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Clica Nefrtica

revisoes Urologia

Autores:
Marco Antonio Arap
Mdico Assistente do Servio de Urologia do Hospital das Clnicas
da Faculdade de Medicina da USP
Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP
Rafael Ferreira Coelho
Urologista pelo Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
USP
ltima reviso: 08/12/2008
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INTRODUO E DEFINIES
A clica nefrtica ou clica ureteral um sintoma caracterstico da
obstruo do trato urinrio e constitui um dos quadros lgicos mais intensos
descritos na medicina. Afeta aproximadamente 1,2 milho de pessoas/ano e
responsvel por aproximadamente 1% de todas as admisses hospitalares.
Representa, assim, uma das urgncias urolgicas mais frequentes, exigindo
avaliao diagnstica imediata e teraputica eficiente. A litase ureteral a
causa mais comum de clica nefrtica. Entretanto, outros fatores tambm
podem estar relacionados com o incio do quadro lgico, como passagem
de cogulos ureterais, ligaduras cirrgicas ou compresses extrnsecas.
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
A clica nefrtica o resultado da obstruo aguda do ureter em
qualquer de suas pores, desde a juno ureteropilica (JUP) at o meato
ureteral. A obstruo ocorre classicamente numa das 4 posies anatmicas
nas quais um clculo tem maior probabilidade de ficar impactado no trato
urinrio: clice renal (Figura 1), JUP (Figura 1), cruzamento dos vasos
ilacos (Figura 2) e meato ureteral (Figura 3).
Figura 1: Clculo calicinal e em juno uretero-pilica (JUP)
esquerda. Os painis mostram detalhe de urografia excretora em
paciente com clica nefrtica esquerda. O painel superior mostra a
radiografia simples, na qual observam-se os dois clculos, superior
(calicinal) e inferior (JUP). O painel inferior mostra que o clculo na
JUP determina obstruo total da via urinria e hidronefrose
montante.

Figura 2: Clculo ureteral esquerdo na altura do cruzamento


com os vasos ilacos. O painel superior mostra detalhe de urografia
excretora na qual identifica-se clculo ureteral esquerdo situado na
altura do cruzamento com os vasos ilacos ipsilaterais. Observa-se a
obstruo determinada pelo clculo. Os painis inferiores mostram
detalhes da TC do mesmo paciente antes da injeo do meio de

contraste. O painel do meio mostra a hidronefrose ipsilateral e


o inferior mostra a relao do clculo com os vasos ilacos citados
acima.

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Figura 3: Clculo ureteral distal. Nota-se, no painel superior,


detalhe de ultra-sonografia no qual visualiza-se clculo em juno
ureterovesical (JUV) direita. O painel inferior mostra a dilatao a
montante, visvel at a pelve renal/clices ipsilaterais.

A dor causada principalmente pela distenso, pelo alongamento e


pelo espasmo, secundrios obstruo ureteral aguda (Figura 4). As
elevadas presses intra-renais e a hiperperistalse ureteral resultantes,
associadas acentuada isquemia renal nas fases iniciais da obstruo
aguda, so consideradas responsveis pelas dores que caracterizam o
episdio de clica nefrtica. Quando uma obstruo crnica se desenvolve,
como em alguns tipos de cncer, no comum a presena de clica
nefrtica.
Figura 4: Uretero-hidronefrose secundria a litase ureteral
distal esquerda. Os painis mostram detalhe de urografia excretora, na
qual observa-se o clculo ureteral distal esquerdo (painel superior) e a
obstruo com consequente uretero-hidronefrose a montante (painel
inferior).

Na obstruo aguda, a distenso da pelve renal estimula inicialmente


a hiperperistalse ureteral. O pico de presso hidrosttica ureteral atingido
em at 5 horas aps obstruo completa. Somente aps 24 horas de
obstruo ocorre diminuio na presso ureteral, em consequncia
diminuio da peristalse ureteral, ao edema renal intersticial, reduo do
fluxo arterial renal e reduo na produo de urina no lado afetado.

Adicionalmente, como o ureter proximal obstruo sofre dilatao, um


pouco de urina pode fluir ao redor da obstruo. Estes fatores explicam por
que dor de clica renal severa tipicamente dura menos de 24 horas na
ausncia de infeco ou complicao.
Com relao ao fluxo sanguneo renal, nos 90 minutos de uma
obstruo acontece dilatao da arterola aferente e, portanto, aumento no
fluxo sanguneo. Entre 90 minutos e 5 horas aps a obstruo, o fluxo
sanguneo renal comea a diminuir. Diminuies no fluxo sanguneo renal
para aproximadamente 50% de nveis normais so vistos 72 horas aps a
obstruo, para 30% aps 1 semana, para 20% aps 2 semanas e para 12%
aps 8 semanas de obstruo. Neste perodo, a presso intra-ureteral j
voltou ao normal, mas a dilatao do ureter proximal permanece e a
peristalse ureteral mnima.
A maioria dos receptores de dor do trato urinrio superior,
responsveis pela percepo da clica, esto situados na submucosa da
pelve renal, clices, cpsula renal e ureter superior. A distenso aguda
parece ser mais importante no desenvolvimento da dor que o espasmo, a
irritao local ou a hiperperistalse ureteral. Espasmo muscular,
hiperperistalse proximal, inflamao e edema no local de obstruo podem
contribuir para o desenvolvimento da dor por ativao de
quimiorreceptores e estiramento de terminaes nervosas livres na
submucosa.
Nusea e vmitos so frequentemente associados clica renal
aguda e acontecem em pelo menos 50% dos pacientes. A nusea causada
pela inervao comum da pelve renal, estmago e intestinos pelo eixo
celaco e aferncias do nervo vago. Alm disso, devemos lembrar que os
analgsicos narcticos frequentemente utilizados no tratamento da clica
tambm induzem a nuseas e vmitos por um efeito direto na motilidade
gastrintestinal e por um efeito indireto na zona de gatilho de
quimiorreceptores na medula espinhal.
ACHADOS CLNICOS
O quadro clnico fundamental para se firmar o diagnstico de
clica nefrtica. A clica nefrtica ocorre mais comumente durante a noite
ou no incio da manh, abrupta e afeta o paciente geralmente em situao
de repouso. A dor tem caracterstica em crescendo e inicia-se no flanco,
com irradiao para a face lateral do abdome, chegando at a regio
inguinal e testculo no homem ou at os lbios maiores e ligamento
redondo nas mulheres. Uma caracterstica marcante da clica ureteral
ausncia de fatores de melhora ou piora. No possvel identificar
qualquer posio, movimento ou alimento que interrompa ou desencadeie o
incio da dor. Apesar de intermitente, os ciclos de dor no respeitam um
padro de aparecimento, sendo geralmente inesperados e deixando os

pacientes agitados e irritados. Alm disso, a clica nefrtica permanece


relativamente constante, ao contrrio das clicas de origem biliar ou
intestinal, que aparecem e desaparecem abruptamente. Nuseas e vmitos
esto frequentemente associados aos episdios mais intensos de dor.
Em um grande nmero de pacientes, tambm podem ser observados
sintomas de descarga adrenrgica, como palidez cutnea, sudorese e
taquicardia. Vale ressaltar que a dor pode variar de localizao, de acordo
com o local da obstruo do trato urinrio. Quando a obstruo ocorre no
tero distal do ureter, a dor pode se iniciar na fossa ilaca ipsilateral e
irradiar-se no sentido ntero-inferior e/ou pstero-inferior, alm de
provocar sintomas irritativos vesicais como disria, polaciria e sensao
de resduo ps-miccional. Quando o clculo est no ureter mdio, a dor
caracteristicamente no flanco e regio lateral do abdome. Tambm
caracterstica a irradiao da dor para o testculo em clculos localizados no
ureter proximal devido inervao similar entre o rim/ureter proximal e o
testculo (razes T 11 e T 12).
O exame fsico revela dor abdominal difusa com pontos de maior
intensidade de acordo com a posio do clculo. Obstrues do ureter
proximal provocam maior sensibilidade palpao do hipocndrio
ipsilateral, enquanto obstrues do ureter terminal tornam as fossas ilacas
mais sensveis. A dor pode ser to intensa que o paciente refere dor
descompresso brusca do abdome, simulando abdome agudo. A punhopercusso dolorosa da loja renal geralmente muito dolorosa e deve ser
realizada delicadamente, com intensidade progressiva. Este achado no
identifica o ponto de obstruo porque secundrio dilatao da cpsula
renal, que ocorre independentemente da regio ureteral acometida.
A Tabela 1 mostra os principais diagnsticos diferenciais de clica
nefrtica.
Tabela 1: Diagnsticos diferenciais de clica nefrtica
Pielonefrite
Necrose papilar
Colecistite
Apendicite
Abscessos renais
Pleurite, pneumonia
Aneurisma de aorta abdominal
Tumor renal
Herpes zster
Estenose de juno ureteroplvica
Gravidez ectpica
Fibrose de retroperitnio
Cisto de ovrio roto
Molstia inflamatria plvica
Endometriose
Radiculite
Gravidez
Sndrome da veia ovariana
Dor muscular
Estenose de ureter
EXAMES COMPLEMENTARES

Urina I
O exame microscpico da urina importante na avaliao de um
paciente com suspeita de clica nefrtica. Hematria microscpica est
presente em aproximadamente 85% dos casos. Entretanto, a ausncia de
hematria microscpica no exclui o diagnstico de clica. Em geral, se o
nmero de leuccitos na urina maior que 10 clulas por campo ou maior
que o nmero de eritrcitos, deve-se suspeitar de infeco urinria. A
determinao do pH urinrio tambm importante, pois pH abaixo de 6,0
pode sugerir clculo de cido rico, enquanto pH maior que 8,0 pode
indicar infeco por organismo produtor de urease, como Proteus,
Pseudomonas ou Klebsiella. A urina I tambm pode identificar cristais de
oxalato de clcio, cido rico ou cistina. Quando presentes, estes cristais
podem ser bons indicadores da natureza do clculo que est produzindo os
sintomas.
Radiografia Simples
H muitos anos, a radiografia simples de abdome descrita como
exame complementar na avaliao de pacientes com clica nefrtica. Cerca
de 75 a 90% dos clculos urinrios so radiopacos. Entretanto, um exame
que possui muitas limitaes. Mesmo clculos radiopacos podem no ser
visveis por seu tamanho reduzido ou por sobreposio gasosa, ssea ou de
fezes. Alm disso, muitas das calcificaes observadas na radiografia
simples de abdome so fleblitos, calcificaes vasculares, linfonodos
calcificados, apendicolitos, granulomas, massas calcificadas, ou mesmo
contedo intestinal. Todos podem ser confundidos com clculos urinrios.
Assim, vrios estudos demonstraram que a radiografia simples tem
sensibilidade e especificidade relativamente baixas na identificao de
clculos urinrios. Por outro lado, a radiografia simples um exame barato,
rpido e normalmente til na avaliao da dor abdominal, mesmo se
nenhum clculo observado. extremamente til no seguimento da
progresso de clculos radiopacos previamente documentados ou mesmo
para avaliar o posicionamento de cateteres duplo J. A radiografia simples
tambm pode sugerir se um clculo visvel ou no por fluoroscopia, que
um dos mtodos utilizados para guiar o tratamento por litotripsia
extracorprea.
Ultra-sonografia
A ultra-sonografia um exame rpido, fcil, seguro e relativamente
barato. No requer nenhum contraste intravenoso e pode detectar
facilmente qualquer grau de hidronefrose. Tambm pode afastar
diagnsticos diferenciais, como aneurisma de aorta abdominal ou
colelitase. Entretanto, a ultra-sonografia pode no detectar clculos muito
pequenos (p. ex., menores que 4 mm), no ajuda na avaliao de funo

renal e no permite visualizao adequada do ureter mdio. Pelve extrarenal ou obstruo da juno ureteropilica tambm podem ser mal
interpretadas como hidronefrose pela ultra-sonografia.
O sucesso da ultra-sonografia diagnstica da clica nefrtica
operador-dependente, e taxas de sensibilidade bastante variveis na
deteco de clculos tm sido descritas na literatura, variando de 30 a 95%.
O segmento ureteral mdio o que oferece maior dificuldade
visualizao com ultra-sonografia, principalmente em pacientes com
distenso abdominal. Vale lembrar que a ultra-sonografia estritamente
baseada em densidades, e no em contedo de clcio, portanto, a
radiodensidade dos clculos no influi na sua deteco. Ainda assim, um
bom mtodo para monitorar clculos conhecidos depois de terapia mdica
ou cirrgica. a ultra-sonografia o exame de escolha para pacientes
grvidas com clica renal aguda, pois evita exposio radiao ionizante.
A combinao de ultra-sonografia renal radiografia simples foi
proposta como protocolo de avaliao inicial para pacientes com clica
nefrtica, principalmente quando a TC no est disponvel. Estes exames
combinados podem fornecer informao rpida e com baixo custo sobre o
trato urinrio, sem o risco de hipersensibilidade ou nefrotoxicidade pelo
contraste.
Urografia Excretora
A urografia excretora j foi considerada padro-ouro no diagnstico
de litase ureteral, mas recentemente foi suplantada pela TC helicoidal sem
contraste.
Tabela 2: Urografia excretora versus TC helicoidal sem contraste na
avaliao da litase urinria
Valor
Valor
preditivo
preditivo
Sensibilidade Especificidade positivo
negativo
Mtodo
(%)
(%)
(%)
(%)
Urografia
excretora
87
96
96
74
Tomografia
helicoidal
(sem
contraste)
96
100
100
91
As principais vantagens da UE so esboo claro do sistema urinrio,
diferenciao entre clculos de calcificaes plvicas e identificao de
clculos radiotransparentes no ureter como falhas de enchimento. As
desvantagens incluem a necessidade de contraste intravenoso e a realizao

de mltiplas radiografias, aumentando a exposio do paciente radiao.


Em casos de obstruo ureteral aguda, a queda pronunciada da taxa de
filtrao glomerular secundria isquemia do parnquima renal e s
elevadas presses intraluminares pode reduzir, a nveis indetectveis, a
eliminao do meio de contraste no lado acometido, impedindo ou
retardando muito a avaliao das condies da via excretora e a localizao
da obstruo. Com relao nefropatia induzida pelo contraste, devemos
lembrar que o contraste intravenoso deve ser usado cautelosamente em
pacientes com azotemia, mieloma mltiplo, gravidez ou diabetes,
especialmente se os pacientes esto desidratados. Creatinina srica superior
a 2 mg/dL uma contra-indicao relativa ao exame. Contrastes isoosmolares ou de baixa osmolaridade podem reduzir o risco de nefropatia.
Meios de contraste no-inicos so mais caros, mas reduzem a chance de
reao alrgica, devendo ser utilizados se o paciente tem histria prvia de
alergia a contraste. Asma ou alergia a drogas tambm sugerem uso de
agente no-inico.
Tomografia Helicoidal
A tomografia computadorizada (TC) ganhou destaque na avaliao
dos pacientes com clica nefrtica desde 1995, com o surgimento de
scanners helicoidais ou espirais. Estes aparelhos permitiram a realizao de
estudos mais rpidos e com melhor qualidade, reduzindo o artefato
secundrio ao movimento respiratrio. Deste modo, a TC helicoidal veio
suplantar a urografia como padro-ouro na avaliao de pacientes com
clica nefrtica.
Inicialmente, nenhum contraste retal, oral ou intravenoso usado na
avaliao da clica nefrtica, pois estes podem prejudicar a visualizao
dos clculos. Caracteristicamente, os clculos aparecem na TC como
material radiopaco (branco). Na TC, o chamado sinal do halo ajuda na
diferenciao entre clculos e fleblitos. Ele descrito como um anel ou
halo hiperatenuante, visvel na TC, que circunda completamente os
clculos ureterais. O efeito produzido pela inflamao local e edema que
um clculo produz na parede ureteral. Este sinal no est presente ou
incompleto ao redor dos fleblitos.
Na avaliao da litase urinria, a TC helicoidal apresenta
sensibilidade de 94 a 100% e especificidade em torno de 93 a 98%.
Mesmos os clculos radioluscentes so vistos na TC como formaes
brancas e luminosas de fcil identificao, incluindo clculos de cido
rico, cistina, matriz e xantina. A nica exceo o clculo derivado dos
metablitos do indinavir (Crixivan), um inibidor de protease usado no
tratamento da sndrome da imunodeficincia adquirida. Estes pacientes so
diagnosticados usualmente aps urografia excretora.

Sinais secundrios de obstruo tambm podem ser vistos na TC em


pacientes com litase ureteral. No caso do clculo ser expelido antes do
exame, estes sinais podem ser a nica evidncia de que o paciente era
portador de litase. Incluem uretero-hidronefrose, nefromegalia por edema
intersticial e sinais inflamatrios como borramento da gordura perirrenal.
Em pacientes sem evidncia de clculo TC com forte suspeita clnica de
litase ureteral, o contraste intravenoso pode ser utilizado para auxiliar na
visualizao do ureter. As desvantagens da TC incluem custo elevado e
dificuldade na identificao de clculos em pacientes com calcificaes
plvicas mltiplas.
A TC helicoidal sem contraste , hoje, o exame padro na avaliao
de pacientes com clica nefrtica. Como j citado, recomenda-se associar
uma radiografia simples de abdome ao exame tomogrfico, pois esta
informa se os clculos so radiopacos ou radioluscentes.
TRATAMENTO
Tratamento Clnico Dor e Vmitos
O tratamento inicial de um paciente com clica renal comea com a
obteno de um acesso intravenoso para permitir administrao de fluidos,
analgsicos e antiemticos. Muitos destes pacientes esto desidratados
pelos vmitos. O uso de hiper-hidratao e diurticos como terapia para
auxiliar na eliminao de clculos permanece controverso. Alguns
urologistas acreditam que a hidratao pode aumentar a velocidade de
passagem de um clculo pelo trato urinrio, enquanto outros ressaltam que
a hiper-hidratao causa aumento na presso hidrosttica renal,
exacerbando a dor. A hidratao est claramente indicada em pacientes
com evidncia clnica ou laboratorial de desidratao ou insuficincia
renal.
Vrios antiemticos tm efeito sedativo, que frequentemente til. A
metoclopramida a droga mais utilizada e a dose habitual em adultos 10
mg IV ou IM a cada 4 a 6 horas. Outros antiemticos comumente utilizados
incluem prometazina, proclorperazina e hidroxizina. Estes tambm podem
ser teis como ansiolticos. Uma formulao de supositrio com
prometazina, proclorperazina ou trimetobenzamida pode ser recomendada
para uso em pacientes no-hospitalizados.
Para a analgesia de pacientes com clica nefrtica, o uso de
antiespasmdicos, narcticos (opiides) e antiinflamatrios no-hormonais
(AINH) demonstrou ser bastante efetivo. De maneira geral, utiliza-se
inicialmente o antiespasmdico, os opiides e, em seguida, os AINH.
Entretanto, os AINH tm a desvantagem de poder prejudicar a funo renal
em pacientes com obstruo ureteral, particularmente naqueles com
insuficincia renal prvia.

Vrios estudos demonstraram que a desmopressina (DDAVP), um


hormnio antidiurtico potente, pode reduzir dramaticamente a dor de
clica renal aguda. Estudos em animais demonstraram uma reduo
significante na presso intra-ureteral aps a administrao da
desmopressina quando comparado ao grupo-controle. Em estudos clnicos,
aproximadamente 50% de 126 pacientes testados apresentaram alvio
completo da dor de clica renal aguda dentro de 30 minutos aps a
administrao de desmopressina intranasal sem qualquer outro
medicamento analgsico. A desmopressina age rapidamente, no tem
nenhum efeito adverso aparente, reduz a necessidade de medicamentos
analgsicos e pode ser utilizada como a nica terapia imediata em pacientes
com clica nefrtica. Est disponvel como spray nasal (dose habitual de 40
mcg, com 10 mcg por spray) e como uma injeo intravenosa (4 mcg/mL,
com 1 mL a dose habitual). Geralmente, s uma dose administrada. A
desmopressina parece ser uma alternativa promissora suplementar aos
medicamentos analgsicos no tratamento da clica renal aguda,
especialmente em pacientes que no podem utilizar narcticos ou naqueles
em que a dor resistente ao tratamento padro. Entretanto, seu uso ainda
no difundido em nosso meio e mais estudos confirmando sua eficcia
so necessrios.
A dosagem, os efeitos colaterais e as contra-indicaes dos principais
analgsicos utilizados no tratamento da clica nefrtica so apresentados
na Tabela 3.
Os antibiticos so indicados apenas em pacientes com obstruo
ureteral diagnosticada e com evidncia clnica de infeco do trato urinrio,
como leucocitria, bacteriria, febre ou leucocitose inexplicada.
Aproximadamente 3% dos pacientes com clica nefrtica desenvolvem
infeco urinria.
Tabela 3: Medicamentos utilizados no tratamento da clica nefrtica
Classe
Dosagem
Efeitos colaterais Contra-indicaes
Diclofenac Comuns: dispeps
o 50 mg 2 a ia, nuseas, dor
3 vezes/dia abdominal,
VO
diarria, cefalia,
Cetoprofen vertigem,
Absolutas: hipersensibil
o 100 mg 2 elevao
de idade, lcera pptica
vezes/dia
aminotransferase, ativa, 3 trimestre de
VO ou EV sonolncia
gestao, amamentao,
Cetorolaco Raros: anafilaxia AVCH
30 a 60 mg s,
sangramento Relativas: ICC, idade
Antiinflamat EV ou IM e gastrintestinal,
avanada, HAS, plipo
rios comuns
15 mg IM insuficincia
nasal, IRC

ou EV a renal
aguda,
cada
6 broncoespasmo,
horas
nefrite intersticial,
1 mg 4 a 6 sndrome
de
horas VO
StevenJohnson,
agranulocitose,
trombocitopenia
Dipirona
500 mg a 1
g EV ou
VO a cada
6 horas. A
critrio
mdico,
pode
ser Comuns: sonoln
utilizado
cia,
nuseas,
at 2 g a reaes alrgicas
cada
6 Raros: agranuloc
Analgsicos
horas
itose
Comuns: diarria
,
hipertenso,
nusea,
desconforto
epigstrico,
edema perifrico,
dispepsia, fadiga,
vertigem
Raros: sangrame
nto
gastrintestinal,
esofagite,
hipersensibilidade
, broncoespasmo,
hipertenso, risco
potencialmente
aumentado
de
infarto
do
miocrdio,
hepatotoxicidade,
discrasias
Celecoxibe sanguneas,
Inibidores de 100 a 200 insuficincia
Cox-2
mg/dia
renal

Absolutas: hipersensibil
idade

Absolutas: hipersensibil
idade, asma induzida por
AINH,
insuficincia
heptica, insuficincia
renal, 3 trimestre de
gestao, lcera pptica
ativa,
sangramento
gastrintestinal
Relativas: hipertenso,
doena
isqumica
coronariana,
desidratao,
ICC,
reteno hdrica, idade
avanada

Narcticos

Meperidina

1 mg/kg IM
cada
4
horas.
Aplicar
metade da
dose se via
endovenosa

0,1 mg/kg
IM ou EV a
Sulfato
de cada
4
morfina
horas
Combinaes

500 mg de
acetaminof
eno + 30
mg
de
codena a
Acetaminofen cada 4 a
o + Codena
6horas

Comuns: vertige
m,
tontura,
sedao, nuseas,
vmitos, disforia,
boca
seca,
reteno urinria,
hipotenso,
agitao,
desorientao,
constipao
Raros: depresso
respiratria,
convulso,
arritmia, choque
Espasmo biliar,
leo
paraltico,
megaclon
txico,
hipertenso
intracraniana,
miose,
bradicardia,
outros
semelhantes aos
da meperidina
Comuns: tontura,
sedao,
vertigem,
constipao,
nusea, vmitos,
hipotenso,
erupo cutnea,
espasmo
biliar,
reteno urinria,
miose
Raros: pancitope
nia,
trombocitopenia,
depresso
respiratria,
anemia

Absolutas: hipersensibil
idade, uso de iMAO
dentro de 14 dias
Relativas: idade
avanada,
depresso
respiratria, distrbios
convulsivos,
insuficincia heptica,
insuficincia
renal,
hipotireoidismo

Absolutos: hipersensibil
idade, leo paraltico
Relativos: DPOC,
doena
biliar,
intoxicao alcolica

Absolutas: hipersensibil
idade
Relativas: deficincia
de
glicose-6-fosfatodesidrogenase

hemoltica,
neutropenia
Antidiurtico
s
Comuns: cefalia
40
,
zumbido,
mcg/spray nusea, vertigem,
(se
dose epistaxe
inefetiva
Raros: hiponatre
aps
30 mia, intoxicao
min,
hdrica,
considerar convulso,
Desmopressin AINH ou anafilaxia,
a
narcticos) trombose

Absolutas: doena de
von Willebrand tipo IIB,
hipersensibilidade
Relativas: doena
isqumica coronariana,
hipertenso,
hiponatremia,
idade
avanada,
risco
de
trombose

A maioria dos pacientes com clica nefrtica pode ser tratada


ambulatorialmente. A deciso de hospitalizar um paciente com clica
normalmente baseada em aspectos clnicos. As principais situaes que
indicam internao para estes pacientes so mostradas na Tabela 4.
Tabela 4: Indicaes possveis de internao hospitalar
Dor refratria ao tratamento farmacolgico oral
Obstruo ureteral em pacientes com rim nico ou transplantado
Obstruo ureteral + infeco urinria, febre, sepse ou hidronefrose
infectada (Figura 5)
Comorbidades (diabetes melito, insuficincia renal, imunocomprometidos,
entre outros)
Clculos com baixa probabilidade de eliminao espontnea
Figura 5: Hidronefrose infectada. As fotos mostram detalhe de
paciente com obstruo urinria por clculo complexo de rim direito,
que evoluiu com febre, choque e sepse urinria. O painel superior
mostra detalhe da urografia excretora, na qual observa-se clculo
complexo de rim direito e rim esquerdo normal. A foto central mostra
a pea da nefrectomia e a foto inferior mostra detalhe de parte do
clculo urinrio que determinou o quadro infeccioso. O paciente foi
submetido a nefrectomia que, associada antibioticoterapia de amplo
espectro, auxiliou no controle da infeco e do quadro geral.

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Terapia Mdica Expulsiva
Nos ltimos anos, vrios agentes farmacolgicos tm sido estudados
como adjuvantes para facilitar a passagem espontnea de clculos ureterais,
principalmente quando estes se encontram no ureter distal. Bloqueadores
de canal de clcio, alfabloqueadores, inibidores da sntese de
prostaglandinas e corticides so os agentes mais estudados.
Os alfabloqueadores parecem ser os mais efetivos na eliminao de
clculos ureterais distais. A tansulosina, um alfabloqueador alfa-1-a
seletivo, a droga mais estudada. A posologia de 4 mg/dia por at 28 dias
(ou at eliminao do clculo). Seu uso ainda no difundido para esse fim
e outros estudos confirmando seu efeito so necessrios antes da aplicao
rotineira desse agente.
Interveno Cirrgica de Urgncia
Interveno cirrgica de urgncia indicada em pacientes com
obstruo do trato urinrio superior associada a infeco, deteriorao da
funo renal, dor ou vmitos intratveis, anria ou obstruo em rim nico
ou transplantado. Infeco do trato superior pode ser sugerida pela presena
de piria e bacteriria na urina I, leucocitose ou mesmo por um quadro de
urossepse. A filtrao glomerular prejudicada na unidade renal obstruda
impede a chegada de antibiticos no sistema coletor renal, de modo que
somente a descompresso (passagem de duplo J ou nefrostomia percutnea)
do trato urinrio pode resolver o processo. O agente infecciso mais comum
nestes casos a Escherichia coli. Antibiticos intravenosos, como
aminoglicosdeos, cefalosporinas ou fluoroquinolonas, permitem cobertura
bacteriana ampla, embora fluoroquinolonas orais tambm possam ser uma
alternativa razovel. Vale ressaltar que o antibitico empregado deve ser
sempre ajustado de acordo com os resultados das culturas.
O cateter duplo J, usado na descompresso do trato urinrio, um
tubo plstico oco e multiperfurado de diversos calibres, que fica locado
com suas extremidades na bexiga e no rim. Ele garante a drenagem urinria
e alivia a clica, mesmo com a presena do clculo no ureter. Com o passar
do tempo, estes cateteres dilatam o ureter, tornando procedimentos como a
ureteroscopia mais fceis de serem executados. Entretanto, o cateter duplo
J pode causar irritao vesical, alm de permitir refluxo vesicoureteral.
Em algumas situaes, entretanto, a drenagem de um rim obstrudo
necessria, mas a passagem do duplo J pode ser impossvel ou contraindicada. Tais casos incluem os pacientes com pionefrose, urossepse ou
aqueles em que a passagem do cateter no foi possvel. Nestas situaes,

est indicada a realizao de uma nefrostomia percutnea, especialmente


nos pacientes hemodinamicamente instveis.
Passagem Espontnea do Clculo
Quando no necessria interveno cirrgica urgente, o mdico
deve decidir entre esperar a eliminao espontnea do clculo ou intervir
eletivamente. De modo geral, a probabilidade de eliminao espontnea
diminui com o aumento do dimetro do clculo. A maioria dos clculos
menores de 5 mm tm grande probabilidade de eliminao espontnea.
Outro dado importante que 2/3 dos clculos ureterais eliminados
espontaneamente o fazem dentro de 4 semanas aps o incio dos sintomas.
O tempo mdio para eliminao espontnea tambm aumenta em clculos
de maior dimetro. Um clculo ureteral que no foi eliminado em 1 ou 2
meses tem baixa probabilidade de ser eliminado sem interveno. Alm
disso, clculos ureterais ainda sintomticos aps 4 semanas de observao
tm uma taxa de complicao de 20% (incluindo deteriorao da funo
renal, sepse e estenose ureteral). Assim, observao por, no mximo, 4
semanas razovel, se o seguimento for adequado. Em termos prticos,
entretanto, a observao realizada por 1 ou 2 semanas e, se o clculo no
for eliminado, a interveno cirrgica indicada. Vale lembrar que os
pacientes devem ser orientados a coletar os clculos eliminados na urina
para futura anlise de composio. Exames de imagem (como radiografia
de abdome ou TC em clculos radioluscentes) podem ser realizados para
confirmar a passagem do clculo. Se o seguimento do paciente no pode
ser realizado ou se o exame de imagem revela que o clculo permanece na
mesma posio aps 1 ms de observao, interveno cirrgica torna-se
necessria.
Clculos de cido rico
A composio dos clculos raramente conhecida na apresentao
do quadro de clica nefrtica, mas clculos de cido rico devem ser
identificados, pois podem ser dissolvidos com medicao via oral. O
paciente tpico tem histria de hiperuricemia, gota ou litase anterior por
cido rico, dosagem normal de cido rico na urina e pH urinrio cido,
condio que aumenta a probabilidade de cristalizao do cido rico.
Clculos de cido rico puros so radioluscentes, mas visveis ultrasonografia e TC. A alcalinizao da urina com citrato de potssio (ou
citrato de sdio ou bicarbonato de sdio) pode promover dissoluo dos
clculos de cido rico. A terapia padro realizada com 20 mmol de
citrato de potssio via oral 2 a 3 vezes/dia, controlando a dose com o pH
urinrio (manter pH entre 6,5 e 7). O tempo para dissoluo varia com o
tamanho do clculo e com o grau de alcalinizao da urina. Por exemplo,
um clculo de cido rico de 2 cm em urina com pH constante em torno de

7 demora aproximadamente 9 dias para ser dissolvido. Exames de imagem


podem ser repetidos aps 1 ms do incio do tratamento para determinar se
houve dissoluo do clculo. Entretanto, esta terapia vlida apenas para
clculos de cido rico puros. Se a terapia de dissoluo oral falha, o
tratamento deve proceder de modo semelhante ao de um clculo radiopaco.
Tratamento Intervencionista Eletivo
Quando Indicar Interveno Eletiva
Embora conduta expectante possa ser realizada por at 30 dias, o
perodo ideal de observao ainda incerto. Em geral, indicamos
tratamento intervencionista quando o clculo permanece impactado no
mesmo local aps 5 a 10 dias de tratamento clnico.
Tipo de Interveno
O ureter dividido anatomicamente em pores proximal e distal em
relao aos vasos ilacos. A litotripsia extracorprea com ondas de choque
(LECO) pode ser usada para clculos em ureter proximal menores ou iguais
a 1 cm. O paciente posicionado de forma que o clculo fique no foco das
ondas de choque, onde elas convergem e induzem a fragmentao. O
resultado desejado a eliminao de todos os clculos (avaliado por
exames de imagem no seguimento). A presena de fragmentos residuais
aumenta o risco de novos episdios sintomticos e de retratamento.
Clculos ureterais proximais que excedem 1 cm so tratados mais
efetivamente com ureteroscopia. Para clculos ureterais distais, o
tratamento pode ser feito tanto com LECO quanto com ureteroscopia.
A ureteroscopia com uso do holmium:ytriumaluminumgarnet
(YAG) laser efetiva para clculos de todas as composies e tamanhos. O
laser conduzido por uma fibra de pequeno dimetro atravs do
ureteroscpio e permite a pulverizao do clculo. Em uma srie de 504
pacientes tratados com ureteroscopia e laser, foram eliminados 98% dos
clculos em ureter distal, 100% dos cculos em ureter mdio e 97% dos
clculos em ureter proximal. Em mos experimentadas, a ureteroscopia
apresenta baixo risco de leso ureteral.
Avaliao Metablica e Profilaxia
A deteriorao da funo renal mais provvel aps episdios
recorrentes de litase ureteral. Pacientes com litase de repetio merecem
avaliao metablica. No entanto, ainda existe controvrsia com relao
aos testes metablicos que devem ser realizados. Tambm controverso se
a avaliao metablica deve ser indicada aps um nico episdio de litase.
Ela parece ser apropriada em pacientes com fatores de risco para recidiva
(histria familiar de litase ou pacientes jovens).
Os testes metablicos mais comumente realizados esto na Tabela 5.

Tabela 5: Avaliao metablica


Teste
Candidato ideal
Anlise
de
composio
do
clculo
Todos os pacientes
Urina de 24 horas Litase recorrente,
(volume, pH, clcio, jovens,
histria
oxalato, cido rico, familiar de litase,
fosfato, sdio, citrato, requisio
do
creatinina, sulfato)
paciente
Urina de 24 horas
(pH,
volume,
creatinina e cistina
quantitativo)
Clculos de cistina
Pacientes
com
sinais e sintomas
infecciosos, urina
alcalina
ou
clculos
de
Urocultura
estruvita
Litase recorrente,
Uria,
creatinina, jovens,
histria
clcio, potssio, cido familiar de litase,
cloreto,
cloreto requisio
do
sricos
paciente

Comentrio

Sulfato urinrio opcional.


Quando elevado, sugere alto
consumo
protico
e
necessidade de reorientar a
dieta do paciente
Serve
para
titular
as
medicaes usadas para
reduzir a cistina urinria
(penicilamina etc.)

Em caso de alterao no
clcio
srico,
solicitar
dosagem de PTH e 1,25 dihidroxivitamina D
Elevao de PTH e clcio
srico
sugerem
Hipercalcemia ou hiperparatireoidismo
PTH (paratormnio) e clcio no limite primrio. Elevao do clcio
1,25
di- superior
da e da vitamina D e queda do
hidroxivitamina D
normalidade
PTH sugerem sarcoidose
A meta destes testes identificar alteraes metablicas passveis de
interveno. Fatores metablicos que aumentam o risco de litase de
repetio incluem baixo volume urinrio (menos de 2 litros diariamente),
hipercalciria (mais de 250 mg de clcio urinrio diariamente em mulheres,
mais de 300 mg em homens ou mais de 4 mg/kg diariamente) e
hipocitratria (menos de 320 mg de citrato urinrio diariamente). Um baixo
volume urinrio aumenta a supersaturao urinria, portanto os pacientes
devem ser orientados a aumentar sua ingesta hdrica para alcanar uma
produo urinria superior a 2 litros/dia. Como os pacientes geralmente no

medem sua produo urinria, uma simples orientao a de beber lquidos


at manter uma urina clara e no amarelada. Deve-se tambm evitar
aumento na ingesta de sdio, que pode ocasionar natriurese e
hipercalciria. A restrio de clcio na dieta no mais recomendada como
medida para reduzir o risco litase por clcio.
CONCLUSES
Pacientes com clculo de ureter tipicamente apresentam dor
tipo clica e hematria (micro ou macroscpica).
A tomografia helicoidal sem contraste o exame diagnstico
padro.
Hidratao, analgesia e controle de nuseas e vmitos
constituem o tratamento inicial do paciente com clica nefrtica.
Interveno cirrgica de urgncia indicada em pacientes
com obstruo ureteral e infeco no trato urinrio superior,
deteriorao da funo renal, dor ou vmitos intratveis, anria
ou obstruo em rim nico ou transplantado.
Na ausncia de indicao cirrgica de urgncia, pode ser
esperada eliminao espontnea do clculo por no mximo 4
semanas.
Pacientes com litase de repetio devem ser submetidos a
avaliao metablica.
Ingesta hdrica suficiente para produzir diurese superior a 2
litros/dia ajuda na preveno de recorrncia.
ALGORITMO
Algoritmo 1: Abordagem do paciente com clica nefrtica

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BIBLIOGRAFIA
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Clinical Guidelines Panel summary report on the management of
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Adaptado, com autorizao, do livro Clnica Mdica: dos Sinais e


Sintomas ao Diagnstico e Tratamento Editora Manole 2007
Outros Artigos do(s) mesmo(s) autor(es):
19/01/2009 - Infeco do Trato Urinrio - Rafael Ferreira Coelho
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11/04/2010 - Disfuno Ertil - Marco Antonio Arap
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