atravessa a placenta; sem


efeitos teratognicos a curto
prazo; pouca experincia com
as novas fluoroquinolonas

Ototoxicidade;
sem defeitos
congnitos

Canamicina

Comentrios

Fluoroquinolonas No

Efeito
Teratognico
em Humanos

Droga

Desconhecido

Sim

Desconhecido

Sim

Sim

Provavelmente
sim

Desconhecida

No

Segurana
na Gravidez

Presente no leite materno

Amoxicilina excretada em
baixas quatidades; clavulanato
no conhecido

No conhecida concentrao
no leite materno

Concentrao no leite
materno, desconhecida

Presente no leite materno

Sim, presente no
leite materno

Concentrao desconhecida
no leite materno; pobre
absoro do trato
gastrointestinal

Sim, pobre absoro pelo


trato gastrintestinal

Compatibilidade
com Aleitamento
Materno

No conhecida

No conhecida

No conhecida

No conhecida

0,05-0,95%

No conhecida

11-28%

No conhecida

0,95-18%

Concentrao no
Leite Materno
em %

d) Imunossuprimidos
HIV/AIDS
Os pacientes co-infectados pelo M. tuberculosis e o HIV tm grande risco para o
desenvolvimento da TB. Os pacientes com TB ativa infectados pelo HIV devero
receber os tratamentos de acordo com as Recomendaes para Tratamento
da Co-infeco HIV/TB em Adultos e Adolescentes. (www.aids.gov.br)
Recomendaes para o Tratamento da Co-infeco HIV/TB (HIV/TB)
1. Os esquemas preconizados para o tratamento de TB em pacientes co-infectados
so os mesmos, bem como a durao.
2. Pacientes co-infectados, em tratamento de TB com esquema contendo
rifampicina, devero receber terapia anti-retroviral (TARV) composta por:
2 Inibidores da Transcritpase Reversa Nucleosdeos + Efavirenz
ou
2 Inibidores da Transcritpase Reversa Nucleosdeos + Ritonavir (600mg
12/12h)
3. Pacientes virgens de tratamento para HIV devero receber esquemas habituais
de TB. Nestes casos aconselhvel aguardar estabilizao do quadro clnico de
TB para introduo de TARV. Recomenda-se contagem de linfcitos T CD4 e
carga viral-HIV em 30 a 60 dias aps incio do tratamento de TB, para avaliar a
indicao de TARV.
4. Pacientes j em uso de TARV na ocasio do diagnstico de TB, devero receber
esquemas habituais de TB conforme indicao, e ter TARV modificada para
esquema compatvel com uso de Rifampicina (ver acima). Se houver contraindicaes a ambos os esquemas TARV compatveis, dever ser introduzido
esquema alternativo para TB que no contenha Rifampicina por 12 meses. (ou
esquemas alternativos.
Transplantados de rgos slidos
- Apresentam maior incidncia de TB que a populao geral (20 a 74 vezes).
- A apresentao pulmonar a mais comum e ocorre em 50% dos casos.
- O tipo de imunossupressor utilizado parece influenciar o tempo de aparecimento
da doena, sendo mais precoce (mdia de tempo de 9 meses aps o transplante)
nos pacientes que utilizam ciclosporina quando comparados aos que utilizam
azatioprina e predinisona (mdia de 12 meses). Faltam dados em pacientes
utilizando tacrolimus e micofenolato mofetil (MMF).
- A rifampicina interage com os imunossupressores, sendo necessrio ajustar as
doses (aumentar em cerca de 2 a 5 vezes) e monitorizar o nvel srico. (Ver
Interaes Medicamentosas). H relatos em que houve perda do enxerto em

37

at 25% dos pacientes.


- A mortalidade alta, em torno de 30%, mas a maioria dos pacientes tem
outras co-morbidades.
- Muitos especialistas recomendam quimioprofilaxia com isoniazida (na dose de
300 mg/dia por 6 a 12 meses) em pacientes transplantados de rgos slidos
baseados no PPD. No entanto no h ensaios clnicos realizados nesta populao
que embasem esta recomendao.
Outra controvrsia o ponto de corte da leitura do PPD para consider-lo
positivo. Uma publicao recente do CDC recomenda que seja considerado
positivo em transplantados de rgos slidos PPD> 5 mm. Em pases com TB
endmica como o Brasil, este ponto de corte pode no ser o mais adequado.
O momento para iniciar a quimioprofilaxia tambm no bem estudado. O
perodo de maior risco o ps-transplante precoce, mas neste momento h
maior dificuldade de manejar a administrao da isoniazida devido a
hepatoxicidade, especialmente no transplante de fgado.
Transplantados de medula ssea
- Poucos estudos abordam TB em receptores de transplante de medula ssea (TMO).
- Os dois primeiros casos foram descritos na Espanha em 1983, e at 2000
apenas 52 casos foram relatados na literatura de lngua inglesa, com as duas
maiores sries de casos na Espanha (incidncia de 45 casos por 105 habitantes/
ano) e em Hong Kong (incidncia de 100 casos por 105 habitantes/ano).
- Observa-se maior incidncia que na populao geral, variando entre os estudo
de 0,4 a 5,5%.
- Os principais fatores de risco reconhecidos para o desenvolvimento de TB nessa
populao so o transplante alognico, desenvolvimento de doena do enxerto
versus hospedeiro crnica (GVHD), condicionamento com TBI (irradiao corprea
total) e histria prvia de TB. O uso de corticosteride permanece controverso.
- Geralmente a doena ocorre tardiamente, em mdia 6 meses aps o transplante,
podendo variar de 11 dias a 9 anos.
- O principal stio de acometimento o pulmo (80 % das apresentaes), com
quadro clnico semelhante ao de pacientes no-transplantados.
- O padro-ouro para o diagnstico baseia-se na identificao do bacilo em
amostras clnicas, com baixa positividade de baciloscopia.
- Na maioria dos estudos os pacientes foram tratados com 4 drogas com durao
de pelo menos um ano.
- O uso de quimioprofilaxia para pacientes em risco de desenvolvimento de TB
no perodo ps-transplante (presena de alteraes radiolgicas sugestivas de
TB inativa com ou sem tratamento antituberculoso prvio) permanece
controverso. Dois estudos relatam nenhum caso de TB ps-TMO com o uso de

38

profilaxia por no mnimo 6 meses com isoniazida isolada ou isoniazida associada


a rifampicina, e outro estudo com desenho semelhante no mostrou alterao
na incidncia de TB com o uso de profilaxia. Portanto h necessidade de outros
estudos clnicos com um maior nmero de pacientes para definir a eficcia da
quimioprofilaxia.
Outros imunossuprimidos
Os pacientes em uso prolongado de corticoesterides e outros imunosupressores
devero ser tratados com o Esquema I. Dever ser ressaltado que os controles
destes pacientes devero ser bastante rigorosos tanto pela maior probabilidade
de efeitos colaterais como pela possibilidade de interao das drogas. O tempo
de tratamento dever ser avaliado tendo em vista a gravidade da TB, podendose optar por um prolongamento (at 9 meses) do mesmo.

e) Diabetes mellitus
H maior incidncia de TB pulmonar nos diabticos
Diabetes o 2 principal fator de risco para mau prognstico (depois de idade).
As alteraes radiolgicas so mais freqentemente atpicas, com maior
comprometimento de lobos inferiores e maior freqncia de leses cavitrias,
ao contrrio dos demais idosos.
So bacilferos por perodo mais prolongado aps a introduo da terapia. O
teste de sensibilidade deve ser realizado nas cepas de todos os diabticos.
Se houver m evoluo, considerar a possibilidade de resistncia, que em alguns
pases mais freqente nos diabticos.
A TB uma das causas de descompensao do diabetes. O controle estrito da
glicemia fundamental para o sucesso do tratamento.
A rifampicina diminui os nveis nveis sricos das sulfonilurias e biguanidas e
est indicado o uso da insulina durante todo o tratamento da TB.
A isoniazida pode aumentar a glicemia e a etionamida causar hipoglicemia.
A suplementao com vitamina B6 mandatria pela neuropatia secundria a
isoniazida.
O tempo de tratamento dos pacientes com diabetes previamente insulinodependente deve ser prolongado a 9 meses.
Est indicada a profilaxia baseada no PPD.
f) Insuficincia renal crnica
Os pacientes com funo renal alterada devero ser tratados com o Esquema I
com a reduo das doses conforme a Tabela 6. Pacientes em regime crnico de
Hemodilise devero receber as doses dos medicamentos logo aps a dilise.

39

Drogas

Dose para
Clearance de
Creatinina
>80 (ml/min)

cido
p-aminoSaliclico*

12 a 15mg/kg

Ajustes para Insuficincia renal


Dose e Intervalo
Clearance de Creatinina
< 80 (ml/min)

Ajustes para:
Hemodilise (HD)
Dilise
Peritonial (DP)

50-80

10-50

<10

Capreomicina 15mg/kg
24/24 h

Sem ajuste

7,5mg/Kg
24-48 h

7,5mg/Kg
2x/sem

Sem dados
disponveis

Cicloserina

250mg
8/8h ou 12/12h

Sem ajuste

250mg
24/24h

250mg
24/24h

Sem dados
disponveis

Etambutol

15mg/kg
24/24 h

Sem ajuste

15mg/Kg
24-36 h

15mg/Kg
48 h

HD-15mg/kg
aps procedimento
DP - 15mg/kg
48/48h

Etionamida

750mg/dia
8-12h

Sem ajuste

Sem ajuste

5mg/Kg
24/24 h

Sem dados
disponveis

Estreptomicina

7,5mg/kg
24/24h

Sem ajuste

7,5mg/Kg
72-96h

7,5mg/Kg
72-96h

HD- 500mg
aps dilise

Isoniazida

5mg/kg
24/24h

Sem ajuste

Sem ajuste

5mg/Kg

HD- 5mg/kg
aps procedimento
DP - dose de
Clearance de
Creatinina
<10 ml/h

Pirazinamida

25mg/kg
24/24 h

Sem ajuste

Sem ajuste

15-20mg/Kg
24/24 h

HD- 12mg/kg/dose
DP-sem dados
disponveis

Rifampicina

600mg/dia

Sem ajuste

Sem ajuste

Sem ajuste

Sem ajuste

* - Sem dados disponveis

As drogas devem ser administradas aps a dilise.

40

g) Tratamento da TB multirresistente
Em condies adequadas de crescimento os bacilos da TB sofrem mutaes
espontneas, independentes da exposio aos medicamentos anti-TB. Esta
Resistncia Natural no dificulta o tratamento da TB: menos de 5% dos
pacientes desenvolvero falncia ao ESQUEMA 1 devido a presena de bacilos
com resistncia a dois ou mais medicamentos do ESQUEMA 1. O desenvolvimento
de resistncia clinicamente significativa principalmente devido seleo de
cepas resistentes por uso inadequado dos medicamentos ou por contato com
pacientes portadores de TB multi-resistente (resistncia secundria ou adquirida).
A resistncia primria a rifampicina de 2,1% no Estado de So Paulo e a
resistncia secundria chega a 8,5% segundo dados do Centro de Referncia
Helio Fraga (MS). Dessa forma especial ateno deve ser dada aos pacientes
com risco de abandono. Algumas situaes consideradas de alto risco para o
desenvolvimento de resistncia incluem:
Pacientes com co-infeco HIV / TB
Dificuldade na adeso ao tratamento com tomadas irregulares dos
medicamentos
Tratamento prvio de TB
Etilismo
Todos os pacientes que iniciam tratamento para a TB devem ter retorno precoce ao
servio para a identificao de dificuldades na auto-administrao dos medicamentos.
Pacientes com problemas devem ser referenciados para o tratamento sob superviso
directly observed treatment strategy (DOTS), atualmente disponvel em vrias
Unidades Bsicas de Sade no Estado de So Paulo.
Todos os pacientes que desenvolvem falncia ao ESQUEMA 1 e 1R devem iniciar o
Esquema 3 enquanto aguardam os resultados do teste de sensibilidade. Esses
pacientes devem ser tratados em Unidades de Referncia e includos no sistema
DOTS. Todos os esquemas prvios utilizados e o padro de sensibilidade na
comunidade onde o paciente vive devem ser avaliados. A possibilidade de tratamento
cirrgico deve ser levantada em situaes especiais. Os casos de TB multi-resistente
devem ser notificados e tratados com o esquema abaixo, adotado atualmente em
todo o Brasil. Aqui no Hospital das Clnicas, estes casos podem ser encaminhados
para o ambulatrio de Tuberculose da MI (todas as quartas-feiras, tarde). Deve
ser lembrado que este de custo muito elevado, com eficcia menor (~ 65%),
maior risco de toxicidade e tempo prolongado de tratamento, devendo ser realizado
necessariamente sob o regime DOTS.

41

Esquema de tratamento de tuberculose multiresistente (TBMR)


Droga

Via

Dose

Tempo de Uso

Amicacina

Intra-muscular
(ou Envovenosa)

500mg - para pacientes < 60K


1g - para pacientes >= 60K

12 meses
1 fase - 2 meses
5 vezes por semana
2 fase - 10 meses
2 vezes por semana

Terizidon

Oral

500mg / dia
independente do peso

18 meses

Ofloxacina

Oral

400 mg - para pacientes < 40K


600 mg - para pacientes >= 40K

18 meses
Tomar em jejum

Etambutol

Oral

800 mg - para pacientes < 45K


1200 mg - para pacientes >= 45k

18 meses

Clofazimine

Oral

100 mg / dia

18 meses

11. Quimioprofilaxia da TB
Quando indicada, a droga de escolha a isoniazida na dose de 10 mg/kg (mximo
300 mg/dia) por 6 meses. Se a exposio tiver acontecido a cepa resistente
INH um especialista dever ser consultado.

42

a) Quimioprofilaxia primria
Recm-nascidos co-habitantes de foco tuberculoso ativo (ver fluxograma abaixo).
RN de me com TB ativa nos
ltimos 2 meses da gestao

RN Assintomtico

RN Sintomtico

Investigar :
Rx de trax
Aspirado de nasofaringe e lavado gstrico
Pesq BAAR, cultura para micobactria
Ultrassom de fgado
Transaminases sricas

Tratar com Esquema 1

Sim

Evidncia de tuberculose

No

Profilaxia Isoniazida 10 mg/Kg por 3meses

Fazer PPD
Evidncia de tuberculose
Positivo
(>10 mm)

Investigar:
Rx ou TC de trax
Lavado gstrico e aspirado de nasofaringe
Pesq BAAR, cultura para microbactria

Negativo
(<10 mm)

Suspender profilaxia
Vacinar com BCG

Sem evidncia de
tuberculose

Manter profilaxia por mais 3 meses

43

Observaes:
1. Enviar placenta para antomo-patolgico, pesquisa e cultura de micobactria
2. Se evidncia de tuberculose tratar o RN.
3. controversa a necessidade de separar a criana da me em casos de TB bacilfera, exceto
nos casos de TB multi-resistente quando a separao est indicada.
No h contra-indicao para o aleitamento materno (ordenha). Se for feito o aleitamento no
peito, a me deve usar mscara comum (risco de otite tuberculosa para o RN).

b. Quimioprofilaxia secundria
Aps exposio a TB ativa do trato respiratrio devero receber profilaxia:
Criana < 15 anos no vacinada com PPD > 10 mm
Criana < 15 anos vacinada h menos de 3 anos com PPD > 15 mm
Indivduo com viragem tuberculnica recente ( at 12 meses) , isto , aumento
de, no mnimo, 10 mm ou PPD < 5 mm que evolui para > 10 mm
Imunodeprimidos por uso de drogas ou por doenas imunodepressoras
(incluindo HIV) e contatos intra-domiciliares de TB, sob criteriosa avaliao mdica
Reatores fortes a tuberculina (PPD > 10 mm), sem sinais de doena listadas
abaixo ativa, mas com condies clnicas associadas a alto risco de desenvolv-la:
Alcoolismo, diabetes mellitus, silicose, nefropatia grave, sarcoidose, linfoma
Pciente com corticoterapia imunossupressora prolongada, quimioterapia
anti-neoplsica ou tratamento imunodepressor
Portadores de sinais radiolgicos compatveis com TB inativa, sem histria
de tratamento prvio
importante assinalar que no h trabalhos na literatura que embasem esta
recomendao.
Co-infectados por HIV e TB (PPD > 5 mm) sem sinais ou sintomas sugestivos
de TB ativa
Infectados por HIV com sinais radiolgicos de TB cicatricial, sem tratamento
anterior (afastada a possibilidade de doena ativa por exames radiolgicos
anteriores e exame de escarro), independentemente do PPD

44

12. Notificao
A TB uma das doenas de notificao compulsria, e a responsabilidade de
notificar do mdico que atende o paciente. Para este fim, existe um impresso
prprio - Ficha de Notificao de TB (anexo 1), disponvel nas diversas
enfermarias e ambulatrios do complexo HC. Existe tambm ficha de notificao
de TB Multi-droga Resistente (anexo 2).
O Servio de Epidemiologia do Ncleo de Informaes em Sade tambm realiza
busca ativa para notificaes no complexo hospitalar.
O Servio de Epidemiologia est localizado no Prdio da Administrao no 6
andar, funciona das 07:00 h s 17:00 horas e possui os telefones 3069-7521 e
3069-7193.

13. Medidas de Controle Biossegurana


e Precauo Respiratria
Pacientes internados - mant-los em PRECAUO RESPIRATRIA PARA
AEROSSIS:
- Quarto individual
- Presso negativa em relao s reas adjacentes
- A exausto do ar deve ser feita para ambiente externo (longe de caladas,
janelas que podem ser abertas, pessoas, animais e correntes de ar). Se o ar for
recirculado deve ser filtrado atravs de filtro HEPA.
- No caso do paciente necessitar ser transportado, este deve utilizar mscara
cirrgica cobrindo boca e nariz
- No havendo a disponibilidade de quarto com presso negativa, colocar em
quarto individual com portas fechadas e desligar o ar condicionado.

Pacientes ambulatoriais:
- Agendar as consultas ao longo do turno, priorizando o atendimento de
pacientes bacilferos e suspeitos.
- Agendar as consultas de pacientes bacilferos em horas de menor fluxo
- Oferecer mscara cirrgica para pacientes bacilferos ou suspeitos
- Somente utilizar ar condicionado desde que instalados exaustores ou filtros
HEPA
- Durante a consulta:
Manter as janelas abertas para ambiente externo quando possvel

45

Direcionar o fluxo de ar para a janela (ou porta) da sala de atendimento


utilizando ventilador de p, de modo que o ar forme uma barreira entre o
mdico e o paciente
Exaustores podem ser utilizados desde que a porta seja mantida fechada
Proteo respiratria:
- Profissionais de Sade devem utilizar mscara N95 (equivalente PFF2) ao
entrar em contato com pacientes com suspeita ou confirmao de TB bacilfera,
ou em ambientes com alto risco de gerar aerossis (Exemplo: salas de
broncoscopia, inalao com pentamidina, salas de autpsia, manipulao de
material biolgico potencialmente contaminado)
- As mscaras N95 (PFF2) podem ser reutilizadas por perodos longos pelo mesmo
profissional enquanto se apresentar ntegra, seca, limpa e com boa vedao
- As mscaras cirrgicas comuns no oferecem proteo adequada quando
utilizadas pelos profissionais, ficando seu uso restrito na conteno das partculas
no momento em que so geradas. Assim, so indicadas para os pacientes
bacilferos fora dos locais de isolamento.

Transporte do paciente
- O paciente deve utilizar mscara cirrgica.
- Minimizar nmero de transportes
- Agendar exames preferencialmente ao final do turno
- O paciente no deve ficar na sala de espera antes ou aps a realizao do
exame.

46

Anexo 1

47

48

Anexo 2
MINISTRIO DA SADE
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE
CENTRO DE REFERNCIA PROFESSOR HLIO FRAGA

FICHA DE NOTIFICAO DE CASO DE TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE

Dados da US

1. Nome da Unidade de Sade de Origem:


_________________________________________________________

4. Nome da Unidade de Sade de Tratamento (UST):


(se for a mesma US de origem, no preencher)
_________________________________________________________

2. Municpio:______________________________________________

5. Municpio:______________________________________________

3. UF:

6. UF:
10. No Carto SUS

9. N SINAN

7. N Notificao TBMR
8. Data incio do tratamento:

11. Nome do paciente :_______________________________________________________________________________


12. Nome da me:
___________________________________________________________________________________________________________________

Identificao do Caso

13. Data de nascimento


/

15. Sexo
1- Masculino
2- Feminino

16. Cor / Etnia


1- Branca
2- Negra
3- Amarela
4- Parda
5- Indgena
9- Ignorada

14. Idade
(em anos)

17. Escolaridade
(em anos de estudo
concludos)
1- Nenhum
2- De 1 a 3
3- De 4 a 7
4- De 8 a 11
5- De 12 e mais
9- Ignorada

18. Ocupao:
1-Profissional de sade
2-Profissional do sistema penitencirio
3-Profissional asilo/albergue/casas apoio Aids
4-Outros profissionais autnomos /assalariados
5-Profissional do sexo
6-Ambulante
7-Detento(a)
8-Aposentado(a)
9-Dona de casa
10-Desempregado(a)
11-Outros

19. Endereo (Rua, Av., ...) ______________________________________________ No_______ Complemento:______________


20. Bairro:____________________________21. CEP:
23. UF:

24. Telefone: (

)-

HDA

Histria Patolgica Pregressa

25.Tratamento anterior
1- Sim
2- No
passe a 28

26. Nmero de tratamentos anteriores


1- 1 tratamento
2- 2 tratamentos
3- 3 ou + tratamentos

27. Tratamentos anteriores


Trat.
Ano
Medicamentos (preencher 1-Sim ; 2-No)
(Incio) R H Z E S Et OFX CS CLZ TZ

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
R= rifampicina
H= isoniazida
Z= pirazinamida

E= etambutol
S= estreptomicina
Et= etionamida

28. Peso atual


(incio do tratamento)
Kg ,

22. Municpio:_________________________________

OFX= ofloxacina
CS= cicloserina
CLZ= clofazimina

29. Est em uso de esquema III?


1- Sim
2- No
passe a 31

AM

TZ= terizidona
AM= amicacina

Outros Medicamentos

Resultado do
Tratamento
1- Cura
2- Abandono
3- Falncia

Esquema I
Esquema IR
Esquema III

30. No de meses de tratamento 31. Est hospitalizado(a)?


em que se verificou a falncia 1- Sim
2- No

CR Prof. Hlio Fraga. Tel. (21) 2448-6816 . Tel/Fax (21) 2441-0799 e (21) 2448-6885 E-mail: crphf.tbmr@saude.gov.br
CVE-TB ESP Tel/ fax: (11)3082-2772 E-mail : dvtbc@saude.sp.gov.br

49

Exames Complementares

Exames Laboratoriais Atuais

Histria da Doena Atual

32. Local de contgio


1- Intradomiciliar
2- Instituio de Sade
3- Presdio
4- Asilo
5- Albergue
6- Hospital Psiquitrico
7- Outro extradomiciliar
9- Ignorado
35. Comorbidades
1-Sim
2-No

33. Nmero de contatos identificados

1- Aids
2- Diabetes
3- Silicose
4- Neoplasia
5- Corticoterapia prolongada
6- Transplantado de orgo
7- Hemodilise
8- Alcoolismo
9- Drogas ilcitas
10- Transtornos mentais
11- Outra.
Qual?
________________________
________________________

34. HIV
1- Positivo
2- Negativo
3- Em andamento
4- No realizado

35.a- Se SIM, qual?


1-Diabetes Mellitus tipo I (insulino-dependente)
2-Diabetes Mellitus tipo II que usa hipoglicemiante oral
3-Diabetes Mellitus tipo II que no usa hipoglicemiante oral

35.b- Se SIM, qual?

36. Baciloscopia de escarro


0-Negativa
1- +
2- + +
3- + + + ou mais
4-No realizada

37. Cultura de escarro


0-Negativa
1- +
2- + +
3- + + + ou mais
4-Em andamento
no responder 40 e 41
5-No realizada
passe a 42

40. Mtodo
1-LJ
2-BACTEC 460
3-BACTEC 960
4-MB BACT
5-Outro

41. Padro de Resistncia (TSA)


0-Sensvel
1-Resistente
2-No realizado

43. Forma Clnica


1-Pulmonar
passe a 44 e 46
2-Pulmonar + Pleural
passe a 44 e 46
3-Extrapulmonar
4-Disseminada

47. Outros Procedimentos: Nome

48. Preenchido por:

1- Injetvel
2- No injetvel
3- Ambas

38. Data da coleta da Cultura de Escarro


/

39. Nome do Laboratrio onde foi feita a cultura

_______________________________________
42. Caso de TBMR

Rifampicina

Isoniazida

Pirazinamida

Etambutol

Etionamida

Estreptomicina

44. Raios X do trax


1-Unilateral cavitria
2-Unilateral no cavitria
3-Bilateral cavitria
4-Bilateral no cavitria
5-Normal

45. Se extrapulmonar
1-Pleural
2-Ganglionar Perifrica
3-Genito-urinria
4-ssea
5-Miliar
6-Meningite
7- Outras
Resultado

1-Confirmado
2-Provvel (repetir cultura e TSA)

46. Cultura de outro material


1-Positiva
2-Negativa
3-Em andamento
4-No realizada

Nome:_______________________________________________________ Funo:_______________________________

NOTAS IMPORTANTES:
1. Esta ficha destina-se ao registro de pacientes com diagnstico confirmado ou provvel no Sistema de Vigilncia
Epidemiolgica da TBMR, dever ser complementada com a solicitao de medicamentos especficos e acompanhada da cpia
da cultura para micobactrias, com a identificao da espcie e o teste de sensibilidade aos medicamentos. Enviar ao CRPHF.
2. Os campos devem estar todos preenchidos permitindo a perfeita identificao do caso e sua localizao para evitar dvidas no
preenchimento do banco de dados.
CR Prof. Hlio Fraga. Tel. (21) 2448-6816 . Tel/Fax (21) 2441-0799 e (21) 2448-6885 E-mail: crphf.tbmr@saude.gov.br
CVE-TB ESP Tel/ fax: (11)3082-2772 E-mail : dvtbc@saude.sp.gov.br

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