INFECCIONES OSTEOARTICULARES

ARTRITIS SPTICA

DR. FRANCISCO NACINOVICH

DRA. CLAUDIA PENSOTTI
FUNDACIN CENTRO DE ESTUDIOS INFECTOLGICOS (FUNCEI)

ARTRITIS SPTICA
Se denomina artritis sptica (AS) a la inflamacin del espacio articular provocada
por distintos microorganismos. Es una enfermedad poco comn: aunque los
datos son limitados, se estima una incidencia de 5,7 9 casos/100.000
pacientes/ao; el 31 a 36% ocurre en nios menores de dos aos, la incidencia
aumenta en los ancianos y es mayor en el sexo masculino.
La mayora de los pacientes con AS presenta algn factor de riesgo para
desarrollar la enfermedad: alteracin articular de base (45%), traumatismos,
infecciones extraarticulares preexistentes (endocarditis infecciosa o infeccin del
tracto urinario), condiciones de base (diabetes mellitus, insuficiencia renal
crnica, inmunosupresin) o adiccin a drogas intravenosas. La diseminacin
por contigidad a partir de una osteomielitis se ve ms comnmente en los
nios, constituyendo en realidad una osteoartritis. El ndice de infeccin por
puncin articular diagnstica o teraputica es muy bajo, casi inexistente, cuando
se realiza en forma correcta. La infeccin asociada a otros procedimientos
quirgicos (ej: artroscopa) ocurre en menos del 1% de los individuos.
La importancia de diagnosticar adecuadamente una AS reside en que la misma
ocasiona defectos en la superficie articular pocos das despus de haberse
iniciado, pudiendo dejar secuelas de importancia. Por otra parte. La mortalidad
hospitalaria de la AS oscila entre 7-15%.
2

Clasificacin
Las AS se pueden clasificar segn el mecanismo de produccin y los
microorganismos causantes (tabla 1).

Tabla 1. Clasificacin de la AS
No gonoccica
Hematgena
Por contigidad (osteomielitis, heridas)
Por invasin directa
-

Posquirrgica

Posartroscpica

Posinyeccin intraarticular

Postraumatismo penetrante

Gonoccica

La mayora de las AS ocurren por diseminacin hematgena a partir de un sitio

distante adhirindose al tejido sinovial, que es altamente vascularizado y carece
de membrana basal, lo que lo hace susceptible al impacto bacteriano. Sin
tratamiento adecuado, a pocas horas de ocurrido este fenmeno, el cartlago se
erosiona y el espacio articular se adelgaza. En los procedimientos invasivos de
3

la articulacin o en los traumatismos penetrantes, los microorganismos acceden

directamente al espacio articular.

Microbiologa
Aunque vara segn la edad del paciente considerado, el microorganismo ms
frecuentemente encontrado en todos los grupos etarios es el S. aureus (tabla 2).

Tabla 2. Microbiologa de la AS no gonoccica

Microorganismo

S. aureus

55

Streptococcus spp.

27

Bacilos gramnegativos

14

Otros

Segn la edad, el estreptococo grupo B, S. aureus y enterobacterias son las

etiologas ms comunes en neonatos; en los nios, H. influenzae tipo b es la
etiologa ms comn para los pacientes no inmunizados entre los 3 y los 24
meses de edad y S. aureus en los nios mayores de cinco aos. Streptococcus
pneumoniae y grupo A tambin deben ser considerados agentes causales a
cualquier edad. N. gonorrhoeae puede ser responsable de la artritis en
adolescentes. En los adultos, el S. aureus es el responsable de la mayora de
4

las AS; los bacilos gramnegativos pueden verse en ancianos o en personas

crnicamente debilitadas. En adultos menores de 30 aos, N. gonorrhoeae es un
agente comn de AS. Otras causas posibles, pero menos frecuentes y referidas
a un medio epidemiolgico especfico se muestran en la tabla 3.

Tabla 3. Caractersticas clnicas y epidemiolgicas asociadas a agentes

infecciosos causantes de AS
Condicin

Agente etiolgico

Adiccin IV

S. aureus, P. aeruginosa.

Ingestin de productos no pasteurizados.

Brucella spp.

Enfermedades de transmisin sexual y lesiones N. gonorrhoeae.

de piel
Asociacin con meningitis.

N. meningitidis.

Mordedura de gato o perro

P. multocida, anaerobios de la
boca.

Mordedura humana.

Organismos

de

la

flora

oral,

Eikenella corrodens.
Mordedura de rata.

Streptobacillus moniliformis.

Exposicin a picadura de garrapatas.

B. burgdorferi (enfermedad de
Lyme).

Entre las causas virales de artritis aguda que pueden llevar al diagnstico
diferencial respecto de las AS, se encuentran la rubola, el parvovirus, la
parotiditis urliana, la hepatitis B y la coriomeningitis linfocitaria, entre otras. Las
micobacterias u hongos son causa de artritis crnicas monoarticulares de
caractersticas granulomatosas.

Cuadro clnico
El 85-90% de los pacientes padecen dolor, limitacin del movimiento (impotencia
funcional) en la articulacin afectada y fiebre (57%). Historia de edema de la
articulacin afectada se observa en el 78% de los pacientes. Las localizaciones
ms habituales son la rodilla, la cadera, el hombro, las muecas, los tobillos y
los codos (tabla 4). El compromiso interfalngico es raro, excepto cuando el
agente causal es N. gonorrhoeae o M. tuberculosis, o cuando la AS se produce
despus de mordeduras de animales o humanos. En el 10% de los pacientes,
puede haber compromiso mltiple, especialmente en aquellos con artritis
reumatoidea, diabetes, terapia esteroidea, lupus eritematoso sistmico o algunos
agentes como N. gonorrhoeae y virus (rubola).

Tabla 4. Articulaciones ms frecuentemente comprometidas en AS no

gonoccica
Articulaciones

Nios (%)

Adultos (%)

Rodilla

41

54

Cadera

23

16

Tobillo

14

Codo

12

Mueca

Hombro

Los signos de inflamacin articular pueden ser mnimos en pacientes que

reciben corticoides o cuando la articulacin afectada es la cadera. En los nios,
la hipertermia es frecuente, aunque puede estar ausente en el recin nacido y en
nios mayores. Tambin los signos y sntomas tempranos de infeccin articular
pueden llegar a ser inespecficos en este grupo etario. Esta localizacin siempre
se debe tener en cuenta cuando se trata de nios que tienen fiebre, irritabilidad,
flexin y abduccin de la pierna.
La enfermedad articular gonoccica tiene dos presentaciones clnicas (1):
Artritis monoarticular con signos tpicos de AS.
7

 Enfermedad sistmica, con poliartralgia migratriz, tenosinovitis (a veces

supurativa) y dermatitis pustular.

Diagnstico
La leucocitosis y la eritrosedimentacin elevada son hallazgos usuales en
pacientes con AS. Un aumento de la eritrosedimentacin en un paciente con
artritis reumatoidea con un nuevo derrame puede orientar el diagnstico.
El estudio del lquido articular obtenido a travs de una puncin, es el mtodo
diagnstico de eleccin (tabla 5). En general, es turbio o purulento, aunque entre
un 10 y un 20% de los pacientes pueden ser serohemtico. Un recuento
leucocitario mayor de 100.000/mm3 con ms de 90% de polimorfonucleares en
la frmula, una elevada concentracin de protenas y

una concentracin de

glucosa baja (menor del 50% de la concentracin srica de glucosa o menos de

40 mg/dl) es orientadora pero no especfica de AS, ya que otras afecciones
articulares (ej: artritis reumatoidea) pueden presentar iguales parmetros. Con la
evaluacin microbiolgica a travs del Gram, cultivo y mtodos rpidos de
diagnstico se confirma el diagnstico de AS. La tcnica de Gram del lquido
articular es positiva en el 50 a 75% y el cultivo en 80 a 100% de los pacientes
que no recibieron antibiticos previamente. Conviene colocar parte del lquido
articular en frascos de hemocultivo, si las muestras no pueden procesarse
rpidamente. Las tcnicas rpidas de diagnstico (ltex, coaglutinacin o
8

contrainmunoelectroforesis) pueden ser de utilidad en los casos con la tincin de

Gram o cultivo negativo, y cuando se sospecha S. pneumoniae, H. influenzae
tipo b, estreptococo del grupo B y algunos serogrupos de N. meningitidis. Los
hemocultivos suelen ser positivos en ms del 50% de las AS hematgenas.

Tabla 5. Diagnstico de AS: Estudio del lquido sinovial

Laboratorio
Lquido articular
- Clulas 100.000/mm3 (25.000-250.000/mm3)
- > 90% polimorfonucleares
-

Glucosa

Baja
<

40

mg/dl especificidad

- Protenas elevadas
Microbiologa
Sensibilidad
Pigena

Gonoccica

50-75%

< 25%

Alta especificidad.

- Cultivo del lquido articular 80-100%

50%

Confirmacin

- Hemocultivos

Variable

10%

diagnstico.

Serologa

Deteccin de antgeno en lquido articular

- Gram del lquido articular

del

Los mtodos por imgenes, son tiles pero no definitorios para el diagnstico. La
radiologa convencional es de escasa utilidad en la fase aguda (inflamacin de
partes blandas, ensanchamiento del espacio articular, destruccin del cartlago y
estrechez del espacio). La ecografa, TAC y RNM son muy sensibles para
demostrar colecciones, presencia de osteomielitis (TAC y RNM) y expansiones
extraarticulares del proceso. Los centellogramas son tiles para demostrar
artritis, en las articulaciones poco accesibles (sacroilaca).

Manejo teraputico
La artritis supurada aguda es una urgencia infectolgica mdico-quirrgica. Si
bien no suele comprometer la vida del paciente, las secuelas funcionales
(principalmente en los individuos con enfermedad articular previa) pueden ser
importantes, lo que obliga a proceder con rapidez dado que de la celeridad con
que se instala el tratamiento depende la ptima recuperacin funcional. Se
considera que dentro de las primeras 48 horas de infeccin se pierde el 40% de
los glicosaminoglucanos y para la tercera semana, el 50% del colgeno. Este
dao se produce por accin directa de la bacteria o a travs de liberacin de
metabolitos qumicos celulares. Se ha comprobado, a travs de estudios
experimentales, que una vez ocurrida la disminucin de la matriz y por
consiguiente el dao del cartlago, no se puede autorreparar ni regenerarse de

10

ningn modo. Los objetivos iniciales son la esterilizacin de la articulacin,

mitigar la inflamacin y la restitucin articular anatmica y funcional ad integrum.
Como otras infecciones osteoarticulares, el manejo de la AS tambin es
multidisciplinario y comprende el tratamiento quirrgico, mdico y kinsico.

Tratamiento quirrgico
a. Punciones articulares: Se repiten diariamente, a veces hasta dos por
da al inicio y, por lo general, hasta un total de 5 a 7 punciones. La AS
gonoccica suele necesitar una o dos punciones. Es un procedimiento
controvertido porque puede ser doloroso, el material muy espeso, de
difcil aspiracin y, si hay loculaciones, el drenaje puede ser parcial.
b. Artroscopia: actualmente es el procedimiento de eleccin en las
articulaciones de la rodilla, tobillo y hombro. Permite el lavado y aspirado
bajo visin, eliminacin de bridas y loculaciones y una limpieza ms
efectiva. Puede realizarse al inicio o luego de punciones repetidas sin
resolucin. Por lo general, no es necesaria para casos de artritis
gonoccica.
c. Artrotoma: se utiliza en la cadera.

11

Tratamiento mdico
Terapia emprica inicial (TEI): se basa en el conocimiento de las etiologas
segn las edades (tabla 6) y el mecanismo fisiopatolgico (hematgena, post
traumatica, post quirrgica, etc).

Tabla 6. Tratamiento emprico inicial de las AS

Edad

Antibitico
Eleccin

RN

Cefalotina/cefazolina

< 5 aos

Alternativa
+ Cefalosporinas

aminoglucsido.

generacin(*).

Cefuroxima.

Cefalosporinas

de

de

generacin(+)
Cefalotina + cloramfenicol.
> 5 aos y adultos Cefalotina/cefazolina.

Clindamicina.

sanos
Ancianos o huspedes Cefotaxima, ceftriaxona

Amoxicilina/ampicilina

inmunocomprometidos

sulbactam

Sospecha

Amoxicilina/ampicilina

gonoccica

de

A. Ceftriaxona

ms

ms

sulbactam

12

(*)

Es preferible, por la actividad estafiloccica, la utilizacin de cefotaxima o

ceftriaxona.
(+)

La rifampicina por su difusin a tejidos, actividad en focos supurativos y

accin frente a estafilococos, puede asociarse a cualquiera de los esquemas

empricos mencionados, independientemente de la edad del paciente.

Tratamiento definitivo: a las 48 a 72 horas se deben evaluar los datos

microbiolgicos documentados para suspender el TEI y pasar al tratamiento
definitivo, que se adecuar segn los hallazgos. Respecto de la va, inicialmente
se indica la administracin IV, pero existe cada vez ms consenso en pasar a la
va oral tan pronto se estabiliza al paciente y se conoce la sensibilidad del
microorganismo (72 a 96 horas) an en las de origen hematgeno (5-7 das).
(Tablas 7 y 8). La duracin total del tratamiento antibitico debe ser de 4 a 6
semanas.

13

Tabla 7. Antibioticoterapia parenteral de las AS segn etiologa

Microorganismo

Antibitico

S. aureus

Cefalosporinas de 1 generacin.

Vancomicina o teicoplanina*.

H. influenzae

Cefalosporinas

Enterobacterias

generacin.

P. aeruginosa

Streptococcus spp.

de

Cefalosporinas de 3 generacin.

Quinolonas (ciprofloxacina).

Ceftazidima.

Quinolonas.

Penicilina

G,

Ampicilina/Amoxicilina.

En casos de resistencia a meticilina.

14

Tabla 8. Esquemas antibiticos orales utilizados en AS

Microorganismos

Antibiticos

S. aureus

Cefalexina + rifampicina.

Trimetoprima-sulfametoxazol.

Trimetoprima-sulfametoxasol + rifampicina.

Trimetoprima-sulfametoxazol + minociclina.

Amoxicilina.

Cefaclor.*

Cefuroxima.*

Inhibidores de betalactamasas.*

Quinolonas.

Amoxicilina o ampicilina + inhibidores de betalactamasas.

Quinolonas.

Tetraciclinas.

H. influenzae

Enterobacterias

N. gonorrhoeae

(*) En los pacientes con infeccin por H. influenzae productores de

betalactamasas o cuando se desconoce su sensibilidad, estos antibiticos pasan
a ser de eleccin.

15

Tratamiento kinsico
Inmovilizacin con yeso o rehabilitacin precoz?
Si bien los primitivos estudios de Phemister y col. parecieron demostrar que la
presin intraarticular era la responsable fundamental de las lesiones articulares,
estudios posteriores demuestran que la inmovilizacin genera cambios en la
estructura del cartlago, alteraciones biomecnicas, proliferacin de tejido
conectivo, disminucin del colgeno y, por ltimo, modificaciones morfolgicas
intraarticulares. Varios autores demostraron que la movilizacin postoperatoria
pasiva asistida facilita la nutricin del cartlago y mejora el intercambio hstico de
sustratos dentro de la articulacin afectada, evitando la lesin articular y
favoreciendo la distribucin antibitica dentro del lquido articular, as como
permite la liberacin de bridas. Por lo tanto, es fundamental la movilizacin
precoz, dentro de la primera semana de inicio de la AS. La inmovilizacin
habitualmente se limita a una traccin de partes blandas transitoria (48 hs) para
aliviar la contractura de defensa y el dolor. Luego se comienza con movilizacin
pasiva pasando a posteriori con los ejercicios activos. Desde nuestro punto de
vista, y en base a la experiencia acumulada en el manejo de estos pacientes, en
las AS nunca debe enyesarse la articulacin afectada.

16

Evolucin
Con el manejo convencional y multidisciplinario referido anteriormente, la
evolucin de la AS debe ser favorable (tabla 9)

Tabla 9. Evolucin de la AS
Sin secuela

Secuela leve

Secuela grave

Era preantibitica

6%

19%

75%

Era posantibitica

75%

25%

>1990

con

tratamiento > 90%

adecuado

Existen factores de mal pronstico bien reconocidos, que pueden verse en la

tabla 10.

17

Tabla 10. Factores de mal pronstico en AS

Retardo en el inicio del tratamiento (> 4 a 7 das).
Edad < 1 ao o > 60 aos.
Artritis reumatoidea preexistente.
Infeccin de cadera y hombro.
Osteomielitis concomitante.
Algunos microorganismos: estreptococo betahemoltico grupo B o G.
Compromiso de ms de cuatro articulaciones.
Cultivos positivos luego de 7 das de tratamiento adecuado.
Husped inmunocomprometido.

CONSIDERACIONES EN ARTRITIS SPTICA POSARTROSCOPIA (ASPA)

La infeccin se adquiere durante el momento quirrgico en la mayora de los
casos. Se han comprobado brotes de ASPA a partir de la contaminacin del
artroscopio o de las cnulas que se utilizan durante el procedimiento.
A diferencia de lo que sucede en el resto de las AS, la mayora de las veces se
presenta con un cuadro solapado que requiere de una elevada sospecha clnica
para el diagnstico. Los pacientes manifiestan un gradual y progresivo aumento
de la inflamacin articular, con incremento del derrame postoperatorio y del
dolor, con sntomas poco floridos y por lo general sin gran eritema local. Los
sntomas sistmicos son escasos y la mayora de los pacientes presenta
18

registros de temperatura por debajo de los 38 C. El intervalo entre la ciruga y la

aparicin de los sntomas es variable, depende del tipo de microorganismo en
cuestin y se describen perodos que oscilan entre 10 y 150 das. En el estudio
del lquido articular debe tenerse en cuenta que estos pacientes han sido
sometidos a un procedimiento previo que implica un componente inflamatorio
per se. Por lo tanto, es de suma importancia la obtencin de muestras para la
realizacin de una tincin de Gram y cultivos. La microbiologa en estas
situaciones es variable, ya que se trata de una infeccin nosocomial y depende
de la epidemiologa de la institucin en donde se realiz la artroscopia; pero
predomina el Staphylococcus aureus y coagulasa negativo. Raramente los
hemocultivos son positivos.
En el caso de existencia de elementos de fijacin protsicos (como sucede en el
caso de la plstica de ligamentos cruzados) se realiza el lavado y debridamiento
con conservacin del implante, siempre y cuando cumpla la funcin para la que
ha sido colocado. La indicacin de remocin del implante y/o el injerto es
excepcional y se limita a aquellos casos de recurrencia o persistencia de la
infeccin luego del tratamiento inicial. El TEI adecuado debe cubrir los cocos
positivos, incluidos los Staphylococcus resistentes a la meticilina y los bacilos
negativos resistentes de origen hospitalarios (tabla 12).

19

Tabla 12. Antibiticos y dosis recomendadas en el TEI de las ASPA

Tipo de Antibitico

Dosis recomendadas

Vancomicina

1 g c/12 horas.

Teicoplanina

10-15 mg/k/d.

Ceftazidima

2 g c/8 horas.

Cefepima

2g c/8-12 horas.

Ciprofloxacina

400 mg c/12 horas.

Levofloxacina

500 mg c/24 horas.

La duracin total del tratamiento es de al menos 6 semanas, desde el ltimo

drenaje quirrgico. Cuando hay implantes (elementos metlicos, biodegradables
o injertos) creemos conveniente continuar con tratamiento antibitico en forma
prolongada (supresivo) en lo posible por va oral. La duracin ser hasta que la
articulacin est definitivamente estable, segn la opinin del traumatlogo.

Consideraciones en pacientes con enfermedad articular previa

Las enfermedades articulares crnicas que ms frecuentemente se complican
con AS son la artritis reumatoidea y el lupus eritematoso sistmico. Le siguen
con menor frecuencia: artritis reumatoidea juvenil, artritis psoritica, EMTC y
espondilitis anquilosante. Por otra parte, el 15 % de los pacientes con AS tienen
artritis reumatoidea como enfermedad predisponente (generalmente de larga
20

duracin, erosiva y seropositiva). Se estima adems que 0,3 a 3% de los

pacientes con artritis reumatoidea, presentarn AS en algn momento de su
evolucin. La localizacin mltiple, en sitios inusuales (codo, mueca,
esternoclavicular), sntomas periarticulares previos (tenosinovitis, bursitis) o
concomitantes y la evolucin trpida, son caractersticas sobresalientes de las
AS en estos huspedes. El tiempo promedio entre el comienzo de los sntomas y
la confirmacin de la AS suele ser prolongado (15-51 das media; rango 2 a 240)
segn lo reportado en la literatura. Esto se debe a la dificultad para realizar el
diagnstico, especialmente para diferenciar entre AS y reactivacin de la artritis
reumatoidea. Siempre debe estudiarse el fsico-qumico y citolgico del
lquido articular adems de enviar muestras para cultivo. Algunos estudios
que analizan la concentracin de cido .lctico en lquido articular, refieren
que esta es til para diferenciar entre AS y reactivacin de la enfermedad
articular previa ya que est elevado en las AS. Sin embargo lo que realmente
define el diagnstico es el examen directo y el cultivo de lquido articular.
El TEI debe iniciarse con cefalosporinas de 3ra generacin con adecuada
cobertura para el S. aureus (ej: cefotaxima, ceftriaxona, cefepima).
Existe mayor incidencia de secuelas funcionales (70 % en los pacientes con
artritis reumatoidea versus 35% en los sanos) y mortalidad (17-19% versus 57%). En la infeccin por S. aureus o compromiso mltiple, aumenta la mortalidad
a cifras an mayores (35% y 49% respectivamente). La mortalidad no ha variado
21

sustancialmente en los ltimos 35 aos. Ambas situaciones se relacionan al

curso ms trpido y al diagnstico tardo.

Bibliografa
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23