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TRAUMA TORCICO

Trauma torcico tem uma mortalidade alta, isoladamente, corresponde por 12% das
mortes. Mas se vc entra com um TCE ou um trauma abdominal, isso aumenta bastante. Muitas
dessas mortes podem ser mortes evitadas. De 20% at 90% desses pacientes, vc s trata com
drenagem de trax. A maioria, com drenagem de trax simples vc consegue resolver o
problema desse paciente. S 10% a 15% vo precisar de toracotomia.
A sobrevida do paciente com trauma torcico depende muito do tipo de arma, local da
leso e o pronto reconhecimento do trauma. mais frequente que perfuraes abdominais,
mais fcil de identificar do que as leses abdominais. Uma coisa interessante: Se a perfurao
atinge pleura parietal, 90% ter leso pulmonar, ento o pulmo vai junto. Vc pensa em
pneumotrax pq perfurou o pulmo, pensa em contuso. S 60% ter hemopneumotrax, ou
seja, frequente vc ter uma leso no pulmo do que vc ter sangue e ar. As vezes, atingiu a
pleura e nem sempre vai ter pneumotrax ou hemotrax. mais frequente vc ter leso do
pulmo pq aqui vc tem trauma fechado e mais fcil vc ter mais leso de pulmo do que de
pleura. No se explora ferimento, diferente de abdome. No trax no se explora ferimento!
Pq? Pq seno vc faz pneumotrax no paciente.
Fisiopatologia
Diferena de uma leso penetrante de uma leso perfurante. Leses contusaspenetrantes levam a uma alterao na ventilao e circulao. O paciente complica por
hipxia, hpercapnia e acidose.
Em um Impacto direto sobre o trax, vc tem fratura de costela, trax instvel, contuso
pulmonar e cardaca.
No Impacto direto sobre o pescoo hiperextendido, vc vai ter leses laringo-traqueais.
No impato direto com a glote fechada, vc vai ter rotura brnquica. Desacelerao rpida, vc
tem rotura de Aa Aorta ou brnquica. Desacelerao vertical, que a queda, vc tem leso de
Aorta. Flexo espinhal tem leso do ducto torcico. No aumento sbito da presso
intrabdominal, leso no diafragma.
Hipxia=oferta inadequada de O2, complicam com hipovolemia, alterao da
ventilao/perfuso, alteraes pressricas intratorcicas, vc pode ter hipovolemia(choque),
pode ter na alterao de ventilao/perfuso, uma grande atelectasia, um grande hemotrax
que esto comprimindo o pulmo. Ento, o pulmo perfunde mas no ventila. Ou um grande
pneumotrax, ele perfunde mas no ventila. No pneumotrax, o pulmo ta murcho, no ta
ventilando, mas ta circulando. Mas mesmo assim, h alterao da ventilao/perfuso, o V/Q,
e o paciente tem hipxia.
Contuso pulmonar= trax traumtico, vctem leso rpida, vc tem lacerao da parede
torcica.
Hipercapnia= o paciente ta hipoventilando, eleva o CO2 e rebaixa o nvel de conscincia
Choque=hipoperfuso tecidual
EXAME
Observar movimentos respiratrios, assimetria entre os lados, ver se ta respirando, se
tem respirao paradoxal. Respirao paradoxal quando ele inspirae o trax entra, qdo ele
expirao toraz abala, sai pra fora. Ento, olhar cianose, laceraes, escoriaes da parede,
tenso das veias do pescoo, vc pensa em tamponamento cardaco ou em pneumotrax
hipertensivo, desvio da traquia.

Ouvir,percusso, sibilos, roncos, murmrio vesicular,bulhas cardacas. importante qdo


vc ta examinando o paciente, sentir enfisema subcutneo, ver se tem leso traqueal,
pneumotrax, perda de substancia pela parede torcica (trax aberto), crepitao dos arcos
costais. O que pode causar um enfisema subcutneo? Ou um pneumotrax ou uma leso de
via area, o paciente pode ter dispnia, pode ter tosse, hemoptise (leso de via area).
MANIFESTAES
Torax aberto, trax instvel, tamponamento cardaco matam rapidamente. Figura de
pneumotrax. Leso de arvore traqueobrnquica, leso de aorta. Qdo chega uma leso de
Aorta pra vc pq uma leso moderada pq seno ele morre antes. Trauma cardaco contuso.
Paciente pode morrer por mediastinite muitos dias depois. Lembrar de enfisema subcutneo e
asfixia truamatica
1 PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO
Ar no espao pleural, ar na cavidade pleural. H uma vlvula com regulagem
unidirecional, o ar s entra e no sai. Chega uma hora que a presso vai ser to grande, que
ele comea a desviar o mediastino para o lado contralateral, o diafragma empurrado para
baixo, os espaos intercostais aumentam. Ento, ele altera retorno venoso pq o ar ta com uma
presso enorme l dentro e no deixa o sangue fluir. Ento, se cai o retorno venoso, cai o
debito cardaco, cai a presso,paciente entra em choque. O pulmo no ta ventilando, se vc
no fizer nada o paciente morre na sua frente, no da tempo fazer radiografia.
Causa mais comum: ferimento penetrante no trax, trauma torcico contuso com leso
pulmonar, ventilao mecnica com alta presso e pneumotrax espontneo
Quadro clinico, a gente j falou.
Tratamento imediato se faz por puno, o definitvo a drenagem de trax.
2 TORAX ABERTO
pouco freqente acontece qdo vc tem um ferimento extenso da parede torcica onde
o dimetro desse ferimento maior do que 2/3 do dimetro da traquia. Um ferimento por
arma branca, ele furou, no um pneumotrax aberto. Mas digamos que ele levou uma
pancada to grande que fraturou a costela, ela saiu, rompeu a pele, ento a vai ser
pneumotrax aberto pq vai ser maior que 2/3 do dimetro da traquia. No adianta ventilar,
vc tem que tamponar com curativos e depois levar esse paciente para drenagem.
3 TORAX INSTAVEL
um trax em que h mltiplas fraturas consecutivas numa mesma costela, ou seja, so
2 ou mais fraturas numa mesma costela em vrias alturas. Vc pode ter 2 fraturas na 2, 2
fraturas na 3, 2 fraturas na 4, ento vc tem um trax instvel. S uma ou 2 costelas NO vai
dar instabilidade, vc tem que ter pelo menos 3-4 arcos costais fraturados em pelo menos 2
locais distintos.
Ocorre em 5% dos traumas torcicos, em 10 a 15% das leses contusas graves, aumenta
o numero com a idade por conta da prpria elasticidade da parede. O trax instvel muito
frequentemente vem associado com contuso pulmonar. Esses pacientes com trax instvel
so pacientes de urgncia com uma respirao paradoxal. So pacientes que sentem muita
dor, facilmente podem evoluir pra insuficincia respiratria, pra hipoxemia e ter que serem
intubados. Ento, vc no espera esse paciente piorar no, vc j prepara ele pra intubar. Esse
paciente vai cansar, uma hora ele fica exausto e alm disso, pode ter associaes: pode ter um
pneumotrax com um hemotrax, uma contuso pulmonar, isso contribui mais ainda para o
paciente culminar em insuficincia respiratria. Esse paciente vai ter que ir para uma UTI pra

serem intubados. necessrio suporte ventilatrio, fisioterapia, broncoscopia para aspirar


corpo estranho ou secreo, hidratao, transfuso.
4 HEMOTORAX MACIO
Leso de grandes vasos, vasos de grossos calibres. Macio acima de 1.500 ml. Choque
hipovolmico, 30 a 50% d hipovolemia em um paciente de 70 kg. Ocorre deslocamento do
mediastino para o lado contralateral com desvio da traquia com rebaixamento do diafragma.
Parece com o pneumotrax, a diferena o timpanismo. Um ta timpnico e o outro ta macio.
O murmrio vai ta ausente dos dois lados, dependendo da quantidade. Vai ter macicez
percusso.
Tratamento dreno de trax, se possvel vc transfunde esse paciente. Como a gente usa
o critrio? Se no momento da drenagem tiver acima de 1.500 ml, esse paciente tem indicao
de toracotomia ou se tiver de 200 a 400 ml nas 2 a 4 horas. Tem que ter uma monitorizao,
vc deixa orientado a equipe que se tiver saindo de 200 a 400 ml nas 2 a 4 horas, esse paciente
tem que ir pra toracotomia. Uma situao: o acidente foi ontem, o pacinete vem l do interior,
veio de caminho, ambulncia, chegou 1 dia depois, a vc vai drenar e sai 2.000 ml, e a vou
drenar ou no? Paciente ta com uma PA 12x7, no ta to taquicardico, vc no vai toracotomia.
Usa o bom senso pq o paciente sangrou, sangrou, sangrou, acumulou, mas parou de sangrar.
Ento ele acumulou, na cavidade ele comporta at 5 L, vc no vai indicar pra todo mundo,
nesse caso vc evita uma toracotomia.
5 TAMPONAMENTO CARDACO
So geralmente por ferimentos penetrantes na rea de Ziedler-disse que importante!
A rea de Ziedler uma regio que vai do 2 espao intercostal que vai lateralmente na
linha paraesternal direita e vem inferiormente at o apndice xifide e rebordo costal do lado
esquerdo e sobe pela linha axilar anterior. Qualquer ferimento nessa regio, vc tem que
pensar em leso cardaca.
O paciente tem turgencia jugular, hipotenso e abafamento de bulhas, ele tem a famosa
trade de Beck. A trade de Beck dor precordial, ausncia de pulso e eliminao de fezes...diz
que no importante mas j caiu em prova de residncia. Importante diferenciar um
pneumotrax hipertensivo com o tamponamento cardaco, vc diferencia simplesmente pelo
exame fsico. fator de pior prognostico os___cardiacos pq geralmente a mortalidade no
to alta, qdo o paciente consegue tamponar, se ele no vai a bito d tempo pra vc operar.
Pacientes estveis faz ecocardiograma, tomografia, pericardiocentese ou faz uma janela
no pericrdio que um procedimento mais invasivo, que vc entra diretamente no pericardio.
Nos pacientes instveis, vc pode fazer punch test (puno), se positivo vc faz a
pericardiocentese
6 PNEUMOTOTRAX SIMPLES/HEMOTORAX
Pneumotrax simples so pneumotrax pequenos, diferente do pneumotrax aberto.
um pneumotrax fechado mas tem uma pequena lamina de pneumotrax que as vezes vc
no consegue ver num primeiro momento ou um pequeno volume de sangue. As vezes, vc fica
em duvida, drena ou no drena? Se o paciente esta hemodinamicamente estvel, vc
acompanha, radiografa esse paciente e se houver evoluo dos sintomas ou mudana nas
imagens, a vc drena esse paciente.
7 CONTUSO PULMONAR
So leses potencialmente fatais, letais. Acontece por compresso e descompresso
rpida pelo movimento da batida. H uma ruptura dos alvolos. Como o alvolo tem muito

capilar, o sangue cai no alvolo, ento inunda de sangue. Forma uma rea de contuso, por
isso muitos desses pacientes evoluem pra insuf respiratria. Esse sangue vai ficando e vai
infectando e as vezes, eles complicam por infeces respiratrias tbm.
8 LESO DE ARVORE TRAQUEOBRONQUICA
H uma dilacerao. So mais freqentes na regio cervical pq mais fcil de ter acesso.
Mais comum nos brnquios principais. Paciente tem um baita enfisema subcutneo, parece
um balozinho. Ento, hemoptise, pneumomediastino e pneumotrax hipertensivo, esses
pacientes so graves e tem que ser drenados e depois rafiados, suturados.
As vezes, vc faz broncoscopia e na broncoscopia tem sangue dentro do bronquio
9 HERNIA DIAFRAGMATICA
Geralmente mais freqente do lado esquerdo pq o direito tem o fgado que protege.
Trauma contusos, h grande dilacerao de vsceras abdominais. Mais freqente estomago,
depois intestino delgado e depois o colon. Trauma penetrante, tem pequenas perfuraescom
herniaes tardias.
O tratamento das hrnias diafragmticas, se o quadro for identificado no momento do
trauma laparotomia pq mais fcil vc trazer a ala, rafiar o diafragma, drena o diafragma e
resolve o abdome. Qdo vc identifica essa hrnia anos depois, meses depois, o tratamento
toracotomia pq vc vai ter aderncias. Se vc vai tracionar essa hrnia por dentro do abdome
com essas aderencias, essa ala, esse estomago pode romper, a o que acontece, vc vai ter
sangramento, vc pode ter fezes l dentro, vc vai d empiema, vc vai dar complicao. Ento,
nesse caso vc faz toracotomia, solta as aderencias, joga pra baixo, sutura o diafragma, drena o
trax e pronto, nem toca no abdome.
10 CONTUSO MIOCRDICA
Gravidade varivel pq depende do tamanho de rea, de contuso do msculo cardaco
ou presena de rupturas nas camaras cardacas ou lacerao de vlvulas. Ento, o quadro dele
a contuso do prprio msculo, ruptura da camara ou laceraodas vlvulas. Os sintomas:
dor torcica e hipotenso. Qdo suspeitar? Trauma de alto impacto sobre o trax,
principalmente em regio do esterno associado a fratura de esterno e cartilagens costais.
Diagnostico: ECG - extrasstoles ventricular, taquicardia sinusal, bloqueio de ramo
direito, alteraes de segmento ST, se tiver monitora por 24 h, enzimas cardacas, vc pede pra
afastar IAM, principlamente a troponina. O ECO pra vc ver alterao de motilidade ou ver tbm
leses de aorta ou o prprio tamponamento.
Na contuso miocrdica, monitorizao e controle de arritmias, depois vai pra casa. Se
tiver ruptura do miocrdio e vlvula, se sobreviver faz cirurgia. Vc faz uma inciso anterior
esquerda.
11 LESO DE AORTA TORACICA
Alta mortalidade, 85% desses paciente vo bito no momento do trauma. 10 a 15%
sobrevivem e vai pro pronto socorro. Ele sobrevive pq? Pq a leso incompleta, h uma
formao de hematoma mediastinal. No tem sinal e sintoma especifico. Vc pode ver uma
imagem branca e pensar um hemomotrax macio. Paciente pode ta hipotenso, trax ta
macio, ento passa muito desapercebido.
Pelo mecanismo do trauma e pela radiografia de torax vc suspeita desse dois casos.
A tem os sinais clnicos-radiologicos: alargamento de mediastino (imagem >8 cm),
borramento do boto artico, rebaixamento do brnquio fonte esquerdo (ele ta mais pra
baixo), desvio do esofago com traqueia para a direita, alterao do espao paraespinhal pra

dentro da janela aorto-pulmonar, hemotrax macio esquerda, fratura de 1 costela,


hemotrax extrapleural, tem uma opacidade alta extraleural,-diz que cai muito em concurso e
prova de residncia.
Local mais freqente de leso de aorta torcica no ducto arterioso, aps a subclvia.
12 FRATURAS DE ARCOS COSTAIS
Trauma torcico mais comum. O diagnostico pela suspeita clinica. O raio X vc faz mais
pra ver extenso. A tomografia no faz pra ver fratura, vc faz pra ver se tem dano
intratorcico. Aqui no a mesma coisa de trax instvel,aqui pode ser uma costela s. Pra ter
trax instvel preciso ter no mnimo 3 costelas, onde em cada costela vc tem que ter pelo
menos 2 segmentos.
Esse paciente vai ter dor, dor leva a atelectasia e atelectasia leva a pneumonia. Ento,
tem que fazer uma boa analgesia, no passar dipirona, maracujina pq no resolve.Tem que
pasar remdeio pra dor mesmo. Fisioterapia. Broncoscopia em alguns casos que tem
sangramento, em caso de contuso pulmonar associado.
13 FRATURA DE ESTERNO
4% das colises graves, menos freqente, mais comum em pacientes idosos que esto
em bancos dianteiros na hora acidente. A fratura transversal de tero mdio-superior do
esterno. Odiagnostico clinico, vc v a crepitao ou pela radiografia de perfil do trax. Raio X
tbm qdo vc quer avaliar rgos internos.
trabalhoso operar pq vc tem que reduzir, passar um fio de ao pra depois estabilizar.
Fratura de esterno no estvel pq no mexe com a dinmica. J viu pacientes que
apareceram 10 anos depois, s pq ia fazer movimento e sentia aquele negocio crepitando,
doendo.
Tem que fazer anlgesia. Se a fratura estvel, tto ambulatorial. Se a fratura instvel,
tem dor intratvel ou ausncia de cicatrizao, vc faz reduo aberta e fixao.
Jssica Pacheco