Relacin

Mdico-Paciente

OBJETIVO GENERAL
Otorgar la importancia que merece la relacin mdico-paciente.

OBJETIVOS ESPECFICOS
Definir la relacin mdico-paciente
Mencionar las caractersticas de la RMP en funcin de sus atributos
Diferenciar los objetivos, expectativas, obligaciones y roles del
mdico y del paciente en la RMP
Sealar los estilos de relacin segn la situacin clnica

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Describir los factores que condicionan la RMP

Reconocer la importancia de los lmites en la RMP
Enumerar los obstculos que actualmente enfrenta la RMP
Conocer la tipologa del paciente difcil y su manejo en la RMP

INTRODUCCIN:
Las destrezas clnicas esenciales del mdico son la relacin mdicopaciente, la comunicacin y la entrevista. La relacin mdico-paciente (RMP)
es la interaccin central en la atencin mdica y la entrevista es el medio para
establecerla, siendo la comunicacin de influencia primordial en ambas. La
RMP es una importantsima herramienta para la prctica mdica, ya que si
algo identifica al ejercicio mdico es su dimensin humanstica.
La RMP se define como la interaccin que se establece entre el mdico y el

paciente con el fin de devolverle a ste su salud, aliviar su padecimiento y

prevenir la enfermedad. Es un vnculo interpersonal entre alguien con un
problema de salud y alguien con conocimientos pertinentes a su solucin, lo
que le da el carcter de servicio y de clida humanidad ligado a la tica. Y es
una relacin compleja, en la cual convergen objetivos, roles, actitudes,
emociones, motivaciones y expectativas individuales y sociales de cada
participante.

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El mdico debe estar consciente de que no trabaja con enfermedades o

sndromes sino con una persona enferma que piensa, que tiene una historia y
un contexto especfico que le hace valorar los hechos en una forma particular,
de acuerdo a sus propias vivencias y percepciones. As mismo el mdico tiene
tambin su propia historia, experiencias y percepciones y tanto l como el
paciente aportan a la relacin mdico-paciente una complejsima interaccin
de factores psicolgicos y condicionamientos sociales que si no se toman en
cuenta, pueden distorsionar la relacin.
Como todo acto mdico, la RMP tiene una finalidad teraputica y una RMP
satisfactoria y productiva influye notablemente en la respuesta positiva al
tratamiento, creando bases slidas para el entendimiento mutuo entre las
expectativas del paciente y del mdico y permite discutir las opciones para
lograr los objetivos planteados; facilita la curacin y es una fuente de apoyo
en situaciones donde la cura no se produce o cuando existe incertidumbre
acerca del resultado mdico. Desde el primer encuentro en que se establece la
RMP el mdico se responsabiliza de la salud del paciente que acude a l y
mientras la relacin persista, est obligado a atenderlo ofreciendo sus
conocimientos y experticia, tica profesional y respeto a la autonoma del
paciente.
A continuacin se describen las caractersticas de la Relacin MdicoPaciente.

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Diferencias entre Mdico y Paciente en relacin a sus objetivos, roles,

expectativas y obligaciones en la Relacin Mdico-paciente:
Mdico

Objetivos

Paciente

Obtener informacin para

Curarse, aliviarse y/o

diagnosticar y tratar

rehabilitarse

adecuadamente

Saber qu tiene y cul es el

Ofrecer ayuda apropiadamente

pronstico

Dispensar tratamiento y

Solucionar sus problemas

medicacin

Expectativas

Establecer una relacin

Curacin

profesional

Ser comprendido

Prestigio profesional

Competencia tcnica

Investigacin cientfica

Cualidades morales y

Objeto de lucro

confiabilidad

Acto rutinario

Adecuadas exploraciones
mdicas
Tratamiento apropiado

Obligaciones

Comprometerse a la atencin

Buscar ayuda competente

total del paciente

Desear recuperarse

Crear un entorno que preserve

Comunicar al mdico sus

la dignidad del paciente

inquietudes desde el principio

Fomentar la revelacin de

Compartir su historia mdica

informacin intima y

completa y adecuadamente

confidencial

Colaborar activamente con el

Preocupacin genuina por el

tratamiento

bienestar del paciente

Roles

Experto: Toma de decisiones

Rol como enfermo:

clnicas

Rol involuntario que le da el

conocimientos

segn
y

sus

habilidades

derecho

a ser eximido de

(competencia profesional)

responsabilidades

cargas

Cuidador: capacidad de aliviar y

sociales habituales durante su

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confortar.

enfermedad.

Educador: Instruye al paciente

No se le considera responsable

sobre

de su enfermedad ni capaz de

la

naturaleza

de

su

enfermedad y el tratamiento
Social:

Debe

legitimar

curarse por s mismo

la

enfermedad, catalogando quien

Requiere de ayuda externa y

preparada

es y quien no es enfermo

CARACTERSTICAS DE LA RELACIN MDICO-PACIENTE:

Es una relacin de confianza: el paciente, vulnerable y necesitado de ayuda,
entrega su confianza al mdico, esperando inters, respeto, compasin y
ser escuchado.
Es una relacin profesional: el mdico debe responder a la confianza
depositada con correccin tcnica y tica, evitando abusar del poder que se
le ha otorgado.
Es una relacin de naturaleza ntima e individual: en ella hay un
intercambio, a veces incmodo, de emociones y revelaciones privadas entre
mdico y paciente.
Es una relacin en la cual hay elementos psicolgicos conscientes e

inconscientes, que exige al mdico enfrentarse con sus propias conductas

y emociones.
Es una relacin con roles bien definidos, as como lmites y convenciones
claros.

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Es una relacin asimtrica: el mdico es el experto que posee un nivel de

conocimientos especializados y una experiencia clnica que contrasta con la
percepcin subjetiva de la enfermedad por parte del paciente. Esto no
implica desigualdad de la relacin, puesto que ambos miembros tienen
derechos y tambin obligaciones.

ESTILOS O MODELOS DE RELACIN MDICO-PACIENTE:

Durante mucho tiempo la RMP fue una relacin paternalista y vertical,
aunque bien intencionada, con sumisin, dependencia y poca participacin
del paciente en su propio tratamiento. Pero hoy la atencin mdica vive una
realidad distinta; el paciente ha ganado autonoma y es capaz de tomar
decisiones, lo cual genera un modelo de relacin horizontal, con nfasis en el
respeto y participacin mutua de mdico y paciente. Si bien la RMP depender
de muchos factores, a cada situacin clnica corresponden variaciones en el
estilo de relacin y todas pueden utilizarse en la misma relacin segn la
evolucin del cuadro, desde la mayor pasividad del paciente a su mayor
participacin.
1. Actividad del mdico y pasividad del paciente:
Es la relacin que se establece en situaciones en que el paciente no puede
valerse por s mismo: urgencias mdico-quirrgicas, prdida o alteracin de
conciencia, estados de agitacin o delirio agudo, etc. Es una relacin ms

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impersonal y tcnica. Toda la responsabilidad del tratamiento la asume el

mdico (modelo madre-lactante).
2. Direccin del mdico y cooperacin del paciente:
Relacin que se establece cuando el paciente es capaz de cooperar y
contribuir a su tratamiento. El mdico es directivo pero tambin emptico, y el
paciente coopera, realiza lo que se le pide, responde a las preguntas, emite su
opinin. Se encuentra ms en enfermedades agudas, traumticas, infecciosas,
etc. (modelo padre-nio).

3. Participacin recproca del mdico y del paciente:

Se da en enfermedades crnicas, rehabilitacin, etc. El paciente participa
activamente en el tratamiento: sugiere, opina, toma decisiones. El mdico
valora las necesidades, instruye y supervisa; y ambos se comprometen a
alcanzar las metas propuestas. Requiere gran empata del mdico y madurez
del paciente, por lo que excluye nios (modelo adulto-adulto)
FACTORES QUE CONDICIONAN LA RELACIN MEDICO PACIENTE:
Factores individuales:
Confiabilidad:
La

condicin

confiabilidad

de
su

enfermedad
contraparte.

provoca
El

mdico

dependencia,
est

siendo

obligado

la
ser

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humanamente confiable: el inters y la preocupacin sincera por el

bienestar del paciente permite crear la confianza necesaria para
establecer una relacin productiva.
Calidez:
El mdico debe proporcionar un ambiente de calidez y aceptacin,
basando la relacin en el respeto, amabilidad y cortesa, sin criticar o
cuestionar las opciones y decisiones del paciente y no acta como un
juez ni da lecciones de moral. Adems es importante que est atento a
todo lo que el paciente tiene para contar, trasmitindole la impresin de
que desea comprenderlo y conocerlo como persona.
Empata:
Es la habilidad comprender al paciente colocndose en su lugar para ver
la situacin desde su marco de referencia y no el propio. Es un acto
consciente por comprender, sin juzgar, las experiencias positivas y
negativas del paciente y compartir as la emocin percibida. La empata
es una forma sana y temporal de identificacin con el otro, que puede
darse como respuesta a seales visibles externas (gestos, tono de voz),
o por deduccin del estado emocional del otro segn la naturaleza de la
situacin. El mdico reconoce una emocin en el paciente (expresada
directa o indirectamente) y le comunica ese reconocimiento con un
comentario emptico, con lo que el paciente sabe que el mdico
comprende lo que siente y su punto de vista.

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Rapport:
Es el conjunto de sentimientos de comprensin mutua y compromiso
recproco entre mdico y paciente. Establecer rapport exige al mdico
sintonizar con el paciente y posibilitar una interaccin genuina,
beneficiosa y agradable para ambos. Para ello el mdico puede valerse
de comentarios inocuos que rompan el hielo, usar el nombre del
paciente, emplear algo de humor no ofensivo

que permita a ambos

sonrer y pasar sin angustias al punto central de cada encuentro.

Otras caractersticas personales del mdico:
La personalidad del mdico es importante para establecer una buena
relacin mdico-paciente. El mdico que se conoce a s mismo, sabe
cules son sus prejuicios, debilidades, principios y valores. Slo
conocindose y aceptando la individualidad del otro, puede escuchar sin
enojarse o sentir conflictos frente a las desavenencias y conservar su
compromiso tico en la RMP. Son caractersticas deseables del mdico:
Conoce los lmites de sus competencias y de sus capacidades
Est consciente de sus propias necesidades, situaciones o conflictos
no resueltos.
Saber ser l mismo, es autntico y congruente con sus principios y
valores.
Capaz de abstenerse de imponer sus valores al paciente

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Tiene flexibilidad y tolerancia

Es una persona confiable y responsable
Hace uso adecuado de la confidencialidad
Es capaz de reconocer y contener las angustias del paciente
Factores psicodinmicos:
Transferencia: Proceso inconsciente por el cual el paciente proyecta
sobre el mdico sentimientos y actitudes que le provocaron personas
significativas en su pasado infantil y que son re-experimentadas en el
presente en la RMP. As, el paciente puede ver al mdico como al
padre amoroso que se tuvo o como a la madre demandante y difcil
de complacer. Los sentimientos transferenciales pueden ser positivos
o negativos y el mdico debe reconocerlos. Los primeros (amor,
autoridad, benevolencia) puede utilizarlos en beneficio del paciente,
para el logro de las metas teraputicas. Los segundos (odio, miedo,
ambivalencia, desdn, dependencia) pueden deteriorar la RMP si no
se clarifican con el paciente. La conducta seductora de un paciente
debera ser casi siempre confrontada como manifestacin
transferencial y no aprovecharse de ella.
Contratransferencia: Es el conjunto de sentimientos y actitudes
inconscientes del mdico hacia el paciente como respuesta hacia
actitudes reales o imaginadas en ste. Los conflictos no resueltos del
mdico se introducen en la RMP y estrechan su objetividad. Una

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reaccin contratransferencial positiva es el amor paternal exagerado,

por identificacin excesiva con un paciente que ha vivido situaciones
traumticas similares a las propias. La contratransferencia negativa
incluye la impaciencia, la ira, el rechazo y el fastidio; si el mdico no
los reconoce interfieren con la calidad de la atencin brindada.
Resistencia: Actitudes y conductas inconscientes del paciente que se
oponen a los objetivos teraputicos de la relacin. Puede variar desde
el rechazo de la consulta o el antagonismo visible, hasta modos ms
sutiles como olvidos, desatencin y racionalizaciones que sabotean el
tratamiento. La ambivalencia del paciente (querer ayuda pero
resistirse a la misma) debe confrontarse, pues refleja el rechazo a
renunciar a la ganancia secundaria de la enfermedad (atencin y
simpata), o el temor al auto-sostenimiento e independencia.

Factores Socioculturales:
Ac se incluyen factores como la edad, el gnero y el status social del
paciente y del mdico, junto con las creencias, valores y costumbres del
grupo social y cultural al cual pertenece cada uno. El entorno sociocultural introduce infinitos matices en cmo se experimentan la salud y la
enfermedad, los cuales el mdico no puede ignorar. El paciente no llega
slo con el problema de salud, sino que trae consigo un contexto social
familia, trabajo, comunidad y un contexto cultural actitudes, creencias,
valores, tradiciones. An cuando haya disparidad en estos factores, el

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mdico debe estar consciente de todo lo que las creencias y costumbres

que el paciente trae consigo, de modo que pueda asesorarlo en su autocuidado de salud sin entrar en conflicto con los valores y tradiciones de
los grupos a los cuales pertenece.

El proceso comunicacional:
La comunicacin mdico-paciente es un proceso dinmico, que involucra
la transmisin de informacin y transmisin de afectos. Comprende la
comunicacin

verbal

(palabras

para

transmitir

ideas,

describir

sentimientos, argumentar, preguntar, etc.) y la comunicacin no verbal

(lenguaje corporal y gestual, conducta, vestimenta, etc). La comunicacin
no verbal es el 70% de la informacin transmitida; ella reafirma o
contradice la comunicacin verbal. El paciente es muy sensible y
observador de

la

comunicacin no

verbal

del

mdico y

de

las

inconsistencias con la comunicacin verbal. Al estar enfermo siente

ansiedad e incertidumbre, por lo que busca las ms sutiles seales que le
indique lo que el mdico piensa en cuanto a severidad, curso o pronstico.
La escucha activa, no interrumpir, atender e interpretar las seales
verbales y no verbales, comunicar empata, resumir y clarificar, son todas
prcticas que facilitan la buena comunicacin mdico-paciente.

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La tica:
El mdico debe poseer conocimientos ticos

y estar preparado y

actualizado sobre el abordaje del paciente, con habilidades semiolgicas

que en ningn momento pueden ser reemplazadas por la tecnologa, al
mismo tiempo que debe relacionarse de manera adecuada con la familia
del paciente, durante el acontecer y curso de la enfermedad, actuando con
moderacin y prudencia, y manejando el secreto mdico.

LOS LMITES EN LA RELACIN MDICO-PACIENTE Y SU IMPORTANCIA

La RMP requiere de lmites precisos que la preserva y que facilitan el logro
del objetivo teraputico. Los lmites encuadran las interacciones fsicas,
emocionales y sociales aceptadas y esperadas segn las normas tcnicas y
ticas; al mismo tiempo protegen al mdico y al paciente garantizando que se
pueda mantener la relacin profesional. La violacin de lmites resulta en la
ruptura de la confianza colocada en el mdico. Ejemplo de violacin de lmites
por

el

mdico:

conducta

sexual

inapropiada,

abuso

de

informacin

confidencial, aceptar regalos costosos, ver al paciente por problemas mdicos

en lugares y horas inusuales. Tales conductas implican un abuso de poder del
mdico, colocando en primer lugar su propio inters, colocando al paciente en
un doble vnculo donde su cuidado depende del secreto y las continuas
violaciones de lmites.

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Es conveniente evitar establecer relaciones duales con miembros de la

propia familia, alumnos, compaeros de trabajo muy cercanos o amigos
ntimos. En estos casos la relacin dual entra en conflicto con la RMP, la cual
est dirigida exclusivamente a la resolucin de un problema mdico y el
mdico no debe ser para el paciente otra cosa que mdico.
Los pacientes pueden querer cruzar los lmites. La solicitud de citas
especiales, vestir ropas muy seductoras, dar regalos costosos, acosar
sexualmente al mdico o exhibir conductas amenazantes o demandantes son
ejemplos de violacin de lmites. Los familiares del paciente tambin violan
lmites cuando solicitan acceder a informacin confidencial o exigen tal
informacin como condicin para proveer la asistencia.
El mdico puede mantener la RMP en su justa dimensin atendiendo a la
tica y profesionalismo. Sin embargo, hay algunos rituales ayudan a proteger
la RMP. El uso de un lenguaje y conducta ms formal que en un encuentro
social, hablar menos que en una conversacin tpica, evitar el contacto fsico
innecesario, usar vestimentas e instrumentos propios de la profesin, realizar
la consulta en ambiente adecuado ayudan a establecer el contexto de
consulta. Si el paciente y el mdico se encuentran en una fiesta o en un
supermercado, la interaccin es social, no es una consulta mdica.
Los pacientes valoran de forma positiva los siguientes aspectos en la
relacin con el mdico: que muestre motivacin, inters por el paciente,
calidad humana, que conozca y tome en cuenta el contexto personal y

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familiar, que realice seguimiento del tratamiento, que sea emptico, que
inspire confianza, que establezca una relacin y un trato personal, que pida la
opinin, que mire a los ojos, que escuche, que sea eficiente, que refiera a otro
especialista cuando sea necesario, que explore, que informe, que sea
accesible.
Valoran de forma negativa que no mire, que ante un problema refiera al
especialista sin informar suficientemente, que muestre prisa, fastidio o recete
con rapidez. Un mal mdico se define por la frialdad, condescendencia,
brusquedad, arrogancia, falta de tacto o frivolidad, incluso cuando van
acompaados de gran prestigio profesional y cientfico.
OBSTCULOS ACTUALES PARA LA RMP:

Ausencia de calor en la relacin humana: Dificultad de equilibrar la

distancia afectiva profesional y la implicacin emocional propia del
mdico como persona.

En los establecimientos de salud pblica el trabajo mdico se realiza en

condiciones inadecuadas, con poca calidez humana entre los mltiples
especialistas y servicios asistenciales y administrativos, resultando en
una atencin fragmentada e impersonal.

La tendencia creciente a utilizar tecnologas sofisticadas para conseguir

certeza diagnstica y teraputica ha contribuido a la distorsin de la

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relacin mdico-paciente al interponer el aparataje entre el mdico y el

paciente, privilegiando un modo de interaccin despersonalizado.

La interconsulta con mdicos especializados en ramas clnicas, provoca

sentimientos difusos respecto a la relacin mltiple que le

impide

reconocer a un mdico como referente

Cosificacin: conversin del paciente en objeto, prescindiendo de sus

rasgos

personales

individuales,

sentimientos

valores.

El

no

reconocimiento de la dignidad y valor individual de todo enfermo, que no

hay unos que tengan ms valor que otros, nios o adultos, ricos o
pobres, blancos o negros.

Empresas

de

salud,

aseguradoras,

empresas

farmacuticas

biotecnolgicas, la medicina pre-pagada y el estado transforman al

mdico en el mdico administrador o el mdico detector-de-riesgos o
mdico-funcionario,

desvirtuando

la

RMP

al

considerar

criterios

administrativos sobre criterios clnicos.

LA RELACION MDICO-PACIENTE CON EL PACIENTE DIFICIL O PROBLEMTICO:

Se denomina as a un grupo heterogneo de pacientes, que por lo general
padecen enfermedades relevantes, cuyo nico rasgo comn es la capacidad
de producir distrs en el mdico y el equipo que los atienden. Las sensaciones
displacenteras del mdico incluyen angustia, prdida de control, autoridad o

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autoestima, aversin, inseguridad, resentimiento, temor, enojo, frustracin,

desesperanza, aburrimiento, rechazo y agresividad.
El desgaste emocional del mdico por la relacin problemtica con esos
pacientes

compromete

tanto

su

satisfaccin

como

su

competencia

profesional. El paciente difcil corre el riesgo de no recibir la atencin ptima,

de ser sometido a exploraciones innecesarias, tratamientos inadecuados y de
no ser diagnosticado o tratado adecuadamente.

Factores que dificultan la relacin con los pacientes:

Del paciente:
La enfermedad que padecen: cncer, SIDA, cuadros inespecficos que no
han podido diagnosticarse adecuadamente o problemas mentales.
Caractersticas del paciente: personalidad conflictivas, rasgos
desagradables
Opiniones, valores y creencias contrapuestas a las del mdico
Del mdico:
Personalidad conflictiva
Insatisfaccin laboral, prisa por mltiples ocupaciones, Burnout o estrs
laboral
Problemas personales y familiares; problemas de salud
Dificultad para abordar problemas psicosociales del paciente

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Del entorno
Interrupciones constantes y maltrato del personal
Ambiente no acogedor: calor excesivo, sillas insuficientes, ruidos, etc.
Tiempo de espera excesivo
Burocracia
Tipologa del paciente difcil:
Suelen ser hiperfrecuentadores y somatizadores.
Se sienten insatisfechos con todo: la atencin, el trato del personal, el
ambiente
Presentan ms problemas de salud crnicos que otros pacientes del mismo
sexo y edad
Sus sntomas y problemas mdicos, agudos y crnicos, son presentados de
manera ms inespecfica, compleja y variada, lo que dificulta el diagnstico
y el tratamiento.
Generan un nmero mayor de referencias a especialistas e instituciones, as
como exploraciones complementarias y gastos en asistencia.
Su presencia se siente negativamente en el conjunto del equipo de salud.
Sus redes de apoyo y contencin social (familia, amigos, trabajo) son pobres
y muchas veces conflictivas.
Los dependientes pesados pueden ser seductores, halagadores o
parsimoniosos; se presentan a cada rato en la consulta, a veces por
banalidades, hablan y monopolizan el tiempo del mdico, incapaces de ir al

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grano, hacen preguntas reiterativas; son agradecidos pese a que no se avanza

en su caso, siempre estn necesitados del mdico a quien perciben como un
ser inagotable y superior. El mdico llega a sentirse agotado, aburrido,
frustrado y enojado con el paciente.
Los exigentes con ttulo son grandes demandantes de atencin,
cuestionadores, hostiles, desconfiados, discuten en plan de superioridad,
utilizan la intimidacin y la descalificacin, culpabilizan al mdico y al equipo
para lograr lo que quieren, invocan un ttulo que les da derechos (trabajar en
la institucin, ser alguien, ser familiar de mdico, trabajar en salud, etc). El
mdico puede sentirse devaluado, con temor, rabia, rechazo, vergenza o
impotencia.
Los

manipuladores

masoquistas,

tambin

demandan

atencin

constantemente, consultan mucho por el mismo motivo; creen que nada los
ayudar, no cumplen las prescripciones; sus sntomas son variados e
inespecficos, ocultan datos, mienten y justifican su incumplimiento; parecen
buscar ganancias secundarias a su situacin. Pueden ser autodestructivos y
rechazar la ayuda. El mdico siente ante ellos ansiedad y dudas respecto a su
competencia profesional, culpa, frustracin, resentimiento y deseos de
abandonar al paciente.
Manejo de la relacin con el paciente difcil:
Evaluar la situacin y reconocer los sentimientos que el paciente genera,
sin justificarse

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Establecer lmites claros y razonables en la relacin sin rechazar al

paciente.
Mantener la calma ante los conflictos que puedan surgir, controlando las
reacciones negativas que deterioran ms la relacin
Cuidar la autoestima del mdico: no asumir culpas, problemas o
responsabilidades que no correspondan.

No hay que personalizar los

problemas ajenos.
Centrar la atencin en el paciente como persona y no solo en sus quejas,
valorar sus opiniones, temores, expectativas y necesidades.
Establecer objetivos concretos, progresivos y asumibles tanto en el control
clnico
Acciones teraputicas:
Modificacin

del

entorno,

evitar

interrupciones,

disminuir

fallos

burocrticos.
Dar prescripciones muy claras, informar y negociar las discrepancias
Dar citas regulares (anticiparse), con un encuadre de tiempo constante
Empatizar, escuchar, citar a la familia, usar el humor
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